Post on 07-Feb-2018
transcript
MINISTERULSĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN ESCARE
Protocol clinic naţional
Chişinău 2011
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldovadin ………., Proces verbal nr. ……..
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. ……. din ……….cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Escare”
Elaborat de colectivul de autori:
Elena Stempovscaia, Preşedinte al Asociaţiei de NursingMircea Beţiu, Şef Catedră Dermatovenerologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”Emilia Ungureanu, membru al Asociaţiei de Nursing
Recenzenţi oficiali:
Valentina Gladîş, IMSP Institutul Oncologic
Grigore Bivol, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatuşevski, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu, Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Anatol Prisacari, Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Maria Cojocaru-Toma, Agentia Medicamentului
Coordonator:
Maria Cumpănă, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a Fundaţiei SOROS Moldova
CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ..............................................................................................
PREFAŢĂ ...........................................................................................................................................................
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .......................................................................................................................A.1 Diagnosticul de nursing .................................................................................................................................A.2 Codul diagnosticului (nu este elaborat) .........................................................................................................A.3 Utilizatorii .....................................................................................................................................................A.4 Scopurile protocolului ...................................................................................................................................A.5 Data elaborării protocolului ..........................................................................................................................A.6 Data următoarei revizuiri ..............................................................................................................................A.7 Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .A.8 Definiţiile folosite în document ....................................................................................................................A.9 Informaţie epidemiologică ............................................................................................................................
B.PARTEA GENERALĂ ..................................................................................................................................B.1 Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară ........................................................................................B.2 Nivelul consultativ specializat (raional, municipal, republican) ...................................................................B.3 Nivelul de staţionar .....................................................................................................................................
C.1 ALGORITMI DE CONDUITĂ ...............................................................................................................C.1.1 Algoritmul general de conduită a pacientului cu escare ...........................................................................C.1.2 Algortimul de intervenţii în escare ...........................................................................................................C.1.3 Algortimul terapiei medicamentoase în escare ........................................................................................
C.2 DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ........................................C.2.1 Clasificarea clinică a escarelor .................................................................................................................C.2.2 Profilaxia escarelor ...................................................................................................................................C.2.2.1 Factorii de risc .......................................................................................................................................C.2.3 Conduita pacientului .................................................................................................................................C.2.3.1 Anamneza – culegerea datelor subiective .............................................................................................C.2.3.2 Stadiile escarei .......................................................................................................................................C.2.3.3 Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................C.2.3.4 Diagnosticul diferenţiat .........................................................................................................................C.2.3.5 Tratamentul şi îngrijirea pacientului cu escare ......................................................................................C.2.3.6 Evoluţia .................................................................................................................................................C.2.3.7 Supravegherea pacientului cu escare .....................................................................................................C.2.4 Complicaţiile posibile în escare ...............................................................................................................
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI ...........................................................................................................................................D.1 Instituţiile de asistenţă medicală primară ....................................................................................................D.2 Secţiile şi instituţiile consultativ-diagnostice ..............................................................................................D.3 Secţiile de profil general ale spitalelor raionale, municipale ......................................................................D.4 Hospice ........................................................................................................................................................
E. IDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ................................
ANEXE ..............................................................................................................................................................Anexa 1. Ghidul pentru pacient şi familie .........................................................................................................Anexa 2. Recomandări pentru implementare în conduita pacienţilor cu escare ................................................
BIBLIOGRAFIE ..............................................................................................................................................
1
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
ANM Asociaţia de Nursing din MoldovaUSMF Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al RM, constituit din
reprezentanţii Asociaţiei de Nursing în colaborare cu Fundaţia SOROS Moldova.Protocolul clinic naţional este elaborat în conformitate cu standardele de îngrijiri naţionale
privind specificul de îngrijire a pacientului grav, în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţiimedicale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folositeformulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul de îngrijiri.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnostic de nursing:
Îngrijirea pielii la pacienţii gravi, legat de problemele potenţiale de sănătate-escare1. Lezarea integrităţiii pielii (escare) - cauzate de imobilitate, tulburări de circulaţie, subnutriţie,manifestate prin plagă, durere locală, hiperemia pielii în jurul plăgii, eliminări seroase, etc. [7]
A.2. Codul diagnosticului de nursing (nu este elaborat)
A.3. Utilizatorii:· oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie)
· centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicilor de familie)
· centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie)
· centrele consultative raionale
· asociaţiile medicale teritoriale
· secţiile curative ale spitalelor raionale, municipale şi republicane,
· medici şi asistente medicale. Inclusiv autoîngrijiri şi îngrijiri de acoperire (aparţinători)
· servicii de îngrijiri paliative şi HospiceNotă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. De a favoriza bunăstarea pacientului grav, imobilizat2. De a spori calitatea îngrijirilor.3. De a reduce evoluţia escarei4. De a evita apariţia complicaţiilor
7 Setul LEMON, cap.8 – Practica clinică de Nursing
A.5. Data elaborării protocolului: ianuarie 2011
A.6. Data următoarei revizuiri: ianuarie 2013
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce auparticipat la elaborarea protocolului:
Numele FuncţiaStempovscaia Elena, doctor înştiinţe psihopedagogice
Preşedintele Asociaţiti de Nursing din Moldova,specialist principal în nursing al Ministerului Sănătăţii
Mircea Beţiu Doctor în ştiinţe medicale, Şef CatedrăDermatovenerologie USMF „Nicolae Testemiţanu”,Specialist principal în Dermatovenerologie alMinisterului Sănătăţii
Emilia Ungureanu Lector asistanţă medicală, consultant ANM
Protocolul a fost discutat şi aprobat de:Denumirea Numele şi semnătura
Societatea Hospice - ÎngrijiriPaliativeCatedra Hematologie, Oncologieşi Terapie de Campanie , USMF„Nicolae Testemiţanu”Comisia ştiinţifico-metodică deprofil „Oncologie, Hematologie şiTransfuziologie”Hospice Casa Speranţei, România,BraşovAsociaţia Medicilor de Familie dinRMAgenţia MedicamentuluiConsiliul de Experţi alMinisterului SănătăţiiConsiliul Naţional de Evaluare şiAcreditare în MedicinăCompania Naţională de Asigurăriîn Medicină
A.8. Definiţiile folosite în document
Escara – leziune superficială sau profundă ale ţesuturilor comprimate între proeminenţeleosoase şi un plan dur (aşternut), cauzate de tulburări de circulaţie şi ale alimentaţiei locale cu sânge înţesuturile comprimate.
Date despre structura şi funcţiile pielii”Pielea este al treilea plămân şi al treilea rinichi”Pielea este un organ viu, un înveliş neîntrerupt, care acoperă corpul uman. La nivelul
orificiilor fiziologice (nas, gură, urechi, organe genitale) pielea continuă cu mucoasele.Pielea este compusă din trei straturi: epidermul dermul şi hipodermul.În piele sunt multe vase sangvine/capilare, terminaţii nervoase, vase limfatice, apă, săruri,
proteine, melanină, keratină şi ţesut adipos. Anexele pielii sunt părul, unghiile, glandele sudoripare,glandele sebacee şi perii. [7]
Funcţiile pielii:1. Funcţia de protecţie- pielea apără organismul de agenţii patogeni, împiedică pătrunderea lor în
organism, dacă pielea este integră, îngrijită şi sănătoasă.2. Apără organismul de razele ultraviolete datorită melaninei, se produce bronzarea pielii, iar la
o expunere exagerată la aceste radiaţii se poate produce cancerul pielii.3. Funcţia de termoreglare - menţine temperatura corpului constantă prin evitarea supraîncălzirii
şi reduce temperatura prin evaporarea apei cu transpiraţia. Iar la o temperatură scăzută pentrua reduce pierderea căldurii din organism se contractă muşchii firelor de păr şi pielea areaspectul (pielii de găină).
4. Funcţia de eliminare. Pielea elimină din organism substanţele nocive produse în urmametabolismului - Clorura de sodiu, ureea, glucoza, corpi cetonici şi apa.
5. Funcţia de respiraţie – participă la respiraţie deoarece prin piele se absoarbe o cantitate micăde oxigen şi se elimină o cantitate mică de bioxid de carbon.
6. Funcţia de absorbţie – prin piele se absorb unele medicamente care apoi intră în circulaţiasangvină generală.
7. Pielea ca rezervor de celule embrionare – această funcţie de regenerare permite ca chirurgii săfolosească pielea pentru transplant.
8. Funcţia imunologică – această funcţie se datorează celulelor Langherhans din piele.9. Funcţia tactilă – ca organ de simţ, este o funcţie de comunicare a pielii cu mediul înconjurător
datorată receptorilor de durere, de presiune, termici, de întindere (elasticitate) şi celor tactili,de simţ.
Pentru a îndeplini toate aceste funcţii, pielea trebuie să fie îngrijită corect şi permanent; să fiecurată, uscată, hidratată şi sănătoasă.
A.9. Informaţie epidemiologicăÎn Republica Moldova, escarele se formează mai frecvent la pacienţii cu diverse boli cronice
decompensate, la vârsta după 70 de ani. La pacienţii cu cancer, ciroză hepatică în perioadadecompensată şi la pacienţii în stări comatoase, escarele de decubit se pot forma la orice vârstănecătând la îngrijirile corecte. Însă nu sunt înregistrate date statistice despre frecvenţa cazurilorpacienţilor cu escare.
În practica îngrijirilor paliative sunt date generale despre creşterea frecvenţei cazurilor deformare a escarelor. Cu regret nu sunt date publicate despre cauza care predomină în formareaescarelor.
2
7 Setul LEMON, cap.8
Rezultă concluzia că este necesară cercetarea tuturor cazurilor de formare a escarelor la pacienţipentru a forma o impresie corectă despre frecvenţa escarelor. Datele statistice internaţionale indică că70% din pacienţii cu escare au vârsta peste 70 de ani.
În practica medicală escarele sunt complicaţii suplimentare ale unor boli cronice, care au caelement comun mobilizarea prelungită la pat a pacientului. Mai frecvent escarele se formează lapacienţii cu următoarele afecţiuni:
1. Paralizii de diferite tipuri şi cauze2. Traumatisme3. Arsuri4. Boli neurologice5. Caşexie canceroasă6. Demenţă senilă7. Stare de precomă şi comă
Frecvenţa escarelor este în creştere. Zona cea mai afectata este proeminenţa sacrală - în poziţiadecubit dorsal, trohanterul mare - în poziţia decubit lateral si tuberozitatea ischionului - in pozitiaşezanda. Mai afectează şi călcâiele, omoplaţii, maleolele, spinele iliace şi rotula - in pozitia dedecubit ventral. Escarele sunt deci provocate de lipsa de sânge şi oxigen, datorata presiunii prelungitea vaselor sangvine. Intervin si alţi factori favorizanţi: imobilizări prelungite prin boli grave, mai alesneurologice; imobilizari prin terapii cu neuroleptice si tranchilizante; aparate ghipsate, anestezice;factori care micşorează presiunea arterială şi impiedică aportul de oxigen (hipotensiune, hipovolemie,colaps); stări hipoxemice, socul, anemia, febra, insuficienţa cardiacă gravă etc. Nu se poate ignorafactorul „vârsta", care scade regenerarea tisulară. În mod obişnuit, escarele apar în caz de paralizii,demenţă senila, caşexie canceroasă, administrare de sedative puternice, febră îndelungată la bolnavulvarstnic etc.
Simptomatologie. Semnalul este „placa eritematoasă" care evoluează rapid către leziune dermo-epidermică, leziuni cutanate, pentru ca, în final, să cuprindă toate ţesuturile, inclusiv periostul.Escara cu evoluţie supraacută (galopantă) este o formă clinică, ce evoluează în câteva ore (1–6 ore).Apare la vârstnicii cu afecţiuni neuro-psihice, la care se declansează imediat criza de adaptare, sau labolnavii cu accidente vasculare cerebrale repetate. Probabil că intervin şi modificări neurodistroficerapide şi profunde. Leziunea evoluează rapid în profunzime, pe orizontală şi verticală, şi nu răspundetratamentului. În orice escară prognosticul este sumbru.
Profilaxia escarelor vizează următoarele intervenţii:· Calitatea lenjeriei, menţinerea acesteia uscată, prin schimbare frecventă,· Evitarea cutelor lengeriei şi fărâmiturilor,· Igienă riguroasă a pielii. Concomitent se ingrijeşte meticulos pielea, tegumentele se spală de
mai multe ori pe zi, cu săpun şi apă caldă, şi se usucă. Se aplică loţiuni sau creme, pudra fina,de talc în zonele umede, după uscare etc.
· O atenţie specială se acordă incontinenţei urinare şi anale, prin spălare cu săpun şi apă şiuscare.
· Alimentaţie calitativă, hidratarea suficientă· Se combate imobilitatea totală, se impune schimbarea de pozitie la 2 - 3 ore,· Protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea saltelelor antidecubit, pernelor şi inelelor speciale.· Se practică zilnic frecţii şi masaje uşoare.· Se indică transfuzii, vitamine, antianemice, anabolizante.· Fundamental, în profilaxia şi tratamentul escarelor, rămane „programul rotaţiei continue",
care presupune ingrijire continuă, cu participarea intregii echipe de îngrijire (medic, asistente,infirmiere, aparţinători şi voluntari).
B. PARTEA GENERALĂB.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară
Descriere(măsuri)
Motivele(repere)
Paşii(modalităţi şi condiţii de
realizare)1. Profilaxia1.1. Profilaxia escarelor - Respectarea măsurilor de
prevenire a escarelorfavorizează diminuareariscului de formare a escarelor
Obligatoriu:- îngrijirea corectă a pielii şi
mucoaselor.- cunoaşterea factorilor de
risc- respectarea orarului de
schimbare a posturii- alimentarea şi hidratarea
corectă1.3. Screening-ul - Depistarea precoce a
factorilor de risc şi a cauzeiapariţiei escarelor;
- Depistarea precoce alocului de formare aescarei;
- Supravegherea efectuăriicorecte ale măsurilor deprevenire a escarelor
Obligatoriu:- examinarea zilnică vizuală a
pielii;- pacientul şi aparţinătorii să
cunoască primele semne şisimptome ale apariţieiescarelor
2. Diagnosticul de nursing: Lezarea integrităţiii pielii –Escare cauzate de:- imobilitate,- tulburări de circulaţie- malnutriţie- caşexie oncologică,- manifestate prin plagă,
durere locală, hiperimiapielii în jurul plăgii,eliminări seroase ş.a.
Asistenta va preciza cauzaproblemei de sănătate lapacient în mod individual
2.1 Confirmareadiagnosticului
- Culegereadatelor/Anamneza permiteprecizarea cauzelor şifactorilor de risc a apariţieiescarelor, a manifestărilorclinice.
- Datele obiective permitprecizarea localizării,dimensiunilor şicaracterului escarelor,inclusiv vizual se vadetermina stadiul escarei.De asemenea se vor precizamanifestările paraliziei careau cauzat imobilitatea.
Obligatoriu:- Anamneza (caseta 4)- Examenul fizic (caseta 5)- Investigaţiile paraclinice
(caseta 6)
2.2. Decizia echipei de - Asistenta medicală va - se va preciza tratamentul
îngrijiri paliative consulta medicul din echipă şimedicul specialist (chirurgul)la necesitate
local;- se vor concretiza îngrijirile
necesare în dependenţă destadiul escarelor.
3. Tratamentul3.1. Tratamentulmedicamentos
- La indicaţia medicului se vaefectua administrareatratamentului general, local şispecific al pacientului
Obligatoriu:- prelucrarea plăgii- schimbarea pansamentului- stimularea locala a
epitelizarii- administrarea paranterală a
medicamentelor- respectarea programului
rotaţiei continue (deschimbare a poziţiei)
4. Supravegherea - Respectarea tuturorindicaţiilor în tratament şiîngrijire;
- supravegherea aspectuluiplăgii şi a evoluţiei
Obligatoriu:- observaţia vizuală
sistematică a plăgii- evaluarea eficacităţii
tratamentului aplicat
B.2. Nivelul consultativ specializat(nivel raional, municipal, republican)
Descriere(măsuri)
Motivele(repere)
Paşii(modalităţi şi condiţii de
realizare)1. Profilaxia1.1. Profilaxia escarelor - de a evita posibilitatea
formării escarelor lapacienţii gravi
- cunoaşterea şi respectareamăsurilor de prevenire aescarelor
- identificarea şi combatereafactorilor de risc
- să se respecte principiile deîngrijiri individualizate
Recomandat:· cunoaşterea şi aplicarea
măsurilor de prevenire aescarelor (caseta 2)
· examinarea sistematică asuprafeţelor predispusela formarea escarelor
· educaţia aparţinătorilor de a forma deprinderi corecte în efectuarea măsurilor de prevenire a escarelor· folosirea utilajului de
prevenire a escarelor(saltele antidecubit, cuaer, apă caldă, gel,diverse inele şi pernuţe)
1.3. Screening-ul - Depistarea precoce apacienţilor cu risc de formarea escarelor de decubit permitemenţinerea integrităţii pielii
Obligatoriu:- identificarea pacienţilor
cu risc de formare aescarelor
şi previne formarea escarelor- Hidratarea corectă şi
alimentaţia bogată învitamine, legume, fructe,lactate la pacienţii gravi cefavorizează menţinerearezistenţei organizmului lalezarea pielii.
- menţinerea pielii şilingeriei curate şi uscate
- respectarea orarului deschimbare a posturii(mobilizarea) pacientului
- cunoaşterea nevoilor dehidratare şi alimentaţievariată
- efectuarea frecţiiloruşoare a pielii în locurileposibile de apariţie aescarelor de decubit
2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului de escară dedecubit
Anamneza permite presupunereariscului de formare a escarelorde decubit la persoanele cu bolicronice în stare gravă.
Examenul obiectiv:În dependenţă de posturapacientului se vor observa locullezării integrităţii pielii şi stadiulescarelor.
Obligatoriu:- Anamneza (caseta 4)- Examenul obiectiv
(caseta 5)- Investigaţiile paraclinice
(caseta 6)
Recomandat:- consultaţia specialistului
chirurg şi respectareaindicaţiilor date.
2.2. Deciderea consultuluispecialistului - chirurg
- se va preciza stadiul escareide decubit
- se va indica tratamentul localal escarei
Recomandat:- consultaţia specialistului
chirurg- consultaţia altor
specialişti în dependenţăde necesitate
- aprecierea necesităţii despitalizare
3. Tratamentul escarelor de decubit3.1. Tratamentul local - Tratamentul escarei se va
efectua ca şi la îngrijireaunei plăgi, în dependenţă destadiul escarei
Obligatoriu:- prelucrarea plăgii cu
respectarea cerinţelor deasepsie (caseta 7)
- aplicarea pansamentuluisteril cu medicamenteleprescrise (caseta 8)
3.2. Tratamentul general înescare
- se va administra la indicaţiamedicului vitamine,antibiotice intramuscular
- se va supraveghearespectarea regimuluialimentar şi componenţaalimentelor
Obligatoriu:- se va respecta indicaţia
medicului referitor la dozaşi locul de administrare amedicamentelor (casetele9, 10)
- se vor respecta cerinţeleasepsiei
B.3. Nivelul de staţionarDescriere(măsuri)
Motivele(repere)
Paşii(modalităţi şi condiţii de
realizare)1. Spitalizarea - La decizia medicului
chirurg se va internapacientul cu escare pentrutratament chirurgical local
- Spitalizării se vor supuneşi pacienţii gravi ladecizia specialiştiloroncologi şi alţii pentrutratamentul bolii de bază
Criterii de spitalizare însecţii de profil chirurgie(raional, municipal):- Pacienţii în stare gravă cu
escare de gradul III carenu au efect de latratamentul local obişnuitnecesită intervenţiechirurgicală a escareipentru a înlătura ţesuturilenecrotizate
Criterii de spitalizare însecţii profil oncologic:- Pacienţii cu diverse
patologii care necesitătratament specializat pelângă tratamentul local alescarei
2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului de escară dedecubit
- Depistarea precoce a plăgiila pacienţii gravi, imobilizaţiva permite tratarea mai rapidăa escarei.
Obligatoriu:- Anamneza (caseta 4)- Examenul fizic (caseta 5)- Investigaţiile paraclinice
(caseta 6)
Recomandat:- consultaţia altor
specialişti, la necesitate3. Tratamentul3.1. Tratamentulmedicamentos
- Tratamentul escarei constăîn prelucrarea corectă aplăgii şi respectareaasepsiei pentru a grăbigranulaţia şi tratarea ei
- Tratamentul escarei se vaefectua ca şi la îngrijireaunei plăgi, în dependenţăde stadiul escarei
- Se va administra laindicaţia mediculuivitamine, antibioticeintramuscular
- Se va supraveghearespectarea regimuluialimentar şi componenţaalimentelor
Obligatoriu:- prelucrarea plăgii cu
respectarea cerinţelor deasepsie (caseta 7)
- aplicarea pansamentuluisteril cu medicamenteleprescrise (caseta 8)
- se va respecta indicaţiamedicului referitor la dozaşi locul de administrare amedicamentelor
4. Externarea cuîndreptarea la nivelulprimar pentru continuareatratamentului şisupraveghere
- La externare este necesar deelaborat şi recomandat pentrumedicul de familie tacticaulterioară de management alîngrijirii pacientului cu escarăde decubit.
Extrasul obligatoriu vaconţine:- Diagnosticul precizat
desfăşurat;- Rezultatele investigaţiilor;- tratamentul efectuat;- Recomandări explicite
pentru pacient; aparţinatori(caseta 7, 8, 9, 10)
- Recomandări pentruechipa de îngrijire
C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu escare
Ex.1
Ex.2.
Pacient înstare
conştientă
Componentele conduitei1. Comunicarea2. Toaleta igienică totală în pat3. Toaleta intimă (zilnic)4. Toaleta matinală5. Schimbarea lengeriei de corp şi
de pat6. Menţinerea lengeriei curate şi
uscate7. Alimentaţia şi hidratarea
corectă8. Schimbarea sistematică şi
corectă a pansamentului9. Schimbarea posturii cu
respectarea orarului de rotaţie10. Menţinerea cerinţelor igienice a
camerei
Persoaneresponsabile deimplementare:
- medicul- asistenta medicală- aparţinătorii- voluntarii- pacientul (parţial)
Pacient înstare
inconştientă
Componentele conduitei1. Comunicarea cu aparţinătorii2. Toaleta igienică totală în pat3. Toaleta intimă (zilnic)4. Toaleta matinală5. Schimbarea lengeriei de corp şi
de pat6. Menţinerea lengeriei curate şi
uscate7. Alimentaţia şi hidratarea
corectă8. Schimbarea sistematică şi
corectă a pansamentului9. Schimbarea posturii cu
respectarea orarului de rotaţie10. Măsurile de profilaxie a
escarelor11. Menţinerea cerinţelor igienice a
camerei12. Monitorizarea funcţiilor vitale.13. Supravegherea şi îngrijirea
sondei urinaresondei
Persoaneresponsabile deimplementare:
- medicul- asistenta medicală- aparţinătorii- voluntarii
C.1.2. Algoritmul de intervenţii în escare
Stadiul I
Stadiul II
Stadiile III şi IV
Scopul- Reducerea sau înlăturarea
cauzei şi a factorilor derisc
- Accelerarea granulaţiei şivindecării plăgii
- Prevenirea complicaţiilor
Intervenţiile asistentei medicale
- Se respectă igiena locală a pielii –spălarea, uscarea
- Badijonarea cu soluţie de Menovazină- Se aplică crema de protecţie la indicaţia
medicului- Ameliorarea presiunii asupra plăgii- Schimbarea posturii conform orarului- Se va proteja plaga – să nu se atingă de
nimic
Scopul- De a preveni infectarea
plăgii- De a reduce termenul
vindecării- Ameliorarea durerii
Intervenţiile asistentei medicale
- Toaleta plăgii- Pansament steril cu unguent la indicaţia
medicului- Pansament cu antibiotice la indicaţia
medicului- Protecţia plăgii cu inele speciale,
rulouri; cu salteaua antidecubit- Optimizarea nutriţiei – alimente bogate
în proteine, vitamine, săruri minerale- Se administrează calmante la indicaţia
medicului
Scopul- Reducerea termenului de- vindecare- Respectarea cerinţelor- asepsiei- Prevenirea complicaţiilor- Ameliorarea durerii- Accelerarea cicatricizării
plăgii
Intervenţiile asistentei medicale
- Locul escarei se lasă descoperit- Se dezinfectează escara prin badijonare
cu soluţie la indicaţia medicului- Cuarţarea încăperii dacă este posibil- Se aplică pansament steril cu
medicamente la indicaţia medicului- Aerisirea încăperii- Respectarea cerinţelor asepsiei- Se administrează calmante la indicaţia
medicului
C.1.3 Algoritmul terapiei medicamentoase în escare
Stadiul I
Stadiul II
StadiileIII şi IV
Scopul- Prevenirea avansării
escarei în formă maigravă
- Prevenirea infectăriiplăgii
- De a întări imunitateapacientului
Indicaţiile mediculuiLocal
1. Soluţii dezinfectante2. Proceduri de fizioterapie3. Pansament uscat şi steril
General1. Vitamine intramuscular2. Alimentaţia calorică3. Tratamentul bolii de
bază
Scopul- Prevenirea infectării
plăgii- Restabilirea sistemului
imun al pacientului- Stimularea cicatricizării
plăgii- Ameliorarea durerii
Indicaţiile mediculuiLocal
1. Unguente sterile2. Pansamente sterile
General1. Antibiotice2. Vitaminoterapia3. Calmante4. Analgezice
Scopul- Stimularea cicatricizării
plăgii- Ameliorarea durerii- Prevenirea infectării
plăgii- Întărirea sistemului imun
al pacientului
Indicaţiile mediculuiLocal
1. Unguente sterile2. Pansamente sterile3. Curăţarea plăgii4. Tratament chirurgical la
necesitate
General1. Calmante2. Analgezice3. Antibiotice4. Desensibilizante5. Vitamine
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1 Clasificarea clinică a escarelorCaseta 1.
Clasificarea plăgii escarei după stadii
Stadiul I – pe locul apariţiei escarei de decubit apare hiperemia pielii, senzaţia de amorţeală, durereuşoară. Dimensiunile pot fi diverse în dependenţă de localizare. Poate fi prurit local.
Stadiul II – durere, usturime. Apar bule mici sau mai mari – vezicule. Apoi este lezată derma şiţesutul subcutanat. Apare plaga superficială în locul veziculei sub formă de ulceraţie de diversedimensiuni, fără eliminări
Stadiul III – plagă profundă, ulceraţia pielii şi ţesutului subcutanat. Durere locală de diverseintensităţi. Dimensiunile plăgii ulceraţiei sunt diverse, în dependenţă de locul formării escarei de la0,5 cm până la 5-10-15 cm. Sunt eliminări seroase din plagă. Plaga se poate infecta, atunci eliminărilesunt purulente cu miros neplăcut.
Stadiul IV – plaga ulceroasă e mai profundă. Se lezează ţesutul muscular pînă la os (are loc necrozaţesuturilor). Sunt eliminări seroase, sau sangviolente sau purulente. Culoarea plăgii este întunecată.[7]
Clasificarea cauzelor formării escarei
3
7 Setul LEMON, cap.8
Cauze locale
1. Imobilitatea2. Igiena pielii şi mucoaselor
incorectă, necalitativă3. Lengerie umedă, cu cute4. Diverse fărâmături – pâine,
ghips, etc.5. Edeme6. Incontinenţă de urină şi
materii fecale7. Presarea8. Frecarea
Cauze generale
1. Paralizii2. Subnutriţie, malnutriţie3. Caşexie4. Obezitatea5. Vârsta înaintată6. Ateroscleroza la pacienţii
adinamici7. Traumatisme, fracturi
C.2.2 Profilaxia escarelorCaseta 2: Măsurile de profilaxie a escarelor de decubit includ următoarele intervenţii:
1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit sau saltele cu apă;saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice
2. Perne umplute cu lînă naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau gel se aplică sub regiuneasacrală
3. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate4. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărâmiuri5. Se va evita iritarea, frecarea pielii6. Poziţionarea corectă a pacientului în pat folosing anexele respective7. În locurile cu risc de formare a escarelor zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70%
diluat; Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină, etc.8. Se folosesc rulouri, perne pentru suport şi inele speciale pentru umere, coate, genunchi,
călcâie9. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 în 2
ore sau mai frecvent (schimbarea activă sau pasivă)10. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă11. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,512. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi fecale13. Examinarea zilnică a pielii în locurile cu risc de formare a escarelor14. Educaţia pacientului şi aparţinătorilor în formarea îngrijirilor corecte, igienice a pielii şi
mucoaselor15. Se evită masajul pielii hiperemiate
C.2.2.1 Factorii de risc în escare
C.2.3 Conduita pacientului
C.2.3.1 Anamneza – culegerea datelor subiective
Caseta 4. Întrebările necesare pentru a evalua cauzele apariţiei escarelor
1. Precizarea vârstei2. Acuzele pacientului sau a aparţinătorilor3. Examinarea condiţiilor şi a posturii pacientului4. Se va preciza istoricul bolii5. Se va preciza alimentaţia şi hidratarea
Caseta 3
1. Factorii de risc localØ ImobilitateaØ Igiena pielii şi mucoaselor incorectă, necalitativăØ Lenjerie umedă, cu cuteØ Diverse fărâmituri – pâine, ghips, etc.Ø EdemeØ Incontinenţă de urină şi materii fecaleØ PresareaØ Frecarea
2. Factorii de risc generaliØ ParaliziiØ Subnutriţie, malnutriţieØ CaşexieØ ObezitateaØ Vârsta înaintatăØ Ateroscleroza la pacienţii adinamiciØ Traumatisme, fracturi
3. Factorii de risc la vârsta înaintatăØ FebraØ DeshidratareaØ AnemiaØ Depresia senilăØ Incontinenţă de urină şi fecaleØ Imobilizarea în terapia cu neuroleptice şi tranchilizante
4. Factoriii de risc independent de vârstăØ SubnutriţiaØ Tulburări de circulaţieØ HemiplegiaØ CaşexiaØ ApoplexiaØ ComaØ Tumori maligneØ Aparat ghipsatØ Scleroza în plăgi
C 2.3.2 Datele obiective (examenul fizic)
C.2.3.2 Stadiile escarei
C.2.3.3 Investigaţiile paraclinice
C.2.3.4 Diagnosticul diferenţiat – cu orice plagă de altă natură
Caseta 7. Prelucrarea plăgii în escareAsistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să efectueze îngrijirea în escare:
Prelucrarea plăgii include:
Escara stadiul I
- Examinarea vizuală. Se va aprecia localizarea, dimensiunile, aspectul- Se vor preciza cauzele apariţiei escarei pentru a le diminua sau
înlătura- Se va spăla atent, prin badijonare pielea cu escara de stadiul I cu apă
fiartă, sau soluţie Nitrofural 1:5000- Se va explica şi demonstra prepararea extemporă a soluţiei de
Nitrofural 1:5000- Se usucă bine pielea prin badijonare cu comprese sterile de vată sau
tifon- Se prelucrează plaga cu soluţie de Menovazină prin badijonare
uşoară sau la indicaţia medicului se va aplica o cremă sau unguent deprotecţie
- Să se evite comprimarea plăgii de aşternut. Se va proteja folosindcolacul de cauciuc, sau inele speciale
- Pacientul să fie mobilizat sau singur să se mobilizeze dacă poate,pentru a îmbunătăţi circulaţia
Prelucrarea plăgii include:- Locul ulceraţiei se va dezinfecta, la indicaţia medicului, cu soluţie
Peroxid de hidrogen 3% prin spălare sau badijonare
Caseta 5. Datele obiective
Se precizează stadiul escarei prin examenul vizual:
Stadiul I – pe locul apariţiei escarei de decubit apare hiperemia pielii, senzaţia de amorţeală,durere uşoară. Dimensiunile pot fi diverse în dependenţă de localizare. Poate fi prurit local.
Stadiul II – durere, usturime, bule sau vezicule, apoi apare plaga superficială sub formă deulceraţie de diverse dimensiuni
Stadiile III şi IV – plagă profundă, ulceraţia pielii şi a muşchilor, ulceraţie până la os. Durerelocală de diverse intensităţi. Ţesut necrotic. Poate fi exudat purulent.
Caseta 6. Investigaţii suplimentare în escare1. La indicaţia medicului se va recolta exudatul şi ţesutul din plagă pentru frotiu cu
examinare în laboratorul bacteriologic, sensibilitate la antibiotice a agentului infecţiosdepistat
2. La indicaţia medicului se va recolta sânge pentru a determina glicemia
Escara stadiul II - Se va lăsa descoperită suprafaţa unde este formată escara – plaga- La indicaţia medicului se aplică pansament steril cu diverse unguente
Actovegin 5%, să se respecte cerinţele asepticii. Pacientul sauîngrijitorul să înveţe să schimbe pansamentul.
- A se evita comprimarea, traumarea escareiSe efectuează prelucrarea plăgii:
Escara stadiile III şi IV
- Toaleta plăgii începe cu prelucrarea pielii din jurul plăgii- Prin badijonare, atent de la plagă spre exterior pielea se prelucrează
la indicaţia medicului cu soluţia Clorură de Sodiu 0,9% sau Alcooletilic 70%, sau tinctură de Iod 1%, sau soluţie Etacredină.
- Se cere atenţie şi îndemânare ca soluţiile să nu pătrundă pe plagă- Apoi plaga se dezinfectează cu soluţia peroxid de hidrogen 3% sau
altă soluţie la indicaţia medicului- Se aplică pansmanet steril cu unguent la indicaţia medicului,
Actovegin 5%- Se va ameliora presiunea asupra plăgii prin diverse metode folosind
anexele patului. Schimbarea posturii conform orarului la fiecare 2ore.
- În plaga profundă se aplică, la indicaţia medicului, pansament sterilimpermeabil, hidrocoloidal – Duoderm.
- Pacientul sau îngrijitorul se include activ în autoîngrijire şi îngrijiride acoperire.
Caseta 8. Aplicarea pansamentului cu unguentAsistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să respecte toate cerinţele aseptice la
schimbarea pansamentului pe plaga cauzată de escare de decubit.1. Se recomandă familiei să procure, în caz de necesitate, medicamentele, unguentele prescrise
şi materialele pentru pansament, sterile2. Se explică, se arată şi se învaţă treptat pacientul şi familia ca să fie capabili să schimbe
pansamentul corect3. Se va aşeza pacientul în postura comodă, în dependenţă de locul formării escarei4. Se spală bine mâinile cu săpun, se şterg şi se dezinfectează (cu Alcool etilic sau altă soluţie
dezinfectantă)5. Se vor îmbrăca mănuşile, de dorit sterile, de uncă folosinţă6. Se scoate atent pansamentul vechi de pe plagă – se desface faşa sau se taie cu foarfecele7. Dacă pansamentul nu se desprinde nu se va forţa, pentru a nu trauma plaga. Se va turna
soluţie de peroxid de hidrogen 3% şi se aşteaptă să se înmoaie8. Se scoate atent pansamentul şi se aruncă la deşeuri, în pungi speciale9. Se examinează plaga, se observă aspectul ei, granulaţia, secreţiile, dimensiunile, mirosul10. Se efectuează toaleta plăgii:
- Cu comprese sterile de tifon fixate pe o pensă se înlătură din plagă secreţiile- Aceste tampoane se incinerează apoi, sau se dezinfectează- Pe plagă se toarnă atent soluţie de peroxid de hidrogen 3%, sau soluţie Etacredină- Se tamponează cu comprese sterile de tifon- Marginile plăgii se curăţă şi se usucă cu mai multe comprese/tampoane sterile de tifon,
uscate- Pielea din jurul plăgii se dezinfectează cu Alcool etilic 70% sau tinctură de Iod 1% prin
badijonare- Pe o compresă sterilă se aplică unguentul sau antibioticul indicat de medic. Dimensiunile
depind de suprafaţa plăgii- Se aplică pe plagă această compresă/şerveţel cu unguent- Se fixează apoi cu o faşă de tifon prin bandaj sau se mai aplică deasupra cîteva comprese
sterile şi se fixează cu emplastru- Se spală instrumentele folosite şi se dezinfectează- Se spală mâinile. Mănuşile se aruncă la deşeuri în pungi speciale- Pansamentul steril cu unguent se aplică pe 24 ore sau la indicaţia medicului
Caseta 9. Alimentaţia şi hidratarea pacientului cu escare de decubit
Alimentaţia calorică şi sănătoasă
Asistenta medicală împreună cu medicul din echipa de îngrijire vor sugera pacientului un regimsănătos de alimentaţie:
1. Să consume alimentele bogate în vitamine şi minerale – legume, fructe la doleanţă, de 3-4ori pe zi
2. Se va ţine cont de necesităţile calorice, individuale, mai ales la pacienţii vârstnici3. Se va reduce cantitatea de glucide şi lipide, mai ales lipidele animale4. Se vor menţine necesităţile de proteine prin aportul brânzei de vaci, peşte, fasole, carne
slabă, ouă, soia, pui, cantitatea de proteine 90 g/zi – 120 g/zi5. Să se consume zilnic cereale; fibre alimentare care se conţin în boboase, crupe, morcov,
bostan6. Să se reducă consumul de sare – 5-6 g/zi7. Produsele lactate degresate sau cu conţinut scăzut de grăsimi sunt binevenite8. Alimentaţia 4-5 ori pe zi, porţii mici9. Aparatul dentar să fie integru, dinţii trataţi sau proteza dentară adecvată10. Se limitează cât mai mult cantitatea de zahăr, mai ales la pacienţii obezi sau cei cu diabet
zaharat11. Alimentele să fie călduţe, uşor asimilabile, mărunţite la cei vârstnici12. Se va ţine cont de starea pacientului, calea de alimentaţie sau metoda – activă, pasivă,
perorală sau parenterală13. Se sugerează consumul de alimente semilichide14. Să se asigure necesarul de calorii conform nevoilor
Hidratarea pacientului cu escare
Asistenta medicală va respecta indicaţiile medicului din echipa de îngrijire referitoare lacantitatea de lichide necesare în 24 ore.
1. Se va ţine cont de prezenţa edemelor şi volumul lor2. Se va ţine cont de diureza totală3. Asistenta va cunoaşte patologia principală, cauzele care au favorizat formarea escarelor4. Se va respecta metoda de hidratare, calea orală, perorală prin sondă sau perfuzie5. Pacienţii vîrstnici se deshidratează foarte uşor, iar senzaţia de sete se reduce, de aceea se va
hidrata pacientul cu cantitatea de lichide indicată6. Se recomandă ceai de plante, sucuri naturale7. Cantitatea de lichide în 24 ore poate fi 1-1,5 litri, dar se va ţine cont de particularităţile
individuale de eliminare
Caseta 10. Tratamentul indicat de medic1. La indicaţia medicului pacientul cu escare va fi consultat de către medicul fizioterapeut2. Se vor efectua proceduri fizioterpeutice locale pentru a spori granularea, cicatricizarea
plăgii de escară3. Se va ţine cont de contraindicaţiile indicate de specialist pentru a urma tratamentul
fizioterapeutic4. La indicaţia medicului asistenta medcială va administra vitamine, antibiotice, analgetice şi
alte soluţii medicamentoase intramuscular, subcutanat sau intravenos5. Se vor respecta standardele de calitate la administrarea medicamentelor6. Se va administra tratamentul prescris pentru patologia de bază a pacientului7. Pacientul va fi consultat de către specialist chinetoterapeut pentru a efectua mobilizarea
necesară, exerciţii de recuperare şi relaxare
C.2.3.5 Tratamentul şi îngrijirea pacientului cu escare
Obiectivul de îngrijire Planul de intervenţii1. Crearea condiţiilor de îngrijire
· Pat confortabil· Aşternutul curat, protejat cu o muşama şi o traversă· Respectarea cerinţelor la luminozitate, umiditate,
temperatură şi igienă în încăpere.· Dotarea cu tot necesarul pentru efectuarea tehnicii de
prelucrare a plăgii şi aplicare a pansamentului2. Monitorizarea funcţiilor
vitale La pacienţii gravi se va monitoriza temperatura corpului,respiraţia, pulsul, TA, diureza, iar la cei inconştienţi şi reacţiapupilei.
3. Recoltarea produselorbiologice.
Conform indicaţiilor medicului se va recolta sânge, urină,exudat din plagă pentru diverse investigaţii.
4. Prelucrarea plăgii deescară.
Prelucrarea se va efectua în conformitate cu cerinţeleprevăzute de Standardul de calitate. (caseta 7)
5. Schimbareapansamentului
Se va efectua la indicaţia medicului, conform tehniciiprevăzute de Standardul de calitate. (caseta 8)
6. Schimbarea posturii Asistenta va elabora un plan de schimbare a posturii.Toţi membrii echipei vor respecta acest plan/orarSe va efectua schimbarea pasivă a posturii.
7. Aplicarea salteleiantidecubit, a rulourilor,inelelor
Conform tehnicii indicate în Standardul de calitate
8. Toaleta intimă Se va efectua după evacuarea vezicii urinare şi a intestinului,Conform tehnicii prevăzute de Standardul de calitate. (se vorimplica aparţinătorii)
9. Toaleta generală apacientului în staregrava
Se va efectua conform standardului de calitate
10. Principiile de îngrijire şitratament în escare
Prelucrarea plăgii in dependenţă de stadiul escarei. (caseta 7)Aplicarea pansamentului steril cu diverse unguente la indicaţiamedicului. (caseta 8)Proceduri de fizioterapie la indicaţia medicului (caseta 10)
11. Principiile de tratamentgeneral în escare
Hidratare corectă (caseta 9)Alimentaţie calorică (caseta 9)Vitamine la indicaţia medicului (caseta 10)Antibiotice la indicaţia medicului (caseta 10)Analgetice şi opioide la indicaţia medicului (caseta 10)
C.2.3.6 Evoluţia
Toate tipurile de escare la pacienţii gravi au evoluţie cronică, deseori plaga nu se cicatrizează.
C.2.3.7 Supravegherea pacientului cu escare1. Menţinerea funcţiilor vitale.2. Satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale.3. Responsabili de supraveghere vor fi membrii echipei multidisciplinare
C.2.4. Complicaţiile posibile în escare
Caseta 11. Complicaţiile posibile în escare· Plagă cronică· Infectarea plăgii (supurare)· Necroza ţesutului· Hemoragie· Septicemie
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiilede asistenţămedicalăprimară
Personal:· medic de familie· asistenta medicală de familie· asistent social (în regulament i standarde de îngrijiri paliative este
prevăzută a a unitate, ordinul MS Nr.154 din 01.06.2009)· psiholog· lucrător spiritual· voluntari· aparţinătoriAparate, utilaj:· pat funcţional· tensiometru· fonendoscop· seringi, ace sterile· mănuşi· materiale sterile pentru pansament· instrumente sterile· tăviţe renale· pungi pentru deşeuri· rulouri şi inele speciale, saltea antidecubit· lenjerie curată de corp şi de patMedicamente:· Soluţie Nitrofural 1:5000· Peroxid de hidrogen 3%· Soluţie Menovazină· Soluţie Hialuronat de zinc 10 ml· Unguente: Salcoseril, Levomecol, Sintomicină· Soluţii dezinfectante· Vitamine· Analgezice· Alcool etilic 70%
D.2. Secţiile şiinstituţiileconsultativ-diagnostice
Personal:· medic oncolog· medic chirurg· asistente medicale· membrii echipei de îngrijire· laborant· asistentă de pansamente· asistentă de operaţii
Aparate, utilaj:· fonendoscop· tensiometru· termometru· seringi, ace sterile· sala de pansamente· pat funcţional· mănuşi· materiale sterile pentru pansament· instrumente sterile· tăviţe renale· pungi pentru deşeuri· rulouri şi inele, saltea antidecubit· lenjerie curată de corp şi de pat· diverse suporturi· sala de operaţii
Medicamente:· Soluţie Nitrofural 1:5000· Peroxid de Hidrogen 3%· Soluţie Menovazină· Soluţie Hialuronat de zinc 10 ml· Unguente: Salcoseril, Levomecol, Sintomicină· Antibiotice· Vitamine· Analgezice· Soluţii dezinfectante· Alcool etilic 70%
D.3. Secţiile deprofil general alespitalelorraionale,municipale
Personal:· medic internist· medic chirurg· asistente medicale· infirmiera
Aparate, utilaj:· fonendoscop· tensiometru· termometru· seringi, ace sterile· sala de pansamente
· pat funcţional· mănuşi· materiale sterile pentru pansament· instrumente sterile· tăviţe renale· pungi pentru deşeuri· rulouri şi inele, saltea antidecubit· lenjerie curată de corp şi de pat· diverse suporturi, anexe la pat
Medicamente:· Soluţie Nitrofural 1:5000· Soluţie Peroxid de hidrogen 3%· Soluţie Menovazină· Soluţie Hialuronat de zinc 10 ml· Antibiotice· Unguente: Salcoseril, Levomecol, Sintomicină etc.· Vitamine· Alcool etilic 70%· Soluţii dezinfectante· Analgezice
D.4. HospicePersonal:· medic specializat în Ingrijiri Paleative· asistent medical· asistent social· psiholog· asistent spiritual· voluntari· aparţinăroriAparate, utilaj:· fonendoscop· tensiometru· termometru· seringi, ace sterile· sala de pansamente· pat funcţional· mănuşi· materiale sterile pentru pansament· instrumente sterile· tăviţe renale· pungi pentru deşeuri· rulouri şi inele, saltea antidecubit· lenjerie curată de corp şi de pat· diverse suporturi, anexe la pat
Medicamente:· Soluţie Nitrofural 1:5000· Soluţie Peroxid de hidrogen 3%
· Soluţie Menovazină· Soluţie Hialuronat de zinc 10 ml· Antibiotice· Unguente: Salcoseril, Levomecol, Sintomicină etc.· Soluţii dezinfectante· Alcool etlic 70%
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRIIPROTOCOLULUINo Scopul
protocolului Indicatorul Metoda de calcul a indicatoruluiNumărător Numitor
1. De a favorizabunăstareapacienţilor gravi,imobilizaţi
1.1. Procentulpacienţilor gravi cuameliorearea stării desănătate
1.1. Numărulpacienţilorgravi la care s-aameliorat starea desănătate cât de puţin înperioada de 6 luni
Numărul total alpacienţilor gravi luaţiîn îngrijire pe parcursde 6 luni
2.De a spori calitateaîngrijirilor
2.1. Satisfacţiapacienţilor deîngrijirile acordate
2.2. Respectareastandardelor decalitate în îngrijiripaliative
2.1. Numărulpacienţilor care suntmultumiîi de îngrijirileprestate2.2. Numărultehnicilor de îngrijireaplicate conformstandardelor decalitate
Numărul total alpacienţilor îngrijiţi
Numărul total detehnici de îngrijireefectuate timp de 6luni
3. De a reduceevoluţia escarei(de a favorizadurata vindecăriiescarei)
3.1. Durata medie detratare a escarelor
3.1. Numărulpacienţilor gravi lacare escara evoluează3 luni
3.2 Numărulpacienţilor gravi lacare escara evoluează6 luni
Numărul total depacienţi gravi cuescare trataţi peparcurs de 6 luni
4. De a evita apariţiacomplicaţiilor înescare
4.1. Procentulpacienţilor gravi cucomplicaţii aleescarelor.
4.1. Numărulpacienţilor gravi cucomplicaţii aleescarelor pe parcurs de6 luni
Numărul total depacienţi cu escaretrataţi pe parcurs de 6luni
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pentru pacient şi familiePacientul cu escare are nevoie de îngrijiri corecte şi permanente. Aceste îngrijiri în cele mai frecventecazuri pot fi realizate şi de către membrii familiei sau aparţinători, deoarece pacientul prezintădependenţa majoră. Cu cât dependenţa pacientului este mai pronunţată, cu atât mai mult are nevoie deîngrijiri paliative. Pacientul cu escare, care este spitalizat în instituţie medicală de îngrijiri paliativesau se află la domiciliu, are nevoie de îngrijiri medicale specializate şi de îngrijiri de acoperire, adicăacordate de aparţinător, membru de familie. Ghidul conţine următoarele compartimente:
1.1 Descrierea escarei de decubit1.2 Măsurile de prevenire a escarelor1.3 Alimentaţia şi hidratarea pacientului1.4 Aplicarea rulourilorilor/inelelor1.5 Schimbarea posturii pacientului. Mobilizarea1.6 Aplicarea pansamentului cu unguent1.7 Prelucrarea plăgii în escare
1.1. Descrierea escarei de decubitExplicăm pacientului şi familiei lui ce este escara de decubit.Escara este distrugerea pielii şi ţesuturilor cu formarea unei răni (plagă). Cauza este că pielea şi
ţesuturile sunt comprimate între aşternut şi suprafeţele osoase ale corpului. Concomitent suntcomprimate şi vasele sangvine, deci ţesuturile şi pielea nu se mai alimentează cu cantitatea necesarăde sânge, iar în cazurile mai grave se întrerupe alimentaţia cu sânge în ţesuturile comprimate. Atunciare loc necroza-moartea ţesuturilor şi în rezultat apare disprugerea integrităţii pielii. La început seformează o eroziune, apoi o rană de deverse dimensiuni şi care treptat poate să se adâncească până laos.
Locurile mai frecvente de formare a escarelor de decubit sunt: la ceafă, regiunea omoplaţilor, laumăr, coate, regiunea sacrală, pe coapse, la genunchi şi la călcâie. Dacă plaga nu este îngrijită şitratată se alătură infecţia şi apar eliminări purulente cu miros neplăcut. [2]
1.2. Prevenirea escarelorMăsurile de profilaxie a escarelor de decubit includ următoarele intervenţii:
1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit sau saltele cu apă;saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice
2. Perne umplute cu lână naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau gel se aplică sub regiuneasacrală
3. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate4. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărâmituri5. Se va evita iritarea, frecarea pielii6. Poziţionarea corectă a pacientului în pat folosind anexele respective7. În locurile cu risc de formare a escarelor zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70%
diluat; Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină, etc.8. Se folosesc rulouri, perne pentru suport şi inele speciale pentru umere, coate, genunchi,
călcâie
4
2 Tehnici de evaluare i îngrijire acordate de asisten a medicală, Bucure ti 1997, L.Titircă
9. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 în 2ore sau mai frecvent (schimbarea activă sau pasivă)
10. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă11. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,512. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi fecale13. Examinarea zilnică a pielii în locurile cu risc de formare a escarelor14. Educaţia pacientului şi aparţinătorilor în formarea îngrijirilor corecte, igienice a pielii şi
mucoaselor15. Se evită masajul pielii hiperemiate
1.3. Alimentaţia şi hidratarea
Alimentaţia şi hidratarea pacientului cu escare de decubit
Alimentaţia calorică şi sănătoasă
Asistenta medicală împreună cu medicul din echipa de îngrijire vor sugera pacientului un regimsănătos de alimentaţie:
1. Să consume alimentele bogate în vitamine şi minerale – legume, fructe la doleanţă, de 3-4 oripe zi
2. Se va ţine cont de necesităţile calorice, individuale, mai ales la pacienţii vîrstnici3. Se va reduce cantitatea de glucide şi lipide, mai ales lipidele animale4. Se vor menţine necesităţile de proteine prin aportul brânzei de vaci, peşte, fasole, carne slabă,
ouă, soia, pui, cantitatea de proteine 90 g/zi – 120 g/zi5. Să se consume zilnic cereale; fibre alimentare care se conţin în boboase, crupe, morcov,
bostan6. Să se reducă consumul de sare – 5-6 g/zi7. Produsele lactate degresate sau cu conţinut scăzut de grăsimi sunt binevenite8. Alimentaţia 4-5 ori pe zi, porţii mici9. Aparatul dentar să fie integru, dinţii trata şi sau proteza dentară adecvată10. Se limitează cât mai mult cantitatea de zahăr, mai ales la pacienţii obezi sau cei cu diabet
zaharat11. Alimentele să fie călduţe, uşor asimilabile, mărunţite la cei vîrstnici12. Se va ţine cont de starea pacientului, calea de alimentaţie sau metoda – activă, pasivă, perorală
sau parenterală13. Se sugerează consumul de alimente semilichide14. Să se asigure necesarul de calorii conform nevoilor
Hidratarea pacientului cu escare
Asistenta medicală va respecta indicaţiile medicului din echipa de îngrijire referitoare la cantitateade lichide necesare în 24 ore.
1. Se va ţine cont de prezenţa edemelor şi volumul lor2. Se va ţine cont de diureza totală3. Asistenta va cunoaşte patologia principală, cauzele care au favorizat formarea escarelor4. Se va respecta metoda de hidratare, calea orală, perorală prin sondă sau perfuzie5. Pacienţii vârstnici se deshidratează foarte uşor, iar senzaţia de sete se reduce, de aceea se va
hidrata pacientul cu cantitatea de lichide indicată6. Se recomandă ceai de plante, sucuri naturale
7. Cantitatea de lichide în 24 ore poate fi 1-1,5 litri, dar se va ţine cont de particularităţileindividuale de eliminare
1.4. Aplicarea inelelor sau rulourilor
Scopul: Pentru a proteja plaga Pentru a ameliora presiunea asupra plăgii
Ø Asistenta medicală va asigura cu cele necesare sau va confecţiona inele şi rulouri din vată şitifon
Ø Dimensiunile lor sunt variate, în dependenţă de locul unde s-a format escaraØ Se aplică rulourile sau inelele la cot, umăr, genunchi, călcâieØ Se va aplica atent, în aşa mod încât plaga de escară să se afle în golul ruloului şi în aşa mod se
evită comprimarea şi traumarea plăgii, ceea ce favorizează însănătoţirea, granulaţia plăgii
1.5. Schimbarea posturii, mobilizarea
Schimbarea de poziţie a pacientului poate fi activă şi pasivă.Schimbarea activă. Este efectuată de către pacient de sinestătător.Ø Asistenta medicală împreună cu pacientul va elabora un orar de schimbare a posturii în
dependenţă de locul unde s-a format escara şi de starea fizică a pacientuluiØ Pacientul să înţeleagă importanţa schimbărilor de poziţie a corpului pentru îmbunătăţirea
circulaţiei sangvine şi pentru ameliorarea evoluţiei escareiØ Se va elabora un orar care să permită schimbarea posturii, o dată la 2 ore ziua şi la 4 ore
noaptea.
Exemplu:· 08.00 – decubit dorsal· 10.00 – decubit lateral stâng· 12.00 – decubit lateral drept· 14.00 – decubit dorsal· 16.00 – decubit lateral stâng· 18.00 – decubit lateral drept· 20.00 – decubit dorsal· 24.00 – decubit lateral stâng· 04.00 – decubit lateral drept· 08.00 – decubit dorsal
La pacienţii gravi, imobilizaţi se recomandă schimbarea posturii mai frecvent
Schimbarea pasivă. Este efectuată cu ajutorul asistentei medicale sau a aparţinătorului.Este indicată:Ø La pacienţii adinamiciØ InconştienţiØ Cu paraliziiØ ImobilizaţiØ Cu aparate gipsate
Întoarcerea din decubit dorsal în decubit lateral:Ø Asistenta sau aparţinătorul se află la marginea patului spre care va fi întors pacientul
Ø Se îndoaie braţul pacientului de la mâna opusă peste toracele luiØ Apoi se aşează piciorul din partea opusă peste celălaltØ Asistenta sau aparţinătorul se află cu faţa în dreptul toracelui pacientului cu un picior mai
aproape de pat şi îndoiat/flexat uşor la genunchiØ Apoi se apleacă şi prinde cu mâna umărul din partea opusă, iar cu cealaltă mână prinde şoldul
pacientuluiØ Asistenta sau aparţinătorul trece greutatea corpului său dinspre piciorul care se află mai
aproape de pat spre piciorul aflat mai în spateØ În aşa fel îşi flectează bine ambii genunchi şi întoarce pacientul spre ea, pe o parteØ Ca pacientul să-şi menţină această postură se va fixa la spatele lui o pătură făcută sul (rulată)
sau pernuţe
Readucerea posturii în decubit dorsal: Este de dorit să fie efectuată de către 2 persoane. Ambelepersoane stau la spatele pacientului, pe aceeaşi parte, persoana care este aproape de capul pacientuluiîl prinde sub axilă şi îi sprijină capul de antebraţ, cealaltă persoană introduce o mână sub bazinulpacientului cu mâinile libere, ambele persoane întorc pacientul cu faţa în sus, în decubit dorsal.
Ridicarea pacientului din decubit dorsal în poziţie şezând: (se pot folosi mai multe metode).Ridicarea în poziţie şezînd a pacientului în stare gravă se va efectua de către 2 persoane – o persoanăse aşează de o parte a pacientului, iar cealaltă persoană de partea cealaltă. Ele încrucişează antebraţelesale de la o mână sub regiunea dorsală a pacientului cu palmele pe omoplaţii pacienului cu cealaltămână prind pacientul sub regiunea axilară, apoi concomitent ridică pacientul în poziţie şezând. [1]
Mobilizarea – este mişcarea pacientului pentru a preveni complicaţiile cauzate de imobilizareScopul:
· De a spori tonusul muscular· De a menţine mobilitatea articulaţiilor· De a stimula metabolismul· De a favoriza eliminările fiziologice· Stimularea circulaţiei sangvine· Profilaxia pneumoniei, trombozei· Profilaxia escarelor· Profilaxia contracturilor
Se vor respecta următoarele principii:1. Mobilizarea se face în funcţie de:Ø Natura boliiØ Starea generalăØ Reactivitatea pacientuluiØ Se fac exerciţiile înainte de masăØ Se îmbină exerciţiile de mişcare cu cele de respiraţieØ Se includ şi exerciţiile de relaxare
2. Mobilizarea include exerciţii de mişcare, ridicare din pat, mers; aşezare3. Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic4. Se face treptat, progresiv crescând gama de mişcări active sau pasive – mişcarea capului,
degetelor, mâinilor, picioarelor, coloanei vertebrale5. Toate exercişiile de mobilizare sunt de competenţa specialistului chinetoterapeut, membru al
echipei de îngrijire
1.6. Aplicarea pansamentului cu unguent
Asistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să respecte toate cerinţele aseptice laschimbarea pansamentului pe plaga cauzată de escare de decubit.
1. Se recomandă familiei să procure, în caz de necesitate, medicamentele, unguentele prescrise şimaterialele pentru pansament, sterile
2. Se explică, se arată şi se învaţă treptat pacientul şi familia ca să fie capabili să schimbepansamentul corect
3. Se va aşeza pacientul în postura comodă, în dependenţă de locul formării escarei4. Se spală bine mîinile cu săpun, se şterg şi se dezinfectează (cu Alcool etilic sau altă soluţie
dezinfectantă)5. Se vor îmbrăca mănuşile, de dorit sterile, de uncă folosinţă6. Se scoate atent pansamentul vechi de pe plagă – se desface faşa sau se taie cu foarfecele7. Dacă pansamentul nu se desprinde nu se va forţa, pentru a nu trauma plaga. Se va turna soluţie
Peroxid de hidrogen 3% şi se aşteaptă să se înmoaie8. Se scoate atent pansamentul şi se aruncă la deşeuri, în pungi speciale9. Se examinează plaga, se observă aspectul ei, granulaţia, secreţiile, dimensiunile, mirosul10. Se efectuează toaleta plăgii:
- Cu comprese sterile de tifon fixate pe o pensă se înlătură din plagă secreţiile- Aceste tampoane se incinerează apoi, sau se dezinfectează- Pe plagă se toarnă atent soluţie Peroxid de hidrogen 3%, sau soluţie Etacredină- Se tamponează cu comprese sterile de tifon- Marginile plăgii se curăţă şi se usucă cu mai multe comprese/tampoane sterile de tifon,
uscate- Pielea din jurul plăgii se dezinfectează cu Alcool etilic 70% sau tinctură de Iod 1% prin
badijonare- Pe o compresă sterilă se aplică unguentul sau antibioticul indicat de medic. Dimensiunile
depind de suprafaţa plăgii- Se aplică pe plagă această compresă/şerveţel cu unguent- Se fixează apoi cu o faţă de tifon prin bandaj sau se mai aplică deasupra cîteva comprese
sterile şi se fixează cu emplastru- Se spală instrumentele folosite şi se dezinfectează- Se spală mîinile. Mănuşile se aruncă la deşeuri în pungi speciale- Pansamentul steril cu unguent se aplică pe 24 ore sau la indicaţia medicului
1.7. Prelucrarea plăgii
Asistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să efectueze îngrijirea în escare:
Prelucrarea plăgii include:
Escara stadiul I
Examinarea vizuală. Se va aprecia localizarea, dimensiunile, aspectulSe vor preciza cauzele apariţiei escarei pentru a le diminua sau înlăturaSe va spăla atent, prin badijonare pielea cu escara de stadiul I cu apăfiartă, sau soluţie Nitrofural 1: 5000Se va explica şi demonstra prepararea extemporă a soluţiei de Nitrofural1: 5000Se usucă bine pielea prin badijonare cu comprese sterile de vată sautifonSe prelucrează plaga cu soluţie de Menovazină prin badijonare uşoarăSau la indicaţia medicului se va aplica o cremă sau unguent de protecţieSă se evite comprimarea plăgii de aşternut. Se va proteja folosind
colacul de cauciuc, sau inele specialePacientul să fie mobilizat sau singur să se mobilizeze dacă poate, pentrua îmbunătăţi circulaţia
Prelucrarea plăgii include:
Escara stadiul II
Locul ulceraţiei se va dezinfecta la indicaţia medicului cu soluţiePeroxid de hidrogen 3% prin spălare sau badijonareSe va lăsa descoperită suprafaţa unde este formată escara – plagaLa indicaţia medicului se aplică pansament steril cu diverse unguente –Actovegin 5%Să se evite comprimarea, traumarea escarei. Să se respecte cerinţeleasepticii. Pacientul sau îngrijotorul să înveţe să schimbe pansamentul.
Se fectuează prelucrarea plăgii
Escara stadiile III şi IV
Toaleta plăgii începe cu prelucrarea pielii din jurul plăgiiPrin badijonare, atent de la plagă spre exterior pielea se prelucrează laindicaţia medicului cu soluţia Clorură de sodiu 0,9% sau Alcool etilic70%, sau tinctură de Iod 1% sau soluţie EtacredinăSe cere atenţie şi îndemînare ca soluţiile să nu pătrundă pe plagăApoi plaga se dezinfectează cu soluţia Peroxid de hidrogen 3% sau altăsoluţie la indicaţia mediculuiSe aplică pansmanet steril cu unguent la indicaţia medicului –Actovegin 5%Se va ameliora presiunea asupra plăgii prin diverse metode folosindanexele patului. Schimbarea posturii conform orarului la fiecare 2 ore.În plaga profundă se aplică la indicaţia medicului pansament steril,impermeabil, hidrocoloidal – Duoderm. Pacientul sau îngrijitorul seinclude în autoîngrijire şi îngrijiri de acoperire.
Anexa 2. Recomandări pentru implementare în conduita pacienţilor cu escare2.1 Prevenirea escarelor
Măsurile de profilaxie a escarelor de decubit includ următoarele intervenţii:
1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit2. Sau saltele cu apă; saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice3. Perne umplute cu lînă naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau gel se aplică sub regiunea
sacrală4. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate5. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărîmituri6. Se va evita iritarea, frecarea pielii7. Poziţionarea corectă a pacientului în pat folosing anexele respective8. În locurile cu risc de formare a escarelor zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70%
diluat; Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină, etc.9. Se folosesc rulouri, perne pentru suport şi inele speciale pentru umere, coate, genunchi, călcîie10. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 în 2
ore sau mai frecvent. (schimbarea activă sau pasivă)11. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă12. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,513. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi fecale14. Examinarea zilnică a pielii în locurile cu risc de formare a escarelor
5
15. Educaţia pacientului şi aparţinătorilor în formarea îngrijirilor corecte, igienice a pielii şimucoaselor
16. Se evită masajul pielii hiperemiate
2.2. Respectarea orarului de mobilizare· 8.00 – decubit dorsal· 10.00 – decubit lateral stîng· 12.00 – decubit lateral drept· 14.00 – decubit dorsal· 16.00 – decubit lateral stîng· 18.00 – decubit lateral drept· 20.00 – decubit dorsal· 24.00 – decubit lateral stîng· 4.00 – decubit lateral drept· 8.00 – decubit dorsal
Toate aceste îngrijiri vor fi efectuate la început de către asistenta medicală, care apoi va învăţamembrii familiei, aparţinărtorul să efectueze corect. Dacă starea pacientului permite implicarea sa înschimbarea posturii, mobilizare, alimentaţie şi hidratare sau o altă îngrijire, atunci asistenta se vaocupa mai detaliat şi de educaţia pacientului. [1]
2.3. Educaţia pacientului şi familieiPacientul cu escare de decubit sau familia/aparţinătorul va învăţa:Ø Să respecte orarul mobilizăriiØ Să se alimenteze şi să se hidrateze conform indicaţiilorØ Să protejeze escara de infecţie şi leziuniØ Să menţină pielea curată şi uscatăØ Să menţină mediul ambiant curat şi aerisitØ Să respecte regulile de asepsie la prelucrarea plăgii şi schimbarea pansamentuluiØ Să cunoască primele manifestări ale escarei de decubit noi apăruteØ Să fie capabil să exprime caracteristicile durerii locale şi plîngerile legate de problemele de
sănătateDacă pacientul este în stare ngravă sau inconştient toate acestea va învăţa şi va efectua îngrijitorul sauaparţinătorul
2.4. Evaluarea rezultatelor de îngrijrie şi autoîngrijire
Ø Se va evalua calitatea îngrijirilor şi tratamentului escareiØ Zilnic se va examina escara în timpul schimbării pansamentuluiØ Se va observa modificările pozitive sau negative în ceea ce priveşte aspectul, mărimea,
secreţiile, granulaţiaØ Se va verifica respectarea de către pacient şi aparţinători a regimului alimentar şi de hidratareØ Se va evalua deprinderea corectă de a prelucra plaga şi a schimba pansamentulØ Se va totaliza calitatea efectuării măsurilor de prevenire a altor escareØ Se indică respectarea igienei mediului, încăperii în care se află pacientul – curăţenia umedă,
luminozitatea, temperatura, poluarea
1 Standarde de Îngrijire Nursing, Chi inău 2007, ANM
Ø Accent se va pune pe comunicarea cu pacientul, încurajarea luiØ Se va evalua gradul de dependenţă a pacientului şi calitatea satisfacerii nevoilor fundamentaleØ Respectarea standardelor de îngrijire şi a prescripţiilor medicaleØ Zilnic se va examina pielea în locurile posibile de formare a escarelor pentru a observa escara
în stadiul incipient
BIBLIOGRAFIA
1. „Standarde de Îngrijiri Nursing”, Asociaţia de Nursing, Chi inău 20072. „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Lucreţia Titircă, Bucureşti
19973. Jurnal „Nursing Comunitar”, nr.2; nr.7/8, 20094. Jurnal „Медицинская помощь” №3, 20005. Jurnal “Мир медицины” №1, 19996. Jurnal “Сестринское дело” №1, 20047. Setul LEMON, capitolul 8 – Practica clinică de Nursing8. Ghid de Nursing geriatric, pag. 120-1249. Indreptar pentru asistente medicale, cap.III, pag.41-5810. www.tehnoplus.ro/docs11. www.medicultau.com12. www.romedic.ro13. www.boli-medicina.com14. www.doctoracasa.ro15. www.ingrijiremedicala.ro16. www.repacaro.ro17. www.pcfarm.ro