2.Particularitati de Tactica Si Tehnica

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR CAROL DAVILA BUCURETI BUCURETI CLINICA I CHIRURGIE

TEZA DE DOCTORAT

PARTICULARITI DE TACTIC I TEHNIC

CHIRURGICAL N PROTEZAREA DEFECTELOR

ABDOMINALE MARI DIN EVENTRAIILE

POSTOPERATORII

rezumat

CONDUCTOR TIINIFICPROF. DR. RADU ERBAN PALADE

DOCTORAND DR. NICU GRIGORE

- 2008 -

This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

1

TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N EVENTRAIILE POST OPERATORII LA GRANIA DINTRE CHIRURGIA GENERAL SI CHIRURGIA PLASTIC

Eventra iile postoperatorii ale abdomenului corespund unor pierderi de substan real sau virtual din structura musculo-aponevrotic a regiunii antero- laterale n urma unei laparotomii.

Termenul de "incizional-hernias", al autorilor anglo-saxoni sau de hernie postoperatorie ine cont de etiologia lor.

Oricare ar fi denumirea, trebuie admis c aceste leziuni reprezint o complica ie a chirurgiei abdominale, care apare dup diveri autori ntre 2-8% la bolnavii care au avut opera ii pe abdomen. n ceea ce m privete am observat c n intervalul studiat, n care am efectuat n medie 600-700 interven ii abdominale pe an, tratamentul chirurgical al eventra iei a reprezentat 6-7% din numrul total de opera ii .

Remarcm c este o patologie relativ frecvent, invalidant, care expune la complica ii grave, ce pot periclita via a pacientului.

Cauzele eventra iilor sunt dominate de infec ia postoperatorie a plgii, asocierea frecvent cu alte afec iuni grave, care modific reactivitatea general i homeostazia organismului, alturi de al i factori etiologici, care nu s-au schimbat cu timpul.

Frecven a eventra iilor postoperatorii pare s creasc n ultimii ani, datorit mijloacelor de reanimare moderne, care permit interven ii la bolnavii altdat declara i inoperabili.

Consecin ele lor sunt astzi bine studiate, att la nivel abdominal ct i la nivelul altor organe i sisteme, ceea ce a generat conceptul de "eventra ie-boal general".

Neglijate i netratate aceste afec iuni expun pe de o parte la accidente foarte grave (ocluzie intestinal, ncarcerare) sau pe de alt parte la alterarea progresiv a staticii viscerale abdominale i la apari ia unor tulburri respiratorii consecutive, invalidante.

Din aceste considerente, rezolvarea chirurgical a eventra iilor postoperatorii reprezint o problem de mare actualitate n chirurgia plastic, reparatorie i reprezint un domeniu extrem de discutat, mai ales n ultimii ani .

Astfel, rezolvarea chirurgical a eventra iei post operatorii ridic probleme dificile, dovad n acest sens fiind multiplele tehnici existente, care nu pot rezolva n toate situa iile convenabil i definitiv suferin a.

Numrul mare al opera iilor efectuate n urgen trebuie s orienteze tactica chirurgical nraport cu fiecare pacient n parte. Uneori este necesar o rezolvare n etape a suferin ei.

Imaginarea unor procedee care folosesc material plastic, pentru a realiza conten ia con inutului abdominal, reprezint un pas important n direc ia progresului terapeutic.

Combinarea diverselor tehnici de reparare a defectelor musculo-aponevrotice cu dermolipectomia reprezint un punct de vedere care se impune treptat fiind actual i cu rezultat apreciat att estetic ct i fiziologic.

Studierea terenului, pregtirea corect preoperatorie i fixarea optim a momentului operator sunt esen iale n succesul interven iei.

De asemenea, rigurozitatea respectrii principiilor tehnice i ngrijirile atente postoperatorii sunt obligatori pentru vindecarea corect.

Toate aceste probleme ne-au determinat s analizm ntr-un studiu retrospectiv o cazuistic randomizat proprie, relevant i concludent din punct de vedere statistic.


2

PARTEA IDATE GENERALE ACTUALE PRIVIND CLINICA I TERAPEUTICA E.P.O.

CAPITOLUL I

ANATOMIA PERETELUL ABDOMINALANTERO-LATERAL

A. Peretele abdominal antero- lateral este format numai din pr i moi , dispuse ntr-osuccesiune de structuri anatomice care au fost prezentate n ordinea n care sunt sec ionate de chirurg n cursul interven iilor pe abdomen.

B. Elementele componente ale peretelui abdominal antero- lateral au fost mpr ite n regiuni topografice care sunt considerate diferit :- Anatomia clasic distinge urmtoarele regiuni topografice:

a. sternocostopubian;b. ombilical;c. ileocostal;d. inghinoabdominal.

- Nomina anatomic admite existen a urmtoarelor regiuni topografice: a. hipocondric (dextra i sinistra);b. epigastric ;c. lateralis (dextra i sinistra);d. inghinalis (dextra i sinistra);e. regio pubica;

C. Peretele abdominal antero-lateral prezint ca arhitectur urmtoarele straturi :a. pielea regiunii antero- laterale; b. esut celular subcutanat;c. stratul musculo - aponevrotic;d. stratul retromuscular;e. peritoneul parietal anterior.D. Pentru a-i ndeplini anumite func ii (asigurarea ortostatismului, micrile coloanei

vertebrale , realizarea expira iei , ac iunea de pres abdominal), peretele abdominal trebuie s fie integru din punct de vedere structural , n aa fel nct fiecare muchi s poat participa la diverse ac iuni de totalitate .

E. Soliditatea peretelui musculo-aponevrotic este asigurat de fibre musculare i aponevrotice ale muchilor ce intr n constitu ia sa.

F. Muchii abdominali contribuie la men inerea n rectitudine a coloanei vertebrale i pots execute toate micrile sale , adic flexiunea , nclinarea lateral , circumduc ia i rota iile . Aceti muchi sunt drep ii , erectorii spinali, psoasul i ptratul lombelor.

G. Ac iunea muchilor i aponevrozelor abdomenului duc la realizarea presei abdominale. Cnd muchii se contract activ , ac iunea presei abdominale se intensific propor ional cu gradul de contrac ie , fiind indispensabil n toate actele fiziologice , nso it de creterea tensiunii intraabdominale.

H. Vasculariza ia arterial superficial a peretelui este asigurat de arterele planului superficial mpreun cu o serie de ramuri perforante care vin din planul profund.


3

I. Re eaua venoas abdominal este foarte important n special pentru chirurgul plastician, deoarece rentoarcerea sngelui venos asigur supravie uirea unui lambou. Acest sistem venos cuprinde totalitatea venelor care adun sngele venos de la nivelul tegumentelor i esutul celular subcutanat al peretelui abdominal.

J. Vasele limfatice sunt conducte membranoase cu ramifica ii convergente ce au rolul de a colecta i transporta limfa spre sistemul venos.

K. Aspectul peretelui abdominal antero-lateral este important att n chirurgia plastic ct i n cea general pentru alegerea tipului de incizie n vederea abordrii viscerelor ct mai optim.

L. Inciziile trebuie s urmreasc vasculariza ia i inerva ia metameric.M. Refacerea peretelui abdominal trebuie s respecte stratigrafia ct mai fiziologic posibil.


4

CAPITOLUL II

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE EVENTRAIILOR POSTOPERATORII

2.1. CLASIFICAREA N RAPORT DE SEDIUL TOPOGRAFIC

l. Eventra iile mediane sunt cele mai frecvente, ntre 75,5%-82,5% dup diverse statistici. Ele sunt submpr ite:

- eventra ii supraombilica le n jur de 25,4%, n care protuzia abdominal este moderat, deoarece viscerele din etajul supramezocolic sunt fixate profund; - eventra ii subombilicale, 28% mai frecvente la femei i n care protuzia abdominal poate fi considerabil, datorit mobilit ii intestinului sub ire, colonului sigmoid i al marelui epiploon; - eventra ii postoperatorii mediane supra i subombilicale, 24,7%, sunt cele care pun probleme dificile de tehnic operatorie .

- Diastazisul

Francezii consider diastazisul drep ilor abdominali ca fcnd parte din categoria eventra iilor spontane i se caracterizeaz anatomic printr-o ndeprtare anormal a muchilor drep i abdominali , ntre care masele intestinale proemin la efort.

n tratamentul chirurgical al diastazisului este inutil s deschidem sacul peritoneal. Aceast situa ie am ntlnit-o frecvent ca leziune asociat n cazul multiparelor cu hernii incizionale i obezitate.

Aceste cazuri ne oblig la asocierea dermolipectomiei , la protezarea defectelor musculo-aponevrotice i plicatur n zonele de relaxare.

Decolarea stratului cutaneocelular pe suprafa larg permite evaluarea corect i tratarea corespunztoare a defectelor i relaxrilor stratului de rezisten .

Dac ne nsuim ideea c hernia ar fi o boal de colagen caracterizat prin tulburri aprute fie n sinteza colagenului , fie n etapa de colagenoliz i care se manifest localizat sau generalizat , ne explicm apari ia defectelor parietale abdominale i mai ales recidiva lor. Pentru aceasta se impune substitu ia sau ntrirea elementelor aponevrotice la nivelul acestor defecte.

2. Eventra iile laterale sunt mai rare (17,5%-23%) dup diverse statistici. Ele pot fi mpr ite dup cum urmeaz:

- eventra ii subcostale, (4-5%) pot ocupa ntreaga regiune subcostal;- eventra iile iliace, mai frecvente pe dreapta, pot fi asociate cu o eventra ie inghinal,

atunci cnd ligamentul inghinal este compromis sau cu o eventra ie median subombilical;- eventra iile flancurilor, (1-1,4%) sunt situate ntre rebordul toracic inferior i creasta

iliac;Mult mai rare sunt eventra iile pararectale i eventra iile dup incizia tip Pfannenstiel .


5

2.2.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE EVOLUIE

Eventra iile strangulate (aproximativ 5%), se produc fie prin constric ie la nivelul coletului, atunci cnd orificiul este strmt, fie prin volvulusul unei anse fixate n sacul de eventra ie sau strangulare intrasacular n cazul sacului de eventra ie multidiverticular.

Eventra iile cu ulcere trofice cutanate sunt ntotdeauna suprainfectate. Eventra iile parastomiale. Eventra iile cu eviscera ie secundar sunt excep ionale i complic n general un ulcer

trofic cutanat.

2.3.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE TOPOGRAFIE

Eventra iile dup celiotomii mediane sau paramediane, mai ales subombilicale. Eventra ii dup laparotomii subcostale, care nsumeaz aspecte de eventra ie cicatricial cu

eventra ie paralitic. Eventra ii lombare. Eventra ii perineale, dup amputa ii de rect cu rezec ie a planeului pelvin i supura ie

local prelungit.

2.4.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE DIMENSIUNILE DEFECTULUI PARIETAL

- E.P.O. de talie mic diametrul coletului de trei cm cu volum ct o cais - E.P.O. de talie mijlocie diametrul de trei-zece cm , volum ct o portocal,- E.P.O. de talie mare diametrul de peste zece cm i sacul ct un pepene.- E.P.O. gigante cu pierderea dreptului la domiciliu .

2.5.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE NUMRUL DE ORIFICII

Eventra ii simple, uniorificiale. Eventra ii multiorificiale, complexe.

2.6.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE STADIULEVOLUTIV

Eventra ii simple.Eventra ii complicate.


6

CAPITOLUL III

MODIFICRI FIZIO-PATOLOGICE ABDOMINALE SI EXTRA ABDOMINALE INDUSE DE EVENTRAIILE POSTOPERATORII VOLUMINOASE

Eventra iile postoperatorii ale peretelui antero- lateral al abdomenului sunt consecin a neconsolidrii planurilor musculo-aponevrotice, determinat de o anomalie a cicatrizrii parietale.

Printre alte func ii, muchii abdomenului particip la micrile respiratorii, asociind ac iunea lor cu cea a diafragmei, muchiul inspirator principal.n condi iile normale de func ionare contrac ia muchilor abdomenului provoac, compresnd viscerele, creterea presiunii intraabdominale i imobilizarea centrului frenic, pe cnd contrac ia diafragmei determin creterea diametrului vertical al toracelui.

Relaxarea muchilor abdominali antreneaz diminuarea presiunii intraabdominale i decompresiunea viscerelor de ctre diafragma, care nu mai dispune de punctul fix pentru a putea ndeprta i ridica ultimele ase coaste.

Existen a unei eventra ii a peretelui antero- lateral al abdomenului exagereaz acest fenomen.Cicatrizarea parietal defectuoas, care genereaz o eventra ie postoperatorie determin formarea unui calus fibros circular. Ea este consecutiv dezunirii i ndeprtrii progresive a marginilor aponevrotice sub efectul presiunii abdominale.

Rezisten a pe care o ofer cicatricea postoperatorie presiunii viscerelor abdominale este insuficient pentru conten ia lor i se instaleaz progresiv eventra ian toate cazurile, limita real a unei eventra ii nu este reprezentat de marginea orificiului, pentru c acesta este nconjurat de o coroan de dimensiuni mai mari sau mai mici, format din esut aponevrotic destins cu armtura colagenic dezorganizat i de esut muscular atrofiat.

Eventra ia este deci, ntotdeauna mai larg dect pare i din aceast cauz diametrul cel mai mare al orificiului nu este suficient pentru a o caracteriza.n fine eventra ia poate fi consecin a unei pierderi de substan parietal medial, la un bolnav infectat, care a suferit mai multe interven ii.

Dac sacul de eventra ie comunic cu cavitatea peritoneal se stabilete un dezechilibru ntre presiunea intratoracic i presiunea intraabdominal, care este mult sczut.

Trebuie redat muchilor abdominali punctul lor de sprijin anterior i tensiunea natural a fibrelor lor. Astfel va fi asigurat o presiune intraabdominal ce permite jocul echilibrat al cuplului respirator principal.

Pneumoperitoneul progresiv are scopul de a restabili, naintea interven iei chirurgicale, condi iile unui joc diafragmatic normal.

Pneumoperitoneul mai contribuie la cedarea retrac iei muchilor abdominali provocnd elonga ia lor temporar i deasemenea creterea volumului cavit ii abdominale. Reintegrarea viscerelor sau men inerea lor n cavitatea abdominal i micrile respiratorii dependente de peretesunt mult uurate.

Grefa de piele utilizat pentru a acoperi defectul parietal fibros (J.D.Rose) nu poate asigura punerea n tensiune a muchilor, ea transformndu-se n esut fibros.

Pentru aceste ra iuni i pentru c pare s reprezinte unic solu ie uneori, heteroplastiile sunt astzi larg utilizate. Calitatea protezelor sintetice este n continu ameliorare.n func ie de dimensiunile defectului parietal ce a determinat eventra ia, plasele sau meele sintetice sunt destinate pentru a ntri peretele sau pentru a- l nlocui par ial. Ele pot fi plasate n spa ii parietale diverse, dar n toate cazurile, cnd eventra ia este median, plasa mpreun cu esutul conjunctiv care o nglobeaz i o armeaz va trebui s constituie noul tendon comun de inser ie al muchilor abdominali.


7

n cazul defectelor de cicatrizare ale peretelui abdominal se creeaz solu ii de continuitate, care mpiedic peretele abdominal s opun o for echivalent cu for a determinat de contrac ia diafragmei. Echilibrul se rupe i apare eventra ia.

Procedeele de protezare sintetic vor trebui s in seama de ntinderea real a defectului morfologic, insernd materialul mult n afara marginilor inelului fibros.

Uneori ntre viscerele herniate sau ntre acestea i pere ii sacului se organizeaz aderen ecare pot determina ireductibilitatea i ngreuneaz actul operator curativ.

Probleme dificile de tratament ridic n special eventra iile complexe.Defectele parietale postoperatorii se datoreaz, unui defect de cicatrizare a peretelui

abdominal. Cicatrizarea normal decurge n trei faze, i anume: - faza de inser ie (n primele dou zile); - faza de proliferare fibroplastic (ntre ziua a doua i a asea);- faza de satura ie (care ncepe n ziua a asea i continu pn n luna a treia). n tulburarea procesului normal de cicatrizare sunt incrimina i factori predispozan i

generali, factori locali i factori ce in de tehnica operatorie.Factorii generali de risc sunt vrsta, obezitatea, bolile metabolice i complica iile cardio-

pulmonare.Factorii locali in de supura ia plgii, de tipul de incizie i drenaj, de calit ile materialului

de sutur.Factorii favorizan i ai eventra iilor postoperatorii ce in de tehnica chirurgical sunt:

hemostaza incomplet, sutur n tensiune, ischemiant, conservarea unor spa ii ntre planurile peretelui abdominal suturat n straturi, drenaj incorect instalat i contaminarea intraoperatorie a plgii.


8

CAPITOLUL IV

PRIVIRE CRITIC ASUPRA TEHNICILOR CHIRURGICALE UTILIZATE N TRATAMENTUL EVENTRAIILOR POSTOPERATORII

Chirurgul care dorete s trateze eventra ia abdominal dispune de o mul ime de tehnici chirurgicale din rndul crora va fi nevoit s aleag n func ie de mai multe criterii i de obiceiurile sale. n mod schematic aceste metode pot fi sistematizate n patru categorii de interven ii:

SuturilePlastiileAutogrefeleProtezele

n mod practic aceste metode se ntreptrund putnd fi asociate n mod divers.

4.1. SUTURILE

l. Sutur simpl ntr -un plan;

2. Sutur n dou planuri

4.2. PLASTIILE

4.2.1. Procedeul lui Quenu

Procedeul lui Quenu a fost ini ial destinat tratamentului diastazisului drep ilor abdominali.Aceast tehnic este utilizat n tratamentul eventra iilor abdominale sub 10 cm, fiind

contraindicat n tratamentul eventra iilor mari, unde sutura planului superficial fie c se va face sub tensiune prea mare, fie nu este realizabil.

4.2.2. Procedeul lui Judd

Alt tip de sutur n dou planuri este procedeul descris de Judd n 1912 inspirat din tehnica "overlapping" utilizat de Mayo n 1901 n cura chirurgical a herniilor ombilicale.

Sutur margine la margine sau sutur n dou planuri este indicat n tratamentul eventra iilor mici, la prima interven ie, atunci cnd decolarea premusculo-aponevrotic a permis n prealabil eliberarea aderen elor ce retractau lateral muchii drep i i cu condi ia ca sutura s se realizeze fr tensiune.

Se pare c a fost prima utilizare a inciziilor de detensionare (relaxing incizion) , deiaceast incizie a foi ei anterioare a tecii muchilor drep i abdominali se regsete n tehnica de sutur n dou planuri, descris de Gouillaud, Gersuny i Quenu. Acest procedeu, foarte utilizat, cunoscut sub denumirea de "sutur cu contraincizie de relaxare , este deseori considerat n mod injust o variant a procedeului lui Welti.


9

4.2.3. Procedeul lui Clotteau-Premont

Aceeai dorin de a diminua tensiunea la nivelul suturii se regsete i n procedeul original a lui Clotteau-Premont (1972) inspirat din grefele de piele.

Trivellini a publicat n 1984, rezultate ob inute printr-o tehnic n care inciziile de detensionare au o lungime i un numr n func ie de msurarea preoperatorie a presiunii abdominale, complian a toraco - pulmonar i tensiunea de la nivelul suturii. El a ntrit acest montaj printr-oautogref cutanat premuscular.

4.2.4. Procedeul Albanese

Acest procedeu utilizat pentru prima dat n anul l946 se realizeaz prin desinser ia muchilor drep i de inser iile aponevrotice ale muchilor largi, pentru a- i apropia de linia median i a nchide de aceast manier orificiul de eventra ie. Calea de abord utilizat este o incizie transversal mare, primul timp al opera iei constnd n deschiderea sacului peritoneal urmat de visceroliz.

4.2.5. Operatia lui Welti-Eudel

Inspirndu-se din tehnica lui Gouillaud,Gersuny i Quenu, Welti i Eudel public n 1941 o tehnic de autoplastie muscular prin etalarea muchilor drep i abdominali.

Foi a anterioar a tecii drep ilor este incizat vertical la un lat de deget de marginea intern a muchilor drep i. Se sutureaz cu fire Blair-Donati marginile interne ale aponevrozelor incizate, prinznd n sutur i marginea fibroas a orificiului de eventra ie i peritoneul.

Aceast tehnic este asemntoare cu cele folosite la sfritul secolului, dar se deosebete de acestea prin lipsa suturii aponevrotice n fa a corpilor crnoi i muchilor drep i abdominali.

4.2.6. Procedeul J.P.Chevrel

Procedeul J.P.Chevrel - incizia longitudinal a foi ei anterioare a tecii muchilor drep i abdominali se face n afar la un lat de deget de marginea extern a muchilor drep i abdominali permi nd ob inerea a dou volete aponevrotice mai largi.

4.2.7. Procedeul Abrahamson

Publicat n l988, folosit aproximativ l5 ani cu rezultate bune (2% recidive pe o serie de 300 operati). Acest procedeu reprezint un compromis ntre tehnicile lui Quenu i Welti-Eudel.

Primul timp const n disec ia sacului peritoneal i introducerea lui n cavitatea abdominal fr a fi deschis. Foi ele anterioare ale tecii muchilor drep i sunt incizate longitudinal la un centimetru de linia median i un prim plan este realizat prin sutura buzelor interne ale marginilor aponevrotice cu un surjet de fir nerezorbabil, ca n procedeul Welti-Eudel.

Aceasta tehnic poate fi utilizat n tratamentul eventra iilor pararectale i a eventra iilor pe incizii verticale sau laterale.


10

4.3. AUTOGREFELE

Au fost utilizate n prima parte a secolului al XX-lea . Men ionm procedeul Burton care folosea por iune din fascia lata sau grefa liber de piele

total sau dezepidermizat (procedeul Rohn i Lowe). Autogrefele sunt considerate n prezent ca fiind nesigure. Grefa cu duramater este bine tolerat chiar dac este plasat ntr-un mediu septic dovedind stabilitate structural rezisten la infec ii i incorporare foarte bun n esutul nconjurtor.

4.4. MIOPLASTIILE

Se folosesc excep ional n cazul cnd contrainciziile de detensionare sau autoplastiile nu permit nchiderea orificiului de eventra ie. Sunt metode laborioase care necesit mobilizri din muchii coapsei gracilis sau dreptul intern. Al i autori mobilizeaz lamboul musculo-aponevrotic al fasciei lata acoperind defecte parietale sau anterioare abdominale. Au indica ii excep ionale rezervate subiec ilor tineri la care o alt tehnic este imposibil.

4.5. PROTEZELE

Tehnicile descrise anterior, avnd limite, i dorin a de rezolvare radical de la nceput a eventra iilor postoperatorii gigante, complexe sau recidivate, orienteaz tratamentul spre folosirea protezelor sintetice.

Cumberland i Scales au definit condi iile pe care trebuie sa le ndeplineasc materialul sintetic de proteze, pentru a putea fi folosit cu succes maxim.

Astfel:- materialele nu trebuie s se modifice fizic n contact cu lichidele tisulare; - s fie inerte din punct de vedere chimic; - s nu determine o reac ie inflamatorie sau de corp strin; - s nu fie cancerigene; - s fie capabile s reziste la solicitrile mecanice; - s poat fi sterilizate;- s nu provoace alergie sau hipersensibilizaree; - s permit fabricarea n forma solicitat .

4.5.1. Tipuri de proteze sintetice

Tipul 1 proteze total macroporoase: Marlex, Trelex, Atrium cu pori mari de 75 microni, necesari pentru admisia macrofagelor si a fibroblatilor (fibroplazie) a vaselor de snge si fibrelor de collagen;

Tipul 2 proteze microporoase: P.T.F.E., Goretex, Dual-Mesch, au pori sub 10 microni n cel pu in una din dimensiuni;

Tipul 3 proteze macroporoase cu componente multifilamentoase sau micropori;Tipul 4 dimensiuni microscopice ale porilor (Silastic, Cellgrad) substituen i de

membrane pericardic i de duramater cu structura: H H

(-C-C-)x propilena: este a etilenei H H


11

Nu sunt potrivite pentru repara ia defectelor parietale.n eventra iile postoperatorii voluminoase i multirecidivate, cu defect parietal important,

am utilizat cu succes la nceput (1990-1995) plasa tricotat tip Plastex. Aceast plas are o stabilitate chimic bun , se reintegreaz foarte bine n esutul uman, fr s se observe reac ia de corp strin.

Sterilizarea a fost uoar i am efectuat-o prin autoclavare timp de 30 de minute la 121C. Materialul rezist i la sterilizarea cu vapori de oxid de etilen sau la iradierea cu Raze Gama.

Depunerea fibrinei n sensul liniilor de trac iune dureaz ase luni. Acest proces se desfoar n trei etape:

Etapa I se caracterizeaz prin apari ia unei inflama ii acute exudative, polimorf nespecific cu o mare cantitate de exudat inflamator, bogat n fibrin i leucocite.

Etapa a-II-a ncepe cu acumularea de elemente celulare de inflama ie reac ional: histiocite, macrofage i celule gigante polinucleate

Etapa a-III-a este marcat de ini ierea dezvoltrii esutului de granula ie i a proliferrii fibroplastice.

4.5.2. Pregtirea plasei n vederea implantrii

Proteza trebuie s fie steril, sterilizarea realizndu-se prin fierbere, autoclavare sau cu oxid de etilen. Toate procedeele conserv calit ile materialului protetic. Ini ial n primii ani fceam sterilizarea prin autoclavare la 2,5 atmosfere timp de 30 minute . n ultimii 10 ani sterilizarea materialului protetic se face n oxid de etilen . Supradimensionm plasa pregatit pentru a face fa defectului parietal care este apreciat corect numai intraoperator.

4.5.3. Aplicarea protezei

Pentru a asigura reuita protezrii plasa trebuie aplicat n conformitate cu biomecanica peretelui abdominal. n toate cazurile cnd eventra ia este median, proteza mpreun cu esutul conjunctiv care o nglobeaz i o ancoreaz definitiv, trebuie s realizeze un nou tendon de inser ie comun pentru muchii abdominali.

Materialul protetic poate fi plasat n raport cu structura anatomic a peretelui abdominal anterolateral n patru modalit i: cel mai frecvent se utilizeaz plasarea retromuscular prefascial(25-72%) i cea premuscular sau premusculo aponevrotic (6-12%).

Plasarea prepenitoneal este rezervat eventra iilor mediane subombilicale i n cazul unor eventra ii iliace, n timp ce plasarea intraperitoneal ini ial frecvent folosit este astzi par ial abandonat .

4.5.4. Plasarea preperitoneal

Implantarea unei proteze din estur de dacron n spa iu clivabil preperitoneal retroparietal inferior a fost propus de R.Stoppa n tratamentul eventra iilor mediane subombilicale i a celor inghinale. n etajul superior utilizarea acestei metode este ngreunat de raporturile intime ce stabilesc aderen e ale peritoneului parietal la foi a posterioar a tecii drep ilor abdominali.


12

4.5.5. Plasarea intraperitoneal

Aceasta tehnic a fost publicat de ctre R.Bourjeon (1972) i aprofundat de ctre M.Adolff i J.P.Arnaud (Strassbourg, 1983) care prefer pozi ionarea intraperitoneal pentru c este o manevr simpl, care nu necesit disec ia planurilor intermediare, permite o peritonizare rapid a fe ei posterioare a protezei, absen a hematoamelor, risc septic minim.

Pe lng avantajele reprezentate de simplitatea tehnicii, de diminuarea riscului septic i rezultatele bune la distan , inconvenientele nu sunt deloc neglijabile. Pe lng riscul ocluziv determinat de aderen ele ntre protez i viscerele abdominale, riscul major este reprezentat de fistulele digestive.

4.5.6. Plasarea retromuscular prefascial

Acquaviva n l944 propune pentru prima dat plasarea unei proteze ntre fa a posterioar a muchilor drep i abdominali i foi a posterioar a tecii aponevrotice a acestor muchi. Studiile lui J.Rives i a elevilor si impun aceast metod n practica curent .

Incizia cutanat este axat n general pe incizia ini ial. Sacul se disec, apoi dup deschiderea lui i liza aderen elor , se rezec excesul su i se eviden iaz orificiul real de eventra ie. Explorarea pe fa a profund a peretelui pune deseori n eviden orificii secundare (eventra ie n scar). Aceste orificii accesorii trebuie reunite, deoarece pun ile fibroase ce le despart sunt din punct de vedere mecanic de proast calitate i astfel o eventra ie mijlocie poate fi transformat ntr-una mare.

4.5.7. Plasarea premuscular

Tehnic de autoplastie descrisa de Welti- Eudel n 1941, este des folosit n cura chirurgical a marilor eventra ii. Acestui procedeu i se poate imputa c dei realizeaz nchiderea defectului parietal n eventra iile mediane, sutura este relativ. Tehnica de autoplastie descris de Welti- Eudel n 1941, este des folosit n cura chirurgical a marilor eventra ii. Acestui procedeu i se poate imputa c dei realizeaz nchiderea defectului parietal n eventra iile mediane, sutura este rela iv precar deoarece perdeaua muscular etalat median, deseori diminuat i se creeaz o pierdere de substan din foi a anterioar a tecii muchilor drep i.

Indica iile acestui procedeu sunt marile eventra ii laterale cu perete muscular mediocru i evolu ie rapid, eventra iile mediane, mai ales subombilicale eventra iile periferice toraco-abdominale,ilioabdominale, toraco- lombare i eventra iile recidivate (Ronat).

n eventra iile recidivate, plasarea protezei deasupra peritoneului este imposibil, peretele fiind sclerozat, retractat sau chiar inexistent. Modificat de infec ie, planul peritoneo-parietal este nedisociabil. Este necesar a se folosi alte procedee. Se prefer montajul n fanta omento-parietal.

Fiecare dintre manierele de plasare a protezelor n structura peretelui antero- lateralabdominal are avantaje i dezavantaje.

Plasarea intraperitoneal a protezei prezint minime riscuri septice, eventualele secre ii fiind adsorbite de peritoneu, dar poate fi responsabil de aderen e viscero-parietale cu risc oclusiv i unele fistule intestinale.

Montajul intraperitoneal n contact cu viscerele digestive, poate fi cauza migrrii plasei i inextirpabilit ii ei n caz de necesitate. Interpozi ia epiploonului risc s fie iluzorie la bolnavii multiopera i.


13

Montajul subcutanat, supraaponevrotic necesit pentru inser ia plasei decolri largi, surse de hematoame i de infec ie secundar. Aceast localizare faciliteaz infec ia i eliminarea protezei.

Montajul properitoneal a nregistrat cele mai bune rezultate pentru c evit riscurile montajelor intraperitoneale sau subcutanate. Acest mediu, favorizeaz proliferarea fibroblastic carecolonizeaz rapid orificiile plasei contribuind la creterea rezisten ei.

n ultimul timp s-a impus utilizarea materialului rezorbabil care este perfect tolerat i se acoper rapid cu esut de granula ie nainte de a se rezorbii total n ase-opt sptmni.

Toleran a sa perfect este aeeea care a determinat utilizarea n pozi ia intraperitoneal, montaj care ofer mai multe avantaje:

- folosirea punctelor de ancorare n zone sntoase; - umplerea de la nceput solid a deficitului parietal garant pentru o conten ie permanent i

stabil a masei viscerale; - refacerea unui perete abdominal rezistent, care red muchilor punctul de sprijin, ameliornd

dinamica respiratorie; - permeabilitatea plasei, favorizeaz drenajul larg al secre iilor reziduale intraperitoneale, ceea

ce nu exclude montarea unui drenaj tubular decliv dac este necesar;- ngrijirile postoperatorii sunt simplificate, bolnavul putnd s-i reia mersul la cteva zile

dup opera ie.


14

CAPITOLUL V

ISTORICUL I EVOLUIA TEHNICILOR CHIRURGICALE N ABDOMINOPLASTIE (D L)

5.1. EVOLUIA

Estetica corpului i are rdcinile n antichitate nc din 30 .hr. Primele dermo-lipectomii ale peretelui abdominal au fost realizate de chirurgii care

reparau herniile ombilicale masive. Dermo- lipectomia facilita terapia herniei i elibera pacientul de un abdomen czut (pendulos).

n teza sa (1960) , Voloir fcea aluzie la un caz de lipectomie a peretelui abdominal realizat de Demars i Marx (1890) n Fran a.

Kelly (1890) a atras aten ia asupra unei dermo- lipectomii n Statele Unite. De atunci cazurile au devenit din ce n ce mai numeroase n Europa , mai ales n Fran a i Germania . La Congresul Francez de Chirurgie din 1905 , Gaudet i Morestin au relatat nchiderea transvers a ombilicului n vindecarea herniilor mari , n combina ie cu rezec ia excesului de piele i grsime i pstrarea omblilicului . Desjardins (1911) a rezecat att piele ct i grsime cntrind 22,4 kg. printr-oincizie abdominal eliptic vertical. n 1911 Amedee Morestin a publicat 5 cazuri de dermo-lipectomii realizate prin incizii eliptice transverse. n Germania , Weinhold (1909) recomanda o excizie median . Jollz (1911) s-a artat n favoarea unei excizii eliptice transverse joase. Schepelmann(1918-1924) prefera o excizie vertical medial pornind de la xifoid la pubis.

Ulterior , n evolu ia tehnicii dermo lipectomiilor peretelui abdominal, 3 metode au fost sus inute:

1 rezec ia vertical median,2 rezec ia tranvers,3 o combina ie a metodelor vertical i transvers.

Castanares i Goethel (1967) au publicat o modificare a tehnicilor clasice n care au combinat inciziile vertical i transversal cu o mic excizie, care a redus foarte mult timpul operator . Grazer (1973) i-a reconsiderat tehnica n 44 de abdominoplastii i a recomandat o incizie travers joas cu un picioru care s ajung la vechiul ombilic.

Demars i Marx sunt considera i primii care au realizat o abdominoplastie n anul 1890. n SUA , Kelly a descris o opera ie de extirpare a grsimii abdominale n 1899. Alte articole au urmat ntr-o succedare foarte rapid.

Totui , Schepelmann a transplantat i a salvat ombilicul nc din anul 1924, articolul lui Vernon despre: transplantarea ombilicului a focalizat aten ia pe acest important punct al tehnicii care a constituit parte integrant a abdominoplastiei.

n 1965 Callia a descris o incizie transversal , extirparea grsimii de pe lamboul superior. Ptanguy n 1967 a publicat un articol despre primele sale 300 de opera ii utiliznd o incizie transversal joas i translocarea omblilicului.

Serson i Baker, Gordon i Mosienko au propus extirparea unei arii geometrice a ntregului tegument aflat ntre ombilic i pubis ca prim pas n reducerea timpului operator, n uurarea disec iei lamboului superior i n asigurarea unei linii simetrice de nchidere fr urechi de c el i fr pliuri de-a lungul marginii lamboului superior.


15

Grazer a prezentat o incizie transversal joas ncepnd cu linia prului pubian , mergndparalel cu pliul cutanat abdominal de jos i terminnd curbat cranial. Pitanguy i-a modificat incizia ini ial pentru a include o incizie orizontal ce unete spinele iliace antero-superioare.

Regnault a propus incizia n W pentru o mai bun alipire a lamboului superior n timpul nchiderii.Pe fiecare parte a segmentului lateral al W -ului merge de-a dreptul pliului inghinal i are de dou ori lungimea segmentului medial care se afl la nivelul liniei prului pubian . Grazer i Klingbeil au descris o modificare a inciziei n W ntr-o incizie n aripi de pescru.

Toate tehnicile au mpr it un viitor comun: ombilicul a fost circumscris i transmutat printr-un nou orificiu creat chirurgical pe lamboul superior.

Planas a propus o alt tehnic n scopul de a evita cicatricea vertical. A realizat o incizie deasupra ombilicului , a decolat lamboul pn la nivelul xifoidului i a marginii rebordurilor costale apoi a ntins caudal lamboul i a observat ce excedent tegumentar poate fi excizat fr ca pielea s fie n tensiune.

Excizia joas abdominal n potcoav de cal a lui Elbaz lsa o cicatrice ce limita prul pubian . Metoda era ingenioas dar era limitat . Tehnica lui Glicenstein era similar dar cicatricea nu se extindea att de caudal pn la linia crural. n loc de aceasta el utiliza extensii scurte laterale de-alungul pliului inghinal.

Opera iile care tratau abdomenul inferior de ombilic au inclus miniabdominoplastiile lui Greminger i abdominoplastiile limitate ale lui Wilkinson i Schwartz. Aceste incizii nu se extindeau dincolo de linia vertical imaginar cobort de la nivelul spinelor iliace antero-superioare. Cardoso de Castro , Cupello i Cintra au utilizat de asemenea o incizie scurt pentru a extirpa grsime i tegument de la nivelul abdomenului inferior.


16

PARTEA a II-a

EXPERIENA PERSONAL N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL E.P.O.

CAPITOLUL I

FIZIOPATOLOGIA

Deformrile estetice ale peretelui abdominal pot interesa tegument, esut adipos subcutanat sau fascia muscular. Excesul de esut adipos subcutanat datorat alimenta iei nera ionale este foarte des ntlnit n societatea zilelor noastre.

Grsimea n exces se acumuleaz cel mai frecvent la nivelul abdomenului inferior, subombilical.

Creterea n volum a abdomenului superior poate fi datorat grsimii dar cel mai frecvent este cauzat de lrgirea bazei toracelui nso it de laxitate tegumentar.

Cu vrsta pielea este predispus la sub iere, la ntindere i la ridare.Semnele minore ale vrstei se limiteaz la abdomenul inferior ns n cazurile severe pot

afecta ntreaga regiune de la nivelul xifoidului pn la pubis. Stratul musculoaponevrotic i pierde i el elasticitatea. Pe linia median apare diastazisul drep ilor abdominali care se poate extinde de la c iva milimetri la c iva centimetri.

Herniile ombilicale mici i asimptomatice pot crete n dimensiune i ncepe a se manifesta clinic odat cu slbirea peretelui abdominal. Herniile abdominale sunt foare rare la persoanele care nu au suferit o interven ie chirurgical.

Cicatricile vicioase pot exista oriunde pe abdomenul inferior sau superior, cicatricile mediane sunt deseori retractate i destinse iar cicatricile transverse joase pot fi asociate cu abdomenul plonjant.

1.1. OBEZITATEA AFECIUNE ASOCIAT

Este unanim acceptat c obezitatea reprezint un risc pentru sntate datorit asocierii ei cu numeroase complica ii metabolice.

Complica iile frecvente care survin n cazul pacien ilor obezi sunt mai strns corelate cu localizarea excesului adipos, dect cu excesul ponderal n sine. Astfel, Vague a denumit forma de obezitate cu risc crescut prin termenul de "obezitate android" (sau de tip masculin jumtatea superioar a corpului), "obezitatea ginoid" este acumularea preferen ial a grsimii n regiunea gluteofemoral, frecvent ntlnit la femeile n premenopauz.

Pe cazuistica operat am ntlnit obezitate de diverse grade ntr-un procent de 48,5% din numrul de 710 bolnavi.


17

CAPITOLUL II

STUDIUL CLINIC I TERAPEUTIC

Studiul clinic i terapeutic privind E.P.O. s-a efectuat pe un lot de pacien i ce cuprinde un numr de 710 cazuri , pe care le-am operat ntr-o perioad de 16 ani( 1990-2007)la Spitalul Jude ean Ploieti .

Sexul feminin a fost interesat cu precdere . Din cele 710 observa ii clinice , 518 au fost femei si 182 au fost brba i .

Urmrind reparti ia pe grupe de vrst a bolnavilor observm c inciden a maxim a E.P.O. se situeaz n decadele cinci , ase i apte (73%) cu limite de vrst cuprinse ntre 21 i 80 ani.

Se remarc faptul c n special n decadele cu inciden maxim a E.P.O., numrul femeilor este mai mare dect al brba ilor:

- 72,1% femei ;- 27,9 % brba i.

2.1. LOCALIZAREA TOPOGRAFIC A E.P.O.

Cea mai frecvent localizare a eventra iilor postoperatorii a fost la nivelul liniei albe, 553 de cazuri (78%). Din celelalte localizri men ionam: 92 (12,9%) eventra ii postoperatorii la nivelul fosei iliace drepte postapendicectomie, 42 bolnavi (6%) dup incizia subcostal dreapt tip Kocher, dou eventra ii antero- laterale dup simpatectomie lombar dreapt (0,3%), trei eventra ii dup incizie tip Phannensteel (0,4%).

Eventra iile postoperatorii au aprut de cele mai multe ori dup interven ii n sfera genital, printr-o incizie median subombilical 196 de observa ii (30,4%).

Rezec ia gastric, efectuat prin incizie median xifo-ombilical a fost a doua cauz generatoare de eventra ii postoperatorii, 88 de bolnavi (11%).

Apendicectomia, efectuat prin incizie Mac Burney, a fost cauz de eventra iepostoperatorie la 99 de pacien i (13%).

Cura chirurgical a herniilor ombilicale a fost urmat de eventra ie postoperatorie n 156 de observa ii (13%).

Colecistectomia, a generat eventra ii postoperatorii la 42 pacien i (6%), dintre care 16 dup colecistectomie efectuat prin incizie median supraombilical i la trei pacien i prin incizie subcostal dreapt.

Colecistectomia laparoscopic a generat trei eventra ii postoperatorii de dimensiuni reduse rezolvate ambulator

Ocluzia intestinal a fost prezent n antecedentele patologice a 25 pacien i (3,5 %) cu eventra ii postoperatorii.

Peritonita acut difuz posttraumatic a generat eventra ii postoperatorii la 12 pacien i (1,7%).

Pancreatita acut operat s-a ntlnit n antecedentele a 12 bolnavi cu eventra ii postoperatorii (1,7%).

Am ntlnit 8 eventra ii postoperatorii (1,12%), dup cistostomie.


18

2.2. FACTORII DE RISC N APARIIA HERNIEI INCIZIONALE

Anamnestic i din analiza foilor de observa ie , factorii care contribuie la apari ia E.P.O.pot fi mpr i i n :

- factori locali ;- factori generali.

O clasificare util a factorilor de risc n apari ia herniei incizionale, este cea fcut de prof. dr.P.D. Andronescu n 1989 , n care arat mpr irea factorilor de risc n apari ia herniilor incizionale astfel:

- factori preoperatori ;- factori intraoperatori ;- factori postoperatori.

2.2.1 Factorii preoperatori

a) Factori sociali .Dintre acetia a fost ales fumatul fiind cunoscut ac iunea nociv a nicotinei asupra

hidroxiprolinei i colagenului ( Peacock 1978).b) Factori biologici , constitu ionali:- vrsta ;- sexul ;- afec iunile intercurente;- parametrii biologici;- afec iunea pentru care s-a intervenit chirurgical .

2.2.2. Factori intraoperatori

a) Factori ce in de tipul interven iei chirurgicale:- interven ie primar;- reinterven ie.b) Tipul inciziei.c) Tipul refacerii parietale:- alloplastic;- procedeul monoplan ;- procedeul biplan;- refacere anatomic;- procedeul Quenu;- procedeul Judd;- autogrefa.d) Con inutul sacilor de eventra ie i numrul lor.

2.2.3. Factorii postoperatori

a) Factori ce creeaz o cretere a presiunii intra-abdominale:


19

- dispnee;- tuse;- reten ie urinar;- constipa ie;- vrsturi;- ileus paralitic.b) Factori ce pot afecta cicatrizarea :- supura ii superficiale (supraaponevrotice);- supura ii extinse (flegmon parietal);- hematoame;- hematoame infectate.

2.3. ETIOLOGIE

Exist mai mul i factori care contribuie la deficitul de cicatrizare i la apari ia herniei:Afec iunile cu poten ial septic : peritonitele peritonita acut difuz din ulcerul perforat

i colecistita acut cu diversele ei stadii evolutive .Acestea sunt responsabile pentru E.P.O. median supraombilicalInterven iile pentru apendicit acut cu peritonit i cele pe organele genitale

(pelviperitonita de origine genital ,piosalpinx , anexite supurate etc) , afec iuni care de in ponderea.Structura anatomic deficitar a peretelui abdominal sub arcada Douglas , gravita ia i

distensiile repetate ( n cazul femeilor ) prin sarcin, obezitatea de tip ginoid (dispunerea excedentului grsos n regiunea abdomino gluteo femoral).

Zona de slbic iune preformat anatomic , fiind recunoscut ca origine a eventra iei , a herniei ombilicale.

Distensiile repetate fiziologice (sarcini) , patologice (colopatii , afec iuni respiratorii cu rsunet abdominal , ciroze cu ascit , etc) , obezitatea sau presi unea exercitat n zona ombilical conform legii Laplace , explic de ce acesta este regiunea cea mai expus la apari ia i recidiva herniei incizionale (H.I.).

Conform legii Laplace legi avem : T= ( pxr ) 2 tr sau p= ( Tx2tr )/r unde :

- T= valoarea medie a tensiunii;- p= valoarea medie a presiunii;- r= raza medie;- tr= grosimea peretelui membranar.Tulburrile bio -umorale nso itoare : anemiile n cadrul hemoragiilor digestive , pentru

care s-a intervenit ini ial (ulcere hemoragice la 15 bolnavi), asociate evident cu hipoproteinemia i strile de imunodepresie ,ca n cazul neoplasmelor (23 femei au fost operate de neoplasme genitale , 9 femei i 6 brba i au fost opera i pentru neoplasme de colon).

E.P.O. survenite dup urmtoarele tipuri de interven ii:-196 cazuri n sfera genital: - histerectomii 19%;

- anexectomii 10%;- opera ii cezarian 6%;

- 83 cazuri dup urmtoarele interven ii:-ulcer gastroduodenal;


20

-tumori benigne gastrice;- splenectomie ;-colecistectomii pe linia median;- pancreatit acut.

-74 cazuri dup apendicectomii; -45 cazuri dup urmtoarele interven ii :

- colecistectomii;- opera ii hepatice;- opera ii pe cile biliare, abordate

pe cale subcostal.-17 cazuri dup peritonite acute difuze;-98 cazuri aprute dup alte interven ii : - traumatisme;

- hernii ombilicale recidivate;- hernii inghinale ;- nefrectomii;- simpatectomii lombare.

n antecedentele patologice ale bolnavilor cu eventra ii postoperatorii am ntlnit urmtoarele situa ii:

A. E.P.O. aprute dup o prim interven ie chirurgical la un numr de 342 cazuri reprezentnd un procent de 48,15%,

B. E.P.O. aprute n urma mai multor interven ii chirurgicale la nivelul peretelui antero-lateral al abdomenului:

- 185 cazuri prezentau dou interven ii chirurgicale ( 26%);- 82 cazuri prezentau trei interven ii chirurgicale ( 11,55%);- 35 cazuri prezentau patru interven ii chirurgicale ( 5% );- 66 pacien i aveau mai multe interven ii chirurgicale , unii ajungnd pn la 14 (9,3%) .

Din studiul fcut cu privire la mrimea eventra iilor n cazuistica prezentat rezult urmtoarea situa ie:

DIN TOTALUL DE 710 E.P.O. operate ntre1990-2007, au fost:- 113 E.P.O. mici (16 % din cazuri);- 300 E.P.O. mijlocii (42,3 % din cazuri);- 253 E.P.O. mari (35,6% din cazuri);- 44 E.P.O. foarte mari cu pierderea dreptului de domiciliu (6,1% din cazuri).

n privin a afec iunilor asociate i n privin a terenului pacientului , n cazuistica studiat am re inut n mod deosebit suferin ele respiratorii care au realizat condi iile unui tuitor cronic (astmul bronic , BPCO , bronita cronic).

Diabetul zaharat l-am ntlnit la 56 bolnavi (7,9% din cazuri).La 5% dintre bolnavi (35 cazuri) , afec iunile cardio-vasculare au pus probleme majore de

tratament pre- i post-operator (cardiopatie ischemic cronic cu tulburri de ritm , HTA stadiul II i III).

Asocierea frecvent a cistocelului i a rectocelului la femei precum i boala varicoas pun problema existen ei congenitale a unui defect genetic de structur slab a esutului conjunctiv.

10% dintre bolnavii studia i au avut o prim interven ie pentru hernie ombilical mergnd pn la E.P.O. gigante cu pierderea dreptului de domiciliu. 220 pacien i au fost opera i n urgen .


21

2.3.1. Factorii bio-umorali

1. Anemia ntlnit n 35 cazuri;2. Hiperbilirubinemia - modificrile biumorale au fost frecvent ntlnite n cazul

bolnavilor cu teren neoplazic , ciroze , casectici i la trei pacien i cu hipotiroidie n 19 cazuri;3. Hipoglicemia a fost ntlnit n 27 cazuri;4. Creatinina a fost ntlnit n 32 cazuri;5. Leucocitoza a fost ntlnit n 41 cazuri;6. Colesterolul a fost ntlnit n 38 cazuri;

Ca factori locali men ionm;

1. Supura ia parietal postoperatorie dup prima interven ie chirurgical am ntlnit-o la 93 bolnavi opera i pentru E.P.O.

2. Factorul septic a fost elementul principal n etiologia eventra iilor i uneori el a generat un sepsis torpid cu granuloame de fir multiple.

3. Zonele de hemosideroz i reac ie fibrohialin.4. n cazul supura iei granulomului , procesul de inflama ie endotelial, capilar i

microarteriolar, n special la nivelul structurilor musculare, ar putea explica, prin hipoxia secundar reducerii lumenului vascular , atrofia esutului de rezisten .

5. esutul hipodermic particip i el la procesul inflamator septic generat de granuloame.6. Statistic se constat o rela ie deosebit de strns ntre dimensiunile inciziei i inciden a

defectelor parietale.7. Obezitatea este un factor local i general important n apari ia E.P.O. 48% din pacien ii

opera i prezentau diverse grade de obezitate.Apari ia EPO este strns corelat cu lungimea inciziei .Au fost 330 bolnavi cu cicatrice

postoperatorie peste 20 cm. Numrul este semnificativ, fiind cunoscut faptul c riscul de recidiv este mai mare n cazul inciziilor ce depesc 20 cm.

Cele mai multe eventra ii au aprut dup inciziile pe linia median.Direc ia inciziei fa de cea a fibrelor de colagen i fibrelor musculare din structura

peretelui abdominal are urmtoarea importan :- inciziile longitudinale dau rata cea mai mare de defecte parietale (utilizate mai frecvent n

urgen e 62,5%);- inciziile transversale dau cea mai mic rat a defectelor parietale datorit respectrii n mare

parte a direc iei cu cea a fibrelor de colagen i musculare (7,5%);- inciziile oblice dau o inciden a defectelor parietale situat ntre celelalte tipuri de abord

abdominal (30%).Totui n caz de contaminare a plgii operatorii, cu supura ie consecutiv, chiar i inciziile

transversale dau un procent mare (86,67 % dup Greenall) de defecte parietale.

2.4. PREGTIREA PREOPERATORIE I MOMENTUL OPERATOR.

Pregtirea preoperatorie a avut dou obiective: - pregtirea general ;- pregtirea local.


22

2.4.1. Pregtirea general

A avut ca scop corectarea unor eventuale tulburri biologice, compensarea unei suferin e cardio-respiratorii sau a unui diabet, pregtirea respiratorie foarte atent, mai ales n eventra iile mari cu pierdere parietal important. Este aplicabil n cazurile anatomice necomplicate.

2.4.2. Pregtirea local

a.Pregtirea tegumentului este necesar indiferent de tipul de interven ie propus. Trebuie ob inut pe ct posibil, o piele sntoas i curat.

b.Pregt irea abdominal p r e s u p u n e luarea n considera ie a strii generale a bolnavului i a leziunii abdominale. Dificult ile curei chirurgicale n cazul unei eventra ii mari sunt previzibile. Aceste dificult i pot fi diminuate gra ie pneumoperitoneului progresiv. Studiul ecografic i C.T. pot aduce precizri asupra viscerelor intraperitoneal i retroperitoneal.

n concluzie , n cadrul pregtirii preoperatorii trebuie avute n vedere:- scderea n greutate a bolnavilor obezi (diet hipocaloric);- asanarea proceselor supurative parietale (Caloghera recomand interven ia la 4-6 luni

dup stingerea procesului inflamator);- tratamentul afec iunilor asociate (HTA, diabet zaharat , CICD) profilaxie a complica iilor

trombo-embolice prin bandaje elastice pe gamb sau tratament anticoagulant;- administrare de antibiotice cu 12-24 ore nainte de opera ie la pacien ii care necesit

protezare parietal (Nicolescu , Chassin) ;- instalarea unui tub nazo-gastric de aspira ie continu pentru eventra iile cu defecte

parietale gigante.

2.5. ANESTEZIA N TRATAMENTUL E.P.O.

Pentru deplina securitate a unei interven ii chirurgicale i echilibrul homeostazic, trebuie aplicat o tehnic de anestezie, care s asigure absen a durerii n timpul opera iei, ct i a reac iilor la durere.

Tehnica anestezic poate fi adaptat innd cont de mai mul i parametri:1.Experien a medicului anestezist sau chirurg ;2.Experien a echipei chirurgicale; 3.Stadiul evolutiv i complexitatea E.P.O.;4.Statusul biologic al bolnavului i preferin a acestuia;5.Timpul de spitalizare ;6.Disponibilit ile logistice ale spitalului.n cura operatorie a eventra iilor am folosit toate tipurile de anestezie.n cazul E.P.O. anestezia local are utilizare restrns, deoarece nu asigur o relaxare

muscular bun. Am utilizat-o n cazul unor eventra ii mici.O satisfac ie deosebit mi-au dat-o anesteziile de conducere, care realizeaz pe lng

analgezie i o bun relaxare, mai ales n etajul abdominal inferior i pe care am folosit-o la bolnavii cu probleme deosebite.

Avantajele acestui tip de anestezie loco-regional sunt: -confort intraoperator i postoperator imediat bun ;


23

-morbiditate i mortalitate postoperatorie foarte mici, neinfuien nd practic cu nimic rata recidivei. ;

-costul foarte mic, dat fiind contextul socio-economic n care ne aflm;-spitalizare foarte redus, uneori spitalizare de o zi, n acest fel avantajul economic fiind

evident .Anestezia sub-arahnoidian i extradural au fost urmate de mai pu ine complica ii dect

anesteziile generale. Am apelat la rahianestezie frecvent, date fiind multiplele avantaje:

-sngerare redus n timpul actului operator ;-relaxare constant i durabil la nivelul muchilor din etajul abdominal inferior ;-bine suportat de pacien ii de vrsta a-II-a i a-III-a, care prezint afec iuni respiratorii,

obezitate, etc. ;-are contraindica ii foarte pu ine ;-se execut foarte uor i se instaleaz rapid, necesitnd cantit i minime de anestezic; -postoperator permite mobilizarea precoce a bolnavului, lucru benefic pentru cei cu

obezitate, boal varicoas, etc .. Se activeaz circula ia membrelor pelvine i mpiedic apari ia complica iilor embolice;

-scurteaz timpul de spitalizare. n lotul operat cu anestezie loco-regional spitalizarea s-a redus la 5,1 zile;

-complica ii minime: cefaleea post-RA am ntlnit-o la 8% din bolnavi, iar rahialgiile la 5%, mai ales la cei la care execu ia punc iei subarahnoidiene s-a realizat cu dificultate, datorit modificrilor osteo- ligamentare.

n prima parte a intervalului studiat au dominat aceste R.A. = 319 (58,42%) fa de I.O.T. = 227 (41,57%). n ultimii 5 ani raportul s-a inversat


24

CAPITOLUL III

METODE TERAPEUTICE N SOLUIONAREADEFECTELOR PARIETALE ABDOMINALE

3.1. PROFILAXIE

n cadrul msurilor profilactice se au n vedere msuri legate de interven ia primar i urmrirea post-operatorie, pentru a elimina o serie de factori de risc n geneza acestor defecte.

3.2. METODE CURATIVE

Defectele parietale au indica ie de tratament exclusiv chirurgical ce are drept obiective :- rezec ia sacului de eventra ie ; - reintegrarea visceral dup explorare ; - refacerea continuit ii peretelui musculo-aponevrotic.

3.3.TIMPII OPERATORI GENERALI

1.Incizia este adecvat tipului de dermolipectomie cnd procedm la asocierea tratamentului E.P.O. cu abdominolpastia.

2.Sec ionarea esutului celular subcutanat cu aten ie pentru a nu deschide accidental sacul i a leza vreun viscer aderent la el.

3.Hemostaza atent pentru evitarea formrii ulterioare de hematoame, care ar putea conduce la recidive , unele chiar precoce.

4.Ptrunderea n abdomen dup deschiderea sacului de eventra ie cu explorarea inelului de eventra ie i a coletului sacului.

5.Examinarea con inutului sacului cu liza aderen elor viscero-parietale i viscero-viscerale,urmat de reintroducerea n abdomen a viscerelor.

6.Explorarea fe ei interne a peretelui abdominal pentru a depista alte defecte parietale i pentru a localiza alte pungi de eventra ie, dezvoltate n intersti iile musculo-aponevrotice din vecintate.

7.Izolarea marginilor aponevrotice sntoase.8.Rezec ia n bloc a sacului i a marginilor fibroase ale orificiului de eventra ie.9.Refacerea peretelui abdominal.10.Capitonaj urmat de drenaj aspirativ.11.Sutura tegumentelor.

Reintegrarea viscerelor n cavitatea peritoneal

Reprezint timpul operator care pune probleme deosebite n cazurile complicate : E.P.O. voluminoase cu pierderea dreptului de domiciliu , cu lipsa uneori extins a structurilor musculo-aponevrotice.

Devine un timp laborios cnd procesul aderen ial este prezent att intrasacular ct i n cavitatea peritoneal i cnd trebuie s se asigure eliberarea anselor intestinale pe toat lungimea , pentru a prentmpina apari ia de ocluzii intestinale post operatorii.


25

Reducerea n cavitatea peritoneal a unor viscere compromise din punct de vedere vascular duce la apari ia complica iilor septice.

Simpla reducere fr o inventariere corect a celorlalte viscere intraperitoneale constituie eroare chirurgical, deoarece de multe ori avem surpriza s descoperim afec iuni concomitente, care au dus la decompensarea i apari ia complica iilor n E.P.O.

Chiste ovariene voluminoase , fibroame uterine , tumorile benigne sau maligne care ocup o parte din volumul cavit ii peritoneale , necesit tratament concomitent, permi nd astfel o bun reintegrare fr creterea presiunii abdominale i for area peretelui.

Excizia par ial (dermolipectomia) a straturilor supraiacente sacului de eventra ie fcut i regularizarea comunicrii cu cavitatea peritoneal (diametrul defectului musculo-aponevrotic mare) permite reintegrarea viscerelor sub o oarecare tensiune, suportat mai uor de bolnav.

Aceasta este considerat o etap pregtitoare pentru opera ia definitiv . Sacul nou creat va constitui material bun pentru substitu ia peretelui, n cazul n care se folosete proteza sintetic ce poate fi mbrcat pe ambele fe e.

Aceast reducere progresiv , etapizat a viscerelor permite adaptarea bolnavilor cu disfunc ii cardio-respiratorii , mpiedicnd accidentele acute de tip: embolii , tulburri de ritm , insuficien ventilatorie acut etc.

n tratarea viscerelor din cavitatea peritoneal m-am preocupat de conservarea i reconstituirea marelui epiplon .

De multe ori insuficient sau franjurat de la interven iile chirurgicale anterioare , l-amrefcut , alungit , modelat evident folosind numai zone cu vitalitate bun.

Toate eforturile pentru a conserva marele epiplon se fac pentru protec ia maselor intestinale.

Rolul de protec ie i regenerare este utilizat cnd cptuete pe fa a profund proteza sintetic montat intraperitoneal. n acest mod permite alunecarea anselor la reluarea micrilor peristaltice i n acelai timp este stratul care populeaz ochiurile texturii sintetice montat intraperitoneal asigurnd o integrare rapid i de bun calitate a acesteia n structura peretelui abdominal


26

CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL E.P.O.

A . Metode clasice de refacere a defectului musculo-aponevroticesutura : - un plan ;

- dou planuri.plastiile : - cu lambou musculo-aponevrotic;

- cu sac de eventra ie .B. Metode moderne de refacere a defectului musculoaponevroticprotezele sintetice : - de ntrire;

- de substitu ie.La metodele moderne de refacere a defectului musculoaponevrotic enumerate mai sus am

asociat abdominoplastia (dermolipectomia D-L):- vertical (V);- transversal (T);- combinat (C) + modelant (M).

Din 710 bolnavi opera i pe perioada 1990-2007 , 232 au suferit cele dou tipuri de interven ie dermolipectomia + protezarea fiind distribuite diferit ca propor ie astfel nct 128 din cei cu tratament clasic au avut i dermo-lipectomie, numrul fiind mult mai crescut n cazul celor crora li s-a implantat o protez 104.

Pe primul loc n cazul complica iilor s-au aflat ocluziile intestinale . n aceste cazuri , caracterul de urgen al interven iei chirurgicale i lipsa pregtirii preoperatorii adecvate au fcut ca n aceste situa ii riscul anestezico-chirurgical s creasc foarte mult i rezultatele postoperatorii s fie grevate de o mortalitate de 9% (5 cazuri).

n cazurile n care exist un poten ial septic endogen (rezec ii de tub digestiv, organe genitale interne , piocolecist , apendicite acute ,etc) o simpl refacere a peretelui n strat total a fost metoda de elec ie. Sutura mono-strat, n care au fost sau nu antrenate elemente de rezisten (fascii,aponevroze) s-a fcut uneori numai la piele.

Pentru un tratament complet i cu rezultate bune de la prima interven ie trebuie ac ionat n sensul alegerii procedeului care asigur refacerea peretelui ct mai aproape de morfologia normal , cu injurii minime , fr a sacrifica esuturile normale din structura straturilor parietale.

Am acordat o aten ie deosebit viscerelor din sacul de eventra ie, care de multe ori prezentau periviscerit intrasacular ct i n cavitatea peritoneal.

n cazul eventra iilor mari , gigante cu sacul intim aderent de tegument, l-am rezecat n bloc cu esutul celulo-adipos i zonele cicatriciale din jur i supraiacente n cadrul abdominoplasitiei(vezi diverse tipuri de dermo-lipectomii). Am extirpat numai surplusul de sac, iar cel cu aspect normal din vecintatea marginilor musculo-aponevrotice l-am conservat n vederea plastiilor.

4.1. METODE DE TRATAMENT A DEFECTULUI MUSCULO-APONEVROTIC.

ntruct exist o multitudine de tehnici operatorii , chirurgul trebuie s aleag n func ie de mai multe criterii i de obiceiurile sale.

Le-am sistematizat n patru categorii de interven ii:Metode clasice : - suturile;

- plastiile .


27

Metode moderne : - autogrefele ;- protezele.

Aceast clasificare este strict teoretic, deoarece practic fiecare chirurg le combin ntr-odiversitate greu de sistematizat.

n cazuistica pe care o prezint am folosit : - suturile;- plastiile;- protezele.

4.2. PROTEZELE

Din totalul de 710 E.P.O. operate , 275 au fost protezate, cu predilec ie cele mari i cele cu pierdere aponevrotic important.

Se remarc creterea numrului de proteze pe care le-am folosit n rezolvarea tehnic odat cu ptrunderea pe pia a romneasc a materialelor sintetice performante , verificate i acumularea unor experien e personale n situa ii diverse.

n prima parte a intervalului studiat am folosit n majoritatea cazurilor proteza romneasc Plastex, pe care am aplicat-o mono-strat sau n strat dublu mai ales n spa iul omento-parietal.

Metod simpl i rapid, asimilat de to i chirurgii are mul i adep i , dar contactul cu masa visceral a produs complica ii, care o fac s treac n plan secund.

4.3. PROTEZAREA PERETELUI ABDOMINAL COSIDERAII TEHNICE I INDICAII

Diverse studii sus in ideea c hernia ar fi o boal de colagen , oscilnd ntre tulburri aprute fie n sinteza colagenului , fie n etapa de colagenioliz.

ntruct autogrefa este amenin at cu eecul, datorit afectrii colagenice, se remarc impunerea protezelor sintetice care devin ideale pentru nlocuirea sau ntrirea fasciei transversale.Protezarea, ca op iune modern n repararea defectelor parietale abdominale, este asemnat de Gosset cu un petec de vulcanizare plasat ntre camera de aer i anvelopa de automobil.

S-a ajuns astfel la o unanimitate n criteriile care impun folosirea protezelor sintetice:- hernii i eventra ii recidivate sau multirecidivate;- obezitate;- indivizi care desfoar munci grele;- defecte parietale multiple (hernii bilaterale , asocierea de eventra ii cu hernii etc);- eventra ii i hernii gigante cu pierdere important de substan parietal;- defecte parietale abdominale, care sunt asociate afec iunilor respiratorii, cardiace , hepatice (ciroz),

consumptive (anemii , neoplazii).Protezarea trebuie s in cont de fiziologia i biomecanica peretelui abdominal, astfel

nct unitatea morfofunc ional reprezentat de muchi i aponevrozele ce intr n structura acestora s lucreze armonios.

Uneori repara iile parietale deosebit de rezistente pot afecta elasticitatea sructurii musculo-aponevrotice abdominale antero- laterale att de mult, nct s induc neplceri mai mari dect defectul nsui.

Pentru acest motiv nchiderea defectului parietal trebuie fcut cu mult discernmnt pentru a tulbura ct mai pu in arhitectura aponevrotic, iar fibrele protezei s fie dispuse oblic n raport cu cele ale aponevrozei.


28

n tratamentul corect al eventra iilor trebuie inut cont c n stadiile avansate ale bolii, aparmodificri morfofunc ionale importante iar corectarea defectului musculo-aponevrotic nu este suficient . Fizioterapia n scopul corectrii tonusului musculaturii jgheaburilor vertebrale, precum i reducerea excedentului ponderal prin mijloace medicale i chirurgicale trebuie s fac parte ca secven terapeutic din tratamentul complex al bolii herniare.

Pentru aceste motive am considerat c dermolipectomia nu este o interven ie cu viz estetic ci una necesar n cadrul complexit ii terapeutice, pe care o implic boala herniar.

4.4.TEHNICI DE IMPLANTARE A PROTEZELOR

4.4.1. Protezarea n spa iul omento-parietal

Protezarea fcut n spa iul omento-parietal am folosit-o la nceput, fiind cea mai simpl tehnic de efectuat . Este uor de aplicat, astfel nct 40% din primii 161 pacien i proteza i , au fost trata i dup acest procedeu.

n aceast categorie sunt inclui i cei care au proteza par ial n spa iul omento-parietal , cei crora li s-a aplicat procedeul Ronat.

n E.P.O. median multirecidivant , cnd omentul mare a fost sacrificat de interven iile anterioare , am plasat proteza n spa iul peritoneal n 2/3 superioare i naintea peritoneului n 1/3 inferioar (sub arcada lui Douglas spa iul preperitoneal este clivabil) .

A rmas maniera de aplicare n cazul eventra iilor recidivate, cnd plasarea protezei properitoneal este imposibil , peretele fiind sclerozat , retractat sau chiar inexistent. Modificat de infec ie , planul peritoneo-parietal este nedisociabil. Pentru acest motiv se prefer montajul n fanta omento-parietal.

Argumentul care m-a fcut s trec procedeul n plan secund este procesul aderen ial care se dezvolt la contactul viscerelor cu proteza.

Ocluziile intestinale i migrrile protezei cu tendin a de a se exterioriza prin lumenul digestiv sunt complica ii majore ce pot duce la decesul bolnavului .

Procedeul are pe lng avantajul simplit ii tehnice i acela c integrarea se face rapid iar protezele neresorbabile aplicate cu fanta omento-parietal dau un perete solid.

Plasarea intraperitoneal a protezei prezint riscuri septice minime : eventuale secre ii pot fi absorbite de peritoneu.

Fa de cele cteva dezavantaje , acest procedeu prezint multe avantaje:- folosirea punctelor de ancorare n zone sntoase;- umplerea solid de la nceput a defectului parietal , garan ie pentru o conten ie

permanent i stabil a masei viscerale;- refacerea unui perete abdominal rezistent, care red muchilor punctul de sprijin

ameliornd dinamica respiratorie;- permeabilitatea plasei favorizeaz drenajul larg al secre iilor reziduale intraperitoneal ,

ceea ce nu exclude montarea unui drenaj tubular dac este necesar;- ngrijirile postoperatorii sunt simplificate;- plaga se acoper relativ repede de o pelicul fibrinoas, care o face etan dup

aproximativ o sptmn.Apari ia plaselor chirurgicale macroperforate de tip HI-TEX PARP MP care au o structur

mixt de 1 mm grosime caracterizat prin combina ia de structur textil ne esut din poliester


29

(polietilen tereftalat - PET) i acoperit pe una din pr i cu o membran fin de poliuretan (PEU) permite folosirea larg a montajului intraperitoneal, care este simplu i rapid.

4.4.2. Protezarea n spa iul omento-partietal pe cale laparoscopic

Am folosit-o n patru cazuri de hernie incizional aprute la nivelul regiunii ombilicale dup colecistectomie laparoscopic. Prezint avantajul interven iei miniinvazive.

4.4.3. Protezarea properitoneal

Protezarea properitoneal rmne de elec ie pentru c evit riscurile montajelor intraperitoneale sau subcutanate. Este uor de realizat n zona subombilical , mai des sub arcada Douglas unde peritoneul este uor clivabil i n timpul disec iei nu sngereaz.

Am folosit-o n eventra iile hipogastrice i cele din fosele iliace uneori fr s deschid sacul peritoneal . Dermolipectomia transversal sau modelant mi-au permis o fixare solid a marginilor protezei , cu fire trecute la distan a de trei patru cm i nnodate deasupra aponevrozei.

9.4.4. Plasarea retromuscular prefascial

Plasarea retromuscular prefascial a fost propus n anul 1944 pentru prima dat de Acqaviva . Ulterior a fost preluat de Rives i elevii si.

Const n plasarea unei proteze ntre fa a posterioar a muchilor drep i abdominali i foi a posterioar a tecii aponevrotice a acestor muchi.

O folosesc de preferin : - n ultimii ani am realizat 74 protezri dup aceast tehnic.

4.4.5. Plastia cu sac de eventra ie

n cazul pacien ilor cu E.P.O. gigante , cu pierderea dreptului de domiciliu la care sunt asociate afec iuni cardio-respiratorii decompensate sau la limita decompensrii , am procedat la plastie cu sac de eventra ie.

Este cazul celor opera i n urgen , care nu pot fi temporiza i pn la ob inerea unei condi ii care s permit refacerea complet i de durat a structurilor musculo-aponevrotice .

A for a apropierea marginilor orificiului de eventra ie i a reduce sub presiune viscerele n cavitatea peritoneal , poate duce la decesul bolnavului, prin ascensionarea diafragmului i decompensare cardio- respiratorie.

Pentru aceste motive am imaginat i practicat n astfel de cazuri substituirea defectului parietal cu sac de eventra ie , simplu sau dublat de o protez sintetic, care s men in viscerele n cavitatea peritoneal.

Cnd distan ele dintre orificiile musculo-aponevrotice ale eventra iilor sunt mari (ex. unul n hipocondrul drept i cel de al doilea n fosa iliac dreapt, sau unul pe linia median i cel de al doilea n fosa iliac) se face protezare de substitu ie sau de ntrire pentru fiecare orificiu . n aceste cazuri abdominoplastia se poate extinde pe suprafe e mai mari.


30

4.4.6. Plastia de substitu ie cu sac de eventra ie remodelat

Metoda const n confec ionarea a trei lambouri din sacul de eventra ie, care se sutureaz ncruciat alctuind prin suprapunere o structur de rezisten . n acest fel se reduc viscerele n cavitatea peritoneal fr creterea presiunii intraabdominale, mai ales la bolnavii decompensa i cardio-respirator sau la limita decompensrii , opera i n urgen , cu risc anestezico-chirurgical mare .

Am folosit acest procedeu i n lipsa protezei sintetice sau cnd sepsisul intraoperator nu mi-a permis implantarea unei proteze sintetice neresorbabile.

Am reluat procedeul n cazul plastiei de substitu ie cu o protez sintetic, pe care am implantat-o acoperind-o cu lambouri croite din sacul de eventra ie .

4.4.7. Plastia defectelor mari musculo-aponevrotice cu protez sintetic de substitu ie acoperit cu lambouri din sacul de eventra ie

Fiecare lambou are cam 1/3 din suprafa a cupolei sacului de eventra ie.Proteza este plasat retro-muscular prefascial fiind despr it de viscere printr-o foliol .

Celelalte dou foliole sunt plasate deasupra , ntre protez i esutul adipos.Procedeul prin care se creeaz cele trei lambouri din sacul de eventra ie , l-am folosit n

cazul E.P.O.mari .Chiar dac n timp structura nou creat nu are rezisten a ob inut prin alte modalit i

tehnice , prezint totui o solu ie temporar n tratamentul E.P.O. care este operat n urgen .Dermo- lipectomia se face cu scopul desfiin rii spa iilor restante dup decolarea sacului.Aceast manier a conferit siguran , o bun integrare , fr s aib inconvenientele

protezelor plasate n spa iul intraperitoneal (mai ales cnd lipsete par ial sau total omentul mare), dar nici neajunsurile care apar cnd proteza este situat imediat sub stratul dermo-hipodermic cu pericol ridicat de infec ie i extruzie.

4.4.8. Timpii operatori specifici

1.Incizia cutanat a fost n func ie de tipul de dermolipectomie aplicat (de obicei am asociat-o dermolipectomiei verticale sau combinate).

2.Disec ia sacului , deschiderea lui i liza aderen elor, excizia excedentului de sac cu eviden ierea ct mai corect a orificiului real de eventra ie.

3.Deschiderea tecii muchiului drept abdominal i expunerea planului retromuscular.4.Sutura planului posterior intereseaz peritoneul , foi a posterioar a tecii muchilor drep i

i uneori elemente ale sacului.5.Inser ia i fixarea protezei se face :

- fie de planul posterior cu fire trecute la patru-cinci cm i nnodate pe fa a anterioar a tecii posterioare a muchilor drep i abdominali,- fie sunt trecute firele prin muchi i teaca anterioar (ct mai lateral) i se nnoad supraaponevrotic.

6.Apropierea i fixarea lambourilor rezult n urma dermolipectomiei prin capitonaj sau genul de capitonaj-plicatur.

Sutura tegumentelor se face n uoar tensiune pentru a nu se ischemia.


31

4.5. TRATAMENTUL E.P.O. ALE PERETELUI ANTERO-LATERAL

Pentru relizarea dermo-lipectomiilor am apelat la multiple modalit i, adaptndu- le dup aspectul morfologic al abdomenului i dup tipul constitu ional al bolnavului.

n ordinea frecven ei am folosit:- dermolipectomia vertical tip Babcock , Schepelmann, Fischl Kuster,Are avantaje multiple :- eviden iaz linia alb pe toat lungimea , lucru ce permite disec ia i regularizarea

defectelor musculo-aponevrotice, precum i corectarea diastazisului nso itor,- permite inser ia plcii sintetice pe toat distan a xifo-pubian;- corecteaz talia;- se poate aplica att n obezitatea de tip android, ct i n cea de tip ginoid.Dezavantaje:- nu corecteaz excedentul tegumentar i adipos din regiunea subombilical (n cazul

obezit ii de tip ginoid);- la nchiderea plgii , polii superior i inferior rmn proeminen i i trebuie aplicat

corec ia preconizat de Fischl, Kustel;- cnd trebuie fcut i corec ia n sens transversal (abdomen plonjant) se transform n

incizie Schepelmann.- dermolipectomia transversal : Kelly , Thorek, Flesch-Tebesius, Pick,- dermo-lipectomia combinat la care am trecut progresiv dup ce am folosit ini ial

dermolipectomia transversal,- incizia tip Reignault n W (tehnic descris de autorul men ionat n 1975 i modificat

de Castanares descris ca fleur de lis ).Din multiple combina ii , ini ial incizia n T inversat prezentat n 1959 de Dufurmentel

i Mouly, a condus la crearea unei excizii de esut cutanat i hipodermic n form de ancor . Aceasta permite corectarea siluetei abdominale att n plan vertical ct i n plan orizontal.

Dermo- lipectomia modelant const n incizii limitate de piele i esut adipos rmase excedentar dup desfiin area sacilor herniari voluminoi la nivelul defectelor parietale situate lateral.

Toate dermo- lipectomiile descrise au fost asociate curei chirurgicale a eventra iilor cu scopul reconstruc iei solide i estetice a peretelui abdominal, care uneori a suferit distruc ii importante, de multe ori invalidante.

n cazul asocierii celor dou interven ii alegerea inciziei trebuie s in cont de elemente comune, care trebuie coordonate pentru rezolvarea n condi ii optime att a defectului musculo-aponevrotic, ct i a corectrii siluetei abdominale.

n aceast situa ie putem privi interven ia ca pe o reconstituire a peretelui abdominal, care s elimine tot ceea ce este de proast calitate sau n excedent.

Pentru acest motiv trebuie gndit c n interven iile reparatorii ale peretelui abdominal primordial s fie func ionalul , fr ns a neglija esteticul .

Experien a acumulat n combinarea celor dou tipuri de interven ie este evident prin modificarea numrului de protezri asociate cu dermo-lipectomia.

Protezarea am aplicat-o la 3/4 din E.P.O. operate n ultima perioad astfel:n 96% din cazuri montajele s-au facut extraperitoneal repartizate n ordine RMPF= 84,6%

i intermuscular 11,5%. n spa iul omentoparietal proteza se inser sporadic cnd sunt ndeplinite condi ii de maxim securitate. Singurele proteze care au fost montate intraperitoneal n ultimul an au fost realizate prin tehnic laparoscopic cu plase speciale.


32

Suturile simple i refacerile n planuri anatomice se men in la din pacien i i sunt aplicate celor cu risc septic ridicat i la E.P.O. mici i mijlocii.

Abdominoplastia s-a aplicat la 61,1% din cazuri cu o cretere evident a dermo- lipectomieicombinate (n ancor ) care tinde s devin uzual.

Faptul c am progresat n tehnica de execu ie a abdominoplastiei asociat protezrii defectelor musculo-aponevrotice a dus la creterea numrului de bolnavi opera i n aceast manier pn la 56% din totalul eventra iilor tratate chirurgical.

ntruct majoritatea E.P.O. sunt situate pe linia median n zona ombilical i hipogastric,tehnica chirurgical cea mai folosit este asocierea protezrii retromusculare (RMPF) i a abdominoplastiei n ancor (n T inversat) care d rezultate mult superioare fa de celelalte .

Rezisten a peretelui este refcut pe linia median , iar excizia esutului cutaneo-hipodermic din por iunea inferioar a abdomenului corecteaz silueta i reduce considerabil riscul de recidiv. Eliminarea celor cteva kilograme (s-au extirpat i opt-zece kg n cazul obezit ii de gradul III) are efect benefic i asupra mbunt irii strii generale.

4.6. TRATAMENTUL E.P.O. SITUAT PE LINIA MEDIAN

4.6.1.Dermo-lipectomie cu protez sintetic montat retro-musculo-prefascial sau properitoneal

1.Excizia stratului dermo- lipodermic dup procedeul Babcock, Kuster , Schepelmann , etc.2.Disec ia sacului de eventra ie.3.Tratarea con inutului i evaluarea viscerelor reduse n cavitatea peritoneal, visceroliz.4.Rezec ia excedentului din sacul de eventra ie cu conservarea structurilor ce pot fi folosite

pentru refacerea peretelui . n cazul defectului mare musculo-aponevrotic, cnd este necesar o protez de substitu ie, se pstreaz ct mai mult din sac.

n func ie de procedee se deschide sau nu teaca muchiului drept abdominal , sau se decoleaz peritoneul parietal ct mai lateral, astfel nct s acopere fa a profund a protezei .

5.Se modeleaz proteza cu grij ca, dup inser ie ntre straturile parietale, s depeasc marginile defectului musculo-aponevrotic cu cel pu in trei-cinci cm.

6.Sutura stratului profund : peritoneul parietal i (sau) peritoneul parietal n bloc cu fascia posterioar a tecii dreptului abdominal.

7.Proteza inserat properitoneal sau retromusculo-prefascial : se fixeaz cu fire de nylon gros trecute transparietal la patru-cinci cm distan i sunt nnodate supra-aponevrotic .

8.Se repun muchii drep i abdominali n pozi ia lor fiziologic i se sutureaz planul aponevrotic anterior cu fire separate, care aga proteza n por iunea mijlocie i desfiin eaz spa iul mort anterior de materialul sintetic.

9.Capitonaj plicatur : firele care trec prin stratul hipodermic al lambourilor decolate aga dou-trei puncte de strat aponevrotic subiacent.

10.Sutura tegumentelor , care nu trebuie s fie ischiemiant mai ales n zonele de nchidere a col urilor.


33

4.7. DERMOLIPECTOMIA TRANSVERSAL

Am asociat-o n majoritatea interven iilor din etajul abdominal inferior , cnd E.P.O. era situat att pe linia median, ct i n fosele iliace sau regiunile inghinale.

Am folosit-o frecvent la nceput n asociere cu tratamentul herniilor incizionale hipogastrice , regiunea iliac dreapt i mai rar n cea stng precum i n cele ombilicale.

n alegerea procedeului de dermolipectomie am luat n considerare urmtorii factori:- sediul i dezvoltarea sacului de eventra ie;- mrimea i orientarea defectului musculo-aponevrotic;- excedentul de piele i esut adipos precum i starea lor de troficitate;- afec iunile asociate cu influien e generale sau locale (hepatopatii , diabet zaharat , boli de

nutri ie , endocrinopatii , insuficien e circulatorii etc.);- interven ii chirurgicale asociate, necesar a fi realizate n acelai timp (n sfera genital ,

mai rar afec iuni retroperitoneale , etc.).La realizarea corec iei siluetei abdominale trebuie ac ionat chirurgical dup corectarea

structurilor de rezisten (stratul musculo-aponevrotic) prin rezec ia sculptural a straturilor supraiacente.

De la incizia simpl eliptic cu axul mare transversal realizat la nceputuri s-a trecut progresiv la extinderea pe vertical.

Din 710 bolnavi opera i pentru E.P.O. , la 350 am asociat la procedeul de refacere a defectului muscular aponevrotic un procedeu de dermolipectomie .

Dermolipectomia transversal a fost aplicat la 124 cazuri i a fost repartizat pe sexe astfel : - dermolipectomie transversal opera ia clasic : 73 cazuri (C);

- dermolipectomie transversal cu protez sintetic : 51 cazuri (P).Din 245 cazuri 54 au fost E.P.O. hipogastrice

- 50 n regiunea ombilical.Toate , cu o singur excep ie au fost femei.

- 15 au fost n fosa iliac dreapt i / sau stng.Comparnd numrul total al E.P.O. hipogastrice operate : 142 femei i 24 brba i , se

remarc numrul mare de asocieri al celor dou interven ii 84% femei i numai 21% brba i .Maniera de realizare a dermo-lipectomiilor transversale a fost nso it de omfalectomie.La 10% din pacien i am procedat la transpozi ia ombilicului .Am nlocuit drenajul supra-aponevrotic cu un capitonaj .Rolul acestor fire de capitonaj este dublu:-1. se ntrete stratul musculo-aponevrotic care este de cele mai multe ori hipotrofic ,

relaxat;-2. se desfiin eaz spa iul creat prin desprinderea hipodermului de pe aponevroze,

mpiedicnd astfel acumularea sero-hematoamelor.n afara E.P.O. situate pe linia median n etajul abdominal inferior , am utilizat cu

predilec ie dermolipectomia transversal cnd am ntlnit defecte parietale rezultate n urma a dou incizii (de obicei asocieri nocive):

- incizie median cu incizie F.I.D.- incizie pararectal asociat cu inciziile subcostale, etc.Dermo- lipectomia transversal se poate folosi ori de cte ori bolnavul prezint E.P.O.

hipogastric asociat cu hernii inghinale sau pararectale , cazuri ntlnite de mai multe ori .Dermo- lipectomia transversal este ideal n prezen a herniei inghinale bilaterale.


34

4.8. DERMO-LIPECTOMIA VERTICAL ASOCIAT TRATAMENTULUI EVENTRAIEIPOSTOPERATORII (E.P.O.) SITUAT PE LINIA MEDIAN

Din totalul de 710 E.P.O. operate , 424 au fost situate pe linia median. Tehnicile de reconstruc ie i reparare a peretelui abdominal au avut n vedere aceast situa ie topografic i implicit structurile anatomice interesate .

Obezitatea, asociat deformrii siluetei abdominale create de E.P.O., impune dermo-lipectomie vertical sau o combina ie ntre ambele tipuri . n acest fel am ajuns la abdominoplastia n T inversat sau n ancor .

Asocierea dermolipectomiei cu o metod de reparare a defectului musculo-aponevrotic i mai ales protezarea , m-au determinat s folosesc cu predilec ie incizia de tip Kuster modificat .

Am folosit-o mai frecvent n ultimul timp deoarece permite un acces larg ctre spinele iliace antero-superioare i se ntinde pe vertical pn la apendicele xifoid.

Dermo-lipectomia, pe care o folosesc din ce n ce mai frecvent sub forma exciziei lamboului dermo-hipodermic n ancor , este o necesitate cnd abdomenul cu E.P.O. prezint pielea i paniculi adipoi czu i masiv att vertical ct i transversal.

Consider dermo-lipectomia n ancor ca fiind cea mai potrivit deoarece permite tratamentul E.P.O. situate att pe linia median ct i a celor situate pe flancuri sau n fosele iliace , simple sau asociate (n cazul asocierilor de incizii nocive) i n acelai timp se nltur excedentul de piele i esut adipos din regiunea antero- inferioar.

4.8.1. Avantajele asocierii dermo-lipectomiilor cu tratamentul E.P.O. prin protezare decurg din faptul c stratul musculo-aponevrotic este expus larg .

n acest mod , dup evaluarea ct mai exact a defectului parietal se pot mobiliza structurile anatomice cu morfologie i viabilitate normale, pe suprafe e ct mai extinse pentru inser ia protezei.

Dac inem cont c raportul : suprafa defect musculo-aponevrotic/suprafa protez trebuie s fie 1/3 , realizm i necesitatea de a pune n eviden straturile de rezisten pe o suprafa larg.

Din primele 161 cazuri la care s-a practicat protezare parietal , 63 au fost puse n spa iul omento-parietal sau retromusculo-prefascial.

Niciodat nu am aplicat textura sintetic preaponevrotic , imediat sub hipoderm , procedeu care este considerat cel mai expus supura iei i extruziei protezei.

Pentru a evita apari ia hemato-seroamelor , tip Morell-Lavalle, ntre stratul musculo-aponevrotic i lambourile dermo-hipodermice mobilizate, am drenat sau am aplicat un gen de capitonaj plicatur.

4.9. MODIFICRI DE TACTIC I TEHNIC CHIRURGICAL N INTERVALUL STUDIAT 1990-2007

Ini ial s-a folosit dermo-lipectomia transversal.Dac la nceput am folosit excizii mai limitate , progresiv am trecut la dermo- lipectomii

largi.Din lotul studiat , 75% au avut defectul musculo-aponevrotic situat pe linia median,

predominnd n regiunea ombilical i hipogastric .


35

Acest fapt arat c dermolipectomia vertical trebuie s domine. Se remarc, n primii ani ai intervalului studiat, efectuam frecvent dermo-lipectomii transversale , cele verticale fiind pe locul secund . n ultimii ani , a crescut sim itor numrul dermo- lipectomiilor, care se ntind pe vertical. n anul 2003 am fcut 19 abdominoplastii astfel distribuite:

- 9 verticale;- 4 transversale;- 4 combinate ( n ancor );- 2 modelante .Reducerea viscerelor n cavitatea peritoneal, prin refacerea sau substitu ia structurilor

musculo-aponevrotice, restabilete morfologia apropiat de normal a straturilor de rezisten .Pentru acest motiv trebuie asociat dermolipectomia, care restabilete echilibrul dintre

con inut i con intor i n acest fel se reface anatomia care se apropie de normal.Protezarea s-a fcut retromusculo-prefascial n cele 2/3 superioare i preperitoneal n 1/3

inferioar.Opera ia este nso it de omfalectomie.

4.10. PLASTIA ABDOMINAL ASOCIAT TRATAMENTULUI E.P.O. NECOMPLICATE

n literatura de specialitate se constat creterea numrului de comunicri n care chirurgia plastic i reparatorie ocup un loc din ce n ce mai important n tratamentul E.P.O. ale peretelui abdominal .

Dac tratamentul E.P.O. este bine codificat rezultatele estetice sunt aleatorii . n perioada luat n studiu , pe lotul de bolnavi pe care i-am operat, am asociat cele dou tipuri de interven iechirurgical la bolnavii mai ales obezi pentru a ob ine un rezultat care s fie corespunztor att nevoilor func ionale ct i estetice.

Excesul cutaneo-grsos ndeprtat cntrit a ajuns pn la maxim 8-10 kg n func ie de gradul de obezitate (au fost cazuri operate care aveau obezitate gradul III morbid).

4.11. TRATAMENTUL E.P.O. N URGEN

Trebuie s fie rapid , eficient i adaptat serviciului chirurgical unde este efectuat.Prioritate n aceste cazuri o are complica ia, n timp ce refacerea peretelui abdominal trece

pe planul secund.

4.11.1. Timpii operatori:

1.Eviden ierea sacului pe toat suprafa a i excizia zonelor devitalizate .2.Se croiesc lambourile n aa fel nct sutura ncruciat, n trei straturi suprapuse i n

tensiune moderat, s acopere suprafa a defectului musculo-aponevrotic , substituind astfel distruc iile mari fr s creasc foarte mult presiunea intraperitoneal.

3.Capitonajul i sutura tegumentelor

Date post:	05-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	george-jorj
View:	54 times
Download:	3 times

2.Particularitati de Tactica Si Tehnica

Documents