123613930-TBC

7/29/2019 123613930-TBC

1/109

MINISTERUL SNTII I PROTECIEI SOCIALEAL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINI FARMACIENICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris

CZU: 616.24-002.5-07+614.25

Nikolenko Ion

TUBERCULOZA PULMONAR N PRACTICAINTERNISTULUI: ERORI DE DIAGNOSTIC

14.00.26 ftiziopneumologie

Tez de doctor n medicin

Conductor tiinific: Matcovschi Sergheidr. hab. med.,confereniar universitar

Consultant tiinific: Aurelia Ustiandr. med., confereniar universitar

Autor: Nikolenko Ion

Chiinu 2007

7/29/2019 123613930-TBC

2/109

2

CUPRINS

Lista abrevierilor ............................................................................................................................... 3

Introducere......................................................................................................................................... 4

Capitolul 1. Tuberculoza n practica internistului: starea actual a problemei (Revista literaturii)... 71.1. Problema tuberculozei n plan global i n Republica Moldova............................................... 7

1.2. Internarea pacienilor cu tuberculoz n spitalele i seciile nespecializate n ftiziologie i

consecinele ei.................................................................................................................................. 9

1.3. Cauzele erorilor de diagnostic a tuberculozei......................................................................... 13

1.3.1. Cauzele subiective ale erorilor de diagnostic a tuberculozei........................................... 13

1.3.2. Cauzele obiective ale erorilor de diagnostic a tuberculozei ............................................ 15

Capitolul 2. Material i metode ........................................................................................................ 19

Capitolul 3. Caracteristica contingentului de bolnavi cu TB pulmonar internai n spitalele de

profil larg, ponderea lori formele maladiei la ei ............................................................................. 23

Capitolul 4. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare la

pacienii internai n spitalele de profil general ................................................................................. 40

4.1. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare i pneumoniei

comunitare ..................................................................................................................................... 40

4.2. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare depistate n

spitale de profil larg i n instituii medicale specializate n ftiziologie ........................................ 51

Capitolul 5. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare la

pacienii decedai n spitalele de profil general ................................................................................. 60Capitolul 6. Sinteza rezultatelor obinute ......................................................................................... 69

Concluzii ........................................................................................................................................... 77

Recomandri practice ..................................................................................................................... 79

Bibliografie ....................................................................................................................................... 80

Rezumat.......................................................................................................................................... 106

Summary ........................................................................................................................................ 107

............................................................................................................................................ 108

Cuvintele-cheie ale tezei ................................................................................................................ 109

7/29/2019 123613930-TBC

3/109

3

LISTA ABREVIERILOR

BAAR Bacili acid-alcoolo-rezisteni

BPOC bronhopneumopatie obstructiv cronicDOTS Directly Observed Treatment, Short-course ("tratament de scurt durat sub

supraveghere direct")

DOT Directly Observed Treatment ("tratament sub supraveghere direct)

HIV virusul de imunodeficien uman

IMC indice de mas corporal

IMSP instituie medico-sanitar public

OMS Organizaia Mondial a SntiiSCM spital clinic municipal

SIDA sindromul de imunodeficien achiziionat

TAd tensiunea arterial diastolic

TAs tensiunea arterial sistolic

TB tuberculoz

URSS Uniunea Republicilor Sovietice Socialiste

7/29/2019 123613930-TBC

4/109

4

INTRODUCERE

Actualitatea temei investigate i gradul de studiere a acesteiaTuberculoza (TB) pulmonar este o problem major medical i socio-economic de

sntate public, fiind n cretere alarmant i cauznd o morbiditate i mortalitate nalt.

Aproximativ 1/3 din populaia de pe glob este infectat cu M. tuberculosis. Anual n lume se

nregistreaz n jurul la 8,4 milioane de cazuri noi de TB i peste 2 milioane de cazuri de deces de

aceast maladie. TB cauzeaz mai multe decese dect oricare alt infecie [26,176,204] i se

situeaz n rndul primelor 10 cauze de mortalitate global [21].

Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider critic situaia n 16 ri europene

(Romnia i rile fostei URSS, inclusiv Republica Moldova), crora n anul 2001 le-a revenit 80 %

din cazurile noi de TB, nregistrate pe continent.

n scurt timp dup declararea n anul 1993 c TB este o urgen global OMS a elaborat o

strategie nou de organizare a controlului eficient al acestei maladii, conform creia depistarea

pacienilor cu TB se face n instituiile curative de profil general prin examenul pacienilor care s-au

adresat pentru asisten medical primar sau prin examenul profilactic al persoanelor din grupele

de risc sporit de mbolnvire de TB. Diagnosticul TB urmeaz s fie confirmat, iar pacienii tratai

n una din instituiile ftiziologice [26].

Depistarea precoce a TB depinde n mare msur de prudena i calificarea personalului

medical al serviciilor de medicin primar [229]. Fiecare caz de eec n diagnosticul sau n

suspectarea TB n aceste servicii duce la sporirea ponderii bolnavilor de aceast maladie internai n

spitalele nespecializate n ftiziologie i n special n seciile de boli interne. n consecin crete

riscul de infectare cu M. tuberculosis i de apariie a cazurilor noi de TB (inclusiv a formelor

rezistente la tratament) la bolnavii cu alte patologii, aflai la tratament, precum i la personalul din

seciile clinice i paraclinice [126,142,206], n special la asistentele medicale [181], personalul

medical de vrst tnr [248] i personalul serviciilor auxiliare [244]. Problema erorilor dediagnostic al TB la diferite etape de acordare a ajutorului medical, a internrii bolnavilor n spitalele

i seciile nespecializate n ftiziologie, a diagnosticrii tardive a acestei maladii este actual n toat

lumea i atrage atenia multor autori din diferite ri [12,28,110,139,185,252,259,292].

Cauzele erorilor de diagnostic al TB sunt multiple i pot fi subiective i obiective. Cauzele

subiective ale erorilor de diagnostic a TB sunt reprezentate n special de corectitudinea organizrii

serviciului de control al acestei maladii i de nivelul de calificare a personalului medical. Cauzele

obiective sunt acelea, care depind puin sau nu depind de calificarea personalului medical (evoluieatipic a bolii, bolile asociate care mascheaz tabloul clinic al TB, ignorarea strii nesatisfctoare a

7/29/2019 123613930-TBC

5/109

5

sntii de ctre pacieni i neadresarea la timp la doctori din cauza culturii sanitare joase a

populaiei etc.).

Cele expuse demonstreaz necesitatea stringent de a studia cauzele erorilor de diagnostic a

TB la diverse etape de acordare a asistenei medicale i a internrii pacienilor cu aceast maladie n

spitalele somatice, n special n seciile de boli interne. Rezultatele studiului vor contribui la

armonizarea conlucrrii dintre ftiziologi i medicii nespecialiti n ftiziologie, n primul rnd

medicii de familie, precum i la ameliorarea sistemului de control al TB.

Scopul i obiectivele tezei

Scopul lucrrii

Elucidarea cauzelor erorilor de diagnostic a TB pulmonare la diverse etape de acordare a

asistenei medicale i a internrii pacienilor cu aceast maladie n spitalele nespecializate n

ftiziologie, cunoaterea crora va contribui la armonizarea conlucrrii dintre ftiziologi i medicii

nespecialiti n ftiziologie, precum i la ameliorarea sistemului de control al TB.

Obiectivele lucrrii

1) Determinarea ponderii pacienilor cu TB pulmonar internai n spitale de profil general i a

formelor maladiei la ei.

2) Relevarea particularitilor clinico-evolutive ale TB pulmonare la pacienii internai n

spitalele de profil general.

3) Elucidarea cauzelor erorilor de diagnostic al TB pulmonare la etapa prespitaliceasci cea

de aflare a pacienilor n spitalele de profil general.

4) Studiul cauzelor de deces al pacienilor cu TB pulmonar internai n spitalele de profil

general.

Noutatea tiinific a rezultatelor obinute

Pentru prima dat n Republica Moldova au fost examinate i sistematizate datele despredepistarea TB pulmonare de ctre medicii nespecialiti n ftiziologie, precum i despre erorile de

diagnostic ale acestei maladii i internarea bolnavilor n spitalele de profil general.

Este demonstrat ponderea i formele TB pulmonare n structura maladiilor la pacienii

internai n seciile de terapie generali seciile de profil terapeutic a spitalelor somatice.

Rezultatele obinute mrturisesc, c la etapa actual tabloul clinic al TB pulmonare la

pacienii internai n spitalele somatice n mare msur se aseamn cu cel al pneumoniilor, dei

existi divergene n manifestrile clinice, paraclinice i evoluia acestor boli, de care trebuie de

inut cont n diagnosticul diferenial.

7/29/2019 123613930-TBC

6/109

6

Sunt evideniate cauzele erorilor de diagnostic i de internare a pacienilor cu TB pulmonar

n spitalele somatice, precum i cele de deces al bolnavilor n aceste instituii medicale.

Este stabilit, c subalimentaia populaiei, in deosebi din contul proteinelor i grsimilor,

este un factor important ce determin creterea incidenei i mortalitii de TB.

Semnificaia teoretici valoarea aplicativ a lucrriin urma cercetrilor efectuate au fost demonstrate cauzele eseniale ale erorilor de diagnostic

ale TB pulmonare i de internare a pacienilor cu aceast maladie n spitalele somatice, precum i

cele de deces al bolnavilor n aceste instituii medicale, ele fiind: adresarea tardiv a bolnavilor la

doctor (cultur sanitar joas), prudena insuficient a medicilor fa de aceast maladie, analiza

insuficient a datelor anamnestice, necunoaterea simptomaticii tuberculozei, mascarea tabloului

clinic al TB de ctre bolile asociate, neexaminarea radiologici a sputei la BAAR.inerea de cont de ele, precum i de recomandrile practice expuse n aceast lucrare va

contribui la optimizarea controlului TB.

Aprobarea rezultatelorPostulatele principale ale lucrrii tiinifice au fost prezentate la Conferina tiinifico-

practic consacrat jubileului de 60 ani a USMF Nicolae Testemianu (2005), la al III-lea

Congres Naional de Ftiziopneumologie din Republica Moldova (2005), la Conferina tiinifico-

practic consacrat jubileului de 55 ani a Spitalului Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail

(2006), la Conferina tiinifico-practic anual a USMF Nicolae Testemianu (2006), la

Conferina practico-tiinific consacrate aniversrii 30 ani de activitate a IMSP SCM Sfnta

Treime (2006).

Rezultatele studiului au fost reflectate n 11 lucrri tiinifice publicate.

Lucrarea a fost discutat i recomandat pentru susinere public la edina comun a

catedrelor Medicina interna nr. 5, Medicina interna nr. 6 i Pneumoftiziologie a USMF Nicolae

Testemianu (proces verbal nr. 2 din 7 septembrie 2006) i ale Seminarului tiinific de profil pe

specialitile 14.00.26 Ftiziopneumologie i 14.00.36 Diagnosticul de laborator, imunologie i

alergologie din cadrul IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc (proces verbal nr. 5

din 19 octombrie 2006).

7/29/2019 123613930-TBC

7/109

7

Capitolul 1

TUBERCULOZA N PRACTICA INTERNISTULUI:STAREA ACTUAL A PROBLEMEI (REVISTA LITERATURII)

1.1. Problema tuberculozei n plan global i n Republica MoldovaTuberculoza (TB) este o boal infecto-contagioas, determinat de Mycobacterium

tuberculosis (M. tuberculosis), numit i bacilul Koch, sau, foarte rar, deM. bovis sauM. africanum,

cu o evoluie natural (fr tratament) progresiv, nefavorabil, cu dezvoltarea diferitelor

complicaii i n final deces [3,47,175,178,210].

Infecia tuberculoas i TB activ sunt prezente peste tot n lume [87,91,182]. Conform

datelor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) [26], n prezent, aproximativ 1/3 din populaia de

pe glob este infectat cuM. tuberculosis. Anual n lume se nregistreaz n jurul la 8,4 milioane de

cazuri noi de TB i peste 2 milioane de cazuri de deces din cauza acestei maladii. TB cauzeaz mai

multe decese dect oricare alt infecie [26,176,204] i se situeaz n rndul primelor 10 cauze de

mortalitate global [21]. Majoritatea deceselor se nregistreaz n rile cu venituri sczute i medii,

care se confrunt cu dificulti majore n privina asigurrii att a aprovizionrii cu medicamente ct

i a complianei pacienilor la durata lung a tratamentului [80,90]. Cel mai des se mbolnvesc de

TB persoanele n vrst apt de munc [217]. n Europa TB este una din cauzele majore de deces

ale tinerilori maturilor [26].

TB duce la scderea considerabili de durat a calitii vieii, deteriornd starea fizici

emoional a pacienilor, a activitii lor sociale i profesionale, a strii materiale i statusului lor

social, dezvoltnd la ei starea de fric, depresiunea sau agresiunea etc.

[8,33,69,106,279,294,280,281,282]. Calitatea vieii bolnavilor cu TB este n declin chiar i n

cazurile de tratament eficient al maladiei [137], care este de durat (nu mai puin de 6 luni) i se

face cu medicamente potenial toxice, ce pot cauza efecte adverse la un numr impuntor de

pacieni [198,238,133].Majoritatea cazurilor noi de TB apar n naiunile cele mai populate India i China, dar cea

mai mare prevalen a afeciunii se remarc n Africa subsaharian, n arhipelagul indonezian i

filipinez, n Afganistan, Bolivia i Peru [40,96,107,236,239].

Cu toate c, pe toat perioada celei de-a doua jumti a secolului 20, incidena TB a sczut

n America de Nord i n vestul Europei, rata de apariie a cazurilor a crescut n ultimii 10 ani, n

principal datorit imigraiei, a HIV/SIDA i a neglijrii programelor de control al TB

[41,48,59,132,164,188]. n grupele de risc n aceste ri intr i minoritile etnice, pucriaii,prizonierii, lucrtorii medicali, vrstnicii, persoanele din diverse colectiviti (aziluri de btrni, de

7/29/2019 123613930-TBC

8/109

8

persoane handicapate etc.) [27,134,157,186,215].

n rile industrializate riscul contractrii infeciei cuM. tuberculosisi dezvoltrii TB crete

cu vrsta [17,72,131,210], fiind la btrnii din colectiviti (aziluri de btrni etc.) de 4 ori mai mare

dect la btrnii ce locuiesc la domiciliu [62,205].

Aproximativ o treime dintre cele 36 de milioane de persoane HIV pozitive din ntreaga lume

au o infecie concomitent cu M. tuberculosis [42]. TB reprezint principala cauz de deces la

persoanele HIV pozitive, fiind rspunztoare de o treime din decesele provocate de SIDA n

ntreaga lume [42,44,85].

O problem alarmant o constituie incidena i prevalena extrem de nalte a TB (inclusiv a

formelor multidrogrezistente) n instituiile penitenciare, n deosebi n rile postsovietice

[43,159,191,261]. Pucriaii eliberai din nchisori constituie o surs de rspndire vast a infeciei

tuberculoase n ntreaga populaie [262].

Demult este cunoscut faptul c TB se asociaz cu srcia [235]. Hawker J.I. i col. [108] au

demonstrat c incidena TB coreleaz strns cu nivelul srciei populaiei. Despre dependena TB

de srcia populaiei relateazi ali autori [188,232].

Yamey G. [237] atribuie TB, de rnd cu malaria i infecia cu HIV, la cele mai neglijate boli

din lume. Ele sunt ignorate de industria farmaceutici de parteneriatele public-private, dat fiind

faptul c majoritatea pacienilor care au asemenea boli sunt prea sraci ca s plteasc

medicamentele i asistena medical.

Cauzele creterii incidenei, prevalenei i mortalitii de TB sunt: nivelul jos de trai i

subalimentaia populaiei, alcoolismul, migraia, creterea numrului persoanelor fr adpost,

condiiile nesatisfctoare din nchisori, ecologia deteriorat, factorii nocivi la locul de munc etc.

[14,141,227,267,273,275,276,278,295].

OMS consider critic situaia n 16 (rile fostei URSS i Romnia) din cele 51 de ri

europene, crora n anul 2001 le-a revenit 80 % din 368000 de cazuri noi de TB, nregistrate n

Europa [26,156,207,208], n care incidena, prevalena, invaliditatea i mortalitatea de aceastmaladie este i n prezent n cretere [246,249,263,267,271,278].

n 1993 OMS a declarat TB problem global, iar n 1994 a lansat un nou program de

ngrijiri integrate, denumit DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) "tratament sub

supraveghere direct, pe o perioad limitat" [183]. n acest sens, prin utilizarea unei cure

medicamentoase de ase luni OMS a mobilizat, la nivelul fiecrei ri, fondurile, personalul i

logistica necesare, nregistrnd progrese mulumitoare [73]. Aplicarea n practica medical din

multe ri a strategiei DOTS contribuie optimizarea tratamentului i la reducerea incidenei TB [68].Cu toate acestea, dup prerea unor autori i strategia DOTS necesit s fie optimizat [40,67,90].

7/29/2019 123613930-TBC

9/109

9

Un factor vital de scdere a ascensiunii TB l reprezint iniierea unui tratament adecvat, care s nu

se limiteze numai la o schem terapeutic eficient, ci s asigure i compliana i rspunsul

terapeutic. n Republica Moldova programul DOTS a nceput s fie implementat n anul 2001 [156].

Situaia epidemic a TB n Republica Moldova este n curs de deteriorare pe parcursul

ultimilor 15 ani. Sunt nali i n continu cretere aa indici ca incidena, prevalena i mortalitatea

de TB [104,105,195,203,221,241], precum i numrul de bolnavi de TB neasigurai social

[54,77,78,79]. Cea mai nalt inciden a TB cazuri noi se nregistreaz n municipiul Chiinu i

suburbiile lui [221,240,228,242]. Este nalt i n continu cretere rezistena bolii la tratament

[25,49,52,156;196].

Problema TB este extrem de grav n grupele de risc i n deosebi n instituiile penitenciare,

n care se observ o evoluie grav a maladiei [64,70] cu chimiorezisten nalt [50,63] i

mortalitate de 30 de ori mai mare dect n medie n ar [66].

Pisarenco S. i Sain D. [174] consider, c indicii reali ai incidenei i prevalenei TB pot fi

mai mari, dect cei reflectai n datele oficiale.

Cauzele situaiei epidemiologice grave a TB n Republica Moldova sunt: recesiunea

economic, srcia i subalimentaia populaiei [82,184,227,], alimentaia insuficient a bolnavilor

[150], migraia populaiei [231] i a bolnavilor de TB [65], reorganizarea sistemului de control al

TB [260].

Rspndirea larg a TB a determinat elaborarea unui nou Program Naional de control al

tuberculozei n Republica Moldova pentru anii 2001-2005, aprobat prin hotrrea Guvernului

Republicii Moldova nr. 559 din 28 iunie 2001 [178], care este n concordan cu strategiile OMS de

combatere a acestei maladii [26,71,86]. Activitatea de control al TB la noi n ar s-a efectuat n anii

2001-2005 conform acestui program [29,32,50,113,149,152,153,154,222,224], iar n prezent se

efectueaz dup Programul Naional de control i profilaxie a tuberculozei pentru anii 2006-2010,

aprobat prin hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 1409 din 30 decembrie 2005 [179].

1.2. Internarea pacienilor cu tuberculoz n spitalele i seciile nespecializate n

ftiziologie i consecinele ein scurt timp dup declararea n anul 1993 c TB este o urgen global OMS a elaborat o

strategie nou de organizare a controlului eficient al acestei infecii, conform creia depistarea

pacienilor cu TB se face n instituiile curative de profil general, iar diagnosticul acestei boli

urmeaz s fie confirmat n una din instituiile ftiziologice.

n prezent, n Republica Moldova, ca i n rile din Europa de Est, Statele Baltice i

Comunitatea Statelor Independente diagnosticul i tratamentul TB se realizeaz n mod obinuit n

7/29/2019 123613930-TBC

10/109

10

instituiile medicale specializate. Dar, pentru depistarea precoce a maladiei este necesar o abordare

coordonat, o conlucrare strns dintre medicii de familie, interniti, doctorii specialiti

(nespecializai n ftiziologie pneumologi, cardiologi, endocrinologi etc.) i ftiziologi [26,112,155].

Prin depistarea precoce i trimiterea pentru tratament, furnizorii de ngrijiri medicale care sunt

implicai n asistena medical primar sunt cei care pot acorda primii servicii de asisten medical

pacienilor i care pot contribui semnificativ la reducerea incidenei TB. Acest rol este n mod

special important din momentul cnd ntrzierea n depistarea infeciei tuberculoase reprezint o

ameninare pentru comunitate i pentru personalul medical [26,142,158,219].

Furnizorii de asisten medical primar joac un rol foarte important n controlul TB

deoarece majoritatea pacienilor cu TB se adreseaz prima dat la doctorii ce activeaz n cadrul

serviciilor de medicin general [171,256,259,290,291].

Depistarea bolnavilor de TB pulmonar se face prin examenul pacienilor care s-au adresat

pentru asisten medical primar sau prin examenul profilactic al persoanelor din grupele de risc

major pentru TB [26].

Examenul radiologic utilizat n trecut pe larg pentru depistarea TB n prezent se aplic

numai la persoanele din grupele de risc major de mbolnvire de TB [26,274]: grupele epidemice de

risc; grupele sociale de risc (persoanele fr domiciliu, deinuii n penitenciare i fotii deinui

etc.); grupele medicale de risc (bolnavii cu diabet zaharat, cu infecie HIV, cu sechele

posttuberculoase, alcoolici etc.);

n ultimii ani numrul de persoane examinate profilactic radiologic pentru depistarea TB,

chiari din grupele de risc, a sczut considerabil din diverse motive [151,274].

O problem major a medicinii o constituie depistarea tardiv a TB, erorile diagnostice la

etapele de prespital, internarea pacienilor cu aceast maladie n spitalele de larg profil i instalarea

n aceste instituii medicale a infeciei cu M. tuberculosis, care devine o infecie nosocomial i

contribuie la apariia focarelor de TB [220,252].

Depistarea precoce a TB depinde n mare msur de prudena i de calificarea personaluluimedical al serviciilor de medicin primar [229]. Fiecare caz de eec n diagnosticul TB sau n

suspectarea TB n aceste servicii duce la sporirea ponderii bolnavilor de aceast maladie internai n

spitalele nespecializate n ftiziologie i n special n seciile de boli interne. n consecin crete

riscul de infectare cu M. tuberculosis i de apariie a cazurilor noi de TB (inclusiv a formelor

rezistente la tratament) la bolnavii cu alte patologii, aflai la tratament, precum i la personalul din

seciile clinice i paraclinice [126,142,158,206,219], n special la asistentele medicale [181],

personalul medical de vrst tnr [248] i personalul serviciilor auxiliare [244]. Problemainternrii pacienilor cu TB n spitalele de larg profil atrage atenia multor autori din diferite ri

7/29/2019 123613930-TBC

11/109

11

[28,58,110,122,138,177,233].

Consecinele grave ale erorilor de diagnostic i ale diagnosticrii tardive ale TB n seciile

nespecializate n ftiziologie ale spitalelor de larg profil din Statele Unite ale Americii, ce duc la

sporirea considerabil a numrului de cazuri de infectare nosocomial cuM. tuberculosisi a ratei

decesurilor, au fost demonstrate nc n anii 8090 al secolului trecut [74,84,143,166]. Elaborarea

i implementarea n practic a unor recomandri de combatere a TB n aceste instituii

[31,98,99,100,109,117] s-au dovedit a fi eficiente n micorarea transmiterii nosocomiale a infeciei

tuberculoase [13,15,19,97,136]. Cu toate acestea problema erorilor de diagnostic, a internrii

bolnavilor cu TB n spitalele de larg profil i a transmiterii nosocomiale aM. tuberculosis continu

s persiste n ntreaga lume [97,121,144,180,200], inclusiv n Republica Moldova [6,7].

Erorile de diagnostic, inclusiv diagnosticarea tardiv a TB n spitalele de larg profil, se

ntlnesc mai des n cazurile pacienilor de vrst naintat [45,55,130,138,230], cu infecie HIV

[2,124,146,160,202], cu schimbri radiologice pulmonare necavitare [125,146,230], cu absen a

tusei i a expectoraiei [146,202], cu rezultate negative ale examinrii sputei la BAAR

[36,45,125,138,230], cu simptomatologie atipic a maladiei [97].

n spitalele de larg profil din SUA cea mai nalt mortalitate (8-25 %) de TB poate fi

observat la bolnavii de vrst naintat, la pacienii cu infecie HIV asociati la cei din seciile de

terapie intensiv [45,55,97,128,130,168].

Kako K. i col. [119] atrage atenia opiniei medicale la problema depistrii tardive a TB

demonstrnd n studiul efectuat de ei, c la 34,8 % din bolnavii spitalizai n clinica universitar de

larg profil Fujita Health University Hospital (Aichi, Japonia) diagnosticul nu a fost suspectat la

internare. La bolnavii baciliferi diagnosticul de TB a fost stabilit n primele 3 zile, iar la pacienii cu

rezultate negative a examenului sputei la BAAR TB a fost diagnosticat doar peste 1-2 luni.

Majoritatea bolnavilor baciliferi au fost transferai n secia de boli infecioase, dar 44 % din ei s-au

aflat n saloane cu multe paturi n medie timp de 11 zile. Despre necesitatea depistrii precoce a TB

n spitalele de larg profil i transferului la timp a pacienilor cu aceast maladie n seciilespecializate n tratamentul TB menioneazi Hiraoka H. i col. [110].

n perioada anilor 1998-2002 toate spitalele de TB din Taiwan au fost nchise, iar bolnavii

cu aceast patologie au nceput s fie tratai n spitalele de profil larg, ceea ce a cauzat o cretere a

numrului de cazuri de infectare nosocomial cuM. tuberculosis a pacienilor cu alte maladii, aflai

n aceste instituii medicale [158].

Depistarea tardiv a TB este i cauza instalrii multidrog rezistenei [212], evoluiei bolii cu

complicaii, creterii duratei i costului tratamentului, diminurii eficacitii lui, iar n multe cazuri i a deceselor bolnavilor [1,10,199,258,292]. .. i .. [292] au demonstrat,

7/29/2019 123613930-TBC

12/109

12

c ntrzierea diagnosticrii pneumoniei cazeoase n staionarele de larg profil cu 7-10 zile duce la

creterea mortalitii bolnavilor de 2,6 ori.

Ribeiro S.A. i Matsui T.N. [185] au examinat 141 de cazuri de internare a bolnavilor cu TB

n spitalul universitar din So Paolo (Brazilia) i au constatat, c n 60 % de cazuri TB nu a fost

suspectat pn la spitalizarea pacienilor, dei ei au fost simptomatici n medie 2,9 luni.

Majoritatea pacienilor au fost cu evoluie avansat a bolii, 17,7 % din ei au decedat n spital, n 52

% de cazuri cauza decesului fiind TB.

ntr-un studiu efectuat n Alos Setar (Malaysia) Y. Ismail [116] constat, c 90,4 % din

pacienii cu TB pulmonar confirmat n clinic, la etapa de prespital au consultat mai muli doctori

care au exclus TB, dei majoritatea din ei aveau un istoric al bolii clasic sau schimbri radiologice

tipice. Dup datele aceluiai autor n 1993 n Penang Hospital diagnosticul de TB n 31,5 % a fost

stabilit doar la necropsie.

Conform datelor publicate de Furey W.W. i Stefancic M.F. [88] TB este suspectat sau

diagnosticat la etapa de prespital numai la 36 % din pacienii internai n spitalele de larg profil.

Kobashi Y. i col. [123] au constatat, c n ultimii 15 ani a sporit numrul de pacieni cu TB

pulmonar internai n spitale de larg profil, n special a vrstnicilori baciliferilor, iar manifestrile

clinice ale bolii s-au modificat. Autorii au comparat 2 loturi de bolnavi spitalizai, unul cu

diagnosticul de TB pulmonar stabilit la etapa de prespital, altul cu diagnosticul de TB pulmonar

stabilit doar dup spitalizare, i au constatat, c majoritatea pacienilor, la care TB pulmonar a fost

diagnosticat doar dup internarea n spital, aveau infiltrat sau infiltrate pulmonare asemntoare cu

cele din pneumonii.

Conform studiului Counsell S.R. i col. [45], efectuat timp de 5 ani ntr-un spital de larg

profil cu 515 paturi, TB pulmonar nu este suspectat la internare la 42 % de bolnavi baciliferi, ei

fiind n majoritate (92 %) n vrst de peste 65 ani. Aceti bolnavi, n comparaie cu cei la care TB

a fost suspectat din prima zi, sunt izolai mai trziu, la ei diagnosticul se stabilete mai tardiv,

durata aflrii n spital i mortalitatea este mai mare.Dup datele prezentate de Rodger A. i col. [188], n Londra durata de timp de la apariia

simptomelor de TB pn la diagnosticarea maladiei este n medie de 49 zile (variaz de la 14 pn

la 103 zile). O situaie similar a fost constatat i la Barselona [189]. Studiile din Rusia

demonstreaz, c perioada de timp de la prima adresare a pacienilor la policlinic pn la

diagnosticarea TB este n medie de 3,5 luni [256], iar de la instalarea bolii pn la diagnosticarea ei

4 luni [259].

Deoarece n prezent depistarea TB se face n majoritatea cazurilor prin adresarea pacien ilorla doctorii din sectorul primar de acordare a asistenei medicale, de multe ori la aceti bolnavi TB se

7/29/2019 123613930-TBC

13/109

13

afl ntr-un stadiu avansat de evoluie (pneumonie cazeoas, TB miliar, fibrocavitar etc.) cu

descompunere a esutului pulmonari eliminare de BAAR [256,257,259,291,296].

Este n cretere i numrul de cazuri de depistare a TB post mortem [256,293]. n studiul

efectuat de Gherb T. i col. [93] 23 (45,1 %) din 51 bolnavi cu TB pulmonar, decedai n scurt

timp dup internarea ntr-un spital ftiziologic, au fost transferai din diverse spitale somatice, unde

s-au aflat n medie 2,8 zile.

1.3. Cauzele erorilor de diagnostic a tuberculozeiCauzele erorilor de diagnostic al TB sunt multiple i pot fi divizate n 2 grupe eseniale:

subiective i obiective [286].

1.3.1. Cauzele subiective ale erorilor de diagnostic a tuberculozei

Cauzele subiective ale erorilor de diagnostic a TB sunt reprezentate n special de nivelul de

calificare a personalului medical i corectitudinea organizrii serviciului de control al acestei

maladii.

.. i .. [257] menioneaz erorile duble n diagnosticul TB,

comise la etapa de prespital i n spitalele somatice (de larg profil), ce duc la sporirea rspndirii

nosocomiale a infeciei cu M. tuberculosis. Aceti autori au examinat 209 cazuri de TB primar

depistat i au constatat, c n pofida faptului c aproape toi pacienii pn la adresarea lor la

policlinic au fost simptomatici n medie timp de 2-4 luni, 16 % din ei au fost interna i n spitale de

larg profil, unde a i fost diagnosticat TB, inclusiv la 4 bolnavi postmortem. Dup prerea

autorilor, erorile diagnostice sunt de cauze att subiective (vigilen sczut a doctorilor din sectorul

primar), ct i de cauze obiective: modificarea tabloului clinic i a evoluiei naturale a bolii ce se

observ n ultimii ani.

Erorile de diagnostic, suspectarea i diagnosticarea tardiv a TB la pacienii internai n

spitalele de larg profil se explic i prin vigilena sczut i lipsa unei experiene bogate a

personalului medical n depistarea maladiei n comparaie cu experiena personalului din instituiilesau seciile specializate n ftiziologie [45,125,129,138,146,230].

Dup Minakuchi M. i col. [145] cauzele diagnosticrii tardive i spitalizrii bolnavilor cu

TB n spitalele nespecializate n tratamentul acestei maladii sunt: nesuspectarea la timp a bolii i

neexaminarea radiologic a pacientului i a sputei la BAAR, prevalarea simptomatologiei altor boli,

interpretarea incorect a rezultatelor investigaiilor radiologice i altele.

n unele regiuni din Rusia pn la 80 % din personalul policlinicilor nu se ocup de

depistarea TB dup tabloul clinic al bolii [256]. Aproximativ 50 % din doctorii radiologi iftiziologi nu cunosc sindroamele patologice pulmonare eseniale i metodologia examinrii

7/29/2019 123613930-TBC

14/109

14

pacienilor [259].

Rar se recurge la examinarea sputei la BAAR [259]. .. i col. [288] au studiat

problema internrii bolnavilor cu TB pulmonar n 2 spitale de larg profil din Moscova i au

constatat, c n 53,2 % de cazuri boala era ntr-un stadiu avansat, cu descompunere a esutului

pulmonar, dar BAAR n sput a fost depistat doar n 4 % de cazuri, deoarece doctorii indicau foarte

rar aceast investigaie. n scurt timp dup ce ftiziologii au ntreprins o activitate de explicaie

personalului medical despre necesitatea i metodologia corect de examinare a sputei frecvena

depistrii BAAR a crescut de 7 ori.

Dup datele publicate de .. i col. [297], la prima examinare a pacienilor n

policlinici i n spitalele somatice analiza sputei nu se indic n 57 % de cazuri, tomografia

pulmonar n 95,4 % de cazuri, radiografia pulmonar n proiecii laterale n 92,8 % de cazuri,

reacia Mantoux n 100 % de cazuri, hemograma n 7,3 % de cazuri, analiza urinei n 14,4 %

de cazuri.

Covalencu I. i col. [47] consider, c nivelul redus de cunotine a particularitilor clinice

n TB contemporan i aplicarea insuficien a metodelor decisive de examinare a pacienilor

prezint o cauz important de depistare tardiv a acestei boli.

n studiul efectuat de Cula E. i Boan D. [53], la 76,5 % din bolnavii de TB internai n

spitalele somatice din or. Chiinu n anul 2003, simptomul comun al TB, tusea, i debutul lent cu

sindrom de intoxicaie a persistat de la 3 sptmni pn la pese 1 an. Cu toate acestea medicii de

familie nu au suspectat i nu au examinat pacienii la TB. n spitalele somatice BAAR n sput a

fost depistat numai la 4 (9,5 %) din 42 (41,1 %) pacieni baciliferi.

Ambros F. i col. [6,7] au ajuns la concluzia, c concentrarea pacienilor cu TB pulmonar

n seciile somatice are loc din mai multe motive: prudena joas a medicilor fa de aceast

maladie, analiza insuficient a datelor anamnestice, neluarea n consideraie a prezenei factorilor de

risc sporit de mbolnvire, necunoaterea mtilor tuberculozei, neexaminarea sputei la BAAR,

sau examinarea ei incorect, att la etapa de prespital ct i la cea spitaliceasc etc. Autoriimenioneaz, c la etapa actual n asociaiile medicale i n seciile de boli interne este necesar o

revedere a atitudinii fa de examinarea simptomaticilor pentru o stabilire mai precoce a

diagnosticului de TB pulmonar.

mbalari Gh. i Burinschi V. [223] indic la conlucrarea nesatisfctoare ntre serviciul de

ftiziopneumologie i medicii de familie din teritoriu. Dup cum remarcmbalari Gh. i col. [222]

unii medici nici nu doresc s se conformeze noilor cerine. Conform rezultatelor studiului efectuat

de Ustian A. i col. [225] 1/5 din bolnavii depistai prin adresare sunt transferai n spitalele detuberculoz din spitalele somatice. Haidarl I. i col. [102] consider, c o rezerv de scdere a

7/29/2019 123613930-TBC

15/109

15

mortalitii prin TB este ameliorarea diagnosticrii bolii de medicina primar.

.. [256], .. i col. [246], .. i ..,

[259] menioneaz, c una din cauzele nediagnosticrii la timp a TB o reprezint erorile comise de

laborani n colectarea sputei, pregtirea frotiurilor, microscopie, interpretarea rezultatelor etc. La

erorile posibile n examenul sputei la BAAR atrage atenia i Toman K. [216].

Problema vigilenei joase a doctorilori laboranilor este abordati de ali autori [255,286].

Armonizarea conlucrrii dintre ftiziologi i medicii nespecialiti n ftiziologie, i n primul rnd a

medicilor de familie, ar contribui mult la ameliorarea sistemului de control al TB

[194,203,269,270].

Retardarea diagnosticrii TB i a tratamentului corect al maladiei este cauzati de aplicarea

nejustificat pe larg a tratamentului ex juvantibus pn la confirmarea diagnosticului [259].

1.3.2. Cauzele obiective ale erorilor de diagnostic a tuberculozei

Cauzele obiective ale erorilor de diagnostic a TB sunt acelea, care depind puin sau nu

depind de calificarea personalului medical.

Una din ele, ce face dificil diagnosticul i diagnosticul diferenial al TB pulmonare la etapa

de prespital i n spitalele de larg profil o reprezint formele multiple de evoluie a bolii [277].

Manifestrile clinice ale TB sunt foarte variabile i depind de sediul sau sediile leziunilor, de

eficiena mecanismelor de aprare ale gazdei fa de agresiunea tuberculoas i de prezena sau

absena unor boli asociate [175].

TB pulmonar se manifest prin sindrom de intoxicaie inflamatorie (temperatur corporal

nalt, frisoane, transpiraii, palpitaii, astenie, scderea apetitului, pierdere ponderal) i simptome

bronho-pulmonare (tuse, expectoraie, hemoptizie, dureri toracice, dispnee). Tabloul clinic poate

varia de la absena simptomaticii pn la manifestri maxime [24,175,210,277]. Poate fi polimorf,

foarte variat i imaginea radiologic a TB pulmonare [170,171], care des coreleaz cu

manifestrile clinice [172].

n ultimul timp tot mai des TB evolueaz atipic [123,265,290], cu debut acut cu febr nalt,

intoxicaie pronunat, tuse productiv, dispnee [286], cu tendina spre evoluie pseudopneumonic

[23,264]. Frecvent la aceti pacieni se stabilete diagnosticul incorect de pneumonie [195,285].

Este nalti ponderea pacienilor cu forme acut progresante [187], diseminate [94] i destructive

ale TB [101,173,190]. Covalencu I. i col. [47] consider, c actualmente predomin TB extins,

tardiv depistat, cu manifestri clinice modificate, sub form de mti derulante i insuficient

studiate.

O alt cauz obiectiv a erorilor de diagnostic al TB o constituie bolile asociate,

7/29/2019 123613930-TBC

16/109

16

manifestrile crora ies pe prim plan i mascheaz tabloul clinic al TB. .. i col.

[290] au constatat boli concomitente la 70,7 % de pacieni cu TB, internai n secia de pneumologie

a unui spital de larg profil din Alma-Ata: maladii pulmonare cronice nespecifice 65,9 %,

alcoolism 9,7 %, diabet zaharat 2,4 %, ulcer gastric sau duodenal 9,8 %, lupus eritematos

sistemic 2,4 %. .. i .. [291] au notat boli asociate n 83 % de

cazuri de TB primar depistat (alcoolism, boal ulceroas, boli pulmonare cronice nespecifice, boli

cardio-vasculare etc.), iar.. i col. [288] la 71,6 % din 155 de bolnavi de TB

pulmonar internai n 2 spitale somatice din Moscova, inclusiv n 8,2 % de cazuri au fost

diagnosticate 2 sau mai multe boli asociate. Haidarl I. i col. [103] au analizat mortalitatea

bolnavilor cu TB n Republica Moldova n perioada anilor 1995-1998 i au constatat, c n 36,5 %

din cazuri decesele se produc prin alte boli i cauze.

TB poate s se asocieze sau se instaleaz pe fond de multe alte boli, dar mai frecvent cu cele

ce compromit imunitatea i rezistena organismului la infecii: HIV [60,120,193,209,211,226,272],

insuficiena renal cronic [139], diabetul zaharat [218], bolile hepatice [76], tratamentul de durat

cu corticosteroizi i citostatice etc.

Kako K. i col. [118] au constatat la pacienii internai ntr-un spital de larg profil asocierea

TB cu diabetul zaharat n 17,4 % de cazuri, cu cancerul n 14,5 % de cazuri, cu ulcerul gastric n

14,5 % de cazuri, cu insuficiena renal n 7,2 % de cazuri.

n studiul efectuat de Watanabe A. i col. [234] s-a determinat asocierea TB pulmonar cu

cancerul la 2,1 % din 758 pacieni cu cancer, iar n investigaiile Macia Escalante S. i col. [135]

la 5,7 % din 105 bolnavi cu TB, internai n spitale de larg profil. Instalarea cancerului poate s

precede TB, s fie concomitent cu cea a TB sau s apar pe fond de evoluie a TB [135,234].

Este greu de diagnosticat TB la vrstnici, la persoanele asociale cu patologii multiple

[154,286].

Tabloul clinic al TB pulmonare la vrstnici este des atipic, ceea ce duce la erori de

diagnostic, iar n unele cazuri boala este diagnosticat doar post-mortem [56,62]: febra,transpiraiile nocturne i tusea pot fi absente; pot fi prezente dispneea, pierderea apetitului, scderea

ponderal, dezorientarea n timp i spaiu; des pot fi boli asociate multiple ce mascheaz

manifestrile clinice ale TB. Radiologic sunt proporional mai frecvente schimbrile miliare, mai

des procesul patologic este localizat n lobul mediu sau n cele inferioare. Peste o jumtate din

pacieni sunt baciliferi, deci contagioi, i mai frecvent au antecedente de TB.

Este important i faptul, c examenul fizic, funcional i biochimic al pacientului are o

importan minor n diagnosticul TB [286].TB este depistat tardiv, iar eficacitatea tratamentului este sczut i din cauza culturii

7/29/2019 123613930-TBC

17/109

17

sanitare joase a populaiei, ignorarea strii nesatisfctoare a sntii de ctre pacieni i

neadresarea la timp la doctori [20,246,252,283], precum i incompliana diagnostic a bolnavilor

[114,161,162]. Persoanele non cooperante cu TB pulmonar prezint o categorie de bolnavi

foarte periculoas att pentru sine ct i pentru societate [162]. .. i ..

[257] au constatat, c pacienii cu TB sunt simptomatici n medie timp de 2-4 luni pn la prima

adresare a lor la medic. Vrstnicii des solicit tardiv consultaia medicului deoarece consider, c

deteriorarea strii de sntate se explic prin vrsta naintat [254]. . i .

[268] au examinat 51cazuri de deces prin TB pulmonari au constatat c toi decedaii au abuzat

alcool sau au fost narcomani.

TB, in deosebi cea primari cea diseminat hematogen, mai des dect alte infecii poate

declana reacii nespecifice (paraspecifice) a sistemului imunocompetent, manifestrile clinice ale

crora pot iei pe prim plan i masca manifestrile TB [201,251]. Aceasta creeaz dificulti mari n

diagnostic i diagnosticul diferenial. Spectrul clinic al manifestrilor paraspecifice ale TB este

foarte larg i include [247,266,284]: semne cutanate (eritem nodos, vasculit hemoragic,

paniculit), cheratoconjunctivit, sindroame articulare (mono- sau poliartrit, sinovit), afeciuni ale

membranelor seroase (pleurezie, peritonit, pericardit), nefropatii (glomerulonefrit cu sindrom

nefrotic, amiloidoz), miocardite nespecifice, sindroame hematogene (anemii, reacii leucemoide

etc.). Lee S.W. i col. [127] au constatat anemie, predominant moderat, la 32,7 % de bolnavi de

TB. Ea se ntlnea mai des la femei i la vrstnici, fiind n majoritatea cazurilor normocitar,

normocrom, iar n 9 % de cazuri microcitar, hipocrom. La 60 % de bolnavi tratamentul

antituberculos a normalizat hemograma. Viteza de sedimentare a hematiilor des poate s ating

valorile de 60-70 mm/or [297].

.. i .. [259] consider, c n majoritatea cazurilor erorile de

diagnostic al TB sunt de cauze subiective i numai n 8 % de cazuri de cauze obiective. Autorii

ajung la concluzia, c este necesar perfecionarea medicilor din instituiile de acordare a ajutorului

medical primar n domeniul depistrii TB.

Rezumat

Analiza publicaiilor de specialitate permite de a face concluzia, c situaia epidemiologic

a TB prezint o problem global major. n Europa ea este critic n rile fostei URSS (inclusiv

n Republica Moldova) i Romnia, n care incidena, prevalena, invaliditatea i mortalitatea de

aceast maladie sunt foarte nalte i n continu cretere.

Problema erorilor de diagnostic al TB la diferite etape de acordare a ajutorului medical, a

internrii bolnavilor n spitalele i seciile nespecializate n ftiziologie, a diagnosticrii tardive a

7/29/2019 123613930-TBC

18/109

18

acestei maladii este actuali important n toat lumea, iar n Europa n deosebi n rile fostei

Uniuni Sovietice, inclusiv n Republica Moldova.

n consecina erorilor de diagnostic muli pacieni cu TB sunt internai n spitalele somatice,

nespecializate n ftiziologie, boala este diagnosticat tardiv sau, n unele cazuri, chiar post mortem.

Cele expuse demonstreaz necesitatea stringent de a studia cauzele erorilor de diagnostic

a TB la diverse etape de acordarea a asistenei medicale i a internrii pacienilor cu aceast

maladie n spitalele somatice, n special n seciile de boli interne. Rezultatele studiului vor

contribui la armonizarea conlucrrii dintre ftiziologi i medicii nespecialiti n ftiziologie, n primul

rnd medicii de familie, i la ameliorarea sistemului de control al TB.

7/29/2019 123613930-TBC

19/109

19

Capitolul 2

MATERIAL I METODE

n studiu au fost inclui 936 pacieni. Unul din loturi a constat din 706 bolnavi internai n

perioada anilor 2001-2005 n diverse instituii medico-sanitare publice (IMSP) de profil general,

nespecializate n ftiziologie: SCM nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel Mihail, SCM Sfnta Treime i

SCM nr. 4, unde la ei a fost suspectat TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas

(maladia nu a fost bnuit la etapa de prespital). Dup consultarea ftiziopneumologului aceti

bolnavi au fost transferai n SCM de Ftiziopneumologie, n care la 422 (lotul esenial de observaii)

din ei diagnosticul a fost confirmat. Din cei 706 pacieni, ndreptai la SCM de Ftiziopneumologie,

136 (19,3 %) subieci au fost trimii din SCM nr. 1, 138 (19,5 %) din SCM Sfntul ArhanghelMihail, 344 (48,7 %) din SCM Sfnta Treime i 88 (12,5 %) SCM nr. 4.

Loturile de comparaie (martor) au fost compuse din 230 subieci, selectai randomizat,

inclusiv:

101 pacieni cu TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas internai n SCM de

Ftiziopneumologie, fiind trimii pentru spitalizare de doctorii din instituiile de acordare a

asistenei medicale primare, care au depistat maladia;

129 bolnavi cu pneumonie comunitar, internai n SCM Sfnta Treime.n scopul obinerii unor date uniforme i comparabile toi bolnavii au fost examinai dup un

singur plan, bazat pe schema clasic de examinare clinic a bolnavului [4,5,30] acceptat unanim n

clinicile din or. Chiinu, pe standardele de diagnostic a TB elaborate de Societatea Toracic

American [9], pe recomandrile Uniunii internaionale contra tuberculozei i bolilor pulmonare

(International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) [80], pe indicaiile OMS n abordarea

pacienilor cu TB sau a persoanelor cu risc de dezvoltare a acestei maladii [26].

n examenul fiecrui pacient se acorda o atenie deosebit: vrstei pacientului la debutul bolii;

timpului, condiiilor de apariie, debutului, caracteristicilor, duratei i evoluiei simptomaticii

compatibile cu TB pulmonar (tuse seac sau cu expectoraie mai mult de 3 sptmni, jen

toracic, hemoptizie, dispnee, astenie fizic, fatigabilitate, anorexie, scdere ponderal, febr,

transpiraii nocturne);

factorilor epidemiologici: contactelor (i durata lor) cu bolnavi de TB (n familie, la serviciu, n

alte circumstane); factorilor sociali:

7/29/2019 123613930-TBC

20/109

20

deprinderilor duntoare (fumat, abuz de alcool, narcotice sau alte toxice);

strii familiare (cstorit, necstorit sau divorat) i relaiilor n familie (foarte bune,

bune, satisfctoare, nesatisfctoare);

condiiilor de trai la domiciliu (cas proprie, apartament n bloc, cmin sau chirie,

vagabond etc.);

profesiunii, locului i condiiilor de la locul de munc n trecut i n prezent (lucru fizic

uor sau greu, cu sau fr factori nocivi (suprarcire, poluarea aerului etc.), cu sau fr

factori nocivi; activitate intelectual, pensionar, elev, student, omer, invalid etc.);

alimentaiei (regulat, neregulat, calitate bun, calitate satisfctoare, calitate

nesatisfctoare, subalimentaie);

persoanelor din grupurile de risc (persoane care mpart spaiul de locuit cu o persoan bolnav

de TB; deinui, foti deinui sau personalul din penitenciare; persoanele care fac abuz de alcool

sau consum droguri; persoane care aparin categoriilor sociale defavorizate, cum ar fi

persoanele fr locuin, omerii sau imigranii; personalul medical);

traumelor psihice sau fizice;

bolilor asociate;

duratei de la mbolnvire (apariia simptomaticii compatibile cu TB pulmonar) pn la

adresarea la medicul de familie sau la alt doctor din sectorul primar de acordare a asistenei

medicale;

duratei de la adresarea la medicul de familie sau la alt doctor al serviciilor de medicin primar

pn la internarea n unul din SCM de profil general (nespecializate n ftiziologie);

duratei de aflare a pacienilor cu TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoas n

spitalele de profil general pn la stabilirea diagnosticului i transferarea bolnavilor n IMSP

specializate n ftiziologie;

duratei de la mbolnvire pn la nceputul tratamentului antituberculos;

adresrilor (i numrul lor) n trecut la ftiziolog;

dac se afl (s-a aflat) la eviden sau se trateaz (s-a tratat n trecut) la ftiziolog (instituia i

durata tratamentului);

altor indici importani pentru suspectarea i depistarea TB pulmonare, caracterizarea evoluiei

maladiei, aprecierea statusului social al subiectului examinat i comportamentului (atitudinii

fa de maladie) pacientului, precum i pentru relevarea corectitudinii aciunilor personalului

medical din diverse instituii de acordare a asistenei medicale.

Toi pacienii au fost examinai fizic prin metode de rutin: inspecia, palpaia, percuia i

7/29/2019 123613930-TBC

21/109

21

auscultaia.

Prin radiografia cutiei toracice se cutau semne evocatoare prin sediu (segmente posterioare

ale lobilor superiori; segmentul apical al lobului inferior drept sau stng, numit altfel segmentul

Nelson sau segmentul Fowler) i prin aspect (infiltrate, noduli, caverne) [11,22].

Examenul bacteriologic se efectua prin prelevrile de sput realizate fie prin recoltarea

expectoraiei matinale (probe necontaminate cu mncare), fie printr-o bronhoscopie cu aspira ie

dirijat (aspiratul bronic). La necesitate se studia lichidul pleural sau alte lichide biologice.

Cutarea BAAR se fcea prin examenul microscopic direct (coloraia Ziehl-Neelsen), iar n unele

cazuri i prin cultivareaM. tuberculosis.

La bolnavii cu revrsat pleural se efectuau i examene biochimice a lichidului pleural.

Pe lng examenele paraclinice obligatorii, precum sunt hemograma i analiza general a

urinei, la necesitate se efectuau i alte investigaii de laborator (proteina C-reactiv, ureea,

creatinina, glucoza, bilirubina, aminotransferazele, hemocultura cu antibiogram la pacienii febrili

etc.) i instrumentale (spirografia, fibrobronhoscopia, electrocardiografia etc.).

Toi pacienii au fost examinai pentru boli asociate, n deosebi pentru cele ce compromit

imunitatea i pot contribui la instalarea TB pulmonare (diabet zaharat, HIV/SIDA, stomac rezectat,

alte stri de imunosupresie).

Starea de nutriie a bolnavilor a fost apreciat dupindicele de mas corporal (IMC), care

se calcula dup formula [92]:

IMC (kg/m2) = Ga/2

Ga = greutatea actual (kg)

= nlimea (m)

Conform recomandrilor OMS valorile normale ale IMC variaz de la 18,5 pn la 24,9

kg/m2. Valoarea IMC egal sau mai mare de 25 reprezint obezitate (25,0-29,9 obezitate de gradul

1; 30,0-39,9 obezitate de gradul 2; 40 sau mai mare obezitate de gradul 3). Valoarea IMC mai

mic de 18,5 este caracteristic pentru subiecii subnutrii [169].Dup examinarea pacienilor internai n spitalele de profil larg, diagnosticarea prezumptiv

la ei a TB pulmonare i consultarea ftiziologului, aceti bolnavi erau trimii la IMSP specializate n

ftiziologie pentru a fi spitalizai, investigai (pentru confirmarea diagnosticului de TB) i tratai.

A fost efectuati o analiza minuioas a documentaiei medicale (a fielor de ambulatoriu,

a fielor de observaie clinic din spitalele de profil larg i a celor specializate n ftiziologie, a

bonurilor de trimitere a pacienilor n staionar etc.), ceea ce a permis elucidarea cauzelor de

abordare incorect a pacienilor la etapa prespitaliceasc, ale internrii bolnavilor cu TB pulmonarn spitale nespecializate, ale erorilor diagnostice, ale nceperii tardive a tratamentului i ale

7/29/2019 123613930-TBC

22/109

22

deceselor bolnavilor.

A fost efectuat de asemenea i o analiza a documentaiei medicale din seciile de statistic

din spitalele de profil larg.

Metodele de prelucrare statisticToate datele cercetrilor clinice, de laborator, instrumentale i ale documentaiei medicale au

fost incluse n fie speciale standardizate ce conineau peste 100 de criterii ce caracterizau pacientul.

Prelucrarea statistic a rezultatelor studiului s-a efectuat computerizat prin metode de analiz

variaional i discriminant [147,148,245,250,253,287], cu recurgerea la programele speciale

(Microsoft Excel 2002 for Windows, versiunea Romn, i/sau SPSS for Windows, versiunea 13.0).

Au fost determinate valorile medii aritmetice i erorile standarde ale mediilor aritmetice (Mm).

Pentru estimarea veridicitii diferenelor valorilor medii dintre grupe s-a utilizat criteriul tStudent. Au fost considerate concludente diferenele cu probabilitatea de peste 95% (P

7/29/2019 123613930-TBC

23/109

23

Capitolul 3

CARACTERISTICA CONTINGENTULUI DE BOLNAVI CU TBPULMONAR INTERNAI N SPITALELE DE PROFIL LARG,

PONDEREA LORI FORMELE MALADIEI LA EI

Pentru a caracteriza contingentul de bolnavi cu TB pulmonar internai n spitalele de profil

larg a fost studiat un lot format din 706 pacieni, la care n spitalele clinice municipale ale or.

Chiinu (SCM nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel Mihail, SCM Sfnta Treime i SCM nr. 4) a fost

suspectat TB pulmonar sau pleurezie de etiologie tuberculoasi care ulterior au fost transferai

n SCM de ftiziopneumologie pentru confirmarea diagnosticului i tratament.

Instituiile medico-sanitare publice n care au fost internai pacienii i ponderea lor n ele

sunt prezentate n fig. 3.1. Cei mai muli pacieni cu aceast patologie au fost trimii i spitalizai la

SCM Sfnta Treime. Ponderea lor a fost mai mult dect de 2 ori mai mici practic egal la SCM

nr. 1 i SCM Sfntul Arhanghel Mihail i cea mai mic la SCM nr. 4.

Datele prezentate n tab. 3.1. demonstreaz, c majoritatea bolnavilor, 405 din 706

(54,41,86%), au fost internai n seciile de profil terapeutic, cel mai des n seciile de terapie

general. Mai rar, n 17,71,44% din cazuri, pacienii au fost internai n seciile de profil

chirurgical i reanimare (4,20,75%). La 146 bolnavi (20,71,52%) TB pulmonar a fost suspectat

n secia de internare i pacienii au fost trimii direct la SCM de Ftiziopneumologie fr a fi

internai n spitalele de profil larg.

7/29/2019 123613930-TBC

24/109

24

0

10

20

30

40

50

60

SCM nr. 1 SCM "Sf.

Arhanghel Mihail"

SCM "Sf. Treime" SCM nr. 4

%

Figura 3.1. IMSP n care au fost internai pacienii cu TB pulmonar

sau pleurezie de etiologie tuberculoas

Tabelul 3.1. Seciile n care au fost internai pacienii cu TB pulmonar

Secia: Nr. depacieni

%

de profil terapeutic 405 57,41,86Terapie general 282 69,632,285Pneumologie 71 17,531,889

Neurologie 18 4,441,024Gastroenterologie 14 3,460.908Endocrinologie 11 2,720,808Reumatologie 3 0,740,426Toxicologie 3 0,740,426Cardiologie 2 0,490,347

Nefrologie 1 0,250,248de profil chirurgical 125 17,71,44Reanimare 30 4,20,75Internare 146 20,71,52

Pacienii s-au aflat n spitalele de profil larg de la 0,5 pn la 134 zile (n medie 7,30,34

zile/pat.Vrsta medie a pacienilor varia de la 16 pn la 89 ani i a fost egal n medie cu 47,40,62

7/29/2019 123613930-TBC

25/109

25

ani. Repartizarea bolnavilor dup vrst este prezentat n fig. 3.2., care demonstreaz, ponderea

cea mai mare a pacienilor n vrst de 31-50 ani, urmat de ponderea celor n vrst de 21-30 i 51-

70 ani i cea mai mic a subiecilor n vrst mai mic sau egal cu 20 ani sau mai mare de 70 ani.

0

5

10

15

20

25

30

20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70

Ani

%

Figura 3.2. Repartizarea bolnavilor dup vrst

Brbaii au fost mai muli dect femei 488 (69,11,75%) i 218 (30,91,74%), respectiv

(p0,5).

Indicii ce caracterizeaz activitatea profesional au demonstrat, c au predominat pacienii n

vrst apt de munc 557 (78,91,67%). Pensionari au fost 149 sau 21,11,54% (p

7/29/2019 123613930-TBC

26/109

26

puini: 22,41,61% i 20,21,55% , respectiv.

Doar 2,430,710% din bolnavi au menionat, c relaiile n familie sunt bune. n

64,2324,01% din cazuri relaiile n familie au fost satisfctoare i n 33,332,311% -

nesatisfctoare. Nu a fost nregistrat nici un caz de relaii foarte bune n familie.

Aproape a 3-a parte (30,02,22%) din pacieni erau domiciliai n case proprii, 55,12,35%

aveau apartament la bloc, 6,51,11% din bolnavi locuiau la cmin sau nchiriau o camer,

7,31,21% - erau fr adpost i 1,10,51% din pacieni pn la spitalizare au fost deinui n

instituii penitenciare.

Majoritatea covritoare din pacieni (91,11,51%) au menionat, c se alimentau neregulat

cu produse alimentare de calitate nesatisfctoare (n 56,82,41% din cazuri). Doar 9,91,49% din

pacieni se alimentau regulat.

Cel mai des, la internarea n spitalele de profil larg pacienii acuzau astenie, n 628 din 706

cazuri (88,91,18%), urmat de tuse 620 cazuri (87,81,23%). n 308 (49,72,56%) cazuri tusea a

fost seac, n 312 (50,32,49%) cu expectoraie: mucoas n 33 (10,62,12%) cazuri, muco-

purulent n 244 (78,22,57%) cazuri, purulent n 35 (11,21,59%) cazuri, hemoptoic n 40

(12,82,29%) cazuri. Hemoptizie franc aveau 6 (1,90,51%) bolnavi. La 599 (84,81,35%)

pacieni apetitul a fost sczut. Dispnee manifestau 511 (72,381,683%) subieci: dispnee de gradul

1 n 69 (13,51,51%) cazuri, dispnee de gradul 2 n 274 (53,62,21%) cazuri i dispnee de

gradul 3 n 168 (32,92,08%) cazuri. Mai mult de o jumtate din pacieni acuzau transpiraii

nocturne (453 din 706 cazuri sau 64,21,80%) i durere pleuretic (419 cazuri sau 59,351,849%).

Vechimea bolii depea n medie 2 luni i a fost egal cu 70,14,91 zile. n 362

(51,31,88%) cazuri boala a debutat acut, n restul 344 (48,71,88%) s-a instalat insidios. La 453

(64,21,80%) pacieni maladia a evoluat cu ascensiuni febrile. Doar mai puin de 20 % din bolnavi

au confirmat faptul, c au avut n trecut contacte cu persoane bolnave de TB. n 80,31,50% cazuri

acest fapt a fost negat de ctre pacieni. Deprinderi duntoare au avut 399 (56,51,87%) pacieni:

fumtori au fost 48,71,88%, fceau abuz de alcool 34,01,78%, de narcotice 1,10,39%.La internarea n spitalele somatice, majoritatea bolnavilor au fost n stare general de

gravitate medie (n 362 cazuri sau 51,271,881%), mai puini au fost n stare grav (174 pacieni

sau 24,561,622%), urmai de cei n stare satisfctoare (126 subieci sau 17,851,441%). Au fost

i 44 (6,230,910%) bolnavi n stare extrem de grav.

Cei mai muli bolnavi (631 sau 89,41,16%) au avut contiina clar, dar la 66 (9,31,09%)

pacieni ea a fost tulburat, iar 9 (1,30,43%) subieci au fost fr contiin. Faciesul pacienilor a

fost normal n 383 (541,9%) cazuri, paloare s-a observat n 323 (461,8%) cazuri, 212(30,01,5%) bolnavi au fost cianotici i 8 (1,10,39%) cu hipocratism digital.

7/29/2019 123613930-TBC

27/109

27

Valoarea medie a indicelui de mas corporal a fost de 20,80,16 kg/m2. De remarcat

ponderea nalt a pacienilor subnutrii, cu indicelui de mas corporal < 18,5 kg/m2 155

persoane, ceea ce a constituit 29,41,98%. Obezi au fost 13,31,48%: cu obezitate de gradul 1

12,01,41%, cu obezitate de gradul 2 1,30,50%, cu obezitate de gradul 3 0%.

Valorile medii ale tensiunii arteriale sistemice au fost n limitele normei: tensiunea arterial

sistolic = 115,30,86 mm Hg, tensiunea arterial diastolic = 71,50,55 mm Hg.

Tensiunea arterial sistemic a fost normal (tensiunea arterial < 130/85 mm Hg) n

67,31,58%, la limita superioar a normei (tensiunea arterial < 140/90 mm Hg) n 8,01,03%,

hipertensiune arterial de gradul 1 (tensiunea arterial = 140-159/90-99 mm Hg) n 9,91,14%,

hipertensiune arterial de gradul 2 (tensiunea arterial = 160-179/100-109 mm Hg) n 4,50,79%,

hipertensiune arterial de gradul 3 (tensiunea arterial 180/110 mm Hg) n 2,20,56%,

hipertensiune arterial sistolic (tensiunea arterial sistolic > 140 mm Hg; tensiunea arterial

diastolic < 90 mm Hg) n 1,90,52%, hipotensiune arterial (tensiunea arterial sistolic < 90

mm Hg) n 6,20,92%.

Hemograma la etapele de prespital a fost examinat doar n 9 (1,27%) cazuri, iar n spitalele

de profil larg n 620 (87,8%) cazuri. Indicii medii ai hemogramei au fost urmtorii: eritrocitele

4,40,31 x 1012/l, hemoglobina 1200,98 g/l, indicele cromatic 1,00,28, leucocitele

10,31,04 109/l, nesegmentate 11,60,46%, segmentate 61,10,56%, eozinofili 2,10,16%,

limfocite 19,60,45%, monocite 6,80,21%, viteza de sedimentare a hematiilor 31,40,83

mm/or.

Sputa la BAAR la etapele de prespital a fost examinat doar n 3 (0,42%) cazuri, iar n

spitalele de profil larg doar la 32,71,77% din pacieni. Rezultatele au fost pozitive n

14,32,30% din cazurile cercetate i negative n 85,72,30%.

Testul Mantoux nu a fost efectuat n nici un caz, nici la etapa de prespital i nici la cea de

spital.

Radiografia cutiei toracice sau radio-fotografia medical a fost efectuat pn la spitalizareapacienilor doar n 57 (8,07%) cazuri, iar n spitalele de profil larg la 674 (95,5%) din pacieni.

Procesul patologic a fost localizat n plmnul drept n 29,4% din cazuri (n lobul superior

n 21,8%, n lobul mediu n 0% i n cel inferior n 7,6%), n plmnul stng n 25,2% (n

lobul superior n 23,5%, n lobul inferior n 1,7%) i bilateral n 45,4%.

Spirografia nu a fost efectuat n nici un caz la etapa de prespital i a fost efectuat la etapa

de spital doar la 10 (1,42%) pacieni.

Diagnosticele cu care bolnavii au fost trimii la spitalele de profil larg sunt prezentate n tab.3.2. Din datele expuse n acest tabel se vede c prevalau bolile sistemului respirator. Aproximativ

7/29/2019 123613930-TBC

28/109

28

1/5 din pacienii din ambele loturi s-au adresat la spitalele de profil larg fr ndreptare de la medicii

din instituiile de acordare a asistenei medicale primare i, deci, fr diagnostic. Dintre bolile

sistemului respirator au prevalat pneumoniile, urmate de BPOC, cu puin mai mult de 5% din

cazuri, urmate de alte boli: revrsat pleural, pneumotorax, TB pulmonar, astm bronic, hemoptizie,

abces pulmonar, broniectazii.

Tabelul 3.2. Diagnosticele de trimitere a bolnavilor n spitalele de profil larg

Diagnosticul Nr. de bolnavi %Boli pulmonare 400 56,661,865

Pneumonie 298 42,211,859BPOC 37 5,240,839Revrsat pleural 24 3,400,682

Pneumotorax 10 1,420,445TB pulmonar 9 1,270,421Astm bronic 8 1,130,408Hemoptizie 6 0,850,346Abces pulmonar 4 0,570,283Broniectazii 4 0,570,283

Boli extrapulmonare 145 20,541,520Fr ndreptare i fr diagnostic 161 22,801,579

De remarcat, c la 1,270,421% din bolnavi, dei diagnosticul de trimitere a fost TB

pulmonar, ei au fost trimii pentru spitalizare n spitalele larg profil i nu n cele specializate n

ftiziologie.

Dup suspectarea tuberculozei la bolnavii din spitalele de profil larg i consultarea

ftiziologului toi pacienii, cu excepia celor decedai, au fost trimii la Spitalul Clinic de

Ftiziopneumologie pentru confirmarea diagnosticului i tratament.

Din 706 bolnavi trimii la IMSP ftiziologice pentru confirmarea diagnosticului, ultimul s-a

adeverit numai la 422 (59,8%) pacieni. Deci hiperdiagnostica a constituit 40,2%.

n perioada anilor 2001-2005 n seciile de profil terapeutic ale spitalelor clinice municipaleale or. Chiinu (SCM nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel Mihail, SCM Sfnta Treime i SCM nr.

4) s-au aflat la tratament n total 106150 pacieni. Deci, ponderea bolnavilor cu TB pulmonar

confirmat (422 subieci), referit la aceste secii, constituie 0,40%. Ponderea pacienilor la care n

seciile de terapie general a fost suspectat TB pulmonar a fost apreciat doar referitor la SCM

Sfnta Treime, deoarece indicii altor spitale nu au fost disponibili. n perioada de studiu (anii

2001-2005) n seciile de terapie general ale SCM Sfnta Treime s-au aflat n total 9140 bolnavi.

TB pulmonar a fost suspectat la 138 pacieni (1,51%) i ulterior confirmat la 65 subieci(0,71%). Este important de remarcat, c nu toi bolnavii la care a fost suspectat TB pulmonari

7/29/2019 123613930-TBC

29/109

29

care au fost trimii la instituiile medico-sanitare publice de ftiziologie s-au prezentat la ultimele.

Aa, din 350 pacieni cu suspecie la TB pulmonar de la SCM Sfnta Treime, la instituiile

medico-sanitare publice de ftiziologie au ajuns numai 239 (68,3%). Restul 111 (31,7%) bolnavi nu

au ajuns la instituiile medico-sanitare publice de ftiziologie, soarta lor rmnnd necunoscut.

Pentru a aprecia, prin ce difer manifestrile clinice, paraclinice i de evoluie ale maladiei la

bolnavii cu TB confirmat, de cele la pacienii fr TB, cei 706 subieci examinai au fost divizai n

2 loturi. n continuare va fi prezentat caracteristica comparativ a lotului compus din 422 bolnavi

(lotul 1) cu diagnosticul de TB confirmat i a lotului ce a inclus 284 pacieni (lotul 2), la care TB nu

a fost confirmat.

Vrsta medie a pacienilor din lotul 1 i 2 a fost, respectiv, de 45,10,76 i 50,01,06 ani

(p 70

Ani

%

Lotul 1 Lotul 2

Figura 3.3. Repartizarea bolnavilor dup vrst

Brbaii au suferit de TB pulmonar mai des dect femeile. n lotul 1 i 2 brbai au fost,

respectiv, 68,52,26% i 71,22,69% (p>0,5), iar femei 31,52,26% i 29,92,72% (p>0,5).

Indicii ce caracterizeaz activitatea profesional (tab. 3.3.) au demonstrat, c ambele loturi

au fost compuse predominant din subieci n vrst apt de munc, ponderea lor fiind puin mai

7/29/2019 123613930-TBC

30/109

30

mare n lotul 1. Respectiv, numrul de pacieni de vrst pensionar n lotul 1 a fost mai mic.

Numai 22,32,02% din pacienii din lotul 1 i 24,62,56% din bolnavii din lotul 2 au fost angajai

n cmpul de munci mai puin de 4 % din numrul total de pacieni au fost studeni. Majoritatea

persoanelor din ambele loturi nu au fost angajai n cmpul de munc. O parte considerabil din

pacienii lotului 1 au fost invalizi de diferite grade i nici un bolnav din lotul 2 nu a avut

invaliditate.

Tabelul 3.3. Activitatea profesional a pacienilor din lotul 1 i 2.

Indicii Lotul 1(n=422)

Lotul 2(n=284)

p

Pacieni n vrst apt de munc, nr. debolnavi

356 201

% 84,41,766 70,82,70 < 0,001

Pensionari, nr. de bolnavi 66 83% 15,641,768 29,22,70 < 0,001Angajai, nr. de bolnavi 94 70

% 22,32,02 24,62,56 > 0,5Studeni, nr. de bolnavi 11 10

% 2,610,776 3,521,094 > 0,5Neangajai, nr. de bolnavi 317 213

% 75,122,104 75,02,569 > 0,5Invalizi, nr. 79 0

% 18,721,899 0 < 0,001

invalizi de gr. 1, nr. 16 0% din nr. de invalizi 204,5 0 < 0,001invalizi de gr. 2, nr. 57 0

% din nr. de invalizi 725,0 0 < 0,001invalizi de gr. 3, nr. 6 0

% din nr. de invalizi 83,0 0 < 0,01

Majoritatea pacienilor din ambele loturi, angajai n cmpul de munc, efectuau un lucru

fizic greu (tab. 3.4.), n condiii nocive. De activitate intelectual erau preocupai numai

16,93,60% din bolnavii din lotul 1 i 16,23,50% din bolnavii din lotul 1.

Tabelul 3.4. Condiiile la locul de munc a pacienilor din lotul 1 i 2.

Activitatea Lotul 1(n=422)

Lotul 2(n=284)

p

fizic grea, % 60,94,76 59,04,58 > 0,5fizic uor, % 39,04,76 41,06,7 > 0,5cu nocivitate, % 60,04,78 59,14,71 > 0,5

fr nocivitate, % 40,04,78 40,94,69 > 0,5intelectual, % 16,23,60 16,93,50 > 0,5

Este alarmant faptul, c 21 din 94 (22 % din persoanele angajate n cmpul de munc)

7/29/2019 123613930-TBC

31/109

31

bolnavi cu TB aveau n activitatea lor profesional contacte vaste cu persoane sntoase i prin

aceasta mreau riscul de rspndire a infeciei cu M. tuberculosis. Lectori-profesori au fost 3

persoane; manageri, infirmier, liftiere, vnztoare, chelneri cte 2 persoane; asistent medical,

agent la compania de asigurri, educatoare, servitoare, secretar, farmacist, ncasator, vestiar cte

1 persoan.

Datele prezentate n tab. 3.5. demonstreaz, c starea familiar, relaiile n familie i

condiiile de trai la domiciliu a pacienilor din lotul 2 au fost ceva mai bune dect a bolnavilor din

lotul 1. Atrage atenia procentul nalt n ambele loturi al persoanelor necstorite, divorate, cu

relaii nesatisfctoare n familie, cu condiii deplorabile de trai. De remarcat c 1,20,54% din

pacienii lotului 1 s-au aflat n trecut n instituii penitenciare.

Tabelul 3.5. Starea familiar, relaiile n familie i condiiile de trai a pacienilor


Lotul 2(n=284)

p

Starea familiarcstorit, nr. de bolnavi 221 177

% 52,42,43 62,32,88 < 0,01necstor, nr. de bolnavi 104 58

% 24,62,10 20,42,39 > 0,5divorat, nr. de bolnavi 97 49

% 23,02,05 17,32,24 > 0,5Relaiile n familiefoarte bune, nr. de bolnavi 0 0

% 0 0 > 0,5bune, nr. de bolnavi 7 20

% 1,660,622 7,01,51 < 0,002satisf, nr. de bolnavi 267 166

% 63,272,347 58,52,92 > 0,5nesatisf, nr. de bolnavi 148 98

% 35,072,323 34,52,82 > 0,5Condiiile de trai la domiciliu

cas proprie, % 31,42,29 28,32,83 > 0,5apartament, % 54,22,46 66,12,97 < 0,01cmin/chirie, % 6,61,22 2,81,03 < 0,01inchisoare, % 1,20,54 0 < 0,05fr adpost, % 6,671,22 2,81,03 < 0,02

Majoritatea covritoare din pacienii ambelor loturi au menionat c se alimentau neregulat

(tab. 3.6.), produsele alimentare fiind des de calitate nesatisfctoare.

7/29/2019 123613930-TBC

32/109

32

Tabelul 3.6. Alimentaia pacienilor din lotul 1 i 2


Lotul 2(n=284)

p

regulat, % 10,51,52 10,01,78 > 0,5neregulat, % 89,51,52 90,01,78 > 0,5calitate bun, % 0 0 > 0,5calitate satisfctoare, % 44,42,46 43,02,94 > 0,5calitate nesatisfctoare, % 55,62,46 57,02,94 > 0,5

Majoritatea acuzelor (tab. 3.6.) la internarea pacienilor n spitalele de profil larg au fost

aproape identice n ambele loturi, dei diferenele dintre valorile medii ale indicilor n unele cazuri

erau veridice. Cel mai des pacienii acuzau astenie, urmat de tuse, mai frecvent cu expectoraie

muco-purulent, mucoas sau purulent, apetit sczut, dispnee, transpiraii nocturne, durere

pleuretici, relativ rar, hemoptizie.

Tabelul 3.7. Acuzele la spitalizarea pacienilor din lotul 1 i 2


Lotul 2(n=284)

p

Tuse, nr. de bolnavi 386 234% 91,51,36 82,42,26 < 0,001

seac, nr. de bolnavi 180 128% 46,62,54 54,73,25 < 0,05

expectoraie, nr. de bolnavi 206 106% 53,42,54 45,33,25 < 0,05

mucoas, nr. de bolnavi 21 11% 10,22,11 10,42,96 > 0,5

muco-purulent, nr. de bolnavi 174 70% 84,52,52 66,04,60 < 0,001

purulent, nr. de bolnavi 11 24% 5,31,56 22,64,06 < 0,001

hemoptoic, nr. de bolnavi 24 16% 11,62,23 15,13,48 > 0,5

Hemoptizie franc, nr. de bolnavi 4 2% 0,950,472 1,410,70 > 0,5

Durere pleuretic, nr. de bolnavi 258 161% 61,142,373 56,72,94 > 0,5

Apetit sczut, nr. de bolnavi 369 230% 87,41,61 81,02,33 < 0,05

Astenie, nr. de bolnavi 386 242% 91,51,36 85,22,11 < 0,05

7/29/2019 123613930-TBC

33/109

33

Tabelul 3.7. Acuzele la spitalizarea pacienilor din lotul 1 i 2 (continuare)

Transpiraii nocturne, nr. de bolnavi 298 155% 70,62,22 54,62,95 < 0,001

Dispnee total, nr. de bolnavi 322 189

% 76,302,070 66,52,80 < 0,01Dispnee gr 1, nr. de bolnavi 44 25% 13,661,914 13,22,46 > 0,5

Dispnee gr 2, nr. de bolnavi 165 109% 51,242,786 57,73,59 > 0,1

Dispnee gr 3, nr. de bolnavi 113 55% 35,092,660 29,13,30 > 0,5

Vechimea bolii a fost veridic mai mare n lotul 1, avnd un debut acut mai des n lotul 2. Nu

au fost observate diferene veridice dintre grupe n ceea ce privete evoluia boli cu ascensiuni

febrile i contactele cu bolnavi de TB. n lotul 1 au fost mai muli fumtori i persoane ce fceau

abuz de alcool, dect n lotul 2.

Tabelul 3.8. Unele date din istoricul bolii pacienilor din lotul 1 i 2


Lotul 2(n=284)

p

Unele date din istoricul boliiVechimea bolii (zile) 67,24,80 46,26,04 < 0,01Debut acut, nr. de bolnavi 195 167

% 46,22,43 58,82,92 < 0,001Debut insidios, nr. de bolnavi 227 117

% 53,82,43 41,22,92 < 0,001Evoluie cu ascensiuni febrile, nr. de bolnavi 265 188

% 62,82,35 66,22,81 > 0,5Au avut contact cu bolnavi de TB, % 21,82,01 22,12,46 > 0,5Contact cu bolnavi de TB neag, % 78,22,01 77,92,46 > 0,5Deprinderi duntoare, nr. de bolnavi 250 149

% 59,22,39 52,52,96 > 0,5

tabagism, % 54,72,42 42,22,93 < 0,002abuz de alcool, % 39,62,38 26,22,61 < 0,001narcotice, % 1,20,53 1,50,72 > 0,5

La internarea n spitalele somatice, majoritatea bolnavilor din ambele loturi au avut starea

general de gravitate medie (tab. 3.9.), cu mult mai puini au fost n stare grav, urmai de cei n

stare satisfctoare i apoi n stare extrem de grav. Majoritatea bolnavilor au avut contiina clar,

dar la o parte din ei ea a fost tulburat, unii fiind fr contiin (mai muli n lotul 2). Faciesul

pacienilor a fost normal mai des la pacienii din lotul 2. n lotul 1 n 541,9% se constata paloare,iar n 32,92,29% cianoz.

7/29/2019 123613930-TBC

34/109

34

De remarcat ponderea nalt a pacienilor subnutrii n ambele loturi, dar de 3 ori mai mare

n lotul 1, indicele de mas corporal fiind practic identic n ambele loturi. Obezi n lotul 1 i 2 au

fost, respectiv, 13,31,48% i 9,31,54% (p>0,05), cu obezitate de gradul 1 12,01,41% i

8,41,48% (p>0,05), cu obezitate de gradul 2 1,30,50% i 0,80,48% (p>0,5), cu obezitate de

gradul 3 0% i 0% (p>0,5).

Tabelul 3.9. Unele date mai importante ale examenului obiectiv

Lotul 1(n=422)

Lotul 2(n=284)

p

Starea general la internare:satisfctoare, nr. de bolnavi 72 54

% 17,061,831 19,02,33 > 0,5

gravitate medie, nr. de bolnavi 202 160% 47,872,432 56,32,94 < 0,05grav, nr. de bolnavi 117 57

% 27,722,179 20,12,38 < 0,05extrem de grav, nr. de bolnavi 31 13

% 7,351,270 4,581,24 > 0,5Contiina:clar, nr. de bolnavi 377 254

% 89,341,502 89,41,83 > 0,5tulburat, nr. de bolnavi 44 22

% 10,421,488 7,751,59 > 0,5fr contiin, nr. de bolnavi 1 8

, % 0,240,238 2,820,98 < 0,02Faciesulnormal, nr. de bolnavi 191 192

% 45,32,42 67,62,78 < 0,001paloare, nr. de bolnavi 231 92

% 54,72,32 32,42,78 < 0,001Cianoz, nr. de bolnavi 139 73

% 32,92,29 25,72,59 < 0,01Hipocratism digital, nr. de bolnavi 6 2

% 1,40,57 0,70,50 > 0,5IMC, kg/m2 20,30,19 21,90,29 < 0,001Subnutrii (IMC < 18,5), nr. de bolnavi 124 31

% 34,932,530 10,91,85 < 0,001Respir/min 21,10,20 21,00,27 > 0,5Pulsul/min 90,10,75 87,71,03 > 0,5TAs, mm Hg 111,20,94 121,61,60 < 0,001TAd, mm Hg 68,80,61 75,61,03 < 0,001

Dei s-a observat o diferen veridic dintre loturi a tensiunii arteriale sistemice, valorile

medii ale acestor indici au fost n limitele normei. n loturile 1 i 2 tensiunea arterial sistemic a

7/29/2019 123613930-TBC

35/109

35

fost normal (tensiunea arterial < 130/85 mm Hg), respectiv, n 67,31,58% i 73,72,16%

(p0,5), hipertensiune arterial de gradul 1 (tensiunea arterial = 140-159/90-99 mm

Hg) n 9,91,14% i 7,71,31% (p>0,5), hipertensiune arterial de gradul 2 (tensiunea arterial =

160-179/100-109 mm Hg) n 4,50,79% i 1,70,63% (p0,5), hipertensiune

arterial sistolic (tensiunea arterial sistolic > 140 mm Hg; tensiunea arterial diastolic < 90 mm

Hg) n 1,90,52% i 1,40,59% (p>0,5), hipotensiune arterial (tensiunea arterial sistolic < 90

mm Hg) n 6,20,92% i 0% (p0,5), limfocite 19,50,55 i 20,00,78% (p>0,5), monocite

6,80,29 i 6,70,32% (p>0,5), viteza de sedimentare a hematiilor 32,31,05 i 30,71,39

mm/or (p>0,5).

Sputa la BAAR a fost examinat doar la 32,71,77% din pacienii din lotul 1 i la

37,82,36% din bolnavii din lotul 2 (p>0,5). Rezultatele au fost, respectiv, pozitive n 14,32,30%

i 20,53,28% din cazurile cercetate (p>0,1), i negative n 85,72,30% i 79,53,28% (p>0,1).

Important c sputa la BAAR a fost examinat la etapa de prespital numai n 0,42% din cazuri.

Diagnosticele cu care bolnavii au fost trimii la spitalele de profil larg sunt prezentate n tab.

3.10. Din datele expuse n acest tabel se vede c prevalau bolile sistemului respirator, mai des

ntlnite n lotul 1. Bolile exstrapulmonare au fost n lotul 1 veridic mai puine dect n lotul 2.

Aproximativ 1/5 din pacienii din lotul 1 i 1/4 din pacienii din lotul 2 s-au adresat la spitalele de

profil larg fr ndreptare de la medicii din instituiile de acordare a asistenei medicale primare i,

deci, fr diagnostic. Dintre bolile sistemului respirator au prevalat pneumoniile, n jumtate dincazurile din lotul 1 i 30,042,720% din cele din lotul 2, urmate de BPOC i alte maladii, precum

sunt: revrsatul pleural, pneumotoraxul, TB pulmonar, astmul bronic, hemoptizia, abcesul

pulmonar, broniectaziile. De remarcat, c la 5 (1,180,526%) bolnavi din lotul 1, dei diagnosticul

de trimitere a fost TB pulmonar, ei au fost trimii pentru spitalizare n spitalele larg profil i nu n

cele specializate n ftiziologie.

7/29/2019 123613930-TBC

36/109

36

Tabelul 3.10. Diagnosticele de trimitere a bolnavilor n spitalele de profil larg

Diagnosticul Lotul 1(n=422)

Lotul 2(n=284)

p

Boli pulmonare, nr. de bolnavi 278 122% 65,882,308 43,02,94 < 0,001Pneumonie, nr. de bolnavi 211 91

% 50,002,434 30,042,720 < 0,001BPOC, nr. de bolnavi 23 14

% 5,451,106 4,931,285 > 0,5Revrsat pleural, nr. de bolnavi 17 7

% 4,030,957 2,460,919 > 0,5Pneumotorax, nr. de bolnavi 9 1

% 2,130,703 0,350,350 < 0,05TB pulmonar, nr. de bolnavi 5 0

% 1,180,526 0 < 0,05

Astm bronic, nr. de bolnavi 3 5% 0,710,409 1,760,780 > 0,5

Hemoptizie, nr. de bolnavi 6 0% 1,420,576 0 < 0,05

Abces pulmonar, nr. de bolnavi 2 2% 0,470,333 0,700,495 > 0,5

Broniectazii, nr. de bolnavi 2 2% 0,470,333 0,700,495 > 0,5

Boli extrapulmonare, nr. de bolnavi 55 90% 13,031,639 31,72,76 < 0,001

Fr ndreptare i fr diagnostic, nr. de bolnavi 89 72% 21,091,986 25,32,58 > 0,5

Dup cum a fost menionat anterior n acest capitol, n instituiile medico-sanitare publice

specializate n ftiziologie diagnosticul de TB a fost confirmat la 422 pacieni. Formele de TB au fost

urmtoarele (tab. 3.11.).

7/29/2019 123613930-TBC

37/109

37

Tabelul 3.11. Formele de TB stabilite n IMSP specializate n ftiziologie

Diagnosticul Nr. de bolnavi %TB pulmonar infiltrativ 261 61,852,365

BAAR + 132 50,63,095

BAAR - 129 49,43,095fr complicaii 82 31,42,873cu complicaii 179 68,62,873

TB pulmonar fibro-cavitar 50 11,851,573BAAR + 32 64,06,788BAAR - 18 36,06,788fr complicaii 21 42,06,980cu complicaii 29 58,06,980

TB pulmonar diseminat 60 14,221,700BAAR + 31 51,76,451BAAR - 29 48,36,451

fr complicaii 24 40,06,325cu complicaii 36 60,06,325

Pleurezie tuberculoas 51 12,081,586BAAR + 0 0BAAR - 51 100fr complicaii 32 63,06,761cu complicaii 19 37,06,761

Mai mult de o jumtate din pacieni au fost cu TB pulmonar infiltrativ. La majoritatea din

ei maladia a evoluat cu diverse complicaii, precum sunt destrucia pulmonar, pneumonia cazeoasetc. Numai aproximativ la o jumtate din aceti pacieni analiza sputei la BAAR a fost pozitiv, la

cealalt jumtate negativ. De 4 ori mai rar a fost diagnosticat TB pulmonar diseminat, cu

evoluie cu complicaii n 60,0% din cazuri i BAAR + n 51,7% din cazuri. Pe locul 3 dup

frecven s-a situat pleurezia de etiologie tuberculoas cu evoluie cu diverse complicaii n 1/3 din

cazuri i BAAR n 100% din cazuri. n sfrit a urmat TB pulmonar fibro-cavitar, cu evoluie cu

complicaii n 58% din cazuri i BAAR + n 64% din cazuri.

Din 422 bolnavi cu diagnosticul de TB confirmat 187 (44,312,418%) au avut diverse

comorbiditi. Cu 1 comorbiditate au fost 75 (17,771,861% din 422 pacieni), cu 2 57

(13,511,664%), cu 3 26 (6,161,170%), cu 4 18 (4,260,983%), cu 5 8 (1,900,665%) i cu

6 3 (0,710,409%). Boli pulmonare asociate au fost ntlnite la 34 (18,2%) din 187 pacieni cu

comorbiditi: BPOC la 11 (5,9%), cord pulmonar la 13 (6,9%), astm bronic la 2 (1,1%),

pneumonie la 2 (1,1%), pneumotorax la 4 (2,1%), cancer pulmonar la 2 (1,1%). Insuficien

cardio-pulmonar au avut 19 (10,2%) bolnavi, cardiopatie ischemic 13 (6,9%), hipertensiune

arterial 78 (41,7%), diabet zaharat 25 (13,4%), hepatit cronic (inclusiv toxic) i ciroz

hepatic 27 (14,4%). Au fost diagnosticate i alte boli, precum sunt: boala cerebro-vascular

7/29/2019 123613930-TBC

38/109

38

acut, SIDA, epilepsia, boala Altzhimer, meningoencefalita, lupusul eritematos sistemic etc.

Datele prezentate n acest capitol demonstreaz o pondere nalt a bolnavilor cu TB

pulmonar subnutrii. Pentru a aprecia ce rol joac factorul alimentar i starea de nutriie a

pacienilor n instalarea TB i diagnosticul acestei maladii a fost efectuat o analiz statistic a

indicilor disponibili, oficiali, ai incidenei TB, mortalitii cauzate de aceast boali a unor indici

ce caracterizeaz starea de alimentaie a populaiei din diverse ri europene, prezentai de

Organizaia Mondial a Sntii (OMS) [83].

Am recurs la studiul dependenei rspndirii TB i mortalitii prin aceast boal de factorii

ce caracterizeaz starea de alimentaie a populaiei din 48 de ri europene cu diverse niveluri de

dezvoltare, pentru o perioad de 5 ani (1997-2001).

Tabelul 3.12. Coeficienii de corelaie (r) dintre incidena TB, mortalitatea prin TB i

unii indici ce caracterizeaz starea de alimentaie a populaiei din 48 de ri europene (anii

1997-2001).

Indicii sociali Incidena Mortalitatea

Puterea caloric a alimentaiei, kcal/persoan/zi 0,520,039(p

7/29/2019 123613930-TBC

39/109

39

puterii calorice a alimentaiei, preponderent din contul proteinelor, grsimilor, legumelor i

fructelor, duce la creterea rspndirii TBi a mortalitii de aceast boal.

S-a stabilit, c bolnavii se adreseaz tardiv la doctor (cultur sanitar joas).

Cel mai des se ntlnete TB pulmonar infiltrativ, urmat de TB pulmonar diseminat,

pleurezia tuberculoasi TB pulmonar fibro-cavitar. La 44,31% din pacieni boala evolueaz cu

una sau mai multe comorbiditi.

n spitalele de profil larg se constat o hiperdiagnostic a TB pulmonare ce constituie

40,2%.

7/29/2019 123613930-TBC

40/109

40

Capitolul 4

PARTICULARITILE CLINICE, PARACLINICE I DE EVOLUIE ALETUBERCULOZEI PULMONARE LA PACIENII INTERNAI N

SPITALELE DE PROFIL GENERAL

4.1. Particularitile clinice, paraclinice i de evoluie ale tuberculozei pulmonare i

pneumoniei comunitare

Dup cum a fost demonstrat n capitolul 3, n 1/2 cazuri la etapa de examinare prespital TB a

fost confundat cu pneumonia. Pentru a elucida caracteristica comparativ a TB pulmonare i

pneumoniei (prin ce se aseamn i prin ce se deosebesc aceste boli) la etapa contemporan,

important pentru optimizarea diagnosticului diferenial al acestor maladii, au fost examinai 551

pacieni, divizai n 2 loturi.Primul lot (de baz) a constat din 422 bolnavi internai n perioada anilor 2001-2005 n

diverse IMSP de profil general, nespecializate n ftiziologie: SCM nr. 1, SCM Sfntul Arhanghel

Mihail, SCM Sfnta Treime i SCM nr. 4, unde la ei a fost suspectat TB pulmonar (maladia nu

a fost bnuit la etapa de prespital), confirmat ulterior la Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie.

Cu TB pulmonar infiltrativ au fost 261 bolnavi, cu forma fibro-cavitar a maladiei 50

pacieni, cu TB pulmonar diseminat 60 subieci, iar n 51 cazuri a fost constatat pleurezie de

etiologie tuberculoas (fig. 4.1.1). Lotul 2 (de comparaie) a fost compus din 129 subieci cupneumonie comunitar, internai n SCM Sfnta Treime, selectai randomizat.

7/29/2019 123613930-TBC

41/109

41

0 10 20 30 40 50 60 70

TB fibro-cavitar

Pleurezie TB

TB diseminat

TB infiltrativ

%

Figura 4.1.1. Formele de TB la pacienii din lotul 1

Vrsta medie a pacienilor cu TB pulmonar (45,10,76 ani, cu variaii de la 17 pn la 89

ani) a fost veridic (p

7/29/2019 123613930-TBC

42/109

42

0

5

10

15

20

25

30

20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70

Ani

%

TB pulmonar Pneumonie

Figura 4.1.2. Repartizarea bolnavilor dup vrst

Conform datelor obinute brbaii au suferit de TB pulmonar de 2,2 ori mai des dect

femeile. Brbai cu TB pulmonar au fost 289 (68,52,26%), iar femei 133 (31,52,26%). n lotul

2 raportul femei/brbai a fost de 1/1,1 62 (48,14,40%) brbai cu TB pulmonar i 67

(51,94,40 %) femei cu pneumonie comunitar.

Indicii ce caracterizeaz activitatea profesional n lotul 1 i 2 (tab. 4.1.1.) au demonstrat, c

n lotul 1, n comparaie cu lotul 2, au fost veridic mai muli subieci n vrst apt de munc,

aproape de 2 ori mai puini angajai n cmpul de munc, aproximativ de 2 ori mai muli invalizi, n

deosebi cu un grad mai sporit de invaliditate.

7/29/2019 123613930-TBC

43/109

43

Tabelul 4.1.1. Activitatea profesional a pacienilor din lotul 1 i 2


Lotul 2(n=129)

p

Pacieni n vrst apt de munc, nr. debolnavi

356 71

% 84,41,766 55,04,38 < 0,001Pensionari, nr. de bolnavi 66 58

% 15,641,768 45,04,38 < 0,001Angajai, nr. d

Date post:	03-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	ginetta23ro
View:	216 times
Download:	0 times

123613930-TBC

Documents