LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMICLUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Definiţie

LES este o boală inflamatorie cronică

multisistemică, de etiologie probabil

autoimună, manifestată prin:

• semne clinice şi biologice variate

• producţie de anticorpi antinucleari

Generalităţi

boală rarăboală rară

cu predominanţă la femei (cu predominanţă la femei (88/1 - /1 - 1313/1)/1)

vârstă: 20-40 ani (1vârstă: 20-40 ani (166--555 ani)5 ani)

Etiologia

Necunoscută! Plurifactorială

1. Predispoziţia genetică- agregarea familială

- gemeni monozigoţi – concordanţă 30-50%

- HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-A1, HLA-A8, genele complementului

2. Factorii hormonali- explică incidenţa mai mare la femei

- estrogenii, contraceptive

3. Factorii de mediu

- radiaţii UV (soarele!!)

- agenţi infecţioşi (virale, superantigene microbiene)

- medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida etc.

(posibilitate de reversibilitate)

-superantigenele (grup de toxine microbiene ce activează

LT, LB, fără intermediul celulelor prezentatoare de Ag)

Patogenia

Teren genetic şi hormonal predispus

F. de mediu Alterarea echilibrului între LTh/LTs

↓LTs

AUTOIMUNITATEA

Autoatc specifici Complexe imune

Activarea CS

Citoliză

Leziuni tisulare

Inflamaţie cronică (leziuni specifice):-Corpi hematoxilinici-Necroză fibrinoidă şi fibrinoid

Liză celulară

Depunere

1. Anomalii imune

- hiperreactivitatea LB şi creşterea raportului LTh (CD4+)/LTs (CD8+)

- AAN la peste 95% dintre pacienţi

- specifici în LES sunt atc anti ADNds

- alţi autoanticorpi

Autoanticorpi- heterogeni - antinucleari- anticitoplasmatici

- AAN (95%):- anti ADN dublu catenar (specifici LES)- anti ARN- anti nucleoproteine- anti histone

- Contra unor antigene nucleare extractibile (Sm)- Atc anti SSA (anti-Ro), SSB (anti-La)- Atc anti celule sanguine circulante- Alţii: - anti coagulanţi circulanţi

- anti cardiolipină etc.

MorfopatologiaInflamaţie cronică de natură imună, sistemică

• Rinichi (GN) de diverse tipuri• Vasele sanguine: arteriole, venule, capilare• Articulaţii: sinovită exsudativă• Seroase: pleură, pericard, peritoneu• SN: infarcte, hemoragii• Splină, ganglioni limfatici• Cord: miocard, endocard (Liebman-Sacks), pericard, coronare• Tegumente

Leziunile histologice caracteristice:- corpii hematoxilinici (nuclei degradaţi din celule distruse) = echivalentul tisular al celulei LE (coloraţie roşie cu hematoxilină) - necroză fibrinoidă şi fibrinoidul - material amorf eozinofil

Tabloul clinic I. Debutul (acut/insidios)

- femeie tânără, după expunere la soare, infecţii, vaccinări, sarcină

- febră/subfebrilităţi, astenie, scădere ponderală, anorexie

- artralgii, artrite, leziuni cutanate

- 1/3 dintre cazuri: debut acut cu serozite, purpură trombocitopenică, tulburări neuropsihice

1

II. Perioada de stare1. Sindromul febril (>37→40 grade Celsius), orice curbă febrilă:• constant • neinfluenţat de antitermice si antibiotice, ↓ glucocorticoizi

2. Manifestările cutaneo-mucoasea.) acute

• eritem in fluture (“vespertilio”): malar, nas, fără şanţ nazolabial• fotosensibilitatea – faţă, gât (zone cu expunere la soare)

• leziunile subacute: eritematoase → papuloscuamoase• leziunile discoide: eritem → hiperkeratoză → atrofie• leziuni vasculitice: aspecte variabile (purpură, eritem, ulceraţii degete,

erupţii urticariene)• fenomen Raynaud, livedo reticularis• alopecie tranzitorie sau permanentă• leziuni ale mucoaselor: peteşii, ulceraţii nedureroase pe palatul dur şi

moale, sept nazal, dureroase sau nedureroase

2

b.)

3. Manifestările osteo-articulare şi musculare• artrită (95%): frecvent simetrică, articulaţii mici, cot, pumni şi

mâini, adesea reversibilă, uneori cu deformări; redoare matinală (minute)

• afectarea osoasă: necroză aseptică a capului femural (vasculită, corticoterapie), osteoporoză

• mialgii, astenie musculară

4. Poliserozita• pleurezie (30%): bilaterală, exsudat în cantitate mică, biopsie

cu corpi hematoxilinici• pericardită• peritonită: rar (dureri abdominale, vărsături)

3

5. Semnele renale (50%)• proteinurie: <1g ---->3 g/24 ore• hematurie• azotemie• HTA

Morfologic: GN mezangială, proliferativă focală sau difuză,

membranoasă↓

Scleroză gomerulară

4

6. Manifestările cardiovasculare

• pericardită• miocardită: tahicardie neexplicată de febră sau anemie• insuficienţă cardiacă: produsă prin miocardită, HTA• endocardită verucoasă Libman-Sacks (VM)• afectarea coronarelor (ATS, vasculite)• vasculită: ulceraţii tegumentare, purpură, nevrite (vasa

nervorum), tromboze arteriale şi venoase, tromboflebite recurente

5

7. Simptomele pulmonare• pneumonia acută lupică: febră, dispnee, tuse, hemoptizii, infiltrate

bazale sau atelectazii (mimează o pneumonie infecţioasă)• pneumonia cronică lupică: asimptomatică (rar dispnee, tuse, cianoză,

raluri subcrepitante), dar cu inflitrate difuze ale bazelor pulmonare

8. Manifestările neurologice şi tulburările psihice (30%)• tulburări neurologice: convulsii localizate/generalizate, cefalee severă,

neuropatii periferice, afectarea nervilor cranieni, meningita aseptică limfocitară

• tulburări psihice: psihoze, sindrom organic cerebral

6

9. Manifestările oculare• corpii citoizi (vasculita capilarelor retiniene)• keratoconjunctivita sicca (10%)

10. Simptomele digestive• anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale (peritoneu + arterită

mezenterică)• hepatomegalie (30%)• splenomegalie (leziuni arteriolare sau infarcte splenice)

11. Adenopatiile

7

eritem in fluture (“vespertilio”)

Lupus discoid

Explorările paracliniceI. Investigaţiile imunologice

1. AAN - detectaţi prin imunofluorescenţă, imunoabsorbţie- ELISA, imunoprecipitare

- anti ADN şi histone → IF omogenă

- anti ADNs → IF inelară

- alţii: → IF pătată, nucleolară

2. Alti anticorpi: antieritrocitari, antitrombocitari, antilimfocitari, antifosfolipidici

3. Gamaglobulinele ↑

4. CIC şi crioglobulinele ↑

5. Complementul şi fracţiile sale (C3 mai ales) ↓

Formarea celulei LE

Celula LE = PMN neutrofil cu nucleu împins la periferie de o masă mare, omogenă (colorată în roşu cu eozină), care este nucleul denaturat şi fagocitat al altui leucocit (corp hematoxilinic)

Timpul 1 (specific): AAN se fixează pe nucleii unor PMN şi îi modifică ruperea citoplasmei expulzarea unei mase nucleare omogene (corpul LE)

Timpul 2 (fenomenul rozetelor): PMN se dispun în jurul corpului

LE formând o rozetă

Timpul 3 (formarea celulei LE): una dintre PMN rozetei

fagocitează corpul LE devenind celula LE

Celula lupică

Explorările paraclinice II. Teste hematologice

1. Anemia (hemoliză, infecţii, IRC), T Coombs +

2. Leucopenia (<4000/mm3) cu limfopenie (atc limfocitotoxici), rareori leucocitoză

3. Trombocitopenia (autoimun) (<100.000/mm3)

4. Anomalii ale coagulării (din cauza anticoprilor circulanţi)

III. Teste inflamatorii- VSH, fibrinogen, alfa2- globuline

- proteina C reactivă are valori normale

Criteriile ACR (1982) pentru diagnosticul LESCriteriu Definirea criteriului

1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau în relief, pe suprafeţele malare, respectând şanţul nazo-labial

2. Lupus discoid Plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu obstruarea foliculilor, uneori atrofie cicatriceală pe leziuni vechi

3. Fotosensibilitate Rash cutanat după expunere la soare, observat de medic/pacient

4. Ulceraţii orale Ulceraţii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase, observate de medic

5. Artrită Artrită neerozivă, afectând două sau mai multe articulaţii periferice, caracterizată prin durere, tumefacţie sau exsudat

6. Serozite a) Pleurită, istoric de durere pleurală sau frecătură pleurală ascultată de medic sau revărsat pleural saub) Pericardită, afirmată pe ECG, prin frecătură pericardică sau prin identificarea lichidului pericardic

7. Afectare renală a) Proteinurie persistentă peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3+, dacă nu se poate determina cantitativ saub) Cilindri celulari (hematici, granuloşi, tubulari, micşti)

8. Afectare neurologică

a) Convulsii, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii) saub) Psihoză, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii)

9. Afectare hematologică

a) Anemie hemolitică cu reticulocitoză saub) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinări sauc) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinări saud) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzată de medicaţie

10. Anomalii imunologice

a) Celule LE prezente saub) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sauc) prezenţa de anticorpi anti-Sm saud) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puţin 6 luni

11. Anticorpi antinucleari

Titru anormal de AAN determinaţi prin imunofluorescenţă sau altă tehnică, în absenţa medicamentelor ce pot induce LES

Diagnostic pozitiv = minim 4 criterii

(simultan sau succesiv)

Formele clinice 1. Lupusul latent sau incomplet

2. Lupusul indus medicamentos

- mai frecvent intâlnit la acetilatorii lenţi

- medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, alfametildopa

- prezinta anticorpi antihistone

Diagnosticul diferenţial1. Poliartrita reumatoidă: AAN aprox. 10%

2. Alte colagenoze (SD, PM, vasculite sistemice)

3. Suferinţe dermatologice

- porfirie (fotosensibilitate, manifestări hepatice, neurologice)

4. Infecţii

- endocardită bacteriană, pleuropericardtiă, pneumopatii, TBC, HIV)

5. Boli psihiatrice (epilepsie, psihoze)

6. Nefropatii diverse

Evoluţia şi prognosticul

Boală foarte gravă!

Acutizări şi remisiuni

70% → 10 ani

Deces prin insuficienţă renală, complicaţii vasculare şi infecţii

Tratamentul

Obiectiv: prevenirea leziunilor organice grave (SN, cord, rinichi)

I. Măsuri generale- interzicerea expunerii la soare şi alte surse de UV- evitarea medicamentelor ce pot induce LES- evitarea infecţiilor bacteriene şi virale

II. MedicamentosAnomaliile biologice fără semne clinice nu se tratează!

1. AINS: în forme uşoare2. Antimalarice de sinteză – rareori astăzi: forme uşoare articulare şi cutanate

- hidroxiclorochină: 400-600 mg/zi

3. Corticoterapie orală, iv - prednison 0,5-2mg/kgc/24h, metilprednisolon 1g/zi iv, de lungă

durată

4. Imunosupresoare – în cazuri rezistente la corticosteroizi

- ciclofosfamida oral: 1,5-2,5 mg/kgc/zi, iv: 1 g/lună, 6-12 luni, azatioprina 1-2,5 mg/kgc/zi, methotrexat 10-25 mg, 1 dată/săptămână, ciclosporina A, clorambucil

a - iniţial b - după corticoterapie

Alte modalităţi terapeutice

1. Plasmafereza – curăţirea sângelui de complexe imune circulante, AAN, crioglobuline

2. Anticorpi monoclonali anti CD4+

3. Tratamentul complicaţiilor