HEMORAGIILE LA NAŞTERE

- RUPTURA UTERINĂ -

Asist. Univ. Dr. Ibrahim Laura

Definiţie

Prin R.U. Se înţelege apariţia unei soluţii de continuitate care afectează integritatea uterului gravid, a porţiunii situate deasupra inserţiei vaginale

Frecvenţa

Incidenţa R.U. variază între limite largi de 1/93 – 1/11.365 naşteri şi este legată de numeroşi factori, cei mai importanţi fiind factorii socio-culturaliUn alt factor este extinderea operaţiei cezariene şi a chirurgiei uterine funcţionale care a dus la apariţia unui cadru patologic nou: R.U. pe uter cicatricial

Clasificarea) După momentul apariţiei

În sarcină: soluţiile de continuitate apar mai rar fiind spontane sau posttraumaticeÎn travaliu: provocate de manevre obstetricale neadecvate

b) După modalităţile de producere sunt:Traumatice determinate de traumatisme directe (căderi, lovituri, accidente rutiere. Plăgi penetrante cu arme albe sau arme de foc)Spontane

ca o consecinţă a alterării structurale profunde a pereţilor uterini, a malformaţiilor, a grefării patologice a ouluiApar la nivelul cicatricilor uterine determinate de operaţii cezariene anterioare, de miomectomii, miometrectomii, histeroplastiiÎn travaliu: disproporţie cefalo-pelviană, prezentaţii distocice, tumori praevia, rezistenţă patologică a filierei pelvi-genitale

Provocate – rupturi iatrogene apar în cursul menevrelor obstetricale aplicate intempestiv, fără respectarea riguroasă a indicaţiilor, condiţiilor şi principiilor de tehnică şi după administratea necontrolată de ocitocice

c. După topografie: Corporeală

Segmentară

d. După extensie:Limitată (la corp sau la segmentul uterin)

Propagată (de la col la segment, de la segment la corpul uterin)

e. Din punct de vedere anatomic (tisular): Incompletă (subperitoneală)

Completă

Complicată

După starea uterului:Pe uter integru

Pe uter cicarticial

Anatomie patologică

R.U.:Incompletă – interesate toate cele trei straturi ale peretelui uterin (peritoneu intact, făt rămâne în uter)

Completă – interesate toate structurile peretelui uterin (fătul expuzat total sau parţial în cavitatea abdominală)

Complicată (cu leziuni ale vezicii, rectului, vaginului)

Simptomatologie

Sindrom de preruptură uterină

Sindrom de R.U. propriu-zisă, constituită

R.U. pe uter cicatricial

Sindromul de preruptură uterină:Tulburări de dinamică (hiperkinezie, hipertonie)

Dureri intense lombo-abdominale

Modificarea formei uterului

Modifcări plastice ale craniului fetal

Modificarea BCF

Sângerare vaginală

Edem suprasimfizar

Gravida este anxioasă, tahicardică

Sindromul de R.U. propriu-zisă, constituită

Durere în abdomenul inferior violentă, stare de şoc

Diminuarea sau dispariţia completă a activităţii uterine

Modificarea formei uterului şi abdomenului

În R.U. mari cu interesarea pediculilor vasculari, cu hematoame în parametre simptomatologia este zgomotoasă, cu stare generală alterată şi moartea fătului

Ruptura uterină pe uter cicatricial:Tulburări de dinamică nesemnificativeDureri suprasimfizare discreteStare generală bunăNu apare suferinţa fetală

R. U. În cursul manevrelor obstetricale:

Sindrom modificat de anestezieHemoragie importantă

Diagnostic pozitiv

În travaliu se bazează pe:Prezenţa hemoragiei externeModificiarea formei uteruluiAlterarea BCFStarea de şoc

In delivrenţă şi lehuzia imediată:Hemoragie imediatăŞoc rapidDecelarea leziunilor uterine la controlul manual al cavităţii uterineUrină hematurică în caz de cointeresare a vezicii

În cazul:patologiei de delivrenţă

Hemoragiilor din postpartum

Uterului cicatricial

Naşterii prin intervenţii obsteticale (versiune, forceps, embriotomie)

Gesturi obligatorii:Controlul manual al cavităţii uterine, examenul cu valvele al colului şi pereţilor vaginali

Complicaţiile R.U.

Generale:AnemiiStări de şocinfecţie

LocaleLeziuni vezicaleC.I.D.Hematoame mari în parametre şi spaţiu retroperitoneal cu şoc grav şi cu posibilităţi de suprainfectareLeziuni ureterale

Evoluţie şi prognostic

După producerea R.U. Apare:Şoc hipovolemic şi traumaticSindrom pseudoocluziv cu meteorismOprirea tranzituluiGreţuriVărsături

La 4-10 ore:Fenomene de şoc secundar cu aspect torpid

După 12-24 ore apar fenomene de şoc terţiar toxi-infecţios cu instalarea peritonitei, celulitei pelviene acute

HEMORAGIILE DIN PERIOADELE III – IV A

NAŞTERII

Hemoragiile postpartum reprezintă o problemă majoră în patologia obstetricală datorită următoarelor aspecte:

Gravitatea şi severitatea acestora

Terenul pe care se instalează

Reactivitatea particulară neurovegetativă

Manevrele obstetricale traumatizante

Hemoragia apărută înaintea decolării placentei provine dintr-o soluţie de continuitate a canalului de naştereDupă dezlipirea placentei şi delivrarea ei, vasele deschise sunt pensate în grosimea peretelui uterin de retracţia şi contracţia miometrului care realizează o adevărată hemostază vie la acest nivelDecolări incomplete ale placentei, resturile placentare sau membranoase acolate peretelui uterin împiedică o bună retracţie uterină şi ocazionează hemoragii din plaga utero-placentarăOrice viciu de coagulare cronic favorizează hemoragiaHemoragia fiziologică cu ocazia naşterii: 300-500 ml sângeO pierdere de sânge mai mare de 500-800 ml este considerată patologică şi impune măsuri de urgenţă pentru limitarea ei şi reechilibrarea bolnavei

Clasificare

A. După momentul apariţiei:Înaintea decolării placenteiÎn timpul decolării placenteiDupă delivrareLa câteva zile după naştere

B. După modul de manifestare:ExteriorizateNeexteriorizateMixte

C. După mecanismul de producere:Prin leziuni ale canalului moale de naştere

Prin tulburări ale procesului de delivrare a placentei

Prin atonie – hipotonie uterină după delivrare

Prin vicii de coagulare

D. După gravitate, sânge pierdut:Foarte grave, fudroiante

Grave

Medii, uşoare

Fi – test este un procedeu de laborator rapid care permite o apreciere calitativ-cantitativă grosieră a fibrinogenemieiTestele indică:

Fibrinogenul < 1 g‰ Prelungirea accentuată a t.s. de la 1’ – 2’ la 15’ – 30‘Prelungirea accentuată a t.c. de la 9’ – 10’ la 20’Timpul de coagulare a plasmei necalcificate (Howell) = 5’ – 6’Trombocitele scăzute 70.000 – 80.000/mm3

Timp protrombină – poate fi normal

Explorare clinică şi de laborator

Tratament

Transfuzia de sânge proaspăt integralPerfuzia cu preparate de plasmă concentratăInjecţii cu fibrinogenInjecţii i.v. cu trasilol (extract tisular) 20.000 – 100.000 U.Injecţii i.v. Cu 1-6 g acid e aminokaproicReanimare susţinutăReechilibrarea vizând eventualitatea complicaţiilor tardive: insuficienţa renală, anemia, tromboflebitele