17. Moartea Fetala in Utero. RCIU

7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU

1/22

1

Curs 17

Moartea fetalin uteroAutor: Manuela Russu

Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacuzino

1.Definiii.Moartea fetalintrauterinse referla produsul de concepie frsemne de viainuteroi se poate produce oricnd n sarcin, sau n travaliu.

Terminologie. In literatura medicaldin Romnia s-au folosit de a lungul timpului mai mulitermeni pe aceasttem..

Ou mort- oprirea n evoluie a produsului de concepie naintea definitivrii embriogenezei, la 12sptamni, cu zile pn la sptmni pn la expulzia prin avort- ou mort reinut (missed

abortion).

Ft mortin utero : de la 12 sptamni,precocede la 12 sptamni i 1 zi la 18 sptamni,intermediarde la 18 sptamni i 1 zi la 24 sptamni, tardiv de la 24 sptamni i 1 zi pnla

termen, subclasificat n deces antepartum i deces intrapartum.

2. Prevalen. Se descrie o ratde 3,9 decese fetale in uterola 1000 nateri, cu limite de la 3,1la 5,2 (CEMACH UK, 2007) (1)

3. Etiologie. In aproape jumtate din cazuri nu se gsete o cauzspecific, iar cnd din testeefectuate unele sunt anrmale nu existsigurana cs-a descoperit cauza (RCOG, 2010) (2). Sunt

cauze materne, fetale, materno-fetale, ovulare (Tabelul 1). Multe dintre cauze au n comunrestricia de cretere intrauterin nediagnosticat i/sau netratat descoperit postpartum la o

treime din cazuri i la jumtate dintre ele nediagnosticat(1), determinatde HTA gestaional

necontrolat terapeutic sau complicat cu eclampsie, abruptio placentae, de diabet zaharat (3),tulburrile de coagulare din trombofilii (4), de infecii- transplacentare (virui: CMV, parvovirus

B, rubeol, herpes simplex, coxsackie, bacterii: din infecii specifice ca sifilis, toxoplasmoz,listeria, leptospira, febra Q, boala Lyme, malaria la gravide cu istoric special) sau ascendent, cu

sau fr membrane rupte (esch.colli, Klebsiella, streptococcus grup B, enterococcus,

mycoplasma/ureaplasma, Haemophilus influenzae i Chlamydia trachomatis- sunt tot maifrecvente n rile dezvoltate) (5; 6; 7; 8; 9; 10). Inflamaia fetalasociatinfeciilor materno-

fetale este responsabiln multe din decesele fetale intrauterine (11)

Moartea intrapartum poate fi urmarea unui accident acut (prolabare de cordon, eclampsie,

abruptio placentae) sau a unei suferine cronice. In 10% cazuri nu se poate descoperi cauza prininvestigaii clinice i paraclinice (12)

Tabelul 1. Etiologia morii fetalein uteroCauze materne Cauze fetale Cauze materno- fetale Cauze ovulare

- HTA gestaional-

preeclampsia- HTA cronica,preexistent

- Diabet zaharat- Trombofiliicongenitale- Sindromulanticorpilior antifosfolipidici

- Hipotiroidia- Infeciile

- Aneuplodiile

- Malformaii

- Incompatibilitile

sanguine Rh, i sistem ABO

- Patologia

decidual- Anomalii alecordonului ombilical

- Sarcinagemelarmono-

amnioticmonocorianl- Insuficidena

placentar


2/22

2

- Boli parazitare- Toxice profesionale- Abuzul de droguri- Traumatisme- Travaliuhiperkinetic

4. Aspecte anatomo-clinice.Oprirea n evoluie n primul trimestru i pn la terminarea primei jumti a sarcinii:determinmodificri embrio- trofoblastice caracterizate prin edem vilozitar, proliferare stromal,

atrofie vilozitar, determinnd aa numita degenerescenmolar a vilozitilor i lichefierea

sau lipsa de evoluie a structurilor butonului embrionar. Se descriu aspectele de ou clar, molcrnoas( masmaroniu- rocat, caracterizatprin dispunerea lamelara elementelor fibrino-

hematice, contituit numai din trofoblast modificat, fr structuri embrionare). Oul clar este

caracteristic primului trimestru, zigotul oprindu-se n evoluie n timp variabil dup ovo-implantare.

Oprirea n evoluie n a doua parte a sarcinii. Se produce mumificarea, prin desicare ftul se

ratatineaz, are consisten pstoas, craniul se aplatizeaz, peretele abdominal este excavat,

apare ftul de turtdulce. Dup sptmna 20- cnd apare epidermul, ce mpiedic exudarealichidian, la ftul mort ncepe maceraia, sau necroza de colicvaie n care nu intervin bacteriile-

cavitatea amniotic fiind intact i steril. In primele 48 ore dup deces modificrile sunt

minime, ftul este mai puin ferm, cu tegumente aderente pe tot corpul, cu exceptia feei undepiele este mai lax. Dup48 ore, modificrile devin evidente, intereseazpielea, oasele craniului,

globii oculari, viscerele i anexele ovulare, cu o anumitordine cronologic, dupcum urmeaz:

- la 2- 3 zile apar flictene sero hematice localizate mai ales distal, maleolar- de la ziua 3 a la a 8-a flictenele se generalizeazi apoi se rup lsnd sapardermul deculoare roie brun -ftul sanguinolent,

- din ziua 5 a apar i modificri viscerale: ficatul se ramolete,devine foarte friabil,seroasele se umplu de lichid serohematic

- din ziua a 8 a n ziua a 12 a epidermul se decoleaz i de la nivelul feei, toracele seaplatizeaz, legturile articulaiile slbesc, scheletul este flasc i baloteaz, oasele craniului se

nmoaie, substana cerebralse lichefiaz, globul ocular se ramolete, cristalinul devine rou

- din ziua a15 a ftul devine difluent, iar ctre ziua a 30 a se transform ntr- o masgelatinoas

Modicrile anexelor fetale: cordonul ombilical devine hipoton, veted, colorat n verde i dup5

zile de la decesul fetal violaceu; lichidul amniotic scade cantitativ, devine rou negricios de la

verde, iar membranele devin foarte friabile.

5. Evoluie i complicaii. In multe situaii produsul de concepie mort este reinut ncavitatea uterinde la 24 ore la cteva luni, 80% fiind expulzate dup 14 zile, genereaz stri

emoionale deosebite pentru mam i cuplu, tulburri de coagulare prin tromboplastinele din

produsul de concepie ce trec n circulaia matern coagulare intravascular diseminat cufibrinolizsecundar, ce apar la 4 sptmni dupmoartea ftului n 10% cazuri, i n 30% mai

trziu (2), infecii secundare ale coninutului uterin, membranelor, miometrului, cu specii de

clostridium generatoare de gaze, cu generarea physometriei (13) i agravarea coagulriiintravasculare.

Nu s- a dovedit necesar antibioterapia profilactic n acest context patologic, n special ceaantistreptococ grup B (ce se recomand pentru profilaxie fetal). Un studiu larg prospectiv


3/22

3

american arat c 2 % din purttoarele de streptococ grup B dezvolt endometritpostpartum

(14).Naterea unui ft mort in utero are ca particulritai: travaliu hipokinetic, ruperea

precoce/prematur deoarece bombeaz precoce i sunt friabile, iar delivrena se complic cu

sngerare prin retenie de membrane, cotiledoane

6. Diagostic6.1. Clinica.Simptome. Semne. In multe situaii se produce avortul fr ca femeia s se tie

gravid, sau c produsul de concepie este mort, avortul se produce peste cteva sptamni.Moartea produsului de concepie este nsoitde dispariia semnelor neurovegetative de sarcin,

de lipsa creterii n volum a uterului gravid, sau dupameninarea/iminena de avort sngerarea

se oprete i poate apare o scurgere maronie frapariia menstrelor. In sarcina 20 sptmnila multipare, i 22 sptmni la primipare dispar micrile active fetale pe care mama le-a

perceput anterior. Expulzia produsului de concepie mort se poate produce n interval de o lun

sau mai mult i datorittulburrilor de coagulare caracteristice se poate desfura cu hemoragii

vaginale catastrofale

6.2. Investigaii paraclinice. - Probe hematologice: hemoleucograma completeste important,

mai ales la 3 sptmni dup moartea produsului de concepie, trombocitele n scdere fiindsugestive pentru tulburrile de coagulare.Testele de coagulare sunt obligatorii pentru riscul CID- fibrinoliz secundar prin produi de

degradare a fibrinei i fibrinogenului (PDF) n cretere, n dinamic

Testele endocrine de sarcinse negativeazla 4- 8 sptmni dupoprirea sarcinii n evoluie.- Auscultaia i cardiotocografia nu au valoare diagnostic, oferind rezultate false

-Imagistica.Ultrasonografia n real time este deosebit de util, i se poate cere i a doua opinie

(15).

In primul trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date: ou clar, contur imprecis aloului, sau poziie mai joasa sacului gestaional, lipsa embrionului la peste 5 sptmni, lipsa

activitii cardiace la peste 6 sptmni sau dispariia acesteia.

In al doilea trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date:absena activitii cardiace fetale, colabarea calotei fetale cu nclecarea oaselor, hidropsul fetal,

sau maceraia ce conduce la imaginea unei mase fetale recognoscibil;

Acestea sunt ngreunate de obezitate, cicatrice abdominale, oligohidramnios, i pot fi ntrite prinfolosirea Doppler color pe cordul fetal i cordonul ombilical. Gazele intrafetale (la nivelul

cordului, marile vase i articulaii) pot limita i ele calitatea imaginii real- time (16).

Hematomul retroplacentar, cauza MFIU este greu evidentiabil, chiar cnd este masivPe de alt parte, mama trebuie pregtit de posibilitatea micrilor pasive fetale, i dac

raporteaz acest fapt dup ce sonografia arat moartea tardiv fetal, se repet examenul

ecografic.

Radiologia: este de folos din a doua jumtate a sarcinii: semnul Spalding (nclecarea oaselor

cutiei craniene), halou pericranian- aureola de sfnt, ntre scalp i oasele craniene (edemul demaceraie- semn Dehel hiperflexia coloanei vertebrale, prezena gazelor n marile vase, cord

semn Roberts, gazele la nivelul articulaiilor (16; 17); poziia de Budha a ftului in utero.Examenul necroptic al ftului mort intrauterin efectuat de anatomo- patolog sau legist, dac

este cazul, poate contribui la stabilirea cauzei, se poate stabili sexul cnd existintersexualitate,se confirm suspiciunile de aneuploidii, malformaii i anomalii anatomice macroscopice

(greutate, sex i microscopice dup prelevarea de fragmente viscerale (plmn, creier, cord,

stomac, intestin, rinichi, suprarenale, alte esuturi apreciate ca relevante; fragmentele recoltate


4/22

4

prin punctie biopsie sunt apreciate ca mai puin relevante postmortem (2), cariotipare [se

apreciaz c n 8% din feii morti in utero au anomalii cromozomiale- trisomii, monosomii,translocaii, deleii majore i chromosomi marker (18)] i culturi celulare pentru stabilirea

sexului (19). Tegumentele (greu de prelevat in condiiile maceraiei postmortem) i cartilajele

sunt apreciate ca potrivite cariotiprii (20; 21; 22) alturi de placent

Examenele placentei, cordon ombilical, membrane sunt apreciate c pot folosi diagnosticuluietiologic al morii fetale de la 23 la 40 sptmni (23; 24), se apreciaz statusul de placent

sentinel pentru starea ftului, n 88% cazuri descoperirile din placentcontribuie la diagnostic

(24)Placenta este apreciat ca organ ce se preteaz foarte bine pentru cariotipare; se recomand

recoltarea de fragmente de aproximativ 1 cm din zona din apropierea inseriei cordonului

ombilical, din suprafaa fetal, cu evitarea esutului de origine matern

6.3.Diagnostic diferenial. Include sarcina normalde VG mai mic(date anamnestice greite),sarcin molar, sarcin ectopic/sarcin abdominal, exces de lichid amniotic/polihidramnios,

sarcinmultiplcu fei mici, sarcinfantom, fibromioame uterine, ascitcu tumorovarian

7. Management.Sunt posibile 2 atitudini:

- pasiv, de ateptare cteva saptmni pentru a se produce expulzia spontana produsuluide concepie mort, cu monitorizarea bisptmnal a strii de coagulare materne la 4 sptmni de

la eveniment, suport psihologic pentru cuplu. Este puin recomandatn prezent (RCOG, 2010)

- activde stimulare a expulziei produsului de concepie imediat dupce existsiguranadiagnosticului, prin administrare de prostaglandine, antiprogestinsau ocitocin- prostaglandin: pregtete colul singur(o tb de 0,5mg la 6 h intravaginal pe durata de24 h, sau 3 mg la 8 h pe durata de 24 h) sau n asociere cu o antiprogestin se considera fi

medicaie de prim linie n inducerea CUD. In acest sens se propune combinaia ntremifepriston - 200mg n dozuniccu misoprostol (analog de prostaglandinE1).

- Mifepristonul (RU 486, o antiprogestin) se poate folosi singur - 200mg de 3 ori pe zitimp de 2 zile (25). Inducia travaliului cu mifepriston () n condiiile morii fetale intrauterin

poate fi alternativ de evitarea prostaglandinelor (mai ales la cazuri cu uter cicatriceal dupoperaie cezarianvezi mai jos) [British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society

of Great Britain, 2009 (26) ]- Prostaglandina administratoral se poate asocia cu: oxitocin n doz crescnd n raport cu rspunsul n sarcini peste 18- 20 sptmni,deoarece sensibilitatea este redusn sarcina mic; se administreazn soluie de ser fiziologic,

lactat Ringer, glucoz5%. Se ncepe cu 5 uniti la 500 ml (25 picturi/minut), crescnd la 25uniti, urmrind contraciile uterine (risc de rupturuterin) i snu se depeasc3000 ml/24

ore deoarece oxitocina este antidiuretic. S-a constatat casocierea oxitocinei cu misoprostol

(analog de prostaglandinE1), intravaginal la fel de eficientca i misoprostolul oral (RCOG,2010) (2), i cu mai puine efecte adverse

prostaglandine n soluie salin(100 g n 1 ml sau 0,5 ml dintr-o soluie de 10mg/ml la

50ml ser fiziologic) administrate n spaiul extraamniotic, prin intermediul unui cateter Foleyde 12-14 cu balonade 30ml, n ritm de 1 sau 2 ml la 2 h pentru a men ine contracii regulate.

Se poate asocia perfuziei cu oxitocin.

- dilataie extemporanee pnla Hegar de minim 10 sau dupaplicare de laminariajaponica, i evacuarea oului prin aspiraie pnla 500mmHg, apoi curetaj uterin cu curetaKarman (D&C), pentru sarcini pnla 10 sptmni, asociat cu antibiotic


5/22

5

(metronidazol/cloramfenicol) profilactic. Existriscuri hemoragice dacse face D& C peste

10 sptmni- mifepristone (un antiprogestogen)- 200mg n doz unic asociat la misoprostoladministrat intravaginal poate scade cu 7 h durata travaliului (27) i este considerat mai sigur

dect prostaglandina (misoprostol) n condiiile uterului cicatriceal dup una sau dou

operaii cezariane (National Institute for Health and Clinical Excellence NICE, 2008). NICE(2008), FIGO (2012) recomandmisoprostol 100 g (sau 1/2 tb) la 6 h n sarcini de 18- 26

sptmni i 25-50 g la 4 h n sarcini peste 27 sptmni

- metode tradiionale : n lipsa prostaglandinelor se ncearc inducerea contraciilor uterineprin: clism, ulei de ricin 45 ml, calciu gluconic intravenos,

- dirijarea travaliului cind sarcina este peste 24 sptmni, sau cnd moartea fetal este

intrapartum, cu evitarea interveniei chirurgicale, a ruperii membranelor ct mai tardiv pentru anu crete riscul infecios oricum crescut. Se apreciaz c naterea pe cale vaginal poate fi

realizatn interval de 24 ore de la inducerea tratavaliului pentru ft mort in uterola 90% cazuri

(27)- operaia cezarian este impus de condiiile obstetricale ce au determinat decesul fetal

(eclampsie, abruptio placentae)- interveniile obstetricale (craniotomia, embriotomia) sunt rezervate cazurilor cu fei mori

antepartum sau intrapartum prin proba de travaliu negativ, prin modificarea bazinului, sauaezare transvers

- sngerarea abundent- complicaia unei coagulrii intravasculare diseminate impune umplere

vascular adecvat, corectie cu snge i derivai, plasm proaspt congelat, administrare deuterotonic (ergometrin) i oxitocin parenteral i intracervical, intramiometrial (n caz de

operaie cezarian), prostaglandine intravenos control manual imediat, instrumental, meaj

vaginal sau ligaturile arterelor iliace intene bilateral cu scopul evitrii histerectomiei dehemostaz, de necesitate.- Ablactarea n postpartum cu bromcriptina sau cabergolin. La cazurile cu hipertensiune/preeclampsie se recomandevitarea agonitilor de dopamin

Bibliografie

1. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health(CEMACH). PerinatalMortality 2007: United Kingdom. CEMACH: London, 2009

2. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)- Late Intrauterine FetalDeath and Stillbirth Guide nr 5, 2010, London3. Gnter HH, Tzialidou I, Scharf A, Wenzlaff P, Maul H, Hillemanns P- Intrauterine

fetal death in pregnancies of women with preconceptional and gestational diabetes mellitus and

of women without glucose tolerance disorders. Results of the perinatal registry of Lower Saxony,Germany.Z Geburtshilfe Neonatol2006; 210: 1939.

4. Kist WJ, Janssen NG, Kalk JJ, Hague WM, Dekker GA, de Vries JI-Thrombophilias and adverse pregnancy outcome A confounded problem! Thromb Haemost2008; 99:7785.

5. Moyo SR, Tswana SA, Nystrm L, Bergstrm S, Blomberg J, Ljungh A -Intrauterinedeath and infections during pregnancy.Int J Gynaecol Obstet1995; 51:2118.

6. Andrade JQ, Bunduki V, Curti SP, Figueiredo CA, de Oliveira MI, Zugaib M-Rubella in pregnancy: intrauterine transmission and perinatal outcome during a Brazilian

epidemic.J Clin Virol 2006; 35:28591.


6/22

6

7. Tolockiene E, Morsing E, Holst E, Herbst A, Ljungh A, Svenningsen N, et al. Intrauterine infection may be a major cause of stillbirth in Sweden.Acta Obstet Gynecol Scand2001; 80: 5118.

8. Goldenberg RL, Thompson C- The infectious origins of stillbirth.Am J Obstet Gynecol2003; 189:86173.

9. Smith B, Kemp M, Ethelberg S, Schiellerup P, Bruun BG, Gerner Smidt P, et al.Listeria monocytogenes: maternal-foetal infections in Denmark 19942005. Scand J Infect Dis2009; 41: 215.

10. Poespoprodjo JR, Fobia W, Kenangalem E, Lampah DA, Warikar N, Seal A, et al.Adverse pregnancy outcomes in an area where multidrug-resistant plasmodium vivax and

Plasmodium falciparum infections are endemic. Clin Infect Dis2008; 46: 137481.

11. Blackwell S, Romero R, Chaiworapongsa T, Kim YM, Bujold E, Espinoza J, et al-Maternal and fetal inflammatory responses in unexplained fetal death.J Matern Fetal Neonatal

Med 2003;14: 517.

12. Michalski ST, Porter J, Pauli RM- Costs and consequences of comprehensive stillbirthassessment.Am J Obstet Gynecol2002;186:102734.

13. Catanzarite V, Schibanoff JM, Chinn R, Mendoza A, Weiss R-. Overwhelmingmaternal sepsis due to a gas-forming Escherichia coli chorioamnionitis.Am J Perinatol1994;11:2057.14. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ- Maternal peripartum complications associated withvaginal group B streptococci colonization.J Infect Dis1999;179: 14105.

15. Zeit RM.- Sonographic demonstration of fetal death in the absence of radiographicabnormality. Obstet Gynecol1976; 48 1 Suppl: 49S52S.

16. McCully JG- Gas in the fetal joints: a sign of intrauterine death. Obstet Gynecol1970;36: 4336.17. Weinstein BJ, Platt LD-The ultrasonic appearance of intravascular gas in fetal death. JUltrasound Med 1983;2: 4514.

18. Cirigliano V, Voglino G, Caadas MP, Marongiu A, Ejarque M, Ordoez E, et al. Rapid prenatal diagnosis of common chromosome aneuploidies by QF-PCR. Assessment on 18

000 consecutive clinical samples.Mol Hum Reprod2004;10:83946.19. Smith A, Bannatyne P, Russell P, Ellwood D, den Dulk G-Cytogenetic studies inperinatal death.Aust N Z J Gynaecol1990;30:20610.

20. Gelman-Kohan Z, Rosensaft J, Ben-Hur H, Haber A, Chemke J- Cytogeneticanalysis of fetal chondrocytes: a comparative study.Prenat Diagn1996;16:1658.

21. Diego-Alvarez D, Garcia-Hoyos M, Trujillo MJ, GonzalezGonzalez C, Rodriguez deAlba M, Ayuso C, et al- Application of quantitative fluorescent PCR with short tandem

repeatmarkers to the study of aneuploidies in spontaneous miscarriages. Hum Reprod2005;20:123543.

22. Zou G, Zhang J, Li XW, He L, He G, Duan T- Quantitative fluorescent polymerasechain reaction to detect chromosomal anomalies in spontaneous abortion. Int J Gynaecol Obstet2008;103:23740.

23. Heazell AE, Martindale EA- Can post-mortem examination of the placenta helpdetermine the cause of stillbirth?J Obstet Gynaecol2009; 29: 2258.24. Kidron D, Bernheim J, Aviram R- Placental findings contributing to fetal death, astudy of 120 stillbirths between 23 and 40 weeks gestation.Placenta 2009; 30:7004.


7/22

7

25. Cabrol D, Dubois C, Cronje H, Gonnet JM, Guillot M, Maria B, et al. Induction oflabor with mifepristone (RU 486) in intrauterine fetal death. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:5402

26. .British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.British National Formulary (BNF) 58. London: BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing;

2009.27. Wagaarachchi PT, Ashok PW, Narvekar NN, Smith NC, Templeton A- Medicalmanagement of late intrauterine death using a combination of mifepristone and misoprostol.

BJOG2002;109: 4437.28. National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)- Clinical guideline no.70: Induction of labour. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008

29. FIGO- Misoprostol. Recommended Dosages, Rome, The XII thFIGO Congress, oct.2012

Restriciadecreterefetal intrauterinAutor:ManuelaRussu

ConfereniarUniversitar,efClinicaObstetric GinecologieDrICantacuzino

Introducere.Restriciadecreterefetal intrauterin (RCFIU)esteundiagnosticdelicatbazat pedefiniiicenusunt

atotcuprinzatoare,faptce poateconduce laposibilitateaunorerorideapreciereadezvoltriifetalein

utero.Obstetricianultrebuies apeleze latoatemetodeleclinice iparaclinicenmsur s depsisteze

restriciadecreterefetal intrauterin.

Definiie.Denumiri/Terminologie.Semnificaieclinic.Se tie c la aceeai vrst gestaional exist mai multe greuti ale feilor, ceea ce coincide cu

descoperirimaivechialevariaieide cretere fetal intrauterin, cedifer n limitelea10percentile

dup curbele de cretere stabilite de Lubchenko LO (1963). Acest fapt se datoreaz variaiilor

populaionale,rasialeiconstituionaledecretereafeilorinutero.

Porninddelacurbeledecreterestabiliten1963,n1967LubchenkoLOiBattagliaFCauclasificat feii

laoanumit vrst gestaionaln3categorii:

1) corespunztor vrstei gestaionale, copii a cror greutate se situeaz ntre percentila 10 i 90 pe

curbelestabilitedeLubchenkoLO

2)copiimaripentruvrstagestaional,cugreutatepestepercentila90

3)copiimicipentruvrstagestaional,cugreutatesubpercentila10.

DefiniiaRCFIUsefacenraportcugreutateasub10percentile(LugoG,1971)saucu25%sub greutateamedie pentru vrsta gestaional. Acest sindrom a mai fost denumit retard de cretere fetal

intrauterin, iar feii nscuin aceast situaie sunt denumii hipotrofici, dismaturi ceea ce trebuie

deosebitdefeiicugreutatemic lanatere.IndefiniiaOMSfeiicugreutatemic lanateresuntcei

cugreutatesub2500g,dinmotivecumar ficelerasiale, iaracetiadinpunctdevederebiologicsunt

miciconstituional, inecompromii.Definiiamaiadecvat esteceade feicugreutatemic pentru

vrstagestaional,dardinpcateaceastadefiniiecuprindeattfeiimiciconstituionalct iceimici

patologic.


8/22

8

Dac se foloseteodefiniiecu2DS(deviaiistandard)submediadegreutate,numaicopiisuba3a

percentil arputeaficonsideraicurestriciedecretere(Usher,McLean,1969).Deoarecenuexist o

definiiearestricieidecretereuniformacceptat,vor fi fei falspozitivmonitorizai,situatiencare

beneficiile identificriiantenatale ialemonitorizriivorfidificildeapreciat. Inprezent,ceamaibun

atitudineestes seiandiscuieunadintredefiniiipentruaseidentifica imonitorizafeiicurisc,chiar

dac secheltuietepentrumonitorizareaunorfeicesedovedescnormali. In final,aceiacupatologie

adevrat vorbeneficiadinacestexerciiu.

Mortalitatea perinatal a copiilor cu RCFIU este 610 ori mai mare dect a populaiei cu greutate

normal,30%dintreacetiamorinutero,iar50%sufer asfixielanatere,motivepentrucaresindromul

este o problem deosebit ca semnificaie clinic prenatal. Din acest motiv sindromul se poate

suprapunecucelasuferineifetalecronice.

Tabel 2. Morbiditatea peri i neonatal

Suferinfetalintrapartum

Hipotermie

Policitemie

HipoglicemieHipocalcemie

Aspiraie de meconiu

Hemoragie pulmonarDecesin utero

Tabel 1. Percentile de VGde la 20 la 44 sptmni,n sarcini cu ft unic din SUA (adaptare dup

AlexanderGR,etal,1996)

Percentile

VG(spt) 5a 10a 50a 90a 95a

20 249 275 412 772 912

21 280 314 433 790 957

22 330 376 496 826 1023

23 385 440 582 882 1107

24 435 498 674 977 1223

25 480 558 779 1138 1397

26 529 625 899 1362 164027 591 702 1035 1635 1927

28 670 798 1196 1977 2237

29 772 925 1394 2361 2553

30 910 1085 1637 2710 2847

31 1088 1278 1918 2986 3108

32 1294 1495 2203 3200 3338

33 1513 1725 2458 3370 3536

34 1735 1950 2667 3502 3697

35 1950 2159 2831 3596 3812

36 2156 2354 2974 3668 3888

37 2357 2541 3117 3755 3956

38 2543 2714 3263 3867 4027

39 2685 2852 3400 3980 410740 2761 2929 3495 4060 4185

41 2777 2948 3527 4094 4217

42 2764 2935 3522 4098 4213

43 2741 2907 3505 4096 4178

44 2724 2885 3491 4096 4122

Clasificare


9/22

9

In raport cuafectareaanabolismului fetal exist 2 tipurideRCFIU: simetric (Figura 1) i asimetric

(Figura2).

1) Scderea simetric a anabolismului tipic pentru prematuri, anabolismul este incomplet pentru

vrsta sarcinii, iarnumrulceluleloreste redus.Creterea craniuluieste interesat precoce, lungimea

este redus,ca imaselemusculare idepoziteleadipoasesubcutanate.Sentlnete la feii infectai

saucudefectegenetice ianatomice.Au riscurimaimaridesuferin imortalitate intrapartum,de

aproximativ40 50%(LinCC,1991).Estegreudedeosebitnsarcinaavansat cnddateleanamnestice

sunteronate.

2) Scderea asimetric a anabolismului numrul celulelor este normal, dimensiunile celulelor sunt

reduse.Lungimea ftuluiesteceanormal vrsteigestaionale,craniulcretepn trziunsarcin i

apoi stagneaz, existnd o protecie a creierului; sunt depozite reduse de glicogen i grsimi, cu

gluconeogenez imperfect, ceea ce reduce circumferina abdominal fetal. Se caracterizeaz prin

dimensiuni crescute ale raporturilor circumferin cranian/circumferin abdominal sau lungime

femural/circumferin abdominal. Reprezint 2/3dintoatecazurileirecunoatemultecauze.

Tabel3.ClasificareaRCFIU

Simetric Asimetric

Estimarea greutii fetale < 10%

Circumferina cranian/ CircumferinaabdominalLungime femur/ CircumferinaabdominalCircumferina abdominal< 10%Lichid amniotic

Anomalii

Da

Normal

Normal

Da

Normal sau Pot fi prezente

Da

Da

Normal sau -

Inciden iprevalen Incidenavariaz dup populaia studiat.Aproximativ1/3din toinounscuiicecntrescsub2500g lanatereauRCFIU.Afectiuneaesteprezenta laaproximativ48%din

toi feiinscuinriledezvoltateila6 30%dinfeiinscuinrilencursdedezvoltare.Prevalena

RCFIUeste10%,deoarecefeiicuogreutateestimat sub10%suntdefiniicurestriciedecretere.

Etiologie Intrauterin, ftul pare a fi un terminal dependent de aportul cantitativ i calitativnutriional,depotenialulsugenetic,debunaluidezvoltare.Numrulcelulelorfetalecretepn cnd

ftulatinge2300g,apoisenregistreaz ocretereadimensiunilorcelulare.

Sunt3categoriidefactori implicainetiologiaRCFIU.Acetiasunt:factorifetali,placentari imaterni.

Tabelul2propunencadrareafactoriloretiologicideterminani.

RCFIU recunoate cel mai adesea anomaliile cromozomiale, factorii infecioi, anomaliile placentare,

deficieneledeaportnutriionalifactoriidemediu.Dintreacetia esteoportunase detalia urmtorii

factori implicainRCFIU:

Feiicutrisomii,nspecial18 i13,ceicuanomaliialecromozomilorsexuali,cumarfi45XOsauceicu

mozaicuriauadesRCFIU;perglobalcauzelecromozomiale igeneticereprezint 515%dincazurilecu

RCFIU isuntmaifrecventdetipsimetric,dectasimetric.Semaidiscut defeicudispoziiegenetic

statural redus.


10/22

10

Figura1.Restriciedecreteresimetric (adaptaredup ZuspanF,1990)


11/22

11

Figura2.Restriciedecretereasimetric (adaptaredup ZuspanF,1990)

Tabel 4.EtiologiaRCFIU

Factorifetali Factoriplacentari Factorimaterni

CromozomaliAnomalii congenitaleInfeciiSarcina multipl

Invazie trofoblasticanormalInserii anormale alecordonului

Factori socio-economici: status socio-economic deficitar i nutriie deficitarConstituie: greutate i statur mic,cretere ponderalredus


12/22

12

Anomalii ale disculuiplacentarPlacentaia joasPlacenta mic(Leger)TumoriInfarcte

GeneticiBoli cardiovasculare, incluznd bolicardiace i hipertensiuneaBoli autoimmune (anticorpi antilupici,antifosfolipidici) i de colagenDiabetul zaharatBoli renaleHemoglobinopatiiFactori de mediu: fumat, alcool, droguri(cocain, heroin, metadon), expunere latoxice i diferite medicamente: aminopterin,fenitoin, trimetadionComplicaii obstetricale actuale : sngerriantepartum, postmaturitateComplicaii obstetricale anterioare :Pierderi repetate de sarcini (avort, anomaliicongenitale, prematuritate)Decese perinataleRCFIU anterioar

Anomaliicongenitalecusaufr anomaliicromozomialesuntdeasemeneaasociatenRCFIU;mai

frecventesuntanomaliilecardiacecumarfitetralogiaFallot itranspoziiamarilorvase;gastroschizis i

omfalocelseasociaz ielecualterareacreteriifetale.

Printre ali ageni cauzatori de RCFIU, unele dintre cele mai puternice asociaii sunt infeciile cu

virui, ceafecteaz multiple organe: rubeola, citomegalic i cu toxoplasma, luesul. Infeciile sunt

responsabilede510%dincazuriledeRCFIU

In sarcina multipl, RCFIU rezult datorit unei placentaii anormale i posibil unor anomalii de

inserieacordonuluiombilical.Unadintrecelemai frecventecauzedeRCFIUnsarcinagemelar este

sindromul transfuzattransfuzor, de la ftul donor la primitor prin anastomozele placentare,

rezultndunftmaimareialtulmultmaimic.

Factoriiplacentarianormaliinclud:

- fenomenul invaziei trofoblastice deficitaren trimestrul al doilea; acest defect genereaz

sindromul placentei micin care placenta are grosime i suprafaa reduse, ceea ce explic apariia

manifestrilorRCFIUn trimestrulal treilea.aceast situaie se caracterizeaz histologicprinviloziti

coriale cu membrana bazal ngroat, cu ateroza vaselor, cu proliferri citotrofoblastice, aglomerri

nucleare,depunerifibrinoide

- inseriileanormalealecordonului,cumarfiinseriavelamentoas pemembrane.

- anomaliiledisculuiplacentar:placentamembranaceea ianomaliiledegrosime dinplacenta

circumvalataevolueaz ctreRCFIUdatorit uneiperfuziiuteroplacentaredeficitare;

- corioangiomul tumor a placentei care se poate manifesta similar unei malformaii

arteriovenoaseprincarefluxulsanguinmodificatdinplacent conducelarestriciacreteriifetale;

- infarctelececompromitsuprafaaarieidefluxntrespaiulintervilosicompartimentulvascular

fetalpotdeterminaRCFIU. Aportul proteic dificitar este cel mai semnificativ dintre factorii de deficien nutriionalmatern, iar dintre bolile materne sunt incluse cele cardiovasculare, endocrine (diabetul zaharat

i patologia tiroidei), bolile renale, autoimune (n special cazurile cu anticorpi antilupici i

anticorpi antifosfolipidici) i de colagen. In ceea ce privete depistarea RCFIU trebuie avute nvedere antecedentele obstetricale anterioare (avorturi, sarcini oprite n evoluie, nateri

premature, decese perinatale) i evoluia sarcinii actuale (prezena sngerrii, sarcina prelungit).


13/22

13

Factorii de mediu pot ridica riscuri smnificative creterii fetale i includ efectele adverse alefumatului, abuzului de alcool i droguri. Munca n mediu cu solveni organici i alte toxice crete

riscul RCFIU. Viaa la altitudine crescutcrete hematocritul fetal care este compensator pentruhipoxia caracteristic acestor sarcini. In absena unor factori evideni de ngrijorare, feii

constituional mici nu trebuie considerai patologici de aceea se impune utilizarea tuturor

modalitilor de investigaie spre a-i deosebi de o condiie anormaladevrat.

DiagnosticUna dintre cerinele majore pentru asigurarea acurateei diagnosticului de RCFIU este calcularea

corect a vrstei gestaionale. Dac se presupune c datele ce pot fi luaten consideraie sunt data

ultimeimenstruaiisauexamenulecograficdinprimultrimestru,sepotfolosimetodeledediagnosticce

vorfidetaliatencontinuare.Scopuldiagnosticuluiesteidentificareaantenatal afeilorcurisccrescut

demorbiditateimortalitate.

A.Diagnosticclinic.Cretereangreutateamameiinlimeafunduluiuterindeipotfifolositenusunt

foartesensibile,avndovaloareapredictiv pozitiv redus (BeazleyJA,UnderhillRA,1970;BensonCB,

1986).Estimrileclinicealegreutii fetalesunt lipsitedeacurateenspecialndomeniulgreutilor

mici.Tabel 5.Prediciadimensiunilor feilor lanateren raport cunlimea funduluiuterin (adaptare

dup BensonCB,1986)

Sub10percentile(%) Peste90percentile(%)

Sensitivitate

Specificitate

Valoarepredictiv pozitiv

Valoarepredictiv negativ

70/263 (27)

2337/2656(88)

70/389(18)

2337/2530(92)

104/277 (38)

2321/2642(88)

104/425(25)

2321/2494(93)

B. Ultrasonografia permite aprecierea vrstei gestaionale pe baza nomogramelor stabilite pentru

diferite populaii. Prin compararea cu acestea se poate stabili un diagnostic mai precis al RCFIU. Se

apreciaz ecografic elementele ovulare, fetale, placentare i prin diferite formule se pot estimalungimeasigreutateaftului.

Sediscut :(a)msurareaunorparametriiindividualidemorfometriefetal,(b)rapoarteledintrediferii

parametrii individuali, (c) volumul vezicii urinare, (d) cantitatea de lichid amniotic, (e) aprecierea

maturitiiplacentare.

(a)Ceamaicomun determinarearestricieidecreteresebazeaz peestimareagreutiifetale(EGF)

princombinareamsurriidiametrulbiparietal (DBP),circumferinacranian (CC), lungimea femurului

(LF) icircumferinaabdominal,(CA) (Campbell,1975).MsurareaDBP,CC,CA iLFauceamaimare

acurateepentruapreciereagreutii fetale inutero,dar fiecaresinguresteelementdeeroare,motiv

pentrucaresecermultiplemsurtori.Pragurileau foststabilitepentrutoateacestemsurtori,dei

acestea suntdefinite statistic inupe prognostic. Se folosesc rangul de percentile sau un numr de

deviaii standard, deoarece msurarea direct a greutii fetale nu poate fi efectuat. Curbele de

creterebazatepeestimrilecuultrasunete suntdiferitedecurbelegeneratedegreutile lanatere.

Oricum,estimriledegreutatevorfinlimitelede15%pn la18%dingreutateanounscuilorn95%

dincazuri (Benson CB,DoubiletPM,1991). Esteprudent,decteoriesteposibil,s se foloseasc o

curb decreterecareestespecific pentrusex ipentrunumruldecopii.Folosind EGFsonografice

sub10percentilepentruopopulaiedat,bazat penomogramelede cretere,aproximativ70%din

copiiidentificaicaRCFIUvorfinormalisaumiciconstituionali inucuRCFIU(OttWJ,1988) inuvor

aveaunrisccrescutdeprognosticprost.


14/22

14

Un compromis este s se foloseasc un model de cretere individualizat care nu depinde de date

normative de populaie i permite o detecie real a RCFIU. In acest sens se impun 3 examene

ecografice:

unexamenprecoce,preferabilsub20sptmni,pentruastabilicorectvrstagestaional.

un al doilea examen pentru a stabili potenialul de cretere pentru un parametru morfometric

individual

altreileaexamenecograficseimpunepentruaconfirmaexistenaanomalieidecretere.

In sptmnile 6 12 se msoar sacul ovular (la acest parametru variaiile sunt cele mai mici),n

sptmnile8 13semaimsoar lungimea vertex-coccis(valorimediide7mmla7sptmnii70

mmla12 13sptmni).Variaiiledemrimealefeilorsuntmaimicinprimaparteasarcinii,nainte

de2024sptmni.

Pn la30 sptmni gestaionale celemai importante criteriidebiometrie fetal sunt reprezentate

prin DBP i CC;n primele 20 sptmni creterea DBP esten medie de 3,9 mm/sptmn. Dup

diagramaCampbellcretereaDBPeste:

2021sptmnide3mm/sptmn

2530sptmnide2,5mm/sptmn

3135sptmnide2mm/sptmn 3640sptmnide1,5mm/sptmn

dinsptmna40pn nsptmna42creterede1mm/sptmn,dup carecretereaDBPeste

absent.

Tabel6.Estimareasonografic avrsteigestaionale(VG)

Parametrumsurat VG(sptmni) Rangdevariaie(zile)

Lungime vertex-coccis 5- 12 3Diametru biparietal 12 la 20 8

21 la 24 1225 la 32 15> 32 21

Lungime femur 12 la 20 721 la 36 11

36 + 16

Apreciereavrsteigestaionaleserealizeaz cumaimareacurateelanceputulsarcinii iprinfolosirea

maimultorparametriinsarcinaavansat :folosireacombinat aDBP,CC,CAiLFcreteacurateeacu

8%ntre12i18sptmniipn la28%ntre36i42sptmni.

Insarcinaavansat,acurateeadeterminriivrsteigestaionaleestecrescut prinmsurtoriseriate.

Sabbagha RE, HugheyM, DeepR (1978)au raportat o vrst gestaional ajustat sonografic (VGAS)

folosindDBP iCAanteriorde sptmna26 iapoipeste10 sau12 sptmni, repspectiv la3638

sptmnicuoeroarede7zile.Doisautreiparametriistudiai la intervaldeminim2sptmni la

vrstade24la32sptmniauoeroarede10zile.Cndsesuspecteaz RCFIU,ocreteresusinut a

tuturorvaribilelorindic unftmicconstituionalsaueroarennregistrareadatelor.

In eseneste mai puin important sse determine greutatea fetaln percentile, fiind mult maiimportant sse determine dacexisto cretere fetalconsistent, linear.Cel mai bun interval pentru examinrile seriate este la fiecare 23 sptmni, fapt datorat dinamicii

normaleacreteriifetaleilimitelorncomponenteletehnicealemsurtorilor.

(b)Aliparametriiaiecografiei pentrudiagnosticulRCFIUsuntapreciereaunordiferiterapoartedintre

parametriimsurai,cumsunt:

CC/CAcaredepetenmodnormal1,0anteriorvrsteide32sptmni,esteaproximativ1la3234

sptmni iscadesub1dup 34sptmni.InRCFIUasimetric, rmnemaimarecndsecompar


15/22

15

cuCAdeoarececraniulnusufer restricie.InRCFIUsimetric,attCCctiCAsuntreduseideaceea

raportulCC/CAnuestedefolos.

raportulLF/CA,LF nueste influenat ncomparaiecuCAdinsptmna21 ideaceeaunraport

maimaredect23,5sugereaz prezenaRCFIU.

(c)Msurareavolumuluiveziciiurinarefetaleafostpropus deCampbellS,WladimiroffJW,Dewhurst

CJ(1973);dup msurarea atreidimensiunialeveziciiurinaresepoatecalculavolumulacesteia,care

dac este sczut se asociaz cu o rat crescut de RCFIU, la fel ca urmtorul msurarea lichidului

amniotic.

(d)Msurarealichiduluiamniotic.Scdereavolumuluilichiduluiamnioticsaobservatc seasociaz cu

RCFIU.Sedatoreaz uneiperfuziirenaledeficitare ideaiciproduceriiuneicantitiredusedeurin.O

msurtoare cantitativ este indexul lichidului amniotic (ILA), care sumeaz dimensiunile verticale a

pungilorde lichidamnioticn4cadranealeuterului.Oligohidramniosulseasociaz curat crescut de

complicaiiintrapartum(Manning,1981).

Din pcate, raporturile CC/CA, LF/CA i volumul redus al lichidului amniotic aun cel mai bun caz o

sensibilitatede5080%,cuovaloarepredictiv pozitiv de5060%(Benson CB,1986).

(e)IncontexuluneiRCFIUsimetrice,graduldematuraieplacentar [dup KazziGM,GrossTL,FillyRA,

(1983)gradulIIIdematuraie],ajut diagnosticuluidiferenialcuprematuritatea.

InconcluziesonografiapledeazpentruRCFIUcnd:1.Greutateafetal estimat estesub10percentilepentruvrstagestaional dat

2.CreterearaportuluiCC/CAmaimarede2DSfa demedie:85%vorficuRCFIU

3.RaportulLF/CAestemaimarede23,5

4.Diminuareasaureducereavolumuluiveziciiurinarefetale

5.Diminuareasaureducereavolumuluilichiduluiamniotic

6.Gradavansatalmaturizriiplacentare

C.VelocimetriaDoppler

StudiileDopplerale vaselorftului,placenteiiuteruluiaufostrealizatedinanii80ideatunci

au devenit o parte integrant a protocoalelor folosite pentru aprecierea RCFIU. Acestea folosesc

principiulneinvazivalDoppleruluipentruaevaluavelocitateaeritrocitelornartere.

In artera ombilical, creterea raporturilor dintre sistol/diastol n ciclul cardiac reflect

cretereaimpedaneilafluxnplacent.Aceastasedatoreaz creteriirezisteneicirculatoriiplacentare

ca rezultat a unui numr redus de artere vilozitare teriare, majoritatea ca rezultat al unei afectri

maternecumarfihipertensiunea(GilesWB,1985).Scderea,absena iinversareafluxuluidiastolicpe

arteraombilical ntimpulcicluluicardiacsuntsemndeprognosticprostalfeilorcuRCFIU.


16/22

16

Figura3. StudiiDopplernormalepea.umbilical (cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)

Figura4.ImaginiDoppler anormalepea.ombilical:dispariiafluxuluidiastolic(cazuisticaCliniciide

Obstetric Dr.I.Cantacuzino)

Figura5.ImaginiDoppleranormalepea.ombilical:inversareafluxuluidiastolic(cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)

Similar, o velocitateanormal a undelor din arterele uterine demonstrndun notchdiastolic

persistentdup 24sptmnireflect orezisten anormal lafluxprezentnpatuluteroplacentar.

Persistenaanomaliein aceste artere seobserv nRCFIU i este predictiv pentru debutul

preeclampsiei(BowerS,1993).

Figura6.ImaginiDopplernormalepea.uterin matern

(cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)


17/22

17

Figura7.ImaginiDoppleranormalepea.uterin matern


Incazuriextremedehipoxiefetal,cndseproduceunfenomencunoscutcaproteciecerebral seobserv dilataiavaselor intracraniene,nspe aartereicerebralemedii,careprotejeaz creierulfetal

ndaunaaltororgane.Prezenauneiasemeneamodificricompensatoriisugereaz un ftcompromis

(ScherjonSA,1993).

Figura8:imagininormalepea.cerebral mediefetal



18/22

18

Figura9.Imaginianormalepea.cerebral mediefetal :cretereafluxuluidiastolic(cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)

Toateaceste3artereaduccelemaibuneinformaiidevelocimetrienstabilireaRCFIUiartrebuis fie

oparteaaprecieriide rutin.PerglobalsensibilitateapredicieiDopplerpentruRCFIUestedestulde

mic,4080%(BensonCB,1988).

Ductusvenosus esteunaltvasfetalcarepoatefiexploratncondiiileRCFIU.

AspectulDopplernacestvasinclude2peakuri,cecoincidcusistolaventricular icudiastolaprecoce

cnd exist o umplere pasiv a ventriculilor. Urmnd celui de al doilea peak este nadirulnaintea

debutului sistolei urmtoare. Acest nadir de uoar diminuare a naintrii fluxului coincide cu

contraciileatrialentimpuldiastoleitardive. InRCFIU,cndexist ohipoxieprogresiv isealtereaz

contractilitatea ventriculilor i atriilor, aceste unde arat o scdere progresiv a naintrii fluxului,

datorit unuigradientprogresivcrescndnatriuldrept.Inacestecazuri,unflux inversatnvenacavconduceeventuallainversareafluxuluinductusvenosus.Anomaliilenacesteundeaufostasociatecu

agravareahipoxiei iacidozeicepotprecedeanomaliile frecveneicorduluifetal (OzcanT,1998).Dei

indexul de pulsatilitate se folosete pentru cuantificarea gradului de compromitere, dup unii autori

(Kay Helen, 2001) cea mai util descoperire este aceea a scderii sau inversrii fluxului n timpul

contraciiloratriale,deexemplunadirulntresistole.

Ceamaibun atitudinepentruidentificareaftuluicuriscdeRCFIUestefolosireaultrasunetelorpentru

estimarea greutii.Evideneadiionale coroborativepot include raporturile CC/CA, LF/CA i volumul

lichidului amniotic. Cnd exist suspiciuni de RCFIU, studiile Doppler se folosesc ulterior nu numai

pentru confirmareapatologiei ci ipentruaprecierea graduluidepatologie.Acei fei cu fluxdiastolic

absent sau inversatpearteraombilical,cu fluxdiastoliccrescutpearteracerebral medie icu flux

anormalpeartereleuterinesuntnmodclarmaiafectaidectunftcudimensiunilalimit icustudii

Dopplernormale.AceifeicustudiiDopplernormalepotfimiciconstituionalinumicipatologic.


19/22

19

Figura10.ImaginiDoppler normalepeductusvenosus


TehnicaStudiilorDoppler obinuiticolor

Pentruafolosivelocimetrianpracticaclinic,pacientelesuntscanatederutin folosindmodul

B.Odat ceseidentific vasuldorit,elesteconfirmatprincolorDoppler.SemnalulDoppleresteobinut

apoiplasndpoartaDopplerdirectpestevasulurmrit.Simplamanipulareaunghiuluitransduceruluiva

captacelemaibuneunde.Celemaibunesemnalevorfiobinutecndunghiulde inciden estentre

30i60,careestegreudeobinutncondiiilencare ftulsemic ivaselenusuntliniare,cumeste

cazulartereiombilicale.

Odat ce s-a obinut imaginea normal, unic, a vasului studiat se fac mai multedeterminri pentru a obine unde de diferite forme ce nu sunt afectate de micrile respiratorii

fetale care distorsioneazundele Doppler. Poarta cu filtrul puternic se menine la minim pentru a

nu ascunde fluxul end-diastolic absent sau inversat. Poarta cu filtrul redus nu trebuie s fieexcesiv de joas pentru a evita eliminarea informaiilor cu frecven crescut n cazul unei

circulaii cu velocitate crescutcum se observn aorta fetal.

Studiile Doppler color ce permit evaluarea structurilor vasculare fetale i hemodinamiciifetale sunt apreciate de Copel JA (1991) ca singura posibilitate de a eviden ia cu precizie n 20%

cazuri cardiopatia congenital fetal (anomalii septale, transpoziia marilor vase, trunchiului

arterial persistent, anomalia Ebstein, tetralogia Fallot, sindromul hipoplaziei cordului stng,stenoza i coarctaia de aort, stenoza pulmonar). Folosirea Dopplerului color n timpul

ecografiei trasvaginale permite depistarea anomaliilor cardiace fetale de la 10-16 sptmni, cu o

ratde succes de 90,5% ntr-o populaie cu risc crescut (Comas C, 2001).Arterele ombilicale fetale sestudiaz n treimea liber acordonului.Undele la inseriaabdominal a

cordonuluiautendinadeafimaiputernicedectceledelainseriaplacenteicaretinds fiemaijoasedectceledelamijloculcordonului.

Artera cerebralmedieseobinecelmaibinecucraniulnpoziietransvers.Poligonul luiWilliseste

identificat cuDoppler color iartera cerebral medie trebuie s fie perpendicular pe transducer cu

fluxulsanguindirectspretransducer.Unghiuldeinsonaietrebuiemeninutctmaiaproapede0grade.

Artera uterin este cel mai bine examinat Doppler prin identificarea iniial a arterei iliace interne

materne,dup caretransducerulesteuormutatcranial imedialpn cndvaseleuterineseobserv


20/22

20

nmiometru.PoartaDopplerseplaseaz pestearter pentruaobineundele,careserecunoscuorprin

formaloriprinfrecvenamairedus,concordant cupulsulmatern.

Ductus venosus estecelmaibine identificatn seciune sagital sauoblic prinpartea superioar a

abdomenului matern. Se observ ca o continuare intraabdominal a venei ombilicale cu o intrare

ngust i cu o ieire larg conectnduse cu vena cav inferioar. Odat ce este identificat este

confirmatprinDopplercolor.Velocitateaseapreciaz prinplasareaporiiDopplerdeasupraemergenei

ductusvenosus.

AnalizeleundelorDopplersefacprinmsurareapeakuluisistolei(S)ifrecvenelorenddiastolice(D).Se

folosescpentruanaliz diferiiindici:

- ratasistol/diastol (S/D)

- indexuldepulsatilitate(SD/medie)

- indexulderezisten (SD/S)

Deisaustabilitdatenormativepentrutoateacestemsurtori,celemaifolositesunt:

- rataS/Dpentruarteraombilical

- indexuldepulsatilitatepentruarteracerebral medie

- indexulderezisten pentruarterauterin

D.Testedeapreciereabun striiftuluiintrauterinAceste teste se impun mereun medicina perinatal i cu att mai mult cnd exist suspiciunea de

RCFIU.

La 32 sptmni se recomand testarea pentru aprecierea strii ftului intrauterin prin efectuarea

testului la non stres (TNS) i profilului biofizic. TNS trebuie efectuat de 2 ori pe sptmn sau

sptmnalcaparteaprofiluluibiofizic(ManningR,1990).

Hipoxia fetal este principalul risc apreciat prin aceste 2 teste. Cnd exist hipoxie acut, micrile

respiratorii diminu alturi de reducerea reactivitii cordului fetal. Alte teste mai puin acute

deevideniereahipoxieiintrauterine,includreducereamicriloractivefetale,atonusuluiiavolumului

lichidului amniotic.

Management.Atitudineaclinic urmretectevaobiective:1.Revedereairestabilireadatelorceconfirm diagnosticul;

2.Eliminareaunuicariotipanormalprinamniocentez ;

3.Cercetareaanomaliiloranatomiceprinultrasonografie;

4.Indeprtareaunorfactoricepotafectacreterea:fumat,nutriiedeficitar,toxine,medicamentecu

efecte adverse asupra creterii fetale cum ar fi aminopterin, fenitoin, trimetadion, exerciii fizice

excesive;

5.Cretereaperioadeidetimprezervaterepausuluifizicpentruacretefluxulsanguinctreft(18ore/

zi);

6.Aprecierea fetal antepartum pentru aapreciabuna stare fetal, lipsa suferinei fetale cronice i

statusulpulmonar;

7.Decizianaterii

Odat ce sa stabilit diagnosticul de RCFIU trebuie cutat factorul determinanat al acesteia

deoareceunelecauzesunttratabile.Evaluareaatent ultrasonic poateexcludeanomaliileanatomicei

sepot folosimarkeripentruaneuploidie cumar fi:ngroareanuchal,absenaosuluinazal,chistele

plexurilor coroide, intestinulecogenic, ectaziile renale, clindactilia,pumnulncletat,haluceleabsent,

piciorul"derocker",etc.Anomaliiledecariotip iceleanatomice impunterminareasarcinii iunsfat

preconcepionallasarciniulterioare.

Calcificrileintracerebralepledeaz pentrutoxoplasmoz sauinfeciecitomegalic.


21/22

21

RCFIU cu debut precoce sugereaz forma simetric observat mai frecvent n condiiile

anomaliilorcromozomiale,ntimpceformaasimetric aparetardiv iseasociaz cuinfeciisaucuboli

materne. In funcie de aceste descoperiri, amniocentez i examenul sngelui fetal se recomand

cariotipidiagnosticprinPCR(polymerasechainreaction)aagenilorinfecioi.

Inacelasitimptrebuieacordat ateniacuvenit informaiilorobinutenurmaanamnezeiiexaminrii

atente a mamei pentru a exclude factorii materni asociai RCFIU, cum ar fi hipertensiunea, bolile

autoimuneidecolagen,abuzuldetutun,alcool.

Urmrirea ultrasonic pentru msurtori fetale trebuie efectuat la fiecare 23 sptmni

pentruaurmricretereafetal ia identifica insuficienaei.Lipsacreteriipeste4sptmniesteun

motivdengrijorareipoatejustificanatereaprecoce.

StudiileDopplerpearteraombilical pentruadescoperiscdereafluxuluiiinversareafluxuluialturide

alterarea indexului de pulsatilitate a arterelor cerebrale medii sunt o parte a supravegherii fetale

recomandatecnd se stabileteRCFIU.Fluxuldiastolic inversatesteodescoperirengrijortoare i se

asociaz cuomortalitatecrescutnurmtoarele7zilealevieiiintrauterine(BrarHR,1988).

Terapiavadepindedeetiologiastabilit ivancercas corectezecauzeleiconstn

hiperoxigenareamatern carecretePaO2ipHul dinarteraombilical lafeiicuhipoxieiacidoz

metabolic (NicolaidesKH,1987).

Naterea

Momentul naterii depinde de severitatea restriciei de cretere. Trebuie luat n discuie

amniocentezapentruapreciereamaturriipulmonaredac seanticipeaz onatereprematur sub34

sptmni,deincazurilederestriciedecreterematurareapneumocituluitipIIesteaccelerat.Dac

ftulestematurtrebuieluatedeciziidefinitivepentrunatere.Dac ftulestensuferin cronic inu

are anomalii anatomice se impune extragerea lui prin operaie cezarian. Dac se apreciaz c este

posibil natereapecinaturale, intrapartumse impunemonitorizareelectronic continu acordului

fetal,lacareseadaug recomandareamsurriipHuluidinscalpulfetal.Seimpuneuntravaliuctmai

scurt,dirijatmedicamentos.

Implicaiiulterioareiconsiliere

Gravidelecareauun ftcurestriciedecretere,trebuie informatecuprivire lafaptulc nou

nscuiilorvoravealanaterecomplicaiiimediateicomplicaiipetermenlung(maialesncazurilede

RCFIUdetipsimetric,cu oprireacreteriicapuluianteriorsptmnii26), incluzndafectareafunciei

cognitivecumarfidificultilanvare(LowJA,1992),paraliziedetipcerebral(BlairE,1992).Recentse

discut c o cretere fetal deficitar in utero ar putea fi rspunztoare de unele boli ale adultului

hipertensiune,bolicardiovasculare,diabetzaharat(PetryCJ,2000).

Bibliografie1. AlexanderGR,HimesJH,KaufmanRB,MorJ,KoganM AUnitedStatesNationalreferenceforfetal

growth.ObstetGynecol1996;87:163,

2. Bacalbaa Gh, BedivanMaria, Poian N, IorgulescuMariana Hipotrofia fetal, Editura Duna Galai,

1996;ISBN97397284723. BeazleyJA,UnderhillRAFallalcyofthefundalheight.BrJMed4:404,1970.

4. BensonCB,DoubiletPM Fetalmeasurements:Normalandabnormalfetalgrowth.InRumackCM,Wilson

SR,CharboneauJW(eds):DiagnosticUltrasound.St.Louis,MO,MosbyYearBook,1991,p723.

5. BensonCB,DoubiletPM,SalzmanDHIntrauterinegrowthretardation:PredictivevalueofUScriteriafor

antenataldiagnosis.Radiology160:415,1986.

6. Benson CB, Doubilet PM Doppler criteria for intrauterine growth retardation: Predictive values. J

UltrasoundMed7:655,1988.


22/22

22

7. BlairE,StanleyFIntrauterinegrowthandspasticcerebralpalsy. II.Theassociationwithmorphologyat

birth.EarlyHumDev28:91,1992.

8. BowerS,BewleyS,CampbellSImprovedpredictionofpreeclampsiabytwostagescreeningofuterine

arteriesusingtheearlydiastlicnotchandcolordopplerimaging.ObstetGynecol82:78,1993.

9. Brar HS, Platt LD Reverse enddiastolic flow velocity on umbilical artery velocimetry in highrisk

pregnancies:Anominousfindingwithadversepregnancyoutcome.AmJObstetGynecol: 159:559,1988.

10. Campbell S,Wladimiroff JW,Dewhurst CJ The antenatal measurements of fetal urine production.J.

ObstetrGynecolBritCommonw,83:11,1973

11. Carrera JA, Torrents M, Muoz A, Figueras F, Comas C The role of Doppler n prenatal diagnosis,

UltrasoundReviewofObstetr&Gynecol,vol2,no2,240 248,2002Dec

12. Comas C, Mortera C, Torrents M et al Early diagnosis of fetal cardiac anomalies by transvaginal

ultrasoundinahighriskpopulation.UltrasoundReviewofObstetr&Gynecol,15, 2058,2001

13. Copel JA,MorottiR,Hobbins JK,KleinmanCHS The antenatal diagnosis of congenital heart diseases

usingfetalelectrocardiography:iscolorflowmapping necessary?Obstetrics&Gynecology:78,18,1991

14. GilesWB,TrudingerBJ,BairdPJFetalumbilicalarteryflowvelocitywaveformsandplacentalresistance:

Pathologicalcorrelation.BrJObstetGynaecol92:31,1985.

15. HaworthJC,EllestadSayedJJ,KingJetalFetalgrowthretardation incigarettesmokingmothers isnot

duetodecreasedmaternalfoodintake.AmJObstetGynecol137:719,1980.

16. KazziGM,GrossTL, FillyRA Detectionof intrauterinegrowth retardation:anewuseof sonographic

placentalgrading.Am

J

Obstet

Gynecol:145:733

,1983

17. KayHelen FetalIntrauterineGrowthRestriction(IUGR)OnlineCMECourses, may,2001

18. LechtigA,YarbroughC,DelgadoHetalEffectofmoderatematernalmalnutritionontheplacenta.AmJ

ObstetGynecol123:191,1975.

19. Lin CC, Su SJ, River LP Comparison of associated highrisk factors and perinatal outcome between

symmetricandasymmetricfetalintrauterinegrowthretardation.AmJObstetGynecol164:1535,1991.

20. Low JA,HandleyDerryMH,Burke SO, et al Association of intrauterine fetal growth retardation and

learningdeficitsatage9to11years.AmJObstetGynecol167:1499,1992.

21. LugoG,CassadyGIntrauterinegrowthretardation.Clinicopathologicfindingsin233consecutiveinfants.

AmJObstetGynecol133:281,1971.

22. Mills JL, Graubard BI, Harley EE, et al Maternal alcohol consumption and birth weight. How much

drinkingduringpregnancyissafe?JAMA252:1875,1984.

23. Manning FA, Hill LM, Platt LD Qualitative amniotic fluid volume determination by ultrasound:Antepartumdetectionofintrauterinegrowthretardation.AmJObstetGynecol139:254,1981.

24. ManningFA,HarmanCR,Morrison I,etalFetalassessmentbasedon fetalbiophysicalprofilescoring.

AmJObstetGynecol162:703,1990.

25. Nicolaides KH, Bradley RJ, Soothill PW, et al: Maternal oxygen therapy for intrauterine growth

retardation.Lancet:942,1987.

26. OttWJThediagnosisofalteredfetalgrowth.ObstetGynecolClinNorthAm15:237,1988.

27. Ozcan T, SbraciaM,d'AncomaRL, Copel JA,MariG Arterial and venous Doppler velocimetry in the

severely growthrestricted fetus and association with adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol

12:39,1998.

28. PetryCJ,HalesCN Longtermeffectsonoffspringof intrauterineexposuretodeficits innutrition.Hum

ReprodUpdate6:578,2000.

29. Sabbagha RE, Hughey M, Deep R The assignment of growth adjusted sonographic age (GASA): a

simplifiedmethod.Obstetric

Gynecol:1978:51:383

30. ScherjonSA,SmoldersDeHaasH,KokJH,ZondervanHA The"brainsparing"effect:Antenatalcerebral

Dopplerfindingsinrelationtoneurologicoutcomeinverypreterminfants.AmJObstetGynecol169:169,1993.

31. ScottKE,UsherR Fetalmalnutrition:Itsincidence,causesandeffects.AmJObstetGynecol94:951,1966.

32. WaltherFJ,RamaekersLHJ Theponderal indexasameasureof thenutritional statusatbirthand its

relationtosomeaspectsofneonatalmorbidity.JPerinatMed10:42,1982.

Date post:	28-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	ion
View:	239 times
Download:	0 times

17. Moartea Fetala in Utero. RCIU

Documents