Kristaps Atstupens

RAKUS «Gaiļezers», visp.ķirurģijas rezidents

Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas klīnika

Hepato-pankreato-biliārās ķirurģijas vienība

RSU doktorants

Darba vadītājs – prof.Guntars Pupelis

Jaunumi holangīta

diagnostikā un klasifikācijā

Holangīts

Akūta, potenciāli dzīvībai bīstama sistēmiska infekcija,

kuras pamatā ir ascendējoša bakteriāla infekcija no 12

pirksu zarnas un kā rezultāts – žultsvadu iekaisums. viegla līdz pat dzīvībai bīstama un fatāla saslimšana

Patoģenēze

2 galvenie faktori

Paaugstināts intraduktāls spiediens, holestāze (pilnīga vai

daļēja žults izvadsistēmas obstrukcija)

Palielināts baktēriju daudzums žultsvados

Iemesli

holedoholitiāze

(žultsakmeņi kopējā žultsvadā)

malignas oklūzijas

Pancreas galviņas tumors

Žultsvadu tumors

Papilla Wateri tumors

Žultspūsļa tumors

benignas žultsvadu striktūras

stenozējošs papillīts (fibroze)

parapapillārs duodena divertikuls

aknu vārtu cistas (cistadenoma)

postoperatīvi iemesli (žultsvadu bojājumi, biliodigestīvu anastomožu stenozes u.c.)

duodena tranzīta traucējumi (pēc ERHP + EP)

12 p. zarnas tumors

pankreatīts (akūts un hronisks)

žultsceļu parazīti, asinsrecekļi u.c.

Žultsakmeņu slimība Epidemioloģija

Viena no biežākām gremošanas trakta patoloģijām Rietumu populācijā

10-15% vīrieši; 20% sievietes pieaugušo populācijā ir žultsakmeņi

pacientiem ar diagnosticētu ŽAS gada laikā atkārotu biliāru koliku risks ir

aptuveni 30%, no tiem līdz pat 20% ir sastopama viena no žultsakmeņu slimības

komplikācijām

Holedoholitiāze (žultsakmeņi kopējā žultsvadā)

5 – 20% slimniekiem ar simptomātisku žultsakmeņu slimību sastopama

holedoholitiāze

3 – 10% holecistektomiju laikā

Komplicēta žultsakmeņu slimība (KŽAS)

Holedoholitiāze jeb konkrementi kopējā žultsvadā

manifestējas ar:

Mehānisku dzelti

Biliāru pankreatītu

Holangītu!

Jean-Martin-Charcot (1825-1893.g.) franču neirolgs

1887.g. lieto terminu «aknu drudzis»

apraksta akūta holangīta simptomu triādi jeb Charcot’s triad

(Šarko triādi) – sāpes vēdera augšējā labajā kvatrantā,

drudzis un dzelte

Benedict M.Reynold, Everett L. Dargan ASV ķirurgi

1959.g. lieto terminu «akūts obstruktīvs holangīts»

Reynold’s pentad – Šarko triāde + letarģija un hipotensija

Tokyo Guidelines 2013

Holangīta diagnostiskie kritēriji

A. Sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms (SIRS)

A-1 Drudzis un/vai drebuļi (temp. ˃38oC)

A-2 Laboratorā aina – iekaisuma reakcija

Lei ˂4 vai ˃10x1000/µL un CRO˃10)

B. Holestāzes pazīmes

B-1 Dzelte (Kop.bilirubīns ≥35µmol/L)

B-2 Laboratorā aina – izmainīti aknu funkcijas rādītāji

ALAT, ASAT, GGT, SF ˃1,5xSTD

C. Attēldiagnostika

C-1 Žultsceļu dilatācijas pazīmes

C-2 Etioloģiskais faktors (žultsakmeņi, veidojumi, striktūras, stenti u.c.)

Aizdomas par holangītu – viens no A un viens no B vai C kritērijiem

Skaidra diagnoze – no A, B un C vismaz pa vienam kritērijam

Tokyo Guidelines 2013 Holangīta diagnostiskie un

smaguma pakāpes kritēriji

I pakāpe (viegls akūts holangīts)

Raksturo Šarko triāde (50-75% sastopami visi trīs simptomi)

Nav II un III pakāpi raksturojošo lielumu

Tokyo Guidelines 2013 Holangīta diagnostiskie un

smaguma pakāpes kritēriji II pakāpe (vidēji smags akūts holangīts)

Asociējas ar diviem no sekojošiem kritērijiem

Izmainīts Leu skaits (˃12 t/mm3,˂4 t/mm3)

Paaugstināta ķermeņa temp. (≥390C), drudzis

Vecums (≥75 gadi)

Hiperbilirubinēmija (kopējais bilirubīns ≥85µmol/L)

Hipoalbuminēmija (˂STD x 0,7)

Tokyo Guidelines 2013 Holangīta diagnostiskie un

smaguma pakāpes kritēriji

III pakāpe (smags akūts holangīts)

Akūts holangīts ar vismaz viena no sekojošu

orgānu/orgānu sistēmu disfunkciju

To raksturo Reinolda pentāde

Kardiovaskulārā sistēma Hipotensija (nepieciešama Dopamīna terapija

≥5µg/kg/min vai NA terapija)

Neiroloģiska disfunkcija Samaņas traucējumi, apjukums

Respiratora insuficience PaO2/FiO2 ˂ 300

Nieru disfunkcija Oligoanūrija, seruma kreatinīns ˃ 2,0 mg/d

Aknu funkcijas pasliktināšanās INR˃1,5; samazināts protrombīns

Hematoloģiska disfunkcija Tr˂100 tūkstoši

Holangīta attēldiagnostika

Preoperatīva

Intraoperatīva

Transabdomināla

ultrasonoskopija

Magnētiskās rezonances

holangiopankreatogrāfija

Datortomogrāfija

Endoskopiska

ultrasonogrāfija

Intraoperatīva

holangiogrāfija

Intraoperatīva

ultrasonoskopija

Preoperatīvā attēldiagnostika

Transabdomināla ultrasonogrāfija (TA USG) Skrīninga izmeklēšanas metode.

Ātra, plaši pieejama un neinvazīva izmeklēšanas metode

ŽAS diagnostika ar augstu specifiskumu un jūtību (94-98% un 91-95%)

Holedoholitiāze <50%, netiešie norādījumi līdz 90%:

Dilatēti žultsvadi

Kopējais žultsvads ˃6mm; dilatēti intrahepatiskie žultsvadi

Sarucis žultspūslis

Preoperatīvā attēldiagnostika

Magnētiskās rezonances holangiopankreatogrāfija (MRHPG)

Standarts žultsceļu izmeklēšanā

Neinvazīva metode

Sensitivitāte un specifiskums

līdz pat 95% žultsvadu un pancreas vadu

dilatācija, konkrementi tajos,

pneimobīlija (gaiss žultsvados)

u.c.

Ierobežo samērā lielas

izmaksas un nepietiekoša

pieejamība

Preoperatīvā attēldiagnostika

Datortomogrāfija

Iespējama plaša pieejamība

Laba holangīta, holestāzes

pazīmju un tā etiologiskā faktora

vizualizācija

Ierobežojumi:

Nevar vizualizēt rtg-negatīvus

konkrementus

Nepieciešama i/v Joda saturošas

kontrastvielas ievadīšana

Visbiežāk pielietojama ja pastāv

aizdomas par malignitāti!

Preoperatīvā attēldiagnostika Endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERHPG) Invazīva metode

NAV rekomendēta kā attēldiagnostikas metode

relatīvi augsta komplikāciju riska dēļ: smags akūts pankreatīts

duodena perforācija

asiņošana

Šobrīt praktiski pielietojama

terapeitiskos nolūkos endoskopiska papillotomija

un konkrementu evakuācija (g.k.

pacientiem ar augstu operācijas

risku)

malgnas dzeltes ārstēšanā

(žultsvada stentēšana)

Endoskopiska retrogrāda

holangiopankreatogrāfija (ERHPG)

slimniekam ar multipliem

žultsakmeņiem kopējā žultsvadā

Preoperatīvā attēldiagnostika Endoskopiskā ultrasonogrāfija (EUS)

mazinvazīva metode

jūtība (88-95%), specifiskums (96%)

izvērtē g.k. ekstrahepatiskos

žultsceļus

pielietojumu limitē

pieejamība

Intraoperatīva attēldiagnostika Intraoperatīva holangiogrāfija

Nepieciešama žultsvada

punkcija

Jodu saturošas kontrastvielas

ievadīšana

Rtg arka

Intraoperatīva holangiogrāfija (IOC)

Pielietojums Trūkumi

biliārās anatomijas

vizualizācija

aberantas anatomijas

atpazīšana

agrīna (i/o) žultsvadu

bojājuma noteikšana

holedoholitiāzes

diagnostika

garāks operācijas laiks

papildus invāzija (žultsvada punkcija)

alerģiskas reakcijas pret jodu saturošu kontrastvielu

jonizējošais starojums (rtg)

pankreatīts (salīdzinot ar ERHP, niecīgs)

biežāk komplikācijas, pēcoperācijas procedūras, lielākas izmaksas

Intraoperatīva ultrasonoskopija RAKUS «Gaiļezers» iespējama 11 gadus

Plašs un sistemātisks pielietojums

kopš 2012.gada

Vizualizācijas iespējas D.choledochus saturs:

Konkrementi

Ķite

Fibrīns

Vizualizācijas iespējas D.choledochus/d.cysticus platums, sieniņas

biezums

Intraoperatīvas žultsceļu ultrasonoskopijas vizualizācijas iespējas

Lig.hepatoduodenale (tās elementi, infiltrācija,

limfadenopātija)

Papilla Vateri stāvoklis (tūska, jaunveidojums)

Pancreas galviņas perēkļainas vai iekaisīgas

izmaiņas u.c.

Video us

Indikācijas intraoperatīvai žultsceļu ultrasonogrāfijai

NAV absolūtu kontrindikāciju!

Slimniekiem ar žultsakmeņu slimību: paaugstinātas aknu transferāzes un sīki konkrementi

žultspūslī un/vai tranzitora dzelte (izslēgta aknu dzelte)

biliārs pankreatīts

kopējā žultsvada dilatācija

paaugstināts bilirubīns (uz tiešās frakcijas rēķina)

sīki konkrementi/ķite žultspūslī un raksturīgā žultsakmeņu migrācijas vai holangīta klīniskā aina

RAKUS «Gaiļezers» pieredze

Intraoperatīva žultsceļu sanācija

Holedohoskopija

1976.g. profesors Heiji Kavai –

pirmais ievieš un pielieto

fleksibls endoskops līdz 2,5mmØ

darba kanāls sanācijai

Video skopija

Klīniskais gadījums

Paciente – sieviete 73g.

Sūdzības

Pieaugošas sāpes pakrūtē un labajā paribē 2 dienas

Neizteikts drudzis

Atzīmē tumšāku urīna nokrāsu

Anamnēze

PAH II pak. (medikamentozi kompensēta), pirms 20g. – konvencionāla apendektomija

Pirms apm. viena gada ambulatori veikta USS vēdera dobumam – žultsakmeņi!

Objektīvi

Āda sārta, mēle balti aplikta, sklēras subikteriskas, temp. 37,20C

P-78xmin., ritmisks, TA – 150/90 mmHg, elpošana vezikāla 18xmin.

Vēders ribu loku līmenī, sāpīgs lab.paribē. Peritoneālie simptomi negatīvi. Diurēze saglabāta, urīns tumšāks.

Laboratorā aina

Iekaisuma reakcija – Lei 11,8; CRO 42; Pct 0,18

Holestāzes pazīmes – Kop.bil. 45,2; tiešais 38,3; Alat 144; Asat 102; SF 287

Transabdomināla ultrasonoskopija

Žultspūslis – sieniņa 3mm; lūmenā multipli konkrementi līdz 5mm un ķite

Kop.žultsvads – 9mm, tajā saturu neredz

Uzņemšanas diagnoze – Komplicēta žultsakmeņu slimība. Mehāniska dzelte. Holedoholitiāze?

Nodaļā slimnieka gatavošana vienetapa laparoskopiskai ķirurģiskai ārstēšanai

Infūzterapija

Antibakteriāla un pretiekaisuma terapija

Nitrātu terapija u.c.

3. diena – laparoskopiska holecistektomija ar intraoperatīvu

ultrasonoskopiju un holedohoskopiju (transcistisku)

5. diena (2. pēcoperācijas diena) – slimnieka izrakstīšana!

RAKUS klīnika «Gaiļezers» Hepato-pankreato-biliārās (HPB) ķirurģijas vienība

Kopš 2013.gada novembra

Vadošie speciālisti

Prof. Guntars Pupelis - Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas klīnikas

vadītājs

Dr.med.doc. Haralds Plaudis - Ķirurģijas galvenais speciālists

Sadarbība ar radiologiem, endoskopistiem, invazīvās radioloģijas un

intensīvās terapijas speciālistiem, gastroenterologiem u.c.

Ultrasonoskopiski asistētās ķirurģijas aktīva pielietošana un attīstība

Ambulatoro pacientu konsultēšana (HPB konsultatīvai kabinets)

Visu slimnieku datu ievākšana

Regulāra un sistemātiska datu analīze

Datu atspoguļošana un pieredzes gūšana starptautiskajās konferencēs

Secinājumi Pirms laparoskopiskas holecistektomijas ir

nepieciešama rūpīga slimnieku izmeklēšana un izvērtēšana

Komplicētas žultsakmeņu slimības ārstēšana ir jānodrošina specializētās ārstniecības iestādēs ar pilnu diagnostikas un ārstēšanas iespēju spektru

Ir absolūti nepieciešama ultrasonoskopiski asistētās ķirurģijas attīstība un maksimāla pielietošana neskaidros gadījumos

Īpaša loma medicīnas attīstībā un speciālistu apmācībā ir tieši universitātes klīnikām