Auscultatia pulmonara

• Auscultatia pulmonara a suferit mult timp de la o terminologie complexa și onomatopeica care merge înapoi pana la stetoscopul original și inventatorul său.

• Aplicarea recentă a tehnologiei computerizate a reaprins această artă prin facilitarea analizei acustice.

• Totuși, dificultatea majora nu constă în identificarea sunetelor (care este mult mai ușoara decât pentru sunete si murmurele cardiace), ci în interpretarea lor.

• Și în ciuda încercărilor recente la standardizare, terminologia rămâne o problemă suparatoare.

Cine a inventat auscultatia pulmonara?• Auscultația directa sau imediata (adică, fără utilizarea stetoscopului) este fost

folosita efectiv de o lungă perioadă de timp.• Trimiterile la sunete respirație apărut pentru prima dată în papirusul Ebers (c.

1500 î.Hr.), • Vedele hinduse (c. 1,400 pina la 1,200 BC)• scrierile hipocratice (secolul 4 î.Hr.). De fapt, Hippocrate a învățat singur și

practicat auscultația, consilierea medicilor sa se aplice urechile la torace pacientului, în scopul de a detecta diferite sunete de diagnostic.

• De atunci, auscultation piept a fost menționată de Caelius Aeralianus, Leonardo Da Vinci, Ambroise Paré, William Harvey, Giovanni Battista Morgagni, Gerhard van Swieten, William Hunter, și multe altele.

• Ipohondru Robert Hooke, un asistent a lui Robert Boyle și unul dintre primii oameni de stiinta de a utiliza celule cuvânt (1664), a avut chiar o înțelegere bună a descrie sunete de inima. El a scris, "Cine știe? Ar putea fi posibil pentru a descoperi mișcările de piese interne. .. De sunet care le fac “

•Cu toate acestea, în timpul a 18-a și primele secole 19, auscultație directă a scăzut rapid în dizgrație, fiind înlocuită de o modalitate de diagnostic mai noua:. Percuție piept.

Cine a inventat auscultatia pulmonara?• A fost nevoie de o mulțime de Serendipity (si o multime de timiditate) pentru a

reaprinde ca auscultare indirect, că este, o "mediată" printr-un instrument cilindric nou inventat, stetoscopul.

• Eroul acestui redescoperire a fost un introvertit, diminutiv, foarte astmatic, foarte pudicul, si foarte tuberculotic Breton medic, numit René Théophile Hyacinthe Laennec.• În toamna lui 1816 (un an după bătălia de la Waterloo), el a fost chemat la

patul de o femeie tânără cu o boală de piept. Deoarece percuție a fost dificil punct de vedere tehnic (având în vedere dimensiunea mare a sanilor femeii) și de la auscultatie directe (de exemplu, introducerea medicului ureche gol pe piept gol al pacientului) a fost, în cuvintele proprii Laennec lui, "inadmisibil" (dat vârstă domnișoara și gen), Laennec a venit cu o abordare total diferita. El a amintit că copiii cu câteva zile înainte, în timp ce mersul pe jos în grădină Tuileries din Paris, el a văzut decopertarea un băț de lemn și de a asculta la celălalt capăt. Imagina că ceva similar ar putea fi judecat cu piepturile pacienților, el adus un carton, laminate-l într-un cilindru, a aplicat-o toracelui doamnei, și spre uimirea lui, a fost capabil de a auzi sunetele pulmonare foarte diferite. Și toate acestea fără ca măcar să atingă ei!

Laënnec• Fiind la îndemână (el a folosit pentru a face caneluri), Laennec fabricat rapid o

invenție de lemn, ca o formă de flaut, pe care a inceput sa ia in mod regulat pe runde. El numit aceasta cilindrul (și aceasta, la rândul său, a dat elevii săi o șansă să-l copia ", a cylindromaniac").

• •

Cu toate acestea, în cercurile academice instrumentul a ajuns să fie cunoscut sub numele de stetoscop, de la termenul grecesc pentru "inspector de la piept."

• •

Oricare ar fi numele său, gadget permis Laennec să adune peste 3 ani o avere uluitoare de corelații clinice patologice, care Apoi, el a publicat pe cincisprezece/08/1819-într-o carte cu două volume cu denumirea De l'Auscultaion Mediate. Acolo a raportat descrieri magistrale ale mai multor boli piept, multe nemaiauzit anterior (nu joc de cuvinte destinate), cum ar fi bronsita, bronsiectazii, pleurezie, pneumonie lobara, hidrotorax, emfizem, pneumotorax, edem pulmonar, gangrena pulmonară și infarctul, stenoza mitrala, esofagita, peritonită, ciroză (de aici ciroză eponim Laennec lui), și, desigur, tuberculoza. Si din moment ce autopsie a fost de referință final pentru toate aceste condiții, mai multe ajuns achizitionarea unui nume patologic.

• •

Laënnec• Cartea a prezentat, de asemenea, o terminologie cu totul nou, cu rădăcini în

exemplele de zi cu zi și îmbogățită prin fascinația Laennec cu limba greacă și latină. Printre astfel de neologisme au fost stetoscop, dar, de asemenea auscultare, raluri, rhonchus, fremitus, sunet trosni-oală, zângănitor metalice, egophony, bronchophony, respirație cavernos, respirație pueril, acoperită puf, și bruit.

• Prima ediție a De l'Auscultația vândut pentru 13 de franci (16 dacă este achiziționată cu un stetoscop de lemn) și a vândut destul de prost. Dar atunci când a doua ediție rescris considerabil lovit presa, stethoscopy a devenit deja un standard de examinare piept. Până în momentul de moartea prematură a lui Laennec de tuberculoză (în 1826, la vârsta de 45), multi medici au fost transportă stetoscoape, toate realizate de personal Laennec. De fapt, edițiile treilea și al patrulea postume ale 1,831 și 1,837 vândut foarte bine, de instituire a instrumentul nu numai ca un simbol al artei de medicina, dar, de asemenea, ca elementul central al evaluării patul.

• Pentru a ajunge la un diagnostic, medicii ar putea să se bazeze acum pe constatările "obiective" (în loc de simptome subiective raportate de pacienți). Ei ar putea spune în cele din urmă pacientii lor ceea ce au vrut să spună pentru o lungă perioadă de timp, o nouă eră a început "Taci și lasă-mă să ascult plămânii!": Una în care pacientul a fost de gând să devină mai întâi un sunet, apoi o numărul de laborator, și, în cele din urmă, o imagine calculator pâlpâitoare.

Laënnec• Fiind la îndemână (el a folosit pentru a face caneluri), Laennec fabricat rapid o

invenție de lemn, ca o formă de flaut, pe care a inceput sa ia in mod regulat pe runde. El numit aceasta cilindrul (și aceasta, la rândul său, a dat elevii săi o șansă să-l copia ", a cylindromaniac").

• •

Cu toate acestea, în cercurile academice instrumentul a ajuns să fie cunoscut sub numele de stetoscop, de la termenul grecesc pentru "inspector de la piept."

• •

Oricare ar fi numele său, gadget permis Laennec să adune peste 3 ani o avere uluitoare de corelații clinice patologice, care Apoi, el a publicat pe cincisprezece/08/1819-într-o carte cu două volume cu denumirea De l'Auscultaion Mediate. Acolo a raportat descrieri magistrale ale mai multor boli piept, multe nemaiauzit anterior (nu joc de cuvinte destinate), cum ar fi bronsita, bronsiectazii, pleurezie, pneumonie lobara, hidrotorax, emfizem, pneumotorax, edem pulmonar, gangrena pulmonară și infarctul, stenoza mitrala, esofagita, peritonită, ciroză (de aici ciroză eponim Laennec lui), și, desigur, tuberculoza. Si din moment ce autopsie a fost de referință final pentru toate aceste condiții, mai multe ajuns achizitionarea unui nume patologic.

• •

René-Théophile-Marie-Hyacinthe Laënnec (1781-1826)

• Acoustic stethoscopes are familiar to most people, and operate on the transmission of sound from the chest piece, via air-filled hollow tubes, to the listener's ears.

• The chestpiece usually consists of two sides that can be placed against the patient for sensing sound:– a diaphragm (plastic disc) – or bell (hollow cup).

• If the diaphragm is placed on the patient, body sounds vibrate the diaphragm, creating acoustic pressure waves which travel up the tubing to the listener's ears.

• If the bell is placed on the patient, the vibrations of the skin directly produce acoustic pressure waves traveling up to the listener's ears.

• The bell transmits low frequency sounds, while the diaphragm transmits higher frequency sounds.• This two-sided stethoscope was invented by Rappaport and Sprague in the early part of the 20th century.• The binaural stethoscope (invented in 1954 by Camman of New York) clearly helped• One problem with acoustic stethoscopes was that the sound level was extremely low. This problem was

surmounted in 1999 with the invention of the stratified continuous (inner) lumen, and the kinetic acoustic mechanism in 2002. Acoustic stethoscopes are the most commonly used.

• For one, most of them selectively amplify specific frequencies, such as those below 112 Hz (a welcome feature for cardiologists, who deal with the low-pitched S3 and S4, but a not-so-welcome feature for pulmonologists, who deal instead with higher-frequency sounds). That is also why pulmonary auscultation has benefited so much from sound analysis through computer technology.

• În plus față de problemele de nomenclatură, de ce este auscultatie pulmonara dificil?

– Deoarece sunetele sunt de frecvență prea mică pentru a auzi bine, plus ca de multe ori se suprapun. Acest lucru face auscultation piept asemănător cu ascultarea unui grup de oameni șoaptă, în același timp. Acest lucru este deosebit de dificil în auscultatie cardiaca, deoarece sunetele inimii și murmure au frecvență mai mică, plus ciclul cardiac este mai scurt (0.8 secunde față de 2-3 pentru ciclul respirator). Pentru a aborda aceste provocări, medicii dezvolta recunoasterea formelor, o abilitate esențială în medicina clinica, dar una care necesită practică.

• Cât de mare este variabilitatea interobservatori de auscultation piept?– Destul de ridicat. Într-un studiu de Shilling et al., Doi medici de acord 24% din timp în

identificarea sunete pulmonare anormale de 187 lucrători de bumbac. O cifră similară a fost raportată de (1) Fletcher et al. în semn de recunoaștere specialiștilor de emfizem; (2) Smyllie și colab. în evaluarea de către nouă medici de arde și-i rhonchi de 20 de pacienți; și (3) Schneider și Anderson pentru recunoașterea de respirație a scăzut sunete. Deși acest lucru pare variabilitate prea mare pentru a fi acceptabilă, aceasta este de fapt, nu cu mult mai mare decât cea găsită în colectarea de date, în general, inclusiv interpretarea radiografiilor.

FIZICA AUSCULTATIEI PULMONARE

Sunetul este o unda de presiuneSince a sound wave consists of a repeating pattern of high-pressure and low-pressure regions

moving through a medium, it is sometimes referred to as a pressure wave. If a detector, whether it is the human ear or a man-made instrument, were used to detect a sound wave, it would detect fluctuations in pressure as the sound wave impinges upon the detecting device. At one instant in time, the detector would detect a high pressure; this would correspond to the arrival of a compression at the detector site. At the next instant in time, the detector might detect normal pressure. And then finally a low pressure would be detected, corresponding to the arrival of a rarefaction at the detector site. 

Caracteristicile sunetului

Frecventa

Inaltimea

Distinge intre

Sunete ascutite Sunete grave

Frecventa inaltaSunete ascutite

Frecventa joasaSunete grave

Amplitudinea

Taria sunetului

Distinge intre

Sunete puternice Sunete slabe

Amplitudine mareSunete puternice

Amplitudine micaSunete slabe

Timbrul

• Diferentiaza doua sunete cu aceeasi tarie si inaltime• Frecventa fundamentala (primara) – cea mai joasa frecventa a undei sunetului si

determina inaltimea acestuia• Freventele mai inalte decat cea primara se numesc supratonuri• Muzica este formata din sunete cu o frecventa fundamentala si supratonuri care

sunt multipli ai acesteia• Zgomotul este format din sunete cu frecvente care variaza continuu de la cea mai

joasa frecventa pe care o puteti auzi pana la cea mai inalta frecventa pe care o puteti auzi.

TEHNICA AUSCULTATIEI PULMONARE

Tehnica auscultatiei pulmonare (I)

• Un mediu linistit si calm, de preferinta cu pacientul asezat. Daca nu suporta pozitia sezanda, rostogoliti-l de pe o parte pe alta pentru a-i ausculta fata posterioara a toracelui.

• Un stetoscop aplicat direct pe piele– dacă exista prea mult păr, apăsați ferm pe stetoscop

• O respirație bucala lentă și profundă, mai degrabă decât nazala– pentru a elimina zgomotele nazale

• O toaleta bronșica în cazul în caz de prezența a unor sunete anormale– cereti pacientului să tuseasca și sa expectoreze– se continua auscultatia din același loc

• O perioadă de repaus scurtă între site-uri ale auscultatiei– pentru a preveni oboseala respiratorie sau hiperventilatia

• Folosind diafragma stetoscopului, incepeti auscultatia posterior de la apexurile pulmonare si deplasati-va in jos pana ce nu mai auziti niciun sunet

• Auscultati intotdeauna cel putin un ciclu respirator• Nu uitati sa examinati zonele lterale ale toracelui• Auscultatie succesivă a două zone simetrice

– Comparati intotdeauna zgomotele auzite pe ambele parti.

• Expuneti minimum de piele necesara• Va rog… nu examinati parti ale corpului prin haine, intrucat:

– Reflecta o tehnica defectuoasa– Veti rata semne– Veti pierde puncte la examen

Tehnica auscultatiei pulmonare (II)

Secvența și sediile auscultatiei

• Auscultatia este convenabil efectuată în conformitate cu o secvență în trepte de sus în jos și începând de la fața posterioară

• Auscultatia ar trebui să acopere toti lobii pulmonari pe suprafețele toracica posterioara, laterale (dreapta și stânga), și anterioara

Apexul plamanului stang:Unghiul superior al scapulei

Lobul superior stang:Jumatatea marginii mediale

Lobul inferior stang:Inferior de varful scapulei

Apexul plamanului drept:Superior de 1/3 medie a claviculei

Lobul inferior dreptSpatiul i.c. 6/7

Linia axilara anterioara

Lobul superior dreptSpatiul i.c. 2

Lobul mediu dreptSpatiul i.c. 4

SI CE AUZIM ?

Sunete respiratorii

Sunete respiratoriide baza

Sunete respiratoriisupradaugate

Sunet traheo-bronsic Sunet pulmonar Crepitante RonflanteSibilante

Sunete respiratorii Origine Mecanisme Acustica Relevanta

Sunete de baza

Sunet traheo-bronsic normal (tubular, tubar)

Faringe, laringe, trahee, bronhii mari

Flux tubulent Zgomot rezonant (frecventa >100 pana la >3000HZ)

Configuratia cailor aeriene superioare

Sunet pulmonar normal (vezicular)

Inspir: cai aeriene centraleExpir: cai aeriene lobare-segmentare

Flux turbulent si verticularMecanisme necunoscute

Zgomot cu frecventele joase filtrate (frecventa <100 pana la 1000Hz)

Ventilatie regionala

Sunete adventiciale (supraadaugate)

Crepitante Cai aeriene centrale si inferioare

Alternanta stress-relaxare a peretilor aerieni

Deflectare rapida a undei(durata tipica <20ms)

Inchiderea cailor aeriene, secretii

Sibilante Cai aeriene centrale si inferioare

Flutter al peretilor cailor aerieneVortex-uri

Sinusoida (de la ~100 la >1000Hz, durata >250ms)

Obstructia cailor aeriene, limitare de flux

Ronflante Cai aeriene mari Ruperea filmelor fuidice, vibratia peretilor cailor aeriene

Serii de sinusoide rapid deflectate (frecventa <300Hz, durata >250ms)

Secretii anormale, colapsibilitate a cailor aeriene)

Traheal: puternic, gros

Zgomote normaleZgomote patologice

MECANISMELE DE PRODUCERE A SUNETELOR

Inspirul este activ Expirul este pasiv

Ciclul respirator normal

Inspir

Expir

Flux de aer Rapid Lent

Zgomot Tare Slab

1/3 2/3

Fluxul de aer laminar este caracteristic cailor respiratorii periferice, mici.La acest nivel, fluxul este atat de lent, incat la nivelul alveolelor, aerul nu se mai misca decat prin difuziunea moleculelor.In consecinta, miscarea aceasta este silentioasa.

Fluxul de aer vorticular este rapid si tipic pentru caile aeriene cu dimensiuni mediiRamificarile dichotomice succesive separa fluxul aerian in paturi diverse cu viteze diferite , a caror interactiune genereaza vartejuri.Aceasta miscare a aerului este adesea denumita mixta (sau tranzitionala), intrucat seamana si cu fluxul laminar si cu cel turbulent.

Fluxul de aer turbulent este rapid, complex si caracteristic pentru caile aeriene mari centrale (trahee si bronhii principale).Moleculele de aer se ciocnesc intamplator une de cealalta si de peretii cailor aerieneAceasta miscare a aerului determina zgomotele respiratorii.

Flux turbulent

Flux vorticular

Flux laminar

Mecanisme de productie a sunetelor pulmonare

Doua mecanisme majore:1. Miscarea aerului de-a lungul cailor arborelui traheo-bronsic – responsabila

pentru sunetele pulmonare de baza (sunetele respiratorii) si2. Vibratia tesuturilor solide – responsabila de sunelele adventiciale

(sunetele supraadaugate).

SUNETELE RESPIRATORII(SUNETELE PULMONARE DE BAZA)

Sunete respiratorii Origine Mecanisme Acustica Relevanta

Sunete de baza

Sunet traheo-bronsic normal(tubular, tubar)

Faringe, laringe, trahee, bronhii mariInspir: cai aeriene centraleExpir: cai aeriene lobare-segmentare

Flux turbulent Sunet rezonant (frecventa 300-800Hz)

Configuratia cailor aeriene superioare

Sunet pulmonar normal (vezicular)

Sunetul traheo-bronsic filtrat prin straturile alveolare ale plamanilor

Flux turbulent si verticular, mecanisme necunoscute

Sunet cu frecventele inalte filtrate (frecventa 100-300Hz)

Ventilatie regionala

Ce se intampla atunci cand aerul circula prin caile aeriene?

• Aerul curge printr-un tub – in cazul dat, este vorba despre faringe, laringe, trahee, bronhii mari

• Apare curgerea turbulenta – apare un sunet al cailor aeriene mari• Caracteristicile acestui sunet

– Inalt – 200-4000Hz (max. 300-800Hz)– Puternic– Timbru – rezonant, gaunos, sumbru, aspru “ca aerul suflat printr-o teava” (tubular,

tubar)– Relatia cu ciclul respirator

• I/E = 1/2

– Localizare – plamanul superior– Alte caracteristici

• Pauza I-E (lipseste faza alveolara)• Expirul este mai puternic decat inspirul

– Componenta inspiratorie este generata la nivelul bronhiilor lobare si segmentare– Componenta expiratorie este generata la nivelul traheei si al laringelui

Dar…

• Nu este un singur zgomot, ci cel putin trei (posibil patru)– (zgomotul laringian)– Zgomotul traheal– Zgomotul bronsic– Zgomotul bronho-vezicular

Traheal: puternic, gros

Zgomotul traheal

Cea mai importanta caracteristica este inaltimea

Utilitate clinica – minima1.Suflu tubular, deci este un bun model pentru studierea zgomotului bronsic2.Util in detectarea obstructiei CRS•OCRS extratoracica →stridor•OCRS intratoracica →wheezing

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

De o parte si de alta a traheei

Inalta(100-1500Hz)

Puternic Rezonant, aspru, gaunos

I=E

Pauza intre ele

I=E

Zgomotul bronsic

Utilitate clinica – minima daca este auscultat la locul lui

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

La nivelul manubriului sternal

Inalta(100-1200Hz)

Puternic Intre sunetul traheal si cel pulmonar normal

I<E (1/2)

Intre C7-T3 Pauza intre ele

I<E

Zgomotul bronho-vezicular

Utilitate clinica – minima

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

Spatiile intercostale 1 si 2

Medie Mai putin puternic Intre sunetul bronsic si cel pulmonar normal

I=E

Interscapular Fara pauza intre ele

I=E

Poate altii pot sa discrimineze intre aceste zgomote

• Eu va recomand termenul de zgomot traheo-bronsic

Ce se intampla cu sunetul traheo-bronsic atunci cand patrunde in torace?

• In momentul in care traheea patrunde in torace (si incepe sa se ramifice in bronhii si apoi bronhiole), caile respiratorii sunt inconjurate de o mantie de alveole, care actioneaza ca o surdina, scazand intensitatea si frecventa zgomotelor tubulare initiale.

• In felul acesta, aerul alveolar actioneaza ca equalizer-ul unui echipament stereo– Elimina undele cu frecventa inalta si intensitate mare.– Prezerva undele frecventa joasa si intensitate slaba.

• Pe masura ce sunetul traheo-bronsic se apropire de suprafata toracelui, isi schimba caracteristicile si devine sunetul respiratiei pulmonare (sunetul respirator normal), al oamenilor sanatosi.

Sunetul pulmonar normal (sunetul vezicular, murmurul vezicular)

Utilitate clinica – foarte mare

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

In toate celelalte arii pulmonare

Joasa (100-300Hz) Slab Dulce, fosnitor I>E (3/1)

Fara pauza intre ele

I=E

Mai sunt necesare doua explicatii

1. Termenul de murmur vezicular este de fapt incorect, dar persista din cauza ubicuitatii in literatura medicala, desi in literatura anglo-saxona se foloseste termenul de sunet pulmonar normal.– Este incorect pentru ca foloseste un element care tine de timbru, deci

subiectiv – termenul de murmur– Este incorect pentru ca prin vezicular, Laënnec intelegea de fapt alveolar; insa,

la acest nivel, fluxul este laminar, deci silentios sau chiar nu exista.

Mai sunt necesare doua explicatii

2. Sunetul expirator este audibil doar la inceputul expirului propriu-zis– Mecanismul de producere al celor doua faze ale MV este localizat in zone

diferite• Componenta inspiratorie isi are originea in bronhiile lobare si segmentare.• Componenta expiratorie isi are originea in caile aeriene mai centraleDe aceea, turbulentele generate de in timpul expirului sunt mai indepartate de

peretele toracic.

– Cele mai multe frecvente inalte sunt concentrate in ultimele 2/3 ale expirului; acestea vor fi total eliminate de prezenta aerului alveolar.

Sunetul pulmonar anormalCrescut in intensitate (exagerat) Scazut in intensitate (diminuat )

Cresterea intrarii/turbulentelor aerului Scaderea intrarii aerului

Hiperventilatie Hipoventilatie

Respiratie pe gura Obstructie a cailor aeriene

Fluid in caile aeriene Injurie a nervului frenic

Pneumonii Slabiciune musculara

Hemoragii pulmonare Colaps pulmonar

Insuficienta cardiaca congestiva Cresterea volumului pulmonar

Hiperinflatie

Astm bronsic

Emfizem pulmonar

Bronsita cronica

Cresterea distantei de la plaman la suprafata toracelui

Obezitate

Epansament pleural

Pneumotorax

Pahipleurita

Alte modificari ale sunetului pulmonar normal

• Murmur vezicular normal cu expir prelungit– Apare in sindroamele de obstructie a cailor aeriene – astmul bronsic sau BPOC

• Scorul de intensitate a MV – scorul Pardee– Pacientul este rugat sa respire mai adanc si mai repede pe gura pentru a genera

zgomote respiratorii cat mai puternice.– Se ausculta toracele in 6 regiuni ale campurilor pulmonare: torace anterior

superior, regiunea axilara medie, regiunea bazala posterioara– Intensitatea zgomotelor este gradata in fiecare regiune:

• 0 – MV absent• 1 – MV abia audibil• 2 – MV slab, dar evident audibil• 3 – MV normal• 4 – MV mai puternic decat normal

– Scorul final poate varia de la 0 la 24– Scorul are o corelatie semnificativa cu VEMS si volumele pulmonare.

Sunetele traheo-bronsice anormale

1. Sunetul traheo-bronsic auzit in alte zone decat cele descrise mai sus

2. Sunetul traheo-bronsic auzit in alte zone si cu caractersitici modificate

Sunetul traheo-bronsic in alte zone decat cele normale

Mai are o caracteristica – se asociaza intotdeauna cu pectorilocvia afona

Utilitate clinica – foarte mare

Denumire recomandata: suflu tubar

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

In alta parte decat in jurul manubriului

Inalt Puternic Rezonant, aspru, gaunos

I<E (1/2)

Inlocuieste MV Pauza intre ele

I<E

Cauzele aparitiei suflului tubar

• Semnifica pierderea capacitatii plamanilor de a actiona ca filtru pentru frecventele inalte.

• Aceasta se intampla atunci cand– aerul alveolar este inlocuit cu un mediu care transmite mai bine – de exemplu

lichid• Puroi – pneumonie• Ser – edem pulmonar• Sange – hemoragie intrraalveolara

– Aerul alveolar este “eliminat” din alveole – colapsul pulmonar• Epansament pleural masiv

Ambele mecanisme produc plaman fara aer (adica “consolidat”)– Fibroza pulmonara severa

• Aceasta permite o mai buna transmisie a sunetului, inclusiv a undelor cu care in mod normal sunt filtrate – cele cu frecventa mai inalta si tarie mai mare. De aceea, sunetul va fi mai inalt si mai puternic.

Sunetul traheo-bronsic auzit in alte zone si cu caracteristici modificate

• Suflul cavernos– Zgomot traheo-bronsic cu frecventa joasa – Apare in prezenta unei cavitati pulmonare (pe vremea lui Laënnec,

aproape intotdeauna caverna Tbc, dar si in abcese golite de continut sau cavitati bronsiectatice

• Suflul amforic– Zgomot traheo-bronsic cu supratonuri cu frecventa de baza joasa, dar

cu supratonuri inalte si cu timbru metalic– Apare in prezenta unei cavitati pulmonare

• Superficiale• De cel putin 5cm• Cu bronhie patenta• Cu pereti subtiri

SUNETELE RESPIRATORII AUZITE LA GURA

REZONANTA VOCALA(SUNETUL VOCII)

SUNETELE SUPRAADAUGATE

Definitie, clasificare

• Sunete care in mod normal lipsesc din ciclul respirator, dar se supraadauga peste sunetele respiratorii normale (traheo-bronsice sau veziculare) in situatii patologice.

Sunete respiratorii Origine Mecanisme Acustica Relevanta

Sunete adventiciale (supraadaugate)

Cracmente Cai aeriene centrale si inferioare

Alternanta stress-relaxare a peretilor aerieni

Deflectare rapida a undei(durata tipica <20ms)

Inchiderea cailor aeriene, secretii

Sibilante Cai aeriene centrale si inferioare

Flutter al peretilor cailor aerieneVortex-uri

Sinusoida (de la ~100 la >1000Hz, durata >250ms)

Obstructia cailor aeriene, limitare de flux

Ronflante Cai aeriene mari Ruperea filmelor fuidice, vibratia peretilor cailor aeriene

Serii de sinusoide rapid deflectate (frecventa <300Hz, durata >250ms)

Secretii anormale, colapsibilitate a cailor aeriene)

Frecatura pleuralaStridorul

Parerile se schimba

Nu se poate fara Laënnec…

Nu se poate fara Laënnec…

Nu se poate fara Laënnec…

Nu se poate fara Laënnec ?

1957

Ba se poate

• Modificarile realizate de clasificarea din 1977– Cea mai evidenta a fost abandonarea termenului de ral in favoarea nomenclaturii

bazate pe proprietatile acustice si fizice ale sunetelor.– Intrucat s-a acordat prioritate duratei sunetelor, zgomotele supraadaugate s-au

reclasificat in • Discontinue (<250msec)• Continue (>250msec)

• Au fost eliminate toate descriptiile bazate pe impresie – „umed”, „uscat”, „apropiat de ureche”, „metalic”, „superficial”, „consonant”.

1976

ILSA Committee (1976) Definitie Frecventa (Inaltime) Amplitudine (tarie)

Timbru Durata

Discontinuous (crackles) <250ms

Fine Discontinue, intrerupte, explozive

Ascutit Slaba cca 5msec

Coarse Discontinue, intrerupte, explozive

Grav Puternica cca 10msec

Continuous (wheezes)>250ms

High pitched Continue Ascutit (frecventa dominanta 400-1000Hz)

Musical >250msec

Low pitched Continue Grav (frecventa dominanta 200Hz)

Sforait >250msec

ILSA Committee (1976) Engleza Franceza Germana Spaniola Româna

Discontinuous (crackles)

Fine Fine crackles Râles crepitants Feines Rasseln Estertores finos Raluri crepitante

Coarse Coarse crackles Râles bulleux ou sous-crepitants

Grobes Rasseln Estertores gruesos

Raluri subcrepitante

Continuous (wheezes)

High pitched Wheezes Râles sibilants Pfeifen Sibilancias Raluri sibilante

Low pitched Rhonchus1 Râles ronflants Brummen Roncus Raluri ronflante

Ultima clasificare

Terminologia internationala

ILSA Committee (1976) Româna

Sunete supraadaugate discontinue(crepitante)

Fine Raluri crepitante

Groase Raluri subcrepitante

Sunete supraadaugate continue(sibilante)

Ascutite Raluri sibilante propriu-zise

Grave Raluri ronflante

Deci, pana la urma, cum sa le spunem?

Sibilare = a sasai, a suiera, a susoti

Crepitare = a produce o serie de sunete scurte, uscate; se refera in special la focul de lemne

Ar trebui sa ne cam grabim cu adoptarea nomenclaturii, se schimba si asta

• Sunete supraadaugate discontinue (crepitatii)– In functie de ciclul respirator– In functie de zgomotul pulmonar subiacent

• Sunete continue (sibilante)– Monofonice– Polifonice

Mecanismul de aparitie a sunetelor supraadaugate

In special prin vibratia structurilor respiratorii, cum ar fi bronhiile si pleura

Patru mecanisme

1. Egalizarea brusca a presiunilor intra-aeriene– Mecanism responsabil de crepitantele fine – tipice pentru pneumonie,

hemoragie pulmonara, edem pulmonar si fibroza pulmonara.– Egalizarea brusca a presiunii intra-aeriene apare atunci cand caile aeriene

mici care colapseaza partial in timpul expirului anterior se deschid brusc in inspir

– Colapsul partial al cailor aeriene distale se datoreaza presiunii intestitiale inalte, rezultat fie al fibrozei pulmonare, fie a fluidului (puroi, snage, ser)

Mecanismul de producere a crepitantelor fine (tele-inspiratorii): redeschiderea brusca a cailor aeriene distale partial colabate, cu echilibrarea brusca a presiunilor intra-aeriene.

Patru mecanisme

2. Ruperea filmelor sau bulelor fluidice– Mecanism responsabil pentru aparitia crepitantelor groase– Apare ori de cate ori aerul trece prin caile aeriene centrale mari, captusite cu

secretii– Interfata aer-fluid determina ruperea filmelor si a bulelor fluidice,

determinand zgomote cu caracter de crack– Acestea sunt tipice pentru bronsita acuta sau cronica si au fost denumite de

Laënnec “râles gargouillement”, o expresie care includea si “le râle de la mort”. In literatura romaneasca au intrat ca raluri “subcrepitante”.

– Termenul recomandat – crepitante groase

Mecanismul de aparitie al crepitantelor groase (proto-inspiratorii): ruperea filmelor sau bulelor fluidice la interfata aer-fluid din caile aeriene mari si centrale.

Patru mecanisme

3. Vibratiile peretilor cailor aeriene– Mecanism responsabil de aparitia sibilantelor.– Vibratiile apar atunci cand fluxul de aer trece rapid prin caile aeriene cu

diametrul interior ingustat prin bronhospam + edem + mucus vascos.– Mecanismul are la baza principiul Bernoulli

• In cazul bronhiilor, fluxul aeric care trece rapid prin o bronhie ingstata va “suctiona” in interior peretele aerian, creand in acest fel o vibratie si, astfel, un sibilant.

Mecanismul de aparitie al sibilantelor

Patru mecanisme

4. Frecarea care apare intre cele doua foite pleurale inflamate– Mecanism responsabil de aparitia frecaturii pleurale– Cele doua foite devin aspre prin prin inflamatie si prn faptul ca sunt

acoperite de fibrina– Aceasta determina un sunet ca de piele uscata, in mod caracteristic inspiro-

expirator

Crepitantele

Sunete supradaugate discontinue, non-muzicale, explozive

DefinitieILSA Committee (1976) Definitie Frecventa

(Inaltime)Amplitudine(tarie)

Durata Momentul In ciclul respirator

SS discontinue(crepitante) <250ms

Fine(crepitante

propriu-zise)

Discontinue,intrerupte,explozive

Ascutit650Hz

Slaba 5msec In general inspiratorii, dar pot fi si expiratorii

Groase (subcrepitante)

Discontinue,intrerupte,explozive

Grav 350Hz

Puternica 15msec

Exclusiv inspiratorii

• Cum suna crepitantele?– Laënnec - Sare in tigaie incinsa; plaman sanatos strans in mana– Williams (1828) – suvita de par frecata intre degete langa ureche– Robertson & Cooper (1957) – frunze uscata calcate In picioare– Forgacs (1976) – mici explozii– Sunetul Velcro – “ariciul de la tensiometru”

Clasificare

• In functie de numar – sarace / profuze• In functie de tarie – puternice / slabe• In functie de frecventa dominanta – fine / groase• In functie de momentul de aparitie in cursul inspirului

– Proto-inspiratorii– Mezo-inspiratorii– Tele-inspiratorii

• In functie de zgomotul respirator subiacent

Clasificare oficiala

Clasificare utila

SS fine (crepitante) SS groase (subcrepitante)

Sunt mezo-/tele-inspiratorii Ambele faze ale respiratiei

Pornesc de obicei de la bazele plamanilor Fara predilectie pentru o anumita arie pulmonara

Modificate de schimbarea pozitiei corpului Nemodificate de schimbarea pozitiei corpului

Nemodificate de tuse Modificate de tuse

Nu se transmit la gura Pot fi transmise la gura

Produse de deschiderea inspiratorie brusca a cailor aeriene mici, care au fost mentinute inchise in cursul expirului anterior

Produse de gazele care trec prin caile aeriene care prezinta deschideri si inchideri intermitente

Cum trebuie evaluate

• Crepitantele proto- si mezo-inspiratorii – se asociaza cu murmurul vezicular (sunetul pulmonar normal)

• Crepitantele tele-inspiratorii – se asociaza cu zgomotul traheo-bronsic• In consecinta

– Un proces care determina umplerea alveolelor cu fluid (pneumonie, edem pulmonar, hemoragie pulmonara) determina

• zgomot bronsic (prin lichidul intra-alveolar) si• crepitante tele-inspiratorii (prin lichidul interstitial)

– Invers, un proces care determina fibrozare interstitiala determina• Murmur vezicular si• crepitante tele-inspiratorii

Sunete respiratorii

Suflu tubar Murmur vezicular

Fara crepitante Crepitante tele-inspiratorii

Fara crepitante Crepitante tele-inspiratorii

Crepitanteproto- si

mezo-inspiratorii

Plaman normal Fibrozainterstitiala

Colapsalveolar

Alveole si interstitiupline cu lichid1. Puroi2. Sange3. Ser

Secretii in caileaeriene mari

La patul bolnavului

• In primul rand, trebuie diferentiate crepitantele in functie de faza inspirului, intrucat cauza si locul producerii sunt diferite– Crepitante proto-inspiratorii

• Origine in caile aeriene mari• Asociate cu fiziologia obstructiva• Apar in bronsita (acuta/cronica)

– Crepitante mezo-inspiratorii• Origine in caile aeriene de dimensiuni medii• Apar in bronsiectazii

– Crepitante tele-inspiratorii• Origine in caile aeriene mici• Asociate cu fiziologia restrictiva• Apar in pneumopatii interstitiale fibrozante, pneumonii, edem pulmonar

Caracteristicile crepitantelor inspiratorii

Proto- si mezo-inspiratorii Tele-inspiratorii

Groase Fine

Frecventa scazuta – grave Frecventa inalta - ascutite

Rare Frecvente

Independente de gravitatie Dependente de gravitatie

Nu se modifica cu postura Se modifica cu postura

Dispar la tuse Nu dispar dupa tuse

Bine transmise la gura Slab transmise la gura

Crepitantele expiratorii

• 90% dintre crepitante apar in inspir, dar 10% apar mezo- si tele-expirator– La pacientii cu patologie obstructiva (bronsita, bronsiectazii) – sunt groase, proto-expiratorii, independente

de gravitatie, frecvente. Scad in numar dupa tuse.– La pacientii cu patologie restrictiva (pneumopatii interstitiale fibrozante) – fine, mezo- sau tele-expiratorii,

dependente de gravitatie, rare. Nu dispar dupa tuse.

• Mecanism de producere. Doua scoli de gandire1. Se produc prin inchiderea (nu redeschiderea) cailor aeriene mici, fivroase, deci indurate2. Se produc prin redeschiderea cailor aeriene mici, ca si crepitantele tele-inspiratorii

• Presiunea interstitiala (prin fibroza pulmonara, de exemplu) colabeaza caile aeriene mici.• Tractiunea inspiratorie deschide brusc caile aerriene, producand un “pop” tele-nspirator.• Caile aeriene se reinchid in expirul precoce, inchizand inca odata lumenul. Aceasta va amorsa o noua deschidere, de

data aceasta tele-expiratorie, cand aerul intralumenal depaseste presiunea din caile aeriene adiacente. Redeschiderea produce un crepitant tele-expirator.

• Semnificatia clinica a crepitantelor expiratorii– Important predictor al severitatii bolii.– La pacientii cu pneumopatie interstitiala fibrozanta, numarul crepitantelor se coreleaza cu

reducerea capacitatii de difuziune.– De fapt, intrucat sunt mai putine decat crepitantele inspiratorii si, in felul acesta, mai usor de

numarat, crepitantele expiratorii sunt mai confiente pentru evaluarea severitatii bolii.

Crepitantele la persoane normale

• Desi, de obicei, un semn de boala, crepitantele pot apare si la persoanele sanatoase.

• Sunt in mod tipic tele-inspiratorii, ascutite, de obicei rezolvandu-se dupa cateva inspratii profunde.

• In consecinta, se aseamana cu crepitantele din fibrozele pulmonare, inclusiv predilectia pentru bazele pulmonare, unde colapsul cailor aeriene este mai probabil a apare.

• Aparitia unor unitati pulmonare atelectatice se intampla in mod normal la multe persoane sanatoase dupa perioade de respiratie linistita, mai ales dupa repaus la pat.

• Crepitantele tele-inspiratorii apar la 63% dintre studentii medicinisti (92% daca se foloseste un stetoscop electronic).

Crepitantele din pneumonie

• Semnele fizice ale pneumoniei– Cresterea vibratiilor vocale– (Sub)matitate la percutie– Zgomot respirator traheo-bronsic cu crack-uri tele-inspiratorii– Egofonie

• Fondatorii semiologiei clasice credeau ca pot identifica prin examen fizic orice pacient cu pneumonie.

• Evolutie cronologica– Debut prin tuse si febra– Primele semne - diminuarea murmurului vezicular si crack-urile tele-inspiratorii– La 1-3 zile – zgomot traheo-bronsic si egofonie– La 3-4 zile – matitate la percutie si cresterea vibratiilor vocale

• Antibioterapia este introdusa, de obicei, imediat, ceea ce face ca, adesea, semnele fizice sa nu se mai dezvolte niciodata.

Crack-urile din pneumonie

• Cheile diagnostice ale pneumoniei la pacientul in ambulatorLa un pacient cu tuse, junghi, febra, expectoratie, dispnee, semnele fizice sugestive sunt (in ordinea descrescatoare a importantei):–Egofonia–Zgomotul traheo-bronsic–Matitatea la percutie–Diminuarea sunetelor respiratorii–Tahipneea–Crack-urile

• Caracteristicile crack-urilor in pneumonie – depind foarte mult de stadiul bolii–Initial – groase si mezo-inspiratorii – asemeneatoare cu cele din bronsiectazii–Apoi – mai scurte, tele-insiratorii, similare cu cele din fibroza pulmonara

Crack-urile din fibroza pulmonara

Caracteristicile crepitantelor

• Durata 5msec• Inaltime – inalte• Tarie – slabe• Timbru – dulce (?)• Momentul in cliclul respirator – tele-inspiratorii• Relatia cu tusea – nu dispar• Comparate cu “suvita de par frecata intre degete”

Sibilantele

Sunete supraadaugate continue, cu timbru muzical

ILSA Committee (1976) Definitie Frecventa (Inaltime) Amplitudine (tarie)

Timbru Durata

SS Continue (sibilante)

>250ms

Sibilante propriu-zise

Continue Ascutit (frecventa dominanta 400-1000Hz)

Musical >250msec

Ronflante Continue Grav (frecventa dominanta 200Hz)

Sforait >250msec

• De obicei expiratorii, dar pot apare si in inspir, uneori pe toata durata ciclului respirator, dar niciodata nu sunt exclusiv inspiratorii.

Clasificare

• In functie de frecventa dominanta– Sibilante propriu-zise – frecventa dominanta >400msec– Ronflante – frecventa dominanta <200Hz

• In functie de frecventa primara (fundamentala)– Sibilante monofonice – note unice sau multiple care incep si se termina in

momente diferite• Un exemplu bun – ronflantele produse de o tumora bronsica care oblitereaza

aproape complet o bronhie

– Sibilante polifonice – contin mai multe note, toate incepand si sfarsind in acelasi moment

• Pot apare si la oamenii sanatosi la sfarsitul expirului fortat.• Sunt caracteristice in astmul bronsic, unde ingustarea mai multor cai respiratorii

produce un adevarat cor – asa-numitul “concertus asthmaticus”.

Clasificare

• In functie de frecventa dominanta– Sibilante propriu-zise – frecventa dominanta >400msec– Ronflante – frecventa dominanta <200Hz

• In functie de frecventa primara (fundamentala)– Sibilante polifonice – contin mai multe note, toate incepand si sfarsind in

acelasi moment• Pot apare si la oamenii sanatosi la sfarsitul expirului fortat.• Sunt caracteristice in astmul bronsic, unde ingustarea mai multor cai respiratorii

produce un adevarat cor – asa-numitul “concertus asthmaticus”.

– Sibilante monofonice – note unice sau multiple care incep si se termina in momente diferite

• Un exemplu bun – ronflantele produse de o tumora bronsica care oblitereaza aproape complet o bronhie

Patru tipuri

1. Sibilante polifonice expiratorii (sibilante propriu-zise)– Tonuri muzicale multiple care apar doar in expir.– Fiecare componenta are frecventa constanta si durata similara, dar toate au

o frecventa inalta si un timbru suierator.– Desi tipice pentru astmul bronsic, pot fi auzite si la persoanele sanatoase la

capatul unui expir prelungit.– Intrucat fiecare ton isi are propria frecventa, sumarea lor creeaza un sunet

polifonic, ca al unui cor.– Reflecta alterari extinse ale mecanicii cailor respiratorii; in consecinta sunt

prezente pe arii pulmonare extinse.

Reprezentarea grafica a sibilantelor polifonice expiratorii

Patru tipuri

3. Sibilante monofonice fixe (ronflante)– Tonuri muzicale unice cu frecventa constanta si durata lunga.– Generate de vibratia unei bronhii mari si partial obstruata prin tumora,

inflamatie, secretii sau un corp strain.– Au frecventa joasa si timbru sforaitor.– Modificarile de postura pot sa le atenueze sau sa le elimine.– Totusi, un ronchus localizat si persistent trebuie sa ridice o suspiciune inalta,

intrucat poate fi semnul cel mai precoce al unei tumori endobronsice.– De obicei, sediul auscultator reflecta localizarea procesului.

Reprezentarea grafica a sibilantelor monofonice fixe

Patru tipuri

2. Sibilante monofonice multiple (intamplatoare)– Tonuri muzicale unice sau multiple cu frecvente si durate variate care apar

intamplator in timpul respiratiei– Se produc prin vibratia peretilor cailor aeriene centrale, ingustate prin

bronhospasm sau inflamatie– Au frecventa inalta si timbru suierator.– Caracteristice pentru astmul sever (status asthmaticus), unde apar pe intregul

torace– Ca si sibilantele polifonice expiratorii, pot sa apara in expir, desi tind sa

acopere (mai tipic) intregul ciclu respirator– Totusi, spre deosebire de stridor si squeaks, nu sunt niciodata limitate la inspir

Reprezentarea grafica a sibilantelor monofonice multiple

Patru tipuri

4. “Tipatul de pescarus tele-inspirator” (sunetul supraadaugat inspirator secvential) (Squawks – descriere John Earis – 1982)

– Este produs de redeschiderea cailor aeriene partial colabate si, de aceea, sunt specifice pneumopatiilor interstitiale (mai ales la nivelul bazelor), unde pot coexista cu crepitantele tele-inspiratorii.

– In acest caz, caile aeriene au un lumen foarte neregulat, din cauza regenerarii mucoasei (ca in bronsiolitis obliterans).

– Aceasta neregularitate (si ingustare consecutiva) este responsabila de frecventa inalta si de timbrul de “tipat de pescarus”.

– Astfel, aerul care trece prin calea aeriana recent redeschisa, dar inca partial ingustata (din cauza lumenului neregulat) va determina atat un crepitant (intrucat calea aeriana se deschide abrupt) cat si un sibilant (cand aerul navaleste prin stramtoare).

– Pot fi simple (monofonice) sau multiple (polifonice), muzicale si de durata si frecvente variate.

– Cel mai adesea sunt unice, scurte, cu frecventa inalta si seamana cu un wheeze tele-inspirator (Laënnec”: “le cri d’un petit oiseau).

– Cele mai frecvente cauze: fibroza pulmonara, alveolita alergica si bronsiolita obliteranta.

FRECATURA PLEURALA

Diferente intre frecatura pleurala si crepitante

Crack-uri Frecatura pleurala

Caracter “pocnit” Caracter de “frecare”

De obicei inspirator Se aude in ambele faze ale ciclului respirator

Se poate schimba prin tuse sau pozitie Nu se schimba prin tuse sau pozitie

Fara modificare la apasarea cu stetoscopul Creste la apasarea cu diafragmul stetoscopului

Nu poate fi palpat Se poate palpa

Wheeze-uri Frecatura pleurala

Sunet muzical Caracter de “frecare”

De obicei exclusiv expirator Se aude in ambele faze ale ciclului respirator

Sunet continuu Discontinuu

Diferente intre frecatura pleurala si wheeze-uri

Pai, si pana la urma, noi cum facem, sefu’ ?

Concluzii – valoarea examenului fizic in evaluarea aparatului respirator

Introducere

• Spalati-va pe maini• Verificati numele pacientului• Prezentati-va: “Ma numesc…”• Obtineti consimtamantul: “As dori sa va examinez capul, gatul, mainile si

pieptul.”• Mentineti confeidentialitatea.• Pozitie – pacient asezat• Expunere – torace

Inspectie

• Inspectie generala– Pacient confortabil in repaus?– Priviti in jurul patului: oxigen?; nebulizatoare?; medicamente?– Maini

• Asterixis• Clubbing• Pete de nicotina• Cianoza periferica• Puls – frecventa, caracter

• Gat– Vene jugulare– Noduli limfatici

• Torace – cicatrici, anomalii de forma, utilizarea muschilor accesori, frecventa respiratorie

Palpare

• Deviatie traheala– Atentionati pacientul ca s-ar putea ca manevra sa fie inconfortabila– Cea mai buna manevra – palpare unidigitala in incizura sternala

• Expansiune toracica• Freamat pectoral – arareori utila

Percutie

• Incepeti dinspre apex-urile pulmonare, in trei zone (superioara, medie si inferioara) si in axila

• Comparati permanent dreapta cu stanga

Auscultatie

• Arii pulmonare superioara – medie – inferioara• Sunetul pulmonar normal este murmurul vezicular• Identificati zgomotele supraadaugate – crac-uri, wheeze-uri, frecatrua• Evaluati rezonanta vocala

Intindeti pacientul (450)

• Repetati manevrele de mai sus pe toracele anterior– Inspectie– Palpara– Percutie– Auscultatie

Altele

• Verificati membrele inferioare si sacrul pentru edem

In final

• “Pentru a completa examenul fizic, ar trebuie sa efectuam cateva analize, de exemplu analize din sange, Rx CP, spiorometrie, explorari functionale respiratorii

• Multumiti pacientului• Ajutati-l sa se acopere