-
495
Cazuri clinice
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3
RuptuRa de aoRt istmic. modaliti de diagnostic. opiuni
teRapeutice. pRezentaRe de caz
dan Bindea1,3, ioan muRean1, teodoRa mihai1, lucia KesseRi1,
emese Kovacs2, tRaian scRidon1,3
1 clinica de chirurgie cardiovascular, institutul inimii de
urgen pentru Boli cardiovasculare niculae stncioiu cluj-napoca 2
clinica de cardiologie, institutul inimii de urgen pentru Boli
cardiovasculare niculae stncioiu cluj-napoca 3universitatea de
medicin i Farmacie iuliu haieganu cluj-napoca
Rezumat
Ruptura traumatic de aort istmic rmne o provocare major pentru
chirurgul cardiovascular. Tratamentul clasic al acestei patologii
este, n majoritatea cazurilor, cel chirurgical, realizat n
urgen.
Cu toate c tehnicile chirurgiei aortei toracice s-au mbuntit
continuu, morbiditatea i mortalitatea sunt n continuare mari. Rata
crescut a mortalitii este adesea datorat leziunilor severe asociate
la pacientul politraumatizat.
Prezentm mai jos cazul unui pacient diagnosticat cu ruptur de
aort istmic i care a fost operat n urgen, cu succes.
Discutm aici metodele de diagnostic care trebuie s fie rapide i
precise (suspiciune clinic confirmat prin tomografie computerizat
i/sau ecocardiografie transesofagian), precum i opiunile
terapeutice.
cuvinte cheie: ruptur traumatic acut, istm aortic,
politraumatism, tomografie computerizat, chirurgie de urgen.
tRaumatic RuptuRe oF the isthmic aoRta. diagnostic methods and
theRapeutic options. case pResentation
abstract Acute traumatic rupture of the aortic isthmus
constitutes a major challenge for
the cardiovascular surgeon. The traditional management of this
pathology has been, in most cases, repair of the injury as soon as
possible. Although techniques in aortic surgery have improved over
the years, morbidity and mortality rates still remain high. The
high death rate is often the result of the associated injuries that
may be present in the patient who has experienced major trauma.
We present here the case of a patient with acute thoracic aortic
rupture who underwent emergency operation successfully.
We discuss here the diagnostic methods which are supposed to be
precise and rapid (clinical suspicion, computed tomography scan,
transesophageal echocardiography), as well as the therapeutical
options.
Keywords: acute traumatic rupture, polytrauma, aortic isthmus,
CT scan, emergency surgery.
Articol intrat la redacie n data de: 06.03.2012Primit sub form
revizuit n data de: 05.04.2012Acceptat n data de: 25.04.2012 Adresa
pentru coresponden: [email protected]
-
496
Cazuri clinice
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3
intRoduceReRuptura de aort istmic reprezint a doua cauz de
mortalitate, dup traumatismele cranio-cerebrale, n cazul
politraumatismelor datorate accidentelor rutiere [1].
Aceast patologie necesit un diagnostic prompt, patologie necesit
un diagnostic prompt, patologie necesit un diagnostic prompt,
clinic i imagistic - tomografie computerizat (CT), precum i, n cele
mai multe cazuri, un tratament chirurgical imediat; aceast
atitudine este justificat de faptul c 90% dintre pacienii cu ruptur
de aort istmic decedeaz n primele 24 ore dup accident. r un
tratament adecvat,r un tratament adecvat, 30% dintre
supravieuitorii care ajung la spital decedeaz n primele 6 ore
[2].
Prezentm mai jos cazul unui pacient operat cu succes pentru
ruptur de aort istmic, la 72 ore dup producerea unui accident
rutier. Sunt discutate principiile de diagnostic i tratament,
subliniind faptul c o atitudine terapeutic agresiv,
pluridisciplinar, poate salva viaa pacientului.
pRezentaRe de cazPacientul I.E., de 27 de ani, este internat n
Servi-
ciul de Chirurgie Cardiac cu diagnosticul de ruptur de aort
istmic, la 72 de ore dup producerea unui accident rutier soldat cu
un politraumatism complex (fracturi arcuri costale V-VII cu
hemotorace stng, fractur necomplicat stern, fractur distal
cominutiv tibio-peronier dreapt, fractur piramid nazal).
La internare n serviciul nostru pacientul este stabil
hemodinamic (TA=100/75 mm Hg, Puls=95/min), moderat dispneic (Sa
O2=85-90), contient, fr deficite neurologice, scor Glasgow=15;
dintre constantele biologice remarcm Hb=8,6, n scdere de la
valoarea de 10,8 n ultimele 24 de ore.
n cele 72 de ore care au trecut de la producerea accidentului,
pacientul a fost internat n Unitatea de Terapie Intensiv a unui
spital local, unde s-a efectuat radiografie toracic (hemotorace
stng prezent) i examen CT nativ care nu evideniaz leziuni
cerebrale, viscerale i - att ct a fost posibil - la nivelul vaselor
mari; este precizat existena hemotoracelui stng n cantitate medie,
care este puncionat i se evacueaz aproximativ 700 ml snge.
La 72 de ore de la producerea accidentului, datorit recidivei
hemotoracelui stng i a scderii valorii Hb, se efectueaz un angio-CT
unde pacientul este diagnosticat cu ruptur de aort istmic (ig. 1),
iar pacientul este transferat de urgen pentru evaluare i intervenie
chirurgical n serviciul nostru.
Ecografia cardiac transesofagian perioperatorie confirm lipsa
continuitii peretelui arterial pe o distan de 2-3 cm sub emergena
arterei subclavii stngi (ig. 2) i prezena unei turbulene importante
la acest nivel i a unui hematom periaortic important, semne
sugestive pentru ruptura de aort istmic.
Fig. 1. Angio-CT. Ruptur de aort istmic.
Fig. 2. TEE. Soluie de continuitate de 2-3 cm la nivelul aortei
istmice.
Dup intubare oro-traheal selectiv s-a instituit by-passul
femuro-femural (pentru a realiza protecia spinal i
visceral-abdominal) [3] i se practic toracotomiei se practic
toracotomiei se practic toracotomie n spaiul IV intercostal stng,
de unde se evacueaz aproximativ 1,5 litri snge vechi i cheaguri,
evideniin-du-se o zon mare de hematom, ngroat, la nivelul aortei
istmice, imediat dup emergena arterei subclavii stngi.
S-a realizat clampajul aortic imediat naintea arterei subclavii,
aorta traumatizat (cu seciune circumferenial de intim care se
ntinde pe 2-3 cm) a fost secionat i ndeprtat pn n esut sntos i s-a
realizat interpoziia unei proteze sintetice Interguard 28 (Maquet
Getinge Group) pe o lungime de 4 cm. Timpul de clampaj a fost de 40
minute.
-
497
Cazuri clinice
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3
Evoluia postoperatorie a fost favorabil, pacientul a fost
transferat a 12-a zi postoperator ntr-o unitate specializat pentru
rezolvarea chirurgical a fracturilor osoase distale, localizate la
nivel tibio-peronier.
Examenul histopatologic al segmentului de aort excizat nu relev
modificri structurale patologice.
Examinarea angio-CT de control efectuat la 3 luni arat
permeabilitatea protezei sintetice interpuse i absena unei rupturi
tardive (ig. 3).
Fig. 3. Angio-CT de control la 3 luni. Interpoziie de protez
permeabil, fr semne de ruptur tardiv.
discuiiRuptura de aort istmic reprezint o urgen
chirurgical major; studiile din literatura de specialitate arat
o cauzalitate direct dintre procentul de supravieuire al pacienilor
i intervalul de timp existent ntre accident i momentul sosirii
ntr-o unitate medical de specialitate [4].
Pentru a putea rspunde mai bine ntrebrii Cum putem trata mai
bine aceast patologie?, trebuie s gsim rspunsuri n principal la
alte dou ntrebri:
1) Cumputemdiagnosticamairepedeimaibineaceastpatologie?
Suspiciunea diagnosticului de ruptur de aort istmic trebuie s
existe la orice pacient politraumatizat dup un accident rutier.
Radiografia toracelui arat fie o lrgire a media-stinului
superior, fie prezena hemotoracelui stng. Aceast investigaie
trebuie nsoit obligatoriu de efectuarea unui CT cu substan de
contrast, care arat pierderea paralelismului pereilor aortei i/sau
lrgirea istmului aortic. Examinarea angio-CT este investigaia de
elecie care evideniaz cel mai bine zona de ruptur. Ecografia
cardiac transesofagian poate fi util atunci cnd exist n
departamentele de urgen, avnd o sensibilitate i specificitate de
80% [3]; aceast investigaie poate scurta timpul de diagnostic, dar
necesit aparatur i personal specializat i este, uneori, dificil de
realizat la pacienii politraumatizai. RMN este, de-asemenea, o
investigaie modern, extrem de util n diagnosticul rupturii de aort
istmic; ns, dei cu o sensibilitate extrem de ridicat, ea este n
prezent mai greu accesibil.
n cazul prezentat de noi trebuie s admitem c pacientul a fost
diagnosticat cu o ntrziere de 72 ore, atitudinea terapeutic
axndu-se n principal pe tratamentul leziunilor osoase situate la
diferite nivele, chiar dac acestea nu puneau n pericol viaa
pacientului.
Hemotoracele recidivat (interpretat iniial n contextul
fracturilor costale stngi) a ridicat totui suspiciunea de leziune
la nivelul aortei descendente i a determinat realizarea unui
angio-CT care a confirmat acest diagnostic. n acel moment pacientul
a fost transferat de urgen n unitatea de chirurgie cardiac. TEE
periopera-torie a confirmat de asemenea diagnosticul.
Trebuie, de asemenea, subliniat faptul c, n majoritatea
cazurilor, pacienii cu ruptur de aort istmic sunt pacieni
politraumatizai cu leziuni asociate multiple, care pot determina i
ele decesul (traumatisme craniene, rupturi splenice, contuzii
hepatice etc.) [5]. Un abord multidisciplinar ar permite un cumul
de diagnostice sau de suspiciuni de diagnostic, orientnd pacientul
rapid i eficient spre investigaii intite i, n majoritatea
cazurilor, spre tratament chirurgical de urgen.
2) Cum putem trata mai bine i mai
repedepacieniicurupturdeaortistmic?
Tratamentul chirurgical al rupturii de aort istmic reprezint o
urgen chirurgical asociat cu o mortalitate perioperatorie situat
ntre 5-35% [6].
Conform datelor din literatur [4,7,8,9] mortalitatea
perioperatorie nu se datoreaz doar rupturii de aort, ci i
leziunilor majore asociate, datorit urmtoarelor cauze:
leziuni asociate severe (cerebrale, hepatice, splenice), care
pot pune n pericol viaa pacientului n orice moment;
leziuni multiple asociate, care pot determina starea de oc i,
ulterior, insuficiena pluriorganic;
by-passul cardiopulmonar necesit heparinare, fapt care poate
duce la extinderea i agravarea leziunilor hemoragice (leziuni
cerebrale, fracturi masive);
unele leziuni dei fr prognostic sever imediat (fracturile
deschise, hematoamele voluminoase periferice) pot deveni septice i
nruti astfel prognosticul pacientului.
n contextul celor prezentate mai sus i conform protocoalelor din
literatura de specialitate [4,10,11,12,13], putem evoca mai multe
posibiliti de asociere a leziunilor i mai multe tipuri de conduit
terapeutic:
a) ruptura de aort istmic izolat (asociat cu alte
-
498
Cazuri clinice
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3
leziuni minore) implic intervenia chirurgical de urgen, cu
by-pass cardio-pulmonar, femuro-femural;
b) ruptura de aort istmic stabil (asociat cu cu cu leziuni
majore, dar care nu pun n acel moment n pericol viaa pacientului)
implic monitorizare permanent ntr-o unitate specializat i ntrzierea
interveniei chirurgicale aortice pn n momentul n care se consider c
utilizarea heparinei i a by-passului cardio-pulmonar nu ar crete
foarte mult riscul complicaiilor hemoragice;
c) ruptura de aort istmic instabil (asociat cu leziuni majore,
dar care nu pun n acel moment n pericol viaa pacientului) impune
intervenia chirurgical de urgen, evitndu-se tehnic administrarea
unor cantiti mari de heparin (pompa cu circuite care nu necesit
heparin, unturi heparinate aorto-aortice sau tratament
endovascular);
d) ruptura de aort istmic (asociat cu leziuni majore care pun n
pericol viaa pacientului) reprezint o asociere complex, iar luarea
unei decizii terapeutice este extrem de delicat; se consider c n
condiii de relativ stabilitate a rupturii de aort, chirurgia
leziunilor majore grave asociate are prioritate [4].
Trebuie menionate aici unele studii recente [14,15,16] care arat
c un procent de aproximativ 20% din pacienii diagnosticai cu ruptur
de aort istmic nu sunt candidai pentru chirurgia de urgen. Aceti
pacieni prezint leziuni severe multiple asociate sau comorbiditi
importante; acest grup de pacieni - consider autorii - poate fi
tratat medicamentos (sub controlul TA cu ageni hipotensivi) i
reevaluai prin angio-CT la 2-3 zile interval n prima sptmn dup
traumatism, cnd riscul de expansiune i rupere al aortei
traumatizate este mai mare.
n cazul pacientului nostru a fost vorba de o ruptur de aort
istmic stabil, dar diagnosticat tardiv.
Potenialul de rupere era totui extrem de ridicat n contextul
recidivei hemotoracelui stng i al scderii valorii hemoglobinei
ntr-un interval de timp scurt; aceast posibilitate a fost confirmat
de aspectul intraoperator. Leziunile asociate (fracturi arcuri
costale V-VII stnga, fracturi cominutive distale tibio-peroniere,
fractur piramid nazal) nu au fost considerate majore, cu potenial
hemoragic imediat i de aceea s-a intervenit de urgen, realiznd
chirurgia rupturii de aort istmic.
Intervenia chirurgical s-a desfurat cu heparinare complet i
by-pass cardio-pulmonar femuro-femural pentru a asigura perfuzia
spinal i visceral, cunoscnd faptul c una dintre complicaiile
redutabile ale acestui tip de intervenie este paraplegia [17].
Trebuie amintit de-asemenea c, pentru rupturile de aort istmic
stabile, literatura de specialitate descrie endoprotezarea istmului
aortic (stent-graft) ca pe o alternativ terapeutic viabil, n
special la pacienii considerai cu risc nalt pentru abordul
chirurgical clasic i utilizarea heparinei [2,18,19,20,21].
concluziiRuptura de aort istmic reprezint, n majoritatea
cazurilor, o urgen major de chirurgie cardiovascular.
Diagnosticul trebuie s fie precis i rapid, la orice pacient
politraumatizat dup un accident rutier sau cdere de la nlime
trebuie s existe o suspiciune de ruptur de aort istmic care s fie
confirmat/infirmat prin angio-CT.
Abordarea pacientului politraumatizat trebuie s fie
multidisciplinar, acoperind toate patologiile implicate i stabilind
prioritatea investigaiilor i a interveniilor chirurgicale
necesare.
Intervenia chirurgical pentru ruptura de aort istmic se
realizeaz de urgen prin toracotomie i inter-poziie de protez, sub
by-pass cardio-pulmonar care s asigure o perfuzie corect distal,
spinal i visceral. Trebuie ns evitate posibilele complicaii ale
heparinrii la pacienii cu alte leziuni majore asociate; de aceea,
la pa-cienii stabili, cu leziuni severe asociate i comorbiditi
importante, exist i posibilitatea tratamentului medica-mentos, sub
o atent monitorizare.
Tratamentul endovascular (stent-graft) reprezint o alternativ
utilizat la pacienii stabili; aceast opiune terapeutic presupune ns
costuri extrem de ridicate i evaluri viitoare pentru a determina
apariia unor eventuale rupturi tardive la acest nivel.
Bibliografie1. Pearson R, Philips N, Hancock R, et al. Regional
wallRegional wall mechanics and blunt traumatic aortic rupture at
the isthmus. Eur Eur Cardiothorac Surg, 2008; 34:616-6222. Rousseau
H, Dambrin C, Marcheix B, et al. Acute traumaticAcute traumatic
aortic rupture: A comparison of surgical and stent-graft repair. of
Thorac and Cardiovas Surg, 2005; 129:5:1050-10553. Gleason TG,
Bavaria E. Trauma to the great vessels. In LH Cohn, Cardiac Surgery
in the Adult, Third edition, Mc Graw Hill, 2007,1333-13544.
Langanay T, Verhoye P, Corbineau H, et al. SurgicalSurgical
treatment of acute traumatic rupture of the thoracic aorta a timing
reappraisal? Eur Cardiothorac Surg, 2002;21:282-2875. Smith MD,
Cassidy M, Souther S, Morris E, Sapin PM, ohnson SB.
Transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic
rupture of the aorta. N Engl Med, 1995;332:356-3626. Von Oppell VD,
Dunne TT, De Groot MK, Zilla P. Traumatic aortic rupture: twenty
year metanalysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac
Surg, 1994;58:585-5937. Pate W. Traumatic rupture of the thoracic
aorta: emergency operation. Ann Thorac Surg, 1985;39:531-5378.
Mattox KL, Holzman M, Pickard LR, Beall r AC, Debakey ME.
Clamp/repair: a safe technique for treatment of blunt injury to the
descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg, 1985;40:456-4639. Katz
NM, Blackstone EH, Kirklin W, Karp RB. Incremental risk factors for
spinal cord injury following operation for acute traumatic aortic
transaction. Thorac Cardiovasc Surg, 1981;81:669-67410. Stulz P,
Reymond MA, Bertscmann W, Graedel E. Decisiom making aspects in the
timing of surgical intervention in aortic
-
499
Cazuri clinice
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3
rupture. Eur Cardiothorac Surg, 1991;5:623-627Eur Cardiothorac
Surg, 1991;5:623-62711. Galli R, Pacini D, Di Bartolomeo R, et al.
Surgical indicationsSurgical indications and timing repair of
traumatic ruptures of the thoracic aorta. Ann Thorac Surg,
1998;65:461-464.12. Kee RB, Stahlman GC, Sharp KW. Treatment
priorities in patients with traumatic rupture of the thoracic
aorta. Am Surg,Am Surg, 1992;58:37-4313. Magisano R, Nathens A,
Alexandrova NA, et al. TraumaticTraumatic rupture of the thoracic
aorta: should one always operate immediately? Ann Vasc Surg,
1995;9:44-5214. Holmes H, Bloch RD, Hall A, Carter YM, onesc K.
Natural history of the thoracic aorta managed nonoperatively: a
longitudinal analysis. Ann Thorac Surg, 2002;73:1149-1154Ann Thorac
Surg, 2002;73:1149-115415. Mosquera VX, Manini M, Gulias D, et al.
Minimal traumaticMinimal traumatic aortic injuries. Interactive
Cardiovasc Thorac Surg 2012;10:109316. Demetriades D, Velmallos GC,
Scalea TM, et al. Blunt traumatic thoracic aortic injures:early or
delayed repair-result of
an American Association for the Surgery of Trauma - a
prospective study. Trauma, 2009;66(4):967-973 Trauma,
2009;66(4):967-97317. Nicolosi AC, Almassi HG, Bousamra M, et al.
Mortality andMortality and neurologic morbidity after repair of
traumatic aortic disruption. Ann Thorac Surg, 1996;61:875-87818.
Lachat M, Pfammater T, Witzke H, et al. Acute traumaticAcute
traumatic aortic rupture: early stent-graft repair. Eur
Cardiothorac Surg, 2002;26:959-96319. Thompson CS,Rodriguez A,
Ramaiah VG, et al. Acute traumatic rupture of the thoracic aorta
treated with endoluminal stent grafts. Trauma, 2002;52:1173-117720.
ujikawa T, Yukioka T, Ishimaru S, et al. Endovascular
stentEndovascular stent grafting for the treatment of blunt
thoracic aortic injury. Trauma, Trauma, 2001;50:223-22921. attori
R, Napoli G, Lovato L, et al. Indications for, timingIndications
for, timing of, and results of catheter-based treatment of
traumatic injury to the aorta. Am Roentgenol, 2002;179:603-609
