C4 RAA, Valvulopatii Mitrale Si Aortice, Endocardite, Pericardite

CURS CURS 44

11

REUMATISMUL ARTICULAR REUMATISMUL ARTICULAR ACUTACUT

22

DefinitieDefinitieDefinitieDefinitiereactie inflamatoriereactie inflamatorie nesupurativa nesupurativa post-streptococica post-streptococica de natura de natura imunologicaimunologica ce apare dupa o ce apare dupa o infectie infectie faringo-amigdalianafaringo-amigdaliana cu cu streptococ beta-hemolitic de streptococ beta-hemolitic de grup Agrup A, cu o perioada de , cu o perioada de latenta de latenta de 3 saptamani 3 saptamani, si , si care afecteaza tesutul conjunctiv de la nivelul:care afecteaza tesutul conjunctiv de la nivelul:

corduluicordului

articulatiilorarticulatiilor

sistemului nervos centralsistemului nervos central

tegumentelortegumentelor

tesutului subcutanattesutului subcutanat

33

Epidemiologie Epidemiologie Epidemiologie Epidemiologie

Cea mai frecventa cauza de IC dobandita la copil si adultul Cea mai frecventa cauza de IC dobandita la copil si adultul tanartanar

Incidenta, prevalenta – in scadere in tarile dezvoltate Incidenta, prevalenta – in scadere in tarile dezvoltate – SUA: 0,6 SUA: 0,6 ‰‰

Prevalenta inca ridicata in tarile in curs de dezvoltarePrevalenta inca ridicata in tarile in curs de dezvoltare– Africa: 0,3-15 Africa: 0,3-15 ‰‰

Prevalenta in Romania: Prevalenta in Romania: 2,1 – 2,4 2,1 – 2,4 ‰‰

Factorii de risc:Factorii de risc: Nivelul socio-economic scăzutNivelul socio-economic scăzut favorizata de aglomerarea in colectivitatifavorizata de aglomerarea in colectivitati Clima temperată/receClima temperată/rece Predispoziţia geneticăPredispoziţia genetică

44

Epidemiologie Epidemiologie Epidemiologie Epidemiologie

Varsta de aparitie a primului puseu: Varsta de aparitie a primului puseu: 6 -15 ani6 -15 ani

Foarte rar < 5 aniFoarte rar < 5 ani

Rata Rata de de recurenterecurente in primul an: in primul an: 50%50%

Recurente Recurente in primii 5 ani in primii 5 ani ! profilaxie! profilaxie

Faringo-amigdalita streptococica: in 33-58% Faringo-amigdalita streptococica: in 33-58% pauci/asimptomatica pauci/asimptomatica ! profilaxie dificila ! profilaxie dificila

RAA - la RAA - la 3% dintre faringo-amigdalitele 3% dintre faringo-amigdalitele streptococice netratatestreptococice netratate

Amigdalectomia – nu confera protectie !Amigdalectomia – nu confera protectie !

55

Agentul etiologicAgentul etiologicAgentul etiologicAgentul etiologic

Streptococul Streptococul β hemolitic β hemolitic grup A:grup A: – evidente puternice, dar indirecte (clinice, evidente puternice, dar indirecte (clinice,

epidemiologice, imunologice)epidemiologice, imunologice)– serotipuri serotipuri 80 80– actual - orice serotip poate provoca faringita si actual - orice serotip poate provoca faringita si

RAA – recaderi numeroase cu serotipuri diferite!RAA – recaderi numeroase cu serotipuri diferite!

66

Agentul etiologicAgentul etiologicAgentul etiologicAgentul etiologic

–serotipuri “reumatogene”serotipuri “reumatogene” 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, 29 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, 29 tipul M tipul M

puternic incapsulatiputernic incapsulati

rezistenti la fagocitozarezistenti la fagocitoza

organismul produce Ac antistreptococici care organismul produce Ac antistreptococici care interactioneaza cu tesuturile umane datorita similaritatii interactioneaza cu tesuturile umane datorita similaritatii antigeniceantigenice

Factorii virulenţei Factorii virulenţei sale sunt numeroşi, dar 2 sunt de primă sale sunt numeroşi, dar 2 sunt de primă importanţă pentru înţelegerea şi diagnosticul bolii:importanţă pentru înţelegerea şi diagnosticul bolii:

1.1. Proteina M din peretele bacterian cu rol de a inhiba Proteina M din peretele bacterian cu rol de a inhiba fagocitozafagocitoza

2.2. Streptolizina O cu rol toxic pentru leucocite.Streptolizina O cu rol toxic pentru leucocite.77

1.1. Proteina M din peretele bacterian este Proteina M din peretele bacterian este identică din punct de vedere Ag cuidentică din punct de vedere Ag cu

• proteine ale ţesutului conjunctiv uman din:proteine ale ţesutului conjunctiv uman din: endocardendocard pericardpericard membrana sinovială şi cartilajul articularmembrana sinovială şi cartilajul articular• miozina şi tropomiozina umane, putând miozina şi tropomiozina umane, putând

astfel genera reacţii imunologice încrucişateastfel genera reacţii imunologice încrucişate

2. Streptolizina O este capabilă să genereze 2. Streptolizina O este capabilă să genereze Ac specifici = Ac anti-streptolizină O Ac specifici = Ac anti-streptolizină O (ASLO). Titrul acestora creşte la 2 (ASLO). Titrul acestora creşte la 2 săptămâni după infecţie, atinge un maxim săptămâni după infecţie, atinge un maxim la 4-5 săptămâni şi revine la normal după la 4-5 săptămâni şi revine la normal după 6 luni. 6 luni.

Titrul normal -la copil Titrul normal -la copil <<320 u 320 u

-la adult -la adult <<200 u.200 u.

Titrul crescut al ASLO nu diagnostichează Titrul crescut al ASLO nu diagnostichează RAA sau cardita reumatismală, ci RAA sau cardita reumatismală, ci infecţia infecţia streptococică faringianăstreptococică faringiană (sau cu altă (sau cu altă localizare) în localizare) în ultimile 6 luni ultimile 6 luni !!

• Organismul se apără de infecţia cu SBHGA prin Organismul se apără de infecţia cu SBHGA prin intermediul Ac (apărarea umorală) şi al limfocitelor intermediul Ac (apărarea umorală) şi al limfocitelor T (apărarea celulară) dirijate specific împotriva Ag T (apărarea celulară) dirijate specific împotriva Ag streptococice, în principal împotriva proteinei M.streptococice, în principal împotriva proteinei M.

• Ac şi limfocitele T anti-SBHGA reacţionează Ac şi limfocitele T anti-SBHGA reacţionează încrucişat cu Ag similare încrucişat cu Ag similare proteinei Mproteinei M din din cord, cord, encefal, articulaţii, vase şi tegumente, encefal, articulaţii, vase şi tegumente, producând producând leziuni exudative şi proliferativ granulomatoase leziuni exudative şi proliferativ granulomatoase →→ RAA.RAA.

• Mecanismul patogenic imunologic explică intervalul Mecanismul patogenic imunologic explică intervalul de latenţă dintre faringita acută streptococică şi de latenţă dintre faringita acută streptococică şi debutul RAA de cca 3 săptămâni (excepţie: coreea debutul RAA de cca 3 săptămâni (excepţie: coreea care poate apare şi după câteva luni).care poate apare şi după câteva luni).

1.Artrita1.ArtritaApare Apare în 75% din cazurile de RAA.în 75% din cazurile de RAA.

mai frecventa si mai severa la adolescentimai frecventa si mai severa la adolescenti

frecvent simptomul de debutfrecvent simptomul de debut

artrita febrila, asimetrica, fugace, cu caracter artrita febrila, asimetrica, fugace, cu caracter migratormigrator

afecteaza afecteaza articulatiile mari perifericearticulatiile mari periferice: genunchi, : genunchi,

glezne, pumni, coateglezne, pumni, coate

tipic – 6-16 articulatii; rar – monoartritatipic – 6-16 articulatii; rar – monoartrita

dureri, tumefacţie caldă, eritem local şi impotenţă dureri, tumefacţie caldă, eritem local şi impotenţă

funcţională relativă.funcţională relativă.

Se remite spontan în 2-3 săptămâniSe remite spontan în 2-3 săptămâni, , Nu lasă sechele.Nu lasă sechele.

ameliorare rapida (24-48 h) dupa AAS – test dg. ameliorare rapida (24-48 h) dupa AAS – test dg. 1212

ArtritaArtrita

afectarea unei articulatii – max 1 saptafectarea unei articulatii – max 1 sapt

evolutia naturala frecvent intrerupta de evolutia naturala frecvent intrerupta de

administrarea de AINSadministrarea de AINS

radiografia – adesea fara modificariradiografia – adesea fara modificari

lichidul articular – sterillichidul articular – steril

complementul seric - normalcomplementul seric - normal

1313

2. Cardita 2. Cardita

Poate Poate afectafectaa toate cele 3 tunici ale cordului toate cele 3 tunici ale cordului

(endocardul, miocardul şi pericardul)(endocardul, miocardul şi pericardul) = = PancarditaPancardita

Apare în cca 50% din cazurile de RAA.Apare în cca 50% din cazurile de RAA.

debut precoce – in S1 la debut precoce – in S1 la 50%, 50%, 85% din cazuri în 85% din cazuri în

primele 3 săptămâni.primele 3 săptămâni.

manifestari cu grade diferite de severitatemanifestari cu grade diferite de severitate

sufluri – nou aparute / modificarea celor preexistentesufluri – nou aparute / modificarea celor preexistente

– insuficienta mitrala – frecventinsuficienta mitrala – frecvent

– insuficienta aortica izolata – rarinsuficienta aortica izolata – rar

– stenoze – tardiv – prin cicatrici si calcificaristenoze – tardiv – prin cicatrici si calcificari1414

EndocarditaEndocardita Este prezentă în Este prezentă în >>80% din cazurile de cardită, 80% din cazurile de cardită,

dar este cea mai evidentă clinic şi ca atare cel dar este cea mai evidentă clinic şi ca atare cel mai frecvent diagnosticatămai frecvent diagnosticată

Se poate manifesta prin:Se poate manifesta prin:

1.Asurzirea zgomotelor cardiace1.Asurzirea zgomotelor cardiace

2.Apariţia de noi sufluri organice – cel mai 2.Apariţia de noi sufluri organice – cel mai frecvent suflul sistolic mitral, urmat de cel frecvent suflul sistolic mitral, urmat de cel diastolic aortic diastolic aortic

3.Modificarea intensităţii sau duratei suflurilor 3.Modificarea intensităţii sau duratei suflurilor preexistente.preexistente.

Miocardita Miocardita

este prezentă la toţi bolnavii care dezvoltă cardităeste prezentă la toţi bolnavii care dezvoltă cardită

1.Tahicardie discordantă cu febra1.Tahicardie discordantă cu febra

2.Cardiomegalie2.Cardiomegalie

3.Modificarea zgomotelor cardiace3.Modificarea zgomotelor cardiace ( (galop, sufluri prin galop, sufluri prin dilatari inel valvular)dilatari inel valvular)

4.Modificarea eventualelor sufluri preexistente4.Modificarea eventualelor sufluri preexistente

5.Tulburări de ritm şi conducere5.Tulburări de ritm şi conducere ( (extrasistole)extrasistole)

6.Insuficienţă cardiacă congestivă6.Insuficienţă cardiacă congestivă

1616

Pericardita Pericardita

Este prezentă în cca 10% din cazuri, niciodată Este prezentă în cca 10% din cazuri, niciodată izolată, ci asociată cu mio- sau endocardităizolată, ci asociată cu mio- sau endocardită

Orice durere precordială în context de RAA este Orice durere precordială în context de RAA este sugestivă pentru pericardită.sugestivă pentru pericardită.

fibrinoasa fibrinoasa – durere precordialadurere precordiala– frecatura pericardicafrecatura pericardica

exudativa - exudativa - rar voluminoasărar voluminoasă– dispare durerea dispare durerea – presiune toracica + anxietatepresiune toracica + anxietate– pana la tamponadapana la tamponada

1717

Cardita Cardita ECGECG– tulburari de conducere AVtulburari de conducere AV

– tahicardie, aritmiitahicardie, aritmii

Rgf CPRgf CP– cardiomegaliacardiomegalia

Ecocardiografia Ecocardiografia – vegetatii endocardice, mobilitatea – vegetatii endocardice, mobilitatea

valvelor mitrale si aortice, cardiomegaliavalvelor mitrale si aortice, cardiomegalia

ScintigrafiaScintigrafia– prezenta afectarii miocardiceprezenta afectarii miocardice

– nespecifica pentru RAAnespecifica pentru RAA

1818

Ddiagnosticul pozitiv al carditeiDdiagnosticul pozitiv al carditei

suflu cardiac organic nou aparutsuflu cardiac organic nou aparut

dilatatia cardiacadilatatia cardiaca

aparitia IC congestiveaparitia IC congestive

prezenta frecaturii pericardiceprezenta frecaturii pericardice

RAA “linge” articulatiile si “musca” inima!

1919

ECGECG

alungirea PR - la 30-40%alungirea PR - la 30-40%

!!! BAV I nu semnifica miocardita!!! BAV I nu semnifica miocardita

modificare functionala a nodului modificare functionala a nodului

2020

3. Coreea Sydenham, coreea minor3. Coreea Sydenham, coreea minor“Dansul Sf. Vitus”“Dansul Sf. Vitus”

la la 20% 20%

afectare neurologica - miscari involuntare, necontrolate, afectare neurologica - miscari involuntare, necontrolate,

aritmice, insotite de oboseala musculara si tulburari aritmice, insotite de oboseala musculara si tulburari

emotionale, de vorbire si de echilibruemotionale, de vorbire si de echilibru

miscarile coreicemiscarile coreice– mai accentuate pe o parte a corpului, dar rar apar mai accentuate pe o parte a corpului, dar rar apar

unilateral (hemicoree); frecvent la fata, extremitatiunilateral (hemicoree); frecvent la fata, extremitati

– agravate la efort, emotiiagravate la efort, emotii

– dispar caracteristic in somn si dupa sedative si dispar caracteristic in somn si dupa sedative si

neurolepticeneuroleptice2121

Coreea SydenhamCoreea Sydenham

oboseala muscularaoboseala musculara

tulburarile emotionaletulburarile emotionale– crize de plans, agitatiecrize de plans, agitatie– uneori psihoze tranzitoriiuneori psihoze tranzitorii

de 2 ori mai frecventa la sexul femininde 2 ori mai frecventa la sexul feminin

apare apare tardivtardiv in cursul bolii, dupa celelalte manifestari in cursul bolii, dupa celelalte manifestari (dupa 3 luni; 9 luni de la infectie in medie)(dupa 3 luni; 9 luni de la infectie in medie)

evolutie autolimitata, nu lasa secheleevolutie autolimitata, nu lasa sechele

risc crescut de recurenta a RAA: necesita profilaxie!risc crescut de recurenta a RAA: necesita profilaxie!

2222

4. Nodulii subcutanati4. Nodulii subcutanatifermi, fermi, nedurerosi, mobili, nedurerosi, mobili, diametrul – mm diametrul – mm 1-2 cm 1-2 cm

tegumentul tegumentul suprajacent – frecvent suprajacent – frecvent neinflamatneinflamat

localizare – suprafete osoase, in apropierea localizare – suprafete osoase, in apropierea

tendoanelor, occiput, coastetendoanelor, occiput, coaste

nr variabil de la 1 la 12; uzual 3-4; cand sunt mai multi nr variabil de la 1 la 12; uzual 3-4; cand sunt mai multi

– frecvent sunt simetrici– frecvent sunt simetrici

durata – 1 sau m.m. saptamani; rar > 1 lunadurata – 1 sau m.m. saptamani; rar > 1 luna

dg.d cu nodulii reumatoizi – dureaza mai putin si sunt dg.d cu nodulii reumatoizi – dureaza mai putin si sunt situati adesea chiar pe olecran (in AR – la 3-4 cm situati adesea chiar pe olecran (in AR – la 3-4 cm distanta)distanta)

apar dupa prima saptamana de boala si de obicei apar dupa prima saptamana de boala si de obicei la la pacientii cu carditapacientii cu cardita

la < 3%la < 3%2323

5. Eritemul marginat5. Eritemul marginatrash nepruriginos, roz sau rosu palrash nepruriginos, roz sau rosu pal cu marginile cu marginile

eritematoase rotunjite, serpiginoase şi centrul mai eritematoase rotunjite, serpiginoase şi centrul mai

palid.palid.

Localizat pe trunchi, mai rar pe partea proximala a Localizat pe trunchi, mai rar pe partea proximala a

membrelor, nu la nivelul feteimembrelor, nu la nivelul fetei

extensia leziunii se face centrifug, tegumentul din extensia leziunii se face centrifug, tegumentul din

centru revine la normalcentru revine la normal

margini continue margini continue aspect inelar aspect inelar eritem inelareritem inelar

caracter fugace – apare, dispare, reapare in decurs de caracter fugace – apare, dispare, reapare in decurs de

oreore

accentuat accentuat prin aplicarea locală de căldură prin aplicarea locală de căldură ((dupa baie dupa baie

fierbinte)fierbinte)2424

Eritemul marginatEritemul marginat

frecvent apare precoce in cursul boliifrecvent apare precoce in cursul bolii

persista sau poate reaparea cand alte manifestari persista sau poate reaparea cand alte manifestari ale bolii au disparutale bolii au disparut

uneori poate aparea tardiv sau chiar in uneori poate aparea tardiv sau chiar in convalescentaconvalescenta

frecvent apare doar frecvent apare doar la pacientii cu carditala pacientii cu cardita

la < 5%la < 5%

2525

Criteriile de diagnostic al RAACriteriile de diagnostic al RAA(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)

Criteriile de diagnostic al RAACriteriile de diagnostic al RAA(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)

Manifestari majore

Manifestari minore

CarditaPoliartritaCoreeEritem marginatNoduli subcutanati

Manifestari clinice: Febra

Artralgii

APP de RAA sau boala cardiaca reumatismalaManifestari paraclinice: Reactantilor de faza acuta (VSH, PCR) Alungirea intervalului PR pe ECG

Dovezi de infectie streptococica:Titru crescut / in crestere al Ac antistreptococici (ASLO, s.a)Izolarea streptococului grup A din culturile de secretii faringiene Test direct rapid pozitiv pentru antigen carbohidrat streptococic grup AScarlatina recenta

2626

Diagnostic pozitiv de RAADiagnostic pozitiv de RAADiagnostic pozitiv de RAADiagnostic pozitiv de RAA

2 criterii majore 2 criterii majore

1 criteriu major si 2 minore, cu 1 criteriu major si 2 minore, cu obligativitatea prezentei dovezilor obligativitatea prezentei dovezilor de infectie streptococicade infectie streptococica

2727

ASLOASLO

testul cel mai frecvent utilizattestul cel mai frecvent utilizatpozitiv la pozitiv la 80% pacienti cu RAA 80% pacienti cu RAAvariatii cu varsta, anotimpul, zona geograficavariatii cu varsta, anotimpul, zona geograficainfectia streptococica faringiana infectia streptococica faringiana peak la 4-5 sapt peak la 4-5 sapt (cand RAA deja evolueaza) (cand RAA deja evolueaza) utila determinarea utila determinarea titrului in dinamicatitrului in dinamicatitrul scade lent in 6 lunititrul scade lent in 6 lunititrul nu e proportional cu severitatea boliititrul nu e proportional cu severitatea bolii

2828

Ac streptococici Ac streptococici

Ac anti DNA-aza BAc anti DNA-aza B

Ac anti-hialuronidazaAc anti-hialuronidaza

anti streptozym test anti streptozym test – eritrocite de oaie cu Ag streptococice diferite eritrocite de oaie cu Ag streptococice diferite

contact cu ser bolnav contact cu ser bolnav aglutinare aglutinare

2929

Probe laboratorProbe laborator

reactanti de faza acutareactanti de faza acuta– VSH, fibrinogen, PCRVSH, fibrinogen, PCR

– cresc in faza acuta a bolii; normale la pacientii cu coreecresc in faza acuta a bolii; normale la pacientii cu coree

– VSHVSH

util pentru monitorizarea boliiutil pentru monitorizarea bolii

! poate fi crescut in contextul anemiei (PCR neinfluentata)! poate fi crescut in contextul anemiei (PCR neinfluentata)

leucocitoza – variabilaleucocitoza – variabila

anemie inflamatorie cronicaanemie inflamatorie cronica– frecvent usoarafrecvent usoara

– caracter normocrom normocitarcaracter normocrom normocitar

3030

Sechelele RAA - valvulopatiileSechelele RAA - valvulopatiile

frecvent la 10-20 ani dupa primul atac de RAAfrecvent la 10-20 ani dupa primul atac de RAA

principala cauza de valvulopatii dobanditeprincipala cauza de valvulopatii dobandite

la la ½ din pacientii cu cardita initial ½ din pacientii cu cardita initial

valva mitrala – cel mai frecvent afectatavalva mitrala – cel mai frecvent afectata– calcificarile valvulare, fuziunea comisurilor calcificarile valvulare, fuziunea comisurilor

stenoza mitralastenoza mitrala

3131

Evolutie. PrognosticEvolutie. PrognosticEvolutie. PrognosticEvolutie. PrognosticRecadereRecadere = reaparitia semnelor clinice/ paraclinice = reaparitia semnelor clinice/ paraclinice ale bolii la intreruperea tratamentului (rebound)ale bolii la intreruperea tratamentului (rebound)

RecurentaRecurenta = aparitia unui nou episod de RAA dupa = aparitia unui nou episod de RAA dupa o noua infectie streptococica (cu alt serotip) la peste o noua infectie streptococica (cu alt serotip) la peste 2 luni de la intreruperea tratamentului2 luni de la intreruperea tratamentului– frecventa maxima in primul an, incidenta crescuta in frecventa maxima in primul an, incidenta crescuta in

primii 5 aniprimii 5 ani

PrognosticPrognosticfoarte bun la cei cu afectari extracardiacefoarte bun la cei cu afectari extracardiacerelativ bun la cei fara sechele valvularerelativ bun la cei fara sechele valvularerezervat la cei cu sechele valvularerezervat la cei cu sechele valvulare

3232

TratamentTratamentObiectiveObiective

TratamentTratamentObiectiveObiective

Eradicarea infectiei streptocociceEradicarea infectiei streptococice

Tratamentul simptomatic al manifestarilor acuteTratamentul simptomatic al manifestarilor acute

Profilaxia recurentelorProfilaxia recurentelor

3333

EvoluţieEvoluţie• Evoluţia RAA dureazăEvoluţia RAA durează

≤≤6 săptămâni în 75 % din cazuri6 săptămâni în 75 % din cazuri ≤≤12 săptămâni în 90% din cazuri.12 săptămâni în 90% din cazuri.

• Simptomatologia persistă ≥6 luni - 5% din cazuri.Simptomatologia persistă ≥6 luni - 5% din cazuri.• Ulterior, în contextul reinfecţiei cu SBHGA, pot Ulterior, în contextul reinfecţiei cu SBHGA, pot

surveni recurenţe ale RAA.surveni recurenţe ale RAA.• Mortalitatea este de 1% în primul puseu şi ceva mai Mortalitatea este de 1% în primul puseu şi ceva mai

mare în cursul recurenţelor. mare în cursul recurenţelor. RecurenRecurențele RAA țele RAA sunt mai frecvente în primii 3 ani şi sunt mai frecvente în primii 3 ani şi

mai ales în primul an după primul puseumai ales în primul an după primul puseu sunt mai frecvente la cei care au dezvoltat deja sunt mai frecvente la cei care au dezvoltat deja

valvulopatii cronicevalvulopatii cronice Frecvenţa lor scade cu vârstaFrecvenţa lor scade cu vârsta Cresc riscul de a dezvolta valvulopatii croniceCresc riscul de a dezvolta valvulopatii cronice

Tratamentul igieno-dieteticTratamentul igieno-dietetic

repaus la pat repaus la pat – scurtscurt– cardita – 3-12 sapt, cu mobilizare prudentacardita – 3-12 sapt, cu mobilizare prudenta

alimentatie completa, echilibrataalimentatie completa, echilibrata

corticoterapiecorticoterapie– regim hiposodatregim hiposodat

3535

Tratamentul curativTratamentul curativ- antibiotic -- antibiotic -


Eradicarea infectiei streptocociceEradicarea infectiei streptococice– indiferent de prezenta sau absenta faringitei la indiferent de prezenta sau absenta faringitei la

momentul diagnosticului RAAmomentul diagnosticului RAA– Penicilina V p.o. 10 zilePenicilina V p.o. 10 zile

250 mg U x 2-3/zi la copii250 mg U x 2-3/zi la copii

500 mg U x 2-3/zi la adulti500 mg U x 2-3/zi la adulti

– Penicilina G i.m. 10 zilePenicilina G i.m. 10 zile2,4-3,2 mil. U /24 ore in 4 prize2,4-3,2 mil. U /24 ore in 4 prize

3636



– Benzatin penicilina G (Moldamin)Benzatin penicilina G (Moldamin) i.m. priza unicai.m. priza unica

600 000 U la copii < 27 kg600 000 U la copii < 27 kg

1,2 mil U la copii > 27 kg si la adulti 1,2 mil U la copii > 27 kg si la adulti

– Eritromicina succinat p.o. 10 zileEritromicina succinat p.o. 10 zile

la cei alergici la Penicilina la cei alergici la Penicilina

doza 40 mg/kgc/zi, in 2-4 prizedoza 40 mg/kgc/zi, in 2-4 prize

alternativa –alternativa – azitromicina azitromicina – 5 zile– 5 zile

– Cefalosporina p.o.Cefalosporina p.o.

Cefalexin, cefaclor, cefuroximeCefalexin, cefaclor, cefuroxime

3737

Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic- antiinflamator -- antiinflamator -


– RAA fara carditaRAA fara carditaAspirinaAspirina

– ameliorare rapida a artriteiameliorare rapida a artritei– doza 80-100 mg/kgc/zi la copii si 4-8 g/zi la adultidoza 80-100 mg/kgc/zi la copii si 4-8 g/zi la adulti– durata variabila - pana la disparitia simptomelor sau a durata variabila - pana la disparitia simptomelor sau a

sindromului biologic inflamatorsindromului biologic inflamator– scazuta treptat in 6-8 sapt.scazuta treptat in 6-8 sapt.

CorticoiziCorticoizi – numai in poliartrita severa fara raspuns la Aspirinanumai in poliartrita severa fara raspuns la Aspirina

3838



– RAA cu carditaRAA cu cardita

Tratamentul clasic al ICTratamentul clasic al IC

Prednison Prednison – de la inceputde la inceput

– doza 1-2 mg/kg/zi 2-4 saptamanidoza 1-2 mg/kg/zi 2-4 saptamani

– suprapus cu Aspirina in ultimele 2 saptamani suprapus cu Aspirina in ultimele 2 saptamani

– reducerea dozei cu 5 mg la 4-5 zile si se continua numai reducerea dozei cu 5 mg la 4-5 zile si se continua numai

cu Aspirina pentru a preveni recadereacu Aspirina pentru a preveni recaderea

– RAA cu coreeRAA cu coree

sedative, haloperidol, izolaresedative, haloperidol, izolare

3939

Tratamentul profilacticTratamentul profilacticTratamentul profilacticTratamentul profilacticPreventia primaraPreventia primara– Benzatin penicilinaBenzatin penicilina (Moldamin)(Moldamin)

1.2 mil u im doza unica1.2 mil u im doza unica

– Penicilina VPenicilina V

250 –500 mg x 2-3/zi p.o, 10 zile250 –500 mg x 2-3/zi p.o, 10 zile

– Eritromicina Eritromicina

40 mg/kg/zi in 2-4 prize, p.o, 10 zile40 mg/kg/zi in 2-4 prize, p.o, 10 zile

la cei alergici la Penicilinala cei alergici la Penicilina

– Cefalosporine gen. I si IICefalosporine gen. I si II

Cefuroxime, cefaclor, cefalexinCefuroxime, cefaclor, cefalexin

10 zile10 zile

4040

Tratamentul profilacticTratamentul profilacticTratamentul profilacticTratamentul profilactic

Preventia secundaraPreventia secundara– Benzatin penicilina (Moldamin) i.m.Benzatin penicilina (Moldamin) i.m.

imediat dupa rezolutia episodului acutimediat dupa rezolutia episodului acutdoza 1.2 mil U/lunadoza 1.2 mil U/lunadurata variabiladurata variabila

– RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in antecedenteRAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in antecedente - - minim 10 ani, pana la 40 ani sau preferabil toata viataminim 10 ani, pana la 40 ani sau preferabil toata viata

– RAA cu cardita fara valvulopatie RAA cu cardita fara valvulopatie -- minim 10 ani sau pana la minim 10 ani sau pana la 40 ani40 ani

– RAA fara carditaRAA fara cardita - - minim 5 ani sau pana la 21 animinim 5 ani sau pana la 21 ani

4141


Preventia secundaraPreventia secundara– Penicilina V p.o.Penicilina V p.o.

250 mg U x 2/zi250 mg U x 2/zi– Sulfadiazina p.o.Sulfadiazina p.o.

500 mg/zi la copii < 27 kg500 mg/zi la copii < 27 kg1000 mg/zi la copii > 27 kg si la adulti1000 mg/zi la copii > 27 kg si la adulti

– Eritromicina Eritromicina 250 mg x 2/zi250 mg x 2/zila alergicila alergici

NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%!NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%!Vaccin in studiu impotriva Str. grup AVaccin in studiu impotriva Str. grup A

4242


Preventia secundaraPreventia secundara

– trebuie sa continue si dupa trebuie sa continue si dupa protezarea valvulara !protezarea valvulara !

–nu inlocuieste profilaxia endocarditei nu inlocuieste profilaxia endocarditei bacteriene !bacteriene !

4343

STENOZA MITRALĂSTENOZA MITRALĂcardiopatie vacardiopatie vallvularvularăă caracterizată prin caracterizată prin strstrââmtorarea orificiului mtorarea orificiului mitral (aria normală = 4-6 cm2)mitral (aria normală = 4-6 cm2) şi jenarea umplerii diastolice a şi jenarea umplerii diastolice a ventriculului stventriculului stââng.ng.Pentru o perioadă de timp, prin intervenţia unor mecanisme Pentru o perioadă de timp, prin intervenţia unor mecanisme compensatoare - dilataţie şi creştere a presiunii diastolice în compensatoare - dilataţie şi creştere a presiunii diastolice în AS - debitul VS se menţine normal.AS - debitul VS se menţine normal.Cu timpul, fenomenele compensatoare sunt depăşite, debitul Cu timpul, fenomenele compensatoare sunt depăşite, debitul cardiac scade şi sângele stagnează deasupra obstacolului - în cardiac scade şi sângele stagnează deasupra obstacolului - în AS şi în circulaţia pulmonară -, ceea ce impune inimii drepte un AS şi în circulaţia pulmonară -, ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar, din care cauză se hipertrofiază, iar mai târziu efort suplimentar, din care cauză se hipertrofiază, iar mai târziu se decompensează. se decompensează. Cât timp debitul VS rămâne normal, stenoza mitrală este Cât timp debitul VS rămâne normal, stenoza mitrală este compensată şi nu apar complicaţii. Când apar staza şi compensată şi nu apar complicaţii. Când apar staza şi hipertensiunea pulmonară, survin semne pulmonare, iar în hipertensiunea pulmonară, survin semne pulmonare, iar în ultima perioadă, când inima dreaptă cedează, apar semnele ultima perioadă, când inima dreaptă cedează, apar semnele insuficienţei cardiace drepte. Manifestările clinice devin insuficienţei cardiace drepte. Manifestările clinice devin evidente când suprafaţa orificiului mitral, scade sub 2 cm.evidente când suprafaţa orificiului mitral, scade sub 2 cm. 4444

ETIOLOGIEETIOLOGIE– 99% - RAA (sechelă a endocarditei recurente)!99% - RAA (sechelă a endocarditei recurente)!

este o boală evolutivă, pe o perioadă de mai mulţi ani, prin lezarea este o boală evolutivă, pe o perioadă de mai mulţi ani, prin lezarea unei valve mitrale în decursul unui RAA poststreptococic;unei valve mitrale în decursul unui RAA poststreptococic;

- leziunea =- leziunea = fuziune comisurală fuziune comisurală + + modificări la nivelul modificări la nivelul aparatului subvalvular;aparatului subvalvular;

- atinge în special- atinge în special femeile tinere (două treimi din cazuri);femeile tinere (două treimi din cazuri);- incidenţa sa este în netă regresie în ţările industrializate - incidenţa sa este în netă regresie în ţările industrializate

deoarece angineledeoarece anginele streptococice suntstreptococice sunt diagnosticate şi tratatediagnosticate şi tratate precoce.precoce.

– • • excepţional:excepţional:malformaţie congenitală;malformaţie congenitală;

mixom atrial;mixom atrial;

vegetaţii conopidiforme în anumite endocardite bacteriene ;vegetaţii conopidiforme în anumite endocardite bacteriene ;

calcificarea masivă a aparatului mitral (vârstnici),calcificarea masivă a aparatului mitral (vârstnici),

trombus atrial obliterant.trombus atrial obliterant.

4545

Tablou clinicTablou clinicCircumstanţe de apariţie.Circumstanţe de apariţie.

SM este descoperită:SM este descoperită:

- după un examen sistematic în cadrul - după un examen sistematic în cadrul supravegherii unui pacient cu antecedente de supravegherii unui pacient cu antecedente de RAA,RAA, a unei sarcini etc a unei sarcini etc

- după apariţia unui accident evolutiv:- după apariţia unui accident evolutiv: IC, IC, tulburări de ritm, embolie sistemică, etc.tulburări de ritm, embolie sistemică, etc.

Apariţia simptomelor este adesea provocată de un factor declanşator:– Debutul fibrilaţiei atriale (ritm rapid)– Infecţie intercurentă – Efort mare– Sarcină

Stenoza largă (> 1,5 cm2)Stenoza largă (> 1,5 cm2)

Clinic:Clinic:– • • subiectiv discret (dispnee la eforturi mari);subiectiv discret (dispnee la eforturi mari);– • • auscultaţie modestă.auscultaţie modestă.

Stenoza strânsăStenoza strânsă

Clinic:Clinic:– dispnee de efort, cu accese paroxistice (până la EPA)dispnee de efort, cu accese paroxistice (până la EPA);;– tuse cardiacă;tuse cardiacă;– junghi interscapulovertebral junghi interscapulovertebral Vaquez Vaquez ± disfonie şi disfagie (compresiunea exercitată de AS ± disfonie şi disfagie (compresiunea exercitată de AS

dilatat asupra structurilor mediastinale);dilatat asupra structurilor mediastinale);– • • hemoptizii de efort - frecvente în stenoza mitrală şi îmbracă aspecte variate în ceea ce hemoptizii de efort - frecvente în stenoza mitrală şi îmbracă aspecte variate în ceea ce

priveşte cantitatea. În general, hemoptiziile se datoresc perturbărilor hemodinamice priveşte cantitatea. În general, hemoptiziile se datoresc perturbărilor hemodinamice generale de S.M. În hipertensiunea din circulaţia pulmonară se dezvoltă anastomozele generale de S.M. În hipertensiunea din circulaţia pulmonară se dezvoltă anastomozele dintre venele bronşice tributare circulaţiei sistemice şi venele pulmonare, tributare dintre venele bronşice tributare circulaţiei sistemice şi venele pulmonare, tributare circulaţiei pulmonare.circulaţiei pulmonare.Presiunea crescută din venele pulmonare determină dilatarea exagerată a acestor Presiunea crescută din venele pulmonare determină dilatarea exagerată a acestor anastomoze la nivelul mucoasei bronşice („varice bronşice"), care se pot rupe, producând anastomoze la nivelul mucoasei bronşice („varice bronşice"), care se pot rupe, producând hemoptizia.;hemoptizia.;

••auscultaţie auscultaţie tipică: zgomot 1 întărit, uruitură diastolică, CDM; calcificarea tipică: zgomot 1 întărit, uruitură diastolică, CDM; calcificarea aparatului valvular poate însă amortiza vibraţiile = stenoză "mută";aparatului valvular poate însă amortiza vibraţiile = stenoză "mută";– • • semn Harzer (HVD);semn Harzer (HVD);– • • semne de HTAP: pulsaţie parasternală în spaţiul III-IV i.c. stâng; Z2 accentuat, semne de HTAP: pulsaţie parasternală în spaţiul III-IV i.c. stâng; Z2 accentuat, suflu de suflu de

ejecţie, ejecţie, clic de ejecţie, suflu diastolic Graham-Steel (insuficienţa pulmonară funcţională în clic de ejecţie, suflu diastolic Graham-Steel (insuficienţa pulmonară funcţională în HT AP mari).HT AP mari).

4747

Ex obiectivEx obiectivInspecţia: Inspecţia:

Nanismul mitralNanismul mitral în cazul instalării SM în copilărie (excepţional astăzi) în cazul instalării SM în copilărie (excepţional astăzi)– Faciesul mitral Faciesul mitral datorat DC scăzut, SaOdatorat DC scăzut, SaO22 scăzute scăzute.. – semn Harzer (HVD) – tadiv.semn Harzer (HVD) – tadiv.

Palparea:Palparea:– Şoc apexian N / diminuat (în SM pură) Zg.1 palpabil (valve mobile) CDM palpabilă Zg.2 palpabil în focarul pulmonarei (când există HTP) Freamăt diastolic palpabil la apex (mai uşor de identificat în decubit lateral

stâng)

•auscultaţie tipică: Tetrada Duroziez: Tetrada Duroziez: CDM +uruitura diastolică+suflu CDM +uruitura diastolică+suflu presistolic+întărirea Zg.1presistolic+întărirea Zg.1; ;

calcificarea calcificarea aparatului valvular poate însă amortiza vibraţiile = stenoză aparatului valvular poate însă amortiza vibraţiile = stenoză "mută";"mută";– • • semne de HTAP: pulsaţie parasternală în spaţiul III-IV i.c. stâng; Z2 accentuat, semne de HTAP: pulsaţie parasternală în spaţiul III-IV i.c. stâng; Z2 accentuat, suflu de suflu de

ejecţie, ejecţie, clic de ejecţie, suflu diastolic Graham-Steel (insuficienţa pulmonară funcţională clic de ejecţie, suflu diastolic Graham-Steel (insuficienţa pulmonară funcţională în HT AP mari).în HT AP mari).

Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) = zgomot scurt, sec, de = zgomot scurt, sec, de tonalitate înaltă, care se aude după Zg.2 (la 0,03-0,14 s) şi se datorează tonalitate înaltă, care se aude după Zg.2 (la 0,03-0,14 s) şi se datorează deschiderii zgomotoase a valvei mitrale sclerozate şi rigide.deschiderii zgomotoase a valvei mitrale sclerozate şi rigide.

Uruitura diastolică Uruitura diastolică este produsă de trecerea sângelui prin orificiul mitral este produsă de trecerea sângelui prin orificiul mitral stenozat, datorită gradientui presional AV mare.stenozat, datorită gradientui presional AV mare.

Suflul presistolic Suflul presistolic este continuarea uruiturii şi se datoreşte contracţiei este continuarea uruiturii şi se datoreşte contracţiei atriale de la sfârşitul diastolei, care imprimă o viteză mai mare coloanei de atriale de la sfârşitul diastolei, care imprimă o viteză mai mare coloanei de sânge ce trece prin orificiul stenozat. Dispariţia sistolei atriale ca urmare a sânge ce trece prin orificiul stenozat. Dispariţia sistolei atriale ca urmare a instalării FiA duce la dispariţia suflului presistolic.instalării FiA duce la dispariţia suflului presistolic.

Întărirea Zg.1 Întărirea Zg.1 la apex se datorează scurtării şi îngroşării cordajelor şi la apex se datorează scurtării şi îngroşării cordajelor şi scurtării sistolei VS. scurtării sistolei VS.

Modificările ascultătorii apicale realizează un Modificările ascultătorii apicale realizează un ritm special, pe care Duroziez l-a descris ritm special, pe care Duroziez l-a descris prin onomatopee (care-i poartă numele) : prin onomatopee (care-i poartă numele) : rrruuuffft-ta-tarrruuuffft-ta-ta, în care :, în care :

rrruuu = uruitura diastolicărrruuu = uruitura diastolicăfff = suflul presistolic fff = suflul presistolic tt = Zg.1 accentuat = Zg.1 accentuat ta = Zg.2 ta = Zg.2 ta = CDM.ta = CDM.

Radiografia toracicaRadiografia toracica

Semne indirecteSemne indirecte::

Dilatarea ASDilatarea AS• Bombare arc mijlociu stBombare arc mijlociu stânâng (US)g (US)

• Dublu contur (marginea dreaptDublu contur (marginea dreaptăă))

Circulaţia pulmonarăCirculaţia pulmonară

VS nedilatat VS nedilatat (în SM pură)(în SM pură)

• Arc inferior stâng normalArc inferior stâng normal

Calcificări mitrale Calcificări mitrale

Calcificări parietale ASCalcificări parietale AS

RT oblic anterioară dreaptă (OAD) cu opacifiereaRT oblic anterioară dreaptă (OAD) cu opacifierea

esofagului cu Baesofagului cu Ba

Semne indirecteSemne indirecte::

Dilatarea ASDilatarea AS(împinge/comprimă(împinge/comprimă

esofagul)esofagul)

Dilatarea VDDilatarea VD(umple spaţiul(umple spaţiul

retrosternal)retrosternal)

2. Ecocardiografia 2. Ecocardiografia confirmă diagnosticul şi măsoară SM:confirmă diagnosticul şi măsoară SM: În În modul B:modul B:- suprafaţa orificială (planimetria SOM)- suprafaţa orificială (planimetria SOM)- aspectul valvular şi al aparatului subvalvular;- aspectul valvular şi al aparatului subvalvular;- răsunetul în amonte: talia AS, trombi, AP, VD.- răsunetul în amonte: talia AS, trombi, AP, VD. Examenul Doppler cardiac:Examenul Doppler cardiac:- permite o evaluare a suprafeţei funcţionale (timpul de - permite o evaluare a suprafeţei funcţionale (timpul de

înjumătăţire a presiunii, înjumătăţire a presiunii, pressure half-timepressure half-time, , PHT)PHT);;- măsoară presiunea arterială- măsoară presiunea arterială pulmonarăpulmonară Ecografia transesofagiană:Ecografia transesofagiană:- detectează un eventual trombus în urechiuşa stângă sau - detectează un eventual trombus în urechiuşa stângă sau

AS;AS;- permite cuantificarea unei eventuale IM asociate.permite cuantificarea unei eventuale IM asociate.

3. ECG: P mitral (suprasolicitare AS) sau FbA ± HVD.3. ECG: P mitral (suprasolicitare AS) sau FbA ± HVD.

Gradarea severitGradarea severităţăţii SMii SM

Gradient mediuGradient mediu

(mm Hg)(mm Hg)

PAP sistolică PAP sistolică

(mm Hg)(mm Hg)

SOM SOM (cm(cm22))

< 5< 5

< 30< 30

> 1.5> 1.5

5 - 105 - 10

30 - 5030 - 50

1 - 1.51 - 1.5

> 10> 10

> 50> 50

< 1< 1

UşoarăUşoară ModeratăModerată SeverăSeveră

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart

Disease. Disease. Circulation Circulation 2006;114;84-231.2006;114;84-231.

Semnificaţie clinicăSemnificaţie clinică

Prognosticul depinde de gradul stenozei.Prognosticul depinde de gradul stenozei. SM puţin strânsă.SM puţin strânsă.

- este bine tolerată, fără răsunet în amonte.- este bine tolerată, fără răsunet în amonte.- Necesită oNecesită o supraveghere regulată şi supraveghere regulată şi

prevenirea EIprevenirea EI SM strânsă (SOM SM strânsă (SOM << 1 cm 1 cm22) impune un) impune un

tratament radical (în absenţa HTP fixe).tratament radical (în absenţa HTP fixe).

COMPLICAŢIICOMPLICAŢIIHemoptiziileHemoptiziile

Aritmiile - EsA, FbA (40-50% din cazuri), FIA.Aritmiile - EsA, FbA (40-50% din cazuri), FIA.

Trombozele atriale - marile tromboze obliterante (tind să Trombozele atriale - marile tromboze obliterante (tind să obstrueze orificiul mitral), micile tromboze embolizante (în obstrueze orificiul mitral), micile tromboze embolizante (în teritoriul sistemic).teritoriul sistemic).

Emboliile pulmonare sunt originare din AD sau de la nivelul Emboliile pulmonare sunt originare din AD sau de la nivelul TVPTVP

Endocardita infecţioasă subacutăEndocardita infecţioasă subacută

Edemul pulmonar acutEdemul pulmonar acut

Insuficienţa ventriculară dreaptăInsuficienţa ventriculară dreaptă

Bronşita cronică recidivantăBronşita cronică recidivantă

La femei: La femei: tulburări menstruale (oligomenoree); tulburări la tulburări menstruale (oligomenoree); tulburări la ovulaţie (hemoptizii, EPA); accidente gravido-cardiaceovulaţie (hemoptizii, EPA); accidente gravido-cardiace

5656

TRATAMENTTRATAMENTTRATAMENTUL MEDICALTRATAMENTUL MEDICAL

Stenoza mitrală largă, bine tolerată hemodinamic:Stenoza mitrală largă, bine tolerată hemodinamic:– • • evitarea eforturilor fizice mari + eventuală reorientare evitarea eforturilor fizice mari + eventuală reorientare

socio-profesională;socio-profesională;– • • dietă cu reducerea sării, eventual diuretice;dietă cu reducerea sării, eventual diuretice;– • • profilaxia secundară a RAA;profilaxia secundară a RAA;– • • profilaxia grefei bacteriene (v. profilaxia grefei bacteriene (v. EBSA);EBSA);– • • CONTROL CARDIOLOGIC BIANUALCONTROL CARDIOLOGIC BIANUAL

Stenoza mitrală strânsă în plus, Stenoza mitrală strânsă în plus, tratamentul tratamentul complicaţiilor:complicaţiilor:– Tahicardia sinusală – betablocanteTahicardia sinusală – betablocante::

PROPRANOLOL 60-80 mg/zi, ATENOLOL 25-50 mg/zi, PROPRANOLOL 60-80 mg/zi, ATENOLOL 25-50 mg/zi, SOTALOL40mg/I2h, VERAPAMIL 40 mg x 3/zi.SOTALOL40mg/I2h, VERAPAMIL 40 mg x 3/zi.

– Staza pulmonară - Staza pulmonară - diuretice (Furosemid, Hidroclorotiazidă)diuretice (Furosemid, Hidroclorotiazidă)5757

Hemoptiziile impun repaus + antitusive + diuretice Hemoptiziile impun repaus + antitusive + diuretice (se vor evita hemostaticele, deoarece hemoptiziile pot (se vor evita hemostaticele, deoarece hemoptiziile pot fi cauzate şi de un infarct pulmonar!!!).fi cauzate şi de un infarct pulmonar!!!).

EPAEPA

AritmiileAritmiile– EsA – CHINIDINA; VERAPAMILUL; PROPAFENONAEsA – CHINIDINA; VERAPAMILUL; PROPAFENONA– FbA paroxistică necesită DIGOXIN + FbA paroxistică necesită DIGOXIN + anticoagulante (HEPARINĂ, anticoagulante (HEPARINĂ,

ACENOCUMAROL); PROPRANOLOLACENOCUMAROL); PROPRANOLOL– FbA cronică - FbA cronică - Conversie electrica sau chimică în ritm sinusal – Conversie electrica sau chimică în ritm sinusal –

CHINIDINA, DISOPIRAMIDĂ, PROPAFENONA, FLECAINIDA, CHINIDINA, DISOPIRAMIDĂ, PROPAFENONA, FLECAINIDA, AMIODARONA, SOTALOL sau IBUTILIDAAMIODARONA, SOTALOL sau IBUTILIDA

Complicaţiile tromboembolice Complicaţiile tromboembolice - - administrare cronică de administrare cronică de ACENOCUMAROL sau/şi ASPIRINAACENOCUMAROL sau/şi ASPIRINA

Insuficienţa cardiacă dreapta Insuficienţa cardiacă dreapta poate fi amelioratăpoate fi ameliorată prin prin tratament digitalo-diuretictratament digitalo-diuretic

5858

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICAL– Comisurotomia pe cord închisComisurotomia pe cord închis– Comisurotomia pe cord deschisComisurotomia pe cord deschis– Valvuloplastia – valve biologice, proteze valvulareValvuloplastia – valve biologice, proteze valvulare

VALVULOPLASTIA PERCUTANĂ TRANSLUMINALĂ (VPTL) – VALVULOPLASTIA PERCUTANĂ TRANSLUMINALĂ (VPTL) – cardiologie intervenţionalăcardiologie intervenţională

5959

INSUFICIENȚA MITRALĂINSUFICIENȚA MITRALĂ

DEFINIŢIE: cardiopatie valvulară caracterizată prin DEFINIŢIE: cardiopatie valvulară caracterizată prin refluare sistolică anormală de refluare sistolică anormală de ssâânge nge din VS în AS din VS în AS printr-un defect de etanşeitate a valvei mitrale.printr-un defect de etanşeitate a valvei mitrale.

Refluxul sistolic produce dilatarea AS şi, cu timpul, Refluxul sistolic produce dilatarea AS şi, cu timpul, dilatarea şi hipertrofierea VS, prin solicitarea dilatarea şi hipertrofierea VS, prin solicitarea suplimentară. suplimentară.

Ulterior apare insuficienţa ventriculară stângă, staza Ulterior apare insuficienţa ventriculară stângă, staza retrogradă provoacă tulburările descrise la stenoza retrogradă provoacă tulburările descrise la stenoza mitrală.mitrală.

Insuficienţa mitrală pură este foarte rară, fiind Insuficienţa mitrală pură este foarte rară, fiind asociată de obicei cu o stenoză mitrală, în care caz asociată de obicei cu o stenoză mitrală, în care caz se vorbeşte de boala mitrală.se vorbeşte de boala mitrală.

6060

ETIOLOGIEETIOLOGIERAARAA..

Cardiopatie Cardiopatie ischemică cronică ischemică cronică sau sau IMAIMA

Endocardită bacterianăEndocardită bacteriană

Prolaps de valvulă mitrală Prolaps de valvulă mitrală (congenitală, degenerescentă (congenitală, degenerescentă mixomatoasă).mixomatoasă).

Boli congenitale:Boli congenitale:– ale ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr. Hurler, sdr. Ehlers-Danlos, ale ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr. Hurler, sdr. Ehlers-Danlos,

osteogenesis imperfecta, osteogenesis imperfecta, LES) LES) care afectează ţesutul valvular, inelul mitral, care afectează ţesutul valvular, inelul mitral, corzile tendinoase;corzile tendinoase;

– agenezii ale valvulelor, muşchilor papilari, cordajelor;agenezii ale valvulelor, muşchilor papilari, cordajelor;

– perforaţii/fenestraţii perforaţii/fenestraţii valvulvalvulaare re congenitale;congenitale;

– boală boală Ebstein.Ebstein.

Fibroelastoză endocardicăFibroelastoză endocardică

Amiloidoză cardiacăAmiloidoză cardiacă

CMHOCMHO

SarcoidozăSarcoidoză

Sindrom carcinoidSindrom carcinoid

Traumatisme cardiace -» rupturi de cordaje.Traumatisme cardiace -» rupturi de cordaje. 6161

ETIOLOGIEETIOLOGIE1. 1. IM funcţională (20%)IM funcţională (20%)

2. IM organică (80%).2. IM organică (80%).

1.1. IM funcţionalăIM funcţională

Se caracterizează prin absenţa leziunilor valvulare Se caracterizează prin absenţa leziunilor valvulare mitrale.mitrale.

Regurgitarea se datoreazăRegurgitarea se datorează dilatării inelului mitral dilatării inelului mitral secundară dilatării VS în:secundară dilatării VS în:

- cardiopatiile hipertensive, ischemice, aortice,- cardiopatiile hipertensive, ischemice, aortice,

- cardiomiocardiopatii non obstructive. - cardiomiocardiopatii non obstructive.

Evoluţia este paralelă cu cardiopatia cauzală. Evoluţia este paralelă cu cardiopatia cauzală.

2. IM organică2. IM organică

2.1. IM distrofice sau2.1. IM distrofice sau degenerativedegenerative 2.2. IM reumatismale2.2. IM reumatismale 2.3. IM ischemice2.3. IM ischemice 2.4. IM infecţioase2.4. IM infecţioase 2.5. Alte cauze de IM organice:2.5. Alte cauze de IM organice:- traumatice;- traumatice;- prin calcificarea inelului mitral;- prin calcificarea inelului mitral;- legate de o tumoră (mixom);- legate de o tumoră (mixom);- în cadrul unei patologii sistemice (lupus, - în cadrul unei patologii sistemice (lupus,

hemocromatoză, poliartrită reumatoidă, endocardită hemocromatoză, poliartrită reumatoidă, endocardită Loeffler).Loeffler).

Tabloul clinicTabloul clinicSemnele funcţionale în IM sunt variabile:Semnele funcţionale în IM sunt variabile: uneori asimptomatice, descoperite întâmplător (examen uneori asimptomatice, descoperite întâmplător (examen

sistematic);sistematic); adeseori evoluţie progresivă: astenie, palpitaţii, dispnee adeseori evoluţie progresivă: astenie, palpitaţii, dispnee

de efort, IC la debut;de efort, IC la debut; foarte rar acute: EPA (mai rar ca în SM).foarte rar acute: EPA (mai rar ca în SM). subiectiv: subiectiv: jenă precordială, palpitaţii, dispnee de efort;jenă precordială, palpitaţii, dispnee de efort; obiectiv: obiectiv: Palpare: Palpare: şocul apexian poate fi deviat în jos şi în afară şocul apexian poate fi deviat în jos şi în afară

cu freamăt sistoliccu freamăt sistolic Ascultație:suflu holosistolic apical cu iradiere în axilă şi Ascultație:suflu holosistolic apical cu iradiere în axilă şi

interscapulovertebral, asociat cu freamăt ± zgomot III.interscapulovertebral, asociat cu freamăt ± zgomot III.6464

INVESTIGAȚII PARACLINICEINVESTIGAȚII PARACLINICERadiologie:Radiologie:– HVS (bombarea arcului inferior în profil şi OAS)HVS (bombarea arcului inferior în profil şi OAS)– expansiune sistolică a AS dilatatexpansiune sistolică a AS dilatat– circulaţie pulmonară încărcată semne de HTP;circulaţie pulmonară încărcată semne de HTP;– existenţa calcificărilor mitraleexistenţa calcificărilor mitrale

ECG: suprasolicitare VS (HVS) și AS (P mitral, FbA);ECG: suprasolicitare VS (HVS) și AS (P mitral, FbA);

6565

INVESTIGAȚII PARACLINICEINVESTIGAȚII PARACLINICE

Echocardiografia Echocardiografia – afirmarea regurgitării, precizarea topografiei şi estimarea cantitativă a afirmarea regurgitării, precizarea topografiei şi estimarea cantitativă a

scurgerii;scurgerii;– AS dilatatAS dilatat– VS dilatatVS dilatat– căutarea etiologiei: analizarea inelului, a aparatului subvalvular, a valvelor căutarea etiologiei: analizarea inelului, a aparatului subvalvular, a valvelor

(utilă ecografia transesofagiană (utilă ecografia transesofagiană - ETE).- ETE).

Echo-Doppler color:Echo-Doppler color:– vizualizarea jetului de regurgitarevizualizarea jetului de regurgitare– cuantificarea regurgitării + aria orificiului mitralcuantificarea regurgitării + aria orificiului mitral

cateterismul stâng cateterismul stâng (GOLDEN(GOLDENSTANDARD):STANDARD):– apreciază mărimea AS şi VS apreciază mărimea AS şi VS și și gradul opacifierii AS la injectarea gradul opacifierii AS la injectarea

substanţei de contrast în VSsubstanţei de contrast în VS

coronarografia, efectuată la vârste peste 50 de ani, evidenţiază coronarografia, efectuată la vârste peste 50 de ani, evidenţiază coafectarea coronariană (eventuala necesitate de by-pass).coafectarea coronariană (eventuala necesitate de by-pass).

6666

COMPLICAŢIICOMPLICAŢIIReşuta RAAReşuta RAA

Aritmiile (EsA, FIA, FbA)Aritmiile (EsA, FIA, FbA)

Accidentele tromboembolice (favorizate de AS dilatat, Accidentele tromboembolice (favorizate de AS dilatat, hipomobil, fibrilant)hipomobil, fibrilant)

EBSAEBSA

Insuficienţa VS → insuficienţă cardiaInsuficienţa VS → insuficienţă cardiacă că globală globală (EPA (EPA favorizat de efort fizic intens, FbA, FV rapidă, anemie, favorizat de efort fizic intens, FbA, FV rapidă, anemie, hipertiroidie, febră)hipertiroidie, febră)

6767

TRATAMENTTRATAMENT1. TRATAMENTUL MEDICAL1. TRATAMENTUL MEDICAL

1.1.1.1. Masuri igieno-dieteticeMasuri igieno-dietetice– evitarea eforturilor fizice;evitarea eforturilor fizice;– dietă hiposodată.dietă hiposodată.

1.2.1.2. Tratamentul etiologicTratamentul etiologic– profilaxia secundară a RAA şi tratamentul energic profilaxia secundară a RAA şi tratamentul energic

al puseului acut;al puseului acut;– tratamentul cardiopatiei ischemice;tratamentul cardiopatiei ischemice;– tratamentul EBSA şi profilaxia acesteia.tratamentul EBSA şi profilaxia acesteia.

6868

1.3. Tratamentul complicaţiilor1.3. Tratamentul complicaţiilor

1.3.1.1.3.1. Tratamentul decompensării cardiaceTratamentul decompensării cardiace– Digitalizare Digitalizare (indicată în special in caz de FbA).(indicată în special in caz de FbA).– Diuretice Diuretice (ca şi digitalicele, în cazurile cu cardiomegalie).(ca şi digitalicele, în cazurile cu cardiomegalie).– Vasodilatatoare:Vasodilatatoare:

Inhibitori ECA - CAPTOPRIL Inhibitori ECA - CAPTOPRIL 7,5 mg/zi -> 50-75 mg/zi7,5 mg/zi -> 50-75 mg/zi

HIDRALAZINA HIDRALAZINA 50-75 mg/zi 50-75 mg/zi

Nitriţi-retardNitriţi-retard

NIFEDIPINNIFEDIPIN

1.3.2.1.3.2. Tratamentul aritmiilor prin metode chimice sau Tratamentul aritmiilor prin metode chimice sau electrice:electrice:– digitalice ± mici doze de (digitalice ± mici doze de (ββ-blocante, blocanţi calcici non--blocante, blocanţi calcici non-

dihidropiridinici) - în FbA;dihidropiridinici) - în FbA;– CHINIDINA, PROCAINAMIDA CHINIDINA, PROCAINAMIDA – EsA, EsV;– EsA, EsV;– ECV - după pregătire cu anticoagulante (dacă AS < 50 mm ECV - după pregătire cu anticoagulante (dacă AS < 50 mm

şi fără trombi).şi fără trombi). 6969

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL2. TRATAMENTUL CHIRURGICALIndicaţii:Indicaţii:– IM + insuficienţă cardiacă clasa III-IV NYHA;IM + insuficienţă cardiacă clasa III-IV NYHA;– IM severă + insuficienţă cardiacă cIM severă + insuficienţă cardiacă cls. ls. II NYHA, dar cu II NYHA, dar cu

cardiomegalie în ciuda unui tratament medical energic.cardiomegalie în ciuda unui tratament medical energic.

Proceduri:Proceduri:– 2.1. Procedurile 2.1. Procedurile reconstructive reconstructive plastice - conduita de plastice - conduita de

elecţie:elecţie:anuloplastie ± inel protetic rigid (Carpentier) sau anuloplastie ± inel protetic rigid (Carpentier) sau semi rigid semi rigid (Duran);(Duran);

sutura comisurilor;sutura comisurilor;

scurtări, alungiri sau reimplantări de cordaje;scurtări, alungiri sau reimplantări de cordaje;

suturi de cordaje şi valve.suturi de cordaje şi valve.

– 2.2. înlocuirile 2.2. înlocuirile valvulvalvulaarerevalve biologice;valve biologice;

proteze mecanice.proteze mecanice.

7070

Stenoza aorticăStenoza aorticăcardiopatie valvulară caracterizată prin jenarea ejectării cardiopatie valvulară caracterizată prin jenarea ejectării sângelui din ventriculul stâng în aortă, printr-un obstacol situat sângelui din ventriculul stâng în aortă, printr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau în imediata lor apropierela nivelul valvulelor aortice sau în imediata lor apropiere

cea mai frecventă valvulopatie în ţările dezvoltatecea mai frecventă valvulopatie în ţările dezvoltate– Incidenţa SA creşteIncidenţa SA creşte cu v cu vâârsta: de 5 x mai frecventrsta: de 5 x mai frecventăă > 60 ani, dec > 60 ani, decâât < 30 anit < 30 ani

ETIOLOGIEETIOLOGIE– 1) Congenitală1) Congenitală..– 2) RAA.2) RAA.– 3) Degenerativă – calcificată sau aterosclerotică (25%3) Degenerativă – calcificată sau aterosclerotică (25% din valvulopatiiledin valvulopatiile

adultului înadultului în creştere constantă, legată de creşterea speranţei de viaţă.).creştere constantă, legată de creşterea speranţei de viaţă.).– 4) Luetică4) Luetică

SEDIU (al ocluziei)SEDIU (al ocluziei)– Stenoza valvulară – cea Stenoza valvulară – cea – Stenoza subvalvularăStenoza subvalvulară– Stenoza supravalvularăStenoza supravalvulară 7171

Suprafaţa aortică normală = 3-4 cmSuprafaţa aortică normală = 3-4 cm22..

SA SA – Usoara Usoara <1,5 <1,5 cmcm22

– Medie 1-1,5Medie 1-1,5 cm cm22

– Severa<1Severa<1 cm cm22

- în amonte:- în amonte: creşterea presiunii sistolice a VS, creşterea presiunii sistolice a VS, care creează o HCVS compensatorie (atrăgând care creează o HCVS compensatorie (atrăgând diminuarea complianţei VS)diminuarea complianţei VS)

- în aval:- în aval: reducerea DC este compensată în reducerea DC este compensată în repaus prin creşterea timpului şi vitezei de repaus prin creşterea timpului şi vitezei de ejecţie a sângelui. La efort însă DC creşte ejecţie a sângelui. La efort însă DC creşte insuficient insuficient (DC fix),(DC fix), explicând simptomatologia explicând simptomatologia de efort (dispnee, angor, sincopă) a acestor de efort (dispnee, angor, sincopă) a acestor pacienţi. pacienţi.

SA constituie unSA constituie un obstacol sistolic la obstacol sistolic la ejecţia sângelui dinejecţia sângelui din VS în aortă VS în aortă

determinând:determinând:

SimptomatologieSimptomatologieStAo devine simptomatică când AOA < 1,5 cm2StAo devine simptomatică când AOA < 1,5 cm2

• • subiectiv:subiectiv:– iniţial - nespecifice (astenie, palpitaţii, jenă precordială)iniţial - nespecifice (astenie, palpitaţii, jenă precordială)

– ulterior - semnificative - apărute la efort ulterior - semnificative - apărute la efort triada:triada:- - angor de efortangor de efort, în absenţa bolii coronariene;, în absenţa bolii coronariene;

- - dispnee de efortdispnee de efort, secundară afectării VS;, secundară afectării VS;- sincopă de efortsincopă de efort, legată de o scădere tranzitorie a debitului cerebral,, legată de o scădere tranzitorie a debitului cerebral,

sau echivalenţe minore (lipotimiesau echivalenţe minore (lipotimie de efort, tulburăride efort, tulburări vizuale)vizuale)..

- • • obiectiv:obiectiv:– Inspecţie – normal Inspecţie – normal // şoc apexian deplasat la stânga şi în jos şoc apexian deplasat la stânga şi în jos– freamăt sistolic în spaţiul II intercostal parasternal drept + suflu sistolic freamăt sistolic în spaţiul II intercostal parasternal drept + suflu sistolic

cu iradiere spre carotide cu iradiere spre carotide – puls parvus et tardus (mic şi întârziat)puls parvus et tardus (mic şi întârziat)– formulă sfigmomanometrică convergentăformulă sfigmomanometrică convergentă– Suflul sistolic Suflul sistolic -- produs de trecerea sângelui expulzat de VS prin orificiul produs de trecerea sângelui expulzat de VS prin orificiul

aortic îngustat.aortic îngustat.7474

CComplicaţii omplicaţii – IVS - – IVS - EPA, embolii, aritmiiEPA, embolii, aritmii (BAV grad III, (BAV grad III, BRS)BRS),, EBSA, moartea subită EBSA, moartea subită

INVESTIGAŢIIINVESTIGAŢII

ECGECG

Rx cardiopulmonar Rx cardiopulmonar – Cord globulos, cu vârful ridicat de pe diafragm – Cord globulos, cu vârful ridicat de pe diafragm (HCVS)(HCVS)

ICT = N până în stadiile avansateICT = N până în stadiile avansate– dilatarea Ao ascendente, calcificări ale valvulelor aorticedilatarea Ao ascendente, calcificări ale valvulelor aortice - - în SA în SA

hemodinamic semnificative. Absenţa acestor calcificări exclude hemodinamic semnificative. Absenţa acestor calcificări exclude diagnosticul de SA severădiagnosticul de SA severă

Cateterismul şi cardioangiografiaCateterismul şi cardioangiografia

FonocardiogramaFonocardiograma

7575

Ecocardiografia

Examinarea cea mai utilă pentru evaluarea şi urmărirea pacienţilor cu SA:

1. Confirmă prezenţa SA

2. Precizează localizarea (valvulara, sub- / supravalvulară) şi oferă informaţii etiologice

3. Oferă date privind severitatea leziunii

4. Permite evaluarea funcţiei VS

5. Identifică eventualele valvulopatii asociate

6. Permite evaluarea rădăcinii aortei şi a aortei ascendente

7. În cazul pacienţilor cu bicuspidie aortica permite identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctaţie de aorta, PCA, etc)

TRATAMENTTRATAMENTTRATAMENTUL MEDICALTRATAMENTUL MEDICAL– Tratamentul etiologic, inclusiv profilaxia RAA.Tratamentul etiologic, inclusiv profilaxia RAA.

– Profilaxia grefei septice (EBSA)Profilaxia grefei septice (EBSA)

– Profilaxia (evitarea eforturilor fizice intense sau prelungite, corectarea factorilor Profilaxia (evitarea eforturilor fizice intense sau prelungite, corectarea factorilor agravanţi: anemie, hipertiroidie, infecţii, consum excesiv de sare)agravanţi: anemie, hipertiroidie, infecţii, consum excesiv de sare)

– Tratamentul Tratamentul decompensării cardiace:decompensării cardiace:• • dietă hiposodatdietă hiposodatăă, cruţare fizică;, cruţare fizică;

• • cardiotonice (cardiotonice (îîn decompensarea iniţială);n decompensarea iniţială);

• • diuretice în doze mici (în formele congestive),diuretice în doze mici (în formele congestive),

Tratamentul prompt al tahiaritmiilorTratamentul prompt al tahiaritmiilor

Tratamentul bolii cardiace ischemice Tratamentul bolii cardiace ischemice nitriţi/calcium-nitriţi/calcium-blocanţi.blocanţi.

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICAL– Incizia comisurală (comisurotomie)Incizia comisurală (comisurotomie)

– înlocuirea valvularăînlocuirea valvulară - - tratamentul de elecţie la adulţi (valvuloplastia)tratamentul de elecţie la adulţi (valvuloplastia)

– Pontajul aorto-coronarianPontajul aorto-coronarian

VALVULOPLASTIA TRANSLUMINALĂ PERCUTANĂVALVULOPLASTIA TRANSLUMINALĂ PERCUTANĂ

LITOTRIŢIA ULTRASONICALITOTRIŢIA ULTRASONICA 7777

INSUFICIENȚA AORTICĂINSUFICIENȚA AORTICĂDEFINIȚIE: DEFINIȚIE: incompetenţa sigmoidelor aortice în incompetenţa sigmoidelor aortice în diastolă cu trecerea unui volum de sânge din aortă în diastolă cu trecerea unui volum de sânge din aortă în VSVS

poate fi acută sau cronică;poate fi acută sau cronică;

Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventriculului Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventriculului stâng, refluxul de sânge, duce la dilatarea şi hipertrofia stâng, refluxul de sânge, duce la dilatarea şi hipertrofia acestuia.acestuia.

Cu timpul boala evoluează, apărând la început o Cu timpul boala evoluează, apărând la început o insuficienţă ventriculară stângă cu stază pulmonară şi apoi insuficienţă ventriculară stângă cu stază pulmonară şi apoi o insuficienţă cardiacă dreaptă, prin cedarea ventriculului o insuficienţă cardiacă dreaptă, prin cedarea ventriculului drept.drept.

7878

Există şi noţiunea de IA “normala”: este asimptomatică, detectată numai prin eco Doppler valvele aortice şi aorta sunt normale este determinată de mici neregularităţi normale ale

marginilor libere ale valvelor, care fac ca acestea să nu se închida perfect in diastola.

EpidemiologieEpidemiologie

– IncidenIncidenţţa in a in scăderescădere

– B/F = 3:1B/F = 3:1

– ¾ din p¾ din pacienţiiacienţii cu IA pur cu IA purăă sunt barbati sunt barbati

– Asocierea cu valvulopatii Asocierea cu valvulopatii mitrale este mai frecventă mitrale este mai frecventă

lala F F..

CAUZELE INSUFICIENŢEI AORTICECAUZELE INSUFICIENŢEI AORTICE– valvulopatia cronică reumatismalăvalvulopatia cronică reumatismală– dilataţia rădăcinii aortei ascendentedilataţia rădăcinii aortei ascendente::

anevrisme de aortă ascendentăanevrisme de aortă ascendentă

disecţie de aortă ascendentădisecţie de aortă ascendentă

colagenozecolagenoze

sindromul Marfansindromul Marfan

– endocardite infecţioaseendocardite infecţioase– bicuspidia aorticăbicuspidia aortică– cauze inflamatoriicauze inflamatorii::

spondilita anchilopoieticspondilita anchilopoieticăă

poliartrita reumatoidăpoliartrita reumatoidă

sindromul Reiter sindromul Reiter

arterita sifiliticăarterita sifilitică

– traumatisme toracicetraumatisme toracice– alte cauze (IAo cu valve normale, congenitală)alte cauze (IAo cu valve normale, congenitală)

8181

FiziopatologieFiziopatologieCantitatea de sânge regurgitat prin valva aortică Cantitatea de sânge regurgitat prin valva aortică

depinde de 3 parametrii principali:depinde de 3 parametrii principali:gravitatea leziunilor anatomice (gradul incontinenţei gravitatea leziunilor anatomice (gradul incontinenţei

sigmoidelor aortice)sigmoidelor aortice)gradientul de presiune diastolică între aortă şi ventriculul gradientul de presiune diastolică între aortă şi ventriculul

stângstângdurata diastolei (dependentă de FC).durata diastolei (dependentă de FC).

IA produce consecinţe fiziopatologice la nivel:IA produce consecinţe fiziopatologice la nivel: CardiacCardiac Periferic.Periferic.

Consecinţele cardiace: Consecinţele cardiace:

11. IA constituie o supraîncărcare de volum (postsarcină, . IA constituie o supraîncărcare de volum (postsarcină, afterloadafterload) a VS, care duce, în ordine cronologică, la) a VS, care duce, în ordine cronologică, la

1.1. HVS importantă, comparabilă celei din cardiomiopatia 1.1. HVS importantă, comparabilă celei din cardiomiopatia dilatativă idiopaticădilatativă idiopatică

1.2. Dilatarea AS şi aortei ascendente şi orizontale.1.2. Dilatarea AS şi aortei ascendente şi orizontale.

2. Insuficienţă coronariană funcţională determinată de 2. Insuficienţă coronariană funcţională determinată de scăderea presiunii diastolice în aortă, scurtarea scăderea presiunii diastolice în aortă, scurtarea diastolei şi HVS. diastolei şi HVS.

VS VS -- considerat compensat atâta timp cât reuşeşte să ejecteze considerat compensat atâta timp cât reuşeşte să ejecteze un volum sistolic mai mare decât cel normal (volumul de sânge un volum sistolic mai mare decât cel normal (volumul de sânge primit din AS + volumul refluat din aortă). primit din AS + volumul refluat din aortă).

Atunci când VS se decompensează apar şi consecinţele periferice Atunci când VS se decompensează apar şi consecinţele periferice ale IA.ale IA.

Consecinţele periferice: Consecinţele periferice: presiunea medie din aortă şi presiunea medie din aortă şi rezistenţa arterială periferică rămân nemodificate în rezistenţa arterială periferică rămân nemodificate în faza de compensare, în schimb, raportul dintre faza de compensare, în schimb, raportul dintre presiunea sistolică şi cea diastolică se modifică prin presiunea sistolică şi cea diastolică se modifică prin scăderea presiunii diastolice.scăderea presiunii diastolice.

Variaţiile de presiune sistolo-diastolice din aorta Variaţiile de presiune sistolo-diastolice din aorta iniţială sunt transmise amplificat la periferie, unde iniţială sunt transmise amplificat la periferie, unde presiunea diferenţială este net crescută. presiunea diferenţială este net crescută.

Aceste modificări explică semnele periferice din IA.Aceste modificări explică semnele periferice din IA.

TABLOU CLINICTABLOU CLINICIA este mult timp bine tolerată, fără vreun semn funcţional, IA este mult timp bine tolerată, fără vreun semn funcţional, boala fiind descoperită întâmplător la un examen sistematic, boala fiind descoperită întâmplător la un examen sistematic, prin existenţa suflului diastolic.prin existenţa suflului diastolic.

subiectiv:subiectiv:– precordalgii - crize tipice de angor datorate:precordalgii - crize tipice de angor datorate:

hipertrofierii masei VS in condiţiile unei reţele coronariene normalehipertrofierii masei VS in condiţiile unei reţele coronariene normale

debitului aortic (deci şi coronarian) scăzutdebitului aortic (deci şi coronarian) scăzut

aterosclerozei coronariene asociateaterosclerozei coronariene asociate

– lipotimii, palpitaţii.lipotimii, palpitaţii.– semne de IVSsemne de IVS cu: dispnee de efort, dispnee paroxistică şi dispnee de cu: dispnee de efort, dispnee paroxistică şi dispnee de

decubit, traducând deja un stadiu tardiv cu un răsunet miocardic decubit, traducând deja un stadiu tardiv cu un răsunet miocardic pronunţat;pronunţat;

– astenie (debit cardiac scăzut) ->• dispnee de efortastenie (debit cardiac scăzut) ->• dispnee de efort

8585

Ex. Ex. obiectivobiectivInspectieInspectie– semne periferice date de creşterea TA semne periferice date de creşterea TA diferenţialediferenţiale ((formula tensională formula tensională

divergentădivergentă, prin scăderea presiunii diastolice, în timp ce presiunea , prin scăderea presiunii diastolice, în timp ce presiunea sistolică rămâne normală sau creşte) sistolică rămâne normală sau creşte)

este proporţională cu volumul regurgitatului aortic (TAd este proporţională cu volumul regurgitatului aortic (TAd << 50 mm Hg = IA 50 mm Hg = IA severă) severă)

determină determină hiperpulsatilitatea arterialăhiperpulsatilitatea arterială generală. generală.

NB: NB: zg. Korotkoffzg. Korotkoff se aud se aud p pâânnăă la 0, chiar dac la 0, chiar dacăă TAd rar este <30 mmHg TAd rar este <30 mmHg..

Semnul Alfred de MussetSemnul Alfred de Musset = mişcări ritmice ale capului în ritmul pulsaţiilor = mişcări ritmice ale capului în ritmul pulsaţiilor arteriale.arteriale.

Semnul CorriganSemnul Corrigan = pulsaţii vizibile ale vaselor gâtului = pulsaţii vizibile ale vaselor gâtului

Pulsul amigdalianPulsul amigdalian datorat transmiterii pulsului carotidiandatorat transmiterii pulsului carotidian

Pulsul luetei MullerPulsul luetei Muller

Hipusul pupilar = Hipusul pupilar = mioză în sistolă, midriază în diastolămioză în sistolă, midriază în diastolă

Pulsul arteriolar Quincke (Pulsul arteriolar Quincke (impropriu puls capilar) = alternanţă de paloare şi impropriu puls capilar) = alternanţă de paloare şi roşeaţă sincronă cu bătăile cordului. Este vizibil mai bine la nivelul unghiilor, roşeaţă sincronă cu bătăile cordului. Este vizibil mai bine la nivelul unghiilor, după exercitarea unei compresiuni uşoare pe vârful unghiei.după exercitarea unei compresiuni uşoare pe vârful unghiei.

PalparePalpare– Pulsul Pulsul CorriganCorrigan = amplitudinea mărită a pulsului arterei = amplitudinea mărită a pulsului arterei radradiiale, ale, cu cu

ascensiune şi coborâre rapide (ascensiune şi coborâre rapide (pulsul depresibilpulsul depresibil, , celer et altus = rapid şi celer et altus = rapid şi înalt, puls bondissant = săltăreţ, semnul ciocanului de apă, înalt, puls bondissant = săltăreţ, semnul ciocanului de apă, waterhammerwaterhammer). ).

– TA la membrele inferioare este cu 30-50 mm Hg mai mare decât TA la TA la membrele inferioare este cu 30-50 mm Hg mai mare decât TA la membrele superioare (diferenţa normală = 10-20 mm Hg) membrele superioare (diferenţa normală = 10-20 mm Hg)

– şoc "en dome“aşoc "en dome“all lui Bard, deplasat în jos şi în afară lui Bard, deplasat în jos şi în afară ( (se palpează pe o arie întinsă şi totodată este puternic) -- în mod excepţional asociat cu în mod excepţional asociat cu freamăt diastolic. freamăt diastolic.

ascultatie– Z1 diminuat + clic de ejecţie (Ao dilatată) + Z3 Z1 diminuat + clic de ejecţie (Ao dilatată) + Z3 – suflu diastolic descrescendo, dulce, aspirativ, cu sediul în spaţiul III-IV suflu diastolic descrescendo, dulce, aspirativ, cu sediul în spaţiul III-IV

intercostal sting ± uruitură diastolică apexiană Austin-Flint (StM intercostal sting ± uruitură diastolică apexiană Austin-Flint (StM funcţională) ± suflu sistolic aortic de însoţire (StAo relativă).funcţională) ± suflu sistolic aortic de însoţire (StAo relativă).

– Ascultaţia arterei femurale:Ascultaţia arterei femurale:Fără a exercita presiune cu capsula stetoscopului : Fără a exercita presiune cu capsula stetoscopului : dublul ton Traube dublul ton Traube = perceperea a 2 = perceperea a 2 zgomote, unul sistolic, celălalt diastoliczgomote, unul sistolic, celălalt diastolic

Exercitând o uşoară presiune cu capsula stetoscopului asupra vasului: Exercitând o uşoară presiune cu capsula stetoscopului asupra vasului: dublul suflu dublul suflu Duroziez,Duroziez, sistolic şi diastolic, datorat vitezei crescute a undei sanguine şi schimbării sistolic şi diastolic, datorat vitezei crescute a undei sanguine şi schimbării direcţiei sale în sistolă şi diastolă.direcţiei sale în sistolă şi diastolă.

PARACLINICPARACLINIC RADIOLOGICRADIOLOGIC: : HVSHVS ( (bombarea arcului inferior stâng (bombarea arcului inferior stâng (cord bovin, în cord bovin, în

sabotsabot)) Proeminenţa arcului, superior stâng Proeminenţa arcului, superior stâng == dilatarea aortei ascendente dilatarea aortei ascendente,,

pulsatilă (pulsatilă (cord cu gât de lebădăcord cu gât de lebădă). ). ICT ICT >> 0,5 0,5

FCGFCG: suflu : suflu diastolic aorticdiastolic aortic

EKG: HVSEKG: HVS

ECHOECHOCARDIOGRAFIACARDIOGRAFIA• Diagnostic pozitiv + etiologic

• Cuantificarea volumului regurgitat

• Morfologia valvei, Dimensiunea aortei

• Dimensiunile si funcţia VS, PAP

ECHO DOPPLERECHO DOPPLER

AORTOGRAFIE SUPRAVALVULARĂAORTOGRAFIE SUPRAVALVULARĂ

CATETERISMUL CARDIACCATETERISMUL CARDIAC8888

Evoluţie şi complicaţiiEvoluţie şi complicaţii

– IA uşIA uşoare – asimptomaticeoare – asimptomatice

– IA mIA moderate sau severe – asimptomatice timp indelungat, apoi IVSoderate sau severe – asimptomatice timp indelungat, apoi IVS

IA RAA – asimpt ptr 2 decade apoi IVS progresiva, exit in 10 aniIA RAA – asimpt ptr 2 decade apoi IVS progresiva, exit in 10 ani

IA luetice – apar in 15 ani de la primo infectie, exit in 10 aniIA luetice – apar in 15 ani de la primo infectie, exit in 10 ani

COMPLICACOMPLICAŢŢIIII

– EEII: : valvulopatia cu valvulopatia cu riscrisculul c celel mare de EI mare de EI !! !!

– IC – mitralizarea IA = supravieIC – mitralizarea IA = supravieţţuire 2 aniuire 2 ani

– Tulburari de ritm sau conducereTulburari de ritm sau conducere

FFiiA la numai 5% din IAA la numai 5% din IA

BRS la 10% din IA severeBRS la 10% din IA severe

BAV IBAV I

TRATAMENTTRATAMENT

1. TRATAMENTUL lAo UŞOARE-MEDII1. TRATAMENTUL lAo UŞOARE-MEDII

Profilaxia RAA şi a endocarditei infecţioase;Profilaxia RAA şi a endocarditei infecţioase;

tratamentul tuturor factorilor hemodinamici care pot favoriza tratamentul tuturor factorilor hemodinamici care pot favoriza decompensarea: decompensarea: – anemiianemii– hipertiroidiehipertiroidie– infecţiiinfecţii– eforturi violente;eforturi violente;

eventual tratament cu inhibitori ECA sau alte vasodilataloare;eventual tratament cu inhibitori ECA sau alte vasodilataloare;

control clinic, ECG, Echo, Rx la 6 luni.control clinic, ECG, Echo, Rx la 6 luni.

9090

2. TRATAMENTUL lAo SEVERE2. TRATAMENTUL lAo SEVERE

2.1.Tratamentul chirurgical (este singurul eficient!)2.1.Tratamentul chirurgical (este singurul eficient!)Moment optim: Moment optim: IAo simptomatică, dar înaintea apariţiei IAo simptomatică, dar înaintea apariţiei insuficienţei cardiace severe.insuficienţei cardiace severe.

Protezare valvulară ± pontaj aorto-coronarianProtezare valvulară ± pontaj aorto-coronarian

Proteză Proteză aaoortica rtica + valvă + valvă aaoortica rtica mecanică + mecanică + reimplantare de coronare - reimplantare de coronare - operaţia Bentall.operaţia Bentall.

Plastie valvulară reparatoriePlastie valvulară reparatorie

9191

2.2.Tratamentul medical2.2.Tratamentul medical– 2.2.1.2.2.1. Tratamentul decompensării cardiaceTratamentul decompensării cardiace

digitalice, digitalice, fără a scădea AV sub 80/min;fără a scădea AV sub 80/min;

vasodvasodilatilataattoare oare - inhibitori ECA, nifedipină, hidralazină;- inhibitori ECA, nifedipină, hidralazină;

diuretice diuretice şi şi nitraţi, nitraţi, cu prudenţă deoarece cresc riscul de cu prudenţă deoarece cresc riscul de hTA ortostatică şi sincopă.hTA ortostatică şi sincopă.

– 2.2.2.2.2.2.Tratamentul angoruluiTratamentul angoruluiISOSORBIDDINITRAT ISOSORBIDDINITRAT 20-40 mg x 2/zi; 20-40 mg x 2/zi;

NIFEDIPINA NIFEDIPINA 60-80 mg/zi;60-80 mg/zi;

NITROGLICERINA NITROGLICERINA sublingual sublingual - la nevoie (în criză).- la nevoie (în criză).

– 2.2.3.2.2.3.Tratamentul aritmiilorTratamentul aritmiilorFbA beneficiază de ECV sau digitalizare cronică;FbA beneficiază de ECV sau digitalizare cronică;

EsV poate ceda la EsV poate ceda la MEXILETIN.MEXILETIN.9292

ENDOCARDITELE BACTERIENE ȘI ENDOCARDITELE BACTERIENE ȘI NEBACTERIENENEBACTERIENE

boala septică ce determină afectări cardiace sau le agravează boala septică ce determină afectări cardiace sau le agravează pe cele preexistente, manifestată prin leziuni ulcero-vegetante pe cele preexistente, manifestată prin leziuni ulcero-vegetante produse prin multiplicarea agentului infecţios pe leziuni produse prin multiplicarea agentului infecţios pe leziuni trombotice, inițial abacteriene.trombotice, inițial abacteriene.

În În patogenia patogenia endocarditei infecţioase intervin endocarditei infecţioase intervin 3 factori:3 factori:– sursa sursa microbiana microbiana (factor septic primar);(factor septic primar);– procedura (terapeutică de obicei) care maltratează focarul septic; procedura (terapeutică de obicei) care maltratează focarul septic; – leziunea endocardică (endotelială) care favorizează grefa septică.leziunea endocardică (endotelială) care favorizează grefa septică.

Zonele afectate Zonele afectate preferenţial sunt zonele cele mai traumatizate preferenţial sunt zonele cele mai traumatizate hemodinamic:hemodinamic:– valvele cordului stâng mai mult decât valvele cordului drept (regim valvele cordului stâng mai mult decât valvele cordului drept (regim

presionapresionall mai mare)mai mare)

Vârsta medie: > 50 aniVârsta medie: > 50 ani

Bărbaţi / femei: 2/1Bărbaţi / femei: 2/1 9393

ÎN FUNCŢIE DE EVOLUŢIA CLINICĂ: E.I. SUBACUTĂ (BOALA OSLER) E.I. ACUTĂ

ÎN FUNCŢIE DE LOCALIZAREA PROCESULUI INFECŢIOS:E.I. CORDULUI STÂNGE.I. CORDULUI DREPT

ÎN FUNCŢIE DE STAREA ANTERIOARĂ A ENDOCARDULUI:E.I. A VALVELOR NATIVE - PATOLOGICE

- INDEMNEE.I. A PROTEZELOR VALVULARE

ÎN FUNCŢIE DE ETIOPATOGENIA PROCESULUI INFECŢIOS:E.I. NOSOCOMIALĂE.I. LA TOXICOMANI

FORMA CEA MAI FRECVENTĂ: E.I. SUBACUTĂ A CORDULUI STÂNG PE VALVE NATIVE PATOLOGICE!

CLASIFICARECLASIFICARE

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE1.1. lezarea endocarduluilezarea endocardului

2.2. denudarea ţesutului conjunctiv denudarea ţesutului conjunctiv subjacent subjacent conţinând fibre conţinând fibre de colagende colagen

3.3. agregare plachetară cu formare de agregare plachetară cu formare de trombi trombi plachetari plachetari microscopicimicroscopici

4.4. depunere depunere de fibrinde fibrinăă cu formare de vegetaţii sterile (= cu formare de vegetaţii sterile (= endocardita endocardita trombtrombooticticăă non-bacteriană)non-bacteriană)

5.5. infecţii supraadăugateinfecţii supraadăugate

6.6. emboli emboli sterili cu infarctizări (viscerale, periferice)sterili cu infarctizări (viscerale, periferice)

7.7. formare formare de de noi vegetaţii prin adăugare noi vegetaţii prin adăugare de de noi straturi noi straturi de de fibrina fibrina care protejează germenii care protejează germenii de de fagocitozafagocitoza

8.8. Disfuncții valvulare + destabilizare hemodinamicăDisfuncții valvulare + destabilizare hemodinamică

9.9. Embolii septiceEmbolii septice9595

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISCCARDIOPATII CU RISC ÎNALTCARDIOPATII CU RISC ÎNALT– proteze proteze valvulvalvulaare;re;– endocardita endocardita bacteriana bacteriana preexistentă;preexistentă;– malformaţii congenitale (PCA, CoAo);malformaţii congenitale (PCA, CoAo);– valvulopatii dobândite ale cordului stâng (de regulă post-valvulopatii dobândite ale cordului stâng (de regulă post-

RAA, dar şi StAo degenerativa);RAA, dar şi StAo degenerativa);– CMHO;CMHO;– PVM cu regurgitare valvularăPVM cu regurgitare valvulară– Shunturi chirurgicale pulmonarShunturi chirurgicale pulmonare sau e sau sistemice.sistemice.

CCardiopatardiopatii ii cucu risc mai redus: risc mai redus:– tromboza postinfarct;tromboza postinfarct;– intervenţii chirurgicale pe cord;intervenţii chirurgicale pe cord;– pacemakeri;pacemakeri;– fistule arterio-venoase.fistule arterio-venoase. 9696

Procedurile cu riscProcedurile cu risc– proceduri stomatologice sângerânde;proceduri stomatologice sângerânde;– amigdalectomie;amigdalectomie;– adenoidectomie;adenoidectomie;– intervenţii chirurgicale interesând mucoasa respiratorie/ intestinala;intervenţii chirurgicale interesând mucoasa respiratorie/ intestinala;– bronhoscopie cu bronhoscop rigid;bronhoscopie cu bronhoscop rigid;– scleroterapia varicelor esofagiene;scleroterapia varicelor esofagiene;– dilatarea stenozelor esofagiene;dilatarea stenozelor esofagiene;– chirurgia veziculei biliare;chirurgia veziculei biliare;– cistoscopia;cistoscopia;– dilataţia uretrală;dilataţia uretrală;– cateterism urinar + chirurgia tractului urinar (în ambele cazuri, dacă cateterism urinar + chirurgia tractului urinar (în ambele cazuri, dacă

urina este suprainfectată);urina este suprainfectată);– chirurgia prostatei;chirurgia prostatei;– incizia şi drenajul colecţiilor purulente;incizia şi drenajul colecţiilor purulente;– histerectomia efectuată pe cale vaginaiă;histerectomia efectuată pe cale vaginaiă;– naşterea pe căi naturale infectate.naşterea pe căi naturale infectate.

9797

SPECTRUL ETIOLOGICSPECTRUL ETIOLOGICEndocardita pe valve Endocardita pe valve native native (exclusiv (exclusiv EB EB la drogaţi)la drogaţi)– streptococistreptococi– stafilococistafilococi– enterococienterococi

Endocardita la drogații Endocardita la drogații parenteralparenteral– stafilococistafilococi– streptococistreptococi– enterococienterococi– Gram (-)Gram (-)– FungiFungi

Endocardita proteticăEndocardita protetică– stafilococistafilococi– Gram (-)Gram (-)– S. epidermisS. epidermis– fungifungi 9898

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE VEGETAŢIA ENDOCARDICĂ = leziunea fundamentală

DIMENSIUNI: 1-2 MM -> 1CM

STRUCTURA:- fibrina = componentă majoră - plachete - colonii bacteriene - puţine polimorfonucleare

LOCALIZAREA:- cel mai frecvent în cordul stâng - în ordinea frecvenţei: mitrala > aorta > tricuspida > pulmonara - în zonele de stress hemodinamic maxim şi presiune minimă (legea

Venturi)

EVOLUŢIE:- în absenţa tratamentului:- fragmentare şi embolizare - obstrucţii orificiale mitrale, aortice sau ale

ostiumului coronarian

- extensie locală a procesului inflamator - sub tratament:- epitelializare

- îmbogăţire în fibre de colagen (scade friabilitatea) - calcificare în masă a coloniilor bacteriene (uneori cu sechestrarea lor în faza de repaus şi posibilitate de recădere)

DIAGNOSTICUL FORMEI CLINICEDIAGNOSTICUL FORMEI CLINICE

1.1. Endocardita Endocardita bacteriana bacteriana subacutăsubacută– Se grefează de regula pe o cardiopatie preexistentă; Se grefează de regula pe o cardiopatie preexistentă;

evoluează natural lent (= 6 luni), uneori ca o stare febrilă evoluează natural lent (= 6 luni), uneori ca o stare febrilă nedeterminată.nedeterminată.

2.2. Endocardita Endocardita bacteriana bacteriana acutăacută– Reprezintă de fapt o localizare septicopioemică Reprezintă de fapt o localizare septicopioemică

endocardică, consecutivă unei septicemii, şi survine pe endocardică, consecutivă unei septicemii, şi survine pe cord anterior indemn.cord anterior indemn.

– Evoluţia este scurtă: zile -> săptămâni (în medie max. 4 Evoluţia este scurtă: zile -> săptămâni (în medie max. 4 săptămâni), septicemia mascând adesea implicarea săptămâni), septicemia mascând adesea implicarea cardiacă.cardiacă.

100100

TABLOU CLINICTABLOU CLINICSindrom infecţiosSindrom infecţios– febră: febră: hectică, asociată cu frisoane - în forma acută - sau ondulantă - hectică, asociată cu frisoane - în forma acută - sau ondulantă -

în forma în forma subacutsubacutăă (rareori astăzi) sau(rareori astăzi) sau– subfebrilitate subfebrilitate (de obicei tardiv remarcată, apare în forma (de obicei tardiv remarcată, apare în forma subacutsubacutăă))

+ alterarea stării generale+ alterarea stării generale::– cefalee, artromialgii, astenie, inapetenţă, scădere ponderalăcefalee, artromialgii, astenie, inapetenţă, scădere ponderală

± hipocratism digital ± hipocratism digital (în forma (în forma subacutsubacutăă).).

Paloare Paloare ("cafea cu lapte") + ("cafea cu lapte") + semne cutaneo-mucoase semne cutaneo-mucoase cauzate de vasculită (consecutiv hiperpermeabilizării capilare cauzate de vasculită (consecutiv hiperpermeabilizării capilare şi microemboliilor):şi microemboliilor):– peteşii peteşii (în spaţiul supraclavicular, pe mucoasa jugală şi conjunctivală);(în spaţiul supraclavicular, pe mucoasa jugală şi conjunctivală);– sufuziuni subunghiale sufuziuni subunghiale (splinters);(splinters);– noduli noduli Osler Osler (roşii, de dimensiunile unui bob de mazăre, situate la (roşii, de dimensiunile unui bob de mazăre, situate la

nivelul membrelor şi degetelor);nivelul membrelor şi degetelor);– leziuni Janeway leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroşi care apar la nivelul (noduli hemoragici nedureroşi care apar la nivelul

palmelor şi plantelor).palmelor şi plantelor).101101

Semne cardiaceSemne cardiace– = sufluri = sufluri cauzate de cardiopatia preexistentă sau de cauzate de cardiopatia preexistentă sau de

remanierile remanierile valvulvalvulaare re endocarditice; apariţia de sufluri noi endocarditice; apariţia de sufluri noi sau modificarea celor preexistente sunt sugestive.sau modificarea celor preexistente sunt sugestive.

Semne extracardiaceSemne extracardiace– Splenomegalie Splenomegalie moderată, moale, sensibilă;moderată, moale, sensibilă;– manifestări oculare (pete manifestări oculare (pete Roth, Roth, nevrită optică).nevrită optică).

Datele de laboratorDatele de laborator– VSH accelerată;VSH accelerată;– anemie;anemie;– leucocitoză ± neutrofilie ± monocitoză;leucocitoză ± neutrofilie ± monocitoză;– sediment urinar patologic (microhematurie ± sediment urinar patologic (microhematurie ±

proteinurie ± cilindrurie);proteinurie ± cilindrurie);– disproteinemie + hiper-gamma-globulinemiedisproteinemie + hiper-gamma-globulinemie 102102

SUSPICIUNEA CLINICĂ DE E.I. 1. Suflu de insuficienţă valvulară nou apărut

2. Embolii cu punct de plecare necunoscut

3. Septicemie de etiologie neprecizată

4. Hematuria, glomerulonefrita, infarctul renal

5. Febră plus: material protetic inracardiac prezenţa factorilor de risc pentru e.i. aritmii ventriculare sau tulburări de conducere nou aparute prima manifestare de insuficienţă cardiacă hemocultură pozitivă manifestări cutanate sau oftalmologice caracteristice e.i. infiltrate pulmonare multifocale sau rapid evolutive abcese periferice de origine neprecizată manevre recente capabile să producă o bacteriemie semnificativă

(EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2004)

ORICE CARDIAC FEBRIL PESTE 8 ZILE TREBUIE ETICHETAT CA E.I. PÂNĂ LA PROBA CONTRARIE !

INVESTIGAȚII IMAGISTICEINVESTIGAȚII IMAGISTICE– Echocardiografia Echocardiografia - detectează şi urmărește în timp - detectează şi urmărește în timp

vegetaţiile + fondul cardiopat preexistent.vegetaţiile + fondul cardiopat preexistent.– Angiocardiografia - Angiocardiografia - unica metoda de vizualizare a unica metoda de vizualizare a

vegetaţiilor în epoca preechografică.vegetaţiilor în epoca preechografică.– Ecografia abdominală şi tomografia computerizată Ecografia abdominală şi tomografia computerizată - -

foarte utile pentru diagnosticul determinărilor viscerale foarte utile pentru diagnosticul determinărilor viscerale secundare.secundare.

104104

Evidenţierea germenului cauzal prin hemoculturi Evidenţierea germenului cauzal prin hemoculturi – Probele de sânge se recoltează chiar din ziua internării (3 Probele de sânge se recoltează chiar din ziua internării (3

probe separate la interval de min. 60', cu însămânţări pe probe separate la interval de min. 60', cu însămânţări pe medii diferite: pentru aerobi, anaerobi, fungi); medii diferite: pentru aerobi, anaerobi, fungi);

– în caz de tratament antibiotic intempestiv anterior internării în caz de tratament antibiotic intempestiv anterior internării se repetă recoltarea de probe şi la 7 zile. se repetă recoltarea de probe şi la 7 zile.

– Dezinfectarea atentă a tegumentelor previne contaminarea Dezinfectarea atentă a tegumentelor previne contaminarea probei. probei.

– Culturile vor fi incubate min. 3 săptămâniCulturile vor fi incubate min. 3 săptămâni

105105

HEMOCULTURA NEGATIVĂ:HEMOCULTURA NEGATIVĂ: Tratament antibiotic recent / în cursTratament antibiotic recent / în curs Microorganisme care nu cultivă pe medii obişnuiteMicroorganisme care nu cultivă pe medii obişnuite Deficit de tehnică microbiologicăDeficit de tehnică microbiologică Diagnostic alternativ (endocardită noninfecţioasă, mixom Diagnostic alternativ (endocardită noninfecţioasă, mixom

atrial, vsculită)atrial, vsculită)

NOI TEHNICI COMPLEMENTARE:NOI TEHNICI COMPLEMENTARE: Examene serologice (Examene serologice (CCoxiella, oxiella, CChlamydia, hlamydia, BBrucella)rucella) Culturi din materialul valvular / embolic prelevat chirurgicalCulturi din materialul valvular / embolic prelevat chirurgical Tehnici moleculare de identificare a adn bacterianTehnici moleculare de identificare a adn bacterian

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIVCRITERIILE DUKE (DURACK ŞI COL, 1994) :CRITERIILE DUKE (DURACK ŞI COL, 1994) :

CRITERII MAJORE:CRITERII MAJORE:1. Hemoculturi pozitive 1. Hemoculturi pozitive – Microorganism tipic: 2 hemoculturi Microorganism tipic: 2 hemoculturi – Microorganism atipic: bacteriemie persistentă (cel puţin 2 hemoculturi dacă Microorganism atipic: bacteriemie persistentă (cel puţin 2 hemoculturi dacă

sunt recoltate la interval de minimum 12 ore sau cel puţin 3 hemoculturi dacă sunt recoltate la interval de minimum 12 ore sau cel puţin 3 hemoculturi dacă intervalul dintre prima si ultima recoltare a fost de cel puţin 1 oră).intervalul dintre prima si ultima recoltare a fost de cel puţin 1 oră).

2. Suflu de insuficienţă valvulară nou aparut2. Suflu de insuficienţă valvulară nou aparut3. Imagine ecocardiografică diagnostică3. Imagine ecocardiografică diagnostică

CRITERII MINORE:CRITERII MINORE:1. 1. Prezenţa factorilor de riscPrezenţa factorilor de risc2. 2. Febra ≥ 38Febra ≥ 38°° c c3. 3. Fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, Fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii cerebrale, hemoragii conjunctivale, leziuni anevrisme micotice, hemoragii cerebrale, hemoragii conjunctivale, leziuni janeway)janeway)4. 4. Fenomene imunologice (noduli osler, pete roth, factor reumatoid prezent, Fenomene imunologice (noduli osler, pete roth, factor reumatoid prezent, glomerulonefrită)glomerulonefrită)5. 5. Dovezi microbiologice care nu se incadrează în criteriile majoreDovezi microbiologice care nu se incadrează în criteriile majore6. 6. Imagine ecocardiografică care nu se încadrează în criteriile majoreImagine ecocardiografică care nu se încadrează în criteriile majore

DIAGNOSTIC POZITIV:DIAGNOSTIC POZITIV:2 CRITERII MAJORE2 CRITERII MAJORE1 CRITERIU MAJOR + 3 MINORE1 CRITERIU MAJOR + 3 MINORE5 CRITERII MINORE5 CRITERII MINORE

ComplicațiiComplicații

1.1. Insuficienţa cardiacăInsuficienţa cardiacă

2.2. Emboliile arteriale (septice sau aseptice) afectează Emboliile arteriale (septice sau aseptice) afectează în ordine: creierul, pulmonul, miocardul, splina, în ordine: creierul, pulmonul, miocardul, splina, extremităţile.extremităţile.

3.3. Complicaţiile renale pot conduce uneori la IRAComplicaţiile renale pot conduce uneori la IRA

4.4. Complicaţiile cerebraleComplicaţiile cerebrale– infarct embolie;infarct embolie;– hemoragii prin rupturi de anevrisme;hemoragii prin rupturi de anevrisme;– abces;abces;– meningite.meningite.

108108

PROFILAXIEPROFILAXIE1.1. Identificarea pacienţilor cu risc:Identificarea pacienţilor cu risc:– protezaţii valvulari;protezaţii valvulari;– malformaţiile cardiace congenitale malformaţiile cardiace congenitale (pre- (pre- şi şi post-operator);post-operator);– şunturile sistemico-pulmonare construite chirurgical;şunturile sistemico-pulmonare construite chirurgical;– valvulopatiile dobândite (în special prin RAA);valvulopatiile dobândite (în special prin RAA);– stenoza subaortică stenoza subaortică hipertrhipertrooficficăă idiopaticidiopaticăă;;– endocardita infecţioasă în antecedente;endocardita infecţioasă în antecedente;– PVM cu insuficienţă mitrală consecutivă;PVM cu insuficienţă mitrală consecutivă;– dializaţii cronic cu fistulă arterio-venoasă;dializaţii cronic cu fistulă arterio-venoasă;– purtătorii purtătorii de pacemaker.de pacemaker.

2.2. Proceduri care impun profilaxiaProceduri care impun profilaxia infecţieiinfecţiei109109

A)A) La pacienţii fără risc special:La pacienţii fără risc special:– AMOXICILINA 3 g p.o. sau 1 g i.m. (în caz de anestezie AMOXICILINA 3 g p.o. sau 1 g i.m. (în caz de anestezie

generală), cu 1h înaintea procedurii terapeutice cu risc, generală), cu 1h înaintea procedurii terapeutice cu risc, precum şi la 6h după aceasta (eventual asociind precum şi la 6h după aceasta (eventual asociind Probenecid Probenecid la priza iniţială).la priza iniţială).

– în caz de alergie la Amoxicilină, în caz de alergie la Amoxicilină, se recomandăse recomandăERITROMICINA 1,5 g p.o. cu 1h înaintea procedurii + repetarea ERITROMICINA 1,5 g p.o. cu 1h înaintea procedurii + repetarea prizei la 6h după procedură.prizei la 6h după procedură.

B)B) La pacienţii cu risc special La pacienţii cu risc special (protezaţi valvulari (protezaţi valvulari sau cu endocardită bacteriană în istoric):sau cu endocardită bacteriană în istoric):– AMOXICILINA 1 g i.m. sau i.v. + GENTAMICINA 120 mg AMOXICILINA 1 g i.m. sau i.v. + GENTAMICINA 120 mg

i.m., repetând doza de Amoxicilină la 6h după procedură. i.m., repetând doza de Amoxicilină la 6h după procedură. – în caz de alergie la Amoxicilină: în caz de alergie la Amoxicilină: VANCOMICINA 1 g i.v. lent VANCOMICINA 1 g i.v. lent

(în 30') + GENTAMICINA 120 mg i.m.(în 30') + GENTAMICINA 120 mg i.m.110110

TRATAMENTTRATAMENT1.1. REGIMUL IGIENO-DIETETICREGIMUL IGIENO-DIETETIC– repaus la pat (spitalizare) până la vindecare;repaus la pat (spitalizare) până la vindecare;– dietă echilibrată, semilichidă în perioada febrilă, hiposodată dietă echilibrată, semilichidă în perioada febrilă, hiposodată

în caz de insuficienţă cardiacă. în caz de insuficienţă cardiacă.

2.2. TRATAMENTUL ETIOLOGICTRATAMENTUL ETIOLOGIC– 2.1. 2.1. EB cu streptococ viridans,EB cu streptococ viridans,– Tratamentul durează de regulă min. 4 săpt. Tratamentul durează de regulă min. 4 săpt.

PENICILINA G 300.000 UI/kgc/zi (20 mil UI/zi) în perfuzie PENICILINA G 300.000 UI/kgc/zi (20 mil UI/zi) în perfuzie ii.v., .v., asociind asociind PROBENECID PROBENECID 0,5 g 0,5 g x x 4/zi sau 4/zi sau

AMOXICILINA 100 mg/kgc/zi (6-8 g/zi). AMOXICILINA 100 mg/kgc/zi (6-8 g/zi).

în cazul lipsei de răspuns terapeutic în cazul lipsei de răspuns terapeutic evident după 3 zile, se evident după 3 zile, se dublează doza de dublează doza de Penicilina, Penicilina, asociind timp de 10-14 zile (nu mai asociind timp de 10-14 zile (nu mai mult, deoarece este oto- şi neurotoxică), GENTAMICINA 1,5 mult, deoarece este oto- şi neurotoxică), GENTAMICINA 1,5 mg/kgc/12h (3mg/kgc/zi = 240 mg/zi i.m.). mg/kgc/12h (3mg/kgc/zi = 240 mg/zi i.m.).

în caz de intolerantă sau esec Ia peniciline: în caz de intolerantă sau esec Ia peniciline: – VANCOMICINA 15 mg/kgc/12h i.v. = 30 mg/kgc/zi sau VANCOMICINA 15 mg/kgc/12h i.v. = 30 mg/kgc/zi sau – CEFTRIAXONA 2g/zi CEFTRIAXONA 2g/zi ii.v. (perfuzie unică)..v. (perfuzie unică).

111111

2.2.2.2. EB cu stafilococEB cu stafilococ

Tratamentul durează de regulă mn. 6 săpt. Tratamentul durează de regulă mn. 6 săpt.

Se începe cu OXACILINA sau NAFCILINA i.v., iar Se începe cu OXACILINA sau NAFCILINA i.v., iar in caz de in caz de intolerantă sau alergie la β-lactamine: intolerantă sau alergie la β-lactamine: – VANCOMICINA ± GENTAMICINA 14 zile sauVANCOMICINA ± GENTAMICINA 14 zile sau– METICILINA METICILINA 14 zile14 zile– in caz de rezistenţă la meticilină: in caz de rezistenţă la meticilină: RIFAMPICINA, ACID FUSIDIC sau RIFAMPICINA, ACID FUSIDIC sau

PEFLOXACINAPEFLOXACINA

2.3. 2.3. EB cu enterococEB cu enterococ– PENICILINA sau AMPICILINA + GENTAMICINA 10-14 zile. PENICILINA sau AMPICILINA + GENTAMICINA 10-14 zile. – în caz de eșec sau intoleranţă la peniciline:în caz de eșec sau intoleranţă la peniciline: VANCOMICINA + VANCOMICINA +

GENTAMICINA.GENTAMICINA.

2.4.2.4. EB cu bacili Gram (-)EB cu bacili Gram (-)– CEFOTAXIM 6 săptămâni + GENTAMICINA 14 zile.CEFOTAXIM 6 săptămâni + GENTAMICINA 14 zile.

112112

2.2.2.2.2.2. Endocardita la protezaţiEndocardita la protezaţiTratamentul durează cea 6 săptămâni.Tratamentul durează cea 6 săptămâni.

Streptococul şi stafilococul meticilino-sensibil Streptococul şi stafilococul meticilino-sensibil ::– ββ-lactamină/VANCOMICINA + -lactamină/VANCOMICINA + aminoglicozidaminoglicozid

Stafilococul meticilino-rezistentStafilococul meticilino-rezistent::– VANCOMICINA + aminoglicozid + RIFAMPICINA VANCOMICINA + aminoglicozid + RIFAMPICINA / ACID / ACID

FUSIDIC / FUSIDIC / FLUORQUINOLONAFLUORQUINOLONA

Fungi:Fungi:– AMFOTERICINA B sau 5-FLUCITOZINA 6-8 săpt. sauAMFOTERICINA B sau 5-FLUCITOZINA 6-8 săpt. sau– FLUCONAZOL 10-12 săpt. după negativarea FLUCONAZOL 10-12 săpt. după negativarea

hemoculturilor hemoculturilor – MICONAZOL/ECONAZOL - de asemenea eficiente.MICONAZOL/ECONAZOL - de asemenea eficiente.

113113

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

OBIECTIVE OBIECTIVE ::– corijarea, disfuncţiei corijarea, disfuncţiei valvulvalvulaare re prin prin proteze proteze sau sau plastie;plastie;– excizia ţesutului infectat excizia ţesutului infectat (focar de rezistenţă la antibiotice);(focar de rezistenţă la antibiotice);– deterjarea şi colmatarea cavităţilor abcedatedeterjarea şi colmatarea cavităţilor abcedate;;– închiderea fistulelor intercavitare;închiderea fistulelor intercavitare;– excizarea vegetaţiilor mobile excizarea vegetaţiilor mobile (risc (risc emboligen).emboligen).– Asanarea focarelor infecţioase extracardiace (poartă de Asanarea focarelor infecţioase extracardiace (poartă de

intrare sau metastaze septice) este obligatorie în anumite intrare sau metastaze septice) este obligatorie în anumite situaţii (drenajul abceselor dentare, splenectomie în caz de situaţii (drenajul abceselor dentare, splenectomie în caz de abces splenic etc).abces splenic etc).

114114

PERICARDITA ACUTĂPERICARDITA ACUTĂ

DEFINIŢIE: DEFINIŢIE: inflamaţie acută a pericardului, evoluând finflamaţie acută a pericardului, evoluând fie ie cu cu exsudexsudaat t puţin (max. 200 ml; N < 30 ml), foarte bogat în fibrină puţin (max. 200 ml; N < 30 ml), foarte bogat în fibrină (pericardita sica), fie cu (pericardita sica), fie cu exsudexsudaat t abundent (pericardita abundent (pericardita lichidiană) serofibrinos, hemoragie, purulent sau chiliform.lichidiană) serofibrinos, hemoragie, purulent sau chiliform.

Etiopatogenie: Etiopatogenie: – reumatismul articular acut, reumatismul articular acut, – TuberculozaTuberculoza– pericardita acută benignă (probabil de natură virală sau alergică) pericardita acută benignă (probabil de natură virală sau alergică) – Mai rar Mai rar

forma purulentă (cu pneumococ sau stafilococ), forma purulentă (cu pneumococ sau stafilococ),

pericardita din uremie, din infarctul miocardic, din mixedem, neoplasme şi diateze pericardita din uremie, din infarctul miocardic, din mixedem, neoplasme şi diateze hemoragice.hemoragice.

115115

TABLOU CLINICTABLOU CLINICpericardita uscată - tablou clinic variabil, frecvent trecând neobservată, pericardita uscată - tablou clinic variabil, frecvent trecând neobservată, mascată de boala de bază. mascată de boala de bază.

Primul semn caracteristic - durerea retrosternală, cu iradiere spre umărul şi Primul semn caracteristic - durerea retrosternală, cu iradiere spre umărul şi zona supraclaviculară stângă, agravată de inspiraţia profundă şi pretând la zona supraclaviculară stângă, agravată de inspiraţia profundă şi pretând la confuzia cu infarctul miocardic. confuzia cu infarctul miocardic.

Al doilea semn caracteristic - frecătura pericardică, zgomot independent de Al doilea semn caracteristic - frecătura pericardică, zgomot independent de sistolă şi distolă, superficial şi variabil de la o zi la alta. sistolă şi distolă, superficial şi variabil de la o zi la alta. – Dispare pe măsură ce apare lichidul. Dispare pe măsură ce apare lichidul.

Pericardita uscată se poate vindeca sau poate evolua către o pericardită Pericardita uscată se poate vindeca sau poate evolua către o pericardită cu lichid; cu lichid;

pericardita exsudativă (cu lichid) - diminuarea sau dispariţia durerii pericardita exsudativă (cu lichid) - diminuarea sau dispariţia durerii precordiale, cu accentuarea dispneei, uneori foarte intensă, obligând precordiale, cu accentuarea dispneei, uneori foarte intensă, obligând bolnavul să ia anumite poziţii care o ameliorează: poziţia şezând şi aplecat bolnavul să ia anumite poziţii care o ameliorează: poziţia şezând şi aplecat înainte sau poziţia genu-pectorală. înainte sau poziţia genu-pectorală.

în funcţie de boala de fond şi de cantitatea de lichid: febră cu frisoane, în funcţie de boala de fond şi de cantitatea de lichid: febră cu frisoane, transpiraţie, astenie, tahicardie şi semne de compresiune a organelor din transpiraţie, astenie, tahicardie şi semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, tuse, cianoză, disfonie, sughiț, dispnee).jur (disfagie, tuse, cianoză, disfonie, sughiț, dispnee).

116116

Examenul fizic Examenul fizic – Percuţie - mărire a matităţii cardiace de la o zi la alta, Percuţie - mărire a matităţii cardiace de la o zi la alta, – Ascultaţie - asurzirea zgomotelor inimii şi, uneori, persistenţa frecăturii. Ascultaţie - asurzirea zgomotelor inimii şi, uneori, persistenţa frecăturii. – De la o cantitate de cel puţin 300 ml lichid, semnele fizice devin nete.De la o cantitate de cel puţin 300 ml lichid, semnele fizice devin nete.

Rx toracică: Rx toracică: – volumul inimii creşte, volumul inimii creşte, – dispar arcurile şi pulsaţiile, dispar arcurile şi pulsaţiile, – inima ia o formă triunghiulară sau de carafă. inima ia o formă triunghiulară sau de carafă. – epanşament pleural (de obicei sting) de însoţire (mai ales în pericardita bacilară şi in cea epanşament pleural (de obicei sting) de însoţire (mai ales în pericardita bacilară şi in cea

idiopaticăidiopatică

Puncţia pericardică confirmă existenţa lichidului şi permite stabilirea naturii Puncţia pericardică confirmă existenţa lichidului şi permite stabilirea naturii sale (serofibros, hemoragie, purulent). sale (serofibros, hemoragie, purulent).

Când lichidul pericardic devine brusc abundent, atriul drept şi marile vene Când lichidul pericardic devine brusc abundent, atriul drept şi marile vene sunt comprimate, presiunea diastolică ventriculară creşte, în timp ce sunt comprimate, presiunea diastolică ventriculară creşte, în timp ce volumul sistolic scade şi apare tamponada cardiacă, cu tablou de volumul sistolic scade şi apare tamponada cardiacă, cu tablou de insuficienţă cardiacă hipodiastolicăinsuficienţă cardiacă hipodiastolică. . – Durerea şi dispneea se accentuează, apar disfagie, greţuri, durere abdominală, anxietate Durerea şi dispneea se accentuează, apar disfagie, greţuri, durere abdominală, anxietate

mare, transpiraţii, polipnee şi stări confuzionale. mare, transpiraţii, polipnee şi stări confuzionale. – Creşte staza retrogradă → turgescenţa exagerată a venelor jugulare, pulsaţii exagerate ale Creşte staza retrogradă → turgescenţa exagerată a venelor jugulare, pulsaţii exagerate ale

venelor gâtului, cianoză periferică, tahicardie, hipotensiune, diminuarea zgomotelor inimii, venelor gâtului, cianoză periferică, tahicardie, hipotensiune, diminuarea zgomotelor inimii, mărirea rapidă a inimii (clinic şi radiologie), hepatomegalie şi creşterea presiunii venoase. mărirea rapidă a inimii (clinic şi radiologie), hepatomegalie şi creşterea presiunii venoase.

117117

– puls paradoxal puls paradoxal Küssmaul Küssmaul (diminuarea sau dispariţia pulsului în inspir indicând o reducere (diminuarea sau dispariţia pulsului în inspir indicând o reducere de peste l0 mmHg a TAs)de peste l0 mmHg a TAs)

– Tamponada cardiacă impune, de urgenţă, puncţia evacuatoare a pericardului.Tamponada cardiacă impune, de urgenţă, puncţia evacuatoare a pericardului.

ECG:ECG:– supradenivelare ST concordantă, cu racordare lentă la unda R (nu supradenivelare ST concordantă, cu racordare lentă la unda R (nu

abruptă ca în IMA) şi fără imagine de subdenivelare "în oglindă" - apare abruptă ca în IMA) şi fără imagine de subdenivelare "în oglindă" - apare în faza iniţială în toate derivaţiile exceptând aVR şi V1;în faza iniţială în toate derivaţiile exceptând aVR şi V1;

– unde T negativate odată cu revenirea ST la linia izoelectrică; revenirea unde T negativate odată cu revenirea ST la linia izoelectrică; revenirea la normal se face lent;la normal se face lent;

– microvoltaj (proporţional cu cantitatea de lichid);microvoltaj (proporţional cu cantitatea de lichid);

Echocardiografia Echocardiografia - cea mai sensibilă şi mai- cea mai sensibilă şi maiprecisă metodă de detecţie şi cuantificare precisă metodă de detecţie şi cuantificare (GOLDEN STAN-(GOLDEN STAN-DARD DARD în pericardita exsudativă), importantă pentru:în pericardita exsudativă), importantă pentru:– diagnostic: evidenţiază şi epanşamentele mici, sub 200 ml, diagnostic: evidenţiază şi epanşamentele mici, sub 200 ml, – diferenţierea exsudatului de transsudat, tumora cauzală; diferenţierea exsudatului de transsudat, tumora cauzală; – permite ghidajul puncţiei pericardice;permite ghidajul puncţiei pericardice;– estimarea cantităţii de lichid estimarea cantităţii de lichid – prognostic: compresia cavităţilor drepte (colapsul diastolic) anunţă prognostic: compresia cavităţilor drepte (colapsul diastolic) anunţă

tamponada chiar înaintea apariţiei semnelor clinicetamponada chiar înaintea apariţiei semnelor clinice– evoluția în dinamică a lichidului.evoluția în dinamică a lichidului.

118118

Tomografia computerizată Tomografia computerizată şi şi rezonanţa magnetică nuclearărezonanţa magnetică nucleară

Cardioangiografia Cardioangiografia cu substanţa de cu substanţa de contrastcontrast şi scintigrafia, evidenţiază şi scintigrafia, evidenţiază cavităţi cardiace mici, contrastând cu cardiomegalia atestată radiologie.cavităţi cardiace mici, contrastând cu cardiomegalia atestată radiologie.

Cateterismul cardiac (practicat doar excepţional)Cateterismul cardiac (practicat doar excepţional)

Investigaţiile etiologice Investigaţiile etiologice sunt:sunt:– A.A. de rutină:de rutină:

VSH;VSH;

leucogramă;leucogramă;

creatininemie;creatininemie;

CPK, LDH;CPK, LDH;

IDR la tuberculină.IDR la tuberculină.

– B.B. ţintite:ţintite:puncţia şi biopsia pericardică;puncţia şi biopsia pericardică;

hemoculturi;hemoculturi;

serologia HIV;serologia HIV;

titrul ASLO (în special la copii şi tineri);titrul ASLO (în special la copii şi tineri);

aglutinine la rece (pentru a exclude aglutinine la rece (pentru a exclude Mycoplasma pneu-moniae), Mycoplasma pneu-moniae), teste serologice teste serologice fungice;fungice;

Reacţia Bernuțiu - Hăngânuţiu (pentru mononucleoză infecţioasă) şi Ac antivirali;Reacţia Bernuțiu - Hăngânuţiu (pentru mononucleoză infecţioasă) şi Ac antivirali;

anticorpi anti-ADN (pentru LES);anticorpi anti-ADN (pentru LES);

factor reumatoid;factor reumatoid;

imunofluorescenţâ (pentru toxoplasmoza).imunofluorescenţâ (pentru toxoplasmoza).119119

FORME CLINICEFORME CLINICEPericardita reumatismală Pericardita reumatismală – apare în cursul unui reumatism articular acut, mai ales la tineri, apare în cursul unui reumatism articular acut, mai ales la tineri, – asociată de obicei cu o miocardită şi o endocardită. asociată de obicei cu o miocardită şi o endocardită. – Lichidul lipseşte sau este redus, fiind de obicei serofibrinos, rareori hemoragic.Lichidul lipseşte sau este redus, fiind de obicei serofibrinos, rareori hemoragic.

Pericardita tuberculoasă Pericardita tuberculoasă – secundară de obicei unei tuberculoze pulmonare. secundară de obicei unei tuberculoze pulmonare. – Lichidul este abundent, serofibrinos şi uneori hemoragic. Lichidul este abundent, serofibrinos şi uneori hemoragic. – Endocardita şi miocardita sunt absente. Endocardita şi miocardita sunt absente. – Uneori, se însoţeşte de o pleurezie sau de o peritonită, realizând tabloul clinic numit Uneori, se însoţeşte de o pleurezie sau de o peritonită, realizând tabloul clinic numit

poliserozită. poliserozită. – Evoluţia spre pericardita constrictivă este posibilă.Evoluţia spre pericardita constrictivă este posibilă.

Pericardita acută benignă se caracterizează prin debut brutal, dureros, de Pericardita acută benignă se caracterizează prin debut brutal, dureros, de obicei la un tânăr. obicei la un tânăr. – Regresează spontan.Regresează spontan.

Evoluţia şi prognosticul - depind de forma clinică şi afecţiunea de fond. Evoluţia şi prognosticul - depind de forma clinică şi afecţiunea de fond.

Prognosticul - sever în tamponada cardiacă, formele cu lichid abundent, cu Prognosticul - sever în tamponada cardiacă, formele cu lichid abundent, cu pancardită sau cu insuficienţă cardiacă.pancardită sau cu insuficienţă cardiacă.

120120

Pericardita din infarctul miocardicPericardita din infarctul miocardic– precoce precoce (epistenocardică) - nesemnificativă hemodinamic, dar (epistenocardică) - nesemnificativă hemodinamic, dar

contraindică anticoagulantele;contraindică anticoagulantele;– tardivă (sindrom Dressler).tardivă (sindrom Dressler).

Pericardita din colagenoze Pericardita din colagenoze (LES, poliartrita reumatoidă, mai rar în (LES, poliartrita reumatoidă, mai rar în sclerodermie, dermatomiozită).sclerodermie, dermatomiozită).

Pericardita posttraumatică Pericardita posttraumatică (accident sau intervenţie pe cord).(accident sau intervenţie pe cord).

Pericardita postradică Pericardita postradică (după aplicarea radiaţiilor ionizante în doze mari (după aplicarea radiaţiilor ionizante în doze mari pentru cancer de sân, tumori mediastinale etc).pentru cancer de sân, tumori mediastinale etc).

Pericardita uremică Pericardita uremică (mai frecventă în IRC (mai frecventă în IRC decât decât în IRA).în IRA).

Pericardita medicamentoasăPericardita medicamentoasă– droguri cauzatoare de LES: procainamidă, hidralazină, metil-DOPA, HIN, droguri cauzatoare de LES: procainamidă, hidralazină, metil-DOPA, HIN,

difenilhidantoină;difenilhidantoină;– reacţie de hipersensibilizare la penicilina, cromoglicat disodic etc;reacţie de hipersensibilizare la penicilina, cromoglicat disodic etc;– proces general de fibroză mediastinala la metisergid;proces general de fibroză mediastinala la metisergid;– prin mecanism neclar (doxorubicină, daunorubicină, minoxidil, prin mecanism neclar (doxorubicină, daunorubicină, minoxidil,

anticoagulante).anticoagulante).

121121

Pericardita de vecinătate (mixom atrial drept, DSA, anevrism Pericardita de vecinătate (mixom atrial drept, DSA, anevrism de aortă, tumoră pulmonară, boală Hodgkin, pancreatită de aortă, tumoră pulmonară, boală Hodgkin, pancreatită acută). acută). – Pericardita Pericardita paraneoparaneoplazică este de obicei serohemoragică; biopsia plazică este de obicei serohemoragică; biopsia

tranşează diagnosticul în 90% din cazuri.tranşează diagnosticul în 90% din cazuri.

Pericardita virotică (coxsackie, echovirus, Ebstein-Barr, Pericardita virotică (coxsackie, echovirus, Ebstein-Barr, adenovirus, SIDA etc).adenovirus, SIDA etc).

Pericardita mixedematoasăPericardita mixedematoasă

Pericardita idiopatică (25% din cazuri).Pericardita idiopatică (25% din cazuri).

122122

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALDIAGNOSTICUL DIFERENŢIALIM AIM A

Anevrismul disecant de aortă:Anevrismul disecant de aortă:

Afecţiunile pleuro-pulmonare dureroase (în special stingi):Afecţiunile pleuro-pulmonare dureroase (în special stingi):– pneumonii, pleurezii, pneumotorax spontan, infarct pulmonar.pneumonii, pleurezii, pneumotorax spontan, infarct pulmonar.

Epanşamentele pericardiceEpanşamentele pericardice– Hidropericardul Hidropericardul – HemopericardulHemopericardul– ChilopericardulChilopericardul

123123

Tratament Tratament 1. TRATAMENTUL GENERAL NESPECIFIC1. TRATAMENTUL GENERAL NESPECIFIC– Repaus la pat (spitalizare obligatorie) până dispar febra şi durerea, cu supraveghere Repaus la pat (spitalizare obligatorie) până dispar febra şi durerea, cu supraveghere

hemodinamică (poate surveni tamponadă!) şi etiologică (IMA?, proces piogen?).hemodinamică (poate surveni tamponadă!) şi etiologică (IMA?, proces piogen?).

Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic– 1.2.1. Antiinflamatoare nesteroidiene 1.2.1. Antiinflamatoare nesteroidiene (şi cu viză antalgică):(şi cu viză antalgică):

ASPIRINA ASPIRINA 750 mg/6h (3 g/zi)750 mg/6h (3 g/zi)

INDOMETACIN INDOMETACIN 25-50 mg/6h 25-50 mg/6h

IBUPROFEN IBUPROFEN 400-600 mg/6h. 400-600 mg/6h.

In extremis. durerea se calmează cu: In extremis. durerea se calmează cu: MEPERIDINĂ MEPERIDINĂ 50-100 mg/6h i.m. sau 50-100 mg/6h i.m. sau MORFINA MORFINA 10 mg i.m.10 mg i.m.

în caz de eşec, recidivă sau coafectare miocardică se impune:în caz de eşec, recidivă sau coafectare miocardică se impune:– 1.2.2. Corticoterapia ° PREDNISON 1.2.2. Corticoterapia ° PREDNISON 1 mg/kgc/zi 1 mg/kgc/zi x x 7 zile, scăzând ulterior cu 5 mg la 3 zile 7 zile, scăzând ulterior cu 5 mg la 3 zile

până la o doză de 30 mg la 2 zile (atenţie la contraindicaţii, efecte secundare, rebound la până la o doză de 30 mg la 2 zile (atenţie la contraindicaţii, efecte secundare, rebound la sevraj!).sevraj!).

– 1.2.3. 1.2.3. Antimalaricele de sintezăAntimalaricele de sinteză COLCHICINA 1 mg/zi (seara la culcare) pare utilă în special în caz de recidivă.COLCHICINA 1 mg/zi (seara la culcare) pare utilă în special în caz de recidivă.

Orice pericardită exsudativă care evoluează mai mult de 45 de zile în ciuda Orice pericardită exsudativă care evoluează mai mult de 45 de zile în ciuda unui tratament general nespecific corect impune biopsia pericardică unui tratament general nespecific corect impune biopsia pericardică (etiologie adesea tuberculoasă sau neoplazică).(etiologie adesea tuberculoasă sau neoplazică).

124124

1.3. Tratamentul tamponadei1.3. Tratamentul tamponadei

1.3.1.1.3.1.Pericardiocenteza percutanăPericardiocenteza percutană

Indicaţii vitale pentru evacuare:Indicaţii vitale pentru evacuare:– TAs < 100 mm Hg sau cu 30 mm Hg sub TAs de fond;TAs < 100 mm Hg sau cu 30 mm Hg sub TAs de fond;

– polipnee > 30 respiraţii/minut;polipnee > 30 respiraţii/minut;

– puls paradoxal;puls paradoxal;

– lichid masiv (radiologie sau echografic).lichid masiv (radiologie sau echografic).

1.3.2. 1.3.2. Drenajul chirurgical convenţional are Drenajul chirurgical convenţional are avantajul de a avantajul de a permite examenul histopatologic al pericardului biopsiapermite examenul histopatologic al pericardului biopsia– Pericardiotomia Pericardiotomia constă în rezecţia chirurgicală a unei mici ferestre xifoidiene + constă în rezecţia chirurgicală a unei mici ferestre xifoidiene +

tub de dren.tub de dren.

– Pericardectomia Pericardectomia se practică in se practică in extremis extremis (limitată sau completă).(limitată sau completă).

11.3.3. Drenajul chirurgical neconvenţional.3.3. Drenajul chirurgical neconvenţional– Drenajul prin videochirurgie toracoscopică Drenajul prin videochirurgie toracoscopică permite puncţii multiple permite puncţii multiple

pericardice, pericardice, pleurale, pleurale, mediastinale.mediastinale.

– Crearea unei ferestre pleuropericardice Crearea unei ferestre pleuropericardice cu sonda cu balonaş de valvuloplastiecu sonda cu balonaş de valvuloplastie

125125

2. TRATAMENTUL ETIOPATOGENIC2. TRATAMENTUL ETIOPATOGENIC

Pericardita Pericardita RAA: RAA: PENICILINA + PENICILINA + PREDNISONPREDNISON

Pericardita virală şi pericardita idiopatică impun doar tratament Pericardita virală şi pericardita idiopatică impun doar tratament general.general.

Pericardita bacteriană (septică) este foarte gravă, cu prognostic Pericardita bacteriană (septică) este foarte gravă, cu prognostic rezervat (mortalitate 30% azi!); se tratează cu:rezervat (mortalitate 30% azi!); se tratează cu:– antibiotice antibiotice pe cale generală, energic (ca în endocardita bacteriană);pe cale generală, energic (ca în endocardita bacteriană);– pericardiocenteza pericardiocenteza prin cateter prin cateter in situ, in situ, cu evacuări repetate, urmate de cu evacuări repetate, urmate de

spălaturi cu ser fiziologic + administrare finală de antibiotic pe cateter;spălaturi cu ser fiziologic + administrare finală de antibiotic pe cateter;– pericardectomia pericardectomia se recomandă în caz de eşec al pericardiocentezei, la se recomandă în caz de eşec al pericardiocentezei, la

2-3 săptămâni, pentru a evita pericardita constrictivă.2-3 săptămâni, pentru a evita pericardita constrictivă.

Pericardita Pericardita TBCTBC– Tratamentul Tratamentul tuberculostatictuberculostatic

RMP + RMP + HIN HIN + PZM + + PZM + SM SM x 7/7 x 2 luni, apoi RMP + x 7/7 x 2 luni, apoi RMP + HIN HIN încă 4 luni (preferabil tot 7/7). încă 4 luni (preferabil tot 7/7).

– CorticoterapiaCorticoterapia00 PREDNISON PREDNISON 1 mg/kgc/zi până la reducerea febrei, apoi se scade progresiv (durata 1 mg/kgc/zi până la reducerea febrei, apoi se scade progresiv (durata

totală = 2-3 luni).totală = 2-3 luni). – Pericardectomia Pericardectomia (sub tratament (sub tratament tuberculostatic)tuberculostatic) 126126

PERICARDITA CRONICĂPERICARDITA CRONICĂDEFINIȚIE: inflamaţie cronică a pericardului, cu fibroză DEFINIȚIE: inflamaţie cronică a pericardului, cu fibroză retractilă ± impregnare calcară a sacului pericardic, ceea retractilă ± impregnare calcară a sacului pericardic, ceea ce ce determină limitarea permanentă a expansiunii diastolice a determină limitarea permanentă a expansiunii diastolice a cordului.cordului.

3 forme anatomo-patologice:3 forme anatomo-patologice:– I.I. fibro-adezivă (concretio + acretio cordis);fibro-adezivă (concretio + acretio cordis);– II.II. fibro-calcară (impregnare calcară a sacului pericardic fibro-calcară (impregnare calcară a sacului pericardic = "Panzerherz" = "Panzerherz"

+ leziuni inflamatorii şi degenerative ale miocardului+ leziuni inflamatorii şi degenerative ale miocardului subiacent);subiacent);– III. lichidiană non-simfizată.III. lichidiană non-simfizată.

EtiologieEtiologie– idiopaticăidiopatică– postradicăpostradică– postoperatorie postoperatorie (postpericardiotomi(postpericardiotomiee))– boli sistemice (PCE, PAN, LES);boli sistemice (PCE, PAN, LES);– infecţii bacteriene (în special TBC)infecţii bacteriene (în special TBC)

127127

TABLOU CLINICTABLOU CLINICdatorită învelişului fibro-calcar, inextensibil, care comprimă datorită învelişului fibro-calcar, inextensibil, care comprimă inima şi în special cavităţile drepte, ventriculii, îndeosebi cel inima şi în special cavităţile drepte, ventriculii, îndeosebi cel drept, nu se pot umple suficient. drept, nu se pot umple suficient.

Rezultă o stază sanguină în venele cave, cu creşterea presiunii Rezultă o stază sanguină în venele cave, cu creşterea presiunii venoase şi micşorarea debitului cardiac. venoase şi micşorarea debitului cardiac.

Datorită mecanismului său de producere (micşorare a umplerii Datorită mecanismului său de producere (micşorare a umplerii diastolice), insuficienţa cardiacă consecutivă este numită diastolice), insuficienţa cardiacă consecutivă este numită insuficienţă hipodiastolică.insuficienţă hipodiastolică.

Tabloul clinic - tamponada cardiacă, stângă sau dreaptă, Tabloul clinic - tamponada cardiacă, stângă sau dreaptă, – manifestări mai reduse, în tamponada stângă, predomină semnele manifestări mai reduse, în tamponada stângă, predomină semnele

stazei pulmonare (dispnee de efort, ortopnee, raluri de stază, edem stazei pulmonare (dispnee de efort, ortopnee, raluri de stază, edem pulmonar acut); pulmonar acut);

– în cea dreaptă turgescenţa venelor jugulare, hepatomegalia, ascita.în cea dreaptă turgescenţa venelor jugulare, hepatomegalia, ascita.

128128

Semnele cardiace - discrete. Semnele cardiace - discrete.

Dispneea este rarăDispneea este rară

cianoza apare în formele avansate. cianoza apare în formele avansate.

Inima este de dimensiuni normale sau mai mică (în discordanţă cu semnele Inima este de dimensiuni normale sau mai mică (în discordanţă cu semnele periferice); periferice);

auscultaţia - uneori asurzirea zgomotelor cardiace, apariţia unui suflu sistolic auscultaţia - uneori asurzirea zgomotelor cardiace, apariţia unui suflu sistolic la vârf, prezenţa fibrilaţiei atriale sau a unor zgomote supraadăugate, la vârf, prezenţa fibrilaţiei atriale sau a unor zgomote supraadăugate, datorită mobilizării plăcilor calcare. datorită mobilizării plăcilor calcare.

Ritmul este tahicardic.Ritmul este tahicardic.

Semnele periferice sunt caracteristiceSemnele periferice sunt caracteristice. . – Pulsul este rapid şi mic, Pulsul este rapid şi mic, – Hipotensiune arterialăHipotensiune arterială– presiunea venoasă constantă şi precoce crescută. presiunea venoasă constantă şi precoce crescută. – Datorită stazei şi hipertensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instalează Datorită stazei şi hipertensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instalează

hepatomegalie, turgescenţa jugularelor, ascită abundentă, care se reface repede după hepatomegalie, turgescenţa jugularelor, ascită abundentă, care se reface repede după evacuare, şi edeme discrete ale membrelor pelviene.evacuare, şi edeme discrete ale membrelor pelviene.

Aspectul este asemănător insuficienţei cardiace drepte sau cirozei hepatice Aspectul este asemănător insuficienţei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipertrofice. hipertrofice.

La copii, pretează la confuzii şi peritonita tuberculoasă, din cauza ascitei.La copii, pretează la confuzii şi peritonita tuberculoasă, din cauza ascitei.

129129

INVESTIGAȚII PARACLINICEINVESTIGAȚII PARACLINICEExamenul radiologic - precizează diagnosticul, evidenţiază Examenul radiologic - precizează diagnosticul, evidenţiază calcifierile pericardice.calcifierile pericardice.– cord cu dimensiuni normale sau scăzute; cord cu dimensiuni normale sau scăzute; – llizereu calcar + calcificări ale şanţurilor atrioventricularizereu calcar + calcificări ale şanţurilor atrioventricular şi interventricular; şi interventricular;– eventual epanşament eventual epanşament pleuralpleural

Electrocardiograma Electrocardiograma – microvoltaj;microvoltaj;– FbA sau RS ± "P mitral" (prin tulburări de conducere intraatrială);FbA sau RS ± "P mitral" (prin tulburări de conducere intraatrială);– ± tulburări de repolarizare;± tulburări de repolarizare;– ± tulburări de conducere atrio-ventriculară şi intraventriculară.± tulburări de conducere atrio-ventriculară şi intraventriculară.

Ecocardiografia - Ecocardiografia - pericard pericard dens, imobil, îngroşat;dens, imobil, îngroşat;– dilatarea dilatarea VCI VCI şi a venei hepatice.şi a venei hepatice.

Cateterismul cardiac Cateterismul cardiac

Laboratorul - uneori, hipoproteinemie + alterarea probelor Laboratorul - uneori, hipoproteinemie + alterarea probelor hepatice.hepatice.

Tomodensitometria şi RMN -> îngroşarea pericardică.Tomodensitometria şi RMN -> îngroşarea pericardică. 130130

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALDIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL1.1. Afecţiuni edematoaseAfecţiuni edematoase– ciroză hepatică;ciroză hepatică;– sindroame nefrotice;sindroame nefrotice;– sindrom cav superior.sindrom cav superior.

2.2. Valvulopatii extrinseci:Valvulopatii extrinseci:– stenoza mitrală;stenoza mitrală;– stenoza aortică;stenoza aortică;– stenoza pulmonară;stenoza pulmonară;– stenoza tricuspidiană (de obicei asociată cu SM).stenoza tricuspidiană (de obicei asociată cu SM).

3.3. Cardiomiopatii restrictive Cardiomiopatii restrictive infiltrativeinfiltrative– (cardiomegalie, IVS cu galop şi dispnee cu ortopnee):(cardiomegalie, IVS cu galop şi dispnee cu ortopnee):– amiloidoză;amiloidoză;– hemocromatoză;hemocromatoză;– sarcoidoză;sarcoidoză;– fibroelastoză endocardică.fibroelastoză endocardică.

131131

TRATAMENTTRATAMENT1.1. TRATAMENTUL MEDICAL (simptomatic)TRATAMENTUL MEDICAL (simptomatic)

Indicaţii:Indicaţii:– de aşteptare (înaintea tratamentului chirurgical); de aşteptare (înaintea tratamentului chirurgical);

– în contraindicaţiile tratamentului chirurgical:în contraindicaţiile tratamentului chirurgical:consecinţe hemodinamice minoreconsecinţe hemodinamice minore

coafectare miocardică severă şi ireductibilăcoafectare miocardică severă şi ireductibilă

speranţa de viaţă limitată (vârstă avansată, tare organice majore: insuficienţă hepatică, speranţa de viaţă limitată (vârstă avansată, tare organice majore: insuficienţă hepatică, insuficienţă renală).insuficienţă renală).

Măsuri:Măsuri:– repaus;repaus;

– dietă hiposodată şi hiperproteică (în caz de evacuări repetate);dietă hiposodată şi hiperproteică (în caz de evacuări repetate);

– diuretice;diuretice;

– + anticoagulante;+ anticoagulante;

– perfuzii cu plasmă, hidrolizate proteice, albumină umană în caz de perfuzii cu plasmă, hidrolizate proteice, albumină umană în caz de hipoproteinemie ± hipoalbuminemie sau evacuarea epanşamentului pleural şi hipoproteinemie ± hipoalbuminemie sau evacuarea epanşamentului pleural şi peritoneal (parţial şi prudent, deoarece există risc de deproteinizare);peritoneal (parţial şi prudent, deoarece există risc de deproteinizare);

– digitalizarea este justificată doar cu scop antiaritmic sau pentru coafectare digitalizarea este justificată doar cu scop antiaritmic sau pentru coafectare miocardică majorămiocardică majoră

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL– Pericardectomia (decorticarea pericardică) - Pericardectomia (decorticarea pericardică) - (vindecare)(vindecare)

132132

REVĂRSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORIIREVĂRSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII

Hidropericardul Hidropericardul = prezenţa în cavitatea pericardică = prezenţa în cavitatea pericardică a unui revărsat neinflamator, care depăşeşte 100 ml a unui revărsat neinflamator, care depăşeşte 100 ml

de obicei este un transsudat ce se instalează de obicei este un transsudat ce se instalează insidios. insidios.

Diagnosticul - sugerat de mărirea inimii. Diagnosticul - sugerat de mărirea inimii.

în caz de anasarcă, apar şi alte localizări (pleural, în caz de anasarcă, apar şi alte localizări (pleural, peritoneal). peritoneal).

Se întâlneşte în insuficienţa cardiacă, Se întâlneşte în insuficienţa cardiacă, glomerulonefrită, mixedem, stări caşectice.glomerulonefrită, mixedem, stări caşectice.

133133

HemopericardulHemopericardul = prezenţa unei cantităţi de sânge = prezenţa unei cantităţi de sânge în cavitatea pericardică în cavitatea pericardică

apare în caz deapare în caz de– ruptură a inimii după un infarct miocardic, ruptură a inimii după un infarct miocardic, – rănirea inimii sau a marilor vase în porţiunea rănirea inimii sau a marilor vase în porţiunea

intrapericardică, intrapericardică, – tumori pericardice, tumori pericardice, – ruptură a unui anevrism aortic. ruptură a unui anevrism aortic.

în caz de hemoragie rapidă şi masivă poate surveni moartea în caz de hemoragie rapidă şi masivă poate surveni moartea subită. subită.

Dacă hemoragia apare lent, tabloul clinic este dominat de Dacă hemoragia apare lent, tabloul clinic este dominat de dureri precordiale, dispnee intensă şi semne de hemoragie dureri precordiale, dispnee intensă şi semne de hemoragie internă. internă.

Tratamentul este chirurgical.Tratamentul este chirurgical.

134134

PneumopericardulPneumopericardul = prezenţa unei cantităţi de aer = prezenţa unei cantităţi de aer în pericard. în pericard.

De obicei se întâlnesc forme asociate: De obicei se întâlnesc forme asociate: – hidropneumo- sau hemopneumopericard. hidropneumo- sau hemopneumopericard.

Apare în caz de perforaţie traumatică a pericardului Apare în caz de perforaţie traumatică a pericardului sau de stabilire a unei comunicări între pericard şi sau de stabilire a unei comunicări între pericard şi organele vecine (plămân, esofag, stomac). organele vecine (plămân, esofag, stomac).

Debutul - brutal cu dureri violente, precordiale, Debutul - brutal cu dureri violente, precordiale, dispnee, cianoză, stare lipotimică. dispnee, cianoză, stare lipotimică.

percuţia cordului - timpanism. percuţia cordului - timpanism.

Examenul radiologic precizează diagnosticul.Examenul radiologic precizează diagnosticul.

Prognosticul este în general foarte grav. Prognosticul este în general foarte grav.

Tratamentul se adresează bolii cauzale.Tratamentul se adresează bolii cauzale.135135

Date post:	28-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	oananeagu
View:	66 times
Download:	9 times

C4 RAA, Valvulopatii Mitrale Si Aortice, Endocardite, Pericardite

Documents