Post on 25-Dec-2015
description
transcript
Nefropatia diabetica
Functiile rinichilor• Mentine echilibrul hidro-electrolitic si acido-
bazic,
• Volumul plasmatic
• Elimina produsii de catabolism (uree, ac. Uric, creatinina
• Reglarea TA
• Mentinerea homeostaziei fosfo-calcice, prin producerea formei active a vit. D
Unitatea centrala=nefron
EVOLUŢIA ÎN TIMP A FILTRATULUI GLOMERULAR ŞI A ELIMINĂRII URINARE DE
ALBUMINĂ
STADIALIZAREA ND
Cea mai simplă clasificare - 3 stadii:
- ND incipientă (microalbuminurie) – 5-15 ani
- ND patentă (macroalbuminurie) – 5-10 ani
- boală renală terminală – 3-6 ani
DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii
(revizuită în 1999 şi în 2000)
STADIUL I – HIPERFUNCŢIE ŞI HIPERTROFIE RENALĂ
• Apare de la diagnosticarea DZ• Reversibil cu un bun control glicemic cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)• După echilibrare metabolică: 50% - FG se normalizează
50% - hiperfiltrare glomerulară
microalbuminurie• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, dietă hiperproteică• Modificări structurale: dimensiunilor rinichilor şi a glomerulilor• TA normală
STADIUL II – SILENŢIOS, NORMOALBUMINURIC
• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ• 30-50 % trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul
bolii• PBR: îngroşarea MB glomerulare
expansiune mezangială• RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)• REUA normală• TA normală
STADIUL III – NEFROPATIA DIABETICĂ INCIPIENTĂ
• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al
TA• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –
predicţie pentru apariţia proteinuriei• RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an• TA normală sau uşor ( cu 3 mm Hg/an)• Modificările morfopatologice se accentuează + obstrucţii
glomerulare
STADIUL IV – NEFROPATIA DIABETICĂ PATENTĂ SAU CLINIC MANIFESTĂ
• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ
• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
• FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
• 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
• HTA ( cu 5 mm Hg/an)
• Morfopatologic: scleroză glomerulară progresivă distrucţie treptată a masei renale
• Controlul glicemiei şi al TA încetineşte progresia afectării renale
STADIUL V – INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ TERMINALĂ
• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ• Proteinuria variabilă• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore• FG < 10 ml/min• TA constant • Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni
importante ale acestora
V. SCREENING-UL PENTRU MICROALBUMINURIE
• Se recomandă a se face anual, începând de la:
- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2, după ce s-a realizat
echilibrul glicemic şi s-a exclus proteinuria “clinică”
• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni
- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări
între 20-200 µg/min
Principii de tratament
• Dieta hipoproteica, normo/hipercalorica
hiposodata
• Tratamentul HTA
• Tratamentul anemiei si demineralizarii osoase
ADA. Diabetes Care. 2005;28(suppl 1):S1-79.
• Alimentatie adecvata
• Program de activitate
fizică
• Renunţarea la fumat
• Controlul greutăţii
• HbA1c <7%
• Glicemia (mg/dL): Preprandial 90–130 Postprandial <180
• Dislipidemie: Statine
• Hipertensiune : ≥2 clase
medicamente,
• Microalbuminuria:IECA sau ARB
• Folosirea aspirinei
• CHD: IECA, -blocante
• CVD/risc sporit: IECA
Intervenţii in modulde viaţă
Control glicemic intensiv
Trat. agresiv pentrureducerea riscului CV
Tratamentul optim al pacientului diabetic
hipertensiv
Insuficienta renala cronica
Reducerea progresiva a numarului de nefroni:
• Deficit de eliminare a reziduurilor→retentie azotata, hiperfosfatemie, hipermagneziemie, hiperkaliemie
• Deficit de sinteza a eritropoetinei → anemie mixta
• Deficit de sinteza a bicarbonatilor → acidoza
Insuficienta renala cronicaCategoria A: alimente cu <3% proteine:• Legume si zarzavat• Fructe proaspete• Dulciuri: zahar, miere,dulceata• Grasimi: unt,ulei,friscaCategoria B: alimente cu 3-10%proteine• Paine de secara si griu,briose, biscuiti• Fainoase, cereale,legume boabeCategoria C: cu 10-15% proteineViscere, mezeluriLapte condensat,ouBrinzeturi Oleaginoase Categoria D: cu >15% proteine:Leguminoase uscate:fasole,bob,linte,mazareCiuperci uscateCarne Lactate:brinza de vaci slaba, lapte praf
Insuficienta renala cronica
Dieta
• Fara necesitatea dializei
-30-35 kcal/kg/zi, 0,6-1g prot/kg/zi, Na 2-3g/zi
-Lichide: ad libitum
• Dializa:
30-35 kcal/kg/zi, 1,2-1,3 g prot/kg/zi, Na= 2-4g/zi
-lichide=diureza+2000 ml/zi
PRINCIPALELE LEZIUNI ALE ARTERELOR
• Pierderea treptata a elasticitatii vaselor prin fibroza tunicilor vasculare
• Remodelare vasculara(hipertrofie, fibroza si ingrosarea mediei)
• ATS(placi intraluminale)
Factorii de risc pentru ateroscleroza
Modificabili• Fumat• Dislipidemia• Hipertensiunea arteriala• Diabet zaharat,insulino-
rezistenta• Inflamatia• Status pro-trombotic• Lipoproteina(a)
Nemodificabili• Virsta• Sex• AHC de BCV• APP de BCV
Cardiopatie ischemica
Cardiopatie ischemica• Cauza principala de deces la adultii europeni cu DZ• Mortalitatea de cauza coronariana este de 2x mai
mare la ♂ cu DZ si de 4-5 x la ♀ cu DZ fata de persoanele non DZ
• Asocierea HTA si DZ creste riscul cv de 2-3x• Controlul hiperglicemiei postprandiale se asociaza cu
o mortalitate mai scazuta decat controlul glicemiei a jeun
• Este importanta recunoasterea si combaterea factorilor de risc cv
• Cele mai putine evenimente cv le au pacientii diabetici cu valori ale TA < 120/80mmHg
Preventia primara a bolii coronariene la pacientii cu dz
• Modificarea stilului de viata– Exercitii fizice aerobice (mers vioi, gradinarit, etc)– Terapia medicala nutritionala
• Aportul caloric adaptat pentru a atinge tintele greutatii corporale
• Glucidele reprezinta in medie 55 % din totalul caloric• Lipidele 25-30 % in special mononesaturate sau
polinesaturate• Lipidele saturate trebuie sa fie <7 % , aportul de
colesterol < 200 mg/zi• Aportul de fibre alimentare trebuie crescut• Consumul de alcool trebuie limitat • Na fiind considerat un factor important in geneza HTA
trebuie folosit in cantitati mici
• Controlul valorilor tensionale – ghidurile actuale recomanda IECA sau BRA ca
tratament de prima intentie al HTA la pacientul diabetic
– Tinta este TA sistolica <120 mmHg si TA diastolica < 80 mmHg
– Este necesara masurarea TA atat in clinostatism cat si in ortostatism
• Controlul dislipidemiilor– Pacientii cu DZ tip 2 prezinta frecvent valori
crescute ale TG si LDLc si scazute ale HDLc
• Renuntarea la fumat• Antiagregante plachetare• Managementul hiperglicemiei
Boala cerebrovasculara
• Spectru larg– AIT– Infarct cerebral– Hemoragie cerebrala
• Factorii de risc pentru boala cerebrovasculara:– HTA– Tulburari de ritm cardiac– Bolile cardiace– Boala coronariana– Dislipidemia– DZ– Fumatul
• DZ reprezinta un factor de risc independent pentru boala cerebrovasculara fiind asociat cu un risc de 1.8x pana la 6x mai mare comparativ cu starea de nediabetic
• DZ per se este un factor de risc independent pentru AVC ischemic– 80% din AVC ischemice– 15% din AVC hemoragice
• Mecanisme– 29-44% tromboza in situ– 20-25% embolie de cauza cardiaca– 13-21% infarcte lacunare– 15-17% mixt
• In faza acuta a AVC hiperglicemia (cu sau fara istoric de DZ) este des constatata
• Hiperglicemia in perioada acuta a AVC creste mortalitatea de 2-6X
Mesaje
• BCV este principala cauza de mortalitate la diabetici
• Prevenirea evenimentelor CV este un motiv important de tratament corect al diabetului
• Hiperglicemia post-prandiala este un mai bun predictor al BCV decit hiperglicemia matinala.
• Reducerea hiperglicemiei post-prandiale este benefica pentru stoparea evenimentelor CV.