2009_rrc2.pdf

Revista Românade CardiologieRomanian Journal of Cardiology

Vol. XXIV, nr. 2, 2009

Redactor şef: Eduard Apetrei

www.revistaromanadecardiologie.roRevista Societăţii Române de CardiologieISSN: 1583-2996

1

2

Semnificaţia circulaţiei colaterale coronariene

Flutterul atrial. Ablaţia prin radiofrecvenţă

Stenoză aortică valvulară - evaluare ecocardiografică

Ghidul societăţii europene de cardiologie.Diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şicronice 2008 (partea a II-a)

TCS

A. CX

A.D.A.

Ghidul societăţii europene de cardiologie. Diagnosticul şi

tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 2008 (partea a II-a)

Circulaţia colaterală coronariană şi microcirculaţia în infarctulmiocardic acut xxE. Apetrei, A. Iancu

Semnifi caţia circulaţiei colaterale coronariene asupra prognosticului pacienţilor cu STEMI revascularizaţi prin angioplastie coronariană xxIrina Modavu, Dan Deleanu, R.M.Chreih, Carmen Ginghină

Efi cacitatea comparativă a cateterului de irigaţie externă versus cateterde 8 mm în ablaţia prin radiofrecvenţă a fl utterului atrial istmic xxMihaela Grecu, Cătălina Arsenescu Georgescu

Adiponectina şi insulina în sindromul metabolic xxGeorgeta Florentina Ursu, Luminiţa Mârzan, Carmen Ştiru, R. I. Ursu, E. Apetrei

Evaluarea ecocardiografi că a stenozei aortice valvulare - loculparametrilor tradiţionali şi moderni xxLăcrămioara Petrescu, Carmen Beladan, Andreea Călin, Carmen Ginghină

Cardiomiopatia dilatativă şi sindromul Wolff -Parkinson-White oasociere rară xxIoana Ghiorghiu, Magdalena Patriche, Carmen Ginghină

Anomalie de valvă mitrală şi a aparatului subvalvular mitral xxC. Matei, Mihaela Sălăgean, E. Apetrei

Actualităţi în cardiologie xx

Ghidul societăţii europene pentru diagnosticul şi tratamentulinsufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 - partea a II-a xx

Calendarul manifestărilor cardiologice xxManifestări ştiinţifi ce şi cursurile societăţii române de cardiologie 2009Manifestări ştiinţifi ce internaţionale 2009

Instrucţiuni pentru autori xx

REFERATE GENERALE

PREZENTARE DE CAZ

ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE

EDITORIAL

ARTICOLE ORIGINALE

Vol. XXIV, Nr. 2, 2009

GHID

AGENDA

INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

Coronarian collateral circulation and microcirculation in acutemyocardial heart attack xxE. Apetrei, A. Iancu

Prognostic signifi cance of coronary collaterals in patients with STEMItreated with percutaneous coronary angioplasty xxIrina Modavu, Dan Deleanu, R.M.Chreih, Carmen Ginghină

Comparison between cooled-tip and 8-mm-tip catheters in terms ofeffi cacy of radiofrequency ablation in atrial fl utter xxMihaela Grecu, Cătălina Arsenescu Georgescu

Adiponectin and insulin in metabolic syndrome xxGeorgeta Florentina Ursu, Luminiţa Mârzan, Carmen Ştiru, R. I. Ursu, E. Apetrei

Echocardiographic assessment of valvular aortic stenosis- the place ofold and new parameters xxLăcrămioara Petrescu, Carmen Beladan, Andreea Călin, Carmen Ginghină

Dilated cardiomyopathy and Wolff -Parkinson-White syndrome –a rare association xxIoana Ghiorghiu, Magdalena Patriche, Carmen Ginghină

Valve and mitral subvalvular apparatus anomaly xxC. Matei, Mihaela Sălăgean, E. Apetrei

Update in Cardiology xx

ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure 2008 – Second part xx

Cardiology Events Agenda xx

Instruction for Authors xx

REVIEWS

CASE REPORT

GUIDELINE

ORIGINAL ARTICLES

EDITORIAL


UPDATES IN CARDIOLOGY

IMAGE IN CARDIOLOGY

AGENDA

GUIDANCE FOR AUTHORS

Figura 1 - Ecocardiografi e 2D transtoracică, parasternal ax lung- aspect particular al valvei mitrale şi al aparatului subvalvular mitral (imagi-nea este oprită în diastolă) (pagina xx).Figura 2 - Fluxul transvalvular aortic. Doppler continuu (pagina xx).

Figura de pe coperta 1

ISSN: 1583-2996

Preşedinte: Dan DeleanuPreşedinte care urmează: Ioan Mircea ComanFost preşedinte: Radu CăpâlneanuVicepreşedinţi: Doina Dimulescu

Gabriel Tatu-ChiţoiuSecretar: Adriana IlieşiuTrezorier: Dragoş VinereanuMembri: Eduard Apetrei Şerban Bălănescu Mircea Cinteză Ovidiu Chioncel Alexandru Grigore Dimitriu Maria Dorobanţu Dan Dobreanu Carmen Ginghină Cătălina Arsenescu Georgescu Daniel Lighezan

Florin MituAntoniu PetrişBogdan A. PopescuLucian Zarma

CONSILIUL DE CONDUCERE AL

SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE

Colectivul de redacţie

Redactor şefEduard Apetrei

Redactor şef adjunctCarmen Ginghină

RedactoriRadu CăpâlneanuCezar Macarie

Redactor fondatorCostin Carp

Redactori asociaţiMihaela RuginăRuxandra JurcuţBogdan A. PopescuCostel Matei

Ion V. Bruckner - BucureştiAlexandru Câmpeanu - BucureştiMircea Cinteză - BucureştiRadu Ciudin - BucureştiD. V. Cokkinos - GreciaG. Andrei Dan - BucureştiDan Deleanu - BucureştiGenevieve Derumeaux - FranţaDoina Dimulescu - BucureştiMaria Dorobanţu - BucureştiŞtefan Iosif Drăgulescu - TimişoaraGuy Fontaine - FranţaBradu Fotiade - BucureştiAlan Fraser - AngliaMihai Gheorghiade - USALeonida Gherasim - BucureştiE. Grosu - Chişinău, R. Moldova

Assen R. Goudev - Bulgaria Alexandru Ioan - BucureştiDan Dominic Ionescu -CraiovaMatei Iliescu - BucureştiGabriel Kamensky - SlovaciaAndre Keren - IsraelIoan Maniţiu - SibiuGerald A. Maurer - AustriaŞerban Mihăileanu - FranţaNour Olinic - Cluj-NapocaFausto Pinto - PortugaliaGian Luigi Nicolosi - ItaliaMariana Rădoi - BraşovWillem J. Remme - OlandaDoina Rogozea - BucureştiMichal Tendera - PoloniaIon Ţintoiu - Bucureşti

Colegiul de redacţie

Panagiotis Vardas - GreciaDragoş Vinereanu - BucureştiMarius Vintilă - BucureştiDumitru Zdrenghea -Cluj-Napoca

Redactor de numărMihaela Rugină

Secretar de redacţieMihaela Sălăgean

Editura: Media Med PublicisPublicitate: offi [email protected]ţie: Revista Română deCardiologie se distribuie membrilor Societăţii Române de CardiologieAbonamente: offi [email protected]

Caseta tehnică

Răspunderea pentru conţinutul articolelor publicate revine în întregime autorilor. Opi-niile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Română de Cardiologie sunt cele ale autorilor şi nu refl ectă poziţia şi politica Societăţii Române de Cardiologie. Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată, transmisă sub nicio formă sau mijloc (elec-tronic, mecanic, fotocopie, înregistrare) fără permisiunea scrisă a edito rului.© Toate drepturile rezervate Societăţii Române de Cardiologie.Contact: Societatea Română de Cardiologie Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87; E-mail: [email protected]

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 2, 2009

EDITORIAL

Circulaţia colaterală coronariană şi microcirculaţia în infarctul miocardic acutE. Apetrei1, A. Iancu2

Mai bine circulaţia colaterală se apreciază prin „pre-ssure-derived collateral fl ow Index” (CFIp): (presiunea coronariană distal de ocluzie- presiunea venoasă) / (presiunea aortică – presiunea venoasă) sau derivate-le Doppler, metodă prea compexă și destul de greoaie pentru a fi inclusă în practica de zi cu zi, motiv pen-tru care unii autori recomandă simplifi carea CFIp prin măsurarea presiunii coronariene distal de ocluzie1,4. Aprecierea relativă a circulaţiei colaterale, prin scorul Rentrop în patru grade, este o parte a explicaţiei datelor discordante apărute în literatură privind prognosticul IMA. Câteva studii cum ar fi : Mariano A. et al.6 Colin B et al.2 au arătat efecte benefi ce nete pe mortalitate, recu-perare contractilă, microcirculaţie, pe când alte studii: Paul Sorajja et al.3, nu au demonstrat un efect benefi c al gradelor 2 și 3 RENTROP asupra constantelor mai sus menţionate.

Se poate spune că: „arterele epicardice mari și sep-talele vizibile angiografi c nu sunt cele mai importante care se conectează cu capilarelele nutritive ci reţeaua per forantă invizibilă angiografi c dar detectabilă la exa-mi nările presionale sau Doppler“4.

Nu este lipsit de interes, în contextul circulaţiei cola-terale, să amintim 2 lucruri importante dar practic încă puţin studiate:

- revascularizaţia completă în IMA și- vasoconstricţia difuză coronariană (debitul se re-

duce în non IRA până la 50%), aspecte care ar pu-tea ameliora circulaţia colaterală către IRA7.

Articolul publicat în acest număr al revistei1 aduce date certe privind diferenţele de “end point” între 2 gru pe de bolnavi cu circulaţie colaterală diferită, folo-sind criteriile Rentrop.

Astfel un număr de 86 bolnavi cu infarct miocardic acut cu supradenivelare ST (STEMI) cu fl ux coronarian epicardic TIMI 0-1 și la care circulaţia colaterală a fost apreciată angiografi c (scorul Rentrop) a fost împărţit în 2 loturi. Un lot cu scor Rentrop 0 – fără circulaţie cola-terală, lotul A (45 bolnavi) și un lot cu scorul Rentrop 1-3 - lotul B (41 bolnavi). Bolnavii care au circulaţie coronariană colaterală dezvoltată, lotul B, au reducerea semnifi cativă faţă de bolnavii fără circulaţie colaterală,

Prognosticul actual al IMA (infarct miocardic acut) depinde de timpul până la revascularizare și în

strânsă legatură cu acesta de circulaţia colaterală dar și de alţi factori cum ar fi vasul afectat, asocierea cu alte comorbidităţi, precondiţionarea ischemică etc.

Din punct de vedere practic, rezultatul revasculari-zării poate fi infl uenţat în primul rând de timpul până la revascularizare, scăderea timpului este astfel foarte importantă. Circulaţia colaterală este greu de infl uenţat pozitiv, dar ușor de înţeles contribuţia ei, aceasta având un efect benefi c important. Astăzi există o intensă pre-ocupare privind rolul circulaţiei colaterale coronariene și a microcirculaţiei în tratamentul IMA și mai ales în tratamentul intervenţional.

Circulaţia colaterală reprezintă, de fapt, conexiuni vas culare între o arteră neocluzionată și partea distală a arterei ocluzionate. Circulaţia colaterală nu angre nea ză capilaritatea, astfel încât, dacă versantul miocar dic de microcirculaţie, al IRA (Artera responsabilă de infarct) este lezat, rolul circulaţiei colaterale este neimpor-tant2,3.

Rolul circulaţiei colaterale este uneori controversat, tocmai datorită apariţiei degradării microcirculaţiei, care este practic cheia succesului după redeschiderea va su lui epicardic. Totodată prezenţa unei circulaţii co-ro nariene tip Rentrop 2 și 3 (modalitate de gradare a cir cu laţiei colaterale în grade 0, 1, 2, 3) nu defi nește întot deauna o circulaţie colaterală efi cientă și din acest motiv angio grafi a nu este gold standard de evaluare a circu laţiei colaterale în IMA. În plus, angiografi a dă date puţin impor tante despre microcirculaţie. Alţi para me-tri deri vaţi din evaluarea Doppler și pressure wire sunt supe riori examinării angiografi ce și pot explica unele dis crepan ţe importante dintre studiile recen te din lite-ratură2-4.

1Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, București.2Institutul Inimii „Prof. N. Stăncioiu“, Cluj-Napoca

Adresă de contact:Prof. Dr. Eduard Apetrei, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardio-vasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni 258, 022328, Bucureşti, România. Tel.: 021.318.35.92

E. Apetrei, A. IancuEditorial - Circulaţia colaterală coronariană şi microcirculaţia în IMA

Revista Română de CardiologieVol. XXIV, Nr. 2, 2009

lotul A, a ratei mortalităţii la 1 lună și la 6 luni, (26,7% vs. 2,4%, p=0.002), respectiv, la 12 luni (28,9% vs. 4,9%, p=0.004), a evenimentelor cardiovasculare majore (MACE) la 1 lună (31,1% vs. 4,9%, p=0.002), precum și cu ameliorarea funcţiei sistolice VS globale și reducerea riscului de aritmii ventriculare maligne.

Diferenţa de mortalitate între cele 2 grupuri este mare și discrepant de mare faţă de alte studii publicate, ceea ce pune în discuţie și alte cauze independente de circulaţia colaterală cum ar fi : timpul până la revascu-larizaţie, clasa Killip, FE, interesarea ADA (artera des-cendentă anterioară) și prezenţa șocului cardiogen.

În studiul OAT, comentat și de autori, nu s-a observat un benefi ciu clinic privind mortalitatea, reinfarctizarea și incidenţa insufi cienţei cardiace clasa IV NYHA, la pacienţi revascularizaţi prin PCI la 3-28 zile post IM, și nici în intervalul 24 ore-72 ore, în ambele loturi exis-tând un procent similar de CCC prezentă, obiectivată angiografi c12.

De subliniat faptul că, în studiul publicat în acest număr al revistei1, pacienţii revascularizaţi după 12 ore de la debutul simptomelor, erau pacienţi cu semne de ischemie miocardică continuă sau recurentă, respectiv cu instabilitate hemodinamică sau electrică, inclusiv șoc cardiogen, categorii de pacienţi excluși din studiul OAT.

De necontestat este faptul că datele prezentate de Modavu și col.1 aduc un plus de înţelegere cu mijlocele existente, disponibile, bine interpretate privind evolu-ţia diferită, defavorabilă a unor bolnavi după procedu-rile de revascularizare.

În viitor etapa epicardică, ce încă domină practica me dicală de revascularizaţie, va fi completată cu etapa microcirculaţiei, studiată astăzi îndeosebi în puţine la-boratoare.

Microobstrucţia vasculară, numită impropriu “no refl ow”, mai corect microvascular obstruction (MO), defi nește lipsa fl uxului distal, în microcirculaţie în con-textul unui fl ux epicardic normal (vas dezobstruat în cazul nostru).

Această afectare poate începe cu mult înaintea in-farctului clinic (ore, zile) continuă în timpul derulării infarctului cu vas închis dar și în timpul procedurii de revascularizare și după aceasta. Cauza acestei lezări vasculare se regăsește în: spasmul local, material trom-bembolic, distrugerea celulelor endoteliale, edem com-presiv și infl amaţie8-10.

Chiar dacă vasul epicardic este deschis, acest pro-ces este răspunzător de evoluţia proastă a bolnavilor în sensul recuperării contractile și remodelării corecte ventriculare.

Se estimează că peste 30% din bolnavii cu IMA re-vascularizaţi prin PCI, nu recuperează un fl ux corect și în zona microcirculaţiei8.

După cum s-a văzut cauza este multifactorială fi ind incriminat: embolismul din placă și tromb, spasmul indus de substanţele vasoactive din trombocit, aspecte care pot fi corectate pentru perioada procedurală intens acreditată în această direcţie. Există câteva aspecte teh-nice care s-au dovedit efi ciente în combaterea embolis-mului procedural: evitarea predilatării, trombectomia prin aspiraţie manuală, administrarea de vasodilata-toare intracoronariene și administrarea de inhibitori IIbIIIa intracoronarian. Toate aceste manevre tehnice intraprocedurale s-au soldat cu scăderea semnifi cativă a mortalităţii la 30 de zile și la 1 an în contextul trom-bectomiei, și au fost corelate cu o rezoluţie mai promtă a segmentului ST și îmbunătăţirea perfuziei miocardice apreciate prin MB (myocardial blush) imediat peripro-cedural8. Un aspect foarte recent relevat în literatură, legat atât de embolismul trombotic cât și de activarea trombocitară agresivă este administarea intracoronari-ană a inhibitorilor IIbIIIA. În studiul Leipzig, publicat recent, apare un benefi ciu suplimentar pentru admi-nistarea intracoronariană a Abciximab-lui vs intrave-nos; MACE (major adverse cardiac events) de 5,2% vs 15,6%11.

În articolul la care face referire editorialul1 autorii, după cum au și menţionat, ca limită a studiului, nu s-au adresat microcirculaţiei, aspect ce poate și el să explice datele discordante cu literatura legate de circulaţia co-laterală.

La Clinica de Cardiologie Neculai Stăncioiu din Cluj-Napoca a început derularea unei cercetări ce are drept scop prezervarea microcirculaţiei. În această cer-cetare s-a propus evaluarea circulaţiei colaterale prin CWp (coronary wedge pressure), preprocedural, și post-procedural, evaluarea prezervării microcirculaţiei prin calcularea rezervei coronariene prin doppler transtora-cic al IVA. Procedura intervenţională se adresează doar IVA și constă în administrarea intracoronariană, pre-stentare, de Eptifi batide, urmată de trombectomie prin cateter, concomitent cu administrarea intracoronariană de adenozină și metoprolol. Scopul acestui studiu este urmărirea efectului cumulativ al trombectomiei asoci-ate administrării intracoronariene de vasodilatatoare și inhibitori IIbIIIa alături de terapia beta blocantă.

BIBLIOGRAFIE1. Modavu Irina, Deleanu D. Chreih R.M., Ginghină Carmen Semni-

fi caţia circulaţiei colaterale coronariene asupra prognosticul pacien-ţilor cu STEMI revascularizaţi prin angioplastie coronariană.Revista


E. Apetrei, A. IancuEditorial - Circulaţia colaterală coronariană şi microcirculaţia în IMA

Gersh Microcirculatory dysfunction in ST-elevation myocardial in-farction: cause, consequence, or both? Eur Heart J 2007.28: 788-797.

8. Manivannan Srinivasan, Charanjit Rihal, David R. Holmes; Abhiram Prasad, Adjunctive Th rombectomy and Distal Protection in Primary Percutaneous Coronary Intervention Impact on Microvascular Perfu-sion and Outcomes Circulation. 2009;119:1311-1319

9. Carlo Di Mario, Giuseppe Ferrante Embolization: Th e “Dark Side” of Percutaneous Coronary Interventions J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2008;1;277-278

10. Ronen Jaff e, Th ierry Charron, Geoff rey Puley, Alexander Dick and Bradley H. Strauss Microvascular Obstruction and the No-Refl ow Phenomenon Aft er Percutaneous Coronary Interventions Circulati-on 2008;117;3152-3156

11. Grebe, Sandra Erbs, Axel Linke, Sven Möbius-Winkler, Dietmar Kive-litz and Gerhard Holger Th iele, Kathrin Schindler, Josef Friedenber-ger, Ingo Eitel, Georg Fürnau, Eigk Schuler Intracoronary Compared With Intravenous Bolus Abciximab Application in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2008;118;49-57

12. Menon V, Pearte CA, Buller CE,et al. Lack of benefi t from percuta-neous intervention of persistently occluded infarct arteries aft er the acute phase of myocardial infarction is time independent: insights from the Occluded Artery Trial. Eur Heart J 2009;30:183–191.

Romana Cardiol. 2009;24:....2. Colin Berry Kanarath P. Balachandran, Philippe L. L’Allier1, Jacques

Lesperance1, Raoul Bonan, Keith G. Oldroyd „ Importance of col-lateral circulation in coronary heart disease”Eur Heart J. (2007) 28, 278–291

3. Paul Sorajja Bernard J. Gersh ChB, DPhil, Roxana Mehran, Alexan-dra J. Lansky, Mitchell W. Krucoff , John Webb, MD, David A. Cox Bruce R. Brodie, „Impact of collateral fl ow on myocardial reperfusion and infarct size in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction“ AHJ;(2007) 154, 2:379-384

4. Sanjiv Kaul, and Hiroshi Ito Microvasculature in Acute Myocardial Ischemia: Part II: Evolving Concepts in Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Circulation 2003; 109: 310-315

5. Murat SEZER, Yilmaz NISANCI, Berrin UMMAN, Ercument YIL-MAZ, Faruk ERZENGIN, „Relationship Between Collateral Blood Flow and Microvascular Perfusion Aft er Reperfused Acute Myocar-dial Infarction“ Jpn Heart J 2003; 44: 855-863)

6. Mariano Albertal, Fernando Cura, Alejandro G. Escudero, Lucio T. Padilla, Jorge Th ierer, Marcelo Trivi, Jorge A Belardi, On Behalf of the PREMIAR Investigators „Relationship Between Collateral Circu-lation and Successful Myocardial Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: A Subanalysis of the PREMIAR Triall“ Angiology 2008;58: 587-592

7. Amir Lerman, David R. Holmes, Joerg Herrmann, and Bernard J.


ARTICOLE ORIGINALE

Semnificaţia circulaţiei colaterale coronariene asupraprognosticului pacienţilor cu STEMI revascularizaţi prinangioplastie coronarianăIrina Modavu1, Dan Deleanu2, R.M.Chreih2, Carmen Ginghină2

Rezumat: Premize – S-a demonstrat în numeroase studii că prezenţa circulaţiei colaterale coronariene (CCC) la pacienţii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare ST (STEMI) și tromboliză eșuată s-a asociat cu o mai bună prezervare a funcţiei sistolice VS și cu reducerea ratei mortalităţii. Scopul studiului – de a evalua semnifi caţia prezenţei CCC asupra evoluţiei și prognosticului pacienţilor cu STEMI, revascularizaţi prin angioplastie coronariană percutană (PCI). Materiale și metode – Studiu prospectiv, efectuat pe 161 pacienţi consecutivi, cu STEMI, revascularizaţi prin PCI în primele 14 zile de la debut, dintre care au fost selectaţi 86 pacienţi cu fl ux epicardic TIMI 0-1 în artera responsabilă de infarct (IRA) preprocedural și cu coronarografi i tehnic fezabile pentru estimarea gradului circulaţiei coronariene colaterale. Pacienţii au fost repartizaţi în 2 loturi, în funcţie de gradul dezvoltării CCC în momentul revascularizării: lotul A, fără CCC (scor Rentrop 0) format din 45 pacienţi și lotul B, cu CCC prezentă (scor Rentrop 1-3) format din 41 pacienţi. Rezultate – Studiind cele 2 loturi, am observat că pacienţii din lotul A au avut la prezentare o incidenţă mai mare a clasei KILLIP ≥ 2 (49% vs 24,4%, p=0.028), un scor de risc TIMI semnifi cativ mai mare (5,36 ± 3,35 vs 3,34 ± 2,61, p=0.002), IMA anterior (53,3% vs 29,3%, p=0.025), disfuncţie sistolică VS severă (FEvs ≤ 30%: 28,9% vs 12,2%, p=0.04) și șoc cardiogen (20 % vs. 2,4%, p=0.005). Dezvoltarea CCC la pacienţii din lotul B s-a asociat cu reducerea semnifi cativă a ratei mortalităţii la 1 lună și la 6 luni (26,7% vs. 2,4%, p=0.002), respectiv, la 12 luni (28,9% vs. 4,9%, p=0.004), a endpoint-ului compozit (MACE) la 1 lună (31,1% vs. 4,9%, p=0.002), precum și cu ame-liorarea funcţiei sistolice VS globale și reducerea riscului de aritmii ventriculare maligne, comparativ cu pacienţii din lotul A. Concluzii – Dezvoltarea CCC a infl uenţat în mod favorabil prognosticul pacienţilor cu STEMI revascularizaţi prin PCI și cu fl ux epicardic absent în IRA și s-a asociat cu ameliorarea statusului hemodinamic pre- și postangioplastie coronariană, și cu scăderea semnifi cativă a riscului de deces la 1 lună, la 6 și 12 luni, respectiv a endpoint-ului compozit (MACE) la 1 lună. Cuvinte cheie: circulaţie colaterală coronariană, infarct miocardic acut, angioplastie coronariană, stent.

Abstract: Background – Several studies have shown a better preserved left ventricular function and a reduced mortality rate in patients with ST elevation acute myocardial infarction (STEMI) and thrombolysis failure, if they had a well developed coro-nary collateral circulation (CCC). Purpose – To determine the infl uence of CCC on the outcome of the patients with STEMI treated with percutaneous coronary revascularization (PCI). Methods – We analyzed, in a prospective study, which included 161 consecutive patients with STEMI and treated with PCI during the fi rst 14 days since the onset of symptoms, 86 selected patients with TIMI 0-1 fl ow at fi rst contrast injection and technically adequate angiograms for collateral fl ow detection. Pati-ents were divided into two groups: group A consisting of 45 patients without CCC (Rentrop 0) and group B consisting of 41 patients with angiographic evidence of CCC (score Rentrop 1-3). Results – Comparing the two groups, we observed that the patients from group A had a higher incidence of Killip class ≥2 (49% vs 24,4%, p=0.028), higher TIMI risk score (5,36±3,35 vs. 3,34±2,61, p=0.002), more frequently anterior infarction (53,3% vs. 29,3%, p=0.025), severe systolic left ventricular dysfuncti-on (LVEF ≤30%: 28,9% vs. 12,2%, p=0.04) and cardiogenic shock (20% vs. 2,4%, p=0.005). Increased collateral fl ow in group B was associated with a signifi cantly lower mortality rate at 1 month and 6 months (26,7% vs. 2,4%, p=0.002) and 12 months (28,9% vs. 4,9%, p=0.004), lower composite endpoint (death, myocardial reinfarction and target vessel revascularization) at 1 month (31,1% vs. 4,9%, p=0.002), better preserved left ventricular function and lower risk of malignant ventricular arrhyth-mias, compared to group A. Conclusions – Th e presence of angiographically detectable coronary collaterals has a protective eff ect on the outcome of patients with STEMI aft er PCI and is associated with the signifi cantly lower incidences of death at 1 month, 6 months and 12 months and lower incidence of composite endpoint at 1 month.

Key words: coronary collateral circulation, acute myocardial infarction, percutaneous coronary angioplasty, stent.

1Centrul medical Medicover, Bucureşti2Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ București

Adresă de contact:Dr. Irina Modavu,Centrul medical Medicover, Bd. Mărăşeşti, Nr. 64-66, Sector 4, BucureştiE-mail: [email protected]

Irina Modavu şi col.Semnifi caţia circulaţiei colaterale în STEMI


plus, au primit tratamentul farmacologic standard din infarct (betablocante, IEC, statine etc).

Din cei 161 pacienţi cu STEMI incluși în studiu, am selectat pacienţii cu fl ux TIMI4 0-1 în artera responsa-bilă de IMA (IRA), obiectivat preprocedural și cu an-giografi i tehnic fezabile pentru aprecierea gradului de dezvoltare a CCC, pe care i-am grupat în 2 loturi: un lot A, fără CCC vizibilă la coronarografi e, format din 45 pacienţi, reprezentând 28% din totalul pacienţilor și un lot B, format din 41 pacienţi (25,5% din totalul lotului), cu CCC prezentă, dar cu grade diferite de dezvoltare. Am folosit scorul Rentrop5 pentru aprecierea gradului de dezvoltare a CCC, care are 4 grade: gradul 0 = ab-senţa CCC vizibilă angiografi c; gradul 1 = substanţa de contrast din vasele colaterale nu reușește să ajungă în coronara epicardică al cărei teritoriu îl deservesc; gra-dul 2 = contrastul umple parţial coronara epicardică; gradul 3 = umplere completă a arterei epicardice prin vasele colaterale.

La acești pacienţi am analizat prognosticul imediat și la distanţă, studiind rata decesului, a reinfarctizării (ReIM), a necesităţii de revascularizare adiţională a vasului responsabil (TVR) în STEMI, precum și inci-denţa endpoint-ului compozit (MACE: deces, reinfarc-tizare și TVR), la 1 lună, 6 luni și respectiv, 12 luni, ca și endpoint-uri principale. Endpoint-urile secundare ale studiului au fost: ischemia miocardică recurentă și angina instabilă post IMA, funcţia sistolică VS (FEvs), incidenţa insufi cienţei cardiace și a șocului cardiogen, incidenţa aritmiilor ventriculare maligne, a accidentu-lui vascular cerebral (AVC) și a hemoragiilor secundare tratamentului efectuat.

ANALIZA STATISTICĂPrelucrarea statistică a datelor. Analiza statistică a fost efectuată folosind programul SPSS 13.0 pentru Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Variabilele continue cu distribuţie normală au fost exprimate ca valori medii ± deviaţia standard, iar variabilele cate-gorice și de tip ordinal au fost exprimate ca frecvenţe și procente. Diferenţele dintre 2 grupuri au fost testa-te utilizând testul t Student nepereche, respectiv testul non-parametric Mann-Whitney U, iar atunci când s-au comparat >2 grupuri, s-au utilizat testele ANOVA, re-spectiv Kruskal-Wallis, în funcţie de tipul variabilelor. Pentru compararea variabilelor categorice s-au folosit testele chi-patrat sau Fisher exact, după caz. Variaţia în timp a unei variabile a fost testată utilizând testul Wil-coxon. Nivelul de semnifi caţie statistică a fost stabilit pentru p < 0.05.

INTRODUCERERolul circulaţiei coronariene colaterale (CCC) pentru miocardul la risc, în sindroamele coronariene acute, reprezintă unul dintre subiectele intens studiate în ul-timile decade. Câteva studii au arătat că, prezenţa CCC la pacienţii cu tromboliză eșuată, s-a asociat cu o mai bună prezervare a funcţiei sistolice VS și cu reducerea mortalităţii intraspitalicești1,2.

Scopul acestui studiu a fost de a analiza impactul dezvoltării CCC asupra prognosticului pacienţilor cu STEMI revascularizaţi prin angioplastie coronariană (PCI) în primele 14 zile de la debutul infarctului.

MATERIAL ŞI METODEStudiul a inclus 161 pacienţi consecutivi, internaţi în In-stitutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr.C.C.Iliescu”, cu diagnosticul de infarct miocardic acut cu suprade-nivelare de segment ST (STEMI) și care au fost revas-cularizaţi intervenţional în primele 14 zile de la debutul infarctului3. Diagnosticul STEMI s-a făcut pe baza pre-zenţei a cel puţin 2 criterii dintre: durere toracică suges-tivă de ischemie miocardică, cu durata ≥20 minute, fără răspuns la nitroglicerină; modifi cări electrocardiografi -ce de tip supradenivelare persistentă de segment ST de ≥2 mm în V2-V3, respectiv de ≥1 mm în ≥2 derivaţii standard adiacente sau în V4-V6; prezenţa blocului de ram stâng (BRS) nou sau presupus nou; dinamică tipică sugestivă de necroză miocardică a markerilor specifi ci (Troponina, CK-MB, CK). Pacienţii incluși în studiu și prezentaţi după 12 ore de la debutul simptomatologiei, erau pacienţi cu ischemie miocardică continuă, res pec-tiv cu angor precoce postinfarct, cu semne de ins ta bi-li tate hemodinamică sau electrică, inclusiv șoc car dio-gen. Pacienţii au fost urmăriţi prospectiv, până la 12 luni, consemnându-se principalele evenimente cardio-vasculare, la 1 lună, 6 și respectiv, 12 luni. Toate proce-durile de revascularizare intervenţională s-au efectuat conform tehnicilor standard, pe un sistem de angiogra-fi e specializat, Philips–Integris Schwartzer HC 5000 și Siemens-Coroskop TOP, iar strategia terapeutică spe-cifi că fi ecărui pacient, a fost aleasă de către medicul operator, în funcţie de anatomia coronariană, statusul hemodinamic al pacientului și disponibilităţile tehnice din momentul respectiv. Toţi pacienţii au primit trata-ment cu heparină 100U/kg bolus iv, înainte de proce-dură, apoi bolusuri a câte 2500 U la 30 minute, dacă procedura se prelungea. De asemenea, toţi pacienţii au primit tratament cu aspirină 150 mg doza iniţială, apoi 75mg/zi și clopidogrel, cu doza de încărcare de 300 mg/zi, apoi doza zilnică de 75mg/zi, pentru 6-12 luni. În



REZULTATE Lotul A al pacienţilor cu CCC absentă (Rentrop grad 0) a fost format din 45 pacienţi, reprezentând 28% din to-talul pacienţilor cu STEMI, cu vârsta medie de 59±10,9 ani, dintre care 9 femei (20%) și 36 bărbaţi (80%). În lot au existat 8 pacienţi cu vârsta 70-75 ani și 4 pacienţi cu vârsta >75 ani. Lotul B al pacienţilor cu CCC prezentă în momentul coronarografi ei (Rentrop grad 1-3), a inclus 41 pacienţi (25,5% din totalul pacienţilor), 36 bărbaţi și 5 femei, cu vârsta medie 57,5±10,25 ani, dintre care 4 pacienţi aveau vârste între 70-75 ani și 2 cu vârsta >75 ani. Caracteristicile demografi ce, clinice și angiografi ce ale pacienţilor incluși în loturile studiate de noi, sunt prezentate în Tabelele 1 și 2. În imaginea din Figura 1, prezentăm un caz cu ocluzie acută de a.CD segment 1 și cu circulaţie colaterală bine dezvoltată dinspre LAD, grad Rentrop 3.

Analizând caracteristicile generale ale pacienţilor din cele 2 loturi, reiese că nu au existat diferenţe semni-fi cative între grupuri în privinţa vârstei, a repartiţiei pe sexe sau a factorilor majori de risc cardiovascular și nici în privinţa istoricului de boală cardiovasculară (istoric de angină pectorală sau infarct miocardic, de AVC sau afectare arterială periferică).

În schimb, am observat că pacienţii din lotul A au avut la prezentare o incidenţă semnifi cativ mai mare a

clasei KILLIP ≥ 2 (49% vs. 24,4%, p= 0.028), un scor de risc TIMI6 mai mare (5,36±3,35 vs. 3,34±2,61, p=0.002) (Figura 2), IMA anterior (53,3% vs. 29,3%, p= 0.025), disfuncţie sistolică VS severă (FEvs ≤30%: 28,9% vs. 12,2%, p= 0.04), respectiv șoc cardiogen (20 % [9 paci-enţi] vs. 2,4% [1 pacient], p=0.005).

Analizând caracteristicile angiografi ce ale pacienţi-lor, observăm că artera responsabilă de infarct a dife-rit semnifi cativ între loturi (p=0.03). Astfel, afectarea a.CD s-a corelat semnifi cativ cu prezenţa CCC (r=0.3, p=0.01), dar nu și LAD (p=0.11) sau a.CX (p=0.15).

Tabelul 1. Caracteristicile clinice, ECG şi ecocardiografi ce principale Lot A (Rentrop 0) Lot A (Rentrop 0) Lot B (Rentrop 1-3) Lot B (Rentrop 1-3) Caracteristica 45 % 41 % pVârsta 59+10,9 57,5+10,25 0.5Bărbaţi 36 80,0% 36 87,8% 0.3DZ 16 35,6% 16 39,0% 0.7HTA 36 80,0% 26 63,4% 0.08Dislipidemie 36 80,0% 32 78,0% 0.9Ereditate 14 31,1% 14 34,1% 0.7Obezitate 23 51,1% 20 48,8% 0.8Fumători 33 73,3% 25 61,0% 0.6Istoric AP 9 20,0% 8 19,5% 0.9Istoric AI 11 24,4% 15 36,6% 0.2Istoric IM 10 22,2% 6 14,6% 0.3KILLIP ≥ 2 22 49% 10 24,4% 0.028Scor TIMI-val 5,36+3,35 3,34+2,61 0.002Teritoriul IMA Anterior 24 53,3% 12 29,3% 0.025 Inferior 20 44,4% 26 63,4% 0.048FEvs. iniţial ≥ 50% 6 13,3% 9 22,0% 0.013 30-50% 26 57,8% 27 65,9% < 30% 13 28,9% 5 12,2% 0.04F. Diastolică Normală 3 6,7% 3 6,7% 0.08 Alterarea relaxării 24 53,3% 28 68,3% PseudoNormal 7 15,6% 4 9,8% Restrictiv 11 24,4% 5 12,2%

Figura 1. IMA inferior. Circulaţie colaterală grad Rentrop 3 spre a. CD.



Au existat 4 pacienţi, afl aţi în șoc cardiogen, la care au fost identifi cate 2 artere responsabile de infarct în mo-mentul coronarografi ei și la care s-a observat absenţa CCC. Tipul leziunii ateromatoase a diferit semnifi cativ între loturi, cu predominenţa leziunii de tip C în lotul Rentrop 1-3 (8,9% vs. 26,8%, p=0.03).

Nu au existat diferenţe semnifi cative între loturi în privinţa extensiei bolii coronariene, a segmentului ar-terial afectat, a severităţii leziunii responsabilă de IMA, respectiv a fl uxului epicardic TIMI pre-procedural. În lotul B, cu CCC prezentă, majoritatea pacienţilor (44%), aveau circulaţie slab dezvoltată grad Rentrop 1 și numai 6 pacienţi (14,6%) prezentau grad Rentrop 3, în timp ce restul de 17 pacienţi (41,5%) aveau CCC grad Rentrop 2.

În lotul B, gradul CCC a diferit semnifi cativ (p=0.001) în funcţie de timpul măsurat între debutul simptoma-tologiei și momentul efectuării coronarografi ei. Astfel, am constatat că din totalul pacienţilor cu STEMI co-ronarografi aţi în primele 6 ore de la debut, respectiv 27 pacienţi, circulaţia colaterală a fost evidentă doar la 33,3% (9 pacienţi). Dintre aceștia, 1 pacient avea grad Rentrop 3, gradul Rentrop 2 s-a observat la 5 pacienţi, iar 3 pacienţi aveau Rentrop 1. În schimb, majoritatea pacienţilor coronarografi aţi în intervalul 1-14 zile de la debut aveau CCC prezentă (66% din cei 42 pacienţi). Observăm deci, că deși CCC se amplifi că în timp, rela-ţia nu este liniară, fi ind infl uenţată de foarte mulţi alţi factori.

Tabelul 2. Caracteristicile angiografi ce ale loturilor Lot A (Rentrop 0) Lot A (Rentrop 0) Lot B (Rentrop 1-3) Lot B (Rentrop 1-3) Caracteristica 45 % 41 % pExtensia bolii 0.6 Unicoronarieni 23 51,1% 22 53,7% Bicoronarieni 12 26,7% 13 31,7% Tricoronarieni 10 22,2% 6 14,6%Artera IRA 0.03 LAD 23 51,1% 14 34,1% 0.11 CX 8 17,8% 3 7,3% 0.15 CD 14 31,1% 24 58,5% 0.011Segm IRA 0.2 Ostium 2 4,4% 4 9,8% Segm 1 19 42,2% 10 24,4% Segm 2 17 37,8% 23 56,1% Segm 3 3 6,7% 4 9,8%Sever IRA 0.3 70-89% 0 0,0% 0 0,0% 90-99% 3 6,7% 1 2,4% ocluzie 42 93,3% 40 97,6%Tip lez. aterom 0.04 B1 22 48,9% 14 34,1% B2 18 40,0% 16 39,0% C 4 8,9% 11 26,8% 0.03Tromb placă 40 88,9% 36 87,8% 0.8TIMI prePCI 0.09 0 33 73,3% 36 87,8% 1 12 26,7% 5 12,2%Rentrop 0 45 100% 0 1 0 18 43,9% 2 0 17 41,5% 3 0 6 14,6%

Figura 2. Scorul TIMI în funcţie de gradul Rentrop.



tiv, la 12 luni (28,9% vs. 4,9%, p=0.004) și a endpoint-ului compozit MACE (deces, reinfarctizare, necesita-tea de revascularizare adiţională a vasului responsabil de IMA) la 1 lună (31,1% vs. 4,9%, p=0.002). În plus, s-a observat că incidenţa TVR, atât la 6 luni (8,9% vs. 17,1%, p=0.25), cât și la 12 luni de urmărire, a fost ușor mai mare în lotul Rentrop 1-3 (15,6% vs. 19,5%, p= 0.6) (Tabelul 4).

Analizând endpointurile secundare ale studiului, am observat că nu au existat diferenţe importante în-tre loturi în privinţa recurenţei anginei instabile ori a ischemiei miocardice, în repaus sau provocată, a feno-menelor de insufi cienţă cardiacă cronică și rata AVC, la 1 lună, 6 luni, respectiv 12 luni. Funcţia sistolică VS s-a ameliorat semnifi cativ în ambele loturi, la 1 lună, 6 luni și respectiv, 12 luni, dar s-a remarcat o ameliorare mai importantă a FEvs în lotul Rentrop 0, astfel încât la 1 lună, 48,8% (16 pacienţi) din supravieţuitorii lotului A vs. 50% (20 pacienţi) din lotul B aveau FEvs ≥50%, în timp ce numai 3 pacienţi din lotul A (9%) prezentau FEvs <30% la 1 lună și doar 1 pacient (3%) la 6 luni. Analizând FEvs în subgrupul pacienţilor revasculari-zaţi în intervalul 1-14 zile, am observat că FEvs în lotul B a fost semnifi cativ mai bună comparativ cu lotul A (FEvs ≥50% la 1 lună, 6% vs. 32,5%, p= 0.008), iar dife-renţa s-a menţinut și la 6 luni, respectiv la 12 luni.

În plus, a scăzut semnifi cativ riscul aritmiilor ventri-culare maligne tardive în lotul B, cu o incidenţă a FiV tardivă de 17,8% [8 pacienţi] în lot A vs. 4,9% [2 paci-enţi] în lot B, (p=0.045). Posibil, ca o consecinţă a unui status hemodinamic net superior al pacienţilor cu CCC prezentă, dar și a incidenţei mai mici a anginei precoce postinfarct, cu scăderea necesarului de anticoagulante, s-a observat că și incidenţa complicaţiilor hemoragice a fost semnifi cativ mai mică în lotul B (15,6% vs. 2,45%, p=0.038) în comparaţie cu lotul A.

S-au efectuat 27 angioplastii primare în lotul Ren-trop 0 (57,8%) vs. 11 (26,8%) în lotul Rentrop 1-3, p=0.004; alte 5 angioplastii “de salvare” (11,1%) în lot A vs. 2 (4,9%) în lot B. În plus, s-au efectuat 5 angioplastii la >24 ore de la infarct, în lotul Rentrop 0 vs. 8 angio-plastii (19,5%) în lotul Rentrop 1-3, la pacienţi iniţial trombolizaţi, și respectiv, 9 angioplastii tardive (20%) vs. 20 (48,7%), la pacienţi care nu benefi ciaseră de tra-tament de reperfuzie în infarctul index.

Revascularizarea prin angioplastie cu stent s-a efec-tuat la 82,2% pacienţi în lotul A vs. 97,5% în lotul B (p=0.3), iar revascularizarea completă s-a practicat la 4 vs. 3 pacienţi (8,9% vs. 7,3%). Succesul angiografi c s-a obţinut în mod comparabil, între cele 2 loturi, res-pectiv la 71,1% (32 pacienţi) vs. 80,5% (33 pacienţi), (p=0.3). Fenomenul de no-refl ow s-a observat la 14 pa-cienţi (31,1%) vs. 12 (29,3%), (p=0.8) și a fost refractar la tratament și deci, ireversibil, la 12 pacienţi (26,7%) vs. 8 (19,5%), (p=0.4).

Deși CCC a reușit să menţină viabilitatea miocardu-lui tributar IRA, chiar în absenţa patenţei coronarei epi cardice, aceasta nu s-a refl ectat într-o reperfuzie mio cardică mai bună post repermeabilizare a vasului în lotul Rentrop 1-3, obiectivată prin rata rezoluţiei supra-denivelării ST7 cu >50% la 3 ore post dilatare (20 bol-navi, respectiv 44,4% în lotul Rentrop 0 vs. 19 pacienţi, 46,3%, în lotul Rentrop 1-3 (p=0.2).

Doi pacienţi din lotul fără CCC au prezentat com-plicaţii mecanice: un caz cu ruptură de perete liber VS, fără soluţie chirurgicală, respectiv un caz cu ruptură de cap de pilier, cu insufi cienţă mitrală severă și edem pul monar acut consecutiv, rezolvat ulterior chirurgical (prin protezare valvulară mitrală).

Studiind incidenţa evenimentelor cardiace adverse am observat că pacienţii din lotul Rentrop 0 au avut o incidenţă semnifi cativ mai mare a ratei mortalităţii la 1 lună și la 6 luni (26,7% vs. 2,4%, p=0.002), respec-

Tabelul 4. Incidenţa evenimentelor cardiace adverse majore la 1 lună, 6 luni şi 12 luni Lot A (Rentrop 0) Lot A (Rentrop 0) Lot B (Rentrop 1-3) Lot B (Rentrop 1-3) Endpoint-uri 45 % 41 % pDECES-1L 12 26,7% 1 2,4% 0.002ReIM-1L 3 6,7% 0 0,0% 0.06TVR-1L 3 6,7% 1 2,4% 0.35MACE-1L 14 31,1% 2 4,9% 0.002DECES-6L 12 26,7% 1 2,4% 0.002ReIM-6L 3 6,7% 0 0,0% 0.06TVR-6L 4 8,9% 7 17,1% 0.25MACE-6L 15 33,3% 8 19,5% 0.15DECES-12L 13 28,9% 2 4,9% 0.004ReIM-12L 4 8,9% 1 2,4% 0.08TVR-12L 7 15,6% 8 19,5% 0.6MACE-12L 20 44,4% 11 26,8% 0.06



numai în cazul pacienţilor cu STEMI, la care ocluzia IRA persistă în timp.

Spre deosebire de studiul anterior, Perez-Castellano et al.10 au arătat că absenţa CCC în primele 6 ore de la de-butul STEMI cu localizare anterioară, la pacienţi re vas-cularizaţi prin PCI per primam, a constituit unul dintre predictorii independenţi, atât pentru șocul cardio gen, cât și pentru mortalitatea intraspitalicească. În plus, pa-cienţii cu CCC absentă, au avut o rată semnifi cativ mai mare a aritmiilor ventriculare maligne tardive.

De asemenea, într-un studiu mai recent, Elsman et al.12 au demonstrat importanţa dezvoltării CCC de grad Rentrop 2-3, evidentă în primele 6 ore de la debu-tul STEMI la pacienţi revascularizaţi prin PCI per pri-mam, dar numai pentru localizarea anterioară a infarc-tului. Astfel, ei au arătat că prezenţa CCC s-a asociat cu reducerea mărimii infarctului (enzimatic), ameliorarea semnifi cativă a reperfuziei miocardice refl ectată de gra dul blush-ului miocardic13 și reducerea incidenţei șo cu lui cardiogen post-PCI, dar fără un benefi ciu net pe su pra vieţuire, la 12 luni de urmărire.

În loturile studiate de noi, am identifi cat un număr mic de pacienţi revascularizaţi prin PCI per primam în primele 6 ore de la debut, respectiv 18 pacienţi în lotul A (40%) vs. 9 pacienţi în lotul B (22%), motiv pentru care nu am putut studia semnifi caţia CCC numai la această categorie de pacienţi. Dar putem preciza, că în acest subgrup, rata mortalităţii la 12 luni, a fost de 5,5% (1 pacient) în lotul Rentrop 0, fără niciun deces în lotul Rentrop 1-3 și că nu au existat diferenţe majore între loturi pentru niciunul din endpoint-urile studiului, atât cele primare, cât și cele secundare, rezultate care susţin benefi ciul net al PCI per primam efectuată în primele 6 ore în STEMI, indiferent de gradul CCC.

Rezultatele studiului nostru arată că prezenţa CCC s-a asociat cu reducerea semnifi cativă a ratei mortali-tăţii la 1 lună și la 6 luni (26,7% vs. 2,4%, p= 0.002), de 11 ori, respectiv la 12 luni (28,9% vs. 4,9%, p=0.004) de 6 ori, comparativ cu lotul pacienţilor fără CCC. Acest rezultat favorabil lotului B se datorează faptului că, în studiul nostru au fost incluși și pacienţii revascularizaţi după 6 ore de la debut, până la 14 zile post IMA, astfel că CCC a fost mult mai bine reprezentată, ea amplifi -cându-se în timp, pe măsură ce ocluzia vasului afectat persistă14,15. În consecintă, și rolul CCC în menţinerea viabilităţii miocardice, în prezenţa IRA ocluzionată, a fost mult mai important, comparativ cu lotul pacienţi-lor fără CCC. Un alt aspect important, care a contribuit la o rată a mortalităţii semnifi cativ crescută în lotul pa-cienţilor fără CCC, este reprezentat de incidenţa mult mai mare a șocului cardiogen în acest lot (20% vs. 2,4%,

DISCUŢIIAcest studiu se alătură altor cercetări în domeniu re-feritoare la importanţa dezvoltării CCC la pacienţii cu STEMI și cu fl ux anterograd absent în IRA, în care s-a demonstrat că prezenţa unei circulaţii colaterale efi -cientă reușește să menţină viabilitatea miocardului la risc și facilitează succesul revascularizării miocardice, farmacologică sau intervenţională, la pacienţii eligibi-li pentru revascularizare, limitează zona infarctului1, ameliorează remodelarea miocardului și funcţia sisto-lică ventriculară2,8,9, scade riscul de aritmii ventriculare ma ligne și rata mortalităţii, atât imediat, cât și pe ter-men lung10.

În studiul nostru, circulaţia colaterală a fost identi-fi cată doar la 25,5% din totalul pacienţilor cu STEMI revascularizaţi prin PCI, dintre care doar 5,6% au bene-fi ciat de PCI per primam. S-a observat că absenţa CCC la pacienţii cu STEMI, s-a asociat cu prezenţa factorilor de risc înalt pentru evenimente cardiace adverse majore: scorul TIMI înalt ≥5 la internare (p=0.002), localizarea anterioară a IMA (p=0.025), disfuncţia sistolică VS mo-derat-severă (p=0.013) și șocul cardiogen (p=0.006). În contrast, am arătat că prezenţa circulaţiei colaterale s-a corelat semnifi cativ cu interesarea a.CD (p=0.011) și cu revascularizarea tardivă faţă de momentul debutului STEMI (p=0.001). Prezenţa circulaţiei colaterale nu a infl uenţat semnifi cativ succesul angiografi c postangio-plastie, gradul reperfuziei miocardice și nici incidenţa fenomenului de no refl ow.

Mai multe studii publicate până în prezent au de-monstrat de asemenea, că absenţa circulaţiei colaterale la pacienţii cu STEMI s-a asociat semnifi cativ, cu loca-lizarea anterioară a IMA și șocul cardiogen. Astfel, în studiul publicat de Antoniucci et al.11, efectuat pe 1164 pacienţi revascularizaţi prin PCI per primam în prime-le 6 ore de la debutul IMA, absenţa CCC s-a asociat cu prezenţa diabetului, IMA anterior și cu șocul cardiogen. Deși mortalitatea la 6 luni a fost semnifi cativ mai mare în lotul pacienţilor fără CCC (9% vs 4%, p=0.011), lipsa dezvoltării CCC în primele 6 ore de la debutul STEMI nu a constituit un predictor independent pentru deces, așa cum au fost șocul cardiogen și localizarea anterioa-ră a IMA. În plus, nu s-a observat nici reducerea mă-rimii IMA (enzimatic) sau ameliorarea FEvs la 6 luni, în lotul pacienţilor cu CCC prezentă. Aceste rezultate se datorează faptului că la pacienţii revascularizaţi prin PCI primară, benefi ciul major se datorează restaurării complete și rapide a fl uxului epicardic TIMI 3 în IRA, care depășește efectul protector al CCC, aceasta având importanţă pentru menţinerea viabilităţii miocardice



cu circulaţie colaterală prezentă, dar în mod compara-bil între cele 2 loturi și fără să existe vreun benefi ciu al revascularizării prin PCI efectuată după 24 ore de la debutul simptomatologiei, comparativ cu tratamentul medicamentos.

Există câteva limite ale studiului nostru, care trebuie menţionate: numărul mic de pacienţi incluși și în speci-al al pacienţilor revascularizaţi per primam în primele 6 ore de la debut, precum și posibilităţile terapeutice limitate (absenţa inhibitorilor de GP IIb/IIIa). Alte li-mite ale studiului sunt datorate difi cultăţilor tehnice de apreciere cantitativă a gradului de dezvoltare a circula-ţiei colaterale (indexul de fl ux coronarian prin colatera-le derivat din presiune, ecocardiografi a miocardică cu contrast etc.) și de apreciere corectă a perfuziei miocar-dice utilizând scala de gradare a blush-ului miocardic13, pentru care am folosit o metodă mai puţin sensibilă reprezentată de amploarea rezoluţiei supradenivelării segmentului ST în derivaţiile ECG corespunzătoare in-farctului8.

CONCLUZIIDezvoltarea circulaţiei coronariene colaterale a in-

fl uenţat în mod favorabil prognosticul pacienţilor cu STEMI și cu fl ux epicardic anterograd absent în artera responsabilă de infarct și s-a asociat cu ameliorarea sta-tusului hemodinamic pre- și postangioplastie corona-riană, cu scăderea semnifi cativă a incidenţei aritmiilor ventriculare maligne și a riscului de deces la 1 lună și la 6 luni de 11 ori, respectiv de 6 ori la 12 luni, precum și cu reducerea endpoint-ului compozit (MACE) la 1 lună de 6 ori, comparativ cu riscul pacienţilor fără cir-culaţie colaterală evidentă în momentul revasculariză-rii intervenţionale.

BIBLIOGRAFIE1. Habib GB, Heibig J, Forman SA et al. Infl uence of coronary colla-

teral vessels on myocardial infarct size in humans: results of phase I Th rombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Circulation 1991;83:739–46.

2. Nitzberg WD, Nath HP, Rogers WJ et al. Collateral fl ow in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1985;56:729–36.

3. Deleanu D. Angioplastia coronariană percutană în infarctul miocar-dic acut și angina instabilă postinfarct. Teză de doctorat. Iunie 2006.

4. TIMI Study Group. Th e Th rombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I fi ndings. N Engl J Med 1985;312:932– 6.

5. Rentrop KP, Cohen M, Blancke H et al. Changes in collateral chan-nel fi lling immediately aft er controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol 1985;5:587–92;

6. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous tPA for treat-ment of infarcting m yocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102:2031–7;

p=0.005), ca și a altor criterii de risc înalt pentru eve-nimente cardiace adverse majore (scorul de risc TIMI mare, disfuncţia sistolică VS moderat-severă, localiza-rea anterioară a infarctului), toţi acești factori corelân-du-se semnifi cativ cu absenţa CCC (p < 0.01).

Spre deosebire de studiul nostru, în studiul OAT16, nu s-a observat niciun benefi ciu clinic pe mortalitate, reinfarctizare și incidenţa insufi cienţei cardiace clasa IV NYHA, la pacienţi revascularizaţi prin PCI la 3-28 zile postIM, și nici în intervalul 24 ore-72 ore, după cum demonstrează și Menon V. et al.17, într-un substudiu al OAT, în ambele loturi existând un procent similar de CCC prezentă, obiectivată angiografi c. Este important de subliniat faptul că pacienţii revascularizaţi în studiul nostru după 12 ore de la debutul simptomelor, erau pa-cienţi cu semne de ischemie miocardică continuă sau recurentă, respectiv cu instabilitate hemodinamică sau electrică, inclusiv șoc cardiogen, în timp ce aceste ca-tegorii de pacienţi au fost excluși din studiul OAT și substudiile sale, astfel încât gradul dezvoltării CCC și impactul ei asupra prognosticului acestor pacienţi, nu sunt cunoscute.

Există studii care au arătat că pacienţii cu CCC bine dezvoltată în momentul PCI, ar avea un risc semni-fi cativ crescut de restenoză și angină recurentă post PCI18,19. Această ipoteză a fost infi rmată categoric, in-clusiv prin măsurători ghidate prin IVUS, de studii mai recente20,21. În studiul nostru, pacienţii din lotul Rentrop 1-3 au avut o incidenţă ușor mai mare a TVR la 6 luni (8,9% vs. 17,1%, p=0.25), respectiv la 12 luni (15,6% vs. 19,5%, p=0.6), dar fără semnifi caţie statistică. În plus, nici rata anginei instabile post PCI, respectiv a ische-miei miocardice recurente, nu au diferit semnifi cativ între loturi.

Deși s-a observat o ameliorare semnfi cativă a func-ţiei sistolice VS post PCI în ambele loturi, comparativ cu momentul internării, s-a remarcat o ameliorare mai importantă a FEvs în lotul A, unde un număr semni-fi cativ mai mare de pacienţi au benefi ciat de PCI per primam, respectiv de PCI de “salvare” în primele 12 ore de la debutul IMA (68,9% vs. 31,7%), cu restaurarea ra-pidă a fl uxului epicardic TIMI 3 în IRA și deci, cu un efect benefi c mai important pentru miocardul la risc, comparativ cu cel conferit de existenţa CCC, în prezen-ţa IRA ocluzionată. Analizând însă, subgrupul pacien-ţilor revascularizaţi în intervalul 1-14 zile, am observat că pacienţii din lotul B au avut funcţia sistolică semnifi -cativ mai bună decât cei din lotul A. Și în studiul OAT16, respectiv în substudiul său, publicat de Menon et al.17, s-a observat ameliorarea semnifi cativă a FEvs la paci-enţii cu miocard viabil în regiunea infarctului index și



infarction. Circulation 1989;80:1166–75.15. Schwartz H, Leiboff RH, Bren GB et al. Temporal evolution of the

human coronary collateral circulation aft er myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1984;4:1088–93.

16. Hochman JS, Lamas GA, Steg PG et al., for the Occluded Artery Tri-al Investigators. Coronary intervention for persistent occlusion aft er myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2395–2407.

17. Menon V, Pearte CA, Buller CE, Steg PG, Hochman JS et al. Lack of benefi t from percutaneous intervention of persistently occluded in-farct arteries aft er the acute phase of myocardial infarction is time independent: insights from the Occluded Artery Trial. Eur Heart J 2009;30:183–191.

18. Nakae I, Fujita M, Fudo T et al. Relation between preexistent corona-ry collateral circulation and the incidence of restenosis aft er succes-sful primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1688–92;

19. Wahl A, Billinger M, Fleisch M, Meier B, Seiler C. Quantitatively as-sessed coronary collateral circulation and restenosis following percu-taneous revascularization. Eur Heart J 2000;21:1776–1784.

20. Perera D, Postema P, Rashid R et al.. Does a well developed collate-ral circulation predispose to restenosis aft er percutaneous coronary intervention? An intravascular ultrasound study. Heart 2006;92:763–767;

21. Werner GS, Bahrmann P, Mutschke O et al. Determinants of target vessel failure in chronic total coronary occlusions aft er stent implan-tation. Th e infl uence of collateral function and coronary hemodyna-mics. J Am Coll Cardiol 2003;42: 219–225;

7. Santoro GM, Valenti R, Buonamici P et al. Relation between ST-seg-ment changes and myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with acute myocardial infarcti-on treated by direct angioplasty. Am J Cardiol 1998;82:932–937;

8. Blanke H, Cohen M, Karsch KR, Rentrop KP. Prevalence and signi-fi cance of residual fl ow to the infarct zone during the acute phase of myocardial infaction. J Am Coll Cardiol 1985;5:827-31;

9. Sabia PJ, Powers ER, Ragosta M et al. An association between collate-ral blood fl ow and myocardial viability in patients with recent myo-cardial infarction. N Engl J Med 1992;327:1825–1831.

10. Perez-Castellano N, Garcıa EJ, Abeytua M et al. Infl uence of collateral circulation on in-hospital death from anterior myocardial infarction. J AmColl Cardiol 1998;31:512–8;

11. Antoniucci D, Valenti R, Moschi G et al. Relation between preinter-vention angiographic evidence of coronary collateral circulation and clinical and angiographic outcomes aft er primary angioplasty or sten-ting for acute myocardial infarction.Am J Cardiol 2002;89:121–5

12. Elsman P, Van’t Hof AWJ, Boer M et al. Role of collateral circulation in the acute phase of ST-segment-elevation myocardial infarction trea-ted with primary coronary intervention (Zwolle Myocardial Infarcti-on Study group). Eur Heart J, 2004; 25: 854-858;

13. Van’t Hof A, Lyem A, Suryapranata H et al: Angiographic assesment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplas-ty for acute myocardial infarction. Myocardial Blush Grade. Circula-tion 1998,97:2302-06;

14. Rentrop KP, Feit F, Sherman W et al. Serial angiographic assessment of coronary artery obstruction and collateral fl ow in acute myocardial


ARTICOLE ORIGINALE

Eficacitatea comparativă a cateterului de irigaţie externă versus cateter de 8 mm în ablaţia prin radiofrecvenţă a flutterului atrial istmicMihaela Grecu1, Cătălina Arsenescu Georgescu1

Rezumat: Introducere – A fost demonstrată efi cienţa sporită a cateterelor de irigaţie și de 8 mm comparativ cu cateterul convenţional de 4 mm în ablaţia prin radiofrecvenţă (RF) a fl utterului atrial tipic. Scopul acestui studiu retrospectiv a fost de a compara efi cienţa și siguranţa cateterului de irigaţie externă cu cateterul de 8 mm în ablaţia prin RF a fl utterului atrial istmic. Material și metoda – Din 148 pacienţi adresaţi pentru fl utter atrial, ablaţia istmului cavotricuspid a fost realizată cu cateter de irigaţie externă la 100 pacienţi și cu cateter de 8 mm de radiofrecvenţă la 48 pacienţi. Aplicaţiile de curent de RF au fost limitate la 60 secunde, cu parametri 50 W prin cateterul de irigaţie și 65 grade/70 W prin cateterul de 8 mm cu mod control temperatură. Scopul fi nal al procedurii a fost obţinerea blocului istmic bidirecţional, sau a unui număr limită de 35 aplicaţii RF inefi ciente. Eșecul iniţial în atingerea blocului istmic a fost semnifi cativ mai mare în cazul utilizării cateterului de 8 mm, comparativ cu cateterul de irigaţie (18% vs 4%; p<0.01). Au fost înregistrate diferenţe semnifi cative ale numărului de aplicaţii de RF (26±8 vs 35±10; p<0.04), ale timpului de expunere la Rx (11 ±5 min vs 27±10 min; p<0.01), și ale duratei totale a procedurii (95 ±23 min vs 145 ±35 min; p<0.09). Nu au existat complicaţii majore intra și postprocedurale. Pe o perioadă de urmărire de 30±11 luni s-au înregistrat recurenţe de fl utter atrial doar în grupul tratat cu cateter de 8 mm (10 pacienţi din 48). Concluzii – Faţă de cateterul cu vârf de 8 mm, cateterul cu irigaţie externă are o efi cacitate sporită în obţinerea blocului istmic cavotricuspid.Cuvinte cheie: ablaţie prin radiofrecvenţă, fl utter atrial, cateter cu irigaţie

Abstract: Background – Cooled-tip and 8-mm-tip catheters have been found to be more eff ective than conventional 4-mm-tip catheters for radiofrequency (RF) ablation of common atrial fl utter. Th e aim of this study was retrospective comparison between cooled-tip and 8-mm-tip catheters in terms of effi cacy and safety of RF ablation in atrial fl utter. Methods and results – Among 148 consecutive patients (pts) referred for common atrial fl utter, cavotricuspid ablation was performed with an ex-ternally-irrigated cool tip catheter in 100 pts, and with an 8-mm-tip ablation catheter in 48 patients. RF current was applied for 60 seconds at powers of 50 W with the cooled-tip catheter, and in a temperature-controlled mode (65 degrees C/70 W) with the 8-mm-tip catheter, until bidirectional isthmus block was reached, or a total of 35 unsuccessful RF applications were performed. A higher initial failure rate with 8-mm-tip catheters was signifi cant, compared to the externally-irrigated catheter (18% vs 4%; p<0.01). Signifi cant diff erences were also found in some procedure parameters, such as the number of RF applica-tions (26±8 vs 35±10; p<0.04), fl uoroscopy time (11 ±5 min vs 27±10 min; p<0.01) and total procedure duration (95 ±23 min vs 145 ±35 min; p<0.09). No major complications occured. In a mean follow-up of 30±11 months atrial fl utter recurred only in group treated with 8 mm catheter (10 patients among 48). Conclusion – In achieving cavotricuspid isthmus block, RF ablation performed through cooled-tip catheters is more effi cient than application through 8-mm-tip catheters.Key Words: catheter ablation, atrial fl utter, irrigated catheter.

INTRODUCEREAblaţia prin radiofrecvenţă (ARF) este tratamentul de rutină a fl utterului atrial în majoritatea laboratoarelor

de electrofi ziologie. Loturi mari de pacienţi cu acest tip de aritmie au fost trataţi prin ablaţie istmică cu rezul-tate bune și complicaţii puţine1. Blocul istmic bidirec-ţional, obiectivul principal al ablaţiei istmice2,3 poate fi difi cil de obţinut la unii pacienţi. Au fost propuse dife-rite tipuri de catetere de ablaţie pentru îmbunătăţirea ratei de succes în ablaţia istmică. Cateterul de 8 mm sau cateterul cu irigaţie externă teoretic creează leziuni de suprafaţă și profunzime mai mare decât cateterul convenţional de 4 mm. Superioritatea clinică a acestor catetere comparativ cu cateterul de 4 mm a fost confi r-

1Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. George I. M. Georgescu” Iaşi

Adresă de contact:Dr. Mihaela GrecuInstitutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. George I. M. Georgescu” Iaşi, Bd. Carol I nr. 50, 700503E-mail: [email protected]

Mihaela Grecu, Cătălina Arsenescu GeorgescuAblaţia fl utterului atrial istmic cu cateter de irigaţie


de tip II, cu secvenţă de depolarizare orară. Nu s-a rea-lizat entrainmentul la nivel istmic pentru fl utterul atrial tip I cu secvenţă de depolarizare antiorară.

S-au analizat retrospectiv rezultatele obţinute în ter-meni de succes procedural, durata totală a procedurii și timp de expunere la scopie, prezenţa complicaţiilor. Pentru analiza statistică a datelor s-a utilizat programul SPSS-10.

Studiul electrofi ziologicPregătirea preprocedurală a constat în informarea pa-cientului cu privire la scopul și natura procedurii, cu obţinerea ulterioară a consimţământului semnat de pa-cient sau tutore. Medicaţia antiaritmică s-a întrerupt cu 72 ore înaintea procedurii (excepţie Amiodarona – 3

mată în câteva studii4-7. În aceste articole cateterele de ablaţie utilizate au avut tehnologii diferite, de la iriga-ţie externă la irigaţie internă, la senzori unici sau dubli în cazul cateterului de 8 mm. Studiul de faţă efectuat retrospectiv își propune să prezinte experienţa Institu-tului de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. George I. M. Georgescu” Iași în utilizarea cateterului de 8 mm cu senzor unic și a cateterului de irigaţie externă în ablaţia fl utterului atrial istmic.

MATERIALE ŞI METODĂStudiul analizează: 148 pacienţi consecutivi (68% băr-baţi cu vârsta medie 56±11 ani) supuși ablaţiei istmice de novo. Caracteristicile clinice ale pacienţilor sunt pre-zentate în Tabelul 1.

Flutterul atrial istmic a fost diagnosticat pe electro-cardiograma de suprafaţă: pentru fl utter atrial tip I pre-zenţa undelor de fl utter 240-200 ms, negative în deri-vaţiile DII, DIII, aVF și pozitive în derivaţia V1, iar pentru fl utter atrial tip II prezenţa undelor de fl utter 240-200 ms, pozitive în derivaţiile DII, DIII, aVF și ne-gative în derivaţia V1 (Figura 1). Confi rmarea partici-pării istmice la circuitul la macroreintrarea atrială s-a realizat utilizând criteriile clasice în vigoare8: tehnica de entrainment istmic numai în cazul fl utterului atrial

Tabelul 1. Caracteristici clinice ale pacienţilor supuşi ablaţiei istmice 8 mm Irigaţie externăVârsta (ani) 56±11 56±13Sex (masculin) 32/48 (66.6%) 68/100 ( 68%)Vechimea aritmiei (luni) 59 49Cardiopatie structurală 39/48 78/100Insuficienţă cardiacă 18/48 38/100Diametru AS 51±4.5 50±5.3DTDVS 55±7.3 56±8DTSVS 38±4 39±6Fracţie de ejecţie a VS 49±9.3 48±8.7

Figura 1. În stânga electrocardiograma de suprafaţă în 12 derivaţii de fl utter atrial comun istmic, cu unde F negative în derivaţiile inferioare (DII, DIII, aVF şi pozitive în V1), cu secvenţă de depolarizare atrială dreaptă antiorară (pe cateterul duodecapolar se observă primodepolarizarea atrială la nivelul peretelui superior al AD iar ultimodepolarizarea la nivelul sinusului coronarian distal. În dreapta electrocardiograma de suprafaţă în 12 derivaţii de fl utter atrial comun istmic, cu unde F pozitive în derivaţiile inferioare (DII, DIII, aVF şi negative în V1), cu secvenţă de depolarizare atrială dreaptă orară (pe cateterul duodeca-polar se observă primodepolarizarea atrială la nivelul ostiumului sinusului coronarian iar ultimodepolarizarea la nivelul peretelui superior al AD.



săp tă mâni). Pacienţii au fost studiaţi a jeun, după seda-re lejeră cu Diazepam p.o., în seara dinaintea proce-durii.

Intraprocedural s-a practicat cateterizarea cardiacă utilizând abordul femural venos sau arterial retrograd, după anestezie locală cu Xilină 1%, la nivelul pliului inghinal. Prin tehnica Seldinger s-au introdus două introductoare 7F destinate cateterului de mapping, re-spectiv cateterului de ablaţie. Pentru mapping s-a fo-losit în toate cazurile cateterul HALO duodecapolar (introdus cu porţiunea distală în sinusul coronar, iar porţiunea medie și proximală poziţionate de-a lungul istmului cavo-tricuspidian și peretele lateral al atriului drept, anterior de crista terminalis). Cateterul HALO a permis observarea secvenţei de depolarizare în timpul fl utterului atrial, precum și apariţia blocului istmic orar și antiorar prin stimulare cu electrozii situaţi la nivelul ostiumului sinusului coronar, respectiv cu electrozii si-tuaţi în porţiunea inferioară și laterală a atriului drept. Intraprocedural s-a suplimentat sedarea, la nevoie, fo-losind Midazolam sau Diazepam 5-10 mg fracţionat.

Electrocardiograma de suprafaţă, precum și înregis-trarea potenţialelor endocavitare bipolare au fost con-tinuu monitorizate utilizând sistemul LabSystem Duo EP Laboratory – Bard Electrophysiology, 1998. Filtrele endocavitare au fost setate între 30-500 kHz, cu ampli-fi care maximă a potenţialelor (0,1 mV/cm), viteza de derulare 100 mm/s în timpul mappingului, respectiv 200 mm/s pentru efectuarea măsurătorilor. Ca sursă de curent de radiofrecvenţă, s-a utilizat generatorul Me-dtronic 500 KHz, la care parametrii maximali au fost setaţi în funcţie de cateterul de ablaţie utilizat:• pentru cateterul Medtronic Marinr de 8 mm tem-

peratura de control 60°C, 60W,• pentru cateterul Medtronic Sprinklr cu irigaţie

externă temperatura de control 50°C, 50 W (pa-rametrul de monitorizare a aplicaţiei în acest caz este puterea, și nu temperatura, ca în cazul cate-terului de 8 mm). Ca soluţie infuzată s-a folosit Ser Fiziologic 9‰, uzual 500 ml, perfuzat la debi-te recomandate anterior9,10: pentru mapping atrial s-a realizat la un debit de 20 ml/min, iar aplicaţiile de radiofrecvenţă la un debit de 16,7 ml/min, de-bit maxim asigurat de o pompă de infuzie obiș-nuită Infusomat. Aplicaţiile au fost limitate la 60 secunde, sau de creșterea impedanţei de aplicaţie la peste 130-150 ohmi. Manipularea cateterelor de diagnostic și de ablaţie s-a realizat sub control fl uoro scopic, utilizând echipamentul Siremobil Compact Siemens 2001, ce permite obţinerea ima-

ginilor în poziţie posteroanterioară, oblic ante rior stâng 45° și oblic anterior drept 30°.

Ablaţia prin radiofrecvenţăAblaţia istmică s-a realizat prin aplicaţii de radiofrec-venţă punct cu punct dinspre versantul ventricular al inelului tricuspidian către vena cavă inferioară (valva lui Eustachio). Poziţionarea cateterului de ablaţie s-a realizat în poziţie oblic anterior stâng, ghidată anato-mic (convenţional orele 6, 7 ale inelului tricuspidian), respectiv electrofi ziologic realizându-se aplicaţii de 60 secunde pornind de la un potenţial ventricular mare și un potenţial atrial mic, retrăgând cateterul în rotaţie antiorară cu obţinerea unui potenţial atrial mare și un potenţial ventricular mic către abușarea venei cave in-ferioare în atriul drept (Figura 2). În timpul aplicaţiilor s-au monitorizat temperatura de aplicaţie, puterea de aplicaţie (aplicaţiile la care nu s-au atins parametrii op-timi au fost întrerupte) și impedanţa circuitului (creș-teri bruște ale impedanţei cu peste 30Ω sau la valori peste 130Ω au obligat la întreruperea aplicaţiei cu spă-larea coagulului de la electrodul distal). Procedurile au fost realizate de același medic operator împreună cu o echipă de 2 asistenţi medicali.

Obiectivele procedurii au fost întreruperea aritmiei, obţinerea blocului istmic bidirecţional după criterii-le clasice în vigoare11 (Figura 3) și noninductibilitatea aritmiei prin overdrive atrial scan și ramp între 240-350 ms. Stimularea overdrive a fost practicată mai ales în cazurile în care secvenţa de depolarizare atrială în timpul stimulării pentru verifi carea blocului istmic nu era certă (Figura 4). În cazul apariţiei fi brilaţiei atriale spontan prin iritaţie mecanică sau prin stimulare s-a efectuat cardioversia electrică externă cu continuarea procedurii. Apariţia intraprocedurală a fost considerată factor predictiv de apariţie a fi brilaţiei atriale postabla-ţie. Procedura a fost întreruptă și în cazul atingerii unui timp de lucru de 150 min, a 30 min de scopie sau a unui număr de 40 aplicaţii RF de 60 s.

Pentru verifi carea efectivităţii procedurii s-a reluat studiul electrofi ziologic, după 20 minute de așteptare, redemonstrând obiectivele primare.

Urmărirea postproceduralăPostprocedural pacienţii au fost monitorizaţi prin te-lemetrie 24 ore, în repaus absolut, 6 ore după abordul venos. Durata spitalizării a fost în medie de 72 ore. La externare s-a întrerupt medicaţia antiaritmică după fi ecare succes procedural și s-a recomandat continu-area medicaţiei anticoagulante po o lună și controale de urmărire clinică și electrocardiografi că la 1 lună, 3 luni, 6 luni, 12 luni, ulterior anual. În cazul pacienţilor



cu cardiopatie subdiacentă cu factori predictivi pentru embolii periferice, cu fi brilaţie atrială asociată fl utteru-lui atrial, s-a preferat continuarea tratamentului anti-coagulant oral pentru 3 luni.

Analiza statisticăVariabilele analizate au fost raportate ca medie ± de-viaţie standard. Testul ANOVA a fost utilizat pentru compararea variabilelor în cele 3 grupuri de pacienţi.

Figura 2. Imaginile radiologice prezintă cateterul duodecapolar în poziţie anatomică fi xă cu porţiunea distală în sinusul coronar şi cea proximală de-a lungul istmului cavotricuspidian. Cateterul de ablaţie este retras dinspre versantul ventricular al inelului tricuspidian către vena cavă inferioară. Mai jos reprezentate ultimele două derivaţii precordiale V5, V6, canalul endocavitar de ablaţie şi cei zece poli ai cateterului duodecapolar dinspre distal către proximal. Pe canalul de ablaţie se observă modifi carea aspectului punctului de ablaţie (a raportului A/V) în timpul efectuării liniei de ablaţie, corespunzătoare modifi cării poziţiei radiologice.

Figura 3. Catetere poziţionate ca în Figura 2. Demonstrarea blocului istmic bidirecţional prin stimulare de o parte (peretele lateral şi inferior al atriului drept) şi de cealaltă (ostiumul sinusului coronarian) a liniei de ablaţie. Secvenţa de depolarizare atrială frântă în dreptul liniei de ablaţie arată impermeabilitatea electrică a acesteia.



irigaţie. Utilizarea cateterului de ablaţie cu irigaţie nu a necesitat întreruperea aplicaţiilor determinate de creș-terea impedanţei, lucru care s-a întâmplat frecvent în cazul folosirii cateterului de 8 mm, asociat adesea cu formarea coagulilor care au condus la retragerea aces-tuia și spălarea electrodului distal. Fenomenul „pop” a fost observat numai în cazul folosirii cateterului de 8 mm. Un alt inconvenient al utilizării cateterului de 8 mm a fost difi cultatea de poziţionare și de stabilizare a cateterului în timpul aplicaţiilor datorită rigidităţii acestuia, aspect care s-a îmbunătăţit după apariţia ca-teterelor Medtronic Marinr fl ex.

Postprocedural doi pacienţi cu cardiomiopatie subi-acentă severă (dilatativă și hipertrofi că obstructivă) au dezvoltat embolie de regularizare (accident vascular cerebral ischemic constituit la 48 ore de la procedura de ablaţie) în ciuda tratamentului anticoagulant corect pre- și postprocedural corect. Pe o perioadă de urmă-rire de 30±11 luni 136 pacienţi au fost asimptomatici. Nu au existat recurenţe în grupul pacienţilor trataţi cu cateter de irigaţie. 12 pacienţi care au prezentat recidi-ve în celălalt grup au fost supuși unei noi proceduri de ablaţie astfel încât în laboratorul nostru rata de succes fi nal în ablaţia istmică este de 96%.

DISCUŢIIAcest studiu retrospectiv demonstrează că utilizarea cateterului de irigaţie externă are avantajul îmbunătăţi-rii ratei de succes la ablaţia per primam a istmului cavo-tricuspid utilizând timpi de aplicaţie RF și de expunere la iradiere mult mai mici comparativ cu alte tipuri de catetere. Prin folosirea unui cateter tip de irigaţie la su-prafaţa endocardului se poate elibera curent cu putere mare fără risc de formare a coagulului și fără risc de

Rezultatul a fost considerat statistic semnifi cativ dacă p<0,05.

REZULTATEPacienţii supuși ARFA au fost analizaţi retrospectiv în 2 grupuri. Nu au existat diferenţe clinice semnifi cati-ve între grupuri (Tabelul 1). Având în vedere faptul că nu toţi pacienţii au prezentat aritmia la începutul procedurii, ablaţia în cazul pacienţilor în ritm sinusal s-a efectuat în stimulare atrială la LC 600 ms la nive-lul ostiumului sinusului coronar. S-a obţinut diferenţă statistic semnifi cativă în atingerea obiectivului primar în cele 2 grupuri de pacienţi după cum urmează (Tabe-lul 2): în grupul pacienţilor trataţi cu cateter de 8 mm succes primar de 82%, respectiv 96% în cazul folosi-rii cateterului de irigaţie externă. Cateterul de irigaţie externă a fost mai efi cient în obţinerea blocului istmic bidirecţional, necesitând mai puţine aplicaţii de radi-ofrecvenţă și un timp de expunere la scopie mai redus comparativ cu cateterul de 8 mm. La niciun pacient nu s-a observat obţinerea tranzitorie a blocului istmic în cazul utilizării irigaţiei externe, lucru frecvent întâlnit în cazul utilizării cateterelor convenţionale cu vârf de 4, 8 mm. A existat de asemenea o tendinţă la reduce-rea timpului procedural în cazul folosirii cateterului de

Figura 4. Catetere poziţionate ca în Figura 2. Aspectul depolarizării atriale drepte în timpul stimulării la nivelul sinusului coronar. De la stânga la dreapta: istm cavotricuspidian permeabil; întârziere semnifi cativă a conducerii istmice, mimând blocul istmic orar; bloc istmic orar.

Tabelul 2. Parametrii procedurali Variabilă Cateter 8 mm Cateter irigaţie P 8 mm/irSucces iniţial 39/48 96/100 82% 96% 0.01Număr aplicaţii 35±10 26±8 0.04Timp aplicaţie RF (sec) 1332±669 785±470 0.06Timp RX 27±10 11±5 0.05Durata procedură (min) 145±35 95±23 0.06Urmărire (luni) 30±10 30±11 —Recurenţe 10/48 0/100 —



de adaptabilitatea la generatorul de radiofrecvenţă fo-losit. Cateterele cu doi senzori permit o monitorizare mai fi delă a temperaturii în timpul aplicaţiei16, iar acest lucru nu a fost analizat în mod particular în studiul de faţă.

Deși datele raportate până acum în literatură17,18 ara-tă o incidenţă a fenomenului „pop” mai mare în cazul folosirii cateterului de irigaţie, acest lucru nu a fost ob-servat în laboratorul nostru. Se pare că utilizarea ca-teterului de irigaţie externă reduce fenomenul algic în timpul aplicaţiei, posibil datorită temperaturilor limi-tate de aplicaţie, deoarece pacienţii din acest grup au necesitat doze mai mici de antalgice în timpul procedu-rii. Nu s-au înregistrat cazuri de aderenţă a cateterului de zona de aplicaţie în cazul cateterului de irigaţie, așa cum s-au înregistrat frecvent în cazul cateterelor de 8 mm.

Succesul procedural în ansamblu, precum și para-metrii intraprocedurali (durata procedurii, număr de aplicaţii, durata de expunere la fl uoroscopie) nu pot fi asimilate întru totul altor centre datorită diferenţei de tipuri de tahicardie abordate precum și experienţei operatorului. În centrul nostru au predominat proce-durile ablative ale fl utterului atrial (45%) în comparaţie cu alte centre în care ablaţia fl utterului atrial reprezintă 10-15% din totalul procedurilor curative.

Limitele studiuluiO limitare a studiului de faţă este folosirea în ordine cronologică a cateterelor de 8 mm și a celor cu irigaţie pe măsura achiziţionării cateterelor de către laborato-rul nostru. Acest studiu prezintă experienţa de început a unui laborator tânăr, în plină formare, de aceea nu ex-cludem posibilitatea îmbunătăţirii rezultatelor în cazul

creștere abruptă a impedanţei. Utilizând un cateter de irigaţie cu circuit deschis sau închis, prin electrod cu suprafaţă convenţională (diametru de 4 mm), se pot obţine leziuni cu suprafaţă și adâncime mare, până la 10 mm12 (Figura 5).

Studii comparative in vitro au arătat diferenţele sem-nifi cative de dimensiune a leziunii de radiofrecvenţă nu numai între cateterul convenţional și cateterul de iri-gaţie ci și între tipuri de irigaţie13-15: cu circuit deschis (irrigated tip), care pare mai efi cient decât cateterul de irigaţie cooled tip cu circuit închis. În laboratorul nos-tru am ales să lucrăm cu cateterul de irigaţie cu circuit deschis Medtronic Sprinklr L datorită acestui motiv și datorită unui raport excelent cost calitate. Cateterul de irigaţie externă nu a fost evaluat din punct de vedere al efi cienţei în ţara noastră.

Un incovenient al acestui tip de cateter este pierde-rea parametrului temperatură de monitorizare a aplica-ţiei de radiofrecvenţă. Leziunea se monitorizează prin ajustarea puterii de aplicaţie. Temperatura la nivel sub-endocardic poate atinge valori mult mai mari faţă de temperatura măsurată de senzorul cateterului de iriga-ţie la interfaţa cu endocardul. Dacă temperatura atinge la nivel endocardic valori peste 100°C pot apare disrup-ţii ale endocardului sub forma unor cratere, însoţite de zgomot („pop”) în acel moment, ce sunt trombogenice și pot chiar determina ruperea unor structuri, mai ales la nivel atrial. Riscul de ruptură este mai mic la nivelul ventriculului, și utilizarea cateterului de irigaţie poate prezenta avantaje în tratarea tahicardiilor ventriculare prin reintrare. Cateterele de 8 mm utilizate în acest stu-diu au fost termocuplu cu un senzor Medtronic Ma-rinr), respectiv doi senzori (Cordis Webster), în funcţie

Figura 5. Avantajele utilizării cateterului de irigaţie comparativ cu cateterul convenţional: Cateterul de irigaţie, prin răcirea zonei de aplicare a curentului de RF, permite putere mare de aplicare, cu atingerea de temperaturi mari în profunzime prin eliberarea unei călduri mai mari de conducţie şi minimalizarea pierderii căldurii prin convecţie. Acest lucru asigură transmuralitatea leziunii create cu impedanţă mică precum şi prevenţia formării de coagul la suprafaţa endocardului.



6. Atiga WL, Worley SJ, Hummel J et al. Prospective randomized compa-rison of cooled radiofrequency versus standard radiofrequency ener-gy for ablation of typical atrial fl utter. PACE. 2002;25:1172–1178.

7. Schreieck J, Zrenner B, Kumpmann J et al. Prospective comparison of closed cooled-tip versus 8-mm-tip catheters for radiofrequen-cy ablation of typical atrial fl utter. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002;13:980–985.

8. Kalman JM, Olgin JE, Saxon LA et al. Activation and entrainment mapping defi nes the tricuspid annulus as the anterior barrier in typi-cal atrial fl utter. Circulation. 1996;94:398–406.

9. Schreieck J, Zrenner B, Kumpmann J et al. Prospective comparison of closed cooled-tip versus 8-mm-tip catheters for radiofrequen-cy ablation of typical atrial fl utter. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002;13:980–985.

10. Scavee C, Georger F, Jamart J et al. Is a cooled tip catheter the solution for the ablation of the cavotricuspid isthmus? Pacing Clin. Electro-physiol. 2003;26:229–231.

11. Shah DC, Haissaguerre M, Takahashi A et al. Diff erential pacing for distinguishing block from persistent conduction through an ablation line. Circulation. 2000;102:1517–1522.

12. Haines DE, Verow AF. Observations on electrode-tissuee interface temperature-controlled radiofrequency catheter ablation of left ven-tricular porcine myocardium: Impact of ablation site, electrode size, and convective cooling. Circulation 99:319-325, 1999.

13. Th iagalingam A, Pouliopoulos J, Barry MA, et al. Cooled needle ca-theter ablation creates deeper and wider lesions than irrigated tip ca-theter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 May;16(5):508-15. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 May;16:508-15.

14. Petersen HH, Roman-Gonzalez J, Johnson SB, et al. Mechanisms for enlarging lesion size during irrigated tip radiofrequency ablation: is there a virtual electrode eff ect?J Interv Cardiol. 2004 Jun; 17:171-7.

15. Dorwarth U, Fiek M, Remp T, et al. Radiofrequency catheter ablation: diff erent cooled and noncooled electrode systems induce specifi c lesi-on geometries and adverse eff ects profi les.Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Jul;26:1438-45.

16. Scavee C, Jais P, Hsu LF, Sanders P, et al. Prospective randomised com-parison of irrigated-tip and large-tip catheter ablation of cavotricuspid isthmus-dependent atrial fl utter, Eur Heart J. 2004 Jun;25(11):963-9.

17. Eick OJ, Gerritse B, Schumacher B. Popping phenomena in tempe-rature-controlled radiofrequency ablation: when and why do they occur? Pacing Clin. Electrophysiol. 2000;23:253–258.

18. Watanabe I, Masaki R, Min N et al. Cooled-tip ablation results in in-creased radiofrequency power delivery and lesion size in the canine heart: importance of catheter tip temperature monitoring for preven-tion of popping and impedance rise. J. Interv. Card. Electrophysiol. 2002;6:9–16.

utilizării cateterului de irigare externă să fi e și creșterea experienţei operatorului. Lotul pacienţilor pentru cate-terul de irigaţie este mult mai mare decât cel al pacien-ţilor pentru cateterul de 8 mm deoarece studiul a fost efectuat retrospectiv.

CONCLUZIICateterul de irigaţie externă are o efi cacitate sporită în obţinerea rapidă a blocului istmic bidirecţional compa-rativ cu cateterul de 8 mm, fără costuri adiţionale ma-jore.

MulţumiriMulţumim tuturor medicilor cardiologi din Institutul de Boli Cardiovasculare Iași „Prof. Dr. George I. M. Geor gescu” sau din alte centre care și-au încredinţat pa-cienţii laboratorului nostru, precum și echipei de asis-tenţi medicali: as. Gabriela Creangă, as. Liviu Stoica, as. Leonard Moldoveanu care au asigurat supraveghe rea pacienţilor și buna desfășurare a procedurii de ablaţie.

BIBLIOGRAFIE1. García-Cosío F, López-Gil M, Arribas F, Goicolea A, Pastor A, Núñez

A. Ablación de fl úter auricular, resultados a largo plazo tras 8 años de experiencia. Rev Esp Cardiol 1998;51:832-9.

2. Cosio FG, Lopez-Gil M, Goiocolea A et al. Radiofrequency ablation of the inferior vena cava tricuspid valve isthmus in common atrial fl utter. Am. J. Cardiol. 1993;71:705–709.

3. Poty H, Saoudi N, Aziz AA et al. Radiofrequency catheter ablation of Type I atrial fl utter: prediction of late success by electrophysiological criteria. Circulation. 1995;92:1389–1392.

4. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC et al. Successful irrigated-tip catheter ablation of atrial fl utter resistant to conventional radiofrequency abla-tion. Circulation. 1998;98:835–838.

5. Jais P, Shah DC, Haissaguerre M et al. Prospective randomized com-parison of irrigated-tip versus conventional-tip catheters for ablation of common fl utter. Circulation. 2000;101:772–776.


ARTICOLE ORIGINALE

Adiponectina și insulina în sindromul metabolicGeorgeta Florentina Ursu1, Luminiţa Mârzan1, Carmen Ştiru1, R. I. Ursu2, E. Apetrei3

Rezumat: Introducere – Sindromul metabolic reprezintă un cumul de factori de risc ai bolilor cardiovasculare, o patologie di-versă și complexă a secolului. Obiective – Studiul Adiponectină-Insulină, început în anul 2004, a fost o analiză tip caz-control și a evaluat prospectiv 2 loturi de pacienți înrolați consecutiv și și-a propus determinarea adiponectinei și insulinei serice și a corelației dintre cei 2 parametri și componentele sindromului metabolic. Material – Studiul a cuprins 162 subiecți împărțiți în cele 2 loturi: lotul A de 106 pacienți cu sindrom metabolic, 85% de sex masculin și 15% de sex feminin, cu vârste de 47.9 ± 8.44 ani, și lotul B de 56 de subiecți fără sindrom metabolic, 84% de sex masculin și 16% de sex feminin, cu vârsta medie de 46.9 ± 9.4 ani. Metodă – S-au efectuat: examenul clinic, examene paraclinice standardizate (EKG, Echografi e), măsurători antropometrice, examene de laborator (glicemie á jeune, colesterol total, HDL colesterol, trigliceride, adiponectină serică, insulină serică). Toți parametrii au fost incluși în baza de date a studiului, utilizându-se programul de analiză statistică SPSS versiunea 13.0 și Microsoft Excel cu subprogramul Analyse-it Tool Pack 1.71. Pragul de semnifi cație statistică a fost stabilit la 0.05. Concluzii – 1. Există o relație directă între adiponectina serică și trigliceridele plasmatice și circumferința abdomina-lă. 2.Adiponectina are valori semnifi cativ mai scăzute la pacienții cu sindrom metabolic față de cei fără sindrom metabolic. 3.Există o corelație strânsă între creșterea circumferinței abdominale și creșterea insulinemiei.Cuvinte cheie: sindrom metabolic, adiponectină serică, insulină serică, corelații între parametri, insulinorezistență, circum-ferință abdominală.

Abstract: Background – Th e metabolic syndrome is a series of cardiovascular risk factors, a diverse and complex pathology of this century. Aims – Th e Adiponectine-Insuline Study, which was set off in 2004, was a case-control analyse and has pro-spectively evaluated 2 groups of pacients and set its objectives in determining the serum adiponectine and the insuline and also the relation between the two parameters and the elements of the metabolic syndrome. Material – In this study there were 162 subjects enroled, divided into the two groups: group A of 106 pacients with metabolic syndrome, 85% male and 15% fe-male, with ages of 47.9 ± 8.44 years old, and group B of 56 subjects without metabolic syndrome, 84% male and 16% female, having the medium age of 46.9 ± 9.4 years old. Method – Th ere were performed the clinical examination, paraclinical stan-dard tests (EKG, echography), antropometrical measurements, lab tests (blood sugar, total and HDL cholesterole, triglicerids, serum adiponectine and insuline). All the parameters were included in the study`s database, having been used the statistic analysis SPSS version 13.0 programme and Microsoft Excel with its subprogramme Analyse-It Tool Pack 1.71. Th e statistic semnifi cance borderline was set to 0.05. Conclusions – 1. Th ere is a direct corelation between the serum adiponectine, the the plasma triglicerides and the abdominal circumference. 2. Adiponectine reached semnifi catively low values at pacients with metabolic syndrome compared to the healthy subjects. 3. Th ere is a strong corelation between the increasing abdominal circumference and the increasing plasma insuline.Keywords: metabolic syndrome, serum adiponectine, serum insuline, corelations between the parameter, insulinoresistance, abdominal circumference.

1Spitalul Militar de Urgență „Prof. Dr. Agrippa Ionescu“ București2Catedra de Genetică a UMF „Carol Davila“ București3Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ București

Adresă de contact:Dr. Georgeta-Florentina Ursu, Spitalul Militar de Urgență„Prof. Dr. Agrippa Ionescu“, str. Ion Mincu nr. 7, sector 1, București,e-mail: [email protected]

INTRODUCERESindromul metabolic (SM) reprezintă un cumul de fac-tori de risc ai bolilor cardiovasculare, o patologie diver-să și complexă a secolului nostru. Dacă în alte domenii (oncologie, chirurgie) prin progresele ei medicina ajută

și tratează unele afecţiuni, în domeniul SM, dacă nu se accentuează și accelerează prevenţia, informaţia și edu-caţia populaţiei pentru o viaţă sănătoasă, complicaţiile cresc vertiginos, mai ales la nivel cardiovascular și dia-betologic. Subliniem și faptul că în lume bolile cardio-vasculare reprezintă principala cauză de deces.

OBIECTIVELE STUDIULUIA. Determinarea relaţiei dintre nivelul seric al adipo-nectinei și prezenţa sindromului metabolic.B. Determinarea insulinemiei și a relaţiei cu adipo-nectina.C. Determinarea relaţiei Adiponectinei și Insulinemiei cu profi lul glicemic și Circumferinţa Abdominală.

Georgeta Florentina Ursu şi col.Adiponectina şi insulina în sindromul metabolic


LOTUL B – Pacienţi fără sindrom metabolicLotul B a fost selectat să prezinte aceleași caracteristici de sex și vârstă cu lotul A, diferențele între loturi nefi -ind semnifi cative statistic.

Vârsta medie a pacienţilor din lotul B (lotul martor, al pacienţilor fără sindrom metabolic) a fost de 46,9 ±9,4 ani.

METODA

Examenul clinicAnamneza:Prin anamneză s-au identifi cat factorii de risc

cardio vascular: vârsta, antecedente heredo-colaterale și personale; prezenţa obezităţii abdominale, a hiperten-siunii arteriale și istoricului de diabet zaharat sau de gli ce mii crescute à jeune; fumat (foști, actuali fumători, nu măr de ţigări pe zi).

Tot prin anamneză a fost depistată prezenţa simpto-me lor de afectare cardiovasculară sau cerebrovascula-ră: angină, dispnee, edeme, claudicaţie intermitentă, de fi cite motorii.

Examenul fi zic generalInspecţia:S-au evaluat obezitatea abdominală și semnele peri-

ferice de dislipidemie (inel cornean, colesteroloame), semnele de fumător (halenă, unghii galbene).

Examenul obiectiv a cuprins:• Măsurarea circumferinţei abdominale (în cm,

măsurat cu ruleta, la jumătatea distanţei dintre mar ginea superioară a crestelor iliace și marginea infe rioară a coastelor);

• Cântărirea (în kg);• Determinarea înălţimii (în cm);• Calcularea I.M.C. conform formulei: G/T2 (G –

greutate în kg, T – talie în m); • Determinarea TA la ambele braţe în repaus, în

orto-/clinostatism cu un sfi ngomanometru Yton – Gima manual aneroid;

• Evaluarea claselor de insufi cienţă cardiacă NYHA8.

Examenul de laboratorExamenul de laborator a cuprins determinarea urmă-torilor parametri: • Glicemia à jeune; metoda ELISA, tehnică foto-

metrică pe analizor Roche, aparat COBAS INTE-GRA

• Colesterol total seric; metoda ELISA, tehnică fo-tometrică pe analizor Roche, aparat COBAS IN-TEGRA

• HDL Colesterol seric; metoda ELISA, tehnică fo-tometrică pe analizor Roche, aparat COBAS IN-TEGRA

MATERIALStudiul a fost o analiză de tip caz-control și a evaluat prospectiv două loturi de pacienți înrolati consecutiv.Lotul A a cuprins 106 pacienţi înrolaţi conform urmă-toarelor criterii de includere și excludere.

Criteriile de includere:• Vârsta peste 18 ani.• Prezenţa factorilor de risc care defi nesc sindromul

metabolic conform defi niţiei I.D.F.21 • Toţi pacienţii sunt în activitate / angajaţi.Criteriile de excludere:• Pacienţii cu infarct miocardic acut sau recent în

ultimele 4 săptămâni.• Pacienţii cu neoplasm diagnosticat sau cu trata-

ment cu citostatice.• Pacienţii cu boli cronice infl amatorii sistemice.• Pacienţii cu valvulopatii organice semnifi cative.• Pacienţii cu afecţiuni endocrinologice severe

(hipo - și hipertiroidii, Cushing etc.).Lotul B a constituit lotul martor și a cuprins 56 subiecţi înrolaţi consecutiv conform următoarelor criterii de includere și excludere:

Criteriile de includere:• Vârsta peste 18 ani;• Caracteristici similare privind sexul și vârsta cu

pacienţii din lotul A;• Prezenţa factorilor de risc cardiovasculari, dar

care nu întrunesc criteriile de sindrom metabolic conform defi niției IDF21.

• Toţi pacienţii sunt în activitate / angajaţi.Criteriile de excludere – aceleași ca pentru lotul A.

Caracteristici demografi cePacienţii au fost în majoritate de sex masculin în am-bele loturi (137 bărbaţi din totalul de 162 de subiecţi incluși în studiu), fi ind selectaţi din unităţi militare.

LOTUL A – Pacienţi cu sindrom metabolicÎn lotul A, format din 106 subiecţi cu sindrom metabo-lic, 85% dintre aceștia au fost de sex masculin și 15% au fost de sex feminin.

LOTUL B – Pacienţi fără sindrom metabolicÎn lotul B, în care au fost incluși un număr de 56 su-biecţi fără sindrom metabolic, 84% au fost de sex mas-culin (47 subiecţi), în timp ce 16% (9 subiecţi) au fost de sex feminin.

Distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă

LOTUL A – Pacienţi cu sindrom metabolicVârsta medie a pacienţilor incluși în lotul A (lotul pa-cienţilor cu sindrom metabolic) a fost de 47,9 ± 8,44 de ani.



• Trigliceride serice; metoda ELISA, tehnică foto-metrică pe analizor Roche, aparat COBAS INTE-GRA

• LDL Colesterol seric; metoda ELISA, tehnică fo-tometrică pe analizor Roche, aparat COBAS IN-TEGRA

• Acid uric seric; metoda ELISA, tehnică fotometri-că pe analizor Roche, aparat COBAS INTEGRA

• Insulina serică prin chemiluminescenţa cu apara-tul ACCESS, producător BECKMAN COULTER.

• Microalbuminuria a fost determinată prin meto-da nefelometrică, producător BECKMAN COUL-TER, aparat IMMAGE.

• Adiponectina - kit ACRP 30; metoda ELISA, • TTGO (testul hiperglicemiei provocate); a pre-

supus recoltarea glicemiei à jeun și la 2 ore după ingerarea unei cantităţi de 75 grame glucoză pul-vis dizolvată, prin metoda biochimică menţionată anterior25.

Explorări paracliniceExplorările paraclinice efectuate la cele două loturi de pacienţi au fost: • Electrocardiogramă de repaus cu 12 derivaţii, stan-

dard; aparat Nihon Kohden Cardiofax 9620M• Ecocardiografi e 2D și Doppler color, PW, CW;

aparat Philips EnVisor CHD• Radiografi e cardiopulmonară postero-anterioară;• Monitorizare Holter EKG 24 ore; aparat Philips

Zymed 3010• Monitorizare Holter TA 24 de ore; aparat Suntech

Med – Pressure Trak Plus 241• Test ECG de efort aparat Cambridge Heart Inc,

CH 2000; echipament de monitorizare/defi brila-re/pacing extern: Bexen Reanibex Elife 700

• Coronarografi e la pacienţii care au indicaţie pe baza datelor clinice și paraclinice neinvazive (adap tat după Recomandările ACC/AHA 1999)8. S-au efectuat coronarografi i la 67 dintre pacienţi (re pre zen tând 41,3% din totalul pacienţilor), cei-lal ţi ne încadrându-se indicaţiilor

Protocol de evaluare prin test ECG de efortPentru evaluarea pacienților din cele două loturi s-a uti lizat protocolul Bruce. Acesta a fost pentru prima dată efectuat în 1963 de către dr. Robert A. Bruce. A fost conceput ca un test clinic în scopul evaluării pacienţilor cu suspiciune de afecţiune cardiovasculară coronaria-nă8.

Echipament:Echipamentul necesar pentru efectuarea protocolu-

lui Bruce este reprezentat de: bandă rulantă, cronome-

tru, monitor ECG și TA, sfi ngomanometru, dispozitiv de monitorizare ECG, aparatură pentru resuscitare car-dio-respiratorie.

Descrierea procedurii:Exerciţiile se desfășoară pe banda rulantă. Testul

pornește la 2,74 km/h (1,7 m/h) și la o înclinaţie de 10%. La intervale de 3 minute înclinaţia benzii rulante crește cu câte 2%, concomitent cu creșterea vitezei. Prin intermediului protocolului Bruce pe bandă rulan-tă se urmăresc următorii parametri: alura ventriculară, modifi cări EKG de fază terminală, tulburări de ritm.

DEFINIREA TERMENILOR; VALORI DE REFERINŢĂ PENTRU SELECŢIE

Defi niţia sindromului metabolic Defi niţia sindromului metabolic utilizată în prezentul studiu a fost cea propusă de Federaţia Internaţională a Diabetologilor (IDF)21 începând cu anul 2005, conform căreia obezitatea abdominală este elementul central, obligatoriu al sindromului metabolic, obiectivată prin circumferinţa abdominală mai mare de 94 cm la bărbat și de 80 cm la femeie (populaţie europeană), la care se adaugă cel puțin două din următoarele elemente:• nivel crescut de trigliceride, mai mare de 150 mg/

dl sau cu tratament specifi c;• nivel scăzut al HDL colesterol, mai mic de 40 mg/

dl la bărbat și de 50 mg/dl la femeie; • creșterea tensiunii arteriale mai mult sau egal cu

130/85 mmHg sau cu tratament specifi c; • nivel crescut al glicemiei à jeune mai mare sau egal

cu 100 mg/dl sau diabet zaharat tip II diagnosticat anterior.

Am preferat defi niţia IDF deoarece prin criteriile sale numărul pacienţilor diagnosticaţi cu sindrom me-tabolic este mai mare și depistarea riscului cardiovas-cular mai precoce.

Adiponectina plasmatică Adiponectina este o adipokină secretată de adipocit. Ea este invers proporțională cu adipozitatea abdominală, fi ind scăzută în sindromul metabolic și având niveluri crescute după scăderea ponderală9.

Valorile normale ale adiponectinei sunt de 16,5 ± 5,6μg/ml, determinate prin metoda ELISA cu kit ACRP 30.

Insulina plasmaticăValoarea insulinei plasmatice trebuie interpretată în func ţie de nivelul glicemiei à jeune. În mod normal insu li ne mia crește în paralel cu creșterea glicemiei. O insu li ne mie crescută este patologică la o glicemie nor-mală25.



Valori normale: insulină plasmatică sub 10 microU-nităţi / ml la o glicemie normală.

REZULTATE

Lotul A – Pacienţi cu sindrom metabolicDeviaţiile standard pentru adiponectină, respectiv in-sulină la pacienţii din lotul A au fost de 7,16268, res-pec tiv 6,82908, iar valorile medii pentru acești doi para metri au fost de 14,9579 μg/ml pentru adiponecti-nă, res pectiv 10,3128 μU/ml pentru insulină.

Valoarea maximă a adiponectinei înregistrată la pa-cienţii din cadrul lotului A a fost de 29,47 μg/ml, iar valoarea minimă a fost de 3,1 μg/ml.

Valoarea maximă pentru insulina plasmatică în ca-zul pacienţilor din lotul A a fost de 37,51 μU/ml, iar va loarea minimă de 1,63 μU/ml.

Lotul B – Pacienţi fără sindrom metabolic Se observă valori mai mari ale adiponectinei la subiec-ţii din lotul B (fără sindrom metabolic) faţă de lotul A, respectiv valori medii de 18,5629 μg/ml pentru lotul B faţă de 14,9579 μg/ml pentru lotul A. De asemenea, se observă valori mai mici ale insulinei pentru lotul B faţă de lotul A (valori medii de 7,6702 μU/ml în lotul B faţă de 10,3128 μU/ml în lotul A)

Valoarea maximă a adiponectinei în cazul subiecţilor din lotul B a fost de 32,92 μg/ml, iar valoarea minimă de 6,81 μg/ml. Deviaţia standard pentru adiponectină a fost de 7,536.

La subiecţii din lotul B, insulina plasmatică a prezen-tat valori maxime de 14,10 μU/ml și o minimă de 3,41 μU/ml, iar deviaţia standard a fost de 4,7420.

SINTEZA FACTORILOR DE RISCCum stratifi carea analizei privind importanţa valorilor serice ale adiponectinei și insulinei în relaţie cu prezen-ţa și respectiv severitatea SM se face utilizând ambele loturi de pacienţi, am considerat util să sintetizăm în Figurile 5 și 6 și în Tabelul 1 numărul total de pacienţi cu/ fără SM și numărul factorilor de risc cuprinși în ca-drul sindromului.

În Figura 5, în partea stângă, observăm repartiţia pacienţilor în funcţie de prezenţa sindromului meta-bolic – 65% dintre subiecţii incluși în lot au prezentat sindrom metabolic, iar 35% au fost fără sindrom meta-bolic. În partea dreaptă se observă gruparea pacienţi-

Figura 1. Valorile adiponectinei la pacienţii din lotul A. Figura 3. Valorile adiponectinei la lotul B.

Figura 2. Valorile insulinei plasmatice la lotul A.



ÎNCADRAREA VALORILOR SERICE ALE ADIPONECTINEI ŞI INSULINEI PLASMATICE ÎN TABLOUL SINDROMULUI METABOLIC

Adiponectina plasmaticăTabelul 2 prezintă diferenţa între valorile medii ale principalilor factori de risc cardiovasculari în funcţie de nivelul adiponectinei.

Se observă că există diferenţe semnifi cativ statisti-ce între valorile medii ale circumferinţei abdominale și respectiv ale trigliceridelor serice la pacienţii cu sau fără adiponectină plasmatică crescută (p<0,001 pentru

lor cu sindrom metabolic din lotul folosit în studiu în funcţie de numărul de criterii prezente (28,3% dintre acești pacienţi au prezentat 3 criterii, 32,07% 4 criterii, iar 39,62% 5 criterii).

Subiecţii care au prezentat unul sau doi factori de risc au făcut parte din lotul B (lotul subiecţilor fără sin-drom metabolic), iar cei cu 3, 4 sau 5 criterii au fost cei din lotul A, lotul pacienţilor cu sindrom metabolic.

Figura 4. Valorile insulinei plasmatice la lotul B.

Figura 6. Stratifi carea pacienţilor funcţie de numărul de criterii ale SM.

Figura 5. Stratifi carea pacienţilor în funcţie de numărul de criterii ale SM.

Tabelul 1. Stratifi carea pacienţilor în funcţie de numărul de criterii ale SM Caracterizarea pacienţilor cuprinși în studiu conform criteriilor de SM Nr. %Fără sindrom metabolic (lot B) 1 factor de risc 25 15.43 34.5% 2 factori de risc 31 19.13Cu sindrom metabolic (lot A) 3 factori de risc 34 20.98 65.5% 4 factori de risc 60 37.03 5 factori de risc 22 13.58 Total 162 100%



diaţi. Se observă că între cele 3 categorii de pacienţi cu glicemie normală, toleranţă alterată la glucoză și diabet zaharat nu există diferenţe semnifi cative statistic pri-vind valoarea adiponectinei serice, deși există un trend de scădere a acesteia la pacienţii cu glicemie normală.

Tabelul 4 compară valorile medii ale adiponectinei serice în funcţie de prezenţa și severitatea sindromului metabolic la pacienţii studiaţi. Stratifi când analiza în funcţie de numărul de factori de risc prezenţi la paci-enţii cu sindrom metabolic se constată două aspecte: pe de o parte există o diferenţă semnifi cativă între va-lorile serice ale adiponectinei la pacienţii fără sindrom

circumferinţa abdominală, respectiv p=0,016 pentru trigliceride), fapt reprezentat grafi c în Figurile 7 și 8. Se verifi că astfel teoria conform căreia adipozitatea abdo-minală este invers proporţională cu nivelul adiponecti-nei serice6. Deci nivelul scăzut al adiponectinei este un marker al sindromului metabolic.

Nivelul crescut de trigliceride este direct proporţio-nal cu niveluri scăzute ale adiponectinei, determinând riscul aterogen crescut.

Studiul nostru nu a relevat o relaţie directă între va-loarea adiponectinei serice și a HDL colesterolului se-ric, ambele elemente fi ind scăzute în sindromul meta-bolic.

O explicaţie ar putea-o reprezenta antrenamen-tul fi zic al persoanelor cuprinse în studiu, cu efect în creș te rea HDL colesterolului, neinfl uenţând nivelul adi po nec tinei. Din tabel se observă de asemenea lipsa unei dife rențe semnifi cativ statistice în ceea ce privește vârs ta, ten siunea arterială, glicemia și valorile celorlal-te li pi de se rice între grupurile de pacienți cu/fără adi-ponec tina cres cută. Nici între BMI și nivelul seric al adi po necti nei nu s-a înregistrat o relație semnifi cativ sta tis ti c ă.

În Figura 7 se observă faptul că valorile crescute ale circumferinţei abdominale corespund unor valori scă-zute ale adiponectinei, iar pentru valorile scăzute ale circumferinţei abdominale corespund valori crescute ale adiponectinei, fi ind evidentă deci relaţia de inversă proporţionalitate dintre cei doi parametri.

Tabelul 3 compară valorile medii ale adiponectinei serice în funcţie de profi lul glucidic al pacienţilor stu-

Tabelul 2. Diferenţa între valorile medii ale factorilor de risc în funcţie de nivelul adiponectinei Diferenţa între valorile medii ale factorilor de risc in funcţie de nivelul adiponectinei Adiponectina crescută 0 = nu; 1 = da Valori medii Valoarea PVârsta (ani) 0.00 46.9535 0.304 1.00 48.7778TAS (mm Hg) 0.00 155.1951 0.108 1.00 147.0588Circumferința abdominală (cm) 0.00 108.6786 <0.001 1.00 99.1176BMI 0.00 31.1026 0.977 1.00 31.1250HDL colesterol (mg/dl) 0.00 52.5392 0.581 1.00 55.4000LDL colesterol (mg/dl) 0.00 163.2692 0.548 1.00 148.2154Glicemie (mg/dl) 0.00 114.8845 0.763 1.00 117.4844Trigliceride (mg/dl) 0.00 243.3842 0.016 1.00 162.4744Acid uric (mg/dl) 0.00 7.2778 0.130 1.00 5.8994

Figura 7. Relaţia dintre circumferinţa abdominală şi nivelul adiponectinei.



dere semnifi cativă a adiponectinei serice la pacienţii cu sindrom metabolic, fără ca acest lucru să fi e infl uenţat de severitatea sindromului.

În Figura 9 se constată valori crescute ale adiponecti-nei la subiecţii fără sindrom metabolic (lotul B) faţă de valorile scăzute ale acesteia la pacienţii cu sindrom me-tabolic (lotul A).

Este de remarcat lipsa unei relaţii directe între nive-lul adiponectinei și numărul de factori de risc ai sin-dromului metabolic. Astfel, subiecţii cu sindrom me-tabolic și cu trei factori de risc au adiponectina medie de 13,21 μg/dl, cei cu sindrom metabolic și cu patru factori de risc au adiponectina medie de 14,65 μg/dl, iar cei sindrom metabolic și cu cinci factori de risc au adiponectina medie de 15,70 μg/dl. Rămâne semnifi ca-tivă statistic diferenţa medie a adiponectinei (2,86 μg/dl) între lotul cu sindrom metabolic și 5 factori de risc și lotul fără sindrom metabolic (p.value = 0,05).

Insulina plasmaticăAm constatat o corelaţie semnifi cativă statistic (R2 cu-bic = 0,65; p < 0.001) între circumferinţa abdominală și insulinemie, ceea ce subliniază efectul patogen al obezi-tăţii abdominale în insulinorezistenţă și hiperinsulinis-mul compensator. Cu alte cuvinte, cu cât circumferința

metabolic faţă de cei cu sindrom metabolic, iar pe de altă parte nu se înregistrează valori semnifi cativ diferi-te ale adiponectinei plasmatice la pacienţii cu sindrom metabolic în funcție de severitatea acestuia / numărul de factori de risc implicaţi. Cu alte cuvinte, există o scă-

Tabelul 3. Variaţia nivelurilor medii ale adiponectinei şi insulinei după profi lul glicemic Valorile medii ale adiponectinei în funcţie de profi lul glicemic Valoarea P Nr. Pacienţi Media Dv. std. (ANOVA)Adiponectina Glicemie normală 34 13.49 6.86 0.353 Toleranţă alterată la glucoză 60 15.69 7.01 Diabet zaharat 22 14.65 7.81 Total 116 14.85 7.13

Comparaţie între categorii Diferenţa medie Valoarea PAdiponectina Glicemie normală Toleranţa alterată la glucoză -2.20 0.152 Toleranţă alterată la glucoză Diabet zaharat 1.04 0.555 Diabet zaharat Glicemie normală -1.16 0.552

Tabelul 4. Valorile medii ale adiponectinei şi insulinei în funcţie de prezenţa sindromului metabolic Valorile medii ale adiponectinei în funcţie de SM Valoarea P Media Dv. std. (ANOVA)Adiponectina (μg/dl) Fără sd. metabolic 18.56 7.53 0.162 Sd metabolic + (3Fact) 13.21 7.12 Sd metabolic + (4Fact) 14.65 7.14 Sd metabolic + (5Fact) 15.70 6.66

Comparaţie între categorii Diferenţa medie Valoarea PAdiponectina (μg/dl) Fără sd metabolic Sd metabolic + (3Fact) 5.26 0.028 Sd metabolic + (3Fact) Sd metabolic + (4 Fact) -1.35 0.53 Sd metabolic + (4 Fact) Sd metabolic + (5 Fact) -1.04 0.66 Sd metabolic + (5 Fact) Fara sd metabolic 2.86 0.05

Figura 8. Relaţia dintre nivelul trigliceridelor şi nivelul adiponectinei.



cu sindrom metabolic se constată că valorile serice ale insulinei plasmatice cresc semnifi cativ la pacienţii cu sindrom metabolic, direct proporţional cu severitatea acestuia exprimată în număr de factori de risc. Acest lucru este reprezentat grafi c în Figura 9, unde se evi-denţiază valorile crescute ale insulinei plasmatice la pacienţii cu 4, respectiv 5 factori de risc în cadrul sin-dromului metabolic, faţă de pacienții fără sindrom me-tabolic.

DISCUŢIISindromul metabolic reprezintă un concept modern, perfectibil, care determină numeroase cercetări, con-troverse, într-un cuvânt este un concept în continuă mișcare. Dacă în anii 2002-2003 exista o tendinţă de re-nunţare la acest concept, considerându-se doar un cu-mul de factori de risc, în ultimii ani cercetările în acest domeniu au luat o amploare de necontestat, multe stu-dii subliniind nu numai efectul cumulativ, ci și potenţi-alul de amplifi care reciprocă dat de verigile patogenice comune prezente în cadrul sindromului.

abdominală este mai mare, cu atât nivelul insulinemiei este mai crescut25.

Dacă între circumferinţa abdominală (CA) și insu-linemie există o corelaţie semnifi cativă statistic, între BMI și insulinemie nu putem observa aceeași relaţie. Concluzionând, obezitatea abdominală prezintă un po-tenţial crescut de insulinorezistenţă, spre deosebire de obezitatea gluteo-fesieră. Menţionăm că în lotul studi-at, o parte dintre participanţi au prezentat BMI crescut și prin masa musculară crescută (prin antrenament).

Analizând valorile serice ale insulinemiei în funcţie de profi lul glicemic, se observă o creștere a valorilor insulinemiei în cazul valorilor cu toleranţă alterată la glucoză față de pacienții cu glicemie normală, precum și scăderea nivelului insulinemiei în diabetul zaharat prin epuizarea secretorie a celulelor β insulare (rezultat semnifi cativ statistic).

Tabelul 6 compară valorile medii ale insulinei serice în funcţie de prezenţa și severitatea sindromului meta-bolic la pacienţii studiaţi. Stratifi când analiza în func-ţie de numărul de factori de risc prezenţi la pacienţii

Figura 9. Variaţiile adiponectinei în funcţie de numărul de componente ale SM.

Figura 10. Corelaţia directă dintre CA şi insulinemie semnifi cative statistic p < 0.001.

Tabelul 5. Variaţia nivelurilor medii ale adiponectinei şi insulinei după profi lul glicemic Valorile medii ale adiponectinei și insulinei în funcţie de profi lul glicemic Valoarea P Nr. Media Dv. std. (ANOVA)Insulina (μU/ml) Glicemie normală 26 8.76 3.7 0.009 Toleranţa alterată la glucoză 20 13.13 8.15 Diabet zaharat 12 4.58 4.20 Total 58 10.58 6.78

Comparaţie între categorii Diferenţa medie Valoarea PInsulina (μU/ml) Glicemie normală Toleranţa alterată la glucoză -4.56 0.015 Toleranţa alterată la glucoză Diabet zaharat 8.54 0.014 Diabet zaharat Glicemie normală -4.18 0.224



de ţesut adipos, în particular cu adipozitatea viscera-lă25.

Remarcăm ca sprijin al acestei afi rmaţii studiile efec-tuate în ultimul timp dedicate determinării nivelului seric al adiponectinei, ca marker al SM și al riscului cardio vascular. Studiul de determinare a adiponectinei serice la pacienţii cu durere anginoasă stabilă (S.U.A., iunie 2006) – Erdal Cavusoglu și colab. au determinat nivelul seric al adiponectinei la 325 de bărbaţi cu angi-nă stabilă, cu troponină normală, fără supradenivelare ST, urmărind lotul timp de 24 de luni. S-a efectuat co-ronarografi e la toţi pacienţii și s-a constatat că simpla determinare a adiponectinei serice este independent predictivă pentru riscul de moarte cardiacă și infarct miocardic9. De asemenea, Rothembacher și Co. au de-monstrat legătura directă între nivelul scăzut al adi-ponectinei și nivelul scăzut al HDL colesterolului în sindromul metabolic și, în consecinţă cu riscul crescut

Patologia constă, în principal, în afectarea vasculară prin disfuncţie endotelială, tulburări hemoreologice și de fi brinoliză și modifi cări patologice vasculare coro-nariene, cerebrale și periferice (IMA, AVC; arteriopatie periferică, tromboză venoasă, insufi cienţă venoasă cro-nică). Din aceste motive obiectivul principal al terapiei și profi laxiei în SM este scăderea riscului cardiovascu-lar.

În acest context scopul studiului de faţă este utili-zarea determinărilor nivelului seric al adiponectinei ca marker precoce al SM, prin aceasta obţinându–se o profi laxie precoce a afecţiunilor cardiovasculare. Meto-da este simplă, lipsită de risc, elocventă. De asemenea, este o metodă de screening sensibilă, reproductibilă și disponibilă pentru identifi carea fermă a pacienţilor cu risc pentru insulinorezistenţă, diabet zaharat, ateroscle-roză. Adiponectina a fost studiată în special, deoarece reprezintă un impact asupra insulinosensibilităţii și to-leranţei la glucoză, asupra metabolismului lipidic și al riscului cardiovascular. Adiponectina este produsă ex-clusiv de adipocite și este invers proporţională cu masa

Figura 11. Absenţa unei corelaţii între BMI şi insulinemie p=0.2.

Figura 12. Corelaţia dintre nivelurile insulinei serice şi valorile glicemiei serice, p=0.009.

Tabelul 6. Valorile medii ale insulinei în funcţie de prezenţa sindromului metabolic Valorile medii ale adiponectinei în funcţie de SM Valoarea P Media Dv. std. (ANOVA)Insulina (μU/ml) Fără sd. metabolic 7.67 4.74 <0.001 Sd metabolic + (3 Fact) 6.61 2.53 Sd metabolic + (4 Fact) 11.51 4.85 Sd metabolic + (5 Fact) 19.66 8.27

Comparaţie între categorii Diferenţa medie Valoarea PInsulina (μU/ml) Fără sd metabolic Sd metabolic + (3 Fact) 1.06 0.66 Sd metabolic + (3 Fact) Sd metabolic + (4 Fact) -4.90 0.032 Sd metabolic + (4 Fact) Sd metabolic + (5 Fact) -8.15 0.001 Sd metabolic + (5 Fact) Fără sd metabolic 11.98 <0.001



Pacienţii au fost urmăriţi timp de 24 de luni, deter-minându–se ca elemente de bază în studiu: adiponecti-na serică și insulina serică.

În cadrul determinărilor în studiul cu adiponectină s–a constatat o corelaţie între circumferinţa abdomina-lă și valorile adiponectinei. La o valoare a CA medie de cel mult 108,67 cm corespunde adiponectina scăzută, iar la o CA medie de 99,11 cm corespunde adiponecti-nă crescută (Tabelul 2). Deci există un raport invers proporţional între CA și nivelul seric al adiponectinei. Acest rezultat semnifi cativ statistic (p < 0,001) a expli-cat rolul protector al adiponectinei în SM. De asemenea nivelul scăzut al adiponectinei reprezintă un marker al riscului crescut cardiovascular.

Se observă o relaţie inversă între nivelul crescut al TG și nivelul scăzut al adiponectinei (Tabelul 2), cu sem ni fi cație statistică.

Ar fi fost fi resc să găsim o relaţie directă, semnifi ca-tivă statistic, și între nivelul HDL colesterol și nivelul adipo nectinei. Nu a rezultat această corelaţie, poate și dato rită faptului că pacienţii au avut o activitate fi zică mai intensă, care a determinat valori crescute ale HDL coles terolului.

Un alt rezultat al studiului este diferenţa semnifi cati-vă între valorile serice ale adiponectinei la pacienţii fără SM faţă de cei cu SM (p = 0, 028). Pe de altă parte nu am înregistrat valori semnifi cativ diferite ale adiponectinei la pacienţii cu sindrom metabolic în funcţie de severi-tatea acestuia (numărul de factori de risc implicaţi). Cu alte cuvinte am constatat o scădere semnifi cativă a adi-ponectinei serice la pacienţii cu SM fără ca acest lucru să fi e infl uenţat de severitatea SM (Figura 9).

O altă parte a studiului a fost determinarea insuline-miei. La pacienţii incluși în lotul A (lotul pacienţilor cu sindrom metabolic) se remarcă corelaţia dintre nivelu-rile glicemiei serice și insulinemiei serice cu un vârf al hiperinsulinismului în toleranţa alterată la glucoză și o scădere la bolnavii cu diabet zaharat (posibil prin epui-zarea celulelor β insulare) (Tabelul 5).

De asemenea s-a constatat o corelaţie directă între nivelul insulinemiei și numărul factorilor de risc ai SM (p<0.001) (Tabelul 6). Deci pe măsura creșterii numă-rului de factori de risc ai sindromului metabolic se poa-te observa și o creștere a insulinemiei. De asemenea am constatat o corelaţie semnifi cativă (p<0.0001) între in-sulinemie și circumferinţa abdominală. Nu și între BMI și insulinemie (p = 0,2). Concluzionând, obezitatea ab-dominală prezintă un potenţial crescut de insulinore-zistenţă spre deosebire de obezitatea gluteo-fesieră.

În concluzie studiul a fost conceput ca o analiză de tip caz-control și a evaluat prospectiv 2 loturi de paci-

cardiovascular10. Același colectiv a studiat pe animale de experienţă scăderea proliferării neointimale la ad-ministrarea de adiponectină de sinteză10.

Pornind de la defi niţia I.D.F.21 a SM s-a urmărit să extindem numărul pacienţilor cu SM și să depistăm riscul cardiovascular mai precoce (prin scăderea valo-rilor prag - ale CA de la 102 cm la 94 cm la bărbat și de la 94 cm la 80 cm la femeie și ale glicemiei à jeune de la 110 mg/dl la 100 mg/dl - faţă de defi niţia NCEP, ATP III). Din defi nţia I.D.F. a SM rezultă că elementul cen-tral în cadrul SM îl reprezintă obezitatea abdominală în strânsă corelaţie cu insulinorezistenţa. Deci s-a trecut de la etiopatogenia SM prin tulburări ale metabolismu-lui glucidic la tulburările metabolismului lipidic, am-bele într-un echilibru și interdependenţă permanentă. Având în centrul patogeniei SM obezitatea abdomina-lă, s-a ajuns la celula cheie, adipocitul, această celulă amorfă cu rol de depozit, reconsiderată ca adevărată celulă endocrină cu rol secretor, producătoare a adipo-nectinei (printre alte adipokine). Rothembacher și Co au demonstrat rolul terapeutic al adiponectinei injec-tând la animale de experienţă adiponectină de sinte-ză18. Deci ca perspectivă adiponectina ar avea atât un rol de diagnostic, de predictor al evoluţiei, cât și un rol terapeutic. Tocmai din aceste considerente s-a utilizat testul la adiponectină la pacienţii studiaţi.

În acest studiu s-a urmărit un lot de 106 pacienţi cu diagnostic SM conform defi niţiei IDF 200521. Carac-teristicile acestui lot au constat în: prezenţa SM, sex preponderent masculin, provenit din mediu militar, pacienţi afl aţi în activitate. Lotul a fost comparat cu un lot martor de 56 de pacienţi fără SM cu aceleași carac-teristici de sex și vârstă.

Figura 13. Variaţiile insulinei în funcţie de prezenţa sindromului metabolic.



11. Cheţa D. Some Remarks Concerning the Metabolic Syndrome. Dia-betes Care, January 2006.

12. Clement K, Vaisse C, Manning BS și col. Genetic variation in the 3 – adrenergic – receptor and in increased capacity to gain weight in patients with morbid obesity. N Engl J Med, 1995; 333:352–354;

13. Diamond MP, Th ornton K, Connoly. Reciprocal variations in insu-lin – stimulated glucose uptake and pancreatic insulin secretion in women with normal glucose tolerance. J Soc Gynecol Invest, 1995; 2: 708–715;

14. Haff ner SM, Cassells HB. Metabolic syndrome – a new risk factor of coronary heart disease. Diabetes, Obesity and Metabolism 2003; 5:359-70;

15. Empana J-P, Duciemetiere P, Balkau B, Jouven X, Contribution of the metabolic syndrom to sudden death risk in asymptomatic men: the Paris Prospective Study I. EurHeartJ, 2007, 28:1149–1154;

16. Eriksson JG, Osmond C, Kajantie E, Forsén TJ, Barker DJP. Patterns of growth among children who later develop type 2 diabetes or its risk factors. Diabetologia, 2006; 49: 2853-2858.

17. Cavusoglu E, Ruwende C, Hwee Tedi Shauss MH. Adiponectin is an independent predictor of all-cause mortality, cardiac mortality, and myocardial infarction in patients presenting with chest pain. Eur Heart J 2006; 27: 2300–2309;

18. Rothenbacher D, Brenner H, März W, Koeing W. Adiponectin, risk ofcoronary heart disease and corelations with cardiovascular risk markers. Eur Heart J 2006; 26:1640–1646;

19. Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al So-cietăţii Europene de Hipertensiune și al Societăţii Europene de Cardi-ologie. Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale. Revista română de cardiologie, vol. XXII, 2007, 3:281–283;

20. Haff ner SM, Cassells HB. Metabolic syndrome – a new risk factor of coronary heart disease. Diabetes, Obesity and Metabolism 2003; 5: 359–70;

21. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consen-sus Group International Diabetes Federation. Th e metabolic syndro-me – a new worldwide defi nition. Lancet, 2005; 366: 1059–1062;

22. Ionescu–Târgoviște C, Băjenaru O, Mirodon Z, Penea C, Ferariu I. In-sulin resistance/hyperinsulinemia is the main biochemical feature in patients with cerebrovascular damage (Abstract). Diabetologia, 1996;

23. Ionescu–Târgoviște C, Cheţa D, Popa E, Mincu I. Le rôle de l’obesité dans l’etiopathogenie du diabète sucré. Med Nutr, 1976; 12: 97–106;

24. Ionescu–Târgoviște C, Dănciulescu R, Guja C. Diabetul zaharat. Par-ticularităţile fenotipice la sexul feminin. Ed Ilex, București, 2000;

25. Ionescu–Târgoviște C și col. Tratat de diabet Paulescu, 2004, Ed. Aca-demiei, București; 279–284, 677–683, 685–724, 727–753, 791–803;

26. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24(4): 683–9;

27. Kaplan NM, Th e deadly quartet. Upper-body obesity, glucose into-lerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. Arch Intern Med 1989; 149: 1514–20;

28. Macarie C, Stoica E. Obezitatea și insufi cienţa cardiacă – relaţia dintre două epidemii ale secolului. Revista Română de Cardiologie, 2007, Vol.XXII; 2: 78–83;

29. Laaksonen D.E., Lakka H.-M., Niskanen L.K., Kaplan G.A., Salonen J.T., Lakka T.A. Metabolic Syndrome and Development of Diabetes Mellitus: Aplication and Validation of Recently Suggested Defi nitions of the Metabolic Syndrome in a Prospective Cohort Study. Am J Epi-deliol, 2002; 156: 1070–1077.

30. Lempiäinen P., Mykkänen L., Pyörälä K., Laakso M., Kuusisto J. Insu-lin Resistance Syndrome Predicts Coronary Heart Diasease Events in Elderly Nondiabetic Men. Circulation, 1999; 100: 123–128.

31. Matsuzawa Y et al. Adiponectin and Metabolic Syndrome. Arterio-sclerosis, Th rombosis and Vascular Biology 2004; 24: 29

32. Sijtonen N, Pulkkinen L, Mager U, Lindström J, Eriksson J G, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Tu-omilehto J, Laakso M, Uusitupa M. Association of sequence variations in the gene encoding adiponectin receptor 1 (ADIPOR1) with body size and insulin levels. Th e Finnish Diabetes Prevention Study. Diabe-tologia, 2006; 49:1795–1805;

33. Ginghină C și col. Imagistică la bolnavi cardiaci. 2008, Ed. Medicală, București: 905–910;

enţi înrolaţi consecutiv, din analiza rezultatelor putem reține:

1. Bărbaţii cu sindrom metabolic prezintă - faţă de femeile cu sindrom metabolic - un profi l lipidic mai sever: valori mai scăzute ale HDL-colestero-lului și valori mai crescute ale trigliceridelor seri-ce.

2. Dintre factorii de risc cardiovasculari tradiţionali, singurii care se asociază cu valori crescute ale adi-ponectinei serice sunt trigliceridele plasmatice și circumferinţa abdominală. Nu există variaţii sem-nifi cative ale adiponectinei în funcţie de profi lul glucidic, vârstă, sex sau alte lipide serice.

3. Adiponectina are valori semnifi cativ mai scăzute la pacienţii cu sindrom metabolic faţă de cei fără sindrom metabolic, iar acest lucru nu este infl u-enţat de severitatea sindromului exprimată prin cumulul de factori de risc cardiovasculari.

4. Există o corelaţie strânsă între creșterea circum-ferinţei abdominale și creșterea insulinemiei plas-matice.

5. Valorile serice ale insulinei plasmatice cresc sem-nifi cativ la pacienţii cu sindrom metabolic faţă de cei fără sindrom metabolic, iar acest lucru se rea-lizează direct proporţional cu severitatea sindro-mului exprimată prin numărul de factori de risc cumulaţi.

BIBLIOGRAFIE1. Al patrulea Grup Reunit de Lucru al Societăţii Europene de Cardio-

logie, Ghidul european de prevenţie a bolilor cardiovasculare în prac-tica clinică: rezumat, Revista română de cardiologie, vol. XXII, 2007, 4:391–394;

2. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haff ner SM. NCEO – de-fi ned metabolic syndrome, diabetes and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants aged 50 years or older. Dia-betes, 2003; 52:1210–1214;

3. Apetrei E , Kulcsar I și col., Studiul Urziceni partea I, Revista Română de Cardiologie 2008, vol.XXIII, 2:136–141;

4. Apetrei E, Ionescu – Târgoviște C, Creţeanu M, Colea N, Creţeanu G, Prună S, Bondariuc A, Ionescu L, Daia C. Diabetes mellitus and cardiovascular function. Acta Diabetol Rom 1994; 20:11;

5. Bakris GL , Optimal Management of Hypertension and Obesity in the Metabolic Syndrome. A Monograph for Continuing Medical Educati-on Credit,

6. Blaj Șt. Sindromul X metabolic, 2003, Ed. Medicală Amaltea, Bucu-rești; 119–121;

7. Carp C și col. Tratat de Cardiologie, 2003, Ed. Medicală Naţională, București; vol. 2:17–96, 236–251;

8. Carp C și col. Tratat de Cardiologie, 2002, Ed. Medicală Naţională, București; vol. 1: 479, 591;

9. Cavusoglu E, Ruwende C, Chopra V, Yanamadala S, Calvin ENG, Clark TL, Pinsky JD and Marmur DJ Adiponectin is an independent predictor of all-cause mortality, cardiac mortality, and myocardial in-farction in patients presenting with chest pain. European Heart Jour-nal 2006; 27:2300–2309;

10. Chandran M, Ciaraldi T, Phillips S, Henry RR . Adiponectin, more than just another fat cell hormone? Diabetes Care, 2003; 26:2442–2350;



Obesity and the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. N Engl J Med, June 3; 350: 2362–2374;

38. Braumwald E, Cefalu TW, Cannon CP, Atlas of cardiometabolic risk, 2007, Informa Healtcare USA Inc., cap. 3:39–55, cap. 6:87–107;

39. Ursu GF, Ursu RI. Sindromul metabolic.Fiziopatologie. Jurnalul Ro-mân de diabet, nutriţie și boli metabolice, 2006, vol.13, 2:143–150;

40. Reaven GM. Insulin Resistence:a chicken that has come to the roost. Ann N Y Acad Sci. 1999; 892:45–57;

41. Scott MG. Sindromul metabolic: conectând și reconciliind universul cardiovascular cu cel al diabetologiei. JACC – RO, 2006; vol1. 2:95–102;

42. www.idf.org / metabolic syndrome, website of the International Dia-betes Federation.

34. Th e Task Force on Diabetes and Cardiovascular disease of the Euro-pean Society of Cardiology and of the European Association for the study of the Diabetes. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardio-vascular disease; European Heart Journal; 2007, 28: 88–136;

35. Th e Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Soci-ety of Cardiology (ESC); Guidelines for the management of arterial hypertension; EurHeartJ 2007; 28 (12): 1462–1536;

36. Toth PP. Adiponectin and high-density lipoprotein: a metabolic asso-ciation through thick and thin. Eur HeartJ, 2005; 26, 1579–1581;

37. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, Allen K, Lopes M, Savoye M, Morrison J, Sherwin RS, Caprio S.


REFERAT GENERAL

Evaluarea ecocardiografică a stenozei aortice valvulare - locul parametrilor tradiţionali şi moderniLăcrămioara Petrescu1, Carmen Beladan2, Andreea Călin2, Carmen Ginghină2

Stenoza aortică reprezintă cea mai frecvent întâlnită valvulopatie în Europa și America de Nord, etiolo-

gia degenerativă având o prevalenţă de 2-7% în popu-laţia cu vârsta peste 65 de ani, urmată ca frecvenţă de etiologia congenitală, în timp ce etiologia reumatisma-lă este în scădere1.

Ecocardiografi a reprezintă un element cheie în di-agnosticul și evaluarea stenozei aortice. Ea furnizează informaţii despre etiologia, severitatea stenozei aortice, dar și despre efectul său asupra circulaţiei pulmonare (evaluarea presiunii pulmonare), asupra ventriculului stâng (hipertrofi e, funcţie sistolică și diastolică), atriu-lui stâng și cavităţilor drepte. Informaţiile furnizate de ecocardiografi e sunt indispensabile pentru evaluarea eventualelor valvulopatii asociate, stabilirea atitudinii terapeutice și prognosticului pacientului.

Incidenţe ecocardiografi ce de elecţie. Informaţiile necesare pentru o evaluare completă a stenozei aortice se obţin utilizând majoritatea incidenţelor ecocardio-grafi ce folosite în practica curentă: parasternal ax lung, parasternal ax scurt la nivelul marilor vase, apical 4 camere, apical 5 camere, apical 3 camere, suprasternal, subcostal, parasternal drept.

Incidenţa parasternal ax lung furnizează multiple informaţii. Astfel, evaluarea bidimensională ne oferă date morfologice asupra valvei aortice: prezenţa îngro-șării valvulare, a hiperecogenicităţii date de calcifi cări-le valvulare, date despre mobilitatea valvelor, gradul și modul de deschidere a acestora (deschidere în dom). Tot în această incidenţă se măsoară diametrul tractu-lui de ejecţie al ventriculului stâng, util în calculul ariei valvulare prin ecuaţia de continuitate, cât și în alege-rea mărimii protezei valvulare aortice. Orice eroare în măsurarea diametrului este amplifi cată prin ridicare la pătrat în formula de calcul a ariei valvulare, de aceea

se recomandă mărirea zonei de interes prin utilizarea zoom-ului și efectuarea a 3-5 măsurători; se realizează măsurarea în mezosistolă, imediat proximal și paralel cu planul valvelor aortice2-4 (Figura 1). Având în vedere faptul că stenoza valvulară aortică se poate asocia cu dilatarea aortei ascendente, este obligatorie măsurarea dimensiunii antero-posterioare a acesteia. Din aceeași incidenţă se măsoară și diametrul antero-posterior al atriului stâng, dimensiunile ventriculului stâng, ventri-culului drept, grosimea pereţilor ventriculului stâng.

Examinarea Doppler color permite evidenţierea tur-bulenţei sistolice la nivelul aortei ascendente și evalua-rea eventualei regurgitări aortice concomitente.

Incidenţa parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari completează datele morfologice legate de numărul cus-pelor aortice, fuziunea comisurilor (sugerând etiologia reumatismală) și permite calcularea ariei valvulare ana-tomice prin metoda planimetrică. Valoarea obţinută prin planimetrie trebuie însă interpretată cu precauţie, având în vedere anatomia complexă, tridimensională, a valvei aortice stenozate și difi cultăţile de obiectivare a zonei de îngustare maximă a orifi ciului aortic2,4. (Figura 2) În plus, delimitarea corespunzătoare a orifi ciu lui în condiţiile calcifi cărilor poate fi difi cilă (Figura 2), eco-grafi a transesofagiană sau alte tehnici precum com pu-ter tomografi a sau rezonanţa magnetică putând furniza

1Clinica Medlife2Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C.Iliescu” Bucureşti

Adresă de contact:Dr. Lăcrămioara Petrescu, Clinica Medlife, Calea Griviţei 265, Bucureşti

Figura 1. Vizualizarea tractului de ejecţie al ventriculului stâng în mezosistolă, utilizând zoom pentru reducerea erorilor de măsură. Diametrul acestuia se măsoară imediat proximal şi paralel cu planul valvelor aortice.

L. Petrescu şi col.Stenoza aortică valvulară – evaluare ecocardiografi că


vular, a gradienţilor de presiune maxim și mediu, cal-cularea ariei valvulare prin ecuaţia de continuitate și a indicelui de permeabilitate2-4. Acest lucru se realizează utilizând incidenţe multiple (apical 5 camere, apical 3 camere, suprasternal, subcostal ax scurt la baza vaselor mari și uneori parasternal drept) pentru a obţine o ali-niere cât mai bună a eșantionului Doppler continuu cu fl uxul transaortic și a evita o subestimare a gradienţi-lor transvalvulari. Astfel, se vor utiliza ghidajul color, angulări multiple ale transductorului și sonda Pedof. Inci denţele suprasternală și subxifoidiană sunt utilizate mai ales la copii sau când secţiunile parasternale sunt sub optimale.

Gradientul maxim este calculat pe baza ecuaţiei lui Bernoulli simplifi cată: Gmax= 4v2

max, cu menţiunea că, atunci când velocitatea în tractul de ejecţie al ventricu-lului stâng depășește 1,5 m/s, trebuie utilizată formula Gmax=4(v2-v1)2, unde v2 reprezintă velocitatea maximă transvalvulară, iar v1 velocitatea maximă în tractul de ejecţie2-4.

Ecuaţia de continuitate prin care se calculează aria valvei aortice are la bază principiul conservării masei (volumelor): volumul de sânge din tractul de ejecţie este egal cu volumul de sânge care traversează orifi ciul valvular stenotic, aceste volume putând fi obţinute prin înmulţirea ariei cu integrala velocitate-timp la același nivel. Astfel: ATEVS x IVTTEVS=AVA x IVTAo, unde aria tractului de ejecţie (ATEVS) se obține cu ajutorul diame-trului măsurat din incidenţă parasternal ax lung, IVT-TEVS prin trasarea anvelopei Doppler pulsat obţinută din incidenţă apicală la nivelul tractului de ejecţie, la apro-ximativ același nivel la care s-a realizat și măsurarea diametrului, iar IVTAo prin trasarea anvelopei Doppler continuu la nivelul valvei aortice. Valoarea obţinută a ariei valvei aortice (AVA) se indexează la suprafaţa cor-porală. Aria obţinută prin ecuaţia de continuitate nu reprezintă aria anatomică, ci aria în zona de îngustare maximă a fl uxului la nivelul venei contracta și repre-zentând aproximativ 70-90% din aria anatomică, geo-metrică6. Atât gradienţii cât și aria calculată sunt para-metri dependenţi de fl ux, fapt ce infl uenţează evaluarea severităţii stenozei aortice în condiţii de variaţii ale fl u-xului transvalvular. (Figura 3A, B, C)

În practică se mai utilizează o formulă simplifi cată a ecuaţiei de continuitate, în care se folosesc velocităţile maxime în locul integralei velocitate-timp: AVA =(ATEVS x vTEVS) / vAo. De asemenea, se poate calcula indicele de permeabilitate prin raportarea velocităţii maxime din tractul de ejecţie la velocitatea maximă la nivelul valvei aortice. Acest raport, independent de suprafaţa cor-porală și de măsurătorile tractului de ejecţie, refl ectă

date anatomice mai fi dele decât ecografi a trans toracică. Și în această secţiune se poate evidenţia tur bulenţa sis-tolică a fl uxului transaortic, eventuala regur gitare aor-tică și se pot obţine informaţii referitoare la presiunea pulmonară. În incidenţa parasternal ax scurt la nivel medio-ventricular stâng, utilizând modul M ghi dat 2D, se pot măsura grosimea septului și a perete lui posterior pe baza cărora poate fi derivată masa ventriculară stângă cu ajutorul formulei propuse de Devereux5. Co re la ţia dintre masa ventriculară stângă și severitatea ste no zei aortice e moderată, fi ind modulată de factori ge ne ti ci și de sexul pacientului.

Incidenţa apical 4 camere este utilizată pentru eva-luarea dimensiunii atriului stâng, funcţiei sistolice și diastolice a ventriculului stâng, dimensiunii cavităţi-lor drepte, gradientului ventricul drept - atriu drept, funcţiei ventriculului drept, toate acestea reprezentând informaţii utile legate de efectul stenozei valvulare aor-tice asupra cordului și circulaţiei pulmonare. Cu aju to-rul tehnicii Doppler tisular în această incidenţă se poa-te evalua funcţia longitudinală a ventriculului stâng. Deși s-a demonstrat că disfuncţia sistolică longitudi-nală precede scăderea fracţiei de ejecţie evaluarea sa nu facă încă parte din algoritmul decizional în cazul pa cientului cu stenoză aortică strânsă. Nici evaluarea func ţiei diastolice utilizând patternul Doppler al fl uxu-lui trans mitral combinat cu velocităţile miocardice di-astolice evaluate prin Doppler tisular nu infl uenţează, con form recomandărilor actuale, alegerea momentului optim operator chiar dacă s-a demonstrat o depreciere semnifi cativă a prognosticului odată cu progresia dis-funcţiei diastolice.

Severitatea stenozei aortice este evaluată standard prin măsurarea velocităţii maxime a fl uxului transval-

Figura 2. Secţiune parasternal ax scurt, în mezosistolă, la baza marilor vase, centrată pe valva aortică (zoom) care prezintă importante modifi cări dege-ne rative (cuspe îngroşate, hiperecogene, cu calcifi cări nodulare la nivelul mar ginii libere şi deschidere net redusă).



practic dimensiunea valvei raportată la dimensiunea tractului de ejecţie, un raport mai mic de 0,25 indicând o arie valvulară de 25% din valoarea așteptată, ceea ce co respunde unei stenoze strânse7.

În evaluarea gradienţilor valvulari, trebuie evitate posibilele erori: nealinierea corespunzătoare la fl uxul transaortic (Figura 4 A, B, C), interceptarea unui alt fl ux sistolic (regurgitare mitrală, stenoză subvalvulară), neluarea în calcul a velocităţii proximale, atunci când ea depășește 1,5 m/s, ignorarea fenomenului de „recu-perare” a presiunii („pressure recovery”)6. Acest fe no-men se referă la faptul că presiunea crește distal de ste-noză prin transformarea energiei cinetice rezultată din accelerarea fl uxului la nivelul stenozei în energie po-tenţială (presiune). Acest fenomen explică parţial dis-crepanţele între gradienţii măsuraţi invaziv (care iau în considerare presiunea „recuperată”, distal de stenoză) și gradienţii calculaţi Doppler (care reprezintă dife renţa maximă de presiune între zona prestenotică și zona cu pierdere maximă de presiune care se găsește la nive-lul venei contracta, realizând astfel o supraestimare a

gra dientului și a severităţii stenozei). Baumgartner și colaboratorii au demonstrat că fenomenul de „pressure re covery” are semnifi caţie clinică și trebuie luat în con-siderare atunci când aorta ascendentă are un diametru mai mic de 3 cm6 oferind și o formulă de estimare a „pre siunii recuperate”, care reprezintă de fapt diferenţa dintre gradientul evaluat Doppler și cel evaluat invaziv. Scă zând din gradientul Doppler valoarea presiunii „re-cuperate” calculată prin această formulă, se obţine va-loarea gradientului măsurat invaziv. Formula de calcul a „presiunii recuperate” este: 4v2

cw ∙ 2 ∙ AVAc/AoA ∙ (1-A-VAc/AoA), unde v2

cw reprezintă velocitatea maximă măsurată prin Doppler continuu la nivelul orifi ciului valvular, AVAc reprezintă aria valvulară calculată prin ecuaţia de continuitate, iar AoA reprezintă aria aortei ascendente distal de joncţiunea sinotubulară6.

Pornind de la acest fenomen, Garcia și colaborato-rii au propus utilizarea unui indice care să cuantifi ce energia consumată, pierdută de sânge la trecerea prin orifi ciul stenozant și care să refl ecte mai bine severita-tea stenozei aortice și implicit postsarcina ventriculului

Figura 3. Măsurarea ariei funcţionale a valvei aortice cu ajutorul ecuaţiei de continuitate. A. Măsurarea integralei velocitate timp a fl uxului în tractul de golire al ventriculului stâng folosind anvelopa Doppler pulsat (VTITEVS = 25 cm). B. Măsurarea diametrului tractului de golire al ventriculului stâng (DTEVS = 19 mm). C. Măsurarea integralei velocitate timp a fl uxului transvalvular aortic folosind anvelopa Doppler continuu (VTI Ao = 123 cm). AVA=0.6 cm2.

A B

C



stâng. Pe baza unui model experimental, s-a demonstrat că relaţia între energia pierdută de fl uid și aria func-ţională a orifi ciului este infl uenţată de debit și de aria aortei, pierderea de energie fi ind mai mare la diametre mai mari ale aortei. A fost dedus astfel un coefi cient de pierdere al energiei, care prezice valoarea energiei pier-dute și care se corelează mai bine cu postsarcina ventri-culului stâng decât aria funcţională a orifi ciului. Valoa-rea acestui coefi cient se calculează prin formula (EOA x AA)/(AA-EOA), unde EOA reprezintă aria calculată a valvei aortice iar AA este aria aortei ascendente. Prin indexarea acestui coefi cient la suprafaţa corporală se obţine un indice de pierdere de energie care s-a dovedit superior ariei funcţionale în predicţia decesului sau în-locuirii valvulare. Un indice mai mic de 0,52 cm2/m2 a fost cel mai bun predictor de evenimente adverse, cu o valoare predictivă pozitivă de 67%8. Autorii subliniază

faptul că estimarea noninvazivă a energiei consumate refl ectă mai bine din punct de vedere hemodinamic cantitatea de energie pe care ventriculul stâng o pierde în sistolă ca urmare a obstrucţiei valvulare, că această energie pierdută este mult mai mare la dimensiuni mai mici ale aortei ascendente și că o valoarea mai mică de 0,50 cm2/m2 impune monitorizarea strictă a pacientu-lui pentru apariţia simptomelor8-10.

Datele furnizate de ecocardiografi e sunt utile și în situaţii clinice particulare, cum ar fi stenoza aortică severă asimptomatică, stenoza aortică asociată cu hi-pertensiune arterială, stenoza aortică cu disfuncţie sis-tolică severă de ventricul stâng, stenoza aortică severă cu gradient paradoxal scăzut în condiţii de fracţie de ejecţie prezervată.

În cazul stenozei aortice severe asimptomatice, înlo-cuirea valvulară este recomandată în prezenţa disfunc-

A

C

B

D

Figura 4. Evaluarea severităţii stenozei aortice la un pacient în vârstă de 32 de ani cu bicuspidie aortică şi disfuncţie sistolică ventriculară stângă. A. Incidenţă parasternal ax lung cu vizualizarea valvei aortice, în mezosistolă, care apare degenerată (cuspe hiperecogene, calcifi cate) cu deschidere în dom. B. Incidenţă apical 4 camere cu vizualizarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng măsurată prin metoda Simpson. C. Anvelopa Doppler continuu a fl uxului transvalvu-lar aortic înregistrată în incidenţă apical 5 camere indicând o velocitate maximă de 3.53 m/sec (gradient mediu 32 mmHg). D. Anvelopa Doppler continuu a fl uxului transvalvular aortic înregistrată din fereastră suprasternală care arată velocitatea maximă corectă de 4.7 m/s (gradient mediu 61 mmHg). Cazul ilustrează importanţa folosirii ferestrelor multiple pentru o aliniere cât mai bună cu fl uxul transvalvular aortic în vederea evaluării corecte a severităţii stenozei valvulare.



Briand și colaboratorii au propus estimarea postsar-cinii globale a ventriculului stâng (determinată atât de obstrucţia valvulară cât și de complianţa arterială scă-zută) prin calcularea impedanţei valvulo-arteriale pe baza formulei: (SAP + MGnet)/SVi, unde SAP reprezintă tensiunea arterială sistemică, MGnet gradientul mediu net, calculat pe baza formulei propuse de Baumgartner, iar SVi volumul-bătaie indexat. Autorii au demonstrat că acest parametru reprezintă un predictor indepen-dent pentru disfuncţia ventriculară stângă, o valoare mai mare sau egală cu 5 mmHg/ml/m2 indicând o post-sarcină globală excesivă a ventriculului stâng21.

O situaţie particulară o reprezintă și pacienţii cu dis-funcţie sistolică severă de ventricul stâng, arie valvulară sugerând stenoza severă și un gradient transvalvular redus, mai mic de 30 mmHg (sau 40 mmHg după alţi autori)1,22. În această situaţie ecografi a trebuie să apreci-eze severitatea stenozei și prezenţa sau absenţa rezervei contractile. În acest scop se efectuează ecocardiografi a de stres cu dobutamină în doze mici, maxim 20 μg/Kg/min. În cazul pacienţilor cu stenoză strânsă, creșterea debitului cardiac se va însoţi de creșterea gradientu-lui transvalvular, în timp ce aria valvulară va rămâne nemodifi cată, acești pacienţi având indicaţie de inter-venţie chirurgicală. În cazul „pseudostenozei” sau ste-nozei relative, creșterea fl uxului transvalvular va realiza o deschidere mai bună a valvelor aortice, cu creșterea ariei cu peste 0,2 cm2 sau peste 1 cm2, fără o modifi care semnifi cativă a gradientului. Absenţa rezervei contrac-tile este defi nită prin absenţa creșterii cu cel puţin 20% a volumului-bătaie, acești pacienţi având un progostic nefavorabil.

O altă situaţie particulară este reprezentată de steno-za aortică severă (AVA ≤ 0,6 cm2/m2) cu gradient para-doxal scăzut în prezenţa unei fracţii de ejecţie prezervate (≥50%). Această situaţie se asociază cu postsarcină glo-bală (impedanţă valvulo-arterială) mai mare, remode-lare concentrică importantă, scurtare radială miocardi-că redusă și prognostic rezervat, subliniind importanţa evaluării comprehensive a pacienţilor cu stenoză aor-tică pentru stratifi carea riscului și stabilirea atitudinii terapeutice23.

În prezent, evaluarea ecografi că standard a severită-ţii stenozei aortice cuprinde evaluarea velocităţii maxi-me, a gradientului mediu și calculul ariei valvulare prin ecuaţia de continuitate. Parametrii noi, precum indice-le de energie pierdută, impedanţa valvulo-arterială, mai puţin dependenţi de fl ux și care oferă date ce integrea-ză și componentele ventriculară și vasculară asociate obstacolului valvular, ar putea permite aprecierea mai

ţiei de ventricul stâng, defi nită ca reducere a fracţiei de ejecţie sub 50%. Cu ajutorul ecografi ei Doppler tisular și a tehnicii speckle tracking este astăzi posibilă identi-fi carea disfuncţiei subclinice ventriculare stângi expri-mată prin reducerea funcţiei contractile longitudinale și circumferenţiale, a velocităţii diastolice precoce a inelului mitral, în timp ce torsiunea VS este prezervată sau exagerată, cu întârzierea detorsiunii diastolice11.

Un parametru descris încă din 196712, ”stroke work loss”, calculat prin raportarea gradientului mediu trans-valvular la presiunea medie din ventriculul stâng și care reprezintă cantitatea de energie pierdută sub formă de căldură de către ventricul din cauza obstacolului val-vular, s-a dovedit în studiul lui Bermejo și colaboratorii cel mai bun predictor pentru apariţia simptomelor și evenimentelor adverse, cu o valoare cut-off de 25%13.

Parametrii ecografi ci care prezic apariţia simptome-lor și evenimentelor adverse, identifi caţi de Dal-Bianco și colaboratorii într-un review recent sunt reprezentaţi de: velocitatea maximă transvalvulară de peste 4,5 m/s, rata progresiei stenozei în timp (risc relativ de 1,2 pen-tru fi ecare scădere de 0,2 cm2 a ariei valvulare), frac-ţia de ejecţie mai mică de 50%, prezenţa calcifi cărilor moderat-severe, stroke-work loss >26%11. De asemenea, creșterea gradientului mediu cu peste 18 mmHg la eco-cardiografi a de stres și o arie valvulară sub 0,75 cm2 au reprezentat predictori independenţi pentru evenimente cardiace în studiul lui Lancellotti și colaboratorii14. Alţi parametri de prognostic negativ ar fi scăderea fracţiei de ejecţie la efort și o velocitate sistolică miocardică re-dusă postefort15.

Stenoza aortică coexistă adesea cu hipertensiunea arte rială. Prezenţa hipertensiunii arteriale poate infl u-en ţa evaluarea severităţii stenozei aortice, datele din li-teratură fi ind însă contradictorii. Asfel, studiul in vitro al lui Razzolini și colaboratorii a demonstrat o creș tere a gradientului odată cu creșterea tensiunii siste mice16, în timp ce studiul mai recent al lui Kadem și colabora-torii a demostrat o scădere a gradientului de presiune prin scăderea debitului și o creștere a ariei valvulare în prezenţa hipertensiunii, ceea ce poate duce la o subes-timare a severităţii stenozei aortice17. Recent, Mascher-bauer și colaboratorii au demonstrat pe un model ex-perimental că tensiunea arterială nu afectează în mod direct gradientul transvalvular și estimarea ariei valvu-lare, variaţia acestora fi ind datorată variaţiilor debitului cardiac secundar modifi cărilor de post-sarcină18. Pe de altă parte s-a arătat că apariţia simptomelor are loc mai repede la pacienţii hipertensivi cu stenoză aortică faţă de cei normotensivi (pentru grade egale de severitate a stenozei)19. Evaluarea stenozei aortice trebuie făcută ideal în condiţii de normotensiune20.



12. Tobin JR Jr, Rahimtoola SH, Blundell PE et al. Percentage of left ven-tricular stroke los. A simple hemodynamic concept for estimation of severity în valvular aortic stenosis. Circulation 1967;35:868-879.

13. Bermejo J, Odreman R, Feijoo J. Clinical effi cacy of Doppler-echocar-diography indices of aortic valve stenosis: a comparative test-based analysis of outcome. J Am Coll Cardiol 2003;41:142-151.

14. Lancelotti P, Lebois F, Simon M et al. Prognostic importance of quan-titative exercise Doppler echocardiography în asymptomatic valvular aortic stenosis. Circulation 2005;112:1377-1382.

15. Ennezat PV, Marechaux S, Iung B et al. Exercise testing and exerci-se echocardiography în asymptomatic aortic vale stenosis. Heart 2008.150011.

16. Razzolini R, Gerosa G, Leoni L et al. Transaortic gradient gradient is pressure-dependent în a pulsatile model of the circulation. J Heart Valve Disease 1999;8:279-283.

17. Kadem L, Dumesnil JG, Rieu R et al. Impact of systemic hypertension on the assessment of aortic stenosis. Heart 2005;91:354-361.

18. Mascherbauer J, Fuchs C, Stoiber M. Systemic pressure does not di-rectly aff ect pressure gradient and valve area estimates în aortic steno-sis în vitro. Eur Heart J 2008;29:2049-2057.

19. Antonini-Canterin F, Huang G, Cervesato E et al. Symptomatic aortic stenosis: does systemic hypertension play an additional role? Hyper-tension. 2003;41:1268-72

20. Kaden JJ, Haghi D. Hypertension în aortic valve stenosis – a Trojan horse. European Heart Journal 2008;29:1934-1935.

21. Briand M, Dumesnil JG, Kadem L. Reduced Systemic Arterial Com-pliance Impacts Signifi cantly on Left Ventricular Aft erload and Func-tion în Aortic Stenosis: Implications for Diagnosis and Treatment. J Am Coll Cardiol 2005;46:291-298.

22. Valvular Heart Disease: 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Val-vular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-142.

23. Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P et al. Paradoxical low-fl ow, low-gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher aft erload and reduces survival. Circulation 2007;115:2856-2864.

bună a consecinţelor stenozei aortice și a momentului optim pentru intervenţie chirurgicală.

BIBLIOGRAFIE1. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J. Guidelines on the management

of valvular disease. Th e Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the ESC. Eur Heart J 2007;28:230-268.

2. Carmen Ginghina, Bogdan A. Popescu, Ruxandra Jurcut. Esentialul în ecocardiografi e, Editura Medicala Antaeus, 2005.

3. Eduard Apetrei, Bogdan Popescu. Cardiologie în imagini-Ecocardio-grafi e-Valvulopatiile, editura Insei Print, 2002.

4. Otto CM. Textbook of Clinical Echocardiography, third edition, Else-vier Saunders 2004.

5. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy fi ndings. Am J Cardiol 1986;57:450-8.

6. Baumgartner H. Hemodynamic Assessment of Aortic Stenosis: Are Th ere Still Lessons to Learn? J Am Coll Cardiol 2006;47:138-140.

7. Otto CM. Valvular Aortic Stenosis: Disease Severity and Timing of Intervention. J Am Coll Cardiol 2006:47:2141-2151.

8. Garcia D, Pibarot P, Dumesnil JG et al. Assessment of Aortic Valve Stenosis Severity. A New Index Based on Energy Loss Concept. Cir-culation 2000;101:765-771.

9. Garcia D, Dumesnil JG, Durand L-G et al. Discrepancies between catheter and Doppler estimates of valve orifi ce area can be predic-ted from pressure recovery phenomenon:practical implications with regard to quantifi cation of aortic stenosis severity. J Am Coll Cardiol 2003;41:435-442.

10. Spevack DM, Almuti K, Ostfeld R et al. Routine Adjustement of Dop-pler Echocardiographically Derived Aortic Valve Area Using a Previ-ously Derived Equation to Account for the Eff ect of Pressure Reco-very. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:34-37.

11. Dal-Bianco JP, Khanderia BK, Mookadam F et al. Management of Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2008;52: 1279-1292.


PREZENTĂRI DE CAZURI

Cardiomiopatia dilatativă şi sindromul Wolff-Parkinson-Whiteo asociere rarăIoana Ghiorghiu1, Magdalena Patriche1, Carmen Ginghină1

1Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Bucureşti

Adresă de contact:Dr. Ioana Ghiorghiu, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, sector 2, 022328 – Bucureşti. Tel.: 021.318.07.00

PREZENTARE DE CAZ Pacient în vârstă de 6 ani, fără antecedente patologice cunoscute, prezintă în cursul serii precedente, dure re precordială prelungită (durata aproximativ 3 ore) înso-ţită de palpitaţii cu ritm rapid - primul episod din via-ţă, traseul EKG evidenţiind tahicardie cu complex QRS larg (Figura 1) - convertit cu amiodaronă la ritm sinu-sal.

La internare: stare generală relativ bună, dezvoltare staturoponderală conform vârstei, TA =80/60mmHg, frecvenţa cardiacă -100 b/min, zgomote cardiace rit-mice, sufl u sistolic grad III/VI parasternal stâng, puls periferic prezent, în rest fără modifi cări.

Traseul EKG a arătat ritm sinusal (RS), 100/min, ax QRS 40 grade, undă delta pozitivă în derivaţiile inferi-oare și precordiale.

Radiografi a toracopulmonară constată indice car-diotoracic crescut cu arcul inferior stâng și arcul infe-rior drept accentuate, desen vascular interstiţial accen-tuat bilateral.

Biologic: peptid natriuretic atrial (BNP) 186 pg/ml, în rest în limite normale.

Ecocardiografi a transtoracică relevă cavităţi cardia-ce stângi (AS, VS) mărite de volum; contractilitate VS afectată segmentar - în special segmentele bazale ale septului, peretelui lateral, anterior și inferior (jumăta tea apicală pare să se contracte mai bine decât segmentele bazale); cordaje aberante în regiunea mijlocie a VS și o structură mai trabeculată a pereţilor VS în jumătatea apicală; VS cu aspect particular - globulos cu fracţie de ejecţie 35%; contractilitate bună a ventriculului drept (VD); VD de aspect normal; valva mitrală cu morfolo-gie particulară, sugerând valvă tricuspă - deși nu avem argumente pentru o malrotaţie a ventriculilor; nu sevizualizează decât unul din pilieri (cel lateral), celălalt

fi ind particular, mai alungit; în secţiuni transversale par să existe 2 jeturi de regurgitare.

S-a efectuat Holter EKG ce a arătat RS pe parcursul întregii monitorizări cu frecvenţa cardiacă 56-147 b/min (medie 92/min), fără tulburări de ritm.

Astfel, s-a stabilit diagnosticul de:1. Cardiomiopatie dilatativă de etiologie nepreciza-

tă2. Sindrom Wolff -Parkinson-White cu undă delta

pozitivă în V13. Tahicardie paroxistică supraventriculară cu com-

plex QRS larg - crize rare.

DISCUŢIISindromul Wolff -Parkinson-White (WPW) sau sindro-mul de preexcitaţie este o anomalie congenitală ce im-plică prezenţa unui ţesut de conducere anormal între atrii și ventriculi, ce este asociat frecvent cu tahi cardia supraventriculară. Prevalenţa sindromului WPW în populaţia generală este de 0,1-0,3%, riscul de arit mie supraventriculară variind între 12-80% (în diferite stu-dii).

Ţesutul de conducere anormal este denumit cale ac-cesorie. El este implicat în depolarizarea mult mai rapi-dă a ventriculilor (preexcitaţie) în totalitate (sau a unei anumite zone), faţă de depolarizarea determinată de impulsul ce este condus pe calea ţesutului de conducere specializat, șuntând nodul atrioventricular (NAV) - și întârzierea de la acest nivel.

Există trei caracteristice clasice EKG ale sindromului WPW:

1. interval PR scurt (<120 msec)2. complex QRS larg (>120 msec), cu undă delta vi-

zibilă în prima porţiune a undei R3. modifi cări secundare de segment ST și unda T (în

general opuse vectorului complexului QRS și un-dei delta)1.

Tahicardia supraventriculară ce apare în cadrul aces-tui sindrom se produce prin mecanism de reintrare. Acesta presupune existenţa a două căi de conducere între atrii și ventriculi (calea normală prin NAV și re-

Ioana Ghiorghiu şi col.Cardiomiopatia dilatativă şi sindromul Wolff-Parkinson-White


Deși asincronismul ventricular are un efect minim asupra funcţiei VS la cordul normal, mai multe studii au raporat apariţia cardiomiopatiei dilatative (CMD) la un procent mic din copiii cu WPW. La acești paci-enţi, ablaţia căii accesorii a dus la îmbunătățirea func-ţiei cardia ce și ameliorarea simptomelor de insufi cienţă car dia că4,5. De menţionat că totuși, până la 20% din pa-cien ţi, funcţia VS a rămas nemodifi cată6.

ţeaua Purkinje și calea accesorie), cu proprietăţi diferite în ceea ce privește conducerea impulsului și perioada refractară. În general, calea accesorie are o perioadă re-fractară efectivă mai lungă decât în cazul căii normale.

Datorită activării ventriculare pe calea accesorie, s-a descris în literatură apariţia unui asincronism în depo-larizarea ventriculilor. Astfel, s-a constatat ecografi c o cinetică anormală a septului interventricular (SIV) la pa cienţii cu o cale accesorie la nivelul VD, în timp ce căile accesorii de la nivelul VS determinând o cineti-că anormală a peretelui posterior2. Se pare că mai ales afec ta rea cineticii SIV determină asincronismul și dis-funcţia VS3.

Figura 2. EKG la internare: RS cu frecvenţa de 100b/min, ax QRS 40 grade, undă delta pozitivă în derivaţiile inferioare şi precordiale.

Figura 3. Radiografi e toracopulmonară: indice cardiotoracic crescut cu arcul inferior stâng şi arcul inferior drept accentuate, desen vascular interstiţial accentuat bilateral.

Figura 1. EKG: tahicardie cu complex QRS larg cu frecvenţa de 220 b/min


Ioana Ghiorghiu şi col.Cardiomiopatia dilatativă şi sindromul Wolff-Parkinson-White

În cazul nostru etiologia CMD este neclară având în vedere absenţa unui istoric familial, a unei afecţiuni recente (miocardită ?), iar cardiomiopatia tahiaritmică fi ind puţin probabilă în contextul lipsei unui istoric de palpitaţii prelungite. În plus, prezenţa undei delta pozi-tive la nivelul derivaţiilor precordiale (V1-V6), inferioa-re (DII, DIII, AVF), DI și echidifazică în aVL face di-fi ci lă localizarea căii accesorii pe EKG de suprafaţă din afa ra crizei (fără a exclude posibilitatea existenţei mai

mul tor căi). În aceste condiţii am recomandat efectua-rea unui studiu electrofi ziologic cu ablarea căii acceso-rii, pacientul urmând a fi reevaluat ulterior.

Privind rezultatele ultimelor studii, pare posibil ca sindromul WPW să determine afectarea cineticii VS prin asincronism ventricular, însă pentru a afl a în ce mod aceasta conduce la apariţia CMD la copii sunt ne-cesare studii suplimentare.

BIBLIOGRAFIE1. Braunwald E, Zipes D, Libby P, Bonow R . Braunwald’s Heart Disea-

se. A Textbook Of Cardiovascular Medicine, 8th Edition, Ed. Elsevier Saunders, 2007. 889-893.

2. Tomaske M, Janousek J, Rázek V, Gebauer RA, Tomek V, Hindricks G, Knirsch W, Bauersfeld U. Adverse eff ects of Wolff -Parkinson-White syndrome with right septal or posteroseptal accessory pathways on cardiac function. Europace. 2008 Feb;10(2):181-9.

3. Iwasaku T, Hirooka K, Taniguchi T, Hamano G, Utsunomiya Y, Naka-gawa A et al. Successful catheter ablation to accessory atrioventricular pathway as cardiac resynchronization therapy in a patient with dilated cardiomyopathy. Europace. 2009 Jan;11(1):121-3. Epub 2008 Nov 20.

4. Shan Q, Jin Y, Cao K. Reversible left ventricular dyssynchrony and dys function resulting from right ventricular pre-excitation. Europace. 2007 Aug;9(8):697-701. Epub 2007 Jul 14.

5. Emmel M, Balaji S, Sreeram N. Ventricular preexcitation associated with dilated cardiomyopathy: a causal relationship? Cardiol Young. 2004 Dec;14(6):594-9.

6. Moak JP, Hasbani K, Ramwell C, Freedenberg V, Berger JT, DiRusso G, Callahan P. Dilated cardiomyopathy following right ventricular pa cing for AV block in young patients: resolution aft er upgrading to bi ven tricular pacing systems. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006 Oct; 17(10):1068-71.

Figura 4. Ecografi e transtoracică secţiune apical 4C: cavităţi stângi mult mărite de volum, aspect particular, globulos al VS; VD = 20 mm.


IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE

Anomalie de valvă mitrală şi aparatului subvalvular mitralC. Matei1, Mihaela Sălăgean1, E. Apetrei1

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 32 ani, care se adresează clinicii pentru episoade sporadi-

ce de pal pi taţii. Examenul clinic efectuat nu a pus în evidenţă elemen-te patologice ale aparatului cardiovascular. Examenul Holter ECG a arătat pase de tahicardie ventriculară ne-susţinută.

Ecocardiografi a transtoracică relevă o anomalie de val vă mitrală și a aparatului subvalvular mitral, cu mul-ti ple cordaje intens ecogene atașate peretelui inferior al ven triculului stâng (Figura 1). Fracţia de ejecţie a ventricu lului stâng este prezervată și pacientul nu pre-zintă insu fi cien ţă mitrală ecocardiografi c.

1Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C.Iliescu” Bucureşti

Adresă de contact:Dr. Matei Costel, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C.Iliescu”, Şos. Fundeni 258, sector 2, 022328 – Bucureşti. Tel.: 021.318.07.00

Figura 1. Ecocardiografi e 2D transtoracică, parasternal ax lung- aspect particular al valvei mitrale şi al aparatului subvalvular mitral (imaginea este oprită în diastolă).


ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE

Recomandări de evaluare ecocardiografi că a funcţiei diastolice a ventriculului stângEvaluarea funcției diastolice a ventriculului stâng ar tre-bui să fi e parte integrantă a unei ecocardiografi i de ruti-nă în special la pacienții cu dispnee sau insufi ciență car-diacă. Aproximativ 50% din pacienții nou diagnosticați cu insufi ciență cardiacă au fracţie de ejecție globală normală. Acești pacienți sunt etichetaţi cu “insufi ciență cardiacă diastolică” sau “insufi ciență cardiacă cu func-ție sistolică păstrată”.

Evaluarea funcţiei distolice a ventriculului stâng (VS) și a presiunilor de umplere a VS are importanță clinică în a diferenția acest sindrom de altele cum ar fi boala pul monară, de a evalua prognosticul și de a identifi ca cauzele de boală cardiacă și ulterior de a ne putea ghida asupra celui mai bun tratament.

Ecocardiografi a a jucat un rol central în evaluarea disfuncției diastolice a VS în ultimele două decade.

În numărul din februarie 2009 al revistei „Journal of the American Society of Echocardiography”, Sherif F. Na-gueh și col. își propun să dezvolte într-un referat detaliat tehnicile și semnifi cația parametrilor diastolici, precum și recomandările pentru nomenclatura și includerea în date de baze pentru adulți. Recomandările sunt baza-te pe observațiile critice din literatura de specialitate și consensul multor experți în domeniu.

Sunt discutate în aceste recomandări fi ziopatologia, morfologia și caracterele funcționale ale disfuncției di-astolice, sunt aduse date despre hipertrofi a de VS, eva-luarea atriul stâng în disfuncția diastolică, fl uxul mitral și pulmonar cât și date despre tissue Doppler și măsu-rătorile în ceea ce privește deformarea miocardică din cadrul disfuncției diastolice VS.

Fiecare subcapitol este marcat cu puncte „cheie”, prac tice cum ar fi de exemplu în evaluarea fl uxului mi-tral:

� Doppler-ul pulsat se efectuează în secţiunea api-cal 4 camere pentru a obţine velocităţi ale fl uxului mitral care să poată evalua umplerea VS.

� Eșantionul se plasează între valvele mitrale, de la 1 până la 3 mm, în timpul diastolei pentru a putea înregistra tipul de profi l.

� Măsurătorile iniţiale includ velocităţile undei E și A, raportul E/A, timpul de decelerare și timpul de relaxare izovolumetrică.

� Patternul mitral include pattern normal, alterarea relaxării, pseudonormal și pattern restrictiv de umplere VS.

� La pacienții cu cardiomiopatie dilatativă patternul de umplere se corelează mai bine cu presiunile de umplere, clasa funcțională și prognosticul decât FEVS.

� La pacienții cu boală coronariană și cardiomiopa-tie hipertrofi că la care FEVS este ≥50%, velocitățile mitrale se corelează prost cu hemodinamica.

(Sherif F. Nagueh, Christopher P. Appleton, Th ierry C. Gillebert, Paolo N. Marino, Jae K. Oh, Otto A. Smiseth, MD et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography, J Am Coll Cardiol. 2009;22:106-132)(MS)

Amiodarona pentru prevenţia morţii subite: o meta-analiză a trialurilor controlate randomizateRiscul morţii subite este mai pronunţat printre pacienţii cu insufi cienţă cardiacă, riscul absolut de moarte subită la 1 an fi ind între 4 și 13%. Defi brilatorul implantabil este un mijloc efi cace de prevenţie al morţii subite la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă, totuși folo-sirea sa este limitată de costuri și accesul la tehnologie. Nu toţi pacienţii cu risc înalt de moarte subită sunt can-didaţi la defi brilator implantabil, incluzând pacienţi cu insufi cienţă cardiacă clasă IV NYHA sau cei cu speran-ţă de supravieţuire sub un an.

Agenţi farmacologici au fost studiaţi pentru preven-ţia morţii subite, dintre care amiodarona cu clasa de indicaţie II b, nivel de evidenţă C, pentru acei pacienţi care nu sunt eligibili pentru defi brilator implantabil.Scop. Având în vedere ghidurile actuale, rezultatele confl ictuale ale trialurilor și rezultatele studiilor obser-vaţionale recente, este necesară reevaluarea dovezilor privind siguranţa și efi cacitatea amiodaronei pentru decizii clinice corespunzătoare la pacienţii cu cardio-miopatie.Metode și rezultate. S-au identifi cat 15 trialuri con-trolate randomizate cu amiodaronă pentru includerea în această meta-analiză, care a înrolat în total 9716 pa-cienţi. Vârsta medie a fost între 57-68 de ani și nici un trial nu a înrolat mai mult de 35% femei.

7 trialuri au înrolat pacienţi numai cu cardiomiopa-tie ischemică, restul înrolând pacienţi cu cardiomiopa-tie ischemică și non ischemică. Amiodarona a scăzut

Actualităţi în cardiologieRevista Română de Cardiologie


folosită pentru a gestiona pacienţii cu oxigenoterapie pe termen lung și pentru identifi carea pacienţilor cu apnee obstructivă în somn. Deși pulsoximetria este o metodă larg acceptată și frecvent folosită, raportarea și rambursarea nu sunt bine înţelese, astfel raportarea și rambursarea a trei coduri procedurale înrudite (94760, 94761 și 94762) sunt adeseori confuze. Această metodă noninvazivă comun folosită este un ajutor al îngrijirii medicale, dar nu este întotdeauna rambursat separat.Pocedura, pericolele și limitele. Istoric, o probă a fost plasată pe urechea pacientului; totuși a doua gene-ra ţie de dispozitive pentru oximetrie utilizează un de-get al pa cientului pentru estimarea saturaţiei arteriale a oxi genului, prin fascicule de lumini roșii și infraroșii la ni velul pielii, măsurând raportul intensităţilor lumi-noa se pulsatile. Aceste dispozitive electronice sunt mici, cu cost relativ scăzut și ușor de folosit. Anumiţi fac tori, agenţi sau situaţii, pot afecta citirile, limita precizia, limita performanţa sau aplicarea unui puls oxime tru. Acestea includ artefacte de mișcare, expunerea la lumi-nă în timpul măsurării, pigmentarea pielii și lacul de un ghii. Această procedură trebuie efectuată de un per-sonal instruit.Locul de furnizare al serviciilor. Pulsoximetria este efectuată în toate tipurile de servicii de asistenţă medi-cală. Serviciile ambulatorii tipice includ departamentul de urgenţă, laboratorul de evaluare a funcţiei pulmona-re, în clinică, în cabinetul medicului, în cadrul progra-melor de reabilitare pulmonară și la locuinţa pacientu-lui. Pulsoximetria la pacientul internat este efectuată în sălile de operaţie, în unităţile de terapie intensivă și la nivelul etajelor spitalului.Codifi carea și rambursarea. Terminologia procedu-rală curentă identifi că trei coduri și descriptori care pot fi raportate pentru pulsoximetrie (94760 - o singură de-terminare a pulsoximetriei; 94761 - determinări mul-tiple ale pulsoximetriei, la pacient care stă jos, stă în pi cioa re și la pacient care merge; 94762 – monitorizare continuă a oximetriei în timpul nopţii). Pulsoximetria este considerată un serviciu tehnic care nu implică o componentă a muncii medicului, și astfel de servicii tehnice nu sunt plătite medicului sau cadrelor medicale în orice facilitate. Codurile 94760 și 94761 sunt incluse în plata serviciilor primare, iar 94762 permite rambur-sare separată. Anumiţi plătitori comerciali pot adopta metodologia grupată, când sunt combinate mai multe servicii sau proceduri, permiţând medicului să rapor-teze cea mai cuprinzătoare procedură (exemplu vizita la cabinet, consultaţia pacientului în ambulator) și prin urmare plătite separat. Măsura rambursării de la asi-

incidenţa morţii subite (7,1 vs 9,7%; OR 0,71 (0,61-0,84), p<0,001) și moartea de cauză cardiovasculară (14 vs 16,3%; OR 0,82 (0,71-0,94), p=0,004). A existat o re ducere a riscului absolut de 1,5% în toate cauzele de mor talitate, dar care nu a avut semnifi caţie statistică (p=0,093).

Terapia cu amiodaronă a crescut riscul de toxicitate pulmonară (2,9 vs 1,5%; OR 1,97 (1,27-3,04), p=0,002) și toxicitate tiroidiană (3,6 vs 0,4%: OR 5,68 (2,94-10,98), p<0,001).Concluzii. Amiodarona reduce riscul de moarte su-bită cu 29% și de moarte cardiovasculară cu 18% și prin urmare reprezină o alternativă viabilă la pacienţii care nu sunt eligibili sau nu au acces la defi brilator implan-tabil pentru prevenţia morţii subite. Totuși, terapia cu amiodaronă este neutră din punct de vedere al tuturor cazurilor de mortalitate și este asociată cu creșterea de două și respectiv de cinci ori a riscului de toxicitate pul-monară și tiroidiană. Datele arată că la fi ecare 1000 de pacienţi cu cardiomiopatie trataţi cu amiodaronă sunt prevenite 15 decese de orice cauză, 24 de decese de ca-uză cardiovasculară și 26 de morţi subite.(Jonathan P. Piccini, Jeff rey S. Berger, and Christopher M. O’Connor, Amiodarone for the prevention of sudden cardiac death: a meta-analysis of randomized controlled trials European Heart Journal, Division of Cardiology, Duke Clinical Research Institute, Durham, NC 27710, USA) (OM)

Pulsoximetria: identifi carea aplicaţiilor sale,codifi carea şi rambursareaPulsoximetria este o metodă noninvazivă larg folosită pentru estimarea saturaţiei arteriale în oxigen (SaO2) a pacienţilor. Folosită de mai mult de patru decenii, ea deseori înlocuiește studiul gazelor arteriale și oferă o cantitate sufi cientă de informaţie despre SaO2 al unei persoane. Uneori denumită “al cincilea semn vital” îm-preună cu tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă, tem-peratura, rata respiratorie, pulsoximetria este folosită într-o varietate de împrejurări.Scop. Pulsoximetria este o componentă a monitoriză-rii folosită în timpul unor studii diagnostice și în timpul tratamentelor efectuate obișnuit de pneumologi, prac-ticanţi de îngrijire respiratorie și în multiple alte îm-prejurări. Monitorizarea SaO2 (sau saturaţia oxigenului măsurată de pulsoximetrie, SpO2, termen mai recent) în timpul reabilitării pulmonare sau a serviciilor de te-rapie respiratorie, a testului de stress cardio-pulmonar (simplu și complex), a testului de simulare a altitudinii înalte și a managementului ventilator, reprezintă câte-va exemple. Pulsoximetria este de asemenea frecvent


Actualităţi în cardiologie

guratorii comerciali poate varia dramatic și este într-o schimbare constantă, fi ind recomandată căutarea aco-peririi individuale și determinarea nivelul benefi ciului la fi ecare pacient.Indicaţii. Motivele medicale pentru pulsoximetrie includ: pacient cu semne sau simptome de disfuncţie respiratorie acută (tahipnee, dispnee, cianoză, detresă respiratorie, confuzie, hipoxie), pacient cu boală cro-nica pulmonară sau boala neuromusculară implicând musculatura respiratorie, pacient cu traume susţinute, severe, multiple sau durere toracică severă acută, paci-ent sub tratatment cu medicaţie cu toxicitate pulmo-nară cunoscută. Înregistrarea medicală a pacientului trebuie să susţină necesitatea medicală a pulsoximetriei și trebuie să fi e disponibilă.Concluzii. Deși pulsoximetria este folosită în majo-ritatea locurilor de îngrijire medicală rambursarea a fost combinată fi e cu alte proceduri sau redusă la ni-vele minime. În contextul unei rambursări minime sau a lipsei rambursării în majoritatea cazurilor, în balanţă cu timpul petrecut pentru efectuarea procedurii și do-cumentare, se consideră a nu fi echitabil. Totuși pul-soximetria poate avea un impact asupra deciziei me-dicale prin creșterea cantităţii și complexităţii datelor. Împreună cu celelalte componente ale actului medical necesare deciziei medicale medicul poate fi capabil să raporteze o creștere a nivelului vizitei datorită pulsoxi-metriei și indirect să primească o plată adiţională. Prin urmare este important ca clinicienii să aibă o înţelegere profundă a evaluării și a managementului ghidurilor, și în particular a elementelor deciziei medicale.(Sam Birnbaum, BBA, CMPE Pulse Oximetry Identify-ing Its Applications, Coding, and Reimbursement, Chest 2009;135; 838-841 DOI 10.1378/chest.07-3127)(OM)

Anul 2008 în ecocardiografi eEvoluția testelor diagnostice noninvazive continuă in-vestigarea unui pacient după efectuarea anamnezei și evaluarea examenului clinic. Pentru tehnici precum eco cardiografi a, care este larg disponibilă și nu prezintă efecte adverse inerente, aplicarea ei clinică sau în scop de cercetare apare de cele mai multe ori sau precede evaluarea clinică. Astfel, reevaluarea și reconsiderarea noilor tehnici de diagnostic este esențială. Arthur E. Weyman publică recent în JACC care sunt principalele progrese ce s-au făcut în acest domeniu pe parcursul anului 2008. Prin urmare, în articol sunt prezentate pe larg utilitatea folosirii tehnicilor echo Doppler în a identifi ca pacienții eligibili pentru terapia de resin-cronizare cardiacă, rolul torsiunii ventriculului stâng în ceea ce privește funcția diastolică, date referitoare la

ecocardiografi a de contrast și nu în ultimul rând cuan-tifi carea Doppler a regurgitării mitrale.(Arthur E. Weyman, MD, Th e Year in Echocardiogra-phy, Journal of the American College of Cardiology Vol. 53, No. 17, April 28, 2009:1558–67) (MS)

Infarctul miocardic la sportiviInfarcul miocardic la sportivi este rar. În 2007, primele rezultate ale studiului RACcE (GRCI, réunion nationale 2007) care a evaluat participanții unei curse de maraton dintr-o regiune pariziană a găsit 3 opriri cardiorespi-ratorii, raportate la o populație de 103 662 alergători. Tunstall Pedoe DS a raportat în 2007 opt morți subite la 650 000 de alergători care au participat la maratonul Londrei. Este însă difi cil de estimat prevalența acestei patologii având în vedere că nu sunt date raportate și în cadrul altor ramuri sportive, cum ar fi fotbalul sau tenisul unde există și o prevalentă diferită a factorilor de risc cardiovasculari. Infarctul la sportivi este rapor-tat într-o publicație a lui Mittleman M et al. ca repre-zentând cca 4,4% din totalitatea infarctelor miocardice acute. Sunt implicați sportivi cum ar fi practicanții de altetism, tenis, ciclism, fotbal.

Această patologie apare îndeosebi la populația mas-culină, la o vârstă cuprinsă între 35–40 ani și cu o pre-valență ridicată a fumatului și într-o proporție mai mică hipertensiunea arterială (16%), dislipidemia și stresul. Pe o serie de 100 de pacienți din 4 tări europene autorii au găsit o prevalență de 96% a sexului masculin și 73% a vârstei peste 40 de ani. Prezentarea clinică este zgomotoasă frecvent cu fi brilație ventriculară, moartea subită fi ind un mod deseori de prezentare. Infarctul de miocard apare de obicei tardiv în raport cu activita-tea sportivă practicată, poate apărea la sfârsitul probei sau în egală măsură în recuperare, la distanță de efort. Datele angiografi ce indică implicarea de regulă a unui singur vas sau fără decelarea unor leziuni coronariene semnifi cative. Leziunile culpabile prezintă un aspect neregulat și excentric cu tromb voluminos cel mai frec-vent. Modifi cările neurohormonale (secreția crecută de adrenalină), caracteristicile hemodinamice (frecvența cardiacă, tensiunea arterială, debitul coronar) și vole-mice (deshidratarea și hemoconcentrația) și parame-trii coagulării (augmentarea activității fi brinolitice și a activității plachetare după efort fi zic) sunt toți factori de risc care favorizează ruptura plăcii aterosclerotice și apariția trombului. Mecanismul vagal în recuperare poate fi responsabil de scăderea debitului coronarian și ca urmare un dezechilibru între cererea și oferta de oxigen în condițiile în care cererea de oxigen rămâne ridicată dar și spasmul coronarian poate aparea în caz de disfuncție endotelială.

Actualităţi în cardiologieRevista Română de Cardiologie


respunzător al morţii subite sunt măsuri esențiale de dezvolatare.(X. Halna du Fretay, B. Gérardin Infarctus du sportif (Sportman’s myocardial infarction) Annales de Cardio-logie et d’Angéiologie 57 (2008) 335–340) (MR).

Rubrică efectuată de Mihaela Sălăgean (MS), Oana Mihăilescu (OM), Mihaela Rugină (MR)

Tratamentul sportivilor cu infarct miocardic acut nu diferă de celelalte tipuri de IMA.

Se poate insista asupra complicațiilor aritmice ce sur-vin frecvent. Aceste caracteristici ridică problema unui screening pentru depistarea anomaliilor cardiovascu-lare în rândul sportivilor cu accent pe locul testului de stres. Corectarea factorilor de risc, difuzarea regulilor elementare în rândul sportivilor și un management co-


Ghidul ESC pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a –

Comitetul de lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Insuficienţei Cardiace Acute şi Cronice 2008 al Societăţii Europene de Cardiologie. Realizat în colabo-rare cu Asociaţia de Insuficienţă Cardiacă a ESC (HFA) şi revizuit de Societatea Europeană de Terapie Intensivă (ESCIM)

Autori/Membrii Grupului de Lucru: Kenneth Dickein (Preşedinte) (Norvegia)*, Alain Cohen-Solal (Franţa), Gerasimos Filippatos (Grecia), John J.V. McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Philip Al-exander Poole-Wilson (Marea Britanie), Anna Stromberg (Suedia), Dirk J van Veldhuisen (Olanda), Dan Atar (Norvegia), Arno W Hoes (Olanda), Markku Nieminen (Finlanda), Silvia Giuliana Priori (Italia), Karl Swedberg (Suedia).

Comitelul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preşedinte) (Franţa), John Camm (MareaBritanie), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), GerasimosFillipos (Grecia), Cristian Funck-Bretano (Franţa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen(Danemarca), Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimski (Republica Cehă), Jose Luis Zamorano (Spania).

Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG Coordonator) (Polonia), Angelo Auricchio (Elveţia), Jeroen Bax (Olanda), Michael Bohm (Germania), Ugo Corra (Italia), Paolo della Bella (Italia), Perry M. Elliot (Marea Britanie), Ferenc Follath (Elveţia), Mihai Komjda (Franţa), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italia), Bernard Prendergast (Marea Britanie), Luigi Tavazzi (Italia), Jean-Luc Vachiery (Belgia), Freek W.A. Verheugt (Olanda), Jose Luis Zamorano (Spania), Faiaz Zannad (Franţa).

*Autor pentru corespondenţă: Preşedinte Kenneth Dickstein, Universitatea din Bergen, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Stavanger, N-4011 Stavanger, Norve-gia. Tel +4751519453. Fax+47519921.Email: [email protected]

Acest ghid a fost prima oară publicat pe Web Site-ul Societăţii Europene de Cardiologie pe 30 August 2008. Acest articol a fost co-publicat în European Journal of Heart Failure doi:10.1016/, ejheart2008.08.005

Conţinutul acestui Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal şi educaţional. Nu este autorizată nici o utilizare comercială. Nici o parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă fără acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obţinută prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal şi parte autorizată să înmâneze astfel de permisiuni în numele ESC.

Clauză: Ghidul ESC reprezintă opinia ESC şi a fost realizat după analizarea atentă a dovezilor disponibile în momentul în care a fost scris. Lucrătorii din domeniul sanitar sunt încurajaţi să ţină cont pe deplin de el când realizează judecata clinică. Ghidul totuşi nu trece peste responsabilitatea individuală a lucrătorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate, consultându-se cu pacientul, şi unde este portivit şi necesar cu aparţinătorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrătorului în domeniul sanitar de a verifi ca regulile şi regulamentele aplicabile la medicamente şi dispozitive în momentul prescrierii.

©Societatea Europeană de Cardiologie 2008. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune vă rugăm contactaţi email:[email protected]

Traducerea: Oana Mihăilescu, Cati Istrate, Răzvan Ticulescu, Victor Iorga, sub coordonarea Ovidiu Chioncel

Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Diagnosticul şi tratamentul insufi cienţei cardiace acute şi cronice 2008 – Partea a II-a


tiazolidindione. ICA severă poate apărea de asemenea în insufi cienţa multiplă de organ (Tabel 26).

Simptomele de IC pot fi agravate de comorbidităţi non-cardiovasculare ca boala pulmonară obstructivă sau boală terminală de organ coexistentă, în special disfuncţia renală.

Terapia corespunzătoare iniţială și pe termen lung este necesară. Dacă este posibil, corecţia anatomică a patologiei răspunzătoare, ex. înlocuirea valvulară sau revascularizarea, poate preveni episoadele următoare de decompensare acută și îmbunătăţi prognosticul pe termen lung.

Clasifi care clinicăPrezentarea clinică a ICA refl ectă o serie de condi-

ţii, și orice clasifi care va avea limitele sale. Pacientul cu ICA se va prezenta de obicei în una din cele 6 categorii clinice. Edemul pulmonar poate sau nu poate complica prezentarea clinică4. Figura 3 demonstrează potenţiala întrepătrundere între aceste condiţii205.

Agravarea sau decompensarea IC cronice (edeme periferice/congestie) există de obicei un istoric de agravare progresivă a IC cronice cu-noscute sub tratament şi evidenţă de congestie sis temică şi pulmonară. TA scăzută la internare este asociată cu prognostic prost.

Edem pulmonar: pacienţii se prezintă cu sufe-rinţă respiratorie severă, tahipnee, şi ortopnee cu raluri de-a lungul câmpurilor pulmonare. Satu-raţia arterială O2 este de obicei < 90% (în aerul camerei), înaintea tratamentului cu oxigen.

IC hipertensivă: semne şi simptome de IC acompaniate de TA crescută şi de obicei cu funcţie sistolică VS relativ prezervată. Este o

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

Defi niţieInsufi cienţa cardiacă acută (ICA) este defi nită ca

apariţia sau modifi carea rapidă a semnelor și simpto-melor de IC, rezultând nevoia unui tratament urgent. ICA poate fi fi e IC nouă sau agravarea unei IC cronice preexistente. Pacienţii se pot prezenta ca o urgenţă me-dicală, ca edemul pulmonar acut.

Disfuncţia cardiacă poate fi legată de ischemie, tul-burări de ritm cardiac, disfuncţie valvulară, boală peri-cardică, creșterea presiunilor de umplere sau rezistenţă sistemică crescută. Aceste condiţii și etiologii cardio-vasculare diverse adesea interacţionează. Tabelul 26 prezintă cauzele comune și factorii precipitanţi ai ICA. Este esenţial ca acești factori să fi e identifi caţi și încor-poraţi în strategia de tratament.

ICA este de obicei caracterizată de congestie pulmo-nară, deși la unii pacienţi reducerea debitului cardiac și hipoperfuzia tisulară pot domina prezentarea clinică. Multiple morbidităţi cardiovasculare și non-cardiovas-culare pot precipita ICA4.

Tabelul 26: Cauze şi factori precipitanţi ai insufi cienţei cardiace acute

Boala cardiacă ischemică Insufi cienţă circulatorie

Sindroame coronariene acuteComplicaţii mecanice ale IM acutInfarct de ventricul drept

septicemietireotoxicozăanemieşunturitamponadăembolism pulmonar

Valvulare Decompensarea IC cronice preexistentestenoze valvulareregurgitări valvulareendocarditedisecţie de aortă

lipsa aderenţei supraîncărcarea de voluminfecţii, în special pneumoniaatac cerebrovascularchirurgieDisfuncţie renalăAstm, BPOCAbuz de droguriAbuz de alcool

Miopatiicardiomiopatii postpartummiocardite acuteHipertensiune/aritmiehipertensiunearitmie acută

Exemple frecvente includ (i) creșterea postsarcinii datorită hipertensiunii sistemice sau pulmonare (i) creșterea presarcinii datorită supraîncărcării de volum sau retenţiei de fl uid sau (iii) insufi cienţă circulatorie ca în stările cu debit crescut, ex infecţie, anemie, sau tireotoxicoză. Alte situaţii care pot precipita ICA includ neaderenţa la medicaţia IC sau sfatul medical, medica-mente ca AINS, inhibitori de ciclooxigenază (COX), și

Figura 3. Clasifi carea clinică a insufi cienţei cardiace acute. Modifi cată de recomandările 205.



nale pentru Italia209, Franţa210 și Finlanda211 au fost pu-blicate. Mulţi din pacienţii incluși în aceste registre erau vârstnici având comorbidităţi cardiovasculare și non-cardiovasculare considerabile și prognostic pe ter men scurt și lung sever. SCA este cea mai frecventă cauză de IC acută nou apărută. Mortalitatea în spital este în spe-cial crescută la pacienţii cu dovezi de șoc cardio gen (de la 40-60%). În contrast, pacienţii cu IC acută hiperten-sivă au mortalitate intraspitalicească scăzută, pacienţii uzual se externează în viaţă și frecvent asimpto matici.

Durata medie de spitalizare după admiterea pentru ICA în EuroHeart Survey II a fost de 9 zile. Registrele indică că mai mult de jumatate din pacienţii spitali zaţi pentru ICA sunt reinternaţi cel puţin o dată în urmă-toarele 12 luni. Rezultatele estimărilor combinate de mortalitate sau respitalizări în cadrul a 60 zile de la ad mitere variază de la 30 la 50%. Indicatorii de prog-nos tic nefavorabil sunt similari cu cei de la IC cronică (Tabelul 17).

DIAGNOSTICUL INSUFICIENŢEI CARDIACE ACUTEDiagnosticul de ICA este bazat pe prezenţa simpto-melor și semnelor clinice (vezi secţiunea defi niţie și diag nostic). Confi rmarea și precizia diagnosticului este furnizată de investigaţiile adecvate ca istoric, exame-nul fi zic, EKG, radiografi a toracică, ecocardiografi a și investigaţiile de laborator alături de gazele sanguine și biomarkeri specifi ci. Algoritmul de diagnostic este si-milar pentru ICA de novo sau episoadele de IC cronică decompensată (vezi secţiunea tehnici de diagnostic și Figura 5).

evidenţă de tonus simpatic crescut cu tahicardie şi vasoconstricţie. Pacienţii pot fi euvolemici sau doar uşor hipervolemici, şi se prezintă frecvent cu semne de congestie pulmonară, fără semne de congestie sistemică.

Șocul cardiogen este defi nit ca evidenţă de hipo-perfuzie tisulară determinată de IC după corectarea adecvată a presarcinii și a aritmiilor majore. Nu există parametrii hemodinamici diagnostici. Totuși, tipic, șo-cul cardiogen este caracterizat de reducerea tensiunii arteriale sistolice (TAS <90 mmHg sau scăderea tensi-unii arteriale medii cu > 30 mmHg) și absenţa sau scă-derea debitului urinar (<0,5 ml/Kg/h). Tulburările de ritm sunt obișnuite. Dovezile de hipoperfuzie de organ și congestia pulmonară se dezvoltă rapid.

IC dreaptă izolată se caracterizează prin sindrom de debit cardiac scăzut în absenţa congestiei pulmonare cu creșterea presiunii venoase jugulare, cu sau fără hepa-tomegalie și presiuni de umplere a VS scăzute.

SCA și IC: mulţi pacienţi cu ICA prezintă tablou cli-nic și dovezi de laborator pentru SCA206. Aproximativ 15% din pacienţii cu SCA au semne și simptome de IC. Episoadele de IC acută sunt frecvent asociate cu/sau precipitate de aritmii (bradicardie, FiA, TV).

Variate clasifi cări ale IC acute sunt utilizate în uni-tăţile de terapie intensivă cardiacă. Clasifi carea Killip57 este bazată pe semne clinice ca urmare a IM acut (vezi secţiunea prefaţă și introducere). Clasifi carea Forrester58 este de asemenea bazată pe semne clinice și caracteris-tici hemodinamice după IM acut. Figura 4 prezintă cla-sifi carea clinică modifi cată după clasifi carea Forrester.

PrognosticDatele din câteva registre recente de ICA și cerce-

tări cum este EuroHeart Failure Survey II206, registrul ADHERE în SUA207,208 și studiile epidemiologice naţio-

Figura 4. Evaluarea decompensării acute a IC cronice. Figura 5. Evaluarea pacienţilor cu ICA suspectată.



Evaluarea iniţialăEvaluarea sistematică a prezentării clinice este esen-

ţială, cu focalizare pe istoric și examenul fi zic adecvat. Evaluarea perfuziei periferice, temperatura tegumentu-lui și presiunea venoasă de umplere sunt importante. Ascultaţia cordului pentru sufl uri sistolice și diastoli-ce ca și pentru zgomotul 3 și 4 cardiac (S3, S4) trebuie efectuată. Insufi cienţa mitrală este frecvent întâlnită în faza acută. Stenoza aortică semnifi cativă sau insufi cien-ţa aortică trebuie detectate. Congestia pulmonară este detectată la auscultaţia toracelui, prin prezenţa de raluri bazale adesea cu constricţie bronșică pe câmpurile pul-monare uzual indicând creșterea presiunii de umplere a cordului stâng. Presiunea de umplere a cordului drept este stabilită prin evaluarea presiunii venoase jugulare. Efuziunea pleurală este comună în acutizările IC croni-ce decompensată.

Următoarele sunt considerate necesare la pacienţii cu ICA. Oricum, recomandările reprezintă în mare consensul de opinie al experţilor fără evidenţe adecvat documentate. Clasa I de recomandare, nivel de eviden-ţă C se aplică exceptând situaţiile deja specifi cate.

Electrocardiograma (EKG)Electrocardiograma aduce informaţii esenţiale cu

privire la frecvenţa cardiacă, ritmul, conducerea și frec vent etiologia. EKG-ul indică modifi cări ischemice ale segmentului ST sugestive pentru infarct miocardic cu supra denivelare de segment ST (STEMI) sau non-STEMI. Unda Q indică infarct transmural anterior. Evi den ţele de hipertrofi e, bloc de ramură, dissincronis-mul electric, intervalul QT prelungit, disritmia și peri-miocarditele trebuiesc cercetate.

Radiografi a toracicăRadiografi a toracică trebuie efectuată cât de curând

posibil la internare, pentru toţi pacienţii cu ICA, pen-tru stabilirea gradului de congestie pulmonară și pen-tru evaluarea altor condiţii pulmonare sau cardiace (cardio megalie, efuziune sau infi ltrate). Limitele unei radio grafi i „la pat” la pacienţii acuţi trebuie notate.

Analiza gazelor sanguine arterialeAnaliza gazelor sanguine arteriale permite stabilirea

oxigenării (pO2), funcţia respiratorie (pCO2), și echi-librul acido-bazic (pH) și trebuie evaluate la toţi paci-enţii cu insufi cienţă respiratorie severă. Acidoza dato-rată perfuziei tisulare proaste sau retenţia de CO2 este asociată cu prognostic sever. Măsurarea noninvazivă cu pulsoximetria poate frecvent înlocui analiza gazelor sanguine dar nu aduce informaţii despre CO2 și echili-bru acidobazic și este nesigură în sindroamele de debit cardiac foarte scăzut sau vasoconstricţie, stările de șoc.

Testele de laboratorEvaluarea diagnostică iniţială a pacienţilor cu ICA

include hemograma completă, sodiu, potasiu, uree, creatinina, glucoza, albumina, enzime hepatice și INR. Sodiul scăzut, ureea și creatinina serică crescută sunt factori de prognostic advers în ICA. O ușoară crește-re a troponinei cardiace poate fi observată la pacienţii cu ICA fără SCA. Creșterea troponinei compatibilă cu SCA este asociată cu prognostic sever213.

Peptidele natriureticePeptidele natriuretice tip B (BNP și NT-proBNP) de-

terminate în faza acută au o valoare predictivă negativă rezonabilă pentru excluderea IC, cu toate că evidenţele din practică nu sunt extensive ca la pacienţii cu IC cro-nică (vezi secţiunea defi niţie și diagnostic). Nu există un consens cu privire la valorile de referinţă ale BNP sau NT-proBNP în ICA.

În timpul edemului pulmonar sau RM acută, nivelul peptidelor natriuretice poate rămâne normal la mo-mentul internării. Valori crescute de BNP și NT-proB-NP la internare și înainte de externare aduce informaţii prognostice importante59,214.

Ecocardiografi aEcocardiografi a împreună cu tehnicile Doppler sunt

instrumente esenţiale pentru evaluarea modifi cărilor structurale și funcţionale de bază sau asociate cu ICA. Toţi pacienţii cu ICA trebuie evaluaţi ecografi c cât mai repede posibil. Rezultatele ecografi ei hotărăsc frecvent strategia de tratament. Imaginile eco/doppler ar trebui folosite pentru evaluarea și monitorizarea funcţiei sis-tolice ventriculare stângi și drepte regională și globală, patologia pericardică, complicaţiile mecanice ale IM acut și evidenţe de dissincronism. Evaluarea semicanti-tativă, noninvazivă a presiunilor de umplere ventricu-lare dreaptă și stângă, volumul bătaie și presiunile ar-teriale pulmonare pot infl uenţa strategia de tratament. Un studiu eco/doppler repetat după necesităţi în tim-pul spitalizării poate adesea eluda nevoia unei evalua-rii/monitorizări invazive.

Instrumentarea şi monitorizarea pacienţilor cu in-sufi cienţă cardiacă acutăMonitorizarea pacientului cu ICA ar trebui începută

cât mai repede posibil după sosirea în unitatea de ur-genţă, concomitent cu măsurile de diagnostic concen-trate pe determinarea etiologiei primare și răspunsul la strategia de tratament iniţială.

Monitorizarea non-invazivăLa toţi pacienţii în stare critică monitorizarea de ru-

tină a observaţiilor de bază ca temperatura, frecvenţa



respiratorie, frecvenţa cardiacă, TA, oxigenarea, debi-tul urinar și electrocardiograma este obligatorie. Pul-soximetria ar trebui folosită continuu la oricare pacient instabil care este tratat cu fracţie a oxigenului inspirat (FiO2) care este mai mare decât în aerul ambientului, și valorile măsurate la interval regulat la pacienţii care primesc terapie cu oxigen pentru ICA.

Monitorizarea invazivăLinie arterialăIndicaţiile pentru inserţia unui cateter arterial sunt

nevoia de analiză continuă a TA, în caz de instabilita-te hemodinamică sau condiţii care necesită recoltarea frecventă de probe biologice arteriale.

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă CLinie venoasă centrală Linia venoasă centrală furnizează accesul la circula-

ţia centrală și este deci utilă pentru administrarea de fl uide și medicamente, monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) și saturaţia oxigenului în sângele venos (SvO2), care furnizează o estimare a raportului consum/eliberare a oxigenului.

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă CCateter pulmonar arterialInserţia de cateter pulmonar arterial (CPA) pentru

diagnosticul ICA nu este necesară în mod obișnuit. CPA poate fi folosit pentru distingerea dintre mecanis-mul cardiogen și noncardiogen la pacienţii complecși cu afecţiune cardiacă și pulmonară concomitentă, în special când măsurătorile eco/doppler sunt difi cil de obţinut. CPA mai poate fi folosit la pacienţii cu insta-bilitate hemodinamică care nu au răspunsul așteptat la tratamentul tradiţional.

Frecvenţa complicaţiilor ca urmare a inserţiei CPA crește cu durata de utilizare. Este critic a avea obiective clare înainte de inserţia unui cateter. Presiunea capilară pulmonară blocată nu refl ectă cu acurateţe presiunea telediastolică a VS la pacienţii cu stenoză mitrală, re-gurgitare aortică, boală pulmonară venoasă ocluzivă, interdependenţa ventriculară, presiune de ventilaţie crescută, tratament respirator sau proastă complianţă a VS. Regurgitarea tricuspidiană severă, frecvent desco-perită la pacienţii cu ICA, poate face nesigură estima-rea debitului cardiac măsurat prin termodiluţie.

Clasa de recomandare IIb, nivel de evidenţă B

Angiografi a coronarianăÎn cazul ICA și evidenţe de ischemie cum sunt angina

instabilă și SCA, angiografi a coronariană este indicată la pacienţii fără contraindicaţii puternice. Opţiunile de

revascularizaţie (PCI/CABG) trebuie a fi considerate atunci când tehnic sunt posibile la pacienţii cu profi l de risc acceptabil. Succesul tratamentului de reperfuzie a arătat îmbunătăţirea prognosticului215.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă BDeoarece majoritatea pacienţilor prezentaţi ca ICA

au BCI, diagnosticul BCI este important pentru deci-ziile cu privire la terapia medicală cum sunt inhibitorii de glicoproteină IIB/IIIA, agenţii orali antiplachetari, statine și revascularizarea potenţială.

ORGANIZAREA TRATAMENTULUI INSUFICIENŢEI CARDIACE ACUTEScopurile imediate sunt de îmbunătăţire a simptomelor și stabilizarea condiţiei hemodinamice (vezi Tabelul 27 și Figura 6). Tratamentul la pacienţii spitalizaţi cu ICA necesită o bună dezvoltare a strategiei de tratament cu obiective realiste și un plan pentru urmărire care ar trebui iniţiat înainte de externare. Mulţi pacienţi vor necesita tratament pe termen lung dacă episodul acut va conduce spre IC cronică. Tratamentul ICA va trebui urmat de programe de management al IC, precum re-comandă acest ghid.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B

Tabelul 27: Scopurile tratamentului în insufi cienţa cardiacă acută

Imediat (ED/ICU/CCU)- îmbunătăţirea simptomelor- restaurarea oxigenării- îmbunătăţirea perfuziei de organ şi hemodinamică- limitarea afectării cardiace/renale- minimalizarea duratei de stat în ICU

Intermediar (în spital)- stabilizarea pacientului şi optimizarea strategiei de tratament- iniţierea tratamentului farmacologic adecvat- a se avea în vedere terapia cu device la pacienţii adecvaţi- minimalizarea duratei de stat în spital

Managementul pe termen lung şi înainte de externare- plan strategic de urmărire- educarea şi iniţierea corecţiei adecvate a stilului de viaţă- prevede profi laxia secundară adecvată- previne reinternările devreme- îmbunătăţeşte calitatea vieţii şi supravieţuirea

MANAGEMENTNumeroși agenţi sunt folosiţi pentru tratamentul ICA, dar există foarte puţine evidenţe furnizate de trialuri clinice și folosirea lor este în principal empirică. Date cu privire la efectele pe termen lung nu sunt disponibi-le. În trialurile publicate cu ICA, mulţi agenţi îmbună-



tăţesc hemodinamica dar acești agenţi nu au arătat că reduc mortalitatea. Limitele potenţiale ale acestor tria-luri includ heterogenitatea populaţiei studiate și durata de timp lungă între prezentarea la spital și intervenţia terapeutică.

Următoarele opţiuni de management sunt conside-rate adecvate la pacienţii cu ICA. În orice caz, reco-mandările reprezintă în principal consensul de opinie al experţilor fără documentare adecvată din trialuri cli-nice randomizate. Așadar nivelul de evidenţă C se apli-că, dacă nu este stipulat altfel.

OxigenulEste recomandat a se administra oxigen cât de cu-

rând posibil la pacienţii hipoxemici pentru atingerea unei saturaţii arteriale a oxigenului >95% (>90% la pa-cienţii cu BPCO). Trebuie a se avea grijă la pacienţii cu afecţiune aeriană obstructivă severă pentru a evita hipercapnia.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă CVentilaţie noninvazivă

IndicaţiiVentilaţia non-invazivă (VNI) se referă la toate mo-

dalităţile de ventilaţie asistată fără folosirea sondei en-dotraheale, dar cu mască facială etanșă. VNI cu pre-siune expiratorie pozitivă trebuie a fi considerată cât mai curând posibil, când este posibil la orice pacient cu edem pulmonar acut cardiogen și ICA hipertensi-vă, deoarece îmbunătăţeste parametrii clinici incluzând detresa respiratorie.VNI cu PEEP îmbunătăţește func-ţia VS reducând postsarcina VS. VNI trebuie folosită cu prudenţă în șocul cardiogen și insufi cienţa ventriculară dreaptă.

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B

Elemente esenţiale Trei metaanalize recente au raportat că adminis-

trarea precoce de VNI la pacienţii cu edem pul-monar acut cardiogen reduce nevoia de intubaţie şi mortalitatea pe termen scurt. În orice caz, în 3CPO, (un mare TCR), VNI, a îmbunătăţit para-metrii clinici dar nu mortalitatea216-219.

Intubarea şi ventilaţia mecanică ar trebui restric-ţionate la pacienţii pentru care administrarea de oxigen nu este adecvată pe mască sau VNI şi la pacienţii cu insufi cienţă respiratorie severă sau epuizare evaluată prin hipercapnie.

Contraindicaţii Pacienţii care nu pot coopera (pacienţii inconşti-

enţi, afectare cognitivă severă sau anxietate) Nevoie imediată de intubare endotraheală datori-

tă hipoxiei progresivă ameninţătoare de viaţă Precauţie la pacienţii cu afecţiune severă de obs-

trucţie a căilor respiratorii

Cum se folosește ventilaţia non-invazivăIniţierePEEP de 5-7,5 cm H2O ar trebui aplicată iniţial și ti-

tra tă în funcţie de răspunsul clinic până la 10 cmH2O; FiO2 administrat trebuie să fi e ≥0,40.

DuratăUzual 30 min/h până când dispnea pacientului și sa-

turaţia de oxigen rămân stabile fără presiune continuă pozitivă (CPAP).

Reacţii adverse posibile Agravarea severitării insufi cienţei ventriculare

drepte Uscarea mucoasei membranare în folosirea con-

tinuă, prelungită Hipercapnie Anxietate sau claustrofobie Pneumotorax Aspiraţia

Morfi na şi alţi analogi în insufi cienţa cardiacăacutăMorfi na ar trebui luată în considerare în fazele iniţi-

ale ale tratamentului pacienţilor admiși cu ICA severă mai ales dacă se prezintă cu oboseală, dispnee, anxieta-te sau durere toracică220-222.

Morfi na îmbunătăţește dispneea și alte simptome la pacienţii cu ICA și poate îmbunătăţi colaborarea pen-

Figura 6. Algoritmul de tratament iniţial al ICA.



tru aplicarea VNI. Evidenţele în favoarea folosirii mor-fi nei în ICA sunt limitate.

Administrarea de bolus intravenos cu morfi nă 2,5-5 mg se poate face de îndată ce linia iv a fost inserată la pacienţii cu ICA. Doza se poate repeta la nevoie.

Respiraţia trebuie monitorizată Greaţa este comună, şi terapie antiemetică ar

putea fi necesară Precauţie la pacienţii cu hipotensiune, bradicar-

die, bloc AV avansat, sau retenţie de CO2

Diuretice de ansăIndicaţiiAdministrarea de diuretice iv este recomandată la

pa ci enţii cu ICA în prezenţa simptomelor secunda-re con gestiei și supraîncărcării volemice (vezi Tabelul 28).

Clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B

Elemente esenţiale Benefi ciile simptomatice şi acceptarea clinică

uni versală a tratamentului diuretic acut a înlă tu-rat evaluarea formală în trialurile clinice rando-mizate mari223-226.

Pacienţii cu hipotensiune (TAS< 90 mmHg), hiponatremie severă, sau acidoză nu vor răspun-de la tratamentul diuretic.

Doze mari de diuretice pot duce la hipovolemie şi hiponatremie şi pot creşte probabilitatea hipo-tensiunii la iniţierea de IECA sau BRA.

Opţiunile de tratament alternativ cum ar fi vaso-dilatatoare iv pot reduce nevoia de terapie diu-retică cu doze mari.

Cum se folosește diureticul de ansă în insufi cienţa cardiacă acută

Doza iniţială recomandată este un bolus de fu-rosemid 20-40 mg iv (0,5-1 mg de bumetanid; 10-20 mg de torasemid) la internare. Pacienţii tre buie evaluaţi frecvent în faza iniţială pentru urmă rirea debitului urinar. Plasarea unui cateter vezical este deseori de dorit pentru a monitoriza debitul urinar şi pentru a evalua rapid răspunsul la tratament.

La pacienţii cu evidenţe de supraîncărcare vole-mică, doza de furosemid iv poate fi crescută în acord cu funcţia renală şi cu istoricul de folosire de diuretic oral cronic. La aceşti pacienţi, admi-nis trarea continuă poate fi considerată după doza iniţială de start. Doza de furosemid totală

tre buie să rămână <100 mg în primele 6 ore şi 240 mg după primele 24 ore.

Combinaţia cu alte diureticeTiazidele în combinaţie cu diureticele de ansă ar pu-tea fi folosite în cazurile de rezistenţă la diuretice. În ca zurile de ICA cu supraîncărcare volemică, tiazidele (hidroclorotiazida 25 mg oral) și antagoniști de aldost-eron (spironolactonă, eplerenonă 25-50 mg p.o) pot fi folosiţi în asociere cu diureticele de ansă. Combinaţiile în doze mici sunt frecvent mai efi ciente, cu mai puţine efecte adverse decât folosirea dozelor mari ale unui sin-gur drog.

Tabelul 28: Indicaţiile şi dozele de diuretice în insufi cienţa cardiacă acută

Retenţia de fl uide

DiureticDoza

zilnică (mg)

Comentarii

Moderată Furosemid sau bumetanid sau torasemid

20-400,5-110-20

Oral sau iv în acord cu simptomele cliniceDoza titrată în acord cu răspunsul clinicMonitorizarea K, Na, creatinină, tensiunea arterială

Severă Furosemid Infuzie cu furosemid Bumetanid Torasemid

40-1005-40 mg/h1-420-100

Iv doze crescutăMai sigur decât doze mari în bolusOral sau ivOral

Refractară la diuretic de ansă

Adaugă hidrocloroti-azid sau metolazonă sau spironolactonă

50-1002,5-1025-50

Combinaţie mai sigură decât doze mari de diuretice de ansăMai potent decât cl creatininei <30 ml/minSpironolactona cea mai bună alegerea când nu există insufi cienţă renală şi normal sau scăzut K

Cu alkaloză Acetozolamidă 0,5 ivRefractară la diureticele de ansă şi tiazide

Adaugă dopamină (vasodilataţie renală) sau dobutamină

Consideră ultrafi ltrarea sau hemodializa dacă coexistă insufi cienţa renalăHiponatremia

Tabelul 29: Indicaţiile şi dozele de vasodilatatoare iv în insufi cienţa cardiacă acută

Vasodila-tator

Indicaţia DozaEfecte adver-se principale

Altele

Nitroglice-rina

Congestie pulmo-nară/edeme TA >90 mmHg

Start cu 10-20 microg/min, creşte până la 200 microg/min

Hipotensiune, cefalee

Toleranţă la folosirea continuă

Isosorbid dinitrat

Congestie pulmo-nară/edeme TA >90 mmHg

Start cu 1 mg/h, creşte până la 10 mg/h

Hipotensiune, cefalee

Toleranţă la folosirea continuă

Nitroprusiat IC hipertensivă congestie/edeme TA >90mmHg

Start cu 0,3 micrograme/Kg/min şi creşte până la 5 micrograme/Kg/min

Hipotensiune, toxicitate la isocianat

Uşoară senzitivi-tate

Nesiritid* Congestie pulmo-nară/edeme TA >90 mmHg

Bolus 2 microg/Kg+infuzie 0,015-0,03 microg/Kg/min

Hipotensiune

* Nu este disponibil în multe ţări ESC

Efecte adverse posibile ale diureticelor de ansă Hipokaliemia, hiponatremia, hiperuricemia, Hipovolemia şi deshidratarea; debitul urinar ar

trebui frecvent evaluat



Activare neurohormonală Poate creşte hipotensiunea ca urmare a iniţierii

tratamentului cu IECA/BRA

Antagonişti de vasopresinăAu fost identifi cate câteva tipuri de receptori de va-

sopresină: receptorii V1a care mediază vasoconstricţia, în timp ce stimularea receptorilorV2 localizaţi la nive-lul rinichilor determină reabsorbţia apei. Doi dintre aceștia au fost cel mai extensiv investigaţi antagoniști de vasopresină, conivaptan (un antagonist de receptor dual V1a/V2) în hiponatremie și tolvaptan (un antago-nist sevectiv oral de receptor V2) în ICA. În EVEREST, tolvaptanul a ameliorat simptomele asociate cu ICA și a promovat scăderea în greutate în faza acută, dar nu au redus mortalitatea și morbiditatea la 1 an227.

VasodilatatoareleVasodilatatoarele sunt recomandate în stadiul pre-

coce pentru pacienţii cu ICA fără hipotensiune simp-tomatică, TAS <90 mmHg sau afecţiuni valvulare ob-structive severe. Dozele recomandate de vasodilatatoa-re sunt prezentate în Tabelul 29.

IndicaţiiNitraţii intravenos și nitroprusiatul de sodiu sunt re-

comandaţi la pacienţii cu ICA cu TAS >110 mmHg și ar trebui folosiţi cu preucauţie la pacienţii cu TAS între 90-110mmHg. Acești agenţi scad TAS, scad presiunea de umplere a ventriculului stâng și drept și rezistenţa vasculară sistemică și îmbunătătește dispneea. Fluxul sanguin coronarian este uzual menţinut cu excepţia când tensiunea diastolică este compromisă228,229.

Elemente esenţiale Vasodilatatoarele ameliorează congestia pulmo-

nară uzual fără compromiterea volumului bătaie sau a creşterii cererii de oxigen miocardic în IC acută, particular la pacienţii cu SCA.

Antagoniştii de calciu nu sunt recomandaţi în managementul ICA.

Orice vasodilatator trebuie a fi evitat la pacientul cu ICA cu TAS <90 mmHg deoarece el poate re-duce perfuzia centrală de organ.

Hipotensiunea ar trebui evitată în special la pa-cienţii cu disfuncţie renală.

Pacienţii cu stenoză aortică ar putea dezvolta hipo tensiune marcată ca urmare a iniţierii trata-mentului cu vasodilatator iv.

Cum se folosesc vasodilatatoarele în ICANitraţii (nitroglicerina, isosorbid dinitrat, isosorbid

mononitrat), nitroprusiat de sodiu și nesiritidul sunt

folosiţi în infuzie continuă. Nitroglicerina intravenos este agentul cel mai larg folosit în ICA, cu efect pre-dominant venodilatator. Nitroprusiatul intravenos este un apreciat vasodilatator potent cu reducerea combi-nată a presarcinii și postsarcinii. Nesiritidul intravenos, o formă recombinată de peptid natriuretic tip B, este vasodilatator arterial și venos cu efect modest diuretic și natriuretic combinat.

Este recomandat a se administra nitroglicerină în faza precoce a ICA, frecvent urmată de admi-nistrarea de infuzie continuă de nitroglicerină, nitro glicerină spray de 400 microg (2 pufuri) la fi ecare 5-10 minute, nitrat oral (isosorbid dini-trat 1 sau 3 mg) sau 0,25-0,5 mg nitroglicerină sub lingual.

Doza iniţială recomandată de nitroglicerină iv este 10-20 microg/min, este nevoie de creşterea treptată cu 5-10 microg/min la fi ecare 3-5 min.

Titrarea lentă a nitratului IV şi măsurarea frec-ventă a TA este recomandată pentru a evita scă-derea marcată a TAS. O linie arterială nu este de rutină necesară, dar va facilita titrarea la pacienţii cu TA la limită.

Nitroprusiatul intravenos ar trebui administrat cu precauţie. Rata de infuzie iniţială ar trebui să fi e 0,3 microg/Kg/min cu titrarea până la 5 microg/Kg/min. O linie arterială este recomandată.

Nesiritidul intravenos ar putea fi iniţiat cu sau fără bolus, cu o rată a infuziei de 0,015-0,03 mi-crog/Kg/min. Măsurarea noninvazivă a TA este uzual adecvată. Combinaţia de oricare vasodi-latatoare IV nu este recomandată. Nesiritidul nu este disponibil în multe ţări europene.

Efecte adverse potenţialeCefaleea este frecvent raportată cu nitraţii. Tahifi la-

xia este comună după 24-48 ore, necesitând creșterea treptată a dozelor de nitrat. Nitroprusiatul intravenos ar trebui folosit cu precauţie la pacienţii cu SCA, deoa-rece hipotensiunea severă nu este rară. Hipotensiunea poate de asemenea surveni la infuzia cu nitroglicerină iv sau nesiritide.

Agenţii inotropi (Tabel 30)Agenţii inotropi ar trebui consideraţi la pacienţii cu

debit cardiac scăzut, în prezenţa semnelor de hipoper-fuzie sau congestie în ciuda utilizării de vasodilatatoare și/sau diuretice pentru îmbunătăţirea simptomelor. Fi-gura 7 descrie algoritmul de tratament bazat pe nivelele de TAS și Figura 8 algoritmul de tratament bazat pe



evaluarea clinică a presiunii de umplere și perfuzie a pacienţilor.


Tabelul 30: Dozarea agenţilor inotropi în insufi cienţa cardiacă acută

Bolus Rata de infuzieDobutamină nu 2-20 microg/Kg/min (β+)Dopamină nu <3 microg/Kg/min: efect renal (γ+)

3-5 microg/Kg/min: inotropic (β+)>5 microg/Kg/min: (β+), vasopresor (α+)

Milrinona 25-75 microg/Kg/min în loc de 10-20 min

0,375-0,75 microg/Kg/min

Enoximona 0,25-0,75 microg/Kg/min 1,25-7,5 microg/Kg/minLevosimendan* 12 microg/Kg/min în 10

min (opţional)**0,1 microg/Kg/min care poate scade la 0,05 sau creşte la 0,2 microg/Kg/min

Norepinefrina nu 0,2-1 microg/Kg/minEpinefrina bolus 1 mg poate fi dat iv

în resuscitare repetat la fi ecare 3-5 min

0,05-0,5 microg/Kg/min

*Acest agent de asemenea are proprietăţi vasodilatatoare** La pacienţii cu hipotensiune (TAS <100 mmHg) se recomandă iniţierea tratamentului fără bolus

Indicaţii pentru terapia inotropăAgenţii inotropi trebuie administraţi doar la pacien-

ţii cu TAS scăzută sau indexul cardiac măsurat scăzut, în prezenţa semnelor de hipoperfuzie sau congestie230-

237. Semnele de hipoperfuzie includ tegumente reci, umede, la pacienţii care au vasoconstricţie cu acidoză, afectare renală, disfuncţie hepatică, sau afectare menta-lă. Terapia ar trebui rezervată pentru pacienţii cu ven-triculi dilataţi, hipokinetici.

Când este necesar, medicaţia inotropă ar trebui ad-ministrată cât mai repede posibil și retrasă de îndată ce perfuzia de organ adecvată a fost restabilită si/sau congestia redusă. Cu toate că substanţele inotrope îm-bunătăţesc acut statusul hemodinamic și clinic al paci-

enţilor cu ICA, aceștia mai promovează și accelerează unele mecanisme patofi ziologice, cauzând mai departe injurie miocardică și conduce la creșterea mortalităţii pe termen scurt sau lung. În unele cazuri de șoc cardi-ogen, agenţii inotropi poate stabiliza pacienţii cu risc de colaps hemodinamic progresiv sau să servescă ca și o punte de susţinere a vieţii până la terapie defi nitivă cum este suport circulator mecanic, mecanisme de asis-tare ventriculară sau transplant cardiac. Infuzia celor mai mulţi agenţi inotropi este acompaniată de creșterea incidenţei aritmiilor atriale și ventriculare. La pacienţii cu FiA, dobutamina/dopamina pot facilita conducerea prin nodul AV și determină tahicardie. Monitorizarea clinică continuă și telemetria EKG este necesară.

DobutaminaDobutamina, un agent inotrop pozitiv care acţionea-

ză prin stimularea β1receptorilor pentru a produce efec-te inotrope și cronotrope pozitive dependente de doză, este iniţiată cu o rată de infuzie de 2-3 micrograme/Kg/min fără doză de încărcare. Rata de infuzie poate fi modifi cată progresiv în funcţie de simptome, răspunsul diuretic sau statusul clinic. Acţiunile sale hemodinami-ce, sunt în funcţie de doză, care poate fi crescută pană la 15 microg/Kg/min. TA ar trebui monitorizată inva-ziv sau noninvaziv. La pacienţii care primesc terapie betablocantă, dozele de dobutamină ar trebui crescute pană la 20 microg/Kg/min pentru a restaura efectul său inotropic. Eliminarea medicamentului este rapidă după oprirea infuziei. Atenţia ar trebui crescută atunci când se stopează infuzia de dobutamină. Scăderea graduală (scăderea dozei în trepte de 2 microg/Kg/min) și simul-tan cu optimizarea terapiei orale sunt esenţiale.

Figura 7. Strategia de tratament în ICA conform cu tensiunea arterială sistolică.

Figura 8. Strategia de tratament în ICA în conformitate cu presiunea de um-plere a VS.




DopaminaDopamina, care deasemenea stimulează receptorii

β-adrenergici atât direct dar și indirect cu o creștere ul-terioară a contractilităţii miocardice și a debitului car-diac, este un agent inotrop adiţional. Infuzia de doze mici de dopamină (≤ 2-3 microg/Kg/min) stimulează receptorii dopaminergici dar s-a dovedit a avea efecte limitate asupra diurezei. Doze mai mari de dopamină pot fi folosite pentru a menţine TAS, dar cu un risc cres-cut de tahicardie, aritmie, și stimulare ά-adrenergică cu vasoconstricţie. Dopamina și dobutamina ar trebui fo-losite cu precauţie la pacienţii cu o frecvenţă cardiacă > 100 bătăi/min232. Stimularea alfa la doze mai mari poate duce la vasoconstricţie și creșterea rezistenţei vascula-re sistemice. Doza mică de dopamină este combinată frecvent cu doza mare de dobutamină.

Clasa de recomandare IIb, nivel de evidenţă C

Milrinona și enoximonaMilrinona și enoximona sunt două tipuri de inhi-

bitori de fosfodiesterază (PDEIs) folosiţi în practica clinică. Agenţii inhibă scăderea AMP ciclic și au efect inotrop și vasodilatator periferic, cu creșterea debitului cardiac și a volumul bătaie și scăderea concomitentă a presiunii arteriale pulmonare, presiunii pulmonare blo-cate, și a rezistenţelor vasculare sistemice și pulmonare. Deoarece acţiunea la nivel celular este distal de recep-torii β-adrenergici, efectele PDEIs sunt menţinute în timpul terapiei concomitente cu betablocante236. Milri-nona și enoximona sunt administrate printr-o infuzie conti nuă precedată posibil de o doză bolus la pacienţii cu TA bine prezervată. Atenţie crescută este necesară la administrarea PDEIs la pacienţii cu BCI, întrucât poate crește mortalitatea pe termen mediu231.

Clasa de recomandare IIb, nivel de evidenţă B

LevosimendanLevosimendan este un sensibilizator de calciu care

îmbu nătăţește contractilitatea cardiacă prin legarea de tro ponina C în cardiomiocite. El exercită vasodilataţie sem nifi cativă mediată prin canalele de potasiu ATP sen sibile și are ușoară acţiune FDE inhibitorie. Infuzia de levosimendan la pacienţi cu IC decompensată acut crește debitul cardiac și volumul bătaie și reduce pre-siunea pulmonară, rezistenţa vasculară sistemică, și re-zistenţa vasculară pulmonară. Răspunsul hemodinamic la levosimendan este menţinut câteva zile. Levosimen-danul poate fi efi cient la pacienţi cu IC cronică decom-pensată. La aceștia efectul inotrop este independent de

stimularea β-adrenergică, el reprezintă o alternativă pentru pacienţi afl aţi pe terapie β blocantă. Tratamen-tul cu levosimendan este asociat cu o creștere ușoară a frec venţei cardiace și o scădere a TA, în special dacă este admi nistrată o doză de încărcare235,237.

Levosimendanul poate fi administrat ca o doză bolus (3-12 μg/kg) în 10 minute urmat de infuzie continuă (0,05-0,2μg/kg/min pentru 24 h). Rata de infuzie poate fi crescută odată ce stabilitatea este confi rmată. La paci-enţi cu TAS <100 mmHg, infuzia trebuie începută fără bolus pentru a evita hipotensiunea.

Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă B

VasopresoriVasopresorii (norepinefrina) nu sunt recomandaţi

ca agenţi de primă linie și sunt indicaţi numai în șocul cardiogen când combinaţia de agent inotrop și încărca-re volemică eșuează să restabilească TAS >90 mmHg, cu perfuzie de organ neadecvată, în pofi da unei îmbu-nătăţiri a debitului cardiac. Pacienţii cu sepsis compli-când ICA pot necesita un vasopresor. Odată ce șocul cardiogen este comun asociat cu rezistenţe vasculare sistemice înalte, toţi vasopresorii trebuie folosiţi cu atenţie și întrerupţi imediat ce este posibil. Noradre-nalina poate fi folosită cu oricare din agenţii inotropi mai sus menţionaţi în șocul cardiogen, ideal perfuzaţi printr-o linie centrală. Precauţie este recomandată cu dopamina care exercită deja un efect vasopresor. Epi-nefrina nu este recomandată ca inotrop sau vasopresor în șocul cardiogen și trebuie utilizată doar ca terapie de salvare în oprirea cardiacă.

Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C

Glicozide cardiaceÎn ICA, glicozidele cardiace produc o mică creștere a

debitului cardiac și o reducere a presiunilor de umple-re. Pot fi folositoare pentru reducerea frecvenţei ventri-culare în FA cu alură rapidă.

Clasă de recomandare IIb, nivel de evidenţă C

Algoritm pentru managementul insufi cienţei car-diace acuteDupă evaluarea iniţială, toţi pacienţii trebuie consi-

deraţi pentru terapia cu oxigen și VNI (ventilaţie non-invazivă). Scopul tratamentului în faza prespital sau în camera de urgenţă este de a îmbunătăţi oxigenarea tisulară și de a optimiza hemodinamica pentru îmbu-nătăţirea simptomelor și permiterea intervenţiilor (vezi Figura 6).

O strategie specifi că de tratament trebuie bazată pe condiţiile clinice cum sunt descrise mai jos:



IC cronică decompensată: vasodilatatoare împreu-nă cu diuretice de ansă sunt recomandate. A se con-sidera doze mari de diuretice în disfuncţia renală sau cu folosirea cronică de diuretice. Agenţii inotropi sunt necesari în caz de hipotensiune și semne de hipoperfu-zie de organ.

Edem pulmonar: morfi na este comun indicată, în special când dispneea este însoţită de durere și anxieta-te. Vasodilatatorii sunt recomandaţi când TA este nor-mală sau crescută, diuretice la pacienţii cu încărcare de volum sau retenţie de fl uid. Agenţii inotropi sunt nece-sari în caz de hipotensiune și semne de hipoperfuzie de organ. Intubaţia și ventilaţia mecanică pot fi necesare pentru a atinge oxigenarea adecvată.

IC hipertensivă: vasodilatatori sunt recomandaţi cu monitorizare atentă și doze mici de tratament diuretic la pacienţi cu încărcare de volum sau edem pulmonar.

Șoc cardiogen: este recomandată o încărcare cu fl u-ide dacă clinic este indicată (250 ml/10min) urmată de un inotrop dacă TAS rămâne <90 mmHg. Dacă agen-tul inotrop eșuează să restabilească TAS și semnele de hipoperfuzie de organ persistă, norepinefrina poate fi adăugată cu extremă precauţie. Un balon de contrapul-saţie intraaortic (BCIA) și intubaţia trebuie considera-te. Dispozitivele de asistare mecanică a VS pot fi con-siderate pentru cauze potenţial reversibile a IC acute, ca o punte către răspunsul la tratament (chirurgie sau recuperare).

IC dreaptă: o încărcare cu fl uid este uzual inefi cien-tă. Ventilaţia mecanică trebuie evitată. Agenţi inotropi sunt necesari când există semne de hipoperfuzie de organ. Embolismul pulmonar și IM de ventricul drept trebuie suspectate.

ICA și SCA: la toţi pacienţii cu SCA și semne și simptome de IC, trebuie efectuat un studiu ecocardi-ografi c pentru a evalua funcţia ventriculară sistolică și diastolică, funcţia valvulară și a exclude alte anorma-lităţi cardiace sau complicaţii mecanice a infarctului miocardic.

Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă CÎn SCA complicate cu ICA reperfuzia precoce poa-

te îmbunătăţi prognosticul. (Managementul infarctu-lui miocardic acut la pacienţii prezentaţi cu suprade-nivelare de segment ST persistentă Eur Heart J 2008, doi:10.1093/eurheartj/ehn416, în publicare). Dacă nici PCI, nici chirurgia nu sunt disponibile sau pot fi obţi-nute după o întârziere, terapia fi brinolitică precoce este recomandată la pacienţi cu STEMI. Chirurgia de ur-genţă este indicată la pacienţi cu complicaţii mecanice după IMA. În șocul cardiogen cauzat de SCA inserţia

unui BCIA, coronarografi a, și revascularizarea (PCI primar) trebuie considerate imediat ce este posibil.

Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă C

Managementul pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă cronică decompensată acut, tratată cu β-blocante și IECA/BRAIECA nu sunt indicaţi în faze precoce de stabilizare

a pacienţilor cu ICA. Totuși cum acești pacienţi au un risc înalt de dezvoltare a IC cronice, IECA/BRA au un rol important în managementul precoce a pacienţilor cu ICA și IM acut, în special în prezenţa IC și/sau evi-denţei disfuncţiei sistolice de VS. Acești agenţi atenu-ează remodelarea și reduc morbiditatea și mortalitatea. Nu există un consens privind timpul ideal de iniţiere al tratamentului cu IECA/BRA în ICA. În general este recomandat ca tratamentul cu acești agenţi să fi e iniţiat înaintea externării din spital. Pacienţi pe tratament cu IECA/BRA internaţi cu IC agravată trebuie să primeas-că acest tratament oricând este posibil.

Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă ALa pacienţi cu IC decompensată acut, doza de β-blo-

cant poate necesita să fi e redusă temporar sau omisă, deși tratamentul general nu trebuie oprit, numai dacă pacientul este clinic instabil cu semne de debit cardi-ac scăzut. Tratamentul poate fi întrerupt sau redus în prezenţa complicaţiilor (bradicardie, bloc AV avansat, bronhospasm, sau șoc cardiogen) sau în caz de ICA se-veră și un răspuns inadecvat la terapia iniţială. La pa-cienţi după un IMA, cu simptome de IC sau evidenţă de disfuncţie de VS, β-blocanţii trebuie de asemenea iniţiaţi precoce și preferabil înaintea externării. La pa-cienţii internaţi cu ICA, β-blocanţii trebuie consideraţi când pacientul a fost stabilizat pe un IECA sau BRA și preferabil iniţiaţi înaintea externarii.

Clasă de recomandare IIa, nivel de evidenţă B

Implementarea şi distribuirea îngrijiriiÎn multe ţări europene >2% din bugetul total de

îngrijire a sănătăţii este legat de managementul IC, și până 70% din acest preţ este legat de spitalizări238. Opti-mizarea terapiei nu este deseori atinsă fi e în îngrijirea primară, fi e în îngrijirea secundară, chiar și în timpul spitalizării. În plus planul de externare și urmărire după spitalizare sunt frecvent insufi ciente, ducând la un comportament de autoîngrijire scăzut, susţinere inadecvată pentru pacienţi și tratament suboptimal. Aderenţa scăzută sau non-aderenţa la medicaţie, dietă, sau recu noaș terea simptomelor sunt comune70,71 și pot fi res pon sabile pentru peste o treime din reinternările



în spital. Programe de management sunt alcătuite să îmbu nă tăţească prognosticul prin urmărire organizată, cu edu caţia pacientului, optimizarea tratamentului me-dical, su port psihosocial, și acces la îngrijire.

Managementul pacienţilor cu IC exemplifi că rele-vanţa importanţei schimbării managementului de la episoadele acute și subacute de boală până la condiţiile cronice, unde natura înţelegerii profesionale și a paci-entului este distinct diferită. Tabelul 31 sumarizează scopurile și măsurile implicate în timpul potenţialelor faze ale acestei tranziţii.

Programe de management ale insufi cienţei cardi-acePrograme de management ale insufi cienţei cardiace

sunt recomandate pentru pacienţii cu IC recent spitali-zaţi și pentru alţi pacienţi cu risc înalt.

Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă AProgramele de management ale IC sunt structurate

ca o abordare multidisciplinară de îngrijire care coor-donează îngrijirea de-a lungul continuării IC și prin lanţul de îngrijire oferit de variatele servicii din siste-mele de îngrijire a sănătăţii. Echipele multidisciplinare în IC pot include asistente, cardiologi, doctori în îngri-jirea primară, specialiști în îngrijirea fi zică, dieticieni, asistenţi sociali, psihologi, farmaciști, geriatricieni, și alţi profesioniști și servicii de îngrijire a sănătăţii. Con-ţinutul și structura programelor de management ale IC variază larg în ţări diferite și sisteme de îngrijire a sănă-tăţii și sunt ajustate să împlinească nevoile locale239.

Multe programe se concentrează pe pacienţi cu IC simptomatici, spitalizaţi, odată ce aceștia au un pro-gnostic mai prost și un risc mai înalt de reinternări. O vizită a pacientului externat, precoce după externare,

este recomandată pentru evaluarea statusului clinic, identifi carea obiectivelor, și alcătuirea unei strategii efi -ciente de tratament.

Deși pare rezonabil să se presupună că programele mai intensive ar trebui să fi e mai efi ciente decât progra-mele mai puţin intensive, studiile disponibile nu arată fără echivoc o reducere în rata internărilor cu interven-ţii mai intensive240,241 și intervenţiile de intensitate scă-zută comparate cu urmărirea neorganizată, a fost arătat că îmbunătăţesc supravieţuirea fără evenimente242,243.

Dacă este posibil, pacienţii trebuie să înveţe să recu-noască simptomele și să practice măsurile de autoîngri-jire (vezi secţiunea Managementul non-farmacologic). Asistentele sunt deseori implicate în titrarea medica-mentelor, și protocoalele de titrare și algoritmele de tra-tament trebuie aplicate244. Programele pot fi de aseme-nea implicate în managementul pacienţilor cu dispozi-tive implantate (terapia de RC/DCI). Creșterea accesu-lui la îngrijire prin telefoane zilnice de către o asistentă pentru IC, aduc reasigurare și permit pacienţilor opor-tunitatea de a discuta simptomele, tratamentul, efectele secundare și comportamenul de autoîngrijire.

Contactul cu programul poate fi iniţiat în timpul spi talizării, la externare, în timpul primelor săptămâni după externare, sau ca o cerere pentru consultaţie de îngri jire primară.

Este recomandat ca programele de management ale IC să includă componentele arătate în Tabelul 32. Edu-caţia adecvată este esenţială245,246. Managementul la dis-tanţă este o arie în dezvoltare, în contextul larg al pro-gramelor de management ale IC și extinderea infl uenţei îngrijirii individualizate la un grup larg de indivizi, care nu sunt capabili să acceseze programele tradiţionale de îngrijire.

Tabelul 31: Scopurile tratamentului şi strategiile în cursul evoluţiei pacientului

Faza Strategia de diagnostic Acţiunea Scopuri Participanţi

AcutăEvaluarea statusului clinicIdentifi carea cauzelor simptomelor

Tratează şi stabilizeazăIniţierea monitorizăriiPlanifi carea intervenţiilor necesare

Stabilizare, internare şi triaj către departamentul potrivit

ParamediciMedici de îngrijire primară/ de urgenţăIntensiviştiAsistenteCardiologi

SubacutăEvaluarea funcţiei cardiaceIdentifi carea etiologiei şi comorbidităţilor

Iniţierea tratamentului medical cronicEfectuarea de investigaţii suplimentareEfectuarea procedurilor indicate

Scurtarea spitalizăriiPlan de urmărire după externare

Medici din spitalCardiologiAsistenteEchipa de management al IC

CronicăŢintirea simptomelor, aderenţei şi prognosticuluiIdentifi carea decompensării precoce

Optimizarea tratamentului farmacologic şi deviceurilorSusţinerea comportamentului de autoîngrijireMonitorizare la distanţă

Reducerea morbidităţii şi mortalităţii

Doctori de îngrijire primarăEchipa de management al ICCardiologi

TerminalăIdentifi carea grijilor pacientului şi simptomelor

Tratament simptomaticPlan pentru îngrijire pe termen lung

PaleaţieObţinerea suportului pentru pacienţi şi familie

Echipa de îngrijire paleativă



Susţinerea prin telefon este o formă a managemen-tului la distanţă, care poate fi oferit prin apeluri progra-mate de către o asistentă de IC sau doctor, sau printr-un telefon de serviciu, la care pacienţii pot apela dacă se ridică întrebări sau apare deteriorarea simptomatologi-ei. Telemonitorizarea este o altă formă de management, care permite monitorizarea zilnică a simptomelor și semnelor determinate de pacienţi, familie sau îngriji-tori la domiciliu, permiţând pacienţilor să rămână sub supraveghere atentă247.

Echipamentul de telemonitorizare poate include în-registrarea TA, frecvenţa cardiacă, ECG, saturaţia oxi-genului, greutatea, sisteme de răspuns ale simptomelor, aderenţa la medicaţie, controlul deviceurilor și echipa-ment de consultaţie video, toate putând fi instalate în casa pacientului. Nu există un consens referitor la care din variabile sunt mai folositoare pentru monitorizare și un echipament nou cu parametrii adiţionali de mo-nitorizare și o tehnologie mai sofi sticată este în dezvol-tare247. Există de asemenea deviceuri de monitorizare internă capabile să obţină monitorizare fi ziologică la distanţă (vezi secţiunea Deviceuri și chirurgie)

Reabilitarea cardiacă, ca intervenţii multifaţetate și multidisciplinare, a fost dovedit că îmbunătăţește capa-citatea funcţională, recuperarea, și starea emoţională, și reduce reinternările în spital248.

PUNCTE IMPORTANTE Câteva meta-analize bazate > 8000 de pacienţi

au evaluat efectul intervenţiilor multidisciplin-are, deseori conduse de asistente, cu urmărirea şi educaţia pacientului combinată cu optimizarea tratamentului medical. Meta-analizele demons-trează că urmărirea la domiciliu sau urmărirea în clinici reduce semnifi cativ spitalizarea. Reduce-rea riscului variază între 16 şi 21%. Mortalitatea a fost de asemenea redusă semnifi cativ.

Un studiu multicentric mare evaluând efectul educaţiei şi programului de susţinere intens de către asistente de IC deasupra vizitelor frecvente cu cardiologi nu a arătat o reducere în end-pointul primar combinat al spitalizărilor de IC şi mortalitate241.

Programele de management ale IC sunt probabil cost-efi ciente, deoarece ele reduc reinternările în spital şi pot fi stabilite cu un buget relativ mo-dest.

Nu a fost stabilit care din variatele modele de în-grijire este optim. Amândouă modelele în clinică şi la domiciliu par să fi e la fel de efi ciente249. Vi-

zite faţă în faţă cu asistente de IC s-a arătat a avea efecte mari asupra prognosticului250. Evaluarea cu acurateţe a condiţiilor locale şi a nevoilor este esenţială. Avantaje şi dezavantaje cu fi ecare model sunt sumarizate în Tabelul 33.

O meta-analiză recentă comparând programe ba zate predominant pe telefon vs. programe de îngrijire faţă în faţă au sugerat că ultimele au fost mai efi ciente reducând riscul reinternărilor de orice cauză şi mortalitatea97. Cea mai contem-po rană meta-analiză de 14 trialuri randomizate implicând 4264 de pacienţi încorporând mod-ele sofi sticate de management la distanţă a IC a demonstrat reduceri semnifi cative de 21 şi 20% a riscului de internări legate de IC şi respectiv a mortalităţii de orice cauză.

Organizarea programului de management al IC trebuie bazat pe nevoile pacientului, resursele fi nanciare, personalul disponibil, şi regulile ad-ministrative. Deoarece oferirea îngrijirii variază în Europa, organizarea nevoilor de îngrijire tre-buie adaptată priorităţilor locale şi infrastruc-turii.

ÎNGRIJIREA PALEATIVĂ PENTRU PACIENŢII CU INSUFI-CIENŢĂ CARDIACĂPacienţii cu trăsături clinice de IC avansată care conti-nuă să aibă simptome refractare la terapia optimă baza-tă pe evidenţe au un prognostic prost pe termen scurt și trebuie consideraţi corespunzători pentru o îngrijire paleativă organizată. Simptome psihologice ca anxieta-tea necesită adresare.

Clasă de recomandare I, nivel de evidenţă CTrăsăturile care trebuie să iniţieze asemenea atenţie

și pașii propuși în procesul de obţinere a îngrijirii pa-leative sunt prezentaţi în Tabelul 34.

IC avansată are o rată a supravieţuirii la 1 an foarte proastă și prognosticul este mai rău decât în cele mai obișnuite forme de cancer. Totuși, în majoritatea ţărilor europene, pacienţi cu IC stadiul terminal se adresează infrecvent unui specialist în îngrijire paleativă. IC are o traiectorie a bolii impredictibilă și este deseori difi cil să identifi ci un punct specifi c în timp pentru a introduce îngrijirea paleativă în managementul IC.

Intervenţiile trebuie să se concentreze pe îmbunătă-ţirea calităţii vieţii, controlul simptomelor, detectarea precoce și tratamentul episoadelor de deteriorare și in-teresul unei abordări în întregime a îngrijirii pacientu-lui incluzând starea de bine fi zică, psihologică, socială și spirituală.



Tabelul 32: Componente recomandate pentru programe de management ale IC

Abordare multidisciplinară ghidată frecvent de asistente de IC în colaborare cu medici şi alte servicii înruditePrimul contact în timpul spitalizării, urmărire precoce după externare prin vizite în clinică şi la domiciliu, susţinere prin telefon şi monitorizare la distanţăVizaţi pacienţi simptomatici, cu risc înaltCreşterea accesului la îngrijirea sănătăţii (telefon, monitorizare la distanţă, şi urmărire)Facilitarea accesului în timpul episoadelor de decompensareOptimizarea managementului medicalAcces la opţiuni avansate de tratamentEducaţie adecvată pacientului cu atenţie specială pe aderenţă şi management de autoîngrijireImplicarea pacientului în monitorizarea simptomelor şi folosirea fl exibilă a diureticuluiSuport psihosocial pentru pacienţi şi familie şi/sau îngrijitor

Tabelul 33: Avantajele şi dezavantajele diferitelor programe de insufi cienţă cardiacă

Avantaje Dezavantaje

Vizite clinice • Convenabile pentru expertiza medicală, facilităţi şi echipamentul disponibil• Facilitează investigaţii pentru diagnostic şi ajustarea strategiei terapeutice

• Slab, nepotrivit pentru urmărirea pacienţilor din ambulator

Îngrijirea la domiciliu

• Evaluare mai solidă a nece-sităţilor pacienţilor, capacităţii şi aderenţei la tratament la domiciliu• Convenabil pentru vizita de urmărire la scurt timp după spitalizare

• Consumator de timp pentru deplasarea echipei IC• Necesită transport şi echipament mobil• Asistentele se confruntă cu respon-sabilităţi medicale singure şi pot avea difi cultăţi în contactarea medicului curant

Suport telefonic • Ieftin, economiseşte timp şi convenabil atât pentru echipă cât şi pentru pacient

• Difi cil de evaluat simptomele şi semnele de insufi cienţă cardiacă şi nu se pot efectua teste• Difi cil de acordat suport psiho-social, ajustarea tratamentului şi educarea pacienţilor

Monitorizarea de la distanţă

• Permite furnizarea de decizii clinice informate• Creşte necesarul pe măsură ce îngrijirea are loc la domici-liul pacienţilor• Echipamente şi tehnologii noi devin rapid disponibile

• Necesită educare pentru utilizarea echipamentului• Consumator de timp pentru echipa de IC• Difi cil pentru pacienţii cu disfuncţie cognitivă• Nu se cunosc majoritatea măsurăto-rilor utile

Legătura dintre specialistul în îngrijirea paleativă și echipa IC sau medicul de familie în cadrul îngrijirii co-mune este încurajată pentru adresarea și coordonarea optimă a necesităţilor de îngrijire a pacienţilor. Mem-brii echipei pot include un coordonator de îngrijire a pacientului, un medic generalist, un cardiolog, o asis-tentă IC, un medic pentru îngrijire paleativă,un psi-holog/psihoterapeut, un psihoterapeut, un dietetician și un consilier spiritual. Deși prognosticul și severita-tea simptomelor pacientului pot diferi, componentele esenţiale ale succesului programului de îngrijire palea-tivă sunt similare celor de management al IC251,252.

Tabelul 34: Ţinte şi etape în asigurarea îngrijirii paleative a pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă

Caracteristicile pacientului > 1 episod de decompensare /6 luni în ciuda terapiei optimale tolerateNecesarul frecvent sau continuu de suport ivCalitate cronică proastă a vieţii cu simptome NYHA IVSemne de caşexie cardiacăStadiu terminal apreciat pe criterii clinice

Confi rmarea diagnosticului Esenţial pentru asigurarea tratamentului optimalEducarea pacientului Principiile autoîngrijirii de întreţinere şi managementul ICStabilirea unui plan de îngrijire avansat

Stabilit împreună cu pacientul şi membrii familiei. Revizuire regulată şi includerea preferinţelor pacienţilor pentru opţiunile viitoare de tratament.

Serviciile trebuiesc organizate Îngrijirea pacienţilor în cadrul unei echipe multidisciplinare pen-tru asigurarea tratamentului farmacologic optim, managementul de autoîngrijire şi facilitarea accesului la serviciile de suport.

Managementul simptomelor Solicită evaluarea frecventă a necesităţilor fi zice, psihologice, sociale şi spirituale a pacienţilor. Aceştia frecvent asociază comorbidităţi multiple care trebuiesc identifi cate.

Identifi carea insufi cienţei cardiace terminale

Se recomandă confi rmarea stadiul terminal de IC pentru asigurarea explorării tuturor opţiunilor de tratament adecvate şi stabilirea unui plan pentru stadiul terminal al bolii.

Anunţarea veştilor proaste pacientului şi familiei

Explicarea progresiei bolii şi sublinierea modifi cărilor tratamen-tului sunt subiecte sensibile şi trebuiesc abordate cu grijă.

Stabilirea ţintelor noi de îngrijire

Îngrijirea în stadiul terminal trebuie să includă evitarea circum-stanţelor care diminuează o moarte liniştită. Trebuie considerat tot tratamentul farmacologic şi dispozitivele disponibile. Indicaţiile de resuscitare trebuie să fi e clare.

LIPSA DOVEZILORClinicienii responsabili cu managementul pacienţilor cu IC trebuie frecvent să ia decizii de tratament în lipsa dovezilor adecvate sau a consensului opiniei experţi-lor.

În continuare este o listă scurtă de probleme comu-ne, selectate care merită să fi e adresate în cercetări cli-nice viitoare.

Femeile şi bătrânii nu au fost reprezentaţi adec-vat în studii clinice şi este necesară o evaluare vii toare a tratamentelor la aceste două populaţii.

Diagnostic şi comorbidităţi Are rol diagnostic determinarea peptidelor na-

triuretice la pacienţii cu ICFEP? Tratamentul specifi c al următoarelor comorbi-

di tăţi la pacienţii cu IC reduce morbiditatea şi mor talitatea?

disfuncţie renală anemie diabet depresie tulburări respiratorii în somn

Terapia nonfarmacologică şi nonintervenţională Cum poate fi îmbunătăţită aderenţa în IC? Este benefi că restricţia de sare în IC? Antrenamentul fi zic îmbunătăţeşte supravieţui-

rea în IC?



Poate fi prevenită sau tratată caşexia cardiacă?

Terapia farmacologică Care agenţi farmacologici reduc morbiditatea şi

mortalitatea la pacienţii cu o FE între 40 şi 50% sau ICFEP?

Este utilizarea aspirinei asociată cu un risc cres-cut de spitalizare pentru IC?

Pacienţii cu insufi cienţă cardiacă și disfuncţie sis-tolică

Trebuie IECA prescrişi întotdeauna înaintea β-blo canţilor?

Trebuie un antagonist aldosteronic sau un BRA adăugat unui IECA şi β-blocant la pacienţii simptomatici?

Ajustarea terapiei IC la concentraţia plasmatică a peptidelor natriuretice reduce morbiditatea şi mortalitatea?

Un antagonist aldosteronic reduce morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu simptome uşoare (clasa NYHA II)?

Este terapia cvadruplă (IECA, BRA, antagonist antialdosteronic şi β-blocant) mai bună pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii decât uti-lizarea a trei dintre aceşti agenţi?

Intervenţii Revascularizarea reduce morbiditatea şi mor-

talitatea la pacienţii cu IC, disfuncţie sistolică şi BCI?

Revascularizarea la pacienţii cu miocard hiber-nant îmbunătăţeşte rezultatele clinice?

Ce criterii trebuiesc utilizate în evaluarea pentru chirurgia valvulară la pacienţii cu IC şi stenoză/regurgitare aortică sau regurgitare mitrală?

Dispozitive La pacienţii cu IC şi complex QRS larg, ce carac-

teristici ale pacientului trebuie să ducă la prefe-rarea CRT-D faţă de CRT-P?

Are rol evaluarea ecocardiografi că a dissincronis-mului în selectarea pacienţilor pentru CRT?

CRT îmbunătăţeşte rezultatele clinice la pacienţii cu FEVS scăzută, QRS larg, dar simptomatologie uşoară (clasa NYHA II)?

CRT îmbunătăţeşte rezultatele clinice la pacienţii cu FEVS scăzută, simptomatologie severă (clasa NYHA III/IV) şi QRS <120 msec?

ICD îmbunătăţeşte rezultatele clinice în IC cu o FE >35%?

Cum trebuiesc selectaţi pacienţii pentru DAVS ca o punte până la revenire?

DAVS furnizează un tratament alternativ pentru transplant în insufi cienţa cardiacă avansată?

Aritmii Restabilirea ritmului sinusal reduce morbidita-

tea şi mortalitatea la pacienţii cu IC, FA şi, fi e dis funcţie sistolică, fi e ICFEP?

Insufi cienţa cardiacă acută Care este rolul VNI în ICA ? Care este cel mai efi cient vasodilatator în ICA

în termeni de reducere a morbidităţii şi morta-li tăţii?

Care este cel mai efi cient inotrop în ICA în ter-meni de reducere a morbidităţii şi mortalităţii?

Cum trebuie gestionat tratamentul cu β-blocant la pacienţii cu decompensare acută?

Ultrafi ltrarea grăbeşte vindecarea şi externarea la pacienţii cu ICA şi supraîncărcare de volum?

Implementarea Care componente al programului de manage-

ment a IC sunt mai importante pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii?

Programele de management a IC reduc morbidi-tatea şi mortalitatea la pacienţii cu ICFEP?

Care aspecte ale monitorizării de la distanţă pot detecta cel mai bine decompensarea precoce?

Tabele cu dovezi detaliate pentru tratamentul cu IECA, BRA, β-blocanţi și dispozitive sunt disponibi-le în secţiunea ghiduri (Guidelines Section) de pe web-site-ul ESC (URL).

Ghidul ESC pentru diagnosticul și tratamentul insufi -cienţei cardiace acute și cronice 2008 este acreditat de către Board-ul European de Acreditare în Cardiologie (EBAC) cu 5 ore de credite externe CME. Fiecare parti-cipant trebuie să reclame doar acele ore de credit care au fost folosite efectiv pentru activitate educţională. EBAC lucrează în conformitate cu standardele de calitate ale Consiliului European de Acreditare pentru Educaţie Medicală Continuă (EACCME), care este o instituţie a Uniunii Europene a Speciliștilor Medicali (UEMS). În conformitate cu ghidurile EBAC/EACCME, toţi au-torii participanţi în acest program și-au dezvăluit po-tenţialele confl icte de interese care ar putea interfera cu articolul. Comitetul de Organizare este răspunzător să se asigure că toate potenţialele confl icte de interese relevante sunt declarate participanţilor anterior activi-tăţilor CME. Întrebările CME privind acest articol sunt dis ponibile la: European Heart Journal http://cme.ox-



fordjournals.org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehj și Eu ropean Society of Cardiology http://www.escardio.org/knowledge/guidelines.

GLOSARACC Colegiul American de CardiologieECA enzima de conversie a angiotensineiIECA inhibitor al enzimei de conversie a angiotensineiSCA sindrom coronarian acutFA fi brilaţie atrialăAHA Asociaţia Americană a InimiiICA insufi cienţă cardiacă acutăAAN anticorpi antinucleariRA regurgitare aorticăBRA blocant al receptorilor de angiotensinăRRA reducerea riscului absolutSA stenoză aorticăATP adenozin trifosfatAV atrioventricularAVP arginin vasopresinăb.i.d. de două ori pe ziBNP peptid natriuretic tip BTA tensiunea arterialăb.p.m. bătăi pe minutBUN ureea sericăCABG by-pass aortocoronarianBCI boală coronariană ischemicăUTC unitate terapie coronarianăICC insufi cienţă cardiacă cronicăClasa 1c clasifi carea antiaritmicelor Vaughan WilliamsRMC rezonanţă magnetică cardiacăBPCO boală pulmonară cronică obstructivăPCPC presiune continuă pozitivă a căilor aerieneCR eliberare prelungităPCR proteina C reactivăCRT terapie de resincronizare cardiacăCRT-D terapie de resincronizare cardiacă – defi brilatorCRT-P terapie de resincronizare cardiacă- pacemakerTC tomografi e computerizată DDD stimulare camerală dualăCMD cardiomiopatie dilatativădl decilitruDZ diabet zaharatSESD Societatea Europeană pentru Studiul DiabetuluiECG electrocardiogramăED urgenţăFE fracţie de ejecţieBEM biopsie endomiocardicăFiO2 fracţiunea de oxigen inspiratFRG rata fi ltrării glomerulareh orăIC insufi cienţă cardiacăICFEP insufi cienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie prezervatăH-ISDN hidralazină și isosorbid dinitratHIV virusul imunodefi cienţei umaneIABP balon de contrapulsaţie intraaorticICD defi brilator cardiac implantabilICU unitate de terapie intensivăINR international normalized ratioISDN isosorbid dinitrat

i.v. intravenosPVJ presiune venoasă jugularăBRS bloc de ramură stângăVS ventricul stângDAVS dispozitiv de asistare a ventriculului stângFEVS fracţie de ejecţie a ventriculului stângIM infarct miocardicmg miligramemmHg milimetri coloană mercurmmol milimoliRM regurgitare mitralăms milisecundeng/ml nanograme per mililitruVNPP ventilaţie nonivazivă cu presiune pozitivăNNT număr necesar de tratatAINS antiinfl amatorii nestroidieneNTG nitroglicerinăNT-proBNP fragmentul N- terminal al peptidului natriuretic tip B NYHA New York Heart Associationo.d. o dată pe ziCAP cateter în artera pulmonarăPCI intervenţie coronariană percutanăPDEI inhibitor ai fosfodiesterazeiPEEP presiune pozitivă endexpiratoriePET tomografi e cu emisie de pozitronipCO2 presiune parţială a dioxidului de carbonPCWP presiunea capilarului pulmonarpH echilibru acido-bazicpg picogramep.o. oralCMR cardiomiopatie restrictivăSCR studiu clinic randomizatRRR reducerea riscului relativVD ventriculul dreptS3 zgomot cardiac diastolicTAs tensiune arterială sistolicăSPECT tomografi a cu emisie de un singur fotonSTEMI infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului STSvO2 saturaţia mixtă a oxigenului venost.i.d. de trei ori pe ziTDI Doppler tisularETE ecocardiografi e transesofagianăRT regurgitare tricuspidianăμmol micromolV receptor de vasopresinăAV aritmie ventricularăVE/VCO2 ventilaţie pe minut/ producţia de dioxid de carbonBCV boală cardiacă valvularăVO2 consum de oxigenTV tahicardie ventricularăVVI pacing cardiostimularea ventriculului drept

BIBLIOGRAFIE1. Th e Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardio-

logy. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995; 16:741–751.

2. Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Th e treatment of heart failure. Eur Heart J 1997;18:736–753.

3. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527–1560.



4. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jon-deau G, Hasin Y, Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J, Burgos EF, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Mo-rais J, Oto A, Smiseth OA,Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque A, Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, Janssens U, Komajda M, Morais J, Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M, Th ygesen K. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26: 384–416.

5. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pie-rard L, Remme WJ. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): Th e Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115–1140.

6. Poole-Wilson PA. History, Defi nition and Classifi cation of Heart Failu-re. Heart Failure 1 New York: Churchill Livingstone; 1997. p269–277.

7. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardio-logy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evalua-tion and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;112:e154–e235.

8. Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006;12: 10–38.

9. NICE. Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for Diagno-sis and Management in Primary and Secondary Care. Th e National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: NICE. 2005; 5:1–163.

10. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H, McMurray JJ, Dargie HJ. Symptomatic and asymptomatic left -ven-tricular systolic dysfunction in an urban population. Lancet 1997; 350:829–833.

11. Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, Levy D, LeRoy EC, Vasan RS. Natu-ral history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community. Circulation 2003;108:977–982.

12. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004;351:1097–1105.

13. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and dias-tolic heart failure. Annu Rev Med 2004;55:373–394.

14. Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJ. Do patients with sus-pected heart failure and preserved left ventricular systolic function suff er from ‘diastolic heart failure’ or from misdiagnosis? A prospecti-ve descriptive study. BMJ 2000;321:215–218.

15. Brutsaert DL. Diastolic heart failure: perception of the syndrome and scope of the problem. Prog Cardiovasc Dis 2006;49:153–156.

16. De Keulenaer GW, Brutsaert DL. Diastolic heart failure: a separate disease or selection bias? Prog Cardiovasc Dis 2007;49:275–283.

17. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998;19:990–1003.

18. Brutsaert DL, De Keulenaer GW. Diastolic heart failure: a myth. Curr Opin Cardiol 2006;21:240–248.

19. McKenzie J. Diseases of the Heart, 3rd edn. Oxford: Oxford Medical Publications; 1913.

20. Hope JA. Treatise on the Diseases of the Heart and Great Vessels. Lon-don: William Kidd; 1832.

21. Heart Failure Society of America (HFSA) practice guidelines. HFSA guidelines for management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction—pharmacological approaches. J Card Fail 1999;5:357–382.

22. AHA medical/scientifi c statement. 1994 revisions to classifi cation of functional capacity and objective assessment of patients with diseases of the heart. Circulation 1994;90:644–645.

23. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. Th e natural his-tory of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441–1446.

24. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:1137–1146.

25. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK, Murabito JM, Vasan RS. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med 2002;347:1397–1402.

26. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, Grobbee DE. Th e epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997;18:208–225.

27. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Th ompson SG, Poole-Wilson PA, Suresh V, Sutton GC. Incidence and aetiology of heart failure; a popu-lation-based study. Eur Heart J 1999;20:421–428.

28. Murdoch DR, Love MP, Robb SD, McDonagh TA, Davie AP, Ford I, Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Importance of heart failure as a cause of death. Changing contribution to overall mortality and coronary heart disease mortality in Scotland 1979–1992. Eur Heart J 1998;19:1829–1835.

29. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheff er RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Ba-iley KR, Redfi eld MM. Congestive heart failure in the community: trends in incidence and survival in a 10-year period. Arch Intern Med 1999;159:29–34.

30. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JW, Boyd J, Finlayson A, Redpath A, Pell JP, McMurray JJ. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation 2000;102:1126–1131.

31. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 220 index admissions in Leicestershire 1993–2001. Heart 2003;89:615–620.

32. Schaufelberger M, Swedberg K, Koster M, Rosen M, Rosengren A. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart fa-ilure in Sweden; data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J 2004; 25:300–307.

33. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. Th e current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361–371.

34. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More ‘ma-lignant’ than cancer? Five-year survival following a fi rst admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315–322.

35. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Th ompson SG, Suresh V, Poole-Wil-son PA, Sutton GC. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure: a population based study. Heart 2000;83:505–510.

36. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991; 12:315–321.

37. Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ, McKendrick AD, Mc-Devitt DG, Struthers AD. Echocardiography in chronic heart failure in the community. Q J Med 1993;86:17–23.

38. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu PP. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a po-pulation-based study. N Engl J Med 2006;355:260–269.

39. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfi eld MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preser-ved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251–259.

40. Fox KF, Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Gibbs JS, Underwood SR. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population. Eur Heart J 2001;22:228–236.

41. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg O, Kuhl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuwe-it S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classifi cation of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270–276.

42. Maron BJ, Towbin JA, Th iene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, Moss AJ, Seidman CE, Young JB. Contemporary defi nitions and classifi cation of the cardiomyopathies: an American Heart Associa-tion Scientifi c Statement from the Council on Clinical Cardiology,



terminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet 2000;355:1126–1130.

63. Metra M, Nodari S, Parrinello G, Specchia C, Brentana L, Rocca P, Fracassi F, Bordonali T, Milani P, Danesi R, Verzura G, Chiari E, Dei Cas L. Th e role of plasma biomarkers in acute heart failure. Serial changes and independent prognostic value of NT-proBNP and cardi-ac troponin-T. Eur J Heart Fail 2007;9:776–786.

64. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Ra-demakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiolo-gy. Eur Heart J 2007;28:2539–2550.

65. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost GM, Ra-demakers FE, van Rossum AC, Shaw LJ, Yucel EK. Clinical indicati-ons for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report. J Cardiovasc Magn Reson 2004; 6:727–765.

66. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr JC, Gerstad NA, Gillam LD, Hodgson JM, Kim RJ, Kramer CM, Lesser JR, Martin ET, Messer JV, Redberg RF, Rubin GD, Rumsfeld JS, Taylor AJ, Weigold WG, Woodard PK, Brindis RG, Hendel RC, Douglas PS, Pe-terson ED, Wolk MJ, Allen JM, Patel MR. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Re-sonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 2006;48:1475–1497.

67. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R. Th e role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientifi c statement from the American Heart Association, the Ame-rican College of Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Fa-ilure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:3076–3093.

68. Jaarsma T, Strömberg A, Mårtensson J, Dracup K. Development and testing of the European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale. Eur J Heart Fail 2003;5:363–370.

69. Granger BB, Swedberg K, Ekman I, Granger CB, Olofsson B, McMur-ray JJ, Yusuf S, Michelson EL, Pfeff er MA. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lan-cet 2005;366:2005–2011.

70. Evangelista LS, Dracup K. A closer look at compliance research in heart failure patients in the last decade. Prog Cardiovasc Nurs 2000;15:97–103.

71. van derWal MH, Jaarsma T, van Veldhuisen DJ. Non-compliance in patients with heart failure; how can we manage it? Eur J Heart Fail 2005;7:5–17.

72. Lainscak M, Cleland J, Lenzen MJ. Recall of lifestyle advice in patients recently hospitalised with heart failure: a EuroHeart Failure Survey analysis. Eur J Heart Fail 2007;9:1095–1103.

73. Sabate E. Adherence to Long-term Th erapies. Evidence for Action. Geneva: WHO; 2003.

74. Stromberg A. Th e crucial role of patient education in heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7:363–369.

75. Patel H, Shafazand M, Schaufelberger M, Ekman I. Reasons for see-king acute care in chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9:702–708.

76. Ekman I, Cleland JG, Swedberg K, Charlesworth A, Metra M, Poole-Wilson PA. Symptoms in patients with heart failure are prognostic predictors: insights from COMET. J Card Fail 2005;11:288–292.

Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Bio-logy Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiolo-gy and Prevention. Circulation 2006;113:1807–1816.

43. Lewis T. Diseases of the Heart. London: MacMillan; 1933.44. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Min-

nesota Living with Heart Failure questionnaire: reliability and vali-dity during a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group. Am Heart J 1992;124:1017–1025.

45. McHorney CA, Ware JE Jr., Raczek AE. Th e MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of va-lidity in measuring physical and mental health constructs. Med Care 1993;31:247–263. 2436 ESC Guidelines

46. Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnai-re: a new health status measure for heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;35:1245–1255.

47. Folland ED, Kriegel BJ, Henderson WG, Hammermeister KE, Sethi GK. Implications of third heart sounds in patients with valvular heart disease. Th e Veterans Aff airs Cooperative Study on Valvular Heart Disease. N Engl J Med 1992;327:458–462.

48. Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, Hutchinson TA, Magder S, Flegel KM. Interobserver agreement by auscultation in the presence of a third heart sound in patients with congestive heart failure. Chest 1987;91:870–873.

49. Stevenson LW, Perloff JK. Th e limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989; 261:884–888.

50. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet 1988;1:873–875.

51. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic impor-tance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345:574–581.

52. Poole-Wilson PA. Relation of pathophysiologic mechanisms to outco-me in heart failure. J Am Coll Cardiol 1993;22(4 Suppl A):22A–29A.

53. Lipkin DP, Canepa-Anson R, Stephens MR, Poole-Wilson PA. Factors determining symptoms in heart failure: comparison of fast and slow exercise tests. Br Heart J 1986;55:439–445.

54. Clark AL, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Exercise limitation in chro-nic heart failure: central role of the periphery. J Am Coll Cardiol 1996;28:1092–1102.

55. Wilson JR, Mancini DM, Dunkman WB. Exertional fatigue due to skeletal muscle dysfunction in patients with heart failure. Circulation 1993;87:470–475.

56. Poole-Wilson PA, Ferrari R. Role of skeletal muscle in the syndrome of chronic heart failure. Journal of molecular and cellular cardiology 1996;28:2275–2285.

57. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coro-nary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457–464.

58. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classifi cation of cli-nical and hemodynamic function aft er acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977;39:137–145.

59. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham WT, Wu AH, Clopton P, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kazanegra R, Her-rmann HC, McCullough PA. Rapid measurement of B-type natriure-tic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161–167.

60. Mueller C, Laule-Kilian K, Scholer A, Frana B, Rodriguez D, Schindler C, Marsch S, Perruchoud AP. Use of B-type natriuretic peptide for the management of women with dyspnea. Am J Cardiol 2004;94:1510–1514.

61. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Gueff et P, Le Helloco A, Donal E, Aupetit JF, Aumont MC, Galinier M, Eicher JC, Cohen-Solal A, Ju-illiere Y. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1733–1739.

62. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided by plasma amino-



94. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention eff ects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006;48:1527–1537.

95. Eff ects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Re-sults of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Th e CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429–1435.

96. Eff ect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. Th e SOLVD Investiga-tors. N Engl J Med 1991;325:293–302.

97. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:810–819.

98. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Th ygesen K, Uretsky BF. Comparative eff ects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibi-tor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation 1999; 100:2312–2318.

99. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recom-mendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2005;17:710–721.

100. Th e Cardiac Insuffi ciency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomi-sed trial. Lancet 1999;353:9–13.

101. Eff ect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (ME-RIT-HF). Lancet 1999;353:2001–2007.

102. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjek-shus J, Wikstrand J, El Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Halinen M, Di-etz R, Neuhaus KL, Janosi A, Th orgeirsson G, Dunselman PH, Gulles-tad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P, Ball S, Gottlieb S, Deedwania P. Eff ects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospita-lizations, and well-being in patients with heart failure: the Metopro-lol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295–1302.

103. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Ro-uleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL. Eff ect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344:1651–1658.

104. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-Zalan I, DeMets DL. Eff ect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002;106:2194–2199.

105. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomen-ko A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, Soler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Bohm M, Anker SD, Th ompson SG, Poole-Wilson PA. Randomized trial to determine the eff ect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admis-sion in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215–225.

106. Th e Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial of the betablocker bucindolol in patients with advanced CHF. N Engl J Med 2001;344:1659–1667.

107. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pe-dersen C, Scherhag A, Skene A. Comparison of carvedilol and meto-prolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7–13.

108. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. Th e eff ect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709–717.

109. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone

77. Lewin J, Ledwidge M, O’Loughlin C, McNally C, McDonald K. Clini-cal deterioration in established heart failure: what is the value of BNP and weight gain in aiding diagnosis? Eur J Heart Fail 2005;7:953–957.

78. Travers B, O’Loughlin C, Murphy NF, Ryder M, Conlon C, Ledwidge M, McDonald K. Fluid restriction in the management of decompen-sated heart failure: no impact on time to clinical stability. J Card Fail 2007;13:128–132.

79. Nicolas JM, Fernandez-Sola J, Estruch R, Pare JC, Sacanella E, Urba-no-Marquez A, Rubin E. Th e eff ect of controlled drinking in alcoholic cardiomyopathy. Ann Intern Med 2002;136:192–200.

80. Anker SD, Negassa A, Coats AJ, Afzal R, Poole-Wilson PA, Cohn JN, Yusuf S. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the eff ect of treatment with angiotensin-converting-enzyme inhi-bitors: an observational study. Lancet 2003;361:1077–1083.

81. Anker SD, Ponikowski P, Varney S, Chua TP, Clark AL, Webb-Peploe KM, Harrington D, Kox WJ, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997;349:1050–1053.

82. Evangelista LS, Doering LV, Dracup K. Usefulness of a history of to-bacco and alcohol use in predicting multiple heart failure readmissi-ons among veterans. Am J Cardiol 2000;86:1339–1342.

83. Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current and past smoking to mortality and morbidity in patients with left ventri-cular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;37:1677–1682.

84. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Infl u-enza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:1322–1332.

85. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifk ova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lin-gen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, We-issberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL, Walma E, Fitzgerald T, Cooney MT, Dudina A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Funck-Brentano C, Filippatos G, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Za-morano JL, Hellemans I, Altiner A, Bonora E, Durrington PN, Fagard R, Giampaoli S, Hemingway H, Hakansson J, Kjeldsen SE, Larsen ML, Mancia G, Manolis AJ, Orth-Gomer K, Pedersen T, Rayner M, Ryden L, Sammut M, Schneiderman N, Stalenhoef AF, Tokgozoglu L, Wi-klund O, Zampelas A. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007; 28:2375–2414.

86. Piepoli MF, Flather M, Coats AJ. Overview of studies of exercise trai-ning in chronic heart failure: the need for a prospective randomized multicentre European trial. Eur Heart J 1998;19:830–841. ESC Guide-lines 2437

87. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failu-re: a systematic review of factors that improve mortality and morbidi-ty. Am J Med 2004;116:693–706.

88. Recommendations for exercise training in chronic heart failure pati-ents. Eur Heart J 2001;22:125–135.

89. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMAT-CH). BMJ 2004;328:189.

90. Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S. Exercise ba-sed rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD003331.

91. Kostis JB, Jackson G, Rosen R, Barrett-Connor E, Billups K, Burnett AL, Carson CR, Cheitlin M, DeBusk RF, Fonseca V, Ganz P, Goldstein I, Guay A, Hatzichristou D, Hollander JE, Hutter A, Katz SD, Klo-ner RA, Mittleman M, Montorsi F, Montorsi P, Nehra A, Sadovsky R, Shabsigh R. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Prince-ton Consensus Conference). Am J Cardiol 2005;26:85M–93M.

92. Corra U, Pistono M, Mezzani A, Braghiroli A, Giordano A, Lan-franchi P, Bosimini E, Gnemmi M, Giannuzzi P. Sleep and exertional periodic breathing in chronic heart failure: prognostic importance and interdependence. Circulation 2006;113:44–50.

93. Naughton MT. Th e link between obstructive sleep apnea and heart failure: underappreciated opportunity for treatment. Curr Cardiol Rep 2005;7:211–215.



strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004;148:157–164. 2438 ESC Guidelines

126. Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N, Kaye GC, Nasir M, Clark AL, Coletta AP. Clinical trials update and cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology: WATCH, SCD-HeFT, DINA-MIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-lipids and cardiac re-synchronisation therapy in heart failure. Eur J Heart Fail 2004;6:501–508.

127. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH, Dunselman P, Fonseca C, Goudev A, Grande P, Gullestad L, Hjalmar-son A, Hradec J, Janosi A, Kamensky G, Komajda M, Korewicki J, Kuusi T, Mach F, Mareev V, McMurray JJ, Ranjith N, Schaufelberger M, Vanhaecke J, van Veldhuisen DJ, Waagstein F, Wedel H, Wikstrand J. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med 2007;357:2248–2261.

128. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R. Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left ventricular diastolic fi lling and normal left ventricular systolic perfor-mance. Am J Cardiol 1990;66:981–986.

129. Hung MJ, Cherng WJ, Kuo LT, Wang CH. Eff ect of verapamil in el-derly patients with left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. Int J Clin Pract 2002;56:57–62.

130. Yusuf S, Pfeff er MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J. Eff ects of candesartan in pati-ents with chronic heart failure and preserved left -ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777–781.

131. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. Th e perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338–2345.

132. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, Beiser A, D’Agostino RB, Kan-nel WB, Murabito JM, Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 2002;106:3068–3072.

133. Gheorghiade M, Sopko G, De Luca L, Velazquez EJ, Parker JD, Bin-kley PF, Sadowski Z, Golba KS, Prior DL, Rouleau JL, Bonow RO. Navigating the crossroads of coronary artery disease and heart failure. Circulation 2006;114:1202–1213.

134. Shanmugan G, Légaré JF. Revascularization for ischemic cardiomyo-pathy. Curr Opin Cardiol 2008;23:148–152.

135. Schinkel AF, Poldermans D, Elhendy A, Bax JJ. Assessment of myocar-dial viability in patients with heart failure. J Nucl Med 2007;48:1135–1146.

136. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disea-se: Th e Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230–268.

137. Pereira JJ, Lauer MS, Bashir M, Afridi I, Blackstone EH, Stewart WJ, McCarthy PM, Th omas JD, Asher CR. Survival aft er aortic valve repla-cement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradients and severe left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2002;9:1356–1363.

138. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization thera-py: the task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in colla-boration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256–2295.

139. Anderson L, Miyazaki C, Sutherland G, Oh J. Patient selection and echocardiographic assessment of dyssynchrony in cardiac resynchro-nization therapy. Circulation 2008;117:2009–2023.

140. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J 3rd, St John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Res-ponse to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608–2616.

141. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Car-diac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346:1845–1853.

blocker, in patients with left ventricular dysfunction aft er myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.

110. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, Redelmeier DA. Rates of hyperkalemia aft er publication of the Rando-mized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543–551.

111. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667–1675.

112. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michel-son EL, Olofsson B, Yusuf S, Pfeff er MA. Eff ects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left -ventricular sys-tolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767–771.

113. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeff er MA, Swedberg K. Eff ects of candesartan in pa-tients with chronic heart failure and reduced left -ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772–776.

114. Pfeff er MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggi-oni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimber-ger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893–1906.

115. Dickstein K, Kjekshus J. Eff ects of losartan and captopril on morta-lity and morbidity in high-risk patients aft er acute myocardial in-farction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myo-cardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752–760.

116. McMurray JJ, Pfeff er MA, Swedberg K, Dzau VJ. Which inhibitor of the renin–angiotensin system should be used in chronic heart failure and acute myocardial infarction? Circulation 2004;110:3281–3288.

117. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, Smith R, Dunkman WB, Loeb H, Wong M et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic con-gestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303–310.

118. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D’Agostino R Jr., Ferdinand K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combi-nation of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004;351:2049–2057.

119. Loeb HS, Johnson G, Henrick A, Smith R, Wilson J, Cremo R, Cohn JN. Eff ect of enalapril, hydralazine plus isosorbide dinitrate, and pra-zosin on hospitalization in patients with chronic congestive heart failure. Th e V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993;87(6 Suppl):VI78–VI87.

120. Th e eff ect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. Th e Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525–533.

121. Hood WB Jr., Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ. Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2004;10:155–164.

122. Lader E, Egan D, Hunsberger S, Garg R, Czajkowski S, McSherry F. Th e eff ect of digoxin on the quality of life in patients with heart failu-re. J Card Fail 2003;9:4–12.

123. Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats A. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol 2002; 82:149–158.

124. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prys-towsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fi brillation-executive summa-ry: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Soci-ety of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Com-mittee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27:1979–2030.

125. Cleland JG, Findlay I, Jafri S, Sutton G, Falk R, Bulpitt C, Prentice C, Ford I, Trainer A, Poole-Wilson PA. Th e Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic



of azimilide using heart rate variability for risk stratifi cation. Circula-tion 2004;109:990–996.

157. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Do-manski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter–defi brillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225–237.

158. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M. Improved survival with an implanted defi brillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicen-ter Automatic Defi brillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1933–1940.

159. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defi brillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias aft er coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med 1997; 337:1569–1575.

160. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafl ey G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 1999;341:1882–1890.

161. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Da-ubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implan-tation of a defi brillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877–883.

162. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R, Fain E, Gent M, Connolly SJ. Prophylactic use of an implantable cardioverter–defi brillator aft er acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481–2488. ESC Guidelines 2439

163. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quino-nes MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Blanc JJ, Budaj A, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Asso-ciation Task Force and the European Society of Cardiology Commit-tee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guideli-nes for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Eur Heart J 2006;27:2099–2140.

164. Bansch D, Antz M, Boczor S, Volkmer M, Tebbenjohanns J, Seidl K, Block M, Gietzen F, Berger J, Kuck KH. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyo-pathy Trial (CAT). Circulation 2002;105:1453–1458.

165. Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG, Frumin HI, Schuger CD, Beau SL, Bitar C, Morady F. Amiodarone versus implantable cardio-verter–defi brillator: -randomized trial in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia—AMIOVIRT. J Am Coll Cardiol 2003;41:1707–1712.

166. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP, Ca-lkins H, Hoch D, Goldberger J, Shalaby A, Sanders WE, Schaechter A, Levine JH. Prophylactic defi brillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151–2158.

167. Desai AS, Fang JC, Maisel WH, Baughman KL. Implantable defi brilla-tors for the prevention of mortality in patients with nonischemic car-diomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2004;292:2874–2879.

168. Miller LW, Pagani FD, Russell SD, John R, Boyle AJ, Aaronson KD, Conte JV, Naka Y, Mancini D, Delgado RM, MacGillivray TE, Farrar DJ, Frazier OH. Use of a continuous-fl ow device in patients awaiting heart transplantation. N Engl J Med 2007;357:885–896.

169. Stevenson LW, Shekar P. Ventricular assist devices for durable sup-port. Circulation 2005;112:e111–e115.

142. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implan-table defi brillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140–2150.

143. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappen-ber ger L, Tavazzi L. Th e eff ect of cardiac resynchronization on morbi-di ty and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539–1549.

144. Rivero-Ayerza M, Th euns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E, Simo-ons M, Jordaens LJ. Eff ects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2006;27:2682–2688.

145. Fruhwald FM, Fahrleitner-Pammer A, Berger R, Leyva F, Freemantle N, Erdmann E, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L, Daubert JC, Cle-land JG. Early and sustained eff ects of cardiac resynchronization therapy on N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with moderate to severe heart failure and cardiac dyssynchrony. Eur Heart J 2007;28:1592–1597.

146. Siebels J, Kuck KH. Implantable cardioverter defi brillator compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors (the Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J 1994;127:1139–1144.

147. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defi -brillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhyth-mias. Th e Antiarrhythmics versus Implantable Defi brillators (AVID) Investigators. N Engl J Med 1997;337:1576–1583.

148. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mit-chell LB, Green MS, Klein GJ, O’Brien B. Canadian implantable de-fi brillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardi-overter defi brillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297–1302.

149. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, Greene HL, Boczor S, Domanski M, Follmann D, Gent M, Ro-berts RS. Meta-analysis of the implantable cardioverter defi brillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Anti-arrhythmics vs Implantable Defi brillator study. Cardiac Arrest Stu-dy Hamburg. Canadian Implantable Defi brillator Study. Eur Heart J 2000;21:2071–2078.

150. Th e Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: eff ect of encainide and fl ecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression aft er myocardial infarc-tion. N Engl J Med 1989;321:406–412.

151. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ, Simon P. Randomised trial of eff ect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction aft er recent myocardial in-farction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial In-vestigators. Lancet 1997;349:667–674.

152. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of out-come aft er myocardial infarction in patients with frequent or repetiti-ve ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amio-darone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet 1997;349:675–682.

153. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania PC, Massie BM, Colling C, Lazzeri D. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Th erapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995;333:77–82.

154. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, Friedman PL, MacNeil DJ, Pa-uls JF, Pitt B, Pratt CM, Schwartz PJ, Veltri EP. Eff ect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction aft er recent and remote myocardial infarction. Th e SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol. Lancet 1996;348:7–12.

155. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Th omsen PE, Kober L, Sandoe E, Egstrup K, Agner E, Carlsen J, Videbaek J, Marchant B, Camm AJ. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study Group. N Engl J Med 1999;341:857–865.

156. Camm AJ, Pratt CM, Schwartz PJ, Al-Khalidi HR, Spyt MJ, Holroyde MJ, Karam R, Sonnenblick EH, Brum JM. Mortality in patients aft er a recent myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial



M, Charbonnel B, Erdmann E, Ferrannini E, Flyvbjerg A, Gohlke H, Juanatey JR, Graham I, Monteiro PF, Parhofer K, Pyorala K, Raz I, Schernthaner G, Volpe M, Wood D. Guidelines on diabetes, pre-dia-betes, and cardiovascular diseases: executive summary. Th e Task For-ce on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88–136.

182. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Shlipak MG, Phillips CO, Di-Capua P, Krumholz HM. Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1987–1996.

183. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and therapeutic challen-ges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:171–180.

184. Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH, Lammers JW, Hoes AW. Unrecognized heart failure in elderly patients with sta-ble chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005;26:1887–1894.

185. Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, Grobbee DE, Hoes AW. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: an ignored com-bination? Eur J Heart Fail 2006;8:706–711.

186. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk fac-tor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Th orac Soc 2005;2:8–11.

187. Macchia A, Monte S, Romero M, D’Ettorre A, Tognoni G. Th e pro-gnostic infl uence of chronic obstructive pulmonary disease in patients hospitalised for chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9:942–948.

188. Egred M, Shaw S, Mohammad B, Waitt P, Rodrigues E. Under-use of betablockers in patients with ischaemic heart disease and concomitant chronic obstructive pulmonary disease. Q J Med 2005;98:493–497.

189. Shelton RJ, Rigby AS, Cleland JG, Clark AL. Eff ect of a community heart failure clinic on uptake of beta blockers by patients with ob-structive airways disease and heart failure. Heart 2006;92:331–336.

190. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003566.

191. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, Tendera M, Waagstein F, Kjekshus J, Lechat P, Torp-Pe-dersen C. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J 2004;25:1341–1362.

192. Gosker HR, Lencer NH, Franssen FM, van der Vusse GJ, Wouters EF, Schols AM. Striking similarities in systemic factors contributing to decreased exercise capacity in patients with severe chronic heart fai-lure or COPD. Chest 2003;123:1416–1424.

193. Felker GM, Adams KF Jr, GattisWA, O’Connor CM. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;44:959–966.

194. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure: prevalence, eti-ology, clinical correlates, and treatment options. Circulation 2006; 113:2454–2461.

195. Opasich C, Cazzola M, Scelsi L, De Feo S, Bosimini E, Lagioia R, Febo O, Ferrari R, Fucili A, Moratti R, Tramarin R, Tavazzi L. Blunted erythropoietin production and defective iron supply for erythropoie-sis as major causes of anaemia in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2005;26:2232–2237.

196. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, Leonti A, Tsolakis E, Drakos SG, Tsagalou EP, Maroulidis GD, Alexopoulos GP, Kanakakis JE, Anastasiou-Nana MI. Etiology of anemia in patients with advan-ced heart failure. J Am Coll Cardiol 2006; 48:2485–2489. 2440 ESC Guidelines

197. Mancini DM, Katz SD, Lang CC, LaManca J, Hudaihed A, Androne AS. Eff ect of erythropoietin on exercise capacity in patients with mo-derate to severe chronic heart failure. Circulation 2003;107:294–299.

198. Ponikowski P, Anker SD, Szachniewicz J, Okonko D, Ledwidge M, Zymlinski R, Ryan E, Wasserman SM, Baker N, Rosser D, Rosen SD, Poole-Wilson PA, Banasiak W, Coats AJ, McDonald K. Eff ect of darbepoetin alfa on exercise tolerance in anemic patients with symp-tomatic chronic heart failure: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2007;49:753–762.

170. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, Jessup ML, Bart BA, Teer-link JR, Jaski BE, Fang JC, Feller ED, Haas GJ, Anderson AS, Schol-lmeyer MP, Sobotka PA. Ultrafi ltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:675–683.

171. Efremidis M, Pappas L, Sideris A, Filippatos G. Management of atrial fi brillation in patients with heart failure. J CardFail 2008;14:232–237.

172. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O’Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG, Th ibault B, Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial fi brillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667–2677.

173. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, Maccabelli G, Giraldi F, Fassini G, Riva S, Moltrasio M, Cireddu M, Veglia F, Della Bella P. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter–defi brillators: short- and long-term outco-mes in a prospective single-center study. Circulation 2008;117:462–469.

174. Naegeli B, Kurz DJ, Koller D, Straumann E, Furrer M, Maurer D, Min-der E, Bertel O. Single-chamber ventricular pacing increases markers of left ventricular dysfunction compared with dual-chamber pacing. Europace 2007;9:194–199.

175. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifk ova R, Fagard R, Ger-mano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickste-in K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Kjeldsen SE, Erdine S, Narkiewicz K, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Cifk ova R, Dominiczak A, Fagard R, Heagerty AM, Laurent S, Lindholm LH, Mancia G, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Schmieder RE, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Filippatos G, Ada-mopoulos S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Bertomeu V, Clement D, Erdine S, Farsang C, Gaita D, Kiowski W, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, Nilsson PM, O’Brien E, Ponikowski P, Redon J, Ruschitzka F, Ta-margo J, van Zwieten P, Viigimaa M, Waeber B, Williams B, Zamo-rano JL, Th e task force for the management of arterial hypertension of the European Society of H, Th e task force for the management of arterial hypertension of the European Society of C. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: Th e Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462–1536.

176. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. Th e progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275:1557–1562.

177. Nichols GA, Gullion CM, Koro CE, Ephross SA, Brown JB. Th e inci-dence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabe-tes Care 2004;27:1879–1884.

178. Macdonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, Petrie JR, Fisher M, McKelvie R, Aguilar D, Krum H, McMurray JJV. Diabetes, left ven-tricular systolic dysfunction, and chronic heart failure. Eur Heart J 2008;29:1224–1240.

179. Macdonald MR, Petrie MC, Varyani F, Ostergren J, Michelson EL, Yo-ung JB, Solomon SD, Granger CB, Swedberg K, Yusuf S, Pfeff er MA, McMurray JJ. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Can-desartan in Heart failure: assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J 2008; 29:1337–1385.

180. De Groote P, Lamblin N, Mouquet F, Plichon D, McFadden E, Van Belle E, Bauters C. Impact of diabetes mellitus on long-term survival in patients with congestive heart failure. Eur Heart J 2004;25:656–662.

181. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, Ostergren J, Tuomilehto J, Th rainsdottir I, Vanhorebeek I, Stramba-Badiale M, Lindgren P, Qiao Q, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Mo-rais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Deckers JW, Bertrand



3CPO, ALOFT, PROSPECT and statins for heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9:1070–1073.

217. Masip J. Non-invasive ventilation. Heart Fail Rev 2007;12:119–124.218. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito

JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JMA 2005;294:3124–3130.

219. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Eff ect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006;367:1155–1163.

220. Hoff man JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema. Chest 1987;92:586–593.

221. Lee G, DeMaria AN, Amsterdam EA, Realyvasquez F, Angel J, Morri-son S, Mason DT. Comparative eff ects of morphine, meperidine and pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with acute myocardial infarction. Am J Med 1976;60:949–955.

222. Peacock WHJ, Diercks D, Fonorow G, Emerman C. Morphine for acute decompensated heart failure: valuable adjunct or a historical remnant? Acad Emerg Med 2005;12:97b–98b.

223. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Com-bination diuretic treatment in severe heart failure: a randomised con-trolled trial. Br Heart J 1994;71:146–150.

224. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, Shaham O, Marghitay D, Koren M, Blatt A, Moshkovitz Y, Zaidenste-in R, Golik A. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus highdose furosemide plus low-dose iso-sorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389–393.

225. Jhund PS, McMurray JJ, Davie AP. Th e acute vascular eff ects of fruse-mide in heart failure. Br J Clin Pharmacol 2000;50:9–13.

226. Pivac N, Rumboldt Z, Sardelic S, Bagatin J, Polic S, Ljutic D, Na-ranca M, Capkun V. Diuretic eff ects of furosemide infusion versus bolus injection in congestive heart failure. Int J Clin Pharmacol Res 1998;18:121–128.

227. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr., Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zim-mer C, Orlandi C. Eff ects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial. JAMA 2007;297:1319–1331.

228. Elkayam U, Bitar F, Akhter MW, Khan S, Patrus S, Derakhshani M. Intravenous nitroglycerin in the treatment of decompensated heart failure: potential benefi ts and limitations. J Cardiovasc Pharmacol Th er 2004;9:227–241.

229. Moazemi K, Chana JS, Willard AM, Kocheril AG. Intravenous vaso-dilator therapy in congestive heart failure. Drugs Aging 2003;20:485–508.

230. Bayram M, De Luca L, Massie MB, Gheorghiade M. Reassessment of dobutamine, dopamine, and milrinone in the management of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol 2005;96:47G–58G.

231. Felker GM, Benza RL, Chandler AB, Leimberger JD, Cuff e MS, Califf RM, Gheorghiade M, O’Connor CM. Heart failure etiology and res-ponse to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003.

232. Galley HF. Renal-dose dopamine: will the message now get through? Lancet 2000;356:2112–2113.

233. Gilbert EM, Hershberger RE, Wiechmann RJ, Movsesian MA, Bris-tow MR. Pharmacologic and hemodynamic eff ects of combined be-ta-agonist stimulation and phosphodiesterase inhibition in the failing human heart. Chest 1995;108:1524–1532.

234. Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow MR. Milri-none versus dobutamine in heart failure subjects treated chronically with carvedilol. Int J Cardiol 2001;81:141–149.

235. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Po-cock SJ, Th akkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007;297:1883–1891.

236. Metra M, Nodari S, D’Aloia A, Muneretto C, Robertson AD, Bristow MR, Dei Cas L. Beta-blocker therapy infl uences the hemodynamic response to inotropic agents in patients with heart failure: a rando-

199. van Veldhuisen DJ, Dickstein K, Cohen-Solal A, Lok DJ, Wasserman SM, Baker N, Rosser D, Cleland JG, Ponikowski P. Randomized, do-uble-blind, placebo-controlled study to evaluate the eff ect of two do-sing regimens of darbepoetin alfa in patients with heart failure and anaemia. Eur Heart J 2007;28:2208–2216.

200. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, Mandal AK, Slater RM, Ro-ughton M, Foldes G, Th um T, Majda J, Banasiak W, Missouris CG, Poole-Wilson PA, Anker SD, Ponikowski P. Eff ect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron defi ciency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observerblinded trial. J Am Coll Cardiol 2008;51:103–112.

201. von Haehling S, DoehnerW, Anker SD. Nutrition, metabolism, and the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart failure. Cardiovasc Res 2007;73:298–309.

202. Springer J, Filippatos G, Akashi YJ, Anker SD. Prognosis and therapy approaches of cardiac cachexia. Curr Opin Cardiol 2006;21:229–233.

203. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L, Brach-Prever S, Rizzoli G, Stone S. Eisenmenger syndrome. Factors relating to deterioration and death. Eur Heart J 1998;19:1845–1855.

204. Diller GP, Dimopoulos K, Broberg CS, Kaya MG, Naghotra US, Ue-bing A, Harries C, Goktekin O, Gibbs JS, Gatzoulis MA. Presentation, survival prospects, and predictors of death in Eisenmenger syndro-me: a combined retrospective and case-control study. Eur Heart J 2006;27:1737–1742.

205. Filippatos G, Zannad F. An introduction to acute heart failure syndro-mes: defi nition and classifi cation. Heart Fail Rev 2007;12:87–90.

206. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, Hochadel M, Komajda M, Lassus J, Lopez-Sendon JL, Ponikowski P, Tavazzi L. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on ho-spitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006;27:2725–2736.

207. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, De Marco T, Fonarow GC. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of pa-tients admitted with acute decompensated heart failure with preser-ved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol 2006;47:76–84.

208. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, Klein L, Pina IL, Konstam MA, Massie BM, Roland E, Targum S, Collins SP, Filippatos G, Tavazzi L. Acute heart failure syndromes: current state and framework for future research. Circulation 2005;112:3958–3968.

209. Tavazzi L, Maggioni AP, Lucci D, Cacciatore G, Ansalone G, Oliva F, Porcu M. Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in Italy. Eur Heart J 2006;27:1207–1215.

210. Zannad F, Mebazaa A, Juilliere Y, Cohen-Solal A, Guize L, Alla F, Ro-uge P, Blin P, Barlet MH, Paolozzi L, Vincent C, Desnos M, Samii K. Clinical profi le, contemporary management and one-year mortality in patients with severe acute heart failure syndromes: the EFICA stu-dy. Eur J Heart Fail 2006;8:697–705.

211. Siirila-Waris K, Lassus J, Melin J, Peuhkurinen K, Nieminen MS, Harjola VP. Characteristics, outcomes, and predictors of 1-year mortality in patients hospitalized for acute heart failure. Eur Heart J 2006;27:3011–3017.

212. Fonarow GC, Adams KF Jr., Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ. Risk stratifi cation for in-hospital mortality in acutely decompensa-ted heart failure: classifi cation and regression tree analysis. JAMA 2005;293:572–580.

213. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a contempo-rary status report. Nature Clin Pract 2006;3:24–34.

214. Chen AA, Wood MJ, Krauser DG, Baggish AL, Tung R, Anwaruddin S, Picard MH, Januzzi JL. NT-proBNP levels, echocardiographic fi n-dings, and outcomes in breathless patients: results from the ProBNP Investigation of Dyspnoea in the Emergency Department (PRIDE) echocardiographic substudy. Eur Heart J 2006;27:839–845.

215. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernan-dez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment eleva-tion acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.

216. Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials update from the European Society of Cardiology Congress 2007:



tion and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:83–89.

246. Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD. Discharge educa-tion improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation 2005;111:179–185.

247. Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, Cleland JG, Stewart S. Telemo-nitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:942.

248. Corra U, Giannuzzi P, Adamopoulos S, Bjornstad H, Bjarnason-We-herns B, Cohen-Solal A, Dugmore D, Fioretti P, Gaita D, Hambrecht R, Hellermans I, McGee H, Mendes M, Perk J, Saner H, Vanhees L. Executive summary of the position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Soci-ety of Cardiology (ESC): core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:321–325.

249. Gohler A, Januzzi JL, Worrell SS, Osterziel KJ, Gazelle GS, Dietz R, Si-ebert U. A systematic meta-analysis of the effi cacy and heterogeneity of disease management programs in congestive heart failure. J Card Fail 2006;12:554–567.

250. Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, Teo KK, Yusuf S. Eff ectiveness of comprehensive disease management programmes in improving cli-nical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Eur J Heart Fail 2005;7:1133–1144.

251. Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, Grady K, Hershberger RE, Kut-ner J, Masoudi F, Spertus J, Dracup K, Cleary JF, Medak R, Crispell K, Pina I, Stuart B, Whitney C, Rector T, Teno J, Renlund DG. Consen-sus statement: palliative and supportive care in advanced heart failure. J Card Fail 2004;10:200–209.

252. Metra M, Ponikowski P, Dickstein K, McMurray JJ, Gavazzi A, Bergh CH, Fraser AG, Jaarsma T, Pitsis A, Mohacsi P, Bohm M, Anker S, Dargie H, Brutsaert D, Komajda M. Advanced chronic heart failure: a position statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiolo-gy. Eur J Heart Fail 2007;9:684–

mized comparison of dobutamine and enoximone before and aft er chronic treatment with metoprolol or carvedilol. J Am Coll Cardiol 2002;40:1248–1258.

237. Cleland JG, Freemantle N, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials up-date from the American Heart Association: REPAIR-AMI, ASTAMI, JELIS, MEGA, REVIVE-II, SURVIVE, and PROACTIVE. Eur J Heart Fail 2006;8:105–110.

238. Stewart S. Financial aspects of heart failure programs of care. Eur J Heart Fail 2005;7:423–428.

239. Yu DS, Th ompson DR, Lee DT. Disease management programmes for older people with heart failure: crucial characteristics which improve post-discharge outcomes. Eur Heart J 2006;27:596–612.

240. de la Porte PW, Lok DJ, van Veldhuisen DJ, van Wijngaarden J, Cornel JH, Zuithoff NP, Badings E, Hoes AW. Added value of a physician- and nurse-ESC Guidelines 2441 directed heart failure clinic: results from the Deventer–Alkmaar heart failure study. Heart 2007;93:819–825.

241. Jaarsma T, van derWal MH, Lesman-Leegte I, Luttik ML, Hogen-huis J, Veeger NJ, Sanderman R, Hoes AW, van Gilst WH, Lok DJ, Dun selman PH, Tijssen JG, Hillege HL, van Veldhuisen DJ. Eff ect of mo derate or intensive disease management program on outcome in pa tients with heart failure: Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH). Arch Intern Med 2008;168:316–324.

242. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Eff ects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet 1999; 354:1077–1083.

243. Stromberg A, Martensson J, Fridlund B, Levin LA, Karlsson JE, Dahl-strom U. Nurse-led heart failure clinics improve survival and self-care behaviour in patients with heart failure: results from a prospective, randomised trial. Eur Heart J 2003;24:1014–1023.

244. Blue L, McMurray J. How much responsibility should heart failure nurses take? Eur J Heart Fail 2005;7:351–361.

245. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL, Mattera JA, Roumanis SA, Radford MJ, Crombie P, Vaccarino V. Randomized trial of an educa-


CALENDARUL MANIFESTĂRILOR ŞTIINŢIFICE ŞI CURSURI SRC

NAŢIONALE

CARDIO-PREVENT(Cardiologie preventivă)Directori: Conf. Dr. F. Mitu, Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. P. Kikeli

Timișoara 5 iunie

ECOU(Evaluarea funcţiei ventriculare: ce poate oferi ecocardiografi a?)Directori: Dr. D. A. Popescu, Prof. Dr. Carmen Ginghină

Timișoara 11-12 iunie

Revascularizarea în sindroamele coronariene acuteDirectori: Dr. L. Zarma, Conf. Dr. S. Bălănescu, Dr. B. Mut-Vitcu Constanţa 19 Iunie

CULTURA(Cum evaluăm, cum tratăm hipertensiunea arterială)Director: Prof. Dr. E. Apetrei

Tg. Jiu 26 iunie

Expert Meeting CARDIO-DIAB(Patologia cardiometabolică la graniţe dintre specialităţi) Sinaia 26-27 iunie

Urgenţe HipertensiveDirectori: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu, Conf. Dr. F. Mitu, Dr. Roxana Dara-bont

Botoșani 3 iulie

CONGRESUL NAŢIONAL DE CARDIOLOGIE Sinaia 19-22 septembrie

Actualităţi în aritmologie și urgenţe cardiovasculare la copiiDirector: Conf. Dr. Gabriela Doros Timișoara 25 septembrie

CULTURA(Cum evaluăm, cum tratăm hipertensiunea arterială)Director: Prof. Dr. E. Apetrei

Constanţa 2 octombrie

Revascularizarea în sindroamele coronariene acuteDirectori: Dr. L. Zarma, Conf. Dr. S. Bălănescu, Dr. B. Mut-Vitcu Craiova 9 octombrie

CARDIO-PREVENT(Cardiologie preventivă)Directori: Conf. Dr. F. Mitu, Prof. Dr. D. Gaiță, Prof. Dr. P. Kikeli

Oradea 23 octombrie

CARDIO-COAG(Patologia cardiovasculară și terapia antitrombotică și anticoagulantă)Directori: Conf. Dr. D. Lighezan, Prof. Dr. D. Vinereanu

București Octombrie

ARCA(Aritmii cardiace)Directori: Prof. Dr. D. Dobreanu, Prof. Dr. G. A. Dan

Sibiu 23-24 octombrie

PROVAS III(Protecţia vasculară în ateroscleroza sistemică)Directori: Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. D. Vinereanu

București Noiembrie

CARDIO-COAG(Patologia cardiovasculară și terapia antitrombotică și anticoagulantă)Directori: Conf. Dr. D. Lighezan, Prof. Dr. D. Vinereanu

Timișoara Noiembrie

Revascularizarea în sindroamele coronariene acuteDirectori: Dr. L. Zarma, Conf. Dr. S. Bălănescu, Dr. B. Mut-Vitcu București 20 noiembrie

Calendarul manifestărilor cardiologice


CARDIO-PREVENT(Cardiologie preventivă)Directori: Conf. Dr. F. Mitu, Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. P. Kikeli

Tg. Mureș 20 noiembrie

Urgenţe HipertensiveDirectori: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu, Conf. Dr. F. Mitu Oradea 27 noiembrie

ECOU(Evaluarea funcţiei ventriculare: ce poate oferi ecocardiografi a?)Directori: Dr. B. A. Popescu, Prof. Dr. Carmen Ginghină

București 27 noiembrie

INTERNAŢIONALE

19th Scientifi c Meeting of the European Society of Hypertension MilanItaly 12 Jun 2009 - 16 Jun 2009

Sudden Cardiac Death, Cardiovascular Th erapy(ESC Educational Course)

Copenhagen Denmark 18 Jun 2009 - 19 Jun 2009

6th Tunisian and Europeans days of Cardiology Practice Hammam Sousse Tunisia 18 Jun 2009 - 20 Jun 2009

EUROPACE 2009 - the offi cial Congress of the European Heart Rhythm Association (EHRA)

Berlin Germany 21 Jun 2009 - 24 Jun 2009

Anti-Th rombotic Th erapy - Update 2009(ESC Educational Course)

Sophia Antipolis France 25 Jun 2009 - 27 Jun 2009

1st European Course on Cardiovascular Magnetic Resonance Munich Germany 25 Jun 2009 - 27 Jun 2009

Basic Science Summer School 2009(ESC Educational Course)

Sophia Antipolis France 05 Jul 2009 - 09 Jul 2009

CSI 2009 Congenital & Structural Interventions 12 InternationalCongress

Frankfurt Germany 09 Jul 2009 - 11 Jul 2009

15th World Congress on Heart Disease Vancouver Canada 18 Jul 2009 - 21 Jul 2009

ESC Congress 2009 Barcelona Spain 29 Aug 2009 - 02 Sep 2009

EACTA ECHO 2009 - European Association of CardiothoracicAnaesthesiologists

Leicester United Kingdom 05 Sep 2009 - 08 Sep 2009

Conference of Cardiologists of the Moldavian Society of Cardiology Chisinau Moldova 09 Sep 2009 - 09 Sep 2009

Computers in Cardiology 2009 Park City, Utah USA 13 Sep 2009 - 16 Sep 2009

33rd Meeting of the EWGCCE -Th e ESC Working Group on Cardiac Cellular Electrophysiology

Cologne Germany 17 Sep 2009 - 19 Sep 2009

Annual Congress of the Romanian Society of Cardiology Sinaia Romania 19 Sep 2009 - 22 Sep 2009

13th International Congress of the Polish Cardiac Society Poznan Poland 24 Sep 2009 - 26 Sep 2009


Calendarul manifestărilor cardiologice

Venice Arrhythmias 2009 - Th e 11th International Workshop onCardiac Arrhythmias

Venice Italy 04 Oct 2009 - 07 Oct 2009

National Cardiology Congress of the Society of Cardiology of theRussian Federation

Moscow Russia 06 Oct 2009 - 08 Oct 2009

Pacs 2009 - International Symposium on Progress in Acute Coronary Syndromes

Rome Italy 08 Oct 2009 - 10 Oct 2009

EuroTh rombosis Summit 2009 Oslo Norway 08 Oct 2009 - 10 Oct 2009

Annual Congress of the Slovak Society of Cardiology Bratislava Slovakia 08 Oct 2009 - 10 Oct 2009

60th Annual General Meeting of the Irish Cardiac SocietyKillarney, Co.

Kerry Ireland

09 Oct 2009 - 10 Oct 2009

ICCAD 2009 - 8th International Congress on Coronary ArteryDisease

Prague Czech Republic 11 Oct 2009 - 14 Oct 2009

Annual Autumn Meeting of the Finnish Cardiac Society Helsinki Finland 14 Oct 2009 - 16 Oct 2009

9th Biennial Congress of the Syrian Cardiovascular Association Damascus Syria 15 Oct 2009 - 17 Oct 2009

XVII Congress of the Cardiology Society of Serbia Belgrade Serbia 18 Oct 2009 - 21 Oct 2009

International Congress of the Lebanese Society of Cardiology and Cardiac Surgery

Beirut Lebanon 21 Oct 2009 - 24 Oct 2009

25th National Cardiology Congress of the Turkish Society ofCardiology

Istanbul Turkey 22 Oct 2009 - 25 Oct 2009

Annual Meeting of the Spanish Society of Cardiology Barcelona Spain 22 Oct 2009 - 24 Oct 2009

Th e World Conference on Regenerative Medicine Leipzig Germany 29 Oct 2009 - 31 Oct 2009

Autumn Meeting of the Netherlands Society of Cardiology Amsterdam Netherlands 05 Nov 2009 - 07 Nov 2009

Adult Congenital Heart Disease: What You Always wanted to Know Antalya Turkey 28 Nov 2009 - 29 Nov 2009

ICCA 2009 - International Course on Carotid Angioplasty and other Cerebrovascular Interventions

Frankfurt Germany 03 Dec 2009 - 05 Dec 2009

EUROECHO 2009 Madrid Spain 09 Dec 2009 - 12 Dec 2009

Annual Meeting of the Lithuanian Society of Cardiology Kaunas Lithuania 18 Dec 2009 - 18 Dec 2009

Date post:	23-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	stoiceakatalin
View:	37 times
Download:	0 times

2009_rrc2.pdf

Documents