PRELEGERE

Sindromul

postcolecistectomic

Sarcinile pentru lecţia practică:

•Anatomia, fiziologia arborelui biliar

•Etiologie sindromului poscolecistectomic

•Patogeneza sindromului poscolecistectomic

•Clasificarea sindromului poscolecistectomic

•Diagnosticul sindromului poscolecistectomic

•Diagnosticul diferenţiat

•Tratamentul sindromului poscolecistectomic

•Rezolvarea testelor şi problemelor de situaţie la temă

Argumentarea. Afecţiunile căilor biliare extrahepatice se clasează pe unul dintre primele locuri printre alte maladii ale cavităţii peritoneale (Şalimov A. şi coautor., 1993). Ele au drept complicaţie obstrucţia arborelui biliar la diferit nivel, cu dereglarea fluxului biliar în intestin şi regurgitarea componenţilor bilei în serul sanguin cu instalarea dezechilibrului digestiv şi metabolic (И.М.Дедерер 1990, N.Angelescu 2001, Ch. Funariu 2003). Tratamentul de elecţie în litiaza biliară şi complicaţiile ei este cel chirurgical – colecistectomia cu sau fără intervenţie pe calea biliară principală şi papila lui Vater. Însă o parte din bolnavii colecistectomizaţi prelungesc să sufere într-o măsură oarecare.

Rezultatele nesatisfăcătoare după colecistectomie izolată s-au în

combinaţie cu alte intervenţii chirurgicale pe căile biliare ating 5-25%.

Datele statistice sunt forte contradictorii. Această situaţie se lămureşte prin

faptul, ca etiologia şi clasificarea “sindromului postcolecistectomie” au

fost făcute de diferiţi autori pe baza diferitelor criterii. Peste câteva decenii

după prima colecisectomie executata de Langenbuh în 1982 în literatura

periodică au apărut publicaţii despre rezultate nesatisfăcătoare ale

colecistectomiei sub diferite denumiri – “pseudorecidiv”, “regenerarea

veziculei biliare” (neovezicula), boli terapeutice după colecisectomie etc.

În anii 30 ai secolului XX savanţii americane Wenzeli şi Lonsberi au

introdus denumirea de “sindrom postcolecistectomie”. Toate stările

patologice apărute după colecisectomie au fost incluse în sindromul

postcolecistectomie (SPCE). Menţionăm, ca acest termen, ca şi cei

enumeraţi anterior, nu reflectă obiectiv cauzele suferinţelor bolnavilor

colecistomizaţi, deoarece extirparea colecistului provoacă unele tulburări

funcţionale ale căilor biliare numai în 0,2-1% cazuri. Majoritatea

suferinţelor sunt de altă provenienţă.

Anatomia Căile biliare intrahepatice reprezintă complexul

canalar de drenaj biliar situat în interiorul parenhimului hepatic. Originea acestei arborizaţii canalare se află în spaţiul port, interlobar, canaliculul fiind unul din componentele triadei spaţiului port. Mai multe canalicule lobulare formează nişte colectoare supralobulare, care se constituie în canale subsegmentare pentru a converge la un colector biliar, bine individualizat anatomic, pentru fiecare segment hepatic. Acestea din urmă intră în constituţia pediculelor glissonieini, fiind în raport anatomic constant cu elementul arterial şi portal al segmentului hepatic respectiv. Ficatul drept şi cel stâng este drenat distinct de cele două canale hepaticelobare, canalul hepatic drept şi stâng. Hepaticul drept, constituit din canalul lateral şi cel paramedian, drenează segmentele 6,7,respectiv 5 şi 8, iar hepaticul stâng , care are un trunchi comun, nedivizat, mai lung decât cel drept drenează segmentele 1,2,3 şi 4.Confluenţa celor două canale hepatice se face deja extrahepatic, la nivelul hilului, constituind confluentul biliar superior.

Canalul hepatic comun are o direcţie uşor oblică de sus în jos şi de la dreapta la stânga, pe când coledocul, care-l continuă, are o uşoară inflexiune în jos de la stânga la dreapta. El coboară de-a lungul marginii libere a micului epiploon, spre foramenul Winslow. Ia naştere de la unirea canalelor hepatice drept şi stâng, la circa 0,75-1,5 cm sub ficat. Canalul hepatic comun are o lungime variabilă între 1-5cm, în medie 30mm. Lungimea este determinată de abuşarea cisticului în coledoc. Diametrul - variază între 0,4 şi 1,5cm, având o medie de 0,8cm.

1. pancreasul;

2. duodenul;

3. canalul cistic (colecistului);

4. vezica biliară;

5. calea biliară principală;

6. canalul hepatic drept;

7. canalul hepatic stâng;

8. artera hepatică proprie;

9. artera hepatică dreaptă;

10.artera hepatică stângă;

11.vena portă;

12.porţiunea ampulară a sf. Oddi;

13.porţiunea coledociană a sf. Oddi;

14.porţiunea Wirsungiană a sf. Oddi;

15.Orificiul papilei duodenale mari.

Este important de a cunoaşte indicii

presiunii intraluminale la diferite niveluri

ale zonei duodeno-bilio-pancreatice. La om, ficatul este capabil să secrete bilă

în condiţiile unei presiuni până la 29-30 cm

H2O în calea biliară principală. Presiunea de

secreţie hepatică a bilei este de maximum

30cm H2O, nivel practic neatins în condiţii

obişnuite . Presiunea din calea biliară

principală este de 6-12(până la 15)cm H2O.

Sfincterul Oddi tolerează o presiune de 9-

23cm H2O, dar presiunea obişnuită de

deschidere este 12-15 cm H2O. Presiunea în

colecist este inferioară celei coledociene (sub

10cm H2O). Ductul cistic rezistă la o diferenţă

de presiune de 1-8 cm H2O din fiecare direcţie

. Rezistenţa la fluxul din vezicula biliară spre

cistic s-a dovedit a fi de 11-20cm

H2O.Presiunea în CBP se menţine cu 5-10 cm

H2O peste cea duodenală Fluxul crescut în

calea biliară nu modifică, sau produce doar o

uşoară creştere a presiunii intraductale.

5-10cm H2O

A. Afecţiunile căilor biliare şi ale papilei duodenale mari (PDM):

- litiaza căilor biliare şi a PDM,

- stenoza PDM;

- insuficienţa PDM;

- bontul lung al canalului cistic,

- bont infundibulocistic,

- stenozele căilor biliare intra- şi extrahepatice,

- stenozele anastomozelor bilio-digestive,

- dilatarea chistoasă căilor biliare intra- şi extrahepatice,

- tumorile căilor biliare şi a PDM.

B. Afecţiunile ficatului şi ale pancreasului:

- hepatita,

- ciroza biliara hepatică,

- afecţiuni parazitare ale ficatului,

- pancreatita cronică.

C. Afecţiunile duodenului:

- diverticulii,

- duodenostaza cronică.

D. Afecţiunile ale altor organe şi sisteme: maladii ale tractului

digestiv, sistemului urinar, nervos etc.

E. Cauza nu este stabilită.

Litiaza postoperatorie este reziduala (restantă) şi secundară.

Aproximativ 2/3 din litiaza postoperatorie o constituie litiaza

reziduala. Litiaza biliară reziduală poate fi cauzată de

următoarele:

a. lipsa sau imposibilitatea tehnică de explorare a ductului

biliar la prima intervenţie. Aceasta situaţie se poate întălni în

cazul microlitiazei cu hepatico-coledoc nedilatat şi fără

episoade de icter în atecedente;

b. explorări necalitative după executarea coledocotomiei mai

cu seama în caz de litiaza intrahepatica;

c. stare gravă a bolnavului sau condiţii anatomice locale nu

permit explorarea completă sau extragerea a toţi calculilor din

căile biliare. În acest caz rămânerea calculilor restanţi nu

constituie o surpriză;

d. litiaza biliară după sfincterotomii ocupă un loc deosebit în

survenirea ei.

Colangipancreatografie endoscopică:

coledocolitiază reziduală

Stenoza papilei duodenale mari. Frecvenţa

stenozei PDM în operaţiile primare pe căile

biliare constituie 6,2-25%, iar la bolnavii cu

operaţii repetate – 11,2-37,5%. Acest mare

diapazon în frecvenţa stenozei PDM se

datorează nu numai dificultăţilor de

diagnostic, dar şi faptului ca această stare

patologică este asociată cu alte afecţiuni ale

căilor biliare şi pancreasului.

După etiologie stenoza PDM se divizează în

stenoză primară şi secundară.

Colangipancreatografie endoscopică:

stenoză oddiană

Colangipancreatografie endoscopică:

stenoză oddiană

Bontul cistic lung sau vezicula biliară restantă poate fi

depistată la bolnavii colecistectomiaţi în 3-4% cazuri, iar în

sindromul postcolecistectomie – în 9,5% cazuri. Un bont

chistic se poate considera lung dacă depăşeşte 10-20 mm .

Bontul cistic lung sau colecistul restant rămâne din

următoarele cauze: rebut tehnic (neglijenţa chirurgului), nu sa

ţinut cont de posibilitatea prezenţei variantelor anatomice sau

anomalii ale căilor biliare, plastron subhepatic, proces

aderenţial etc. Problema care trebuie de rezolvat este în ce

măsură şi în ce condiţii existenţa unui bont cistic poate genera

suferinţele postoperatorii. Uneori suferinţele bolnavului nu

sunt generate de bontul cistic lung sau vezicula biliara

restantă, ci de o altă patologie care afecteaza funcţionalitatea

căilor biliare (oddita, calculi restanţi, pancreatită etc.).

Stenozele căilor biliare în structura stărilor

patologice, care au survenit după colecistectomie

constituie 6,520%. Oscilaţiile acestui indice în

diverse statistici este mare, fiind cauzată de numărul

diferit de bolnavi, care sau aflat sub supraveghere. În

majoritatea de cazuri stenozele căilor biliare apar

secundar unui traumatism operator care interesează

integritatea lor morfologică. În 90% din cazuri,

traumatismul căilor biliare este datorat

colecistotomiei. Mai rar această complicaţie apare

după intervenţiile chirurgicale pe stomac, duoden sau

pe calea biliara principală.

Colangipancreatografie endoscopică: chist

cefalopancreatic cu comprimarea coledocului distal

Situaţiile care pot genera traumatismul biliar cu

dezvoltarea stenozelor căilor biliare intra- şi

extrahepatice:

- plastronul subhepatic, procesul aderenţial

important;

- variante anatomice ale canalului cistic,

patologii congenitale ale căilor biliare;

- nerecunoaşterea unei fistule bilio-biliare sau

bilio-digestive;

- hemoragia intraoperatorie;

- gest chirurgical incorect la o colecistoectomie

simplă (rebut tehnic).

Fistulocolangiografie postoperatorie: stenoză la

nivelul bifurcaţieii ductului hepatic drept şi stâng

Fistulocolangiografie postoperatorie

Iatrogenia coledocului

Manifestările clinice nemijlocit legate de obstrucţia şi infecţia

căilor biliare în majoritatea stărilor patologice ale sindromului

postcolecistectomic sunt identice. Însă frecvenţa, intensitatea

şi evoluţia lor poate fi diferită. Sindroamele şi semnele

funcţionale (subiective): sindromul dispeptic biliar, sindromul

algic, sindromul angiocolitei acute (triada Charcot – durere,

icter şi febră intermitenta), prurit, sindromul hepatorenal

(insuficienţa hepatorenala). Sindromul dispeptic se poate

manifesta cu inapetenţa, gust amar matinal, balonari

postprandiale etc. Durerile pot fi moderate în regiunea

hipocondrului drept, uneori după o masă copioas sau efort

fizic poate apărea o colică hepatica.

Colangipancreatografie endoscopică: angiocolită purulentă

cu multiple abcese colangiogene

Semnele fizice. Culoarea icterului intensa,

uneori cu nuanţă verzuie (icter verdin) sau

cenuşie murdară (icter melas).

La examinarea abdomenului se pot depista

următoarele: hepatomegalie la colestază

îndelungată, palparea unei formaţiuni tumorale,

ficat cu suprafaţa neregulată la afectarea

metastatică, semnul Courvoisier – Terrier în

majoritatea cazurilor caracteristic în cancerul de

cap de pancreas.

Diagnosticul pozitiv. La un bolnav, care

suferă după colecistectomie trebuie de

rezolvat doua probleme:

- dacă suferinţele bolnavului sunt legate

cu afectarea căilor biliare sau nu;

- dacă ele aparţin căilor biliare, care este

caracterul procesului patologic.

Metodele paraclinice de diagnostic, care ne pot furniza date concrete despre starea

arborelui biliar, tulburările fluxului biliar şi afecţiunea zonei hepato-pancreato-

duodenale sunt următoarele:

metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu masă baritată,

colangiografia intravenoasă la bolnavii fără icter, colangiografia retrogradă şi

transparietohepatică, tomografia computerizată, fistulocolangiografia. De

menţionat, că colangiografia retrograda şi percutană transhepatică la bolnavii

icterici şi cu angiocolită acută trebuie sa se finiseze cu decompresiunea căilor

biliare pentru a preveni declanşarea de mai departe a procesului septicopurulent şi

a sindromului hepatorenal. Examenul radiologic cu substanţe de contrast ne poate

ajuta în stabilirea naturii şi localizării obstacolului, prezenţei refluxului biliar,

modificărilor căilor biliare şi a organelor învecinate;

ecografia ne va informa despre diametrul căilor biliare, prezenţa colestazei sau ale

unei tumori etc.;

rezonanţa magnetică nucleară şi scintigrafia funcţională (în dinamică) a ficatului ne

pot furniza date despre caracterul obstrucţiei biliare şi tulburările fluxului biliar;

Metode instrumentale de investigaţie: Ecografia hepatobiliară

Ecografia ne oferă informaţii

asupra dimensiunilor căilor

biliare intra- şi extrahepatice,

prezenţa sau lipsa incluziunilor

în lumenul biliar(calculi,

tumori),dimensiunile şi

ecostructura pancreasului şi

ficatului.

Colangiopancreatografia endoscopică

retrogradă(CPGRE)

CPGRE permite:

-opacifierea arborelui biliar în

85-90% cazuri

- Stabilirea naturii

obstacolului în 92% cazuri

Colangiografia percutană transhepatică(CPT)

Rata succesului a metodei

este de la 80-95% cazuri

Colangiografia prin rezonanţă magnetico-nucleară

(CRMN)

Scintigrafia secvenţială hepato-biliară(SSHB)

5min. 25 min 60min

ficat

intestin

general

Tomografia computerizată Este o metodă cu utilitate destulă în

diagnosticul afecţiunile căilor biliare extrahepatice. După datele unui şir de autori calculii biliari sunt vizualizaţi doar în 70% din cazuri, restul fiind izodenşi faţă de bilă. În acest raport metoda este mai inferioară ecografiei hepato-biliare. Studiile comparative au arătat că tomografia computerizată este comparabilă cu echografia în acurateţea diagnosticării dilatării căilor biliare şi este superioară în stabilirea sediului obstrucţiei biliare (mai ales cu localizare distală). Valoarea informativă a rezultatelor obţinute prin TC sunt similare celor de la echografie, dar echipamentul necesar investigaţiei este extrem de scump.

Ecoendoscopia

Este o investigaţie mini-invazivă. Ea permite detectarea calculilor coledocieni cu diametrul mai mic de 3mm. Fatigabilitatea descoperirii calculilor biliari este de 95% în coledoc, hepatic comun, cistic şi vezicula biliară. Sensibilitatea ecoendoscopiei în diagnosticul colangiocercinomului căii biliare este egală cu cea a CPGRE. Ecoendoscopia este net superioară ecografiei transcutanate şi CT atât pentru diagnostic, cât şi pentru stadalizarea ampuloamelor. Regiunea hilară şi bifurcaţia este cea mai dificil de investigat, uneori imposibil de a fi evidenţiată corect. Diverticulii duodenali parapapilari sunt un obstacol în explorarea planurilor mai profunde .

Coledocoscopia

Coledocoscopia flexibilă permite vizualizarea lumenului ductelor extrahepatice, permit manipulaţii curative endoluminale şi propune o acurateţă diagnostică de peste 90%. Tehnica este utilizată ca adjuvant al colangiografiei intraoperatorii, sau când este necesară explorarea prin intermediul fistulelor biliare externe CBP.

ERCP, sau

ecoendoscopia

CPT şi ERCP

insucces

Rezonanţa magnito-nucleară şi SSHB

ANAMNEZĂ, EXAMEN CLINIC, PROBE LABORATOR

ECOGRAFIE sau/şi TC

Căile biliare

nedilatate Căile biliare

dilatate

Obstacol distal Obstacol proximal

succes Tratament chirurgical

( în caz de necesitate

coledocoscopia intraoperatorie,

sau colangiografia intraoperatorie)

Diagnosticul diferenţial în SPCE

Pregătirea preopratorie va include următoarele măsuri:

- corecţia metabolismului hidroelectrolitic, acido-bazic,

proteic, lichidarea hipovolemiei, corecţia microcirculaţiei,

- terapia de dezintoxicare prin diureză osmotică şi

dezintoxicare extracorporeală,

- ameliorarea proceselor metabolice în hepatocite prin

administrarea de vitamine, hepatoprotectoare, corticosteroizi,

- terapia antimicrobiană prin administrare de antibiotici de

spectru larg cu acţiune bacteriocidă şi bacteriostatica în

conformitate cu flora microbiană depistată (dacă este posibil).

Pentru combaterea florei microbiene anaerobe – administrarea

de metragil şi analogii lui,

- decompresia căilor biliare: sfincteropapilotomia

endoscopica, drenarea nasobilara după Bailey, holagiostomia

transparietală (drenarea percutană transhepatică).

Sfincterotomia

endoscopică

Litextracţie

endoscopică

cu ansa Dormia

Litextracţie

endoscopică

cu balonaşul

ocluziv

Litextracţie cu ansa Dormia

Litotriţie endoscopică

CPGRE: Drenare naso-biliară

Protezarea endoscopică

Hepatostomă percutană

Chirurgia clasică

1. Coledocolitotomia

2. Papilosfinctero-tomia trans-duodenală

3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.

4. Bihepatico-coledocojejunostomia.

5. Colangiohepato-jejunostomie.

6.Exereză de coledoc + coledocojejunostomie.

7. Colecistojejuno-stomie.

8. Anastomoze bilio-biliare în stricturi limitate.

TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

Litextracţie cu pensa

Desjardine

Hepaticojejunostomie (schemă) Hepaticojejunostomie prelungită pe

ductul stâng (schemă)

Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux

şi drenare pr.Voelcher

(colangiofistulografie postoperatorie)

Hepaticojejunostomie Hepaticojejunostomie prelungită

pe ductul stâng

Bihepaticojejunostomie

(schemă)

Bihepaticojejunostomie

Fistulocolangiografie

Complicaţiile postoperatorii precoce

complicaţii de ordin general: cardiovasculare,

pulmonare, insuficienţa hepatorenală etc.

complicaţii legate nemijlocit de caracterul

operaţiei (complicaţi locale): supuraţia plăgii

postoperatorii, sufuziuni bilio-sangviolente,

hemoragii în cavitatea peritoneală, desfacerea

anastomozelor, peritonita, abcese şi infiltrate

inflamatorii ale cavităţii peritoneale,

pancreatita acută, angiocolita acută, abcese

hepatice holangiogene etc.