Date post: | 06-Feb-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | madalina-m |
View: | 238 times |
Download: | 0 times |
Forme speciale de Forme speciale de cirocirozaza hepatic hepaticăă
Forme speciale de Forme speciale de cciroză iroză hepaticăhepatică
A.A. CH postviralăCH postvirală
• cea ma frecventăcea ma frecventă (28% VHC+) (28% VHC+)
• Morfologie : Morfologie :
• macronodularămacronodulară
• debut debut periportal periportal al fibrozeial fibrozei
• mmarkeri virali +arkeri virali +
• TratamentTratament : : Entecavir/Adefo/LamiEntecavir/Adefo/Lami (AND-VHB+) x (AND-VHB+) x
12 luni 12 luni PegIFN + Riba + PegIFN + Riba +
Telbivudina/Boceprevir Telbivudina/Boceprevir
(CH – VHC+) x 24s (CH – VHC+) x 24s
• x Vaccinare anti-A si anti-B (CH VHC+)x Vaccinare anti-A si anti-B (CH VHC+)
B.B. Ficatul alcoolic :Ficatul alcoolic :
• Totalitatea leziunilor morfopatologice Totalitatea leziunilor morfopatologice
asociate cu un spectru larg de asociate cu un spectru larg de
manifestări clinico-patologice induse manifestări clinico-patologice induse
de consumul de alcoolde consumul de alcool
• Etiologia : Etiologia :
• consum cronic (10% americani)consum cronic (10% americani)
• 1/3 fără afectare hepatică1/3 fără afectare hepatică
• 70% = ficat gras /H alc. /CH70% = ficat gras /H alc. /CH (8 - 20%) (8 - 20%)
• Factori de risc :Factori de risc :
– 80 80 g/zig/zi – B; 30 g/zi – F x 5 ani = CH – B; 30 g/zi – F x 5 ani = CH
– CH = CH = >> 600 Kg – B 600 Kg – B
>> 150 – 300 Kg – F 150 – 300 Kg – F
– sexul femininsexul feminin,varsta,varsta,, excesul ponderal excesul ponderal
factori genetici /nutriţionalfactori genetici /nutriţionalii
((malnutriţiamalnutriţia) )
asocierea VHCasocierea VHC
• Morfologie : Morfologie :
a)a) Ficatul gras alcoolicFicatul gras alcoolic : steatoză hepatică : steatoză hepatică
– macroveziculmacroveziculee lipidice ( lipogranuloame lipidice ( lipogranuloame
rar)rar)
– pproliferare RENroliferare REN
– megamitocondriimegamitocondrii
b)b) Hepatită alcoolicăHepatită alcoolică : nu obligator preciroză : nu obligator preciroză
• degenerare balonizantă hepatocitedegenerare balonizantă hepatocite,, steatoza steatoza
macroveziulara, macroveziulara,
colestaza, i.hepaticacolestaza, i.hepatica
• mitocondrii gigante, fibroza pericelularamitocondrii gigante, fibroza pericelulara
• II II dens dens cu PMN cu PMN hialin hialin alcoolicalcoolic
nnecrozeecroze: :
hialina, scleroasa acutahialina, scleroasa acuta
• ffibrozăibroză
periperiportalaportala//intraintrasinusoidală/perivenulară sinusoidală/perivenulară
c)c) C.H. alcoolică :C.H. alcoolică :
• micronodularămicronodulară
• benzi fibroase sp. P – V. C – Lbenzi fibroase sp. P – V. C – L
• steatoză + lez. steatoză + lez. hhepatităepatită
• hialin alcoolichialin alcoolic
• ↑ ↑ cantitate Fe cantitate Fe ++ ++
• Clinica Clinica
1.1. Ficatul gras alcoolic Ficatul gras alcoolic – HM asimptomatică 2/3 – EcoHM asimptomatică 2/3 – Eco– DupuDupuyytren, atrofie testiculară, eritem palmartren, atrofie testiculară, eritem palmar,,
CChhwostek, wostek, ginecomastieginecomastie– rar : astenie fizică, dispepsie, HM dureroasă, rar : astenie fizică, dispepsie, HM dureroasă,
colcoleestază stază – S. ZieveS. Zieve : hiperlipemie/an. hemolitică/dureri : hiperlipemie/an. hemolitică/dureri
abdomenabdomen– Laborator : Laborator :
– ↑↑ BT (25 %)BT (25 %)– ↑↑ AST/ALT ≥ 2AST/ALT ≥ 2– GGT, FAS GGT/FAS GGT, FAS GGT/FAS >> 5 5
– Dgs+Dgs+ : : – PBHPBH– Eco : Eco :
– hiperecogenicitate difuzăhiperecogenicitate difuză– atenuare posterioarăatenuare posterioară
2.2. Hepatita alcoolică : Hepatita alcoolică : 35 – 40% din marii bautori35 – 40% din marii bautori
(tineri, F, acut)(tineri, F, acut)
a)a) aasimptomatică – PBHsimptomatică – PBH, biomarkeri, biomarkeri
b)b) ssimptomatologie comună : imptomatologie comună :
• anorexie, greaţă, astenie fizică, icter,anorexie, greaţă, astenie fizică, icter, T T00,,
malnutritiemalnutritie
c)c) ccomplicaţii : EH, HDS, ascităomplicaţii : EH, HDS, ascită (hepatită acută)(hepatită acută)
– H.M (95 %) dureroasă; - S.MH.M (95 %) dureroasă; - S.M..
– semne de afectare hepatică cr + alcoolismsemne de afectare hepatică cr + alcoolism,,TT00
– mortalitate 40 - 50%mortalitate 40 - 50%
• Laborator : Laborator :
– anemie, leucocitoză anemie, leucocitoză (> 40.000/mmc) (> 40.000/mmc) cu cu ↑ PMN↑ PMN
– ↑ ↑ AST, ALTAST, ALT (AST/ALT > 2), (AST/ALT > 2), GGT, FAS, BT GGT, FAS, BT
– ↓ ↓ albuminemie, albuminemie, colesterol,colesterol,↑ ↑ INRINR
– ↑ ↑ transferina carbohidrat – deficientătransferina carbohidrat – deficientă, etil , etil
glicuronidulglicuronidul
– ↑↑VEMVEM
• Tratament : Tratament :
– sistare sistare aalcool, corectare deficienţe nutriţionale lcool, corectare deficienţe nutriţionale
(vit., ac.folic, B1, K+, fitomenadion(vit., ac.folic, B1, K+, fitomenadionăă))
– pentoxifilinpentoxifilinăă:: 400 mg p.o. x 3/zi x 4s 400 mg p.o. x 3/zi x 4s
– corticoterapiecorticoterapie: P = 40 mg/zi x > 4 - 6s (forma : P = 40 mg/zi x > 4 - 6s (forma
ac./EH) ac./EH)
– TTransplant hepaticransplant hepatic:: - prim episod - prim episod hhep.alc.ep.alc.
- lipsa răspuns - lipsa răspuns
CSTCST/pentoxi/pentoxi
- suport psihosocial - suport psihosocial
3. C.H. C.H. aalcoolicălcoolică
– Clinica :Clinica :
•10 - 20% asimptomatică10 - 20% asimptomatică
•aspect comun al CHaspect comun al CH
•pregnant manifestări pregnant manifestări
hipogonadism/feminizarehipogonadism/feminizare
•semne impregnare alcoolică : semne impregnare alcoolică :
– Dupuytren, hipertrofie parotideDupuytren, hipertrofie parotide
– polineuropatie senzitivo-motorie m. polineuropatie senzitivo-motorie m.
iinf. nf.
– rinofima, pancreatită cr., CMDrinofima, pancreatită cr., CMD
•VE apar precoce/S.M mai VE apar precoce/S.M mai ↓ v. CH virală↓ v. CH virală
• Laborator :Laborator :
– ↑↑ moderată AST/ALT, GGTmoderată AST/ALT, GGT
– ↓↓ albuminemie, albuminemie, ↑↑ gamaglobuline (4 gamaglobuline (4 g%)g%)
– ↑↑ IgG, IgA, TQIgG, IgA, TQ
– ↑↑ VEM, ac. uricVEM, ac. uric
• Tratament : Tratament : x vaccinare anti-A si anti-Bx vaccinare anti-A si anti-B
– ddieta, suplimentare vit. Bieta, suplimentare vit. B, E, silimarina, , E, silimarina,
betainabetaina
– antifibrozant : polienilfosfatidilcolinăantifibrozant : polienilfosfatidilcolină
– UDCA UDCA 1010 –– 1515 mg/Kc/zimg/Kc/zi
– tratamentul complicaţiilor CHtratamentul complicaţiilor CH
– transplant hepatic ortotoptransplant hepatic ortotop : :
•abstinenţă Alc abstinenţă Alc > 6 luni> 6 luni
•absenţa af. extrahepaticeabsenţa af. extrahepatice
•stabilitate socioeconomicăstabilitate socioeconomică
•Ch – P = CCh – P = C
C. Ciroza biliară primitivă Ciroza biliară primitivă
• eetiologietiologie necunoscută necunoscută
– ppatogenezăatogeneză autoimună autoimună
– ddistrucţiaistrucţia căi biliare intrahepatice căi biliare intrahepatice
– AAAM+AM+
– ccolestazăolestază
• MorfologicMorfologic
– sst. t. I I : II (L, Pl, E, His) p: II (L, Pl, E, His) peeriductularriductular
– sst. t. IIII : II penetrant şi în lobulii hepatici : II penetrant şi în lobulii hepatici
(piecemeal necrosis)(piecemeal necrosis)
•proliferarea ductelor biliare portaleproliferarea ductelor biliare portale
•septuri fibroase penetrante în lobulisepturi fibroase penetrante în lobuli
– sst. t. IIIIII : disecţie lobulilor de către : disecţie lobulilor de către
septurile septurile fibroasefibroase, ,
scadscadee II II
– sst. t. IVIV : C.H., absenţa biliductelor în port : C.H., absenţa biliductelor în port
•↑↑ C% de CuC% de Cu++ ++ hepatic hepatic
• Patogeneza : Patogeneza :
– autoimună : autoimună :
•auto – Ac anti-ducte biliareauto – Ac anti-ducte biliare
•↑ ↑ LTcCD8+LTcCD8+
•↑ ↑ HLA – II (DR 2, 3, 4, DP, DQ)HLA – II (DR 2, 3, 4, DP, DQ)
•Ac anti-mitocondriali M2Ac anti-mitocondriali M2++
– asocierea cu alte boli auto-imune : asocierea cu alte boli auto-imune :
•Ty, CREST, PR, S. SjTy, CREST, PR, S. Sjöögrengren
• Clinica Clinica :: 90% - F/40 – 60 90% - F/40 – 60 aniani
– prurit, astenie = preced cu 6prurit, astenie = preced cu 6 -- 12 luni12 luni
– icter colestaticicter colestatic
– ttegument îngroşat, leziuni grataj, egument îngroşat, leziuni grataj, uscat/xantoameuscat/xantoame
– H.M., S.M.H.M., S.M.
– complicaţii CH = tardiv HTp (VE, As)complicaţii CH = tardiv HTp (VE, As)
– malnutriţie : malnutriţie :
•osteoporoză (fracturi)osteoporoză (fracturi)
•deficit A, D, E, Kdeficit A, D, E, K
– complicaţii : complicaţii :
•colangiocarcinomcolangiocarcinom
•neo sânneo sân
• Laborator :Laborator :
– AAM – M2AAM – M2 >> 1/40 ( 1/40 (9595%)%), ANA (5%) in , ANA (5%) in AAM-AAM-
– ↑ ↑ IgM (9IgM (900%)%)
– hipercolesterolemie, hipercolesterolemie, ↑ FAS↑ FAS > 2 x N > 2 x N, GGT, GGT > 5 x N> 5 x N
– ↑ ↑ BT, ↑ lipemiaBT, ↑ lipemia
– ALT, AST = 1ALT, AST = 1 -- 5 x N5 x N
- - FR + (70%), AFR + (70%), ASMASMA, AT, ATyy
– ECO = absenţa diltării căi biliare ECO = absenţa diltării căi biliare intrahepaticeintrahepatice
– ERCP = CBP normală/LB frecventERCP = CBP normală/LB frecvent
– PBH+PBH+: leziuni floride ale biliductelor: leziuni floride ale biliductelor
• Tratament :Tratament :
– transplant hepatic în stadiul terminaltransplant hepatic în stadiul terminal (30 – 35% (30 – 35%
recidivrecidivăă))
– pretransplant, simptomaticepretransplant, simptomatice
• UDCAUDCA 1 10 0 –– 1515 mg/Kc/zimg/Kc/zi
• MTX 15MTX 15 mg/zi/colchicinămg/zi/colchicină
• Aza/ciclosporină AAza/ciclosporină A
• P = icter, perioada scurteP = icter, perioada scurte
• colestiramină (prurit) 4colestiramină (prurit) 4 g x 3/zig x 3/zi,, naloxon naloxona, a,
gabapentin, gabapentin,
rifaximin, rifaximin, plasmaferezăplasmafereză
– corectarea malabsorbţiei/deficitcorectarea malabsorbţiei/deficitee
vitaminicevitaminice/osteoporoza/osteoporoza
– CBP + boala autoimunaCBP + boala autoimuna: CST + UDCA: CST + UDCA
• DD : DD : CColangita sclerozantă primitivăolangita sclerozantă primitivă– BII 70% B cu CU (rar BC)BII 70% B cu CU (rar BC)
– fibroză retroperitoneală/mediastinalăfibroză retroperitoneală/mediastinală
– etiologie necunoscută : etiologie necunoscută :
• genetic (HLA II, boli autoimune)genetic (HLA II, boli autoimune)
• anomalii imunologiceanomalii imunologice
– Morfologie : Morfologie :
• fibroză concentrică pericanalicularăfibroză concentrică pericanaliculară (stenoze/dilatatii)(stenoze/dilatatii)
• afectare c.b. extrahepaticeafectare c.b. extrahepatice
– Clinica : Clinica :
• frecvent asimptomaticăfrecvent asimptomatică
• colestază croncă peste 3 luni (icter, prurit, colestază croncă peste 3 luni (icter, prurit, HM)HM)
• Laborator : Laborator :
– ↑↑ FAS, FAS, absenţa AAMabsenţa AAM
– ANCA +ANCA +
– PBH+PBH+
– Colangio – RM +Colangio – RM +
– ERCP + : aspect de ERCP + : aspect de mătănii mătănii ale c.b. ale c.b.
intra/extrahepaticeintra/extrahepatice
• Tratament :Tratament :
– transplant hepatictransplant hepatic
– UDCA + MTX (iniţial)UDCA + MTX (iniţial)
– drenaj biliar/dilatdrenaj biliar/dilataare c.b. re c.b. stentstent
D. Ciroza cardiacăD. Ciroza cardiacă : :
– Patogeneză : Patogeneză :
• stază retrogradă venoasăstază retrogradă venoasă
• dilatare V hepatice + centrolobularădilatare V hepatice + centrolobulară
• hipoxie – necroze hepatocite – fibroză hipoxie – necroze hepatocite – fibroză
centrolobulară centrolobulară
stelată – CHstelată – CH
– Cauze : SCauze : Sm m , pericardita constrictivă, pericardita constrictivă,, CPC CPC >> 10a, 10a,
cardiomiopatiecardiomiopatie
– Clinica : af. Clinica : af. ccardiacăardiacă cronicăcronică, , absenţa SM, As cu absenţa SM, As cu
P P > > 2,52,5 mg%, mg%,
hemoragicăhemoragică
– Laborator : Laborator : ↓ albuminemie, ↑ TQ, ALT, AST uşor↓ albuminemie, ↑ TQ, ALT, AST uşor
E. Hemocromatoza ereditara
• Fe: absorbţie crescută depunere: ficat, pancreas, cord,
articulaţii, gl.pituitară
. Frecvenţa: 1/10 heterozigot 1/200 homozigot
20 – 40 ani
• Clinica: - astenie, inapetenţă
- cardiomiopatie, tulburari de conducere, I.cardiacă
- ciroza hepatica, CHC - artropatie distructiva MCF II si III
- hipogonadism hipogonadotropic
- disfunctie tiroidiana
- DZ tip II
- hiperpigmentare cutanata
- porfirie cutanată tarda
Hemocromatoza ereditară: diagnostic
• Saturaţia transferinei > 50% (F), > 60% (B)
• Feritina crescută: > 250 µg/L
• PBH: hemosiderina în hepatocitele periportale
indexul Fe hepatic >1,9 µmol/g
• Genotipare
• Tratament: flebotomii repetate, eritrocitofereză
• Risc: carcinom hepatocelular
Steatohepatita nonalcoolicăSteatohepatita nonalcoolică
• Încărcare grasă hepatică în absenţa consumului Încărcare grasă hepatică în absenţa consumului
de de alcool (20g/zi)alcool (20g/zi) = = Ficat Gras Ficat Gras
NonAlcoolicNonAlcoolic
a)a) Microveziculară : Microveziculară :
– asociere frecventă cu disfuncţie Hasociere frecventă cu disfuncţie H
– b. congrenitale, sarcină, S. Reyeb. congrenitale, sarcină, S. Reye
b)b) Macroveziculară : Macroveziculară :
– obezitate, alcool, DZ, b. metabolice obezitate, alcool, DZ, b. metabolice
congenitalecongenitale,, VHC – 3VHC – 3
SHNA:SHNA: asociere cu necroinflamaţieasociere cu necroinflamaţie + + fibroză fibroză
hepaticăhepatică
• Etiologie SHNAEtiologie SHNA
– obezitate centrala/scadere rapida in G obezitate centrala/scadere rapida in G
– alimentaţie parenterală totalăalimentaţie parenterală totală
– sindrom metabolicsindrom metabolic::↑↑rezistenţei la insulinărezistenţei la insulină
– VHC-3, medicamente: CST, amiodarona, VHC-3, medicamente: CST, amiodarona,
estrogeniestrogeni
– B.endocrine: ov.polikistic, hipoTy, -pituitarismB.endocrine: ov.polikistic, hipoTy, -pituitarism
• Patogeneza :Patogeneza : a) incarcare grasa hepaticaa) incarcare grasa hepatica
b) b) stres oxidativ generat de RLOstres oxidativ generat de RLO
- - endotoxemieendotoxemie
- - citokine proinflamatoriicitokine proinflamatorii
= = inflamaţie - fibroză inflamaţie - fibroză
• Morfologie : Morfologie :
- - Tip I = ficat gras Tip I = ficat gras nonalcoolic nonalcoolic
- - Tip II = ficat gras + inflamaţie Tip II = ficat gras + inflamaţie
lobulara (SH)lobulara (SH)
- - Tip III = ficat gras +Tip III = ficat gras + hepatocite balonizate, hepatocite balonizate,
anomalii anomalii mitocondriale mitocondriale
- - Tip Tip IV IV = = ficat gras + balonificat gras + balonizzare + fibrozaare + fibroza
perisinusoidala perisinusoidala +/- inflamaţie+/- inflamaţie lobuli lobuli
• Clinica :Clinica : – F (65% - 80%)F (65% - 80%), NAFLD= 20 - 30%,NASH= 2% - 3%, NAFLD= 20 - 30%,NASH= 2% - 3%– frecvent asimptomaticifrecvent asimptomatici; ; lipohipertrofie lipohipertrofie
dorsocervicaladorsocervicala– hepatalgii, astenie fizichepatalgii, astenie fizicaa– H.M. – 30% în stadiul de CHH.M. – 30% în stadiul de CH– Index Ficat GrasIndex Ficat Gras: BMI, circumferinta abdomen, : BMI, circumferinta abdomen,
GGT, TGL GGT, TGL• Laborator : Laborator : 2/3 TFH = N2/3 TFH = N
– ↑↑ ALTALT, , AST AST x 2 - 3N; ALT>ASTx 2 - 3N; ALT>AST– ↑↑ FAS, FAS, GGTGGT = 2 = 2 -- 3 x N3 x N (hipoalbuminemie, (hipoalbuminemie,
crestere BT)crestere BT)– ↑↑ +/- feritina+/- feritina (> 50% din pacienti) (> 50% din pacienti)
• Eco :Eco :hiperecogen difuz, ficat > rinichi, estompare hiperecogen difuz, ficat > rinichi, estompare vasevase
• Spectroscopia Spectroscopia IIRMRM, Fibromax, Fibromax• PBH = digs. certPBH = digs. cert
• Evoluţia :Evoluţia :
– benignă prin eliminare f. etiologicibenignă prin eliminare f. etiologici
– CH : 21 - 28%CH : 21 - 28%
• Tratament :Tratament :
– eliminare f. risceliminare f. risc: ↓greutate, efost fizic, nutritie : ↓greutate, efost fizic, nutritie
hipocaloricahipocalorica
– UDCA 10UDCA 10 –– 1515 mg/Kc/zi x 6mg/Kc/zi x 6 -- 12 luni12 luni
– vit. E 4vit. E 4 - 6 l (800 UI/zi) - 6 l (800 UI/zi) – risc Neo prostata, AVC – risc Neo prostata, AVC
hemoragichemoragic
– Rosiglitazona, pioglitazona, vit.D, Rosiglitazona, pioglitazona, vit.D, pentoxifilin 1,2 g/zipentoxifilin 1,2 g/zi
Carcinomul hepatocelularCarcinomul hepatocelular
• CH :CH : CHC :CHC :– hhepatocelularepatocelular - 85% din NH primitiv- 85% din NH primitiv– ffibrolamelaribrolamelar - - ↑ la F (2/1), loc 5↑ la F (2/1), loc 5/3 /3
deces Neodeces Neo– hhepatoblastomepatoblastom - 70% Asia, Africa w- 70% Asia, Africa w
• Biliar : Biliar : – colangiocarcinomcolangiocarcinom– chistadenocarcinomchistadenocarcinom
• Mezenchim :Mezenchim : – angioangiosarcomsarcom– lleiomioeiomiosarcomsarcom– rrabdomioabdomiosarcomsarcom
• Etiologia :Etiologia : - - frecvent apare pe fond de boală hepatică cronicăfrecvent apare pe fond de boală hepatică cronică
• VHB :VHB : – Asia, Africa – endemiAsia, Africa – endemicc, perinatal, perinatal (tineri) (tineri)
– ↑ ↑ proliferarea hepatocitelorproliferarea hepatocitelor
– integrare în genomul gazdeiintegrare în genomul gazdei
– interacţiune proteine VHB – gazdăinteracţiune proteine VHB – gazdă
– risc 100 xrisc 100 x
a)a) VHC :VHC : 26%26%
– 17,5 x risc17,5 x risc
– domină în ţările dezvoltatedomină în ţările dezvoltate
– alcoolul ↑ efectul carcinogenalcoolul ↑ efectul carcinogen
c)c) Alcoolul : efecte mutagene (40Alcoolul : efecte mutagene (40 g/zi – 20g/zi – 20 g/zi)g/zi)
d)d) CH CH = 3% fac CHC= 3% fac CHC
e)e) Aflatoxina B1 = Aspergillus flavusAflatoxina B1 = Aspergillus flavus, , hemocromatozhemocromatozaa
idiopatică, poidiopatică, porrfiriafiria,, contraceptive orale contraceptive orale
f) Sindromul metabolic/SHNAf) Sindromul metabolic/SHNA
X – Rolul protector al consumului de cafeaX – Rolul protector al consumului de cafea
• Morfologie : nodular/masiv – noduli sateliţi/difuz Morfologie : nodular/masiv – noduli sateliţi/difuz
+ CH/N+ CH/N
• Dgs+Dgs+ : Tumori mari : clinic : Tumori mari : clinic + + imagisticimagistic
a)a) B.H. cronică B.H. cronică tumoră hipervascularizată la tumoră hipervascularizată la
TC/IRMTC/IRM:: captare fa captare fazza arterială şi washout în a arterială şi washout în
faza venoasă tardivăfaza venoasă tardivă
b)b) ↑ ↑ alfa FPalfa FP ≥≥ 400400 ng/mlng/ml
c)c) Eco PBH : citologie prin aspiraţieEco PBH : citologie prin aspiraţie
– nodul hiper/hipo ecogennodul hiper/hipo ecogen
Criterii Criterii diagnosticdiagnostic
• Criterii neinvazive : pentru cei cu CHCriterii neinvazive : pentru cei cu CH
1.1. Rx: 2 imagini Rx: 2 imagini TC/IRMTC/IRM în care să coincidă leziuni în care să coincidă leziuni
focale focale > > 2 cm cu hipervascularizaţ2 cm cu hipervascularizaţiie arterialăe arterială
2.2. Criterii combinate : 1 imagine Rx + Criterii combinate : 1 imagine Rx + ↑ alfa FP↑ alfa FP
– leziuni leziuni > > 2 cm cu hipervascularizaţie arterială2 cm cu hipervascularizaţie arterială
– alfa FP ≥alfa FP ≥ 400400 ng/mlng/ml
• SupraveghereSupraveghere : : ECOECO, alfa FP la cei cu , alfa FP la cei cu
VHC/VHB, VHC/VHB, CH x 2/anCH x 2/an – noduli ≥ 10 – noduli ≥ 10
mmmm
– ↑↑ lentă – 1 lunălentă – 1 lună
– clinic asimptomatic iniţial – hepatalgii, icterclinic asimptomatic iniţial – hepatalgii, icter
• Tratament : Tratament :
a)a) CHC pe ficat normal = rezecţie hepaticăCHC pe ficat normal = rezecţie hepatică
(dimensiuni/nr tumori)(dimensiuni/nr tumori)
b)b) CHC pe CH = transplant/segmentectomieCHC pe CH = transplant/segmentectomie
c)c) CHC iCHC innoperabil : operabil :
iinj.nj.i.i.tt/termoablaţie/chimioterapie/termoablaţie/chimioterapie - -
sorafenibsorafenib/Rx terapie paliativa/Rx terapie paliativa
ColangiocarcinomulColangiocarcinomul
• TumorTumoră malignă epitelială a arborelui biliară malignă epitelială a arborelui biliar
• 10 - 15% din 10 - 15% din nneo hepatobiliar (II după CHC)eo hepatobiliar (II după CHC)
• BB > > F, F, >> 70 ani 70 ani
• Factori patogeniFactori patogeni::
– iinflamaţianflamaţia cr cr
– aac. biliaric. biliari
• Factori de risc:Factori de risc: - anomalii congenitale biliare - anomalii congenitale biliare
- CSP = 42% au Ch.C.- CSP = 42% au Ch.C.
- parazitoze cu tropism biliar- parazitoze cu tropism biliar
- litiază biliară intrahepatică - litiază biliară intrahepatică ((5% Asia)5% Asia)
- purtătorii cronici - infecţie tifoidă- purtătorii cronici - infecţie tifoidă
- dioxină, clorură de vinil, torotrast- dioxină, clorură de vinil, torotrast
- - hepatitele cr. virale, CH, alcool, hepatitele cr. virale, CH, alcool,
obezitateaobezitatea, DZ, ficatul gras, DZ, ficatul gras
• Localizare:Localizare:
– Intrahepatic Intrahepatic (20%)(20%)
– perihilarperihilar (50 - 60%) (50 - 60%)
- distal distal (20%)(20%)
• Clasificare TNM:Clasificare TNM:
- Tip 1: tumor- Tip 1: tumorăă solitar solitarăă f făărrăă invadare vascular invadare vascularăă
- Tip 2: tumori multiple/asociat- Tip 2: tumori multiple/asociatăă cu invadre vascular cu invadre vascularăă
- Tip 3: tumor- Tip 3: tumorăă invadant invadantăă a structurilor a structurilor îînvecinatenvecinate
( (perforaţie peritoneu visceral, invazie hepatică localăperforaţie peritoneu visceral, invazie hepatică locală))
- Tip 4: tumori cu component- Tip 4: tumori cu componentă ă infiltrativinfiltrativăă peri-ductal peri-ductalăă
A. Ch.C. perihilar si distalA. Ch.C. perihilar si distal
• DiagnosticDiagnostic::
a.a. Clinic:Clinic: - icter colestatic - icter colestatic (perihilar,extrahepaic)(perihilar,extrahepaic)
- colangit- colangităă (CBP) (CBP)
- - alterarea stării generalealterarea stării generale
- decelare - decelare îîntntââmplmplăătoaretoare
b.b. Laborator:Laborator: - - ↑ FAS, G-GT, BT (D), INR ↑ FAS, G-GT, BT (D), INR
- ↓ albuminemie, Hb, ALT- ↓ albuminemie, Hb, ALT//ASTAST ( obstructie ( obstructie
ac./colangita)ac./colangita)
- - Ca 19 – 9 Ca 19 – 9 >> 100 U/ml 100 U/ml
- ↓ vit. liposolubile (A, D, E, K)- ↓ vit. liposolubile (A, D, E, K)
B. Ch. C. intrahepaticB. Ch. C. intrahepatica)a) Clinic:Clinic: - durer - durerii abdominale, abdominale, ↓ G, alterare stare ↓ G, alterare stare
generală, ↓ apetitgenerală, ↓ apetit,, tumor tumora a palpabilă +/-palpabilă +/-b)b) Laborator:Laborator: - - ↑ uşoară FAS, ↑ uşoară FAS, CA 19-9CA 19-9,, CYFRA 21-1, CA-242 CYFRA 21-1, CA-242c)c) Imagistică (A/B):Imagistică (A/B): - ecografie (co - ecografie (connfuzie meta)fuzie meta)
- TC spiral cu întărire de contrast- TC spiral cu întărire de contrast - - ccolangio – TC/ colangio- RMNolangio – TC/ colangio- RMN - - aangiografie – TC/RMngiografie – TC/RM - Eco- Eco--endoscopieendoscopie ++ ghidare aspiraţie pe ghidare aspiraţie pe
ac ac finfin
- PET - PET = metastaze= metastaze - ERCP + citologie de brasaj- ERCP + citologie de brasaj (colangioscopie)(colangioscopie)
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
• ccarcinom de V.B.arcinom de V.B.
• ssindrom Mirizziindrom Mirizzi
• sstenoză focală benignă de CBPtenoză focală benignă de CBP (postop(postop.,., colangiopatie colangiopatie
ischemică, vasculite, HIV, ischemică, vasculite, HIV,
TBC, radioterapie, TBC, radioterapie,
disfuncţie Oddi etc.)disfuncţie Oddi etc.)
TratamentTratament
• ChirugicalChirugical: Ch.C. intrahepatic: Ch.C. intrahepatic::
- Tip 1 si 2: rezecabil 30 - 40%- Tip 1 si 2: rezecabil 30 - 40%
- Tip 3 si 4: nerezecabil 60 – 70%- Tip 3 si 4: nerezecabil 60 – 70%
• Terapie paliativăTerapie paliativă: formele nerezecabile: stent, : formele nerezecabile: stent,
drenaj biliar percutan, radioterapie, terapie drenaj biliar percutan, radioterapie, terapie
fotodinamică, necroză cu US endoscopică, fotodinamică, necroză cu US endoscopică,
chemoembolizare, chemoterapiechemoembolizare, chemoterapie