Intîrzierea de creştere intrauterină

DEFINITIE

Întîrzierea de creştere intrauterină (ICIU) -condiţiile în care fătul nu este capabil să ajungă la greutatea potenţială determinată genetic.

DIFERENŢA

CONDIŢIE PATOLOGICĂ

iciu COPIL CU GREUTATE MICĂ SGA

G LA NAŞTERE < 2.500 G/ COPIL SĂNĂTOS, CONSTITUŢIONAL MIC,

Unii folosesc termenul de ICIU pentru făt şi de SGA pentru NN.

Includ atît feţii sănătoşi cît şi pe cei bolnavi.

Utilizarea curbelor de referinţă

• Evaluarea creşterii fetale - examinarea în dinamică:

• 2 examene succesive• La 15 zile interval-intervalul

se poate modifica de la caz la caz

• Acelaşi examinator (variabilitatea

inter-operator)

• Percentile şi deviaţii standard (DS).

Fiecare parametru- parametrul biometric

raportat la o curbă de referinţă o populaţie stabilită în funcţie de vîrsta sarcinii în săptămîni de

amenoree (SA).

• Tabelele cu percentile - adaptate la descrierea unei populaţii cu repartiţie neregulată.

• -2DS şi + 2 DS = 95% dintr-o anumită populaţie

* acelaşi interval = 2,5 şi 97,5 percentile.

Rezultatele normale – 10 şi 90 percentile,

majoritatea indivizilor = valoarea mediană de 50 percentile.

Valori normale / valori patologice

• Un parametru <5 percentile = factor de risc care trebuie interpretat

*limite normale?

* element patologic ?

în funcţie de criteriile următoare:

1.Datarea sarcinii2.Valoarea prag normală -5 percentile pentru

populaţia generală -10 percentile pentru

populaţia cu risc de ICIU: primigestă,HTA,

tabagism,antecedente de ICIU,sarcină multiplă.

3.Variabilitatea biologică a parametrilor biometrici-

sex fetal,paritate,G maternă în sarcină,talia parentală,grup etnic

Definiţia SGA –ICIU acceptată-

Greutatea fătului mai mică de 10 percentile pentru vîrsta gestaţională (Lugo 1971)

sau

Greutatea fătului mai mică de 2 deviaţii standard

(-2DS)

1.Distincţia factori ICIU / factorii SGA

2 Nu toţi feţii SGA (< 10 percentile pe curba G) ICIU

Nu toţi feţii ICIU =SGA (ex cu cuplul cu copii de G diferită)

• Rolul clinicianului -identificarea SGA /

evitarea prejuduciu iatrogen matern-fetal

-potenţiala intervenţie benefică şi la momentul oportun

*40% sunt constituţional SGA

*SGA 20% sunt anormali-CMV,T18,FSA

40% au ICIU

Curba de referinţă pentru măsurarea CA în sarcina gemelară

CA (mm)

Săptămâni de sarcină

Biometria parametrilor creşterii fetale

• Biometria cefalică DBP,CC• Biometria abdominală DAT,CA troficitatea• Biometria diafizară- LF valoare

prognostică în ICIU de origine vasculară

Alte biometrii-diametrul braţului,al coapsei-TROFICITATEA

-diametrul ficatului -ţesutul celular subcutanat (1/3

externă a coapsei)

• Diametrul transvers axial al cerebelului ***

relaţie liniară cu vîrsta fetală*** datarea tardivă

Definiţia ecografică a ICIU**biometria fetală**

• La o singură examinare, se poate defini o suspiciune de ICIU dacă valoarea diametrului abdominal transvers este mai mică de 5 percentile comparativ cu curba de referinţă.

Clasificarea ICIU

• Instalată îninte de 30 SA

ICIU simetrică *Biometria

craniană anormală *Perimetrul

abdominal sub valoarea pagului inferior

• Instalată după 30 SA

ICIU asimetrică

*Biometria craniană normală

*Biometria abdominală sub valoarea pragului inferior

• Ecografia = explorarea complementară de elecţie pentru

depistarea diagnosticul monitorizarea

anomaliilor de creştere intrauterină.

Implică -datarea corectă a sarcinii (trim I) -troficitatea fetală în trim II şi III -măsurare riguroasă -compararea valorilor cu curbe de referinţă -interpretarea nuanţată în contextul clinic şi paraclinic -studiul morfologic complet al fătului şi al anexelor -studiul funcţional al fătului (Doppler) şi scorul pentru

starea de bine

• Studiul fătului este necesar pentru

-elemente de etiologie

-prognostic

Conduită

adecvată

Factori fetali Factori placentari

Factori materni

Cromozomiali Trofoblast anormal constituţional

Anomalii congenitale Inserţia anormală a cordonului

genetic

infecţii Anomalii de morfologie placentară

Boli cardiovasculare inclusiv HTA

Sarcină multiplă Inserţie placentară anormală

Boli autoimune

Diabet

Boli renale

Factori externi-tutun,alcool,droguri

Altitudine mare,expunere la toxice

ETIOLOGIA I C I U

Diametrul cerebelar transvers

Gradul cerebelar(Chitty)

Gradul I

Emisferele cerebeloase = 2 formaţiuni chistice,de o

parte şi de alta a liniei mediane i / vermisul nu este

dezvoltat.

DTC 20 SA 21 mm

Gradul II

Vermisul = formaţiune ecogenă rectangulară care

conectează cele 2 emisfere

DTC 31 SA 36 mm

Gradul II

Emisferele au un aspect triunghiular,cu ecogenitate

omogenă si cu aspect solid

DTC 36 SA 42 mm

Curba greutăţii fetale Percentile

Lungimea femurului

Vilozitatea terţiară-1.Mezenchimul extravascular

2.Citotrofoblastul

3.Sinciţiotrofoblastul

4vasul sanghin

Evoluţia G fetale

Evoluţia CA

Aspectul normal al fluxului în artera ombilicală

Artera ombilicală-redistribuirea fluxului în ICIU.Absenţa fluxulu diastolic

Artera ombilicală.Aspect anormal cu absenţa fluxului telediastolic

Artera ombilicală.Aspect anormal cu inversarea fluxului telediastolic.

Cu excepţia unor cazuri de anomalii cromozomiale-T 21 şi T 18-acest aspect evocă iminenţa de moarte in utero

Artera uterină.Aspect normal după 24 de SA (al doilea val al invaziei trofoblastice)

Artera uterină.Aspect anormal după 24 SA cu păstrarea incizurii protodiastolice-notch-

Artera cerebrală mijlocie.Flux normal

Artera cerebrală mijlocie.Aspect anormal al fluxului.

• Amniocenteză + IR artera ombilicală

cariotip anormal infecţie fetală(cordocenteză) cariotip normal

conduită individualizată alte studii specifice IR normal IR anormal

conduită individualizată monitorizare profil biofizic (curba G,profil biofizic, normal anormal Doppler a.ombilicală) monitorizare naştere

Conduita în ICIU severă

Estimarea greutăţii fetale

• Definiţia ICIU este greutatea mai mică de 10 percentile din curba acceptată.

• Cea mai ,,bună’’predicţie clasică are o precizie medie de +/- 7,3 % (Formula lui Hadlock)

• Integrează măsurarea DBP CC LF CA

• Formule mai recente integrează şi măsurarea unor segmente ale membrelor

-perimetrul cutanat şi aponevrotic al coapsei(precizie de +/- 6%

-fiabilitatea? -mai aproape de realitate

la hipotrofoci decît la eutrofici

• Aprecierea mediului fetal-factorii de gravitate

• 1 LAAprecierea este subiectivăCea mai mare cisternă (faldul amniotic) sau

indexul amnioticExpresia diurezei fetale în trimestrul III Apariţia sau agravarea unui

oligoamnios asociat hipotrofiei fetale constituie un parametru prognostic al suferinţei fetale cu un procentaj de morbiditate multiplicat cu 10

LA

• 2 Placenta• Volumul placentar?• Gradul placentar-clasificarea lui Granum=

parametru de depistare a ICIU dacă gradul 2 sau 3 este observat înainte de 32 de săptămîni

• Starea vascularizaţiei placentare= IR al arterei ombilicale

Artera ombilicală

Trim ITrim II-III

Aspect normal + V ombilicală

Artera ombilicală-flux anormal

Artera uterină-evoluţia normală a fluxului în cursul sarcinii

Evoluţia fluxului anormal în artera uterină în sarcină

Flux normal cu mic notch protodiastolic

Flux anormal cu notch marcat protodiastolic

Flux protodiastolic

inversat

Evoluţia normală a fluxului în arterele cerebrale în sarcină

• Diametrul transvers cerebelar

20 SA 21 mm gr I

31 SA 36 mm gr II

36 SA 42 mm gr III

• Raportul diametrul transvers cerebelar/circumferinţa abdominală este constant

• 0,14064+ /- 0,059 (DS)• Dacă raportul este mai

mare de 2 DS,fătul are ICIU asimetrică (la examinarea nou-nascutului)

• Modificările hemodinamice care apar în vasele arteriale fetale în timpul hipoxiei şi acidemiei induse de insuficienţa utero-placentară

• Ao desc,a renală,a femurală,a pulm periferică a mezenterică IR• A cerebrale,suprarenale,splenice,coronare

• Diagnosticul diferenţial al circulaţiei din ICIU grupul hipoxemic datorită prerfuziei placentare=IP,IR al

a ombilicale sunt iar la a cerebrală mijlocie IP,IR IP a omb/ IP a cerebrală=crescutIPa cer/IP a omb mortalitate perinatală (înainte de 34

SA)Apoi este mai fidel IP Ao desc/IP a cerebrala