Endocardita infectioasa

transcript

Endocardita Endocardita infectioasainfectioasa

Dr. Andreea PopescuDr. Andreea PopescuSpitalul Universitar de Urgenta EliasSpitalul Universitar de Urgenta Elias

Endocardita infectioasa Endocardita infectioasa DefinitieDefinitie

Infectie microbiana a endoteliului Infectie microbiana a endoteliului cardiaccardiac

Vegetatia – leziunea specifica- masa Vegetatia – leziunea specifica- masa amorfa de plachete si fibrina, amorfa de plachete si fibrina, microorganisme, celule inflamatoriimicroorganisme, celule inflamatorii

Afectarea – valvelor, cordajelor, Afectarea – valvelor, cordajelor, endocardului parietal, ductului arterial endocardului parietal, ductului arterial (endarterita)(endarterita)

EI - epidemiologieEI - epidemiologie

3-10/100 000/an 3-10/100 000/an

Cresterea varstei mediiCresterea varstei medii

14,5/100 000-an in grupul 70-80 ani14,5/100 000-an in grupul 70-80 ani

Barbati/femei 2:1Barbati/femei 2:1

Reducerea valvulopatiilor reumatismaleReducerea valvulopatiilor reumatismale

Cresterea altor leziuni, degenerative, Cresterea altor leziuni, degenerative, prolaps Mi, proteze valvulare, abuz de prolaps Mi, proteze valvulare, abuz de droguri IV, infectii nosocomialedroguri IV, infectii nosocomiale

EI - epidemiologieEI - epidemiologie

Stafilococ/streptococStafilococ/streptococ

SUA stafilococ asociat cu dializa SUA stafilococ asociat cu dializa cronica, diabet zaharat, dispozitive cronica, diabet zaharat, dispozitive intravasculareintravasculare

Stafilococ – consumatorii de droguriStafilococ – consumatorii de droguri

Tunisia, tari in curs de dezvoltare – Tunisia, tari in curs de dezvoltare – streptococ si boala reumatismalastreptococ si boala reumatismala

www.escardio.org

EI - microbiologieEI - microbiologie

Culturi pozitive – 85%Culturi pozitive – 85%a.a. Streptococi si enterocociStreptococi si enterocociOrali S.sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. Orali S.sanguis, S. mitis, S. salivarius, S.

mutans, Gemella morbillorum –sensibili la mutans, Gemella morbillorum –sensibili la penicilina Gpenicilina G

S milleri si S anginosus- abcese, diseminare S milleri si S anginosus- abcese, diseminare hematogenahematogena

Abiotrofia, Granulicatella - toleranti la Abiotrofia, Granulicatella - toleranti la penicilinepeniciline

Streptococi D - S. bovis/equinusStreptococi D - S. bovis/equinusEnterococi Efaecalis, Efaecium, E duransEnterococi Efaecalis, Efaecium, E durans

Culturi pozitive – 85%Culturi pozitive – 85%

b. Stafilococi b. Stafilococi

S aureus – oxacilinaS aureus – oxacilina

CNS stafilococi coagulazonegativi CNS stafilococi coagulazonegativi rezistenti la oxacilina, f. agresivi (S. rezistenti la oxacilina, f. agresivi (S. lugdunesis)lugdunesis)

Culturi negative din cauza tratamentului Culturi negative din cauza tratamentului antibiotic efectuat – aceeasi germeni ca mai antibiotic efectuat – aceeasi germeni ca mai sus streptococi si CNSsus streptococi si CNSCulturi frecvent negative – HACEK Culturi frecvent negative – HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H (Haemophilus parainfluenzae, H aphrophilus, H infuenzae, etc), Brucella si aphrophilus, H infuenzae, etc), Brucella si fungifungiCulturi constant negative 5% – Coxiella Culturi constant negative 5% – Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, burnetii, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma Whipplei teste serologice, Tropheryma Whipplei teste serologice, culturi celulare, amplificare genicaculturi celulare, amplificare genica

EI - patogenieEI - patogenie

Endoteliul vascularEndoteliul vascular

Bacteriemia tranzitorieBacteriemia tranzitorie

Caracteristicile agentilor patogeni si Caracteristicile agentilor patogeni si mecanismele de aparare ale gazdeimecanismele de aparare ale gazdei

Endoteliul vascular normal este rezistent la Endoteliul vascular normal este rezistent la colonizare si infectia cu bacteriile circulantecolonizare si infectia cu bacteriile circulante

Expunerea matricei extracelulare proteice prin Expunerea matricei extracelulare proteice prin leziune de jet, traumatism localleziune de jet, traumatism local prin dispozitive prin dispozitive intracardiace- activeaza factorul tisular care intracardiace- activeaza factorul tisular care determina agregare plachetaradetermina agregare plachetara

Inflamatia endoteliuluiInflamatia endoteliului – expresia integrinelor din – expresia integrinelor din familia B1 care leaga fibronectina circulanta (S familia B1 care leaga fibronectina circulanta (S auriu si alti patogeni au pe suprafata proteine de auriu si alti patogeni au pe suprafata proteine de adeziune la fibronectinaadeziune la fibronectina

BacteriemiaBacteriemia

Dimensiunea acesteiaDimensiunea acesteia

Tipul agentului patogenTipul agentului patogen

Se produce si la mestecat si periajul dentar, Se produce si la mestecat si periajul dentar, este de scurta durata <10 min, dar este de scurta durata <10 min, dar frecventa si de intensitate redusa 1-100 frecventa si de intensitate redusa 1-100 unitati formatoare de colonii/ml de sangeunitati formatoare de colonii/ml de sange

Agentii patogeni (S aureus, Streptococcus spp, Agentii patogeni (S aureus, Streptococcus spp, Enterococcus spp.) - determinanti de suprafata Enterococcus spp.) - determinanti de suprafata pentru adeziune la moleculele matricei pentru adeziune la moleculele matricei (fibrinogen, fibronectina, proteine plachetare), (fibrinogen, fibronectina, proteine plachetare), activeaza mec procoagulante localeactiveaza mec procoagulante locale

Gram negativii sunt rezistenti la complementGram negativii sunt rezistenti la complement

Rezistenti la proteinele microbicidale plachetareRezistenti la proteinele microbicidale plachetare

Endocardita nonbacteriana Endocardita nonbacteriana tromboticatrombotica

Endoteliul normal – rel rezistent la Endoteliul normal – rel rezistent la infectieinfectieENBT – initiata de ENBT – initiata de leziune endoteliala si leziune endoteliala si stare protromboticastare protromboticaLeziunea endoteliala – de jet (ef Leziunea endoteliala – de jet (ef Venturi)Venturi)Depozite fibrinoplachetareDepozite fibrinoplachetare pe ariile de pe ariile de endocard microtraumatizatendocard microtraumatizat

Crawford 2004

Endocardita pe valva tricuspidaEndocardita pe valva tricuspida

Crawford 2004

Endocardita pe valva aortica Endocardita pe valva aortica bicuspida cu perforatiebicuspida cu perforatie

Crawford 2004

Vegetatie cu tromb pe Valva mitrala ant normala

Braunwald 2005

Endocardita pe proteza cu Endocardita pe proteza cu dehiscentadehiscenta

Crawford 2004

Proteza mecanica in pozitie mitrala cu vegetatie ocluziva

Braunwald 2005

Vegetatie pe proteza Starr Edwards in pozitie aortica

Braunwald 2005

www.escardio.org

EI - fiziopatologieEI - fiziopatologie

Semnele clinice rezulta dinSemnele clinice rezulta din

- infectie sistemica- infectie sistemica

- leziuni distructive intracardiace- leziuni distructive intracardiace

- embolizarea de fragmente de vegetatii - embolizarea de fragmente de vegetatii infarcte, infectieinfarcte, infectie

- diseminare hematogena a infectiei- diseminare hematogena a infectiei

- raspuns imun – depunere de compl ag - raspuns imun – depunere de compl ag ac cu lez tisulareac cu lez tisulare

www.escardio.org

Petesii subconjunctivale Braunwald 2005

Petesii subunghiale Braunwald 2005

Roth spotsHemoragii retiniene

Braunwald 2005

www.escardio.org

EI - diagnosticEI - diagnostic

Manifestari cliniceManifestari cliniceIndex de suspiciuneIndex de suspiciune: febra+ leziuni : febra+ leziuni card. predispozante, proteze, card. predispozante, proteze, bacteriemie, manifestari embolice, bacteriemie, manifestari embolice, dovezi de proces activ endocardicdovezi de proces activ endocardicCriteriile Duke modificateCriteriile Duke modificate (criterii (criterii majore, minore si ex histopatologic si majore, minore si ex histopatologic si microbiologic din vegetatie sau microbiologic din vegetatie sau embolie)embolie)

EI- ex de laboratorEI- ex de laborator

Anemie normocitaraAnemie normocitaraHiposideremie, CTLFHiposideremie, CTLF↓↓Leucocitoza (EI ac)Leucocitoza (EI ac)Trombocitopenie (rar)Trombocitopenie (rar)VSH ↑VSH ↑CIC,complement, FR, crioglobuline, CIC,complement, FR, crioglobuline, CRPCRPProteinurie, hematurie microscopicaProteinurie, hematurie microscopica

www.escardio.org

• 75% din pacienti – afebrili dupa prima saptamana de tratament

• Persistenta, recurenta febrei – mortalitate crescuta, complicatii

• Febra prelungita – complicatii intracardiace, embolii septice

• Hemoculturi repetate

• Mortalitatea 16-27%

• Recaderea si recurenta

Raspuns la tratamentul antibiotic

www.escardio.org

Crawford 2004

EI – complicatii emboliceEI – complicatii embolice

Embolii septice, asepticeEmbolii septice, aseptice

- cerebrale- cerebrale

- splenice - abcesul este rar- splenice - abcesul este rar

- renale- renale

- coronare- coronare

- vasa nervorum (rar)- vasa nervorum (rar)

- vase periferice (rar)- vase periferice (rar)

EI –complicatii cardiaceEI –complicatii cardiace

Regurgitari valvulareRegurgitari valvulare

Abcese miocardiceAbcese miocardice

Complicatii mecanice, fistuleComplicatii mecanice, fistule

Obstructii valvulare (vegetatii)Obstructii valvulare (vegetatii)

MiocarditaMiocardita

PericarditaPericardita

Insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca

EI – anevrismele micoticeEI – anevrismele micotice

Infarcte sterile, embolii septice, mec. Infarcte sterile, embolii septice, mec. imunimunArt. Cerebrale 2-4%Art. Cerebrale 2-4%Sinus ValsalvaSinus ValsalvaCanal arterialCanal arterialAorta Aorta Art. CoronareArt. CoronareArt. perifericeArt. periferice

Anevrisme micoticecerebrale

Braunwald 2005

EI – complicatii cerebrale 20-40%EI – complicatii cerebrale 20-40%

Embolii - AVCEmbolii - AVC

Anevrisme micotice - hemoragiiAnevrisme micotice - hemoragii

MeningitaMeningita

MeningoencefalitaMeningoencefalita

Pareze de n. cranieniPareze de n. cranieni

www.escardio.org

EI – complicatii renale EI – complicatii renale

Insuficienta renala acuta 30% prognostic Insuficienta renala acuta 30% prognostic rezervatrezervatInfarct renalInfarct renalAbcese renaleAbcese renaleGlomerulonefrita rapid progresivaGlomerulonefrita rapid progresivaGlomerulonefrita focala si segmentaraGlomerulonefrita focala si segmentaraNefrotoxicitatea agentilor de contrastNefrotoxicitatea agentilor de contrastToxicitatea antibioticelorToxicitatea antibioticelorCauze hemodinamice postoperatorCauze hemodinamice postoperator

www.escardio.org

Concluzii

Cautare activa a diagnosticului la cei cu proteze sau leziuni cu risc crescut

Recoltare corecta a hemoculturilor

Tratament conform antibiogramei

Tratament chirurgical – regurgitari severe, insuficienta cardiaca, Risc embolic crescut

Profilaxie antibiotica la cei cu risc inalt si proceduri de risc inalt

Endocardita infectioasa

Documents