Date post: | 12-Apr-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | cazacu-anatol |
View: | 126 times |
Download: | 6 times |
PATOLOGIA PERICARDULUI
pericardita acuta: proces inflamator acut (< 6 saptamani) care intereseaza pericardul si determina modificari clinice si ECG specifice
pericardita subacuta: inflamatia pericardului cu durata intre 6 saptamani si 6 luni pericardita cronica: inflamatia pericardului treptata si de lunga durata (> 6 luni) soldata
cu acumularea de lichid in cavitatea pericardica revarsatul pericardic: cresterea cantitatii de lichid in sacul pericardic pericardita adeziva: prezenta de adeziuni intre foitele pericardului sau intre pericardul
parietal si structurile vecine pericardita cronica constrictiva: ingrosarea anormala a pericardului cu alterarea umplerii
ventriculare normale si scaderea debitului cardiac tamponada cardiaca: totalitatea fenomenelor de compresie cardiaca si compromitere
hemodinamica datorate cresterii presiunii intrapericardice prin acumularea de lichid in sacul pericardic cu distensibilitate limitata
tumorile pericardice: localizarea primara sau secundara a celulelor maligne organizate in sacul pericardic; cele mai frecvente tumori primare pericardice: teratom, mezoteliom malign
pneumopericardul: prezenta aerului in sacul pericardic
ANATOMIE
origine embriologica: mezoderm – pericardul parietal din mezodermul lateral, pericardul visceral din mezodermul splanhnic, via sinus coronar
doua straturi pericardice: pericardul fibros si pericardul seros (format din pericardul visceral si pericardul parietal)
spatiul pericardic dintre cele doua foite ale pericardului seros contine 15-50 ml lichid pericardic
vascularizatie: artera pericardio-frenica (ram din artera toracica interna) + mici ramuri din aorta
inervatie: n. frenic + plex esofagian vagal drenaj limfatic:
o pericard parietal - ggl mediastinali anteriori + posteriori o pericard visceral - ggl traheali + bronsici
HISTOLOGIE
pericardulfibros: membrana fibroasa formata bin benzi groase de colagen care se intretes cu ligamentele ce fixeaza cordul in cutia toracica pericardulparietal: membrana fibroelastica acoperita de celule mezoteliale pericardulvisceral: membrana seroasa formata dintr-un singur strat de celule mezoteliale + subseroasa cu vase, nervi, grasime
FIZIOLOGIE
functiemecanica:
limiteaza distensia cavitatilor cardiace mentine presiunea diastolica creaza o cavitate de presiune subatmosferica care asigura umplerea atriala si scade
presiunea transmurala asigura interdependenta ventriculara asigura distributia fortelor hidrostatice transmiocardice asigura modificarile de debit ventricular in relatie cu fazele respiratorii
functiemembranoasa:
reduce frictiunea externa in timpul ciclului cardiac creeaza o bariera impotriva extinderii infectiei si neoplaziei
functieligamentara:
fixeaza anatomic cordul
HISTOPATOLOGIE
inflamatia pericardului:
infiltrare cu PMN reactie fibrinoasa cu exudat si aderente granuloame
infiltrare maligna: reactie imunologica
FIZIOPATOLOGIE
inflamatie=> productie locala de citokine, TNF, interleukine exudatiede material cu presiune osmotica mare (proteine, colesterol) => cresterea presiunii osmotice si a cantitatii de lichid compresievenoasa, limfatica => scade reabsorbtia compresie a structurilor vecine:
pulmonara => dispnee bronsica => tuse esofagiana => disfagie frenica => sughit n. laringeu recurent => disfonie
tamponada cardiaca
Fiziopatologia tamponadei cardiace
apare cand fluidul pericardic o umple volumul pericardic de rezerva o creste la o rata > rata de intindere a pericardului parietal o se depaseste expansiunea venoasa care mentine umplerea (presiunea) din
cavitatile drepte creste presiunea intrapericardica scade complianta diastolica in toate cavitatile scade presiunea de umplere diastolica in toate cavitatile scade admisia de sange in toate cavitatile creste presiunea venoasa centrala scade debitul bataie al ambilor ventriculi apare “pulsul paradoxal” = scaderea presiunii arteriale sistolice cu > 12mmHg in inspir
INCIDENTA PERICARDITELOR
1/1000 din internari 1/100 din internarile pentru IM cu supradenivelare ST mai frecventa la barbati mai frecventa la adulti
ETIOLOGIE
Idiopatica
Infectioasa
Imunologica
Datorata unor boli ale structurilor vecine
Datorata unor boli de metabolism
Posttraumatica
Neoplazica
Medicamentoasa
MANIFESTARI CLINICE
Simptome:
durere toracica: o caracter: junghi, presiune, arsura... o intensitate variabila o localizare precordiala cu iradiere pe marginea trapezului o accentuata de respiratie, decubit dorsal, deglutitie, miscarea toracelui
durere abdominala (copii) dispnee tuse febra/subfebra sughit disfagie
Semne
frecatura pericardica: o caracter - asemanator zgomotului produs de frecarea pielii pe piele o componenta:trifazica (componenta atrial-sistolica, ventricular-sistolica,
protodiastolica), bifazica, monofazica o localizare - intensitate maxima pe marginea stanga a sternului, sp IV, V o se accentueaza end-expirator, cu pacientul in pozitie sezanda, aplecat in fata o fugace
tahicardie tahipnee febra triada Beck:
o hipotensiune o turgescenta jugulara (cresterea PVC) o asurzirea zgomotelor cardiace
puls paradoxal: o scaderea cu > 12mmHg sau 9% a TA sistolice in inspir o in tamponada cardiaca, pericardita constrictiva o mai apare si in: BPOC sever, IM de VD cu soc, TEP, CMP restrictiva o lipseste in tamponada cardiaca la: DSA cu shunt dreapta-stanga, insuficienta
aortica severa semnul Kussmaul: cresterea turgescentei jugulare in inspir (tamponada cardiaca,
pericardita constrictiva) semnul Ewart: matitate, respiratie suflanta, bronhofonie subscapular stang (tamponada
cardiaca) modificarea pulsului jugular (tamponada cardiaca)
PROBE DE LABORATOR
HLG: leucocitoza VSH, proteina C reactiva crescute uree, creatinina – pericardita uremica enzime cardiace, troponine cardiace – IM, miopericardita
hemoculturi – pericardita bacteriana IDR la PPD, ex de sputa – pericardita TBC ASLO – RAA factori reumatoizi, anticorpi antinucleari, anticorpi antiDNA – boala de colagen TSH, h. tiroidieni – pericardita din mixedem
PROBE PARACLINICE
ECG
stadiul 1: o supradenivelare ST concava, in toate derivatiile (cu eeceptia aVR, V1) o unde T inalte o modificari de repolarizare atriala (segmentul PR se opune undei P, in general
subdenivelare PR) stadiul 2 (dupa zile):
o ST revine la linia izoelectrica o unde T aplatizate
stadiul 3: o inversare de unde T
stadiul 4 (dupa saptamani–luni, uneori niciodata): o aspect normal
microvoltaj (cantitati mari de lichid, constrictie): <5mm ptr. derivatiile membrelor; < 10mm ptr. precordiale
alternanta electrica QRS – la cantitati mari de lichid: modificari alternative de durata, ax, amplitudine a complexului QRS
aspect normal cord mare, carafa
o cardiomegalie simetricao unghiuri cardiofrenice ascutiteo pedicul vascular scurtato hiluri ascunseo desen vascular pulmonar sarac
revarsate pleurale
ECOCARDIOGRAFIA
modul M: o persistenta unui spatiu liber ecografic intre epicard si pericardul parietal in
diastola o pseudohipertrofie VS o colaps diastolic VD
2D: o spatiu liber de ecouri adiacent cavitatilor cardiace, intre foitele pericardice; in faze
precoce adiacent atriului drept o depozite de fibrina in spatiul pericardic
semne ecocardiografice de tamponada cardiaca: o ecotamponada o compresie/colaps protodiastolic VD o compresie/colaps telediastolic AD o pseudoHVS o “swinging-heart” o cresterea fluxului transtricuspidian cu > 40% in inspir o scaderea fluxului transmitral cu >25% in inspir
o
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
identifica lichidul, calcificarile, tumorile da informatii asupra naturii lui (coeficienti de atenuare diferiti pentru sange, exudat,
transudat, chilopericard) cuantifica ingrosarile pericardice identifica/stadializeaza tumorile de vecinatate
MRI
pericardite inchistate ingrosari pericardice
CATETERISM CARDIAC
diferentiaza pericardita constrictiva de CMP restrictiva
PERICARDIOCENTEZA
sub ghidare ecografica, daca exista cantitate mare de lichid anterior indicatii:
o pericardita purulenta o tamponada cardiaca
terapeutic: cateter in situu cateva zile diagnostic:
o citologie: hematii, celule maligne (rar) o proteine totale o LDH o culturi: medii aerobe, anaerobe, Loewenstein o examen Z-N
BIOPSIA PERICARDICA
indicata daca simptomele persista mai mult de 3 saptamani de la internare si nu exista diagnostic etiologic
TRATAMENT
TRATAMENT MEDICAL
oxigenoterapie, monitorizare ECG, TA la pacientul critic tratament etiologic tratament patogenic
o antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, indometacin, ketorolac o salicilati: acid acetil-salicilic o colchicina
o corticosteroizi
TRATAMENT CHIRURGICAL
pericardiocenteza (pentru: tamponada cardiaca, pericardita purulenta, tuberculoasa, neoplazica, pericardita persistenta simptomatica)
fereastra pericardica: aprox. 9cm2 de pericard rezecat fereastra pleuropericardica shunt pericardo-peritoneal scleroza spatiului pericardic: corticosteroizi, tetraciclina, antraciclina, bleomicina pericardiectomia:
o indicatii: pericardita constrictiva, pericardita cu cantitate mare de lichid, pericardita recurenta cu atacuri multiple, dependenta de corticosteroizi, cu intoleranta la alte medicamente
o mortalitate operatorie: medie 15%, maxima 45%, la cei cu ICC cls IV NYHA
PROGNOSTIC
Dependent de etiologie.
Factori de prognostic negativ:
febra >38C debut subacut leucocitoza traumatism terapie anticoagulanta orala absenta raspunsului la AINS miopericardita cantitate mare de lichid (>20mm ecografic) tamponada cardiaca
Pericardita idiopatica
26%-86% din pericardite cele mai multe sunt pericardite virale nediagnosticate varfuri sezoniere primavara si toamna
Pericardita virala
1%-10% din pericardite etiologie: Coxsackie B, echo-, adeno-, influenza A si B, parainfluenta tip2, Entero-, Epstein-Barr, HIV, herpes simplex tip1, varicelo-zoster, virus respirator sincitial, cytomegalovirus, v. hepatitic A, B, C epidemii sezoniere (coxsackie, influenza) durata: 1-3 saptamani
poate asocia miocardita tratament simptomatic+supraveghere pentru diagnosticul eventualei tamponade
Pericardita bacteriana
1%-8% din pericardite pericardita purulenta etiologie: G+(Streptococcus, frecvent pneumoniae, Stafilococi), G-(Proteus, E. Coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenze), anaerobi mortalitate:100% fara tratament si 12-40% cu tratament se complica cu pericardita constrictiva tratament:
antibiotice 4 saptamani+drenaj pericardic (chirurgical) fibrinoliza intrapericardica: streptokinaza 250.000 UI repetat pericardiectomie
Pericardita tuberculoasa
4% din pericardite pericardita cu debut progresiv, la imunodeprimati diagnostic pe frotiu colorat Z-N din lichidul pericardic (30-75%) sau din material bioptic(100%) nivele crescute de adenozin-deaminaza in lichid 50% dezvolta pericardita constrictiva mortalitate: 50% tratament tuberculostatic
Pericardite din boli inflamatorii
POLIARTRITA REUMATOIDA
de obicei revarsat pericardic asimptomatic apare la 11-50% din PR fara modificari ECG in lichidul pericardic: glucoza < 45mg/dl, leucocite > 15000/microlitru, proteine > 5g/dl,
nivel crescut de colesterol in ser: complement scazut, IgG crescute, FR + tratament: doar la pt. simptomatici
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
>62% din pacienti au pericardita modificari ECG prezente
in lichidul pericardic: proteine >, glucoza N, ph <7, complement <, anticorpi antinucleari+, anticorpi anti-ADN-dublu-catenar
nu dezvolta tamponara sau pericardita constrictiva tratament: al bolii de baza + AINS
SCLERODERMIE
40% din pacienti au pericardita etiologie: sclerodermia in sine, cardiomiopatia restrictiva, insuficienta renala poate dezvolta peicardita constrictiva in lichidul pericardic: proteine<5g/dl, celule putine prognostic prost
RAA
insoteste miocardita si endocardita, cu prognostic prost frecvent la copii ASLO>400 u. Todd nu se complica cu constrictie tratament: AINS
ALTE BOLI INFLAMATORII:
sarcoidoza sdr. Sjogren boala mixta de tesut conjunctiv sdr. Reiter spondilita anchilozanta boala inflamatorie a intestinului granulomatoza Wegener vasculite polimiozite sdr. Behcet boala serului
Pericardite din boli metabolice
INSUFICIENTA RENALA
12% din pericadite 35-50% din pacientii cu IRC in perioada predializa; 10% cu dializa ECG fara modificari tipice nu exista tahicardie datorita afectarii vegetative poate da tamponada, daca persista > 10 zile dupa dializa intensiva tratament: dializa, pericardiocenteza, pericardiectomie
HIPOTIROIDISM
4% din pericardite da rar tamponada, desi cantitatea de lichid e mare in lichidul pericardic: proteine >, colesterol >, celule < ECG: microvoltaj asociaza miocardita tratament: substitutie hormonala
Pericardite din alte boli cardiovasculare
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
dupa STEMI exudat fibrinos in 24 de ore ECG: undele T nu se negativeaza dupa 48 de ore durere-rar frecatura-frecvent in ziua 2-3 (1-10) mai rara dupa tromboliza sau PTCA primar nu contraindica tratamentul anticoagulant sau fibrinolitic, in afara cazului in care coexista
disectia de aorta, dar anticoagularea se intrerupe daca lichidul creste
SINDROMUL DRESSLER
la 2-3 saptamani dupa IM, rar dupa TEP ECG: interpretabil daca traseul pacientului se normalizase asociaza pleurezie tratament: se intrerupe anticoagularea, se administreaza AINS
DISECTIA DE AORTA
pericardita hemoragica
Pericardite din neoplazii etiologie: tumori primare (mezoteliom, angiosarcom, teratom), metastaze (extensie sanguina, limfatica, prin contiguitate) in special de la t. pulmonare, t. de san, melanom malign, hemopatii maligne in lichidul pericardic: CEA >, celule maligne (mai frecvent in metastazele de t. pulmonare, san) tratament: al neoplasmului, al tamponadei, scleroza spatiului pericardic, chemoterapie in spatiul pericardic, iradiere, pericardiectomie
Pericardite medicamentoase
reactie de hipersensibilitate: penicilina, cromoglicat disodic toxicitate cardiaca directa: antracicline (doxorubicina, ciclofosfamida) sdr. lupic medicamentos: procainamida, hidralazina, izoniazida, rezerpina
fibroza mediastinala: metisergid mecanism necunoscut: dantrolen, fenitoina, minoxidil
Alte pericardite
pericardita de iradiere: la doze mai mari de 4000rad sdr. postpericardiotomie: similar cu Dressler, apare dupa chirurgia cardiaca, PTCA,
implantare de pacemaker
TAMPONADA CARDIACA (TAMPONADA PERICARDICA)
urgenta de diagnostic si tratament patogenie: umplerea sacului pericardic cu fluid cu o rata superioara capacitatii de distensie a pericardului etiologie:
1. hipotiroidism 2. traumatisme:
o plaga penetranta o contuzie toracica o interventii iatrogene:
a. procedura de diagnostic sau tratament invaziva b. interventii de chirurgie cardiaca (ocluzia tuburilor de drenaj pericardic) c. interventii de chirurgie esofagiana d. biopsie sternala
3. pericardite inflamatorii 4. ruptura miocardica 5. disectie retrograda de aorta ascendenta 6. supradozaj de anticoagulante
tablou clinic:
1. simptome: o durere toracica o dispnee o sincopa o tulburari de constienta
2. semne: o triada Beck o puls paradoxal o scaderea presiunii pulsului sub 30mmHg o semn Kussmaul o tahicardie o tahipnee o extremitati reci o hepatomegalie
ECG: semne de pericardita + alternanta electrica a complexelor QRS + subdenivelare PR ecocardiografia
compresie/colaps protodiastolic VD compresie/colaps telediastolic AD pseudoHVS “swinging-heart” cresterea fluxului transtricuspidian cu > 40% in inspir scaderea fluxului transmitral cu >25% in inspir
RX: cord in carafa tratament
1. oxigenoterapie 2. monitorizarea functiilor vitale 3. perfuzii cu fluide care sa creasca presiunea venoasa centrala si sa asigure umplerea
cordului drept 4. pericardiocenteza
diagnostic diferential
1. soc cardiogen 2. pericardita lichidiana fara tamponada 3. pericardita constrictiva 4. tromboembolismul pulmonar 5. pneumotorax sub tensiune
Pericardita constrictiva
definitie: ingrosarea anormala a pericardului cu alterarea umplerii ventriculare normale si scaderea debitului cardiac etiologie
1. pericardita de iradiere 2. pericardita hemoragica 3. hemopericardul 4. pericardita tuberculoasa 5. pericardita uremica
histologie: ingrosare fibrocalcara, focala sau difuza a pericardului cu aderente intre foite si intre pericardul visceral si epicard fiziopatologie:
disfunctie diastolica biventriculara cresterea presiunii de umplere atriala secundara:
o disfunctiei diastolice ventriculare
o constrictiei atriale
tablou clinic:
simptome: o dispnee de efort o fatigabilitate o durere toracica o simptome digestive legate de staza venoasa
semne: o sindrom de retentie hidrosalina o staza hepato-jugulara o puls paradoxal (la 30% din pacienti) o “knock” pericardic o dedublare larga de zg. II
ecografie:
ventriculi mici atrii mici alterarea diastolei se mentin variatiile respiratorii ale fluxului transmitral si transtricuspidian
CT, MRI: ingrosare pericardica mai mare de 3mm tratament: dieta hiposodata, diuretice, rezectia chirurgicala a pericardului