11.03.2013

"Ieșirea din criză a unui popor nu

se poate realiza decât prin

ieșirea din criză a fiecărui suflet".

Părintele Constantin Necula

• Neisseria gonorrhoeae

• diferite sfaturi/comentarii

• Neisseria meningitidis

Încadrare taxonomică

Familia Neisseriaceae

Genul Neisseria (10 specii la om)

- specii cu “patogenitate” primară

N. gonorrhoeae

N. meningitidis

- specii comensale ale mucoaselor colonizate

N. lactamica N. mucosa

N. polisaccharea N. subflava

N. cinerea N. sicca

N. flavescens N. elongata

Neisseria gonorrhoeae

• Agent etiologic al uneia din cele mai

frecvente infecţii cu transmitere sexuală (ITS)

Importanţa medicală (I)

Incidența gonoreei, 1988-2007, USA

• Agent etiologic al uneia din cele mai frecvente

infecţii cu transmitere sexuală (ITS)

• Evoluţie asimptomatică, mai ales la femei, cu

două consecinţe:

- infecţii ascendente sterilitate …

sarcină ectopică

- important rezervor de transmitere a

infecţiei

Importanţa medicală (II)

• Rezistenţă dobândită faţă de peniciline,

tetracicline, spectinomicină sau

fluorochinolone

cu caracter dinamic şi diferenţe regionale

Importanţa medicală (III)

Rezistența la ciprofloxacină, 1990-2007, USA

• Rezistenţă dobândită faţă de peniciline,

tetracicline, spectinomicină sau fluorochinolone

cu caracter dinamic şi diferenţe regionale

• Posibile coinfecţii cu C. trachomatis sau alţi

agenţi cu transmitere sexuală (T. pallidum, HIV,

HBV etc) !!!

Importanţa medicală (IV)

Habitat

Omul – singura gazdă naturală

Prezenţa pe mucoase (uretrală, endocervicală, rectală,

faringiană) – întotdeauna cu semnificaţie

patologică

Caractere morfo-tinctoriale şi mobilitate

Diplococi ovalari (“boabă de cafea”), gram-negativi

În produse patologice, prezenţi caracteristic în

citoplasma PMN (“celule burate”)

Imobili

Condiţii de cultivare şi caractere de cultură

Cultivă numai pe medii complexe, la 35-36,50C, în

atmosferă umedă şi prezenţa CO2 (3-10%)

După 24-48 ore de incubare, colonii mici (0,5-1mm)

de tip S, bombate, transparente sau opace,

nepigmentate

Caractere metabolice

Aerob facultativ anaerob

Produce citocromoxidază şi catalază

Alte caractere biochimice şi enzimatice (diferenţiere de

specii Neisseria, B. catarrhalis şi K. denitrificans)- descompune oxidativ numai glucoza (nu maltoza, sucroza şi fructoza)

- produce hidroxiprolin-aminopeptidază

- nu produce γglutamiltransferază şi βgalactozidază

- nu reduce nitraţii în nitriţi

- nu sintetizează polizaharid din sucroză

Acţiunea agenţilor externi

Specie extrem de fragilă, afectată de

- temperaturi scăzute

- desicaţie

- prezenţa de acizi graşi

- antiseptice şi dezinfectante uzuale

Factori de patogenitate (I)

Pili

- formaţiuni filamentoase fine pe suprafaţa

celulei bacteriene

- structură proteică (pilina) cu o regiune

constantă şi o regiune hipervariabilă antigenic

- mediază ataşarea laxă la suprafaţa celulelor

Factori de patogenitate (II)

Proteine Opa (proteina II)

- familie de proteine Ag diferite (11 tipuri)

exprimate variabil

- facilitează aderenţa fermă, în al 2-lea stadiu

de legare, la celule

- Ac specifici reduc riscul infecţiilor

ascendente la femeie

Proteina Por (proteina I)

- formează canale în membrana externă

- permite diferenţierea tulpinilor în serotipuri

- mediază penetrarea în celule (invazină)

- asigură supravieţuirea în PMN

Factori de patogenitate (III)

Proteina Rmp (proteina III)

- prezintă omologie parţială cu OmpA a E.coli

- stimulează Ac care blochează răspunsul imun

faţă de proteina Por şi LOS

Proteine de legare a transferinei, lactoferinei şi

hemoglobinei

- asigură achiziţia directă a Fe

- specificitatea de legare la transferina şi

lactoferina umană poate explica patogenitatea

exclusivă pentru om

Factori de patogenitate (IV)

LOS

- structură asemănătoare cu LPS

- are proprietăţi endotoxinice

- epitopi specifici pot fi legaţi de ac. sialic,

tulpina devenind rezistentă la acţiunea

bactericidă a serului

Factori de patogenitate (IV)

LOS

- structură asemănătoare cu LPS

- are proprietăţi endotoxinice

- epitopi specifici pot fi legaţi de ac. sialic, tulpina

devenind rezistentă la acţiunea bactericidă a serului

IgA1-protează (?)

- clivează IgA secretor, facilitând

colonizarea

- modifică proteine lizozomale, asigurând

supravieţuirea intracelulară

Infecţii determinate de N. gonorrhoeae (I)

A. Infecţii la locul de pătrundere

Diferenţiate ca localizare în raport de sex

bărbat: uretrite

- >90% evoluţie simptomatică

- frecvenţa maximă la tineri

- 30 – 50% coinfecţie cu C. trachomatis,

posibil şi cu alţi agenţi ai ITS

- complicaţii locale rare: abcese

periuretrale, stricturi uretrale

Infecţii determinate de N.gonorrhoeae (II)

femeie: endocervicite

- aprox. 50% evoluţie asimptomatică

- frecvenţa maximă la tinere

- asociaţii posibile cu alţi agenţi ai ITS

- complicaţii de vecinătate: uretrite,

bartolinite

- particular, la fetiţe: vulvo-vaginite

Infecţii determinate de N.gonorrhoeae (III)

Comune la cele două sexe proctite

- după contact sexual anal- la femeie, prin autoinoculare- frecvent asimptomatice

faringite- după raporturi sexuale orale sau

autoinoculare- rar singurul sediu al infecţiei- frecvent asimptomatice

conjuctivite- la n.n. prin contaminare la naştere- netratate, pot determina orbire- la adulţi, posibil prin autoinoculare

Infecţii determinate de N.gonorrhoeae (IV)

B. Infecţii ascendente

bărbat

- rar: prostatite, epididimite, epididimo-orhite

femeie

- boală inflamatorie pelvină (10-20%),

pelviperitonite, perihepatite

C. Infecţii diseminate

- mai ales la femeie (1-3%)

- localizări articulare şi cutanate

- factori de risc:

infecţii cu tulpini rezistente la acţiunea

bactericidă a serului

persoane cu deficit al C seric

Mecanisme de apărare

Nespecifice- la bărbat: bariera chimică urinară (pH, osmolaritate, uree), secreţia glandelor periuretrale

- la femeie: pH acid vaginal, floră Döderlein

Specifice- Ac locali şi serici faţă de proteine fimbriale,

Por, Opa şi LOS- lipsa efectului protector, în parte explicat prin variaţia Ag

- Ac anti-Rmp blochează răspunsul imun faţă de Por şi LOS

Diagnostic de laborator (I)

A. Diagnostic bacteriologic, condiţionat de

- numărul de produse patologice recoltate din diferite

sedii

- tehnica de recoltare

- metoda şi durata transportului produselor

- calităţile mediilor de cultură

- condiţii de incubare

- teste utilizate pentru identificarea izolatelor

Recoltarea şi transportul produselor patologice (uretră, endocol, rect, faringe, conjunctivă, foarte rar lichid

articular, leziuni cutanate, sânge)- înainte de administrarea de antibiotice- prelevări pe tampon din vată atoxică sau dacron

- însămânţare extemporanee pe medii speciale, selective şi neselective, cu

asigurarea CO2 (3-10%) şi posibilă temporizare

a incubării la 360C (5-6 ore)- alternativă: mediu de transport Amies (max

12 ore)

Diagnostic de laborator (II)

Diagnostic de laborator (III)

Diagnostic prezumtiv

examen microscopic direct

- diplococi gram-negativi intracelulari

- în uretrite acute la bărbat, sensibilitate şi

specificitate >95%

examinarea coloniilor

- aspect macroscopic

- aspect microscopic

- testul oxidazei

- testul superoxol şi rezistenţa la Co pentru

tulpini izolate numai pe medii neselective

Diagnostic de laborator (IV)

Diagnostic definitiv, cu confirmarea identificării

prezumtive prin

- teste biochimice şi enzimatice, de preferat kituri

multitest verificate cu tulpini de referinţă

- identificare imunologică cu seruri monoclonale

prin IF sau coaglutinare

- indicaţii:

infecţii cu implicaţii medico-judiciare

femei şi copii cu risc scăzut de infecţie

tulpini cu fenotipuri particulare de

rezistenţă la antibiotice

Diagnostic de laborator (V)

B. Metode moleculare de diagnostic

Sonde ADN

- metodă rapidă, înalt sensibilă şi specifică în

diagnosticul uretritelor şi endocervicitelor

- sensibilitate mai redusă în infecţii rectale sau

faringiene

PCR

- kituri pentru detecţia simultană în urină a

N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum

C. Posibilităţi de diferenţiere a tulpinilor în scop

epidemiologic

Auxotipare (30 auxotipuri)

Serotipare cu Ac monoclonali faţă de proteina I

Sensibilitatea in vitro la antibiotice (I)

Rezistenţă naturală

- antibiotice lipsite de activitate: lincomicină,

vancomicină, trimetoprim, colimicină

- utilizarea acestora pentru medii selective

- unele tulpini pot fi sensibile la vancomicină sau

trimetoprim

Sensibilitatea in vitro la antibiotice (II)

Sensibilitate naturală vs. rezistenţă dobândită

- antibiotice active: peniciline, cefalosporine,

fluorochinolone, spectinomicină, tetracicline,

cotrimoxazol, cloramfenicol

- rezistenţă câştigată faţă de antibioticele active,

cu excepţia cefalosporinelor cu spectru extins

- evaluarea sensibilităţii prin antibiograma

difuzimetrică şi E-test (metode standardizate)

- rezistenţa plasmidică la P – testul cu nitrocefin

Principii de terapie etiotropă

Antibiotic activ, administrat într-o singură doză, de

preferat pe cale orală

Alegerea antibioticului

- în raport cu sensibilitatea tulpinii izolate

- pe baza protocoalelor terapeutice standard

Necesitatea unor programe regionale sau naţionale

de supraveghere a sensibilităţii actuale a tulpinilor

circulante

Tratament asociat pentru o posibilă coinfecţie cu C.

trachomatis

- azitromicină, doză unică

- doxiciclină, doze multiple

Măsuri profilactice

În exclusivitate, măsuri nespecifice

- depistarea şi tratarea infecţiilor simptomatice

şi asimptomatice

- tratarea contacţilor sexuali ai cazului index

- educaţie sexuală a tinerilor, dublată de

educaţie morală şi religioasă

- instilaţii cu soluţie de azotat de Ag (1%),

tetraciclină (1%) sau eritromicină (0,5%) pentru

profilaxia conjuctivitei neo-natorum

Ce vă spusesem atunci (si am să spun si acum) era

că vă mulțumesc.

Pentru ce ne-ați invătat. Și pentru cartea de

microbiologie.

La început nu v-am înțeles ...

Nu știam ce vreți de la noi.

Era prima dată când întâlneam pe cineva care se

interesa atât de mult de noi. Am luat-o ca pe

altceva, nu știu să definesc, dar oricum nu v-am

înțeles intențiile de la început. Abia când am trecut

prin primul învățat serios din carte, am făcut

legăturile cu ce ne-ați spus la curs și mi-a fost mai

ușor.

Din anul 3

După ce am trecut prin 5 sesiuni si zeci de cărti

citite, pot să vă spun că aveti cea mai bună carte de

până acum. Nu am mai întâlnit una atât de bine

scrisă, fără greseli, clară, fără pompozități.

Pentru asta vă mulțumesc cel mai mult.

Ati zis o dată, la un curs, că dacă ati scrie

dumneavoastră cartea de rezidentiat ...

Eu v-aș sustine. Și nu numai eu. Am avut multe

discutii cu colegii mei despre asta. Cartea

dumneavoastră ar trebui să fie un exemplu.

Am așa multe să vă multumesc și acum după ce a

trecut anul 2 si jumătate din anul 3 ...

Am o bază atât de bună de la micro încât îmi e mult

mai usor să înțeleg la multe materii.

De exemplu, răspunsul imun este ”fără de sfârșit” :)

... La fizpat, imuno, parazitologie, virusologie îl tot

învățăm.

Când nu îmi aduc aminte ceva sau nu e foarte clar,

scot cartea de micro. Pentru că le-am învățat bine

atunci, știu unde și ce să caut.

BUNELE MANIERE PE

INTERNET

- Nume propriu /semnătura - (de fiecare dată);

- Unui mesaj primit i se răspunde;

- Mesajele trebuie să fie scurte, concise și la

obiect;

- Nu folosim o topică a propoziției prea

încărcată;

- Folosirea abrevierilor …

-

- Dacă răspundem prin e-mail, este

recomandabil să nu începem un mesaj nou, ci

să utilizam opțiunea ”reply”;

- Nu trimitem niciodată un mesaj scris cu

majuscule.

- Este politicos să începem mail-ul ca într-o

scrisoare clasică, cu "stimate dl. x" sau "dragă

x" și să încheiem semnându-ne.

Prezentarea ideii mi se pare puțin cam melodramatică.

Totusi, părerea mea e ca starea emoțională precară la

care a fost expus doctorul nu-l recomandă pentru o

intervenție cu risc vital, chiar dacă el se consideră în stare.

Nu mi se pare plauzibil ca starea vreunui pacient să stea

în mâinile unui singur doctor.

Ce să spun și eu ... dacă nu spui ca ești studentă la

medicină și uiți să iei halatul alb cu tine … … …

Sigur v-am spus asta la un curs.

O să repet la cerc sau/și la curs.

Sănătate! (și să îmi spui cum evoluează)

TCB

MP

Articolul 23

Membrii comunităţii universitare şi membrii familiilor

acestora beneficiază de asistenţă medicală şi

farmaceutică calificată şi de înaltă performanţă,

acordată gratuit şi colegial de specialiștii

Universităţii.

Iar pentru cei care doresc să depășească ...

- ...

- ...

- ...

- ...

Neisseria meningitidis

C

• izolată la persoane sănătoase la

- nivel nazal sau

- faringian

• la pacienţii cu meningită

meningococică, germenul se multiplică

în lichidul cefalorahidian (LCR).

Antigene şi implicare în

patogenitate

• lipooligozaharid (12 tipuri)

Antigene şi implicare în

patogenitate

• lipooligozaharid (12 tipuri)

• capsulă (Ag K; 13 grupe)

A, B, C, Y şi W-135

• IgA1- proteaza

• pili, proteine

CID si purpura

fulminans in sepsis

meningococic

Colonizare N-F

Invazie locală

Bacteriemie

Lezarea cell. endoteliale

Invazie meningeală

Inflamaţie în spaţiul subarahnoidian

presiunii LCR

permeabilităţii BHE

Edem interstiţial

Edem vasogenic Edem citotoxic

presiunii intracraniene

Hidrocefalie fluxului sanguin

cerebral

Encefalopatie Infarct cerebral

Vasculită cerebrală

Semne clinice / suspect meningită

Edem papilar şi / sau

Deficit neurologic focal

Absent Prezent

Hemocultură

Tratament “empiric” cu antibiotice

Tomografie computerizată

Masă lezională - Masă lezională

+

Puncţie lombară

Hemocultură

Examen LCR sugestiv

Puncţie

lombară

Frotiu colorat Gram

Teste pentru Ag. bacteriene

Tratament

“empiric”

Tratament

“ţintit”

Tratamentul complicaţiilor

Nu Da