1

TULBURRILE PRIN DEFICIT DE IOD - PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

Importana iodului pentru sntate rezid din participarea acestui microelement n componena hormonilor tiroidieni. Iodul, n acest context, devine un element ale crui concentraii sunt monitorizate att n ap i alimente (surse de iod n alimentaie), ct i n snge i alte lichide biologice (teste biochimice), pentru evaluarea strii de sntate i pentru monitorizarea statusului de nutriie n iod.

Incidena crescut i gravitatea bolilor determinate de aportul necorespunztor de iod, precum i faptul c o parte din aceste boli pot fi prevenite printr-un aport alimentar adecvat de iod, au impus reunirea eforturilor la nivel internaional a numeroase instituii (OMS, ICCIDD, UNICEF) care, cu participarea autoritilor naionale, implementeaz intervenii de sntate public pentru limitarea efectelor asupra sntii. Deficiena n iod este o problem major de sntate public pentru populaia din ntreaga lume, n special pentru femeile gravide i copii, aceasta fiind una dintre cele mai importante cauze ale tulburrilor mintale, care pot fi prevenite n copilrie. Principalul factor responsabil

pentru deficitul de iod l consituie aportul alimentar sczut al acestui microelement. El apare la populaiile care locuiesc n zonele geografice n care solul are un coninut redus de iod, ca

rezultat al glaciaiunilor trecute sau al efectelor splrii iodului din sol de ctre precipitaii abundente.

Identificarea la nivel global a repartiiei geografice a prevalenei tulburrilor produse prin deficitul de iod constituie o etap important n programul de profilaxie a acestora. n Romnia, deficitul de iod a fost identificat pe ambii versani ai Munilor Carpai, n Maramure i Podiul Transilvaniei, precum i n nordul Moldovei. Dei municipiul Bucureti nu este localizat ntr-o zon geografic cu sol deficitar n iod, n condiiile n care alimentele consumate de locuitorii si provin din ntreaga ar, dar i din import, am considerat oportun efectuarea unui

studiu care s ne ofere dimensiunea deficitului de iod la populatia sensibil, respectiv copii i gravide.

2

1. DATE EPIDEMIOLOGICE PRIVIND TULBURRILE PRIN DEFICIT DE IOD*

1.1. SITUAIA LA NIVEL MONDIAL

Sunt recunoscute ca fiind zone cu deficit de iod regiunile montane din Europa, Orientul Mijlociu, nordul subcontinentului Indian, ntinse suprafee montane din China, regiunea Anzilor din America de Sud, suprafee reduse din Africa. Marele arc al munilor Himalaya pornind de la

vestul Pakistanului, prin India i Nepal, Bhutan, Banglades,Thailanda, Birmania, Vietnam i pn n Indonezia constituie una dintre cele mai endemice regiuni din lume. n ultimul timp s-au identificat i alte zone cu deficit de iod n sol : Valea Irawaddy din Burma, Valea Songkala din Nordul Chinei, ceea ce indic faptul c problema deficitului de iod este mai rspndit dect se credea. Deficiena iodului din sol determin un deficit de iod la toate formele de via (plante, animale) care triesc pe aceste soluri, inclusiv populaia care se hrnete cu produse agricole obinute din aceste zone. Situaia mondial n acest moment, referitoare la impactul social i asupra strii de sntate induse de deficitul de iod se poate prezenta schematic astfel : - tulburrile prin deficit de iod afecteaz peste 740 milioane de oameni, respectiv 13% din

populaia lumii, iar ali 30% sunt expui riscului ; - n 130 ri n curs de dezvoltare, aceste tulburri constituie o serioas problem de sntate

public, afectnd n special copiii precolari, femeile gravide i sracii ; - deficitul de iod poate cauza reducerea coeficientului de inteligen cu 15 puncte ; - aproape 50 milioane de oameni sufer de diferite grade de afectare a creierului determinat de deficitul de iod. Conform piramidei din figura nr.1 se observ c efectele tulburrilor neuropsihice prin deficit de iod sunt vizibile numai n procent de 10%, restul fiind ascunse.

*( 28, 70, 71, 72, 107, 110, 112, 114, 123, 137, 138, 139, 140, 148, 149)

3

Figura nr. 1: Piramida problemelor determinate de tulburrile prin deficit de iod (dup ICCIDD)

n tabelul nr.1 este prezentat, numeric i procentual, situaia la nivel mondial a populaiei cu aport insuficient de iod, n anul 2002 (OMS). Se observ c 1.988,7 milioane (35,2%) din populaia general i 285,4 milioane (36,5%) din elevii de 6-12 ani sunt expui la o caren de iod. Aceast caren se manifesta sub form de gu la 15,8 % din populaia globului n anul 2002.

1%-10% Cretinism

5%-30% Tulburri psihice

30%--70% Oboseal datorat hipotiroidismului

4

Tabelul nr.1 : Procentul populaiei i numrul de persoane cu aport insuficient de iod la colari (6-12 ani) i n populaia general. (Sursa OMS 2003 pentru populaia estimat n 2002)

colari Populaia general Regiunea Prevalena Populaie (%%%%) (milioane)

Prevalena Populaie (%) (milioane)

Africa 42,7 59,7 43,0 324,2 Africa De Est 45,1 19,4 45,2 98,2 Africa de Mijloc 32,4 5,1 32,7 26,3 Africa de Nord 50,7 14,1 50,6 88,2 Africa de Sud 31,6 2,5 31,2 15,4 Africa de Vest 41,1 18,6 41,4 96,2 Asia 38,3 187,0 35,6 1239.3 Asia de Est 16,3 24,2 16,3 212,2 Asia Sud Centrala 43,2 104,1 41,9 631,9 Asia de Sud-Est 61,2 46,4 60,5 312,6 Asia de Vest 53,2 12,2 55,8 82,6 Europa 53,1 26,7

Europa de Est 60,0 15,1 59,9 180,6 Europa de Nord 59,3 1,2 59,2 13,0 Europa de Sud 47,8 4,1 49,2 58,8 Europa de Vest 43,6 6,4 42,6 78,5 America Latina 10,3 7,1 si Caraibe

10,0 47,4

Caraibe 69,8 1,7 66,2 13,2 America Centrala 9,9 2,2 9,7 13,5 America de Sud 7,3 3,3 6,6 20,8 America de Nord 9,5 2,8 9,5 27,6 Oceania 59,4 2,1 64,5 19,2 Australia-Noua Zeelanda 73,0 1,7 72,8 17,0 Malayezia 32,7 0,4 33,9 2,2 Micronezia - - - - Polynezia - - - - Total 36,5 285,4 35,2 1988,7

5

Tabelul nr. 2 : Prevalena total a guii (TGP) n populaia general (Sursa OMS 2003)

Regiunea Prevalena total a guii(%)

Africa 26,8 Africa De Est 29,5 Africa de Mijloc 23,3 Africa de Nord 25,3 Africa de Sud 29,1 Africa de Vest 29,5 Asia 14,5 Asia de Est 5,3 Asia Sud Centrala 23,8 Asia de Sud-Est 8,4 Asia de Vest 20,4 Europa 16,3 Europa de Est 27,2 Europa de Nord 12,1 Europa de Sud 10,9 Europa de Vest 10,7 America Latina 4,7 si Caraibe Caraibe 4,9 America Centrala 8,7 America de Sud 2,9 America de Nord - Oceania 12,9 Australia-Noua Zeelanda 15,3 Malayezia 4,4 Micronezia - - Polynezia - - Total 15,8

6

1.2. SITUAIA N ARA NOASTR

ntr-una din primele lucrri consacrate guei endemice , Acad.prof.dr.doc t. Milcu a susinut ca aceasta este o problem de sntate public pentru c are o mare extensiune geografic, afecteaz sute de milioane de oameni, scade potenialul biologic, capacitatea de munc i intelectual, iar formele severe compromit genomul(68). Prima tentativ de distribuie geografic a fost publicat de Liviu Cmpeanu n anul 1924(233).Numeroase investigaii epidemiologice, clinice i etiopatogenice au fost intreprinse de Danielopolu cu echipe complexe n Bucovina, Munii Apuseni i regiunea Sibiului n intervalul

1931-1937, iar rezultatele au fost publicate ntr-o monografie n anul 1937.n anul 1947 a fost depistat gua endemic la 5000 de copii ntre 7i 14 ani n Valea Jiului.Prin extrapolare, apreciind frecvena medie de 60% i n focare de 90%, s-a considerat o afectare de 8-10% a populaiei n Romnia la nceputul primei jumti a secolului al XX-lea. Frecvena guei endemice s-a modificat dup aplicarea profilaxiei ncepnd cu anul 1949-1950.n dou decenii de profilaxie cu sare iodat i tablete de iodur de potasiu a sczut gua oligosimptomatic i endocrinopatiile i au disprut cretinismul i alte neuropatii.Aceast situaie a determinat suspendarea profilaxiei ceea ce a condus la reapariia cazurilor de gu la copii i tineret.

Frecvena distrofiei endemice tireopate n Romnia este asemntoare cu cea cunoscut pe

plan mondial, avnd o distribuie dominant n zonele submuntoase, pe toti versanii Carpailor.Frecvena general a fost n jurul a 50-60% nainte de aplicarea profilaxiei cu sare iodat(1949-1950).Dup dou decenii de profilaxie s-a obinut n majoritatea zonelor dispariia formelor severe.

Guei endemice din zonele submuntoase i s-a adugat o endemie similar din zonele de cmpie, insuficient cunoscut.

Studiul efectuat la nivel naional n perioada 2000-2001 la copii de vrst colar (6 -16 ani) i aduli, prin care s-au analizat 7.358 probe de urin, a artat c 64,2 % din populaie prezint deficit moderat de iod. Rezultatele sunt prezentate n tabelul nr. 3 (sursa: raport OMS 2003, pentru o populaie de 22.387.000 locuitori).

7

Tabelul nr. 3

Populaie cu aport insuficient de iod

Mediana iodului urinar (g/l)

Proporia populaiei cu iod urinar < 100 g/l

Aport

alimentar de iod

Stare de nutriie n

iod 6- 12 ani populaie general

68

64,2

Insuficient

Deficit

moderat

1.178.000

14.373.000

Rezultate comparative au fost raportate de IOMC (Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului) n urma unui studiu efectuat n anul 2003 pe un lot de 2097 colari (7- 8 ani). S-a constatat existena unei valori mediane a iodului urinar de 64 g/l. n mediul urban valoarea medianei iodului urinar a fost de 72 g/l iar n mediul rural, 60 g/l. n anul 2004 acelai institut a raportat date privind valorile mediane ale iodului urinar la femeile gravide, ca fiind n jur de 51 g/l. Rezultatele studiilor epidemiologice privind deficitul de iod efectuate n Romnia arat c

acesta este larg rspndit, depind mult zonele considerate endemice, astfel nct ntreaga populaie a rii este expus acestui risc. Astfel, 20% dintre copii prezint deficit de iod cu o prevalen mai mare n mediul rural i peste 35% din populaie arat semne vizibile de afectare tiroidian (gu).

8

2. ROLUL IODULUI N ORGANISM

Iodul este componentul de baz al hormonilor tiroidieni, triiodotironina (T3) i tiroxina(T4) i din acest motiv, este esenial pentru funcionarea normal a glandei tiroide. Hormonii tiroidieni sunt singurii compui ce conin iod cu semnificaie fiziologic bine precizat la vertebrate. Cnd organismul are nevoie de hormoni tiroidieni, glanda tiroid capteaz iodul din snge i l convertete n hormoni tiroidieni care sunt stocai i eliberai n circulaie la nevoie. Iodul, ca parte component a hormonilor tiroidieni regleaz un numr de procese fiziologice importante, cum ar fi creterea, dezvoltarea, metabolismul i funcia reproductiv (68). Cum tiroida stimuleaz producia de energie a mitocondriilor celulare i influeneaz metabolismul bazal, practic influeneaz toate funciile corpului.

Formarea sistemului nervos i osos, reproducerea, calitatea pielii, prului, unghiilor i dinilor, starea mental i vorbirea sunt de asemenea influenate de funcionarea normal a tiroidei. Tiroida i astfel iodul, influeneaz conversia carotenului n vitamina A i a acizilor ribonucleici n proteine, sinteza colesterolului i absorbia carbohidrailor. Deficitul de iod duce la o producie inadecvat de T3 i T4. Ca rspuns la scderea nivelului acestor hormoni din snge, glanda hipofiz crete producia de TSH. Persistena TSH la nivel crescut poate conduce la hipertrofia glandei tiroide cunoscut sub numele de gu. Deficitul de iod este acceptat ca fiind cea mai comun cauz a tulburrilor mintale ce poate fi prevenit. Tulburrile prin deficit de iod afecteaz 740 milioane de oameni la nivel mondial. Dintre acetia, aproape 50 milioane de oameni sufer de diferite grade de tulburri prin deficit de iod cu afectarea creierului. Spectrul acestor tulburri cuprinde cretinismul, hipotiroidismul, gua i variate grade de anormaliti ale creterii i dezvoltrii. Mai multe luni de aport alimentar cu deficit de iod pot determina apariia guei i/sau a

hipotiroidismului. Gua este frecvent asociat cu hipotiroidismul manifestat prin scderea funciei tiroidiene, exprimat prin : metabolism ncetinit, oboseal, ctig n greutate, lentoare

mental, pr uscat, piele ngroat, funcii mentale greoaie, scderea rezistenei la infecii, scderea apetitului sexual, sensibilitate la frig. Exist un pericol nensemnat al toxicitii iodului natural din alimente, totui o oarecare grij trebuie avut cnd lum suplimente cu iod sau l folosim n terapie. Prin ingestia unei

9

cantiti mari de iod, se reduce producia de tiroxin i funcia tiroidian. O cantitate excesiv de sare iodat, prea multe tablete de iodura de potasiu sau alge bogate n iod pot cauza probleme. Aportul alimentar excesiv de iod determin o stare patologic denumit hipertiroidism - iod indus. De asemenea, excesul de iod determin o scdere a activitii tiroidiene, creterea incidenei cancerului tiroidian i creterea incidenei bolilor autoimune tiroidiene. Anumii oameni au reacii alergice la produii cu iod. Suplimentele iodate pot s provoace de asemenea, n anumite condiii, acneea.

2.1. ASPECTE PRIVIND ECOLOGIA IODULUI

Iodul este un microelement. Concentraia iodului n apele mrilor este de 50-60 g/l, aproape aceeai cu cea din serul uman. Concentraia medie n pmnt este de 300 g/kg, iar n aer de aproximativ 0,7 g/m. Cu toat concentraia joas a iodului n mare i aer, acestea sunt sursele dominante ale ciclului iodului n natur. Asemenea cromului i bromului, iodul a fost prezent n cantitate mai mare n perioadele primordiale de dezvoltare ale Pmntului, dar, de-a lungul perioadelor geologice, cantiti importante din acest element au fost pierdute de Pmnt i purtate de vnturi i ruri n mare. Coninutul de iod n diverse roci este foarte variabil i depinde de natura geologic a

acestora. n general ariile care au suferit glaciaiuni sunt mai srace n iod dect celelalte.

Coninutul de iod(g/l) Aerul terestru 1 g/litru

Aerul marin 100 g/litru

Ape dulci 5 g/litru Ap de mare 50 g/litru Roci vulcanice 500 g/kg Soluri din roci vulcanice 9000 g/kg Roci sedimentare 1500 g/kg Soluri din roci sedimentare 4000 g/kg Roci metamorfice 1600 g/kg Soluri din roci metamorfice 5000 g/kg

10

n zilele noastre, Oceanul i mrile cu ap srat sunt principala surs de iod. Ionii iodur sunt oxidai de lumina solar n iod elementar, care este volatil. n fiecare an, aproximativ 4.1011g (aproximativ 400 000 tone) de iod sunt eliberate la suprafaa oceanelor. Iodul atmosferic se gsete n concentraii joase, care sunt crescute prin arderea combustibililor fosili, dar ploaia conine mai mult iod dect aerul (1,8-8,5 g/l). n felul acesta, ploile mbogesc straturile superficiale ale solului cu iod. Acesta este un proces lent care dureaz mii de ani i explic de ce iodul este mai abundent n sol dect n rocile de origine ale acestuia. Precipitaiile mbogesc solul cu iod, dar pot contribui la depleia de iod ale acestuia la fel de bine. Ploile puternice pot ndeprta straturile superficiale bogate n iod, solul nou expus fiind n general mai srac n iod. De aceea, ariile de endemie sunt mai frecvente n regiunile expuse la eroziunea solului. Ultima glaciaiune din perioada 18000-8000 de ani a vut un efect mult mai

general. Humusul matur bogat n iod a fost dislocat i nlocuit de un sol nou provenit din roci cristaline srace n iod. Aceasta este explicaia pentru care regiunile care au suferit o intens

glaciaiune constituie astzi arii de gu endemic, cel mai bun exemplu fiind Elveia. n rezumat, ciclul iodului anorganic este urmtorul: iodul din mare ajunge prin precipitaii la nivelul solului de unde este splat i purtat de ape napoi n mare. Cantitatea de iod prezent n fiecare tip de sol depinde de cantitatea de precipitaii, de coninutul n materii organice al acestuia i, n mod special, de vechimea stratului superficial. Coninutul de iod n materia anorganic este variabil i, n afar de apele mrilor, n care se gsete ntr-o concentraie constant, nu se pot face generalizri valide. Apa potabil conine cantiti foarte diferite de iod. De exemplu, n Virginia variaz, n

zonele rurale, ntre 1 i 18 g/l. Cu excepia unor circumstane neobinuite, apa de but are o importan limitat ca surs de iod.

Acelai lucru este valabil i pentru sarea neiodat artificial. Contrar unor preri destul de rspndite, sarea de mare conine foarte puin iod (n Portugalia sarea de provenien marin conine ntre 27-47 g/kg, iar cea comercial 94 g/kg, ceea ce este neglijabil ca surs zilnic de iod). Coninutul chimic de iod n substanele native anorganice e diferit, dar asta nu are o importan major deoarece toi compuii iodului sunt solubili n ap.

11

Coninutul de iod n substanele organice variaz considerabil. n plantele terestre este n general proporional cu coninutul de iod al solului i al apei din aria respectiv. Captarea iodului de ctre plante este proporional cu iodul prezent n mediu i asta explic de ce acelai aliment poate avea coninut de iod extrem de diferit depinznd de localitatea unde a fost produs. Cele mai multe plante terestre au un coninut sczut de iod, n medie de 1 miligram/kg de greutate uscat, n comparaie cu planctonul sau alte alge care conin ntre 30-1500 miligrame/kg. Cea mai mare parte din iodul plantelor este n forma anorganic, dar coralii i bureii de mare conin iodul sub form de iodotirozine.

Coninutul de iod al animalelor depinde de concentraia acestui element din plantele cu care acestea se hrnesc.

2.2. METABOLISMUL IODULUI

Pentru sinteza hormonal, glanda tiroid trebuie s primeasc n afara altor constitueni, cantiti adecvate de iod exogen. Necesarul zilnic de iod este greu de precizat, fiind variabil n funcie de: - coninutul de iod al apei i alimentelor, - forma de prezentare, - anumite preferine dietetice,

- activitatea organismului,

- vrsta, .a.

Alimentaia aduce iod sub form organic i anorganic. Din intestin, iodul sub form anorganic este absorbit rapid i aproape complet, intrnd n fondul comun de iod anorganic al lichidelor extracelulare. n afara sursei exogene, organismul mai primete iod eliberat n fondul comun al lichidelor extracelulare prin deiodarea hormonilor tiroidieni n esuturile periferice (aproximativ 40 g/dl) i prin pierderea de iod anorganic de ctre tiroid (cca. 10- 50 g/dl). Concentraia iodului n lichidele extracelulare este de 1,0- 1,5 g/dl, iar coninutul pool-ului periferic este de aproximativ 250 g. n compartimentul extracelular se gsete deci, numai o mic parte din totalul iodului din organism, cantitate care este rennoit i consumat de mai multe ori pe zi. Iodul din lichidele extracelulare se pierde n cantiti minime prin aerul expirat i

prin piele i, n cea mai mare parte, este captat de tiroid (20%) i eliminat prin rinichi (80%).

12

Tiroida extrage doar cantitile de iod necesare pentru sinteza hormonilor iodai (cca. 120 g zilnic), iar rinichiul elimin excesul de iod. De aceea, atunci cnd crete aportul de iod scade extracia fracional tiroidian de iod din lichidele extracelulare i crete excreia urinar de iod, iar cnd scade aportul de iod crete extracia fracional tiroidian i scad eliminrile urinare. Aceste date au importan clinic deoarece procentul de extracie al iodului radioactiv de ctre tiroid este un indice util al funciei tiroidiene. Captarea tiroidian de iod radioactiv este mai mare la hipertiroidieni i mai redus la hipotiroidieni, n funcie de rata sintezei hormonale. Aprecierea clearance-ului renal al iodului are, de asemenea, importan clinic deoarece

determin disponibilul de iod pentru tiroid. Iodul filtreaz aproape total la nivel glomerular, dar clerance-ul su este de numai 30-40 ml/min., cea mai mare parte din iodul filtrat reabsorbindu-se

mai ales pasiv. Deci, atunci cnd funcia sa intrinsec este normal, rinichiul particip doar pasiv la metabolismul iodului, neprezentnd variaii ale eliminarilor iodate urinare pentru meninerea homeostaziei iodului n condiii anormale. Zilnic se elimin prin rinichi aproape 500 g iod, n cea mai mare parte sub form anorganic, aceast cantitate fiind doar uor inferioar aportului mediu zilnic. n nefroze sau n alte stri proteinurice se elimin prin urin T4 si T3, mpreun cu proteinele lor transportoare.

Cantiti crescute de tirozine iodate se elimin prin urin i n deficitul iodotirozin-dehidrogenazei din tiroid si esuturile periferice.

Prin scaun se elimin zilnic aproximativ 20 g iod, mai ales sub form anorganic, provenit att din alimentaie ct i, parial, din derivaii hormonilor tiroidieni eliminai n bil. n sindroamele de malabsorbie cresc eliminrile de iod prin fecale. n perioada de lactaie se elimin mari cantiti de iod prin lapte. Principalul organ care extrage iod din lichidele extracelulare este tiroida, care conine de altfel i cel mai important pool din organism, n cea mai mare parte sub forma aminoacizilor iodai din tiroglobulina stocat intrafolicular. Din cantitatea de aproximativ 120 g de iod extrai de tiroid zilnic din lichidele extracelulare, 80 g se secret ca hormoni tiroidieni (T4 i T3) i 40 g difuzeaz din tiroid n lichidele extracelulare. Turn-over-ul iodului organic tiroidian este foarte lent (cca. 1% pe zi la normali, mai rapid la hipertiroidieni).

13

Metabolismul iodului este artat n continuare:

Iod din alimente 500 g.

480 g. Iod 20 g. Iod n urina n bila

500 g. Iod

120 g. Iod

40 g. Iod

420 g. Iod 80 g. Iod LICHID EXTRACELULAR in T3 si T4

60 g. Iod

480 g. Iod

TIROIDA

FICAT SI ALTE TESUTURI

14

2.3. SINTEZA I SECREIA HORMONILOR TIROIDIENI

Tiroida conine 2 hormoni: - L-tiroxina (T; tetraiodotironina)

- L- triiodotironina (T) Iodul este un component indispensabil al hormonilor tiroidieni reprezentnd 65% din

greutatea T i 58% din greutatea T.

Hormonii tiroidieni sunt singurii compui ce conin iod cu semnificaie fiziologic bine precizat la vertebrate. Iodul ingerat sub form anorganic este absorbit rapid i aproape complet n intestinul subire i transportat prin plasm la tiroid unde este concentrat, oxidat i apoi ncorporat n

tiroglobulin pentru a forma monoiodtirozina (MIT) i diiodtirozina (DIT) i mai trziu T i T. n figura 2 sunt prezentate formulele structurale ale hormonilor tiroidieni i precursorilor acestora.

Figura nr. 2

Dup o perioad variabil depozitare n foliculii tiroidieni, tiroglobulina (Tg) este supus proteolizei i astfel se elibereaz hormonii care sunt secretai n circulaie, unde circul legai de proteine i ajung la esuturile int (1).

15

Sinteza T i T de ctre glanda tiroid implic 6 trepte majore: transportul activ al iodului prin membrana bazal n celula tiroidian ;

oxidarea iodului i iodinarea reziduurilor de tirozil n tiroglobulin ;

cuplarea moleculelor de iodotirozine n interiorul tiroglobulinei cu formarea T i T ;

proteoliza tiroglobulinei cu eliberarea iodotironinelor libere i iodotirozinelor ;

deiodinarea iodotirozinelor n interiorul celulei tiroidiene, cu conservarea i reutilizarea iodului eliberat ;

n anumite situaii, 5deiodinarea intratiroidal a T n T.

Sinteza hormonilor tiroidieni implic o unic glicoprotein, tiroglobulina, i o enzim esenial, tiroidperoxidaza (234). n figura 3 este prezentat sinteza hormonilor tiroidieni.

Figura nr. 3

Biosinteza hormonilor tiroidieni are loc n coloid prin iodarea i condensarea moleculelor de

tirozin ale tiroglobulinei.

16

Tiroglobulina

Este o glicoprotein cu molecul mare coninnd 5.496 aminoacizi cu GM de aproximativ 660.000 i un coeficient de sedimentare 19S. Ea conine 140 resturi de tirozil i 10% resturi glucidice. Coninutul de iod variaz ntre 0,1% i 1% din greutate. n tiroglobulina, ce conine 0,5% iod, ar putea fi 5 molecule de MIT , 4,5 molecule DIT, 2,5 molecule T i 0,7 molecule T.

Tiroidperoxidaza

Este o glicoprotein cu GM de aproximativ 102.000 i un compus hem ca grupare prostetic a enzimei. Aceast enzim mediaz oxidarea iodului i ncorporarea acestuia n reziduurile tirozil din tiroglobulina.

(1)Transportul iodului anorganic

Este un mecanism activ cunoscut i sub numele de mecanismul de concentrare, capcana de iod, pompa de iod sau mecanismul de sechestrare .

Transportul iodului prin membrana celulelor tiroidiene este cuplat cu transportul sodiului

printr-un sistem de cotransport (simport) NaI avnd ca for motrice gradientul ionic generat de

ATP-aza Na- K.

Mecanismele de transport ale iodului sunt influenate de factori fiziologici, dintre care cel mai important este nivelul TSH-ului. TSH poate accentua expresia transportului, probabil prin intermediul unui mecanism mediat de cAMP. Exist i un sistem de autoreglare intern prin care

activitatea de transport a iodului i capacitatea de rspuns variaz la TSH, variaz invers proporional cu coninutul glandular de iod organic.

Acest transport activ permite glandei tiroide s menin o concentraie a iodului liber de 30-40 de ori mai mare dect n plasm. Mecanismul tiroidian de concentrare a iodului este valabil i

pentru ali anioni monovaleni (TcO, ClO, SCN) nrudii structural.Aceti anioni reacioneaz ca inhibitori ai transportului de iod. Capacitatea percloratului i tiocianatului de a

inhiba transportul de iod st la baza testelor de descrcare utilizate n diagnosticul defectelor de organificare.

17

Concentrarea anionului radioactiv TcO st la baza utilizrii acestuia n imagistica

tiroidian.

Figura nr. 4 : Ciclul iodului: Iodul ingerat este captat de ctre tiroid, oxidat i legat de tirozina formnd iodotirozinele n tiroglobulin; cuplarea reziduurilor de iodotirozil formeaz

T4 i T3. Hormonii secretai de glanda tiroid sunt transportai n snge. O parte din T4 este deiodinat n T3 care este hormonul fiziologic activ. Hormonii i exercit efectele metabolice la nivelul celulelor i n final sunt deiodinai; iodul este reutilizat sau excretat de rinichi. Cel de-al doilea ciclu al iodului se desfaoar n glanda tiroid: deiodinarea iodotirozinelor produce iod, care este reutilizat parial n interiorul tiroidei.

(2) Iodarea tirozinelor n tiroglobulin(235)

n interiorul celulei tiroidiene, la interfaa celul-coloid, iodul este rapid oxidat de ctre HO, proces catalizat de tiroidperoxidaz i convertit la compui intermediari active, care sunt

ncorporai n reziduurile de tirozil n tiroglobulin.(236, 237, 238) HO este probabil generat de NADPH-oxidaza (dihidro-nicotinamid-adenin-dinucleotid-

fosfat - oxidaza) n prezena Ca. Acest proces este stimulat de TSH. Compuii intermediari ai

18

iodinrii pot fi ionii de iod, hipoiodatul sau radicalii liberi ai iodului. Tiroidperoxidaza catalizeaz iodinarea moleculelor tirozil i din alte proteine dect tiroglobulina, ca albumina sau fragmente de tiroglobulin. De asemenea, n aceste proteine se formeaz hormoni ce nu acioneaz la nivelul glandei tiroide. Proteinele metabolic inactive pot fi eliberate n circulaie, drennd rezervele de iod tiroidal. (3) Cuplarea reziduurilor de iodotirozil n tiroglobulin

Cuplarea reziduurilor de iod tirozil n tiroglobulin este de asemenea catalizat de

tiroidperoxidaz. Se tie c acest mecanism intramolecular implic trei etape:

oxidarea reziduurilor de iodotirozil la forme active, de catre tiroidperoxidaz ;

cuplarea reziduurilor de iodotirozil activate n interiorul tiroglobulinei cu formarea de quinol-eter intermediar ;

formarea iodotironinei prin dezagrearea quinol eterului, cu conversia lanului de alanin ca donor de iodotirozin la dehidroalanin. n interiorul moleculei de tiroglobulin, prin legarea a dou molecule de DIT se formeaz T4 i prin legarea unei molecule MIT cu o

molecul DIT se formeaz T3.

(4) Proteoliza tiroglobulinei i secreia hormonilor tiroidieni

Prin hidroliza tiroglobulinei n interiorul coloidului vezicular de ctre enzimele lizozomale

se elibereaz T, T, DIT, MIT, fragmente de peptide i aminoacizi. T i T sunt eliberai n

circulaie, n timp ce DIT i MIT sunt deiodinate i iodul este conservat. Tiroglobulina cu coninut sczut de iod este hidrolizat mult mai rapid dect tiroglobulina cu coninut crescut de iod, ceea ce poate fi benefic pentru zonele geografice unde ingestia de iod

natural este sczut. Mecanismul de transport al T3 i T4 prin celula tiroidian nu este cunoscut,

dar el poate implica un transportor hormonal specific. Secreia de hormoni tiroidieni este stimulat de TSH care activeaz adenilciclaza i de ctre cAMP, analog Bu, CAMP, sugernd c acesta este cAMP dependent. Proteoliza tiroglobulinei este inhibat de excesul de iod, de litiu, care ca litium carbonat este utilizat n tratamentul tulburrilor hipofizare.

19

5) Deiodinarea intratiroidal

MIT i DIT formate n timpul sintezei hormonilor tiroidieni sunt deiodinate prin deiodinarea intratiroidal. Aceast enzim este o protein NADPH-dependent gsit n mitocondrii i

microzomi. Ea acioneaz asupra MIT i DIT dar nu asupra T3 i T4.

Iodul eliberat este rapid reutilizat pentru sinteza hormonilor, o mic parte prsete tiroida,

5deiodinaza, care convertete T4 n T3 n esuturile periferice, este de asemenea gsit n tiroid.

n situaii de deficit de iod, activitatea acestei enzime poate crete cantitatea de T3 secretat de glanda tiroid, crescnd eficiena metabolic a sintezei hormonale.

2.4. TRANSPORTUL HORMONILOR TIROIDIENI

Hormonii tiroidieni sunt transportai n ser legai de proteine transportoare. Dei numai

0,04% din T4 i 0,4% din T3 sunt liberi, ei sunt fraciile responsabile de activitatea hormonal.

Exist trei proteine importante care sunt implicate n transportul hormonilor tiroidieni:

tiroxin-binding-globulina (TBG)-leag 70% din fraciunea hormonal ; tiroxin-binding transport 20% din T ; albumina-transport 15% din T i T.

2.5. METABOLISMUL HORMONILOR TIROIDIENI

Figura nr. 5

19

Secreia zilnic a glandei tiroide normale este de aproximativ 100 nmol T4, 5nmol revers T3

(rT3), care este metabolic inactiv. Cea mai important cantitate a T3 din plasm este derivat din

metabolizarea periferic a T4 (5deiodinarea). Activitatea biologic a hormonilor tiroidieni este dependent n principal de localizarea

atomilor de iod. Deiodinarea inelului extern al T4 (5deiodinarea) produce T3 care este ntre 3-8 ori

mai activ dect T4. Deiodinarea inelului intern al T4 (5deiodinarea) produce revers T3 (rT) care este metabolic inactiv (4) Cel puin trei enzime catalizeaz reaciile de deiodinare : tipul 1-5deiodinaza, tipul 2-5deiodinaza i 3-5deiodinaza. Tipul 1-5deiodinaza se gsete n cantitate mare n ficat, rinichi i cantitate mic n tiroid. Molecula sa conine selenocistein i funcia sa major este de a furniza T3 plasmei.

n dieta deficitar n seleniu este perturbat conversia T4 n T3. Tipul 2-5deiodinaza este larg ntlnit n creier i glanda hipofiz. Efectul su principal const n meninerea unui nivel constant al T3 intracelular n sistemul nervos central.

Aproximativ 80% din T este metabolizat prin deiodinare, 35% la T3 i 45% la rT3. Restul

este inactivat n principal prin glicuronidare n ficat i secretat n bil sau prin sulfonare i

deiodinare n ficat sau rinichi. Alte reacii metabolice includ dezaminarea alaninei cu formare de derivai ai acidului tiroacetic cu activitate biologic sczut, decarboxilarea sau clivarea punii eterice formnd compui inactivi.

2.6. ACIUNEA HORMONILOR TIROIDIENI

Receptorii hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni T3 i T4 circul n snge n mare parte legai de proteine n principal de o globulin tiroxine-binding-globulin i secundar de o prealbumin i o albumin. O mic parte

din hormoni rmne n stare liber. Numai aceste forme libere ptrund n celulele esuturilor. n interiorul celulelor, T4 este convertit n T3 de 5deiodinaza ceea ce sugereaz c T4 este prohormonul iar T3 este forma activ a hormonilor.

20

Efectele fiziologice ale hormonilor tiroidieni Efecte asupra dezvoltrii fetale Tiroida i sistemul TSH al hipofizei anterioare ncep s funcioneze la ft dup sptmna 11 de sarcin, nainte de aceast perioad s-a observat c tiroida fetal nu concentreaz I. Deoarece o mare parte a placentei conine 3-5deiodinaza, cea mai mare parte a T3 i T4 sunt inactivai n placent i o mic parte rmn liberi n circulaia fetal. Aceast mic parte a hormonilor circulani de la mam pot fi importani pentru dezvoltarea timpurie a creierului. Dup 11 sptmni, ftul este dependent de propria sa secreie tiroidian. Astfel, anumite

deficiene de cretere apar n absena secreiei tiroidei fetale, dezvoltarea creierului i maturarea scheletului sunt periclitate, rezultatul fiind cretinismul (retardare mental si dwarfism).

Efecte asupra consumului de oxigen, producia de cldur, formarea radicalilor liberi T3 crete consumul de O2 i producia de cldur, n parte prin stimularea Na+ K+ ATP-azei n toate esuturile cu excepia creierului, splinei i testiculelor. Aceasta contribuie la creterea ratei

metabolismului bazal i creterea sensibilitii la cldur n hipertiroidism i contrar n hipotiroidism.

Hormonii tiroidieni de asemenea scad nivelul superoxiddismutazei, rezultnd creterea anionilor superoxid cu formarea radicalilor liberi.

Efecte cardiovasculare T3 stimuleaz transcripia lanului greu al miozinei i inhib lanul greu al miozinei, crescnd contractilitatea muchiului cardiac. T3 de asemenea crete transcripia Ca+ATP-azei n reticulul sarcoplasmic crescnd tonusul diastolic al inimii, crete receptorii -adrenergici i concentraia proteinelor G. Astfel, hormonii tiroidieni au efecte pozitive: inotropice i cronotropice asupra inimii.

Efecte simpatice Aa cum am notat mai sus, hormonii tiroidieni cresc numrul receptorilor -adrenergici n: muchiul inimii, muchii scheletici, esutul adipos i limfocite. De asemenea, ei scad receptorii

miocardici -adrenergici . n plus, ei pot amplifica aciunea catecolaminelor la situsul postreceptor. Astfel, sensibilitatea la catecolamine este crescut n hipertiroidism i terapia cu ageni de blocare -adrenergici poate ajuta la controlul tahicardiei i aritmiei.

21

Efecte pulmonare Hormonii tiroidieni menin o hipoxie normal i hipercapnee n centrul respirator. n hipotiroidismul sever, apare hipoventilaie, ocazional necesitnd ventilaie asistat.

Efecte hematopoetice Creterea celular necesitnd O2, hipertiroidismul conduce la creterea produciei de eritropoetin i creterea eritropoiezei. De asemenea, volumul de snge este normal (nu crescut) datorit hemodiluiei i creterii turn-over-ului celulelor roii.

Hormonii tiroidieni cresc 2,3-difosfogliceratul coninut n eritrocite, permind creterea disocierii O2 de hemoglobin i creterea disponibilitii O2 pentru esuturi. Efecte contrarii apar n

hipotiroidism.

Efecte gastrointestinale Hormonii tiroidieni stimuleaz motilitatea intestinal care determin creterea motilitii i

diaree n hipertiroidism i ncetinirea tranzitului intestinal i constipaie n hipotiroidism.

Efecte scheletale Hormonii tiroidieni stimuleaz creterea turn-over-ului osos, creterea resorbiei osoase i nu

n ultimul rnd formarea oaselor. Astfel, hipertiroidismul cronic poate provoca o important osteoporoz i n cazurile severe hipercalcemie, hipercalciurie i creterea excreiei urinare a

hidroxiprolinei i piridinei cross-linkate.

Efecte neuromusculare Cu toate c hormonii tiroidieni stimuleaz creterea sintezei multor proteine structurale, n

hipertiroidism exist un turn-over crescut al proteinelor i scderea esutului muscular (miopatie). Aceasta poate fi asociat cu creatinuria spontan. Exist de asemenea o cretere a vitezei

contraciei i relaxrii musculare, cunoscut clinic ca hiperreflexia din hipertiroidism sau contrariu n hipotiroidism. Cum am menionat, hormonii tiroidieni sunt eseniali pentru dezvoltarea i funcionarea normal a SNC i insuficiena funcional a tiroidei fetale d natere la retardare mental sever. La adult, hiperactivitatea n hipertiroidism i lentoarea din hipotiroidism pot fi izbitoare.

22

Efecte asupra metabolismului lipidic i glucidic Hipertiroidismul crete gluconeogeneza hepatic i glicogenoliza la fel ca i absorbia intestinal a glucozei. Astfel, hipertiroidismul va exacerba subiacent diabetul melitus. Hormonii

tiroidieni mresc att sinteza ct i degradarea colesterolului. Degradarea colesterolului este datorat unei creteri n ficat a numrului de receptori LDL

(low density lipoproteine), astfel c nivelul colesterolului scade cu activitatea tiroidian. Lipoliza este de asemenea crescut, eliberndu-se acizi grai i glicerol. n hipotiroidism efectele sunt opuse i nivelul colesterolului este crescut.

Efecte endocrine Hormonii tiroidieni cresc turn-over-ul metabolic al multor hormoni i ageni farmacologici. De exemplu, timpul de njumtire al cortizolului este 100 min. la individul normal; 50 min. la pacientul hipertiroidian i 150 min. la pacientul hipotiroidian. Producia de cortizol va crete la pacientul hipertiroidian cu funcie normal a adrenalinei, astfel meninnd nivelul normal al hormonilor circulani. Ovulaia poate fi periclitat n ambele disfuncii tiroidiene (hiper i hipotiroidism), rezultnd infertilitate care va fi corectat prin restabilirea strii de eutiroidism.

Nivelul seric al prolactinei este crescut la 40% din pacienii cu hipotiroidism, ca manifestare a creterii TRH. Acesta va reveni la normal prin terapia cu T4.

Funcia tiroidian la ft Anterior dezvoltrii unei funcii tiroidiene independente, ftul este dependent de hormonii tiroidieni materni pentru o dezvoltare timpurie neural. Oricum, n sptmna 11 a sarcinii,

sistemul portal hipofizar este dezvoltat i TSH i TRH sunt prezeni. Cam n acelai timp, tiroida fetal ncepe s capteze iod. Secreia hormonilor tiroidieni ncepe probabil la jumtatea sarcinii (18-20 sptmni). TSH crete rapid nivelul maxim fiind atins n sptmnile 24-28 i T4 atinge nivelul maxim n sptmnile 35-40. Nivelul T3 rmne sczut n timpul sarcinii. T4 este convertit n rT3 de 3-5deiodinaza n timpul dezvoltrii fetale. La natere, exist o cretere brusc, important, de TSH, T4, T3 i o cdere a rT3. Aceti parametrii revin treptat la normal n prima lun de via.

23

Funcia tiroidian i sarcina Schimbarea izbitoare a parametrilor tiroidieni n timpul sarcinii const n creterea TBG i consecutiv creterea T4 total i T3 total n ser. Creterea TBG este datorat estrogenului. Acesta

induce glicozilarea hepatic a TBG cu N-acetilgalactozamina, prelungind clerance-ul metabolic al TBG.

n mod normal nu exist schimbri ale tiroxin-binding-prealbumina (TBPA) i doar schimbri minore ale albuminei. Cu toate c T4 total i T3 total au valori crescute, noul echilibru creat ntre tironinele libere i cele legate, i nivelul T3 i T4 liberi este normal. Alte schimbri n sarcin includ creterea clerance-lui iodului, care n zonele cu ingestie sczut de iod poate periclita sinteza hormonal i o cdere a T3, o cretere TSH si mrirea tiroidei. Iodul maternal traverseaz placenta i acoper nevoile ftului. Cantiti mari de I- pot inhiba

activitatea tiroidei fetale. Cea mai mare parte a T3 i T4 maternali sunt deiodinai de 3-5deiodinaza placentar i nu ajung la ft. Cu toate acestea, medicamentele antitiroidiene ca propiltiouracilul i metimazolul strbat placenta i blocheaz funcia tiroidei fetale.

Schimbrile funciei tiroidiene cu vrsta Turn-over-ul tiroxinei este crescut la copii i tineri i scade treptat dup pubertate. Turn-over-ul T4 este apoi stabil pn la vrsta de 60 ani cnd scade treptat din nou.

2.7. CRETINISMUL ENDEMIC

Cretinismul este o manifestare grav a carenei de iod i de hormoni tiroidieni, ncepnd din perioada intrauterin (4, 15, 21, 24, 35, 36, 42, 73, 90, 143, 144, 181, 184, 187, 188, 189). S-au descris dou forme de cretinism : - forma neurologic

- forma mixedematoas Forma neurologic se manifest prin deficien mental accentuat, strabism, surdo-mutism,

dezordine motorie.

24

Deficiena mental este caracterizat printr-o marcat deteriorare a gndirii abstracte. Surzenia este evident, dar poate fi i absent. Ea este datorat n special leziunii cohleare. Cretinii complet surzi sunt mui i cei care aud ceva au o vorbire neinteligibil. Dezordinea motorie se manifest prin spasticitate i rigiditate a braelor, picioarelor i trunchiului, reflexe tendinoase exagerate, micri dezordonate ale membrelor, mers trit. Majoritatea cretinilor pot merge. Aceasta i difereniaz de alte forme de paralizii. Leziunile cerebrale sunt datorate deficitului sever al hormonilor tiroidieni n perioada critic de dezvoltare a sistemului nervos central care ncepe din a 11-12 sptmn de gestaie prin

proliferarea neuronilor corticali i din zona striat. Triiodotironina intervine prin legarea la receptorii nucleari care regleaz expresia genelor

specifice n diferite regiuni ale creierului, urmnd un plan precis de dezvoltare. T3 este dependent n ntregime de producia local din T4 prin aciunea tipului II de deiodinaz (15, 42, 73, 181, 184, 188). Leziunile cerebrale sunt ireversibile i nu se amelioreaz prin tratamentul cu hormoni tiroidieni ( 21) .

Forma mixedematoas Cretinismul mixedematos are un grad de retard mental mai puin sever dect cretinismul neuropat, iar leziunile prezente la natere pot fi atenuate sau anulate printr-un tratament hormonal

adecvat (21). Simptomatologia prin care se manifest aceast form de cretinism, ncepnd de la natere, este urmtoarea (35, 36) :

- prezena guei

- micri lente, supt dificil

- copilul ip rar, este linitit, hipotonic

- cap mare, fontanelele se nchid trziu

- frunte joas, ochi mici, enoftalmici - nas mic, gros, nfundat la rdcin - gur mare, buze groase, limb mare infiltrat - ntrziere n apariia dentiiei - facies infiltrat, inexpresiv

- gt gros i scurt

25

- torace globulos, frecvent cifoz sau scolioz - abdomen de batracian, cu hernie ombilical - membre scurte, groase, frecvent luxaie a oldului

- cretere statural ntrziat, dizarmonie ntre segmente - somnolen, hipomnezie, hipoprexie

- motilitate redus, se ridic n picioare i merge mai trziu - vorbire ntrziat - semne de retard mental

La copilul mai mare, apar evidente semnele edemului gelatinos, faciesul buhit i inexpresiv, piele ngroat i uscat, pr rar, maturizare sexual ntrziat, coeficient de inteligen i performane colare sczute, tendin la ngrare. Preponderena formei mixedematoase la populaia din unele zone (de exemplu Zair), a fost explicat prin asocierea a trei factori cauzali : carena de iod, carena de seleniu i consumul de

alimente bogate n tiocianai (manioc n cazul Zairului). n aceste condiii, insuficiena de seleniu, care intr n structura tipului I de 5deiodinaz, descrete transformarea lui T4 n T3 i las disponibil mai mult T4 pentru creierul ftului n timpul gestaiei, atenund astfel avaria creierului (9, 23, 46, 52). n multe situaii, semnele celor dou forme de cretinism se ntlnesc la aceeai persoan. Boyages S. i colaboratorii (182) explic aceast coexisten prin hipotiroxinemia matern i fetal datorit carenei severe de iod urmate, postnatal, de persistena hipotiroidismului produs de continuarea deficitului de iod care antreneaz dezvoltarea simptomatologiei mixedematoase. Investigaiile conduse n zone cu deficien moderat de iod au demonstrat prezena de anormaliti n dezvoltarea psiho-neuro-motorie i intelectual a copiilor i adulilor care, clinic, sunt eutiroidieni i la care nu exist alte semne de cretinism endemic (24). Hipotiroidismul existent n perioada perinatal, chiar dac este tranzitor, poate afecta dezvoltarea intelectual (24, 94, 183, 187).

26

3. CONTROLUL FUNCIEI TIROIDIENE

Creterea i funcionarea glandei tiroide i efectele periferice ale hormonilor tiroidieni sunt controlate de cel puin patru mecanisme:

Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidian care prin thyrotropin releasing hormon (TRH) stimuleaz sinteza i eliberarea de ctre hipofiza anterioar a thyroid stimulating hormon (TSH), hormon ce stimuleaz creterea i secreia glandei tiroide.

Deiodinaza hipofizar i deiodinazele periferice care modific efectele T i T.

Autoreglarea sintezei hormonale de ctre glanda tiroid n relaie cu aportul de iod (de exemplu, excesul de iod scade efectul TSH asupra receptorilor, diminund sinteza hormonilor).

Stimularea sau inhibiia funciei tiroidiene de ctre anticorpii antireceptor TSH . n plus, efectele T3 pot fi modificate de starea receptorilor T3 (depresie sau activare) i potenial de

agonitii sau antagonitii receptorilor T3 nontiroidieni.

Figura nr. 6 : elemente de baz n reglarea funciei tiroide. TRH este tonicul necesar pentru stimularea sintezei i eliberrii TSH. Sinteza TRH este reglat direct de ctre hormonii tiroidieni. T4 este produsul secretor dominant al glandei tiroide, deiodinarea periferic a T4 n ficat i rinichi furnizeaz 80% din T3 circulant. Ambii hormoni (T3 si T4) circulani inhib direct sinteza TSH.

27

Hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH) TRH este un tripeptid sintetizat de neuronii nucleilor supraoptic i supraventricular din hipotalamus. El este stocat n eminena median a hipotalamusului i apoi transportat via sistemul venos portal hipofizar n glanda hipofiz anterioar unde controleaz sinteza i eliberarea TSH. TRH este de asemenea gsit n creier, unde poate funciona ca neurotransmitor. n glanda hipofiz anterioar, TRH se leag de receptorii de membran specifici tirotropi i celulele secretoare de prolactin, stimulnd sinteza i eliberarea TSH i prolactinei. Hormonii tiroidieni produc o uoar scdere a receptorilor TRH hipofizari diminund

rspunsul la TRH.

Estrogenii cresc receptorii TRH mrind sensibilitatea hipofizei la TRH.

Rspunsul TSH la TRH este bimodal:

stimuleaz eliberarea i stocarea hormonilor ;

stimuleaz activitatea genelor care cresc sinteza hormonal.

Anumii hormoni i medicamente pot modifica sinteza i eliberarea TRH.

Secreia TRH este stimulat de scderea concentraiei plasmatice a T3 sau T4, de agonitii

alfa-adrenergici i de vasopesin-arginin.

Invers, secreia TRH este inhibat de creterea T3 sau T4 n ser i de inhibitorii alfa-

adrenergici.

Tirotropina(TSH) TSH este o glicoprotein secretat de celulele bazofile ale hipofizei anterioare. TSH este factorul principal care controleaz creterea celulelor tiroidiene, sinteza i secreia hormonilor tiroidieni.

Acest efect este ndeplinit prin legarea de o protein specific TSH receptor (TSH-R) a membranei celulei tiroidiene i activarea concomitent a G proteinadenilciclazei-cAmP si

sistemului semnalizator C fosfolipaz.

Efectele TSH la nivelul celulelor tiroidiene TSH are mai multe aciuni la nivelul celulelor tiroidiene :

- schimbarea morfologiei celulelor tiroidiene, TSH induce rapid pseudopode la limita celule- coloid, accelernd resorbia tiroglobulinei ;

28

- creterea celular: celula tiroidian crete n mrime, vascularizaia este crescut i peste o perioad de timp tiroida se mrete sau dezvolt gu.

Efectele asupra metabolismului iodului: TSH stimuleaz toate etapele metabolismului iodat de la creterea captrii i transportului iodului la creterea iodinrii tiroglobulinei i consecutiv creterea secreiei de hormoni tiroidieni.

Creterea cAMP mediaz creterea transportului iodului n timp ce fosfatidil-inozitolul (PIP)

hidrolizeaz i crete Ca intracelular stimulnd iodinarea tiroglobulinei.

Efectul TSH n transportul iodului este bifazic: iniial produce o scdere a sa (eflux de iod) i apoi dup mai multe ore, crete captarea iodului. Efluxul de iod poate fi datorat rapidei creteri a hidrolizei tiroglobulinei cu eliberare de hormoni i scurgerea iodului n afara glandei.

Alte efecte ale TSH: - creterea mRNA pentru tiroglobulin i tiroperoxidaze cu o cretere a activitii 1-5deiodinazei conservnd iodul intratiroidal.

- TSH are i alte efecte la nivelul glandei tiroide, incluznd stimularea captrii glucozei, consumul

de oxigen, producia de CO i o cretere a oxidrii glucozei via hexozomonofosfat i ciclul Krebs.

- exist un turn-over accelerat al fosfolipidelor i stimularea sintezei precursorilor purinei i pirimidinei cu creterea sintezei ADN i ARN.

Controlul secreiei hipofizare de TSH Cei doi factori principali care controleaz sinteza i eliberarea TSH sunt nivelul intratiroidian

al T3, care controleaz mRNA pentru sinteza i eliberarea TSH i TRH, care controleaz

glicozilarea, activarea i eliberarea TSH.

Sinteza i eliberarea TSH sunt inhibate de nivelul seric crescut al T4 i T3 i stimulate de

nivelul sczut al hormonilor tiroidieni. Suplimentar, anumii hormoni i medicamente inhib secreia TSH, de exemplu : stomatostatina, dopamina, agonitii dopaminei ca bromcriptina i glucocorticoizii.

Leziunile distructive sau tumorile hipotalamusului sau glandei hipofize anterioare pot periclita secreia TRH sau TSH prin distrugerea celulelor secretoare. Scderea TSH va produce hipotiroidism secundar, iar scderea TRH hipotiroidism teriar.

29

Rolul deiodinazei hipofizare i a deiodinazelor periferice Tipul 2-5deiodinaza hipofizar convertete T4 n T3 n creier i hipofiz aducnd principala

surs intracelular de T3. Creterea activitii sale n hipotiroidism ajut la meninerea T3 cerebral

intracelular n prezena scderii concentraiei T4 seric.

n hipertiroidism, scderea activitaii sale ajut la prevenirea suprancrcrii hipofizei i celulelor neurale cu hormoni tiroidieni.

Contrar, 1-5deiodinaza este sczut n hipotiroidism, conservnd T4 i crescut n

hipertiroidism accelernd metabolismul T4.

Autoreglarea tiroidian Autoreglarea este capacitatea tiroidei de modificare a funciei sale pentru a se adapta

schimbrilor datorate disponibilitii iodului, independent de TSH-ul hipofizar. Conceptul de autoreglare a aprut odat cu punerea la punct a metodelor de investigatie

dinamic cu iod radioactiv i a tehnicilor de cromatografie i electroforez a iodoaminoacizilor.

Autoreglarea prin iod la animale o Efectul inhibitor acut al excesului de iod. Prin injectarea la obolani a unor cantiti de

iod ce depesc 100 g, s-a constatat o scdere a concentraiei serice de iod; organificarea tiroidian a iodului a fost inhibat pe toat perioada n care concentraia seric era n jurul valorii de 20-30 g/dl. Cnd nivelul seric al iodului a sczut sub aceste valori, organificarea iodului s-a reluat. Aceast inhibiie a organificrii tiroidiene a iodului, ca rspuns la creterea acut a concentraiei serice a iodului, este cunoscut sub numele de efect Wolff-Chaikoff (46).

o Fenomenul de scpare. Cnd o concentraie seric crescut de iod este meninut mai mult timp prin injectri repetate, efectul inhibitor dispare i organificarea tiroidian a iodului crete. Acest fenomen este denumit ca scpare de sub efectul Wolff-Chaikoff. Exist date care susin ipoteza c fenomenul de scpare este consecina tulburrii capacitii tiroidiene de a concentra suficient de mult iod care s permit inhibarea organificrii.

o Efectul dozelor moderate de iod. Rspunsul acut ce urmeaz ncrcrii cu iod este nsoit nu numai de blocarea organificrii, ci i de modificri calitative ale sintezei de hormoni tiroidieni. Chiar n timpul perioadei acute a efectului Wolff-Chaikoff o mic cantitate de iod este

30

organificat, ns marea majoritate a compuilor formai sunt MIT i DIT, n timp ce T4 i T3 pot fi detectai cu dificultate. n condiia n care concentraia de iod este moderat crescut, tiroida concentreaz iodul ntr-o propoie substanial.

o Relaia dintre captarea de iod i eliberarea de hormoni tiroidieni. Cnd aportul de iod este n mod cronic n exces, transportul acestuia scade i mecanismele amorsate de cantitatea mare de iod sunt nlocuite de cele induse de excesul moderat de iod. n felul acesta rata absolut a organificrii in T3 i T4 crete. De exemplu, o gland tiroid adaptat conine de 2,5 ori mai mult

iod organificat i de 2,5 ori mai mult T4 i T3 dect o gland tiroid neadaptat, dar eliberarea de

T4 i T3 este similar n ambele cazuri. Explicaia acestui balans ntre captarea iodului i eliberarea

hormonilor poate fi faptul c tiroida adaptat folosete pentru organificare, n principal, iodul seric, iar reutilizarea iodului este puin folosit, n timp ce tiroida neadaptat folosete i iodul

seric i reutilizarea iodului n egal msur.

Autoreglarea prin iod la oameni Cnd doza zilnic de iod depete 1 mg pe zi, se constat o scdere a radioiodocaptarii, iar

administrarea de perclorat conduce la o descrcare de iod din tiroid, fapt ce indic o scdere a organificrii tiroidiene a iodului. Nu exist ns nici o dovad c aceast scdere a organificrii

este consecina excesului de iod. Cu alte cuvinte, nu exist argumente c efectul Wolff-Chaikoff exist la subiecii sntoi. n contrast, pacienii cu hipertiroidism din cadrul bolii Graves prezint o scdere important a concentraiei serice a T4 i T3, n condiiile n care este administrat o

cantitate mare de iod. Acest efect acut este ns dat de inhibarea eliberrii de hormoni, i nu de

inhibarea organificrii (35).

Funcia tiroidian i deficitul de iod Consecinele deficitului de iod sunt bine cunoscute i sunt cuprinse n noiunea de tulburri prin deficit de iod(IDD). Cele mai importante sunt retardul mental i cel fizic, gua i tulburrile funciei reproductive n populaiile afectate. Toate aceste tulburri deriv, n principal, dintr-o

producie inadecvat de tiroxin ce apare datorit faptului c iodul este un component esenial al hormonilor tiroidieni. Sinteza adecvat de hormoni tiroidieni presupune existena iodului n cantiti suficiente, o tiroid indemn (capabil s capteze iodul, s-l organifice, s cupleze

31

iodotirozinele n moleculele de tiroglobuline i s elibereze hormonii tiroidieni din depozite) i existena modulatorilor, dintre care cel mai important este TSH-ul. n condiiile deficitului de iod, tiroida se adapteaz funcional prin mai multe mecanisme:

a. Creterea furnizrii de iod ctre tiroid. Mecanismul de transport activ prin care iodul este concentrat n tiroid este foarte sensibil la disponibilitatea de iod. Acest fapt a fost demonstrat att la oameni, ct i, experimental, la animale. Radioiodcaptarea este semnificativ crescut n ariile cu

deficit de iod, n timp ce n zonele cu exces de iod nivelul captrii poate fi foarte sczut. Acest mecanism este, n principal, mediat de TSH, a crui producie este crescut ca rspuns la reducerea

nivelului T4 seric.

b. Optimizarea cantitii de hormoni pe atom de iod. Prin comutarea produciei de hormoni

tiroidieni de la T4 spre T3 se realizeaz o economie de un atom de iod pe molecula de hormon

tiroidian. T3 are un timp de njumtire mai scurt, iodul este de aproximativ 3 ori mai eficient la nivel tisular. O parte din acest rspuns poate fi considerat ca o simpl consecin a disponibilitii sczute de iod. n funcie de disponibilitatea de iod, mai nti se formeaz MIT, iar cnd cantitatea acestuia este mai mare se formeaz DIT.

Cuplarea iodotirozinelor n vederea formrii de iodotironine presupune prezena DIT ca loc

de hormonogenez, iar cellalt inel poate fi DIT (fomndu-se astfel T4) sau MIT (formndu-se astfel T3). Pe msur ce crete disponibilitatea de iod, are loc o cretere a raportului DIT/MIT, cu o cretere consecutiv a raportului T4/T3. Aceast flexibilitate a moleculelor de tiroglobulin

permite, pe de o parte, absorbia unei cantiti mari de iod pentru a fi stocat, iar pe de alt parte, n

condiiile deficitului de iod, permite adaptarea prin secreie preferenial de T3 (n felul acesta secretndu-se cel mai mult i cel mai bun hormon pentru cantitatea de iod disponibil). TSH-ul influeneaz acest proces printr-un mecanism care nu este bine definit.

c. Creterea turn-over-ului i scderea depozitelor. Sub aciunea TSH-ului, crete viteza sintezei hormonilor tiroidieni, cantitatea de tiroglobulin stocat n coloid scade i proteoliza este accelerat pentru eliberarea mai rapid a hormonilor tiroidieni. Aceste fenomene au i o expresie

morfologic, foliculii prezentnd puin coloid (puin tiroglobulin stocat), celulele foliculare

32

fiind nalte, cu semne citologice de activitate intens. Tiroglobulina seric, ce poate fi un indice al hiperplaziei tiroidiene, este crescut n zonele cu deficit de iod.

d. Reciclarea iodului care nu este secretat ca hormon. O iodotirozin-deiodinaz tiroidian recupereaz iodul din moleculele de MIT i DIT neutilizate pentru sinteza de hormoni tiroidieni. Acesta este un mecanism important de conservare a iodului, iar subiecii cu un deficit al acestei enzime prezint gu congenital. Tiroida conine, de asemenea, 5deiodinaza de tip I, a crei activitate este crescut de ctre TSH.

e. Creterea masei tiroidiene. n condiiile de deficit de iod, volumul tiroidian crete, producndu-se gua. Iniial rspunsul este de tip hiperplazic. n felul acesta, dintr-o mas tiroidian mai mare se poate produce, n mod eficient, o cantitate mai mare de hormoni. Odat cu trecerea timpului, pe msura ce glanda devine heterogen, eficiena acestui mecanism adaptativ ncepe s scad. n concluzie, factorul cheie al abilitii tiroidei de a rspunde la deficitul de iod este flexibilitatea sa funcional. Ca exemplu, tiroida i poate crete capacitatea de concentrare a

iodului de 50 de ori n funcie de aportul de iod; i poate crete selectiv activitatea enzimelor implicate n degradarea tiroglobulinei; tiroglobulina dispune de o arie particular de flexibilitate

(are cel puin 4 situs-uri majore de hormonogenez i, de asemenea, un numr discret de situs-uri formatoare de iodotirozine). Utilizarea acestor situs-uri de hormonogenez poate fi schimbat n funcie de disponibilul de iod i de stimularea prin TSH. Un factor adiional de adaptabilitate a tiroglobulinei este legat de heterogenitatea mRNA-urilor acesteia. Aceste posibiliti variate de adaptare a tiroidei pot constitui o explicaie a faptului c, ntr-o zon cu deficit sever de iod, nu toat populaia este afectat n mod egal. Este probabil ca indivizii ce posed o tiroid mai eficient i o capacitate mai bun de utilizare a hormonilor tiroidieni s fie, astfel, mai bine adaptati i, deci, mai puin afectai de deficitul de iod. Astfel, oamenii pot menine o secreie hormonal normal cu ingestie de iod variind de la 50 g la mai multe mg/zi.

Principala cale de adaptare la o ingestie sczut de iod este sinteza preferenial de T3 fa de

T4, crescnd eficacitatea metabolic a secreiei hormonale. Pe de alt parte, excesul de iod inhib

mai multe funcii tiroidiene inclusiv transportul de iod, formarea cAmP, generarea de HO,

33

sinteza i secreia hormonal i legarea TSH-ului i a anticorpilor antireceptor TSH de receptorii TSH. Unele din aceste efecte pot fi mediate de formarea acizilor grai iodinai intratiroidali.

Capacitatea tiroidei normale de a scpa de aceste efecte inhibitorii permite glandei s continue secreia hormonilor n ciuda ingestiei crescute de iod.

Este important de notat c acesta este diferit de efectul terapeutic al iodului n boala Graves. Aici, nivelul crescut al iodului inhib endocitozele tiroglobulinei i activitatea lizozomal, scznd eliberarea hormonilor tiroidieni i nivelul circulant al acestora. Suplimentar, inhibiia receptorilor TSH de stimulare a anticorpilor reduce vascularizaia glandei cu consecine favorabile n timpul interveniei chirurgicale. Acest efect este tranzitor, cel mult 10 zile 2 sptmni.

Iodul n alte esuturi Tiroida nu este singurul organ care concentreaz iod. Alte organe i esuturi nzestrate cu

aceast capacitate sunt : glandele salivare, mucoasa gastric, glandele mamare i plexul coroid. Iodul, n special forma molecular, poate lua i alte ci metabolice n afara tiroidei. S-a observat c iodul molecular scade hiperplazia lobular i fibroza periductal a glandei mamare.

34

4. NECESAR I SURSE DE IOD

4.1 NECESARUL DE IOD

n tabelul nr. 4 sunt prezentate dozele zilnice de iod recomandate de specialiti OMS, UNICEF i ICCIDD:

Tabelul nr. 4 : Doze zilnice de iod recomandate (OMS, UNICEF, ICCIDD - 2004)

Precolari (0-59 luni) 90 g colari (6-12 ani) 120 g Aduli i copii >12 ani 150 g

Femei nsarcinate i n perioada de alaptare 200 g

n anul 1989, Academia Naional de tiine din SUA recomanda cantitile de iod menionate n tabelul nr. 5.

Tabelul nr. 5 : Dozele zilnice de iod recomandate de Academia de tiine din SUA (1989)

Grupa Iod(g) Sugari 0-6 luni 40

Sugari 7-12 luni 50

Copii 1-3 ani 70

Copii 4-6 ani 90

Copii 7-10 ani 120

Adolesceni 150

Aduli 150

Femei gravide 175

Femei care alapteaz 200

Estimarea necesarului de iod la adult (150 g/zi) se bazeaz pe urmtoarele supoziii i observaii:

35

- necesarul de iod la adult trebuie sa fie cel puin egal cu cantitatea zilnic de iod hormonal degradat n esuturile periferice, care este ntre 40-100 g/zi; - necesarul zilnic de iod pentru prevenirea guii este de 1 g/kg corp, n medie 50-75 g/zi. S-a recomandat ns un necesar de 150 g/zi lundu-se n calcul eventualele efecte ale substanelor guogene naturale; - valoarea de la 100 la 150 g/zi acoper excreia urinar a iodului i coninutul n iod al alimentelor din zonele neendemice; - exist de asemenea justificri pentru argumentarea acestei doze recomandate bazate pe studiile kinetice ale metabolismului iodului la om. O alt justificare a recomandrii minime de 100 g/zi iod la adult este reprezentat de necesitatea de a menine depozitele de iod ale tiroidei peste nivelul critic de 10 mg, valoare sub care exist riscul tulburrii sintezei hormonilor tiroidieni. Sub nivelul critic al ingestiei de iod de cca 50 g/zi i n ciuda creterii ulterioare a clearance-ului tiroidian, valoarea absolut a captrii iodului descrete i continutul n iod al tiroidei scade. Valoarea recomandat pentru necesarul de iod la femei n perioada de alptare este cu 50 g/zi mai mare, aceasta fiind pierderea de iod prin lapte. n stabilirea necesarului de iod mai trebuie inut seama c o cale de eliminare a iodului din organism poate fi sudoarea. Suzuki M.i col. (88) a demonstrat aceasta n experiene efectuate pe studeni supui la efort fizic. Din aceast cauz, la populaia din zonele calde ale globului i la persoanele care practic

profesiuni i sporturi nsoite de transpiraii abundente, se recomand creterea aportului de iod pentru a compensa pierderile sudorale.

4.2 SURSELE DE IOD

Iodul poate proveni din urmtoarele surse:

- coninutul de iod natural din alimente i apa; - iodul adugat n procesarea alimentelor; - suplimente iodate (ex. sare iodat, ulei iodat i diverse suplimente nutritive); - alte surse.

36

4.2.1. Iodul adus de alimente i ap

Se estimeaz c, n general, peste 80-90 % din iodul necesar organismului este adus de alimente, restul provenind din apa potabil i chiar din aer n unele zone cu aerosoli de iod (63, 64). Coninutul de iod din materiile prime alimentare este dependent de concentraia acestui element mineral n solul i apa zonei din care provin alimentele respective. Din sol i apa iodul

trece att n plantele consumate de om (legume, fructe, cereale, leguminoase), ct i n furajele animalelor . De la animale iodul ajunge la om prin carnea, laptele i oule obinute de la acestea. Din aceste motive, acelai aliment de origine vegetal sau animal, poate avea un coninut diferit de iod de la o regiune la alta i chiar de la un sezon la altul. Aceasta este una din explicaiile diferenelor care exist ntre listele cu coninutul n iod al alimentelor, publicate n reviste, cri i tratate.

Pentru a estima n ce msur un aliment sau un grup de alimente particip la asigurarea necesarului de iod, trebuie inut seama de dou considerente: - coninutul de iod al alimentului respectiv; - cantitatea n care el se consum n mod obinuit.

Chiar un produs relativ sarac n iod, dac este consumat zilnic i n cantiti mari, poate constitui o surs important de iod.

Deoarece apele mrilor i oceanelor sunt ntotdeauna bogate n iod, produsele comestibile ale acestora (peti, scoici, crevei, caracatie, mamifere marine, alge, etc.) conin cantiti mari de iod. Din aceast cauz, n populaiile riverane care se hrnesc cu astfel de produse, gua endemic este rar. Dimpotriv, s-au descris cazuri de hipertiroidism mai ales la vrstnici cu gui nodulare. S-au semnalat ns i cazuri de hipotiroidism prin effect Wolff-Chaikoff ( 63, 69). Dunn J.T (151) a gsit 832 g iod/kg n probe de pete oceanic i numai 30 g/kg n pete de ap dulce. Katamini S. i col. (151) au raportat c 2 meniuri, servite ntr-un spital universitar japonez, au coninut 195 i respectiv 1290 g iod i ingestia zilnic de iod ntr-o familie a variat ntre 45 i 1921 g iod/zi. Este de semnalat c algele marine sunt folosite n meniurile unor populaii orientale i c iodul din produsele mrii poate ajunge i indirect n alimentaia omului deoarece fina de pete oceanic

37

i fina de alge sunt folosite frecvent n hrana animalelor de ferm. Ca urmare, iodul se va regsi n laptele, carnea i oule provenite de la acestea. Dac animalele productoare de lapte sunt hrnite cu furaje i adpate cu ap purttoare de suficient iod, laptele i derivatele lui devin o surs important de iod deoarece iodul trece uor n lapte (13, 78, 147, 150, 152). Phillips D.I.W. i col. (147, 150) consider c, n Anglia laptele este principala surs de iod i explic aceasta prin hrnirea animalelor cu furaje ce conin n mod natural suficient iod la care se adaug premixuri n a cror formul se gsete iod, iar n industria prelucrrii laptelui se folosesc

iodofori pentru igienizare. Aceeai autori au raportat c n probele de lapte recoltate n 7 localiti din Anglia n anul

1985, coninutul mediu de iod a variat de la 113 g/l vara, cnd vacile au punat, pn la 197 g/l iarna, cnd au fost furajate la grajd. n condiiile similare de hrnire a animalelor de ferm (inclusiv psri) i de procesare industrial, carnea, preparatele din carne i oule sunt deasemeni aductoare de iod. Hemken R.W. (152), n probe de carne, a gsit ntre 1,6 si 260 g iod/kg. n zonele n care solul i apa nu sunt srace n iod, legumele, fructele i cerealele contribuie la satisfacerea necesarului de iod. n ara noastr, Teodoru V.i Rizescu S.(133) au determinat coninutul de iod n mai multe produse vegetale i animale dintr-o zon guogen (com. Lereti-Arge) i din zona Baneasa Ilfov considerat indemn. Rezultatele sunt prezentate n tabelul nr. 6.

38

Tabelul nr. 6 : Coninutul n iod al unor produse alimentare (133).

Coninutul n iod, g/100 g substan uscat Prob Zona indemn Zona guogen

prune 10,00 3,35

pere 63,60 25,90

cimbru de grdin 71,40 19,20

usturoi 22,95 6,94

castraveciori 40,20 15,85

hrean 31,90 6,25

varza(Bruxelles) 78,00 50,80

lucern 10,19 0,68

ou de gin 19,80 17,45

branz telemea 15,81 9,39

urd 10,65 6,83

smntn 13,71 9,06

zer 9,03 6,89

n anul 1998, Seucan S. i col. (79) au determinat iodul n cte 10 probe de cartofi, ceap, morcovi, varz, lapte i ou recoltate din zone guogene (comunele Tigveni-Jud.Arge i Costeti Vale-Jud. Dambovia) i din comuna Fierbini-jud.Ialomia cu prevalena sczut a guii endemice. Rezultatele sunt prezentate n tabelul nr. 7.

39

Tabelul nr. 7 : Coninutul n iod al unor produse alimentare

Coninutul n iod (g/100 g) Prob Com.Tigveni

(zon guogen) Com.CostetiVale (zon guogen)

Com.Fierbini (zon indemn)

cartofi

6,68 (5,87-8,56)

6,51 5,34-8,18)

8,09 4,80-12,45)

ceap

6,19 (4,77-10,08)

6,43 (4,77-8,26)

9,44 (5,41-17,10)

morcovi

6,90 (3,54-10,94)

6,45 (4,93-7,53)

5,95 (4,70-13,64)

varz

2,04 (1.51-2,49)

2,93 (1,32-5,65)

2.39 (1,44-2,62)

lapte

11,16 (8,10-16,81)

27,59 (9,21-72,76)

38,09 (11,13-67,42)

ou

8,11 (5,27-11,97)

9,38 (5,30-12,74)

9,46 (6,00-15,94)

Rezultatele arat, de altfel de ateptat, c ntre specii exist diferene mari ale coninutului de iod i c, n cadrul aceleiai specii, coninutul variaz n limite largi de la o prob la alta. Se mai demonstreaz c laptele este o surs important de iod. Alimentele procesate n gospodrie i mai ales n industrie pot conine cantiti mai mari dect materiile prime, datorit adaosului de sare iodat i a unor aditivi care conin iod. Un exemplu de

aditiv este eritrozina, colorant sintetic care conine 58% iod. El este autorizat n ara noastr i n Uniunea European i se folosete mai frecvent la colorarea produselor de cofetrie-patiserie i a

buturilor rcoritoare. Trebuie inut ns seama c o parte din iod se pierde n procesul de prelucrare. Astfel, ntr-un experiment, coninutul de iod din pete s-a redus cu 20% prin frigere, cu 23% prin pregtirea la grtar i cu 58% prin fierbere (n acest caz o parte din iod poate fi recuperat dac apa n care a fiert petele este consumat sub form de ciorb).

40

n Tasmania, Olanda, Rusia i alte state din fosta URSS s-a practicat fortifierea cu iod a pinii (19, 41, 151). n Tasmania pinea fortifiat cu iodat de potasiu a fost oferit, cu bune rezultate elevilor din zone cu gu endemic. O modalitate de completare a necesarului de iod este sub form de ap potabil n care s-a introdus o cantitate cunoscut i controlabil de iod (39, 105, 156). Ea se poate aplica n colectivitile n care apa se distribuie prin sistem centralizat. Fish A i col. (157), n 1993, au propus ca suplimentarea cu iod a apei s se realizeze cu un dispozitiv ce conine un elastomer de silicon. S-a ales acest elastomer deoarece este netoxic i

permite o eliberare programat i constant de iodur. Sistemul poate realiza o profilaxie colectiv fr s fie necesar intervenia medical sau

mobilizarea populaiei. Cao X. i col. (14) au recomandat ca alimentele de origine vegetal i furajele din zona deficitar de iod din China, s fie mbogite n acest element pe o cale indirect i anume prin introducerea n apa de irigaie.

4.2.2 Suplimente iodate

4.2.2.1 Sarea iodat este considerat cea mai adecvat form de suplimentare a aportului de iod (113, 114, 137, 158).

Sunt mai multe argumente care justific aceast afirmaie: - sarea este folosit pe tot parcursul anului de ntreaga populaie, indiferent de vrst, stare economic i social;

- de obicei sarea se obine n puine uniti mari (mine de sare, instalaii de evaporare a apei de mare), deci se poate organiza i controla iodarea ei; - dac este ambalat corespunzator, n saci i pachete din polietilen sau alt material similar, sarea pstreaz iodul luni de zile, fr pierderi mari; - costul iodrii este mic i crete nesemnificativ preul srii iodate. Pandav C.S. (72), n anul 1997, a estimat c iodarea srii cost cca 5 ceni SUA/om/an. Pentru iodare se folosesc iodatul sau iodura de potasiu. Iodatul este mai puin solubil dar mai stabil dect iodura(241,242,243). Iodarea se poate face prin tehnici umede sau uscate. Iodarea umed prezint avantajul c disperseaz uniform iodul n masa de sare. Cnd se folosete iodarea uscat este necesar ca dimensiunile cristalelor de iodat sau iodur s fie similare

41

cu cele ale cristalelor de sare pentru a se evita aglomerarea cristalelor fine spre partea inferioar a containerului sau ambalajului. Pentru a diminua pierderea de iod prin pstrare, se recomand ca sarea destinat iodrii s fie ct mai pur. Din acest motiv, de multe ori se recurge la recristalizarea srii geme i a srii obinut din apa de mare. n stabilirea concentraiei iodului n sare, s-a inut seama c n general, un adult consum 10-15 g sare pe zi(110). Datorit ns creterii morbidittii prin hipertensiune arterial i prin maladii asociate acesteia, n multe ri se duce o susinut campanie de reducere a consumului de sare la 3-5 g pe zi. n aceste condiii, trebuie revzute i normativele care stabilesc coninutul de iod al srii n aa fel nct, pe aceast cale, s se asigure cel puin 100 g de iod pe zi. Zimmermann M.i col.(103) au propus tripla fortifiere a srii cu iod, fier si vitamina A. Recomandarea este justificat deoarece carenele de fier i vitamina A afecteaz nc o mare parte din populaia globului. n Europa, prima ar ce a aplicat profilaxia cu sare iodat a guii endemice a fost Elveia ncepnd cu anul 1924. Exemplul ei a fost urmat de alte ri. n Romnia iodarea srii se face din anul 1949 i a cuprins la nceput numai judeele guogene. La ora actual, n ara noastr, actele normative care reglementeaz iodarea srii i folosirea ei

sunt urmtoarele:

- Hotrrea de Guvern nr. 568/5.06.2002 privind iodarea universal a srii destinate consumului uman, hranei pentru animale i utilizrii n industria alimentar. n art. 4 alineatul (2) aceasta prevede:Sarea iodat trebuie s conin 20 5 mg iod /kg de sare, respectiv 348,5 mg iodat de potasiu/kg de sare sau 26 6,5 mg iodur de potasiu /kg de sare. - Hotrrea de Guvern nr. 473/01.04.2004 care modific H.G. 568/2002, la art.1 alineatul (62) prevznd :n hrana animalelor i n industria alimentar utilizarea srii iodate este optional, cu excepia fabricrii pinii. - Hotrrea de Guvern nr.1904/22.12.2006 care aduce o nou modificare a HG 568/2002 n sensul creterii coninutului de iod de la 20 mg iod/kg de sare, la 30mg iod/kg de sare. Conform

art.1, alineatul (2):Sarea iodat trebuie s conin 30 iod/kg de sare, respectiv 50,6 mg iodat de potasiu/kg sau 39,2 mg iodur de potasiu/kg de sare. Se admite ca limit minim un coninut de 25 mg iod/kg de sare, respectiv 42 mg iodat de potasiu/kg sau 32,5 mg iodura de potasiu/kg, iar ca

42

limit maxim un coninut de 40 mg iod/kg de sare, respectiv 67,2 mg iodat de potasiu/kg sau 52 mg iodur de potasiu/kg de sare (159, 160). Renunarea la obligativitatea folosirii srii iodate n hrana animalelor i n industria alimentar (cu excepia industriei de panificaie) s-a datorat opiniei larg rspndite n populaie i ntre cei care lucreaz n industria i n comerul alimentar, conform creia sarea iodat confer nsuiri senzoriale necorespunzatoare alimentelor (miros, gust, culoare) i scurteaz durata de pstrare (de exemplu a murturilor). Aceast opinie nu are o justificare obiectiv. West C.E i Max R. (98), la cererea UNICEF (contract nr.PD/95/009), ntr-un studiu efectuat asupra unei game largi de alimente, cum ar fi produse din carne, brnz, conserve de legume (suc de roii, fasole verde, porumb dulce, varz acr), pine, msline n saramur, cartofi fieri i prjii, orez fiert, au constatat c sarea iodat cu iodur sau iodat de potasiu nu influeneaz calitatea acestor alimente. Rezultatele lor au confirmat rezultatele similare obinute de ali autori. Folosirea srii iodate att n ri dezvoltate economic, ct i n cele subdezvoltate sau n curs de dezvoltare, a avut ca rezultate reduceri semnificative, uneori pn la eradicarea guii endemice

(20, 26, 28, 33, 38, 72, 97, 101, 110, 120, 123, 128, 137, 149, 166). n ara noastr, laboratoarele autoritilor de sntate public judeene i a Municipiului Bucureti determin n fiecare an coninutul n iodat de potasiu n probe de sare recoltate din uniti de desfacere, depozitare, fabrici de pine i direct din saline. Rezultatele sunt centralizate la

Institutul de Sntate Public din Bucureti, care ntocmete o sintez pe ar. Pentru exemplificare, prezentm pe scurt, date din sinteza ntocmit de Telniceanu A. i col. (89) pentru anul 2005. Ca limite pentru iod i pentru iodat de potasiu au fost cele prevazute de HG nr. 568/2002 i HG nr. 473/2004 deci 205 mg iod/kg i respectiv 348,5 mg iodat de potasiu/kg sare (25,5-42,5 mg iodat de potasiu). n anul 2005 au fost analizate 2959 probe de sare. Dintre acestea, 959 probe au provenit din import (Ucraina, Grecia) i 217 probe au fost recoltate direct din saline (Ocna Dej, Ocna Mure, Cacica, Slnic Prahova i Trgu Ocna). Coninutul mediu de iodat de potasiu a fost de 34,04 mg/kg, cu variaii cuprinse ntre 4,2 si 65,1 mg KIO3/kg. Procentual, 60% din probe au coninut iodat n limite normale (25,5-42,5 mg/kg), 23 % au avut sub 25,5 mg KIO3/kg si 17 % peste 42,5 mg KIO3/kg.

43

La cele 217 probe recoltate direct din saline, coninutul mediu de iodat a fost de 39,2 mg/kg;190 probe (87,6%) au avut intre 25,5 -42,5 mg KIO3/kg si 27 probe (12,4 %) au coninut peste 42,5 mg KIO3/kg. O situaie pe mai muli ani (1980-2002) pentru coninutul de iod i de iodat de potasiu din probe de sare recoltate din judeele Moldovei, a fost realizat de Carmen Hura din Institutul de Sntate Public Iai (53).

Riscuri de folosire a srii iodate. n literatura de specialitate au aprut lucrri care semnalizeaz unele riscuri ale folosirii srii iodate. Hipertiroidismul indus de aportul crescut de iod este principala complicaie a profilaxiei cu sare iodat(240).El a fost raportat de majoritatea Programelor de suplimentare cu iod (154). n Zimbabwe incidena hipertiroidismului a crescut de la 3/100.000 la 7/100.000 dup 18 luni de folosire a srii iodate (91). Un studiu multicentric efectuat n 7 ri africane a artat c hipertiroidismul inregistrat n Zimbabwe i Congo s-a datorat introducerii brute a srii cu coninut mare de iod intr-o populaie

n care exist o sever deficien de iod, printr-un program monitorizat defectuos (174). Un risc crescut de hipertiroidism a mai fost raportat de Bourdoux P.i col. (11) in zona de Est a Zairului. n schimb, n Iran aceasta complicaie a aprut rar dup o executare corect a Programului de suplimentare cu iod (154). Se pare c riscul hipertiroidismului apare mai ales n prima faz a suplimentrii cu iod a unei populaii n care exist o caren accentuat i ndelungat de iod. Sunt mai expuse persoanele n vrst i cele care prezint gui cu noduli autonomi. O alt complicaie a folosirii srii iodate este agravarea sau chiar inducerea tiroiditelor

autoimune. Faptul a fost demonstrat pe animale (cine, obolan, pui de gin) expuse experimental la doze mari de iod (33). Kahali i col. (168) au raportat apariia de autoanticorpi tiroidieni la 6 din 31 pacieni cu gue endemice tratai 6 luni cu 500g iodur de potasiu pe zi. Studii efectuate n Italia (175), Anglia (176), Danemarca i Islanda (177) au pus n eviden c frecvena tiroidelor cu autoanticorpi i a hipotiroidismului este mai mare la populaia suplimentat cu iod dect la populaia deficitar. Se pun nc ntrebri dac suplimentul iodat este o cauz a autoimunitaii tiroidiene (12, 168, 178).

44

Un mecanism al rolului excesului de iod n autoimunitatea tiroidian poate fi generarea de radicali liberi cu efecte necrotice pe celulele tiroidiene i creterea proprietilor autoimunogenice ale tiroglobulinei (169). La unele persoane, surplusul de iod adus de sarea iodat poate produce o stare de hipotiroidism prin aa zisul effect Wolff-Chaikoff. Asocierea sare iodat-cancer tiroidian este nc discutabil (171, 179, 180). n concluzie, beneficiile corectrii deficienei de iod cu sare iodat sunt incomparabil mai mari dect eventualele riscuri. Aceste riscuri pot fi evitate printr-un nivel adecvat de iodare a srii i printr-o atent i permanent monitorizare a folosirii ei de ctre populaie (26, 33, 113, 114, 174).

4.2.2.2 Uleiul iodat a fost folosit prima data n Papua Noua Guinee pentru combaterea carenei de iod, de ctre McCullagh S.F.(181) i Buttfield I.H si col. (161).

Rezultatele bune au fost un stimulent pentru folosirea lui i n alte zone ale lumii: Africa, Asia, America Latin, Europa de Est. Uleiul iodat (lipiodolul) se poate administra intramuscular sau pe cale oral. Un ml lipiodol conine 480 mg iod. O singur injecie de 1-4 ml asigur necesarul de iod pentru 1-4 ani. Dac aceeai doz se administreaz oral, durata de eficacitate se reduce la aproximativ jumatate. Uleiul iodat nu necesit refrigerare, dar presupune existena unui personal calificat care s

injecteze produsul n condiii de sterilitate. Administrarea prin injectare se poate cupla cu campaniile de imunizare, folosindu-se dotarea tehnic i personalul angajat n vaccinare (antitetanic, antidifteric, antipolio etc.). Pentru calea oral, se poate recurge la voluntari dupa un minim instructaj. Soarta uleiului iodat injectat intramuscular nu este n ntregime clarificat (163). Prin studii radiologice a fost evideniat faptul c lipiodolul este distribuit ntre planurile musculare i este absorbit apoi n cteva sptamni. Alte studii au artat opacifieri tisulare la locul de injecie pn la 6 luni dupa aceasta. Prin utilizarea de lipiodol cu iod a fost urmrit dispariia trasorului de la locul de injecie a 1 ml de ulei marcat. Timpul biologic de njumtire a fost de aproximativ 70 de zile. Dispersarea substanei pare a fi linear n tot acest timp. Este probabil ca o bun parte din iod s fie stocat n esutul gras. La o zi dup injectare crete excreia de iod anorganic n urin, dovedind c uleiul ncepe s fie deiodat, dar nu este clar dac aceast deiodare intervine din uleiul ca atare sau dup lipoliza lui. Profilaxia guii endemice cu ulei iodat se recomand mai ales n zonele cu deficit sever de iod n care se urmrete o corectare rapid a deficitului, sau unde distribuirea srii iodate ntmpin dificulti.

45

Zimmermann M. i col. (100, 102), Leverge R. i col. (164), Tonglet R. i col. (165), Mirmiran P.i col. (167) au folosit, cu bune rezultate, uleiul iodat n combaterea deficitului de iod la copii i aduli. n ara noastr, Simescu M. i col. (86) au administrat oral cte 200 mg iod sub form de ulei iodat la 214 elevi n vrst de 6-14 ani. La acetia s-au urmrit iodul urinar, volumul tiroidei, concentraiile serice de TSH, tiroxin liber, tiroglobulina i autoanticorpi tiroidieni, nainte i dup 2 ani de la administrarea uleiului iodat. Prevalena guii a sczut de la 29 % la 9 % i celelalte teste au fost normale la 2 ani de la terapia cu iod.

4.2.2.3 Suplimente nutritive La ora actual, n farmacii i alte uniti comerciale, se gsesc o multitudine de suplimente nutritive condiionate sub form de tablete, drajeuri, capsule, soluii buvabile etc. Ele conin n formule simple sau complexe, diferii nutrieni: vitamine, elemente minerale, aminoacizi, acizi grai polinesaturai, lecitine, fla