Curs Nr. 1 Chir Gen 2015

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015

http://slidepdf.com/reader/full/curs-nr-1-chir-gen-2015 1/52

Cursul nr. 1

Chirurgia este ramura medicinei care se

ocupă cu bolile pentru a c ă ror vindecare este

necesar un act operator.

Etimologic „kheirourgia” adică lucru

efectuat cu mâna provine din greacă:

χειρουργία (cheirourgía), compus din χείρ

(cheír, m înă) + έργον (érgon, lucru, putere,muncă, forţă.

http://ro.wiktionary.org/w/index.php?title=%CF%87%CE%B5%CE%B9%CF%81%CE%BF%CF%85%CF%81%CE%B3%CE%AF%CE%B1&action=edit&redlink=1

http://ro.wiktionary.org/w/index.php?title=%CF%87%CE%B5%CE%AF%CF%81&action=edit&redlink=1

http://ro.wiktionary.org/w/index.php?title=%CE%AD%CF%81%CE%B3%CE%BF%CE%BD&action=edit&redlink=1

http://ro.wiktionary.org/w/index.php?title=%CE%AD%CF%81%CE%B3%CE%BF%CE%BD&action=edit&redlink=1

http://ro.wiktionary.org/w/index.php?title=%CF%87%CE%B5%CE%AF%CF%81&action=edit&redlink=1

http://ro.wiktionary.org/w/index.php?title=%CF%87%CE%B5%CE%B9%CF%81%CE%BF%CF%85%CF%81%CE%B3%CE%AF%CE%B1&action=edit&redlink=1

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Patologia chirurgicală a esofagului

Manifestări funcionale în bolile esofagiene

Tulburări motorii esofagiene

Boala refluxului gastro-esofagian

Esofagite și stenoze postcaustice

Diverticulii esofagieni

Sindromul Mallory-Weiss

Traumatisme

Varicele esofagiene

Tumori benigne

Cancerul esofagian

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Esofagul este un conduct musculo-membranos cu direcţie longitudinală

destinat să transmită alimentele de la faringe (pe care-l continuă), la

stomac. Este format din fibre musculare striate şi netede şi are la adult o

lungime de 20-25 cm. Când măsurătoarea se face endoscopic distanţa de

la arcada dentară şi până la cardia este de 40 cm.

Roluri:

- transportă bolul alimentar de la faringe la stomac,

- prin mecanisme anatomo-funcţionale previne refluxul gastro-esofagian.

Fibrele muşchiului crico-faringian constituie sfincterul esofagian superior

(S.E.S.) iar ultimii 2,5 cm, diferă anatomic şi funcţional de restul esofagului

constituind sfincterul esofagian inferior (S.E.I.).

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


1. MANIFESTĂRI FUNCŢIONALE Î N BOLILE ESOFAGIENE

Disfagia este reprezentată de dificultatea de pasaj

a alimentelor prin esofag către stomac, cu

senzaţia de încetinire sau oprire a acestora pe

traiectul conductului.

Este simptomul cel mai comun şi caracteristic din

bolile esofagiene organice sau funcţionale

- reprezintă un element important în constituireasindromului esofagian.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Pirozisul este o manifestare clinică frecvent întâlnită înpatologia esofagiană, având substrat funcţional sau

organic.

Este definit ca o arsur ă dureroas ă retrosternal ă accentuat ă de ingestia unor substan ţ e iritative (alcool, dulciuri, cafea

etc.) ş i favorizat ă de pozi ţ ia pacientului (culcat pe spate).

Este frecvent întâlnit la populaţia sănătoasă fără a avea o

semnificaţie patologică, ignorat în general şi care aparedupă unele abuzuri alimentare.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Odinofagia este durerea ce apare în timpul

deglutiţiei.

Este produsă de procese inflamatorii ale

mucoasei esofagiene. Sediul durerii esteretrosternal cu iradiere în spate.

Apare dup ă ingestia alcoolului, a lichidelor

fierbin ţ i ş i alimentelor iritante ; poate fi asociată cudisfagia, de care poate fi diferenţiată cu dificultate.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Globusul esofagian sau senza ţ ia de „nod î n g â t” este un

semn clinic care nu are leg ă tur ă cu degluti ţ ia .

Este frecvent întâlnit la femeile de vârstă medie, senzaţia fiind

diferit descrisă de pacienţi: de nod î n g â t, strangulare, tensiune .

S-a presupus că această manifestare ar fi produsă de o

disfunc ţ ie a S.E.S . Determinările manometrice arată însă, o

funcţionalitate normală.

Se consider

ă c

ă fenomenul ar fi determinat de unele manifest

ări

psihice (depresie, panică, anxietate etc.); apare î ntre mese ş ieste calmat de ingestia de lichide sau alimente .

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Durerea toracic ă e ste reprezentată de o senza ţ ie de

ap ă sare sau arsur ă cu localizare retrosternală care iradiază

în spate, gât, mandibulă, membrul superior şi care se

confundă cu durerile de tip anginos. De aceea, toţi pacienţiicare prezintă asemenea manifestări trebuie consideraţi până la proba contrarie drept bolnavi cardiaci.

Deşi durerea toracică nu este declanşată de deglutiţie,

totuşi, ingestia de lichide ş i alimente fierbin ţ i sau reci, ca şi

emoţiile (frică, anxietate etc.) pot induce durerea, uneori cu

caracter sever.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Regurgita ţ iile reprezintă re întoarcerea în cavitatea bucală a unor cantităţi din

alimentele ingerate, din conţinutul esofagului sau/ şi stomacului, fără greaţă sau

efort deosebindu-se astfel de vărsături.

Apariţia acestui fenomen se datoreşte refluării prin prea-plin a conţinutului

gastric şi esofagian sau ca urmare a undelor antiperistaltice cu incompetenţacelor două sfinctere (S.E.S. şi S.E.I.) fără participarea peretelui abdominal (cumse întâmplă în vărsături). Este posibil ca în momentul regurgitării să se producă o

aspiraţie traheo-bronşică cu apariţia pneumopatiei de aspiraţie.

Apare de obicei în stenozele esofagiene sau pilorice, diverticuli esofagieni,

achalazie etc. Î ncepe la aproximativ 10-15 minute după mese şi durează cca 1

oră. Regurgitaţia acidă arată provenienţa gastrică, iar cea în cantitate mică,alcalină, amestecată cu salivă, care apare la scurt timp postprandial este de

natură esofagiană.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Mirilismul (rumina ţ ia) constă într-o regurgitaţie cu

remestecare şi reluarea deglutiţiei sau expulxare la

exterior.

Este un fenomen asemănător cu rumegarea întâlnită laierbivore; constă într-o disfuncţie esofago-gastro-

intestinală la care contribuie atât factori fiziologici cât şi

psiho-somatici.

Fenomenul se întâlneşte mai frecvent la persoane custatus mental subnormal sau cu tulburări psihice.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Eructa ţ iile înseamnă eliminarea pe gură a

gazelor din esofag sau stomac, după mese, ca

răspuns la aerofagie.

Se datoreşte relaxării S.E.I. cu formarea unei

camere esofagiene cu presiune egală ce permite

refluxul gazos în esofag. Aceasta determină o

relaxare a S.E.S. cu expulzia gazelor.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Sughi ţ ul este reprezentat de contracţiaspasmodică involuntară a diafragmului şi a

muşchilor intercostali externi cu închiderea glotei

şi oprirea bruscă a fluxului de aer şi producereaunui zgomot caracteristic.

Se consideră ca fiind un reflex provocat de

excitarea nervului frenic prin receptorii acizi aiesofagului.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Manifest ă ri extraesofagiene ale bolilor esofagului sunt produse, îngeneral, de refluxul gastro-esofagian (R.G.E.) asociat cu unele

condi ţ ii otorinolaringologice : granuloame a corzilor vocale, stenoze

subglotice, ulcere laringiene ş i chiar otite medii, afectarea nasului

sau respira ţ iei .Mecanismul prin care R.G.E determină aceste modificări este

reprezentat de microaspiraţii intermitente ale conţinutului gastric,

precum şi de prezenta unui reflex vagal care constituie baza

acestor afecţiuni; 30 - 80% din pacien ţ ii cu R.G.E. pot avea astm,

wheezing, tuse nocturn ă , pirozis cu apari ţ ia pneumopatiilor, iar 25%

au tulbur ă ri otice sau craniene .

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Examenul clinic general poate furniza date despre

suferinţa esofagiană care necesită explorări

paraclinice: slăbirea în greutate (cancer, stenoze,

achalazie etc.), hemoragie esofagiană (hipertensiune portală, esofagită, ulcere),

adenopatii, semne ale unor metastaze.

Ă

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


2. TULBURĂRILE MOTORII

ESOFAGIENE

- tulbur ă ri de motilitate primare : achalazia,

spasmul esofagian difuz, hipertonia S.E.I. şi

S.E.S.;- tulbur ă ri de motilitate secundare : sclerodermia,

diabetul zaharat, boala Parkinson, amiloidoză,

colagenoze, miastenia gravis, infec

ţii cu

Tripanosoma.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Achalazia cardiei este una din cele mai importante tulburări

de motilitate ale esofagului, definită ca o tulburare

neuromusculară a fibrelor netede, în care esofagul se dilată şi

se hipertrofiază în absenţa oricărui obstacol. Această dilatare

şi stază explică cele mai multe simptome ca şi complicaţiilebolii. Termenul de achalazie înseamnă insuficienţă

(deficienţă) de relaxare, precizându-se astfel caracteristica

principală a bolii, adică o diminuare a relaxării S.E.I.

Tratament : farmacodinamic, dilataţia, tratamentul chirurgical(miotomia).

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


3. BOALA REFLUXULUI

GASTRO-ESOFAGIANRefluxul gastro-esofagian (R.G.E.) este un fenomen complex reprezentat

de manifestările clinice sau histopatologice produse de episoade de reflux

acid şi/sau alcalin prin tulburări de motilitate şi presiune ale sfincterului

esofagian inferior (S.E.I.).

Studii manometrice şi de pH au stabilit că episoade de reflux se produc şi

la persoane normale cu o frecvenţă de 5-7 %, fiind considerat un reflux

fiziologic , care se produce în timpul sau după mese, rareori în timpul

somnului fără manifestări clinice. Acest fenomen se datoreşte relaxării

S.E.I. ca răspuns la deglutiţie sau chiar spontan.

Agresivitatea sucului gastric sau bilio-pancreatic asupra mucoaseiesofagiene este important ă , determin â nd leziuni inflamatorii ş i complica ţ iisevere.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Există forme asimptomatice , iar pacienţii se prezintă cu una din

complicaţiile refluxului fără a putea preciza boala şi forme simptomatice

cu aspect caracteristic: pirozis, regurgita ţ ii, dureri toracice, disfagie .

Deoarece R.G.E. apare ca o problemă de mecanică eso-gastrică

tratamentele medicale de orice fel nu vor vindeca boala. Sub ac ţiuneaacestora se produc ameliorări uneori durabile, cu condiţia schimbării

modului de viaţă şi administrarea unei medicaţii adecvate. Pentru unii

este suficient iar pentru alţi nu.

Complica ii: esofagita de reflux, stenoza esofagian ă , esofagul

Barrett (endobrahiesofagul) (transformarea metaplazic ă a epiteliuluiepidermoid,care acoper ă normal esofagul distal, cu un epiteliu cilindric)

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Tratamentul medical constă în identificarea factorilor de

risc cu tratarea sau excluderea acestora, cu precădere a

drogurilor sau alimentelor cu influenţă asupra presiunii

S.E.I.; vor fi evitate grăsimile, condimentele, ciocolata,

cafeaua, cofeina, alcoolul, laptele, tutunul.

Medicaţia administrată trebuie să tonifice acţiunea S.E.I.

şi să neutralizeze influenţa refluatului. Aceste deziderate

s înt îndeplinite de IPP (inhibitorii de pompa de protoni):omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol etc.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Un număr important de pacienţi are o simptomatologie

persistent evolutiv ă î n ciuda tratamentului aplicat , cu

aspect de esofagit ă sever ă , stenoz ă sau esofag Barrett

care necesit

ă tratament chirurgical.

Este aplicat în 15% din cazuri. Obiectivul acestuia este

de a reface mecanica jonc ţ iunii eso-gastrice .

Rezultatele tratamentului chirurgica l sunt

satisfăcătoare în 90% din cazuri cu un confort digestivcare depăşeşte 10 ani.

4. ESOFAGITELE ŞI STENOZELE

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


4. ESOFAGITELE ŞI STENOZELE

POSTCAUSTICE

Esofagitele postcaustice

Ingestia voluntară sau involuntară de soluţiiputernic alcaline sau acide, determină o arsură

chimică extensivă a tractului digestiv superior

(esofag, stomac, chiar intestin) denumită esofagit ă

coroziv ă , a cărei evoluţie este imprevizibilă.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Substanţele caustice ajung în esofag ca urmare a ingestiei

voluntare în scop de sinucidere la adult (status emoţional

sau psihotic), dar mai ales involuntar , în special la copii.

Extinderea şi severitatea leziunilor, laringo-faringo-

esofagiene ca şi cele gastrice depind de natura,

concentraţia, cantitatea şi durata de acţiune a causticului.

Persoanele cu tulburări de motilitate esofagiană, fac forme

de esofagită grav

ă datorit

ă persisten

ţei substan

ţei

în esofag

prin deficit de evacuare.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Cele mai frecvente soluţii caustice ce se întâlnesc în practică sunt:

- în 2/3 din cazuri- solu ţ ii alcaline puternice (hidroxid de sodiu sau de

potasiu, carbonat de calciu, amoniacul şi în ultima vreme, unii detergenţi- metasilicat de sodiu),

- solu ţ ii acide (acid sulfuric, clorhidric, azotic, fosforic etc.)

- alte substan ţ e (clorură de mercur, iod, benzină, săruri de argint etc.).

Agresivitatea cea mai mare o au substan ţ ele alcaline ş i acide care sunt

folosite î n gospod ă rie pentru cur ăţ enie sau la fabricarea s ă punurilor ş i launele me ş te ş uguri artizanale.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Complica ţ ii: s tenoza esofagiană , carcinomul (malignizarea),perforaţia .

Tratament: deoarece causticele puternice se fixează rapid pe

ţesuturi, acestea determină leziuni ireversibile, astfel încât tentativa

de a neutraliza acţiunea toxicului este ineficientă şi tardivă. Cu toateacestea se mai practică încă acest tratament, administrându-se

soluţii acide când toxicul este alcalin (suc de lămâie, oţet diluat etc.)

şi invers, când soluţia este acidă se recomandă ingestia de lapte,

soluţii alcaline etc.

Atitudinea terapeutică corectă trebuie să previn ă complica ţ iile

esofagitei corozive acute.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Stenozele esofagiene

Stenoza esofagiană constă într-o îngustare permanentă şi fixă a

lumenului conductului şi recunoaşte numeroase cauze.

Există două noţiuni pentru diminuările de calibru ale esofagului:stricturi - prin care se înţelege îngustarea lumenului esofagian şi care

provine de la latinescul striago = a str â nge şi stenoza care semnifică

micşorarea orificiilor conductului, termenul provenind de la grecescul

stenoo = a î ngusta .

Deoarece ambele noţiuni au acelaşi înţeles în practică se utilizează

termenul de stenoză pentru cele două stări morbide.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Cauza cea mai frecventă a stenozelor esofagiene o reprezintă esofagita postcaustică, care se instalează la scurt timp de la

accidentul acut dacă tratamentul este incorect sau tardiv.

Manifest ă ri clinice

Semnul clinic caracteristic al stenozelor cicatriceale îlreprezintă disfagia care este permanent ă şi progresiv ă .

Cu timpul se instalează regurgitarea şi sialoreea; în cele jos

situate, din cauza dilataţiei alimentele stagnează, fermentează,

determinând o halen ă nepl ă cut ă atât pentru bolnav cât şi pentruanturaj.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Î n stenozele str â nse deglutiţia devine chinuitoarepentru orice bolnav, ceea ce îl determină să se abţină

de a se alimenta normal; ca urmare se instalează o

stare de ca ş exie cu modificări proteice şi hidro-

electrolitice importante (anemie, hipoproteinemie etc.)

care necesită reechilibrare şi alimentare, fie

parenterală, dar mai ales prin gastro - sau jejunostomie.

Din cauza dilataţiei şi distensiei esofagiene poateapare durerea.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Tratamentul stenozelor esofagiene post-caustice: reconstrucţia esofagiană este unica metodă

terapeutică capabilă să refacă tranzitul digestiv.

Este indicată în caz de eşec al tratamentuluidilatator, în stenozele laringo - faringo - esofagiene

grave şi denutriţiile avansate ale bolnavului.

Pentru reconstrucţia esofagiană sunt utilizate 3viscere: stomacul, colonul ş i jejunul.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


5. DIVERTICULII ESOFAGIENI

Diverticulul esofagului este o hernie sacular ă proiectat ă î n afaralumenului esofagian , cu care comunică printr-un orificiu de mărime

variabilă.

Diverticulul Zenker este cea mai comună formă de diverticul.

Tratament: în formele anatomice reduse măsurile igieno-dieteticesunt suficiente.

Î n formele mijlocii şi mari: intervenţia chirurgicală- cervicotomie cu

diverticulectomie şi miotomia SES.

Diverticulectomia pe cale endoscopică utilizând pense de sutură

mecanică speciale se poate realiza la diverticulii sub 2 cm.

6 SINDROMUL MALLORY WEISS

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


6. SINDROMUL MALLORY WEISS

Reprezintă 3-15% din cauzele de hemoragie digestivă superioară şi se caracterizează prin rupturi liniare, verticale

ale mucoasei ş i submucoasei jonc ţ iunii eso-gastrice

Este întâlnit mai ales la bărbaţi (80%) . Se manifestă prin

hematemeză şi melenă, cu grade variabile de gravitate.

Etiologic s-au descris numeroşi factori: vărsături violente şi

repetate, regurgitaţiile declanşate de consumul de alcool,

excesele alimentare, sarcina, unele procese expansive

cerebrale, hernii hiatale etc.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Diagnosticul se pune prin endoscopie.

Tratament : deoarece sindromul are tendinţă la

vindecare spontană, se va aplica un tratament

conservator. Tratamentul endoscopic este eficace în cazurile grave, prin aplicarea concomitentă a

scleroterapiei, termocoagulării, hemoclipuri etc.

Cazurile care nu răspund la terapeuticamedicală necesită hemostază chirurgicală.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


7. TRAUMATISMELE ESOFAGIENE

● Cauze intralumenale: iatrogene (eds, dilataii,sclerozări), corpi străini, leziuni caustice

● Cauze extralumenale: iatrogene (rezectii endoscopice),

intubaie traheală, mediastinoscopie

● 90% din obiectele î nghi ţ ite trec î n stomac, dac ă dimensiunile nu sunt prea mari, ş i de aici î n intestin fiind

elimina ţ i f ă r ă a determina accidente. 10% r ă m â n î n

esofag , iar dac ă unele trec, r ă m â n apoi î n stomac fiindnecesar ă interven ţ ia chirurgical ă .

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Corpii str ă ini intra-esofagieni s e întâlnesc la orice grupă de vârstă,localizaţi pe esofag la niveluri diferite. Determină numai un

disconfort esofagian sau produc perforaţii în mediastin cu

fenomene inflamatorii intense. Corpii străini ajung accidental înesofag sau în scop de sinucidere (psihopaţi, deţinuţi).

Se întâlnesc mai frecvent la copii care înghit diferite obiecte:

monede, nasturi, fragmente de jucării, cuie, cheiţe etc. la adult se

întâlnesc fragmente de os de pasăre sau peşte, fragmente sau chiar

proteze dentare, cartilagii sau bucăţi de carne nemestecată.

Persoanele cu tulburări psihice ingeră fragmente metalice, sârmă,sticlă, cozi de lingură etc.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


8. VARICELE ESOFAGIENE

Varicele esofagiene reprezintă o dilataţie permanentă cudeformarea venelor din plexurile esofagului. Se dezvolt ă î n

cazul existen ţ ei hipertensiunii portale (de diverse etiologii).

Varicele esofagiene pot rămâne mult timp asimptomatice.

Accidentul revelator este hemoragia digestivă superioară

(HDS), prin ruptura varicelor esofagiene, gravă, manifestată

prin hematemez ă ş i melen ă . Î n cca. 50% din cazuri

hemoragia se opreşte spontan, dar riscul de resângerare

este de peste 70% în primul an.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Există unele medicamente care au ca efectscăderea presiunii în sistemul venos portal:

betablocani (propranolol), nitrai, vasopresină,

analogi sintetici de somatostatină (Sandostatin®

).Tratamentul endoscopic: sclerozarea varicelor,

plasarea de ligaturi elastice, electro-cauterizarea

varicelor, coagularea acestora cu laser saufotodinamic.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


9. TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUI

Sunt mult mai rare decât cele maligne, sub 1% şipot fi unice sau multiple provenind din unul sau

mai multe straturi ale esofagului. Le clasificăm în:

tumori cu origine epitelială, conjunctivă, vasculară şi tumori heterotipice.

Dezvoltarea acestor tumori poate fi intramurală și

intra- sau extramurală

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Tumori epiteliale

Polipi,

Papiloame,

Adenoame, chisturii

Tumori conjunctive

leiomioame,

fibroame,

fibromioame etc.

Tumori vasculare

hemangioame,

Limfangioame

Tratament: excizie endoscopica sau chirurgicală

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


10. CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian reprezintă 7% din totalitateacancerelor digestive şi 2% din cancere în general.

Se întâlneşte mai frecvent la sexul masculin între

50-60 ani şi se situează pe locul patru după cancerul de plămân, colon şi stomac.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Evoluează mult timp asimptomatic, apariţia semnelorclinice ale sindromului esofagian fiind tardivă, reprezentând

un stadiu puţin accesibil tratamentului chirurgical.

Singura metodă pentru îmbunătăţirea supravieţuirii o

reprezintă diagnosticul precoce, care se impune mai ales înzonele endemice (Asia, Africa, S.U.A. etc). Frecvenţascăzută a acestei localizări tumorale în zonele ne-

endemice, constituie un obstacol în definitivarea unor

metode de screening.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Cauza determinantă este necunoscută, dar studiileepidemiologice efectuate în timp şi spaţiu au arătat că

există variaţii de sex şi rasă, ceea ce sugerează

existenţa unor factori etiologici multipli, de mediu, de

comportament sau genetici, variabili de la o zon ă la alta .

Există astfel o strânsă legătură î ntre ingestia unor

substanţe prezente î n alimentele solide sau lichide

(apă, alcool, tutun, nitrozamine), care pot generaapariţia cancerului.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Se descriu factori favorizanţi exogeni şi endogeni.

Factorii exogeni: alcoolul, tutunul (fumatul), asocierea

alcool- fumat.

Factorii nutriţionali: la populaţiile afectate de canceresofagian s-a constatat o sc ă dere important ă a nivelului

vitaminelor A, B, C şi mai ales a riboflavinei. Lipsa

acesteia determină alterări ale epiteliului scuamos

transformându-l într-o stare precanceroasă şi creşte înacelaşi timp susceptibilitatea la carcinogene

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Nitrozaminele sunt substanţe puternic cancerigene fapt doveditexperimental. Substanţe ca N-nitroso-dietilamina sau N-nitroso-

dimetilamina sunt cele ce determină cancerul esofagian

experimental. Consumul excesiv de alimente bogate în nitriţi, care

se transformă în nitrozamine, (peşte afumat, conserve artizanale),

unele substanţe folosite pentru conservarea laptelui determină o

concentraţie crescută a acestor compuşi influenţând rata de apariţiea cancerului esofagian.

Virusul papilomului esofagian uman a fost recunoscut ca agent

etiologic al leziunilor papilare scuamo-proliferative, fiind posibilprezent în dezvoltarea unor leziuni canceroase.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Factorii endogeni

Tylosisul sau keratodermita palmo-plantar ă ereditar ă este o afecţiunne transmisă autosomal. Afecţiunea este

foarte rară dar cei afectaţi de această boală fac cancer

esofagian în proporţie de 100%.

Maladia celiac ă - riscul de apariţie al cancerului

esofagian este de 12 ori mai mare decât la populaţia

obişnuită, prin lipsa vitaminelor B12, A, C, K şi a zincului,fierului şi acidului folic.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Leziunile precanceroase:

Esofagita cronic ă este caracterizată prin prezenţa unui infiltrat inflamator al

mucoasei şi submucoasei, cu modificări vasculare şi polimorfisme celulare;

constituie un risc important mai ales în formele endemice (China, Iran, Africa

de Sud).

Staza esofagian ă - r eprezintă un risc crescut pentru apariţia cancerului

esofagian ca urmare a iritaţiei permanente a endoteliului de către lichidele

stagnante; acesta se transformă displazic sub acţiunea unor substanţecancerigene.

Condi ţ ii precanceroase: Sindromul Plummer-Vinson, achalazia, esofagita

caustică, diverticulul Zenker şi esofagul Barrett sunt stări care facilitează

dezvoltarea cancerului de esofag.

Forme histologice

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Forme histologice

Cancerul epidermoid reprezintă cea mai frecventă formă de tumoră malignă a esofagului - 90% şi 70% din totalitatea

cancerelor digestive. Se întâlneşte cu predilecţie la sexul

masculin între 50 şi 60 ani. Este un cancer radio- şi chimio-

sensibil, ceea ce permite reducerea importantă a volumuluitumoral sperându-se într-o cură chirurgicală.

Adenocarcinomul esofagian şi al joncţiunii eso-

gastrice: constituie 2,5-15% din totalitatea cancerelor

esofagiene, iar frecvenţa lor este în creştere.

Tablou clinic

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Tablou clinic

O lungă perioadă de timp cancerul esofagian este asimptomaticceea ce determină o întârziere a diagnosticului şi tumora devine

practic inoperabilă. Iniţial bolnavii se plâng de tulburări

esofagiene uşoare, o stare de disconfort sau indigestie.

Evolutiv, bolnavul, fără să bănuiască ceva este surprins că ladeglutiţia unui oarecare aliment (pâine, carne) simte cum acesta

se opreşte temporar înainte de a trece în stomac. Apelează la

deglutiţii frecvente şi foloseşte lichide pentru a ajuta ca

obstacolul să dispară, după care totul reintră în normal.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Disfagia este simptomul dominant şi se întâlneşte în 80-90% lapacienţii cu cancer esofagian. Pe măsură ce tumora creşte şi

determină diminuarea lumenului esofagian, disfagia devine progresiv,

totală.

Durerea , un semn important dar rar întâlnit (10%).

Sc ă derea î n greutate ş i anemia sunt prezente în peste 50% din cazuri

Sialoreea este determinată de accentuarea secreţiei salivare, ca

urmare a invaziei şi compresiunii filetelor nervoase vegetative.

Regurgita ţ iile sau v

ă rs

ă turile esofagiene sunt mai frecvente

în tumorile

esofagului inferior.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Simptomatologia descrisă devine completă înstadiile evolutive înaintate, când se instalează

sindromul esofagian: disfagie, durere, sialoree,

regurgita ţ ii, sl ă bire important ă î n greutate. Prezenţa acestuia este echivalentă cu tumoră

inoperabilă!

De aceea, este important diagnosticul precoce încancerul esofagian şi al joncţiunii eso-gastrice.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Tratament : cancerul esofagian rămâne o boală a căreiterapeutică este dificil de codificat datorită diferenţelor care

există între diversele şcoli chirurgicale, atât din punct de

vedere tehnic, cât şi conceptual.

Cu toate eforturile depuse de a stabili un diagnostic cât maiprecoce, majoritatea pacienţilor ajung în stadii avansate, când

nici o metodă terapeutică nu mai este eficientă.

Tratamentul modern beneficiază de un complex de măsuri în

care chirurgia, radio- şi chimioterapia, reprezintă metodeaplicabile într-un număr important de cazuri.

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Intervenţii cu intenţie curativă:

esofagectomia „ în bloc” ;

esofagectomia totală cu limfadenectomie radicală

esofagectomia „standard” (pentru stadiile I şi II) -

esofagectomia transhiatală (stripping-ul esofagian) -

Intervenii paliative

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Intervenii paliative

by-pass-ul eso-gastric;

esofagectomia „standard”;

esofagectomia abomino-cervicală;

gastro- şi jejunostomia de alimentare;

radio- şi chimioterapia;

fotocoagularea laser

Terapia durerii

7/24/2019 Curs Nr. 1 Chir Gen 2015


Terapia durerii

Durerea în cancerul esofagian este tardivă şi numai în 10% este precoceşi precede disfagia.

Este profundă, ascuţită, de tip nevralgic sau plictisitoare, localizată

retrosternal, dorsal, epigastric cu iradiere la gât şi madibulă.

Î n formele incipiente răspunde parţial la asocieri medicamentoase:acetaminofen+/- codeină, tramadol, AINS (ANTIINFLAMATORII

NESTEROIDIENE).

Î n stadii avansate se utilizează mialgin, morfină, methadonă.

Date post:	13-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	ramona-mihaela
View:	229 times
Download:	0 times

Curs Nr. 1 Chir Gen 2015

Documents