Post on 13-Apr-2018
transcript
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 1/52
Cursul nr. 1
Chirurgia este ramura medicinei care se
ocupă cu bolile pentru a c ă ror vindecare este
necesar un act operator.
Etimologic „kheirourgia” adică lucru
efectuat cu mâna provine din greacă:
χειρουργία (cheirourgía), compus din χείρ
(cheír, m înă) + έργον (érgon, lucru, putere,muncă, forţă.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 2/52
Patologia chirurgicală a esofagului
Manifestări funcionale în bolile esofagiene
Tulburări motorii esofagiene
Boala refluxului gastro-esofagian
Esofagite și stenoze postcaustice
Diverticulii esofagieni
Sindromul Mallory-Weiss
Traumatisme
Varicele esofagiene
Tumori benigne
Cancerul esofagian
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 3/52
Esofagul este un conduct musculo-membranos cu direcţie longitudinală
destinat să transmită alimentele de la faringe (pe care-l continuă), la
stomac. Este format din fibre musculare striate şi netede şi are la adult o
lungime de 20-25 cm. Când măsurătoarea se face endoscopic distanţa de
la arcada dentară şi până la cardia este de 40 cm.
Roluri:
- transportă bolul alimentar de la faringe la stomac,
- prin mecanisme anatomo-funcţionale previne refluxul gastro-esofagian.
Fibrele muşchiului crico-faringian constituie sfincterul esofagian superior
(S.E.S.) iar ultimii 2,5 cm, diferă anatomic şi funcţional de restul esofagului
constituind sfincterul esofagian inferior (S.E.I.).
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 4/52
1. MANIFESTĂRI FUNCŢIONALE Î N BOLILE ESOFAGIENE
Disfagia este reprezentată de dificultatea de pasaj
a alimentelor prin esofag către stomac, cu
senzaţia de încetinire sau oprire a acestora pe
traiectul conductului.
Este simptomul cel mai comun şi caracteristic din
bolile esofagiene organice sau funcţionale
- reprezintă un element important în constituireasindromului esofagian.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 5/52
Pirozisul este o manifestare clinică frecvent întâlnită înpatologia esofagiană, având substrat funcţional sau
organic.
Este definit ca o arsur ă dureroas ă retrosternal ă accentuat ă de ingestia unor substan ţ e iritative (alcool, dulciuri, cafea
etc.) ş i favorizat ă de pozi ţ ia pacientului (culcat pe spate).
Este frecvent întâlnit la populaţia sănătoasă fără a avea o
semnificaţie patologică, ignorat în general şi care aparedupă unele abuzuri alimentare.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 6/52
Odinofagia este durerea ce apare în timpul
deglutiţiei.
Este produsă de procese inflamatorii ale
mucoasei esofagiene. Sediul durerii esteretrosternal cu iradiere în spate.
Apare dup ă ingestia alcoolului, a lichidelor
fierbin ţ i ş i alimentelor iritante ; poate fi asociată cudisfagia, de care poate fi diferenţiată cu dificultate.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 7/52
Globusul esofagian sau senza ţ ia de „nod î n g â t” este un
semn clinic care nu are leg ă tur ă cu degluti ţ ia .
Este frecvent întâlnit la femeile de vârstă medie, senzaţia fiind
diferit descrisă de pacienţi: de nod î n g â t, strangulare, tensiune .
S-a presupus că această manifestare ar fi produsă de o
disfunc ţ ie a S.E.S . Determinările manometrice arată însă, o
funcţionalitate normală.
Se consider
ă c
ă fenomenul ar fi determinat de unele manifest
ări
psihice (depresie, panică, anxietate etc.); apare î ntre mese ş ieste calmat de ingestia de lichide sau alimente .
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 8/52
Durerea toracic ă e ste reprezentată de o senza ţ ie de
ap ă sare sau arsur ă cu localizare retrosternală care iradiază
în spate, gât, mandibulă, membrul superior şi care se
confundă cu durerile de tip anginos. De aceea, toţi pacienţiicare prezintă asemenea manifestări trebuie consideraţi până la proba contrarie drept bolnavi cardiaci.
Deşi durerea toracică nu este declanşată de deglutiţie,
totuşi, ingestia de lichide ş i alimente fierbin ţ i sau reci, ca şi
emoţiile (frică, anxietate etc.) pot induce durerea, uneori cu
caracter sever.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 9/52
Regurgita ţ iile reprezintă re întoarcerea în cavitatea bucală a unor cantităţi din
alimentele ingerate, din conţinutul esofagului sau/ şi stomacului, fără greaţă sau
efort deosebindu-se astfel de vărsături.
Apariţia acestui fenomen se datoreşte refluării prin prea-plin a conţinutului
gastric şi esofagian sau ca urmare a undelor antiperistaltice cu incompetenţacelor două sfinctere (S.E.S. şi S.E.I.) fără participarea peretelui abdominal (cumse întâmplă în vărsături). Este posibil ca în momentul regurgitării să se producă o
aspiraţie traheo-bronşică cu apariţia pneumopatiei de aspiraţie.
Apare de obicei în stenozele esofagiene sau pilorice, diverticuli esofagieni,
achalazie etc. Î ncepe la aproximativ 10-15 minute după mese şi durează cca 1
oră. Regurgitaţia acidă arată provenienţa gastrică, iar cea în cantitate mică,alcalină, amestecată cu salivă, care apare la scurt timp postprandial este de
natură esofagiană.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 10/52
Mirilismul (rumina ţ ia) constă într-o regurgitaţie cu
remestecare şi reluarea deglutiţiei sau expulxare la
exterior.
Este un fenomen asemănător cu rumegarea întâlnită laierbivore; constă într-o disfuncţie esofago-gastro-
intestinală la care contribuie atât factori fiziologici cât şi
psiho-somatici.
Fenomenul se întâlneşte mai frecvent la persoane custatus mental subnormal sau cu tulburări psihice.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 11/52
Eructa ţ iile înseamnă eliminarea pe gură a
gazelor din esofag sau stomac, după mese, ca
răspuns la aerofagie.
Se datoreşte relaxării S.E.I. cu formarea unei
camere esofagiene cu presiune egală ce permite
refluxul gazos în esofag. Aceasta determină o
relaxare a S.E.S. cu expulzia gazelor.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 12/52
Sughi ţ ul este reprezentat de contracţiaspasmodică involuntară a diafragmului şi a
muşchilor intercostali externi cu închiderea glotei
şi oprirea bruscă a fluxului de aer şi producereaunui zgomot caracteristic.
Se consideră ca fiind un reflex provocat de
excitarea nervului frenic prin receptorii acizi aiesofagului.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 13/52
Manifest ă ri extraesofagiene ale bolilor esofagului sunt produse, îngeneral, de refluxul gastro-esofagian (R.G.E.) asociat cu unele
condi ţ ii otorinolaringologice : granuloame a corzilor vocale, stenoze
subglotice, ulcere laringiene ş i chiar otite medii, afectarea nasului
sau respira ţ iei .Mecanismul prin care R.G.E determină aceste modificări este
reprezentat de microaspiraţii intermitente ale conţinutului gastric,
precum şi de prezenta unui reflex vagal care constituie baza
acestor afecţiuni; 30 - 80% din pacien ţ ii cu R.G.E. pot avea astm,
wheezing, tuse nocturn ă , pirozis cu apari ţ ia pneumopatiilor, iar 25%
au tulbur ă ri otice sau craniene .
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 14/52
Examenul clinic general poate furniza date despre
suferinţa esofagiană care necesită explorări
paraclinice: slăbirea în greutate (cancer, stenoze,
achalazie etc.), hemoragie esofagiană (hipertensiune portală, esofagită, ulcere),
adenopatii, semne ale unor metastaze.
Ă
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 15/52
2. TULBURĂRILE MOTORII
ESOFAGIENE
- tulbur ă ri de motilitate primare : achalazia,
spasmul esofagian difuz, hipertonia S.E.I. şi
S.E.S.;- tulbur ă ri de motilitate secundare : sclerodermia,
diabetul zaharat, boala Parkinson, amiloidoză,
colagenoze, miastenia gravis, infec
ţii cu
Tripanosoma.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 16/52
Achalazia cardiei este una din cele mai importante tulburări
de motilitate ale esofagului, definită ca o tulburare
neuromusculară a fibrelor netede, în care esofagul se dilată şi
se hipertrofiază în absenţa oricărui obstacol. Această dilatare
şi stază explică cele mai multe simptome ca şi complicaţiilebolii. Termenul de achalazie înseamnă insuficienţă
(deficienţă) de relaxare, precizându-se astfel caracteristica
principală a bolii, adică o diminuare a relaxării S.E.I.
Tratament : farmacodinamic, dilataţia, tratamentul chirurgical(miotomia).
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 17/52
3. BOALA REFLUXULUI
GASTRO-ESOFAGIANRefluxul gastro-esofagian (R.G.E.) este un fenomen complex reprezentat
de manifestările clinice sau histopatologice produse de episoade de reflux
acid şi/sau alcalin prin tulburări de motilitate şi presiune ale sfincterului
esofagian inferior (S.E.I.).
Studii manometrice şi de pH au stabilit că episoade de reflux se produc şi
la persoane normale cu o frecvenţă de 5-7 %, fiind considerat un reflux
fiziologic , care se produce în timpul sau după mese, rareori în timpul
somnului fără manifestări clinice. Acest fenomen se datoreşte relaxării
S.E.I. ca răspuns la deglutiţie sau chiar spontan.
Agresivitatea sucului gastric sau bilio-pancreatic asupra mucoaseiesofagiene este important ă , determin â nd leziuni inflamatorii ş i complica ţ iisevere.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 18/52
Există forme asimptomatice , iar pacienţii se prezintă cu una din
complicaţiile refluxului fără a putea preciza boala şi forme simptomatice
cu aspect caracteristic: pirozis, regurgita ţ ii, dureri toracice, disfagie .
Deoarece R.G.E. apare ca o problemă de mecanică eso-gastrică
tratamentele medicale de orice fel nu vor vindeca boala. Sub ac ţiuneaacestora se produc ameliorări uneori durabile, cu condiţia schimbării
modului de viaţă şi administrarea unei medicaţii adecvate. Pentru unii
este suficient iar pentru alţi nu.
Complica ii: esofagita de reflux, stenoza esofagian ă , esofagul
Barrett (endobrahiesofagul) (transformarea metaplazic ă a epiteliuluiepidermoid,care acoper ă normal esofagul distal, cu un epiteliu cilindric)
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 19/52
Tratamentul medical constă în identificarea factorilor de
risc cu tratarea sau excluderea acestora, cu precădere a
drogurilor sau alimentelor cu influenţă asupra presiunii
S.E.I.; vor fi evitate grăsimile, condimentele, ciocolata,
cafeaua, cofeina, alcoolul, laptele, tutunul.
Medicaţia administrată trebuie să tonifice acţiunea S.E.I.
şi să neutralizeze influenţa refluatului. Aceste deziderate
s înt îndeplinite de IPP (inhibitorii de pompa de protoni):omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol etc.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 20/52
Un număr important de pacienţi are o simptomatologie
persistent evolutiv ă î n ciuda tratamentului aplicat , cu
aspect de esofagit ă sever ă , stenoz ă sau esofag Barrett
care necesit
ă tratament chirurgical.
Este aplicat în 15% din cazuri. Obiectivul acestuia este
de a reface mecanica jonc ţ iunii eso-gastrice .
Rezultatele tratamentului chirurgica l sunt
satisfăcătoare în 90% din cazuri cu un confort digestivcare depăşeşte 10 ani.
4. ESOFAGITELE ŞI STENOZELE
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 21/52
4. ESOFAGITELE ŞI STENOZELE
POSTCAUSTICE
Esofagitele postcaustice
Ingestia voluntară sau involuntară de soluţiiputernic alcaline sau acide, determină o arsură
chimică extensivă a tractului digestiv superior
(esofag, stomac, chiar intestin) denumită esofagit ă
coroziv ă , a cărei evoluţie este imprevizibilă.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 22/52
Substanţele caustice ajung în esofag ca urmare a ingestiei
voluntare în scop de sinucidere la adult (status emoţional
sau psihotic), dar mai ales involuntar , în special la copii.
Extinderea şi severitatea leziunilor, laringo-faringo-
esofagiene ca şi cele gastrice depind de natura,
concentraţia, cantitatea şi durata de acţiune a causticului.
Persoanele cu tulburări de motilitate esofagiană, fac forme
de esofagită grav
ă datorit
ă persisten
ţei substan
ţei
în esofag
prin deficit de evacuare.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 23/52
Cele mai frecvente soluţii caustice ce se întâlnesc în practică sunt:
- în 2/3 din cazuri- solu ţ ii alcaline puternice (hidroxid de sodiu sau de
potasiu, carbonat de calciu, amoniacul şi în ultima vreme, unii detergenţi- metasilicat de sodiu),
- solu ţ ii acide (acid sulfuric, clorhidric, azotic, fosforic etc.)
- alte substan ţ e (clorură de mercur, iod, benzină, săruri de argint etc.).
Agresivitatea cea mai mare o au substan ţ ele alcaline ş i acide care sunt
folosite î n gospod ă rie pentru cur ăţ enie sau la fabricarea s ă punurilor ş i launele me ş te ş uguri artizanale.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 24/52
Complica ţ ii: s tenoza esofagiană , carcinomul (malignizarea),perforaţia .
Tratament: deoarece causticele puternice se fixează rapid pe
ţesuturi, acestea determină leziuni ireversibile, astfel încât tentativa
de a neutraliza acţiunea toxicului este ineficientă şi tardivă. Cu toateacestea se mai practică încă acest tratament, administrându-se
soluţii acide când toxicul este alcalin (suc de lămâie, oţet diluat etc.)
şi invers, când soluţia este acidă se recomandă ingestia de lapte,
soluţii alcaline etc.
Atitudinea terapeutică corectă trebuie să previn ă complica ţ iile
esofagitei corozive acute.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 25/52
Stenozele esofagiene
Stenoza esofagiană constă într-o îngustare permanentă şi fixă a
lumenului conductului şi recunoaşte numeroase cauze.
Există două noţiuni pentru diminuările de calibru ale esofagului:stricturi - prin care se înţelege îngustarea lumenului esofagian şi care
provine de la latinescul striago = a str â nge şi stenoza care semnifică
micşorarea orificiilor conductului, termenul provenind de la grecescul
stenoo = a î ngusta .
Deoarece ambele noţiuni au acelaşi înţeles în practică se utilizează
termenul de stenoză pentru cele două stări morbide.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 26/52
Cauza cea mai frecventă a stenozelor esofagiene o reprezintă esofagita postcaustică, care se instalează la scurt timp de la
accidentul acut dacă tratamentul este incorect sau tardiv.
Manifest ă ri clinice
Semnul clinic caracteristic al stenozelor cicatriceale îlreprezintă disfagia care este permanent ă şi progresiv ă .
Cu timpul se instalează regurgitarea şi sialoreea; în cele jos
situate, din cauza dilataţiei alimentele stagnează, fermentează,
determinând o halen ă nepl ă cut ă atât pentru bolnav cât şi pentruanturaj.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 27/52
Î n stenozele str â nse deglutiţia devine chinuitoarepentru orice bolnav, ceea ce îl determină să se abţină
de a se alimenta normal; ca urmare se instalează o
stare de ca ş exie cu modificări proteice şi hidro-
electrolitice importante (anemie, hipoproteinemie etc.)
care necesită reechilibrare şi alimentare, fie
parenterală, dar mai ales prin gastro - sau jejunostomie.
Din cauza dilataţiei şi distensiei esofagiene poateapare durerea.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 28/52
Tratamentul stenozelor esofagiene post-caustice: reconstrucţia esofagiană este unica metodă
terapeutică capabilă să refacă tranzitul digestiv.
Este indicată în caz de eşec al tratamentuluidilatator, în stenozele laringo - faringo - esofagiene
grave şi denutriţiile avansate ale bolnavului.
Pentru reconstrucţia esofagiană sunt utilizate 3viscere: stomacul, colonul ş i jejunul.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 29/52
5. DIVERTICULII ESOFAGIENI
Diverticulul esofagului este o hernie sacular ă proiectat ă î n afaralumenului esofagian , cu care comunică printr-un orificiu de mărime
variabilă.
Diverticulul Zenker este cea mai comună formă de diverticul.
Tratament: în formele anatomice reduse măsurile igieno-dieteticesunt suficiente.
Î n formele mijlocii şi mari: intervenţia chirurgicală- cervicotomie cu
diverticulectomie şi miotomia SES.
Diverticulectomia pe cale endoscopică utilizând pense de sutură
mecanică speciale se poate realiza la diverticulii sub 2 cm.
6 SINDROMUL MALLORY WEISS
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 30/52
6. SINDROMUL MALLORY WEISS
Reprezintă 3-15% din cauzele de hemoragie digestivă superioară şi se caracterizează prin rupturi liniare, verticale
ale mucoasei ş i submucoasei jonc ţ iunii eso-gastrice
Este întâlnit mai ales la bărbaţi (80%) . Se manifestă prin
hematemeză şi melenă, cu grade variabile de gravitate.
Etiologic s-au descris numeroşi factori: vărsături violente şi
repetate, regurgitaţiile declanşate de consumul de alcool,
excesele alimentare, sarcina, unele procese expansive
cerebrale, hernii hiatale etc.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 31/52
Diagnosticul se pune prin endoscopie.
Tratament : deoarece sindromul are tendinţă la
vindecare spontană, se va aplica un tratament
conservator. Tratamentul endoscopic este eficace în cazurile grave, prin aplicarea concomitentă a
scleroterapiei, termocoagulării, hemoclipuri etc.
Cazurile care nu răspund la terapeuticamedicală necesită hemostază chirurgicală.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 32/52
7. TRAUMATISMELE ESOFAGIENE
● Cauze intralumenale: iatrogene (eds, dilataii,sclerozări), corpi străini, leziuni caustice
● Cauze extralumenale: iatrogene (rezectii endoscopice),
intubaie traheală, mediastinoscopie
● 90% din obiectele î nghi ţ ite trec î n stomac, dac ă dimensiunile nu sunt prea mari, ş i de aici î n intestin fiind
elimina ţ i f ă r ă a determina accidente. 10% r ă m â n î n
esofag , iar dac ă unele trec, r ă m â n apoi î n stomac fiindnecesar ă interven ţ ia chirurgical ă .
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 33/52
Corpii str ă ini intra-esofagieni s e întâlnesc la orice grupă de vârstă,localizaţi pe esofag la niveluri diferite. Determină numai un
disconfort esofagian sau produc perforaţii în mediastin cu
fenomene inflamatorii intense. Corpii străini ajung accidental înesofag sau în scop de sinucidere (psihopaţi, deţinuţi).
Se întâlnesc mai frecvent la copii care înghit diferite obiecte:
monede, nasturi, fragmente de jucării, cuie, cheiţe etc. la adult se
întâlnesc fragmente de os de pasăre sau peşte, fragmente sau chiar
proteze dentare, cartilagii sau bucăţi de carne nemestecată.
Persoanele cu tulburări psihice ingeră fragmente metalice, sârmă,sticlă, cozi de lingură etc.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 34/52
8. VARICELE ESOFAGIENE
Varicele esofagiene reprezintă o dilataţie permanentă cudeformarea venelor din plexurile esofagului. Se dezvolt ă î n
cazul existen ţ ei hipertensiunii portale (de diverse etiologii).
Varicele esofagiene pot rămâne mult timp asimptomatice.
Accidentul revelator este hemoragia digestivă superioară
(HDS), prin ruptura varicelor esofagiene, gravă, manifestată
prin hematemez ă ş i melen ă . Î n cca. 50% din cazuri
hemoragia se opreşte spontan, dar riscul de resângerare
este de peste 70% în primul an.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 35/52
Există unele medicamente care au ca efectscăderea presiunii în sistemul venos portal:
betablocani (propranolol), nitrai, vasopresină,
analogi sintetici de somatostatină (Sandostatin®
).Tratamentul endoscopic: sclerozarea varicelor,
plasarea de ligaturi elastice, electro-cauterizarea
varicelor, coagularea acestora cu laser saufotodinamic.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 36/52
9. TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUI
Sunt mult mai rare decât cele maligne, sub 1% şipot fi unice sau multiple provenind din unul sau
mai multe straturi ale esofagului. Le clasificăm în:
tumori cu origine epitelială, conjunctivă, vasculară şi tumori heterotipice.
Dezvoltarea acestor tumori poate fi intramurală și
intra- sau extramurală
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 37/52
Tumori epiteliale
Polipi,
Papiloame,
Adenoame, chisturii
Tumori conjunctive
leiomioame,
fibroame,
fibromioame etc.
Tumori vasculare
hemangioame,
Limfangioame
Tratament: excizie endoscopica sau chirurgicală
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 38/52
10. CANCERUL ESOFAGIAN
Cancerul esofagian reprezintă 7% din totalitateacancerelor digestive şi 2% din cancere în general.
Se întâlneşte mai frecvent la sexul masculin între
50-60 ani şi se situează pe locul patru după cancerul de plămân, colon şi stomac.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 39/52
Evoluează mult timp asimptomatic, apariţia semnelorclinice ale sindromului esofagian fiind tardivă, reprezentând
un stadiu puţin accesibil tratamentului chirurgical.
Singura metodă pentru îmbunătăţirea supravieţuirii o
reprezintă diagnosticul precoce, care se impune mai ales înzonele endemice (Asia, Africa, S.U.A. etc). Frecvenţascăzută a acestei localizări tumorale în zonele ne-
endemice, constituie un obstacol în definitivarea unor
metode de screening.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 40/52
Cauza determinantă este necunoscută, dar studiileepidemiologice efectuate în timp şi spaţiu au arătat că
există variaţii de sex şi rasă, ceea ce sugerează
existenţa unor factori etiologici multipli, de mediu, de
comportament sau genetici, variabili de la o zon ă la alta .
Există astfel o strânsă legătură î ntre ingestia unor
substanţe prezente î n alimentele solide sau lichide
(apă, alcool, tutun, nitrozamine), care pot generaapariţia cancerului.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 41/52
Se descriu factori favorizanţi exogeni şi endogeni.
Factorii exogeni: alcoolul, tutunul (fumatul), asocierea
alcool- fumat.
Factorii nutriţionali: la populaţiile afectate de canceresofagian s-a constatat o sc ă dere important ă a nivelului
vitaminelor A, B, C şi mai ales a riboflavinei. Lipsa
acesteia determină alterări ale epiteliului scuamos
transformându-l într-o stare precanceroasă şi creşte înacelaşi timp susceptibilitatea la carcinogene
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 42/52
Nitrozaminele sunt substanţe puternic cancerigene fapt doveditexperimental. Substanţe ca N-nitroso-dietilamina sau N-nitroso-
dimetilamina sunt cele ce determină cancerul esofagian
experimental. Consumul excesiv de alimente bogate în nitriţi, care
se transformă în nitrozamine, (peşte afumat, conserve artizanale),
unele substanţe folosite pentru conservarea laptelui determină o
concentraţie crescută a acestor compuşi influenţând rata de apariţiea cancerului esofagian.
Virusul papilomului esofagian uman a fost recunoscut ca agent
etiologic al leziunilor papilare scuamo-proliferative, fiind posibilprezent în dezvoltarea unor leziuni canceroase.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 43/52
Factorii endogeni
Tylosisul sau keratodermita palmo-plantar ă ereditar ă este o afecţiunne transmisă autosomal. Afecţiunea este
foarte rară dar cei afectaţi de această boală fac cancer
esofagian în proporţie de 100%.
Maladia celiac ă - riscul de apariţie al cancerului
esofagian este de 12 ori mai mare decât la populaţia
obişnuită, prin lipsa vitaminelor B12, A, C, K şi a zincului,fierului şi acidului folic.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 44/52
Leziunile precanceroase:
Esofagita cronic ă este caracterizată prin prezenţa unui infiltrat inflamator al
mucoasei şi submucoasei, cu modificări vasculare şi polimorfisme celulare;
constituie un risc important mai ales în formele endemice (China, Iran, Africa
de Sud).
Staza esofagian ă - r eprezintă un risc crescut pentru apariţia cancerului
esofagian ca urmare a iritaţiei permanente a endoteliului de către lichidele
stagnante; acesta se transformă displazic sub acţiunea unor substanţecancerigene.
Condi ţ ii precanceroase: Sindromul Plummer-Vinson, achalazia, esofagita
caustică, diverticulul Zenker şi esofagul Barrett sunt stări care facilitează
dezvoltarea cancerului de esofag.
Forme histologice
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 45/52
Forme histologice
Cancerul epidermoid reprezintă cea mai frecventă formă de tumoră malignă a esofagului - 90% şi 70% din totalitatea
cancerelor digestive. Se întâlneşte cu predilecţie la sexul
masculin între 50 şi 60 ani. Este un cancer radio- şi chimio-
sensibil, ceea ce permite reducerea importantă a volumuluitumoral sperându-se într-o cură chirurgicală.
Adenocarcinomul esofagian şi al joncţiunii eso-
gastrice: constituie 2,5-15% din totalitatea cancerelor
esofagiene, iar frecvenţa lor este în creştere.
Tablou clinic
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 46/52
Tablou clinic
O lungă perioadă de timp cancerul esofagian este asimptomaticceea ce determină o întârziere a diagnosticului şi tumora devine
practic inoperabilă. Iniţial bolnavii se plâng de tulburări
esofagiene uşoare, o stare de disconfort sau indigestie.
Evolutiv, bolnavul, fără să bănuiască ceva este surprins că ladeglutiţia unui oarecare aliment (pâine, carne) simte cum acesta
se opreşte temporar înainte de a trece în stomac. Apelează la
deglutiţii frecvente şi foloseşte lichide pentru a ajuta ca
obstacolul să dispară, după care totul reintră în normal.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 47/52
Disfagia este simptomul dominant şi se întâlneşte în 80-90% lapacienţii cu cancer esofagian. Pe măsură ce tumora creşte şi
determină diminuarea lumenului esofagian, disfagia devine progresiv,
totală.
Durerea , un semn important dar rar întâlnit (10%).
Sc ă derea î n greutate ş i anemia sunt prezente în peste 50% din cazuri
Sialoreea este determinată de accentuarea secreţiei salivare, ca
urmare a invaziei şi compresiunii filetelor nervoase vegetative.
Regurgita ţ iile sau v
ă rs
ă turile esofagiene sunt mai frecvente
în tumorile
esofagului inferior.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 48/52
Simptomatologia descrisă devine completă înstadiile evolutive înaintate, când se instalează
sindromul esofagian: disfagie, durere, sialoree,
regurgita ţ ii, sl ă bire important ă î n greutate. Prezenţa acestuia este echivalentă cu tumoră
inoperabilă!
De aceea, este important diagnosticul precoce încancerul esofagian şi al joncţiunii eso-gastrice.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 49/52
Tratament : cancerul esofagian rămâne o boală a căreiterapeutică este dificil de codificat datorită diferenţelor care
există între diversele şcoli chirurgicale, atât din punct de
vedere tehnic, cât şi conceptual.
Cu toate eforturile depuse de a stabili un diagnostic cât maiprecoce, majoritatea pacienţilor ajung în stadii avansate, când
nici o metodă terapeutică nu mai este eficientă.
Tratamentul modern beneficiază de un complex de măsuri în
care chirurgia, radio- şi chimioterapia, reprezintă metodeaplicabile într-un număr important de cazuri.
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 50/52
Intervenţii cu intenţie curativă:
esofagectomia „ în bloc” ;
esofagectomia totală cu limfadenectomie radicală
esofagectomia „standard” (pentru stadiile I şi II) -
esofagectomia transhiatală (stripping-ul esofagian) -
Intervenii paliative
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 51/52
Intervenii paliative
by-pass-ul eso-gastric;
esofagectomia „standard”;
esofagectomia abomino-cervicală;
gastro- şi jejunostomia de alimentare;
radio- şi chimioterapia;
fotocoagularea laser
Terapia durerii
7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015
http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 52/52
Terapia durerii
Durerea în cancerul esofagian este tardivă şi numai în 10% este precoceşi precede disfagia.
Este profundă, ascuţită, de tip nevralgic sau plictisitoare, localizată
retrosternal, dorsal, epigastric cu iradiere la gât şi madibulă.
Î n formele incipiente răspunde parţial la asocieri medicamentoase:acetaminofen+/- codeină, tramadol, AINS (ANTIINFLAMATORII
NESTEROIDIENE).
Î n stadii avansate se utilizează mialgin, morfină, methadonă.