Curs 1 MN-Generalitati.plaman.rn

transcript

Scenariul Diagnostic Imagistic

• Se bazeaza pe doua Universuri separate– Morfo-structural– Functional

– In Medicina traditionala aceste Universuri sunt observate cu un singur ochi

– Din aceasta cauza se obtin informatii incomplete

Viziunea monocularaImagini morfo-structurale

US,CT,RMN,

Vizualizam anatomia si morfologia Boala ca alterare a structurii

Viziunea monoculara

Imagini functionaleMedicina Nucleara

Vedem fiziologie si biologie Boala ca alterare fiziopatologica

Medicina Nucleara- Definitie -

• Medicina Nucleara este specialitatea care utilizeaza izotopii radioactivi (radionuclizi) în scop diagnostic si terapeutic, având doua principale domenii: imagistic si nonimagistic.

Radiatii si radioactivitate

• RadiatiaRadiatia - transmisia de energie in spatiu

- undele luminoase, radio, ultrasunetele, sunetele

• RadioactivitateaRadioactivitatea - eliberarea spontana de energie de la nivelul ATOMULUI

- poate fi separata in emisia de particule cu energie cinetica si emisie de fotoni

• Radiatiile aparute la nivelul ATOMULUI• sint capabile sa deplaseze electroni din atomii

invecinati producind IONIZARE• Radiatia din procesele radioactive este o

RADIATIE IONIZANTA

• In perioada medievala “moartea neagra “sau ciuma reprezenta una din temerile majore ale civilizatiei

• Sobolanii erau justificat stigmatizati

• In Franta, persoanele bolnave erau izolate in locuri indicate ca periculoase marcate cu un craniu si doua oase incrucisate

• In secolul XX, radioactivitatea si simbolul asociat acesteia au aceleasi conotatii

• Teama de radioactivitate este disproportionata riscului actual si reflecta o combinatie a dezinformarii, ignorantei si a raspunsurilor emotionale la teoriile pseudostiintifice

• Pentru multi cuvintul “NUCLEAR “ trimite la imaginea ciupercii radioactive si la devastarea Hiroshimei

• Radiatiile reprezinta o parte a Universului in care traim ; sintem de fapt implicati intr-o mixtura de radiatii cosmice si terestre fata de care avem la indemina mecanisme protectoare

• Prin aceasta prezentare sper sa va conving ca “medicina nucleara “ nu inseamna “ razboi nuclear “

• Toata populatia este expusa la asa numita “radiatie de fond “ care provine de la numeroase surse

• Radiatia terestra - este cea mai importanta sursa aparuta cu milioane de ani in urma si care continua sa actioneze si azi

• RADONUL - reprezinta este cea mai importanta specie radioactiva care se afla in roci

• Fiind un gaz, acesta patrunde in apa potabila si se concentreaza in locurile cu circulatie slaba aerului

• Radiatia cosmica - ideea ca radioactivitatea vine de la stele este la fel de veche ca si descoperirea radiatiilor in sine

• In 1913 in cursul unei croaziere cu balonul, fizicianul Victor Hess constata crestera radioactivitatii pe masura ce urca in atmosfera

• Vinturile solare sint compuse din 93% nuclei de Hidrogen si 6% nuclei de Heliu

• Expunerea la radiatia cosmica depinde de altitudinea la care traim

• Multe specii radioactive sint incorporate in organismele vii (mai ales K-40 si C-14)

• Banana are o concentratie crescuta de K-40, fiind o sursa importanta de radioactivitate dar si de vitamine; contine in jur de 12 Bq de K-40 si emite cca. 28 milioane de particule beta si 3 mil. 1,46 MeV radiatii gamma pe luna

• ar trebui sa fie interzis consumul de banane?

• Corpul uman contine cca. 1,5 - 2 g de K-40, cantitati relativ insemnate de C-14 (care permit determinarea varstei umane) si Radon la nivele care variaza in functie de conditiile mediului inconjurator

• Toate acestea contribuie la realizarea “dozei corporale “ proprii

• O parte a emisiei de K-40 si C-14 este absorbita de corp, dar o parte din fotonii gamma strabat corpul si contribuie la iradierea celor din jur.

• Radiatii produse artificial sub forma testelor armelor nucleare sau din “accidentele nucleare “ ca si dezastrul de la Cernobil

• Radiatiile artificiale includ si procedurile medicale: radioterapia, radiologia diagnostica si medicina nucleara

• Iradierea medicala reprezinta in S.U.A. cca. 10% din totalul iradierii la care este supus corpul uman.

• Teama de iradiere nu este totdeana fondata

• Fiecare individ este supus iradierii indiferent ce masuri de protectie ar lua

• Utilizarea in scopuri pasnice a radiatiilor a contribuit timp de 50 ani la stabilirea diagnosticelor si tratamentelor multor boli, inclusiv a cancerului

• Utilizarea surselor radioactive sa fie facuta de personal calificat, responsabil pentru actul medical si in conditii de dotare tehnica corespunzatoare

Structura atomului

• Atomul - este neutru d.p.d.v. electric

- format din NUCLEU( protoni si neutroni)

- INVELIS ELECTRONIC ( electroni asezati pe orbite)

• NUMAR ATOMIC (Z) - nr. intreg de sarcini pozitive continute in nucleul atomic

- determina identitatea chimica a elementului, nr. de electroni orbitali si locul sau in tabelul periodic al elementelor

• NUMAR DE MASA (A) - nr. de protoni si neutroni din nucleu si indica masa sa

Structura atomului

• IZOTOPI - nuclee caracterizate prin acelasi nr. atomic Z dar cu numere de masa A diferite: H, H (deuteriu), H (tritiu)

• IZOBARI - nuclee cu acelasi nr. de masa dar cu nr. atomic diferit: Mg, Al

• RADIONUCLIZI - izotopi radioactivi ai elementelor naturale obtinuti pe cale artificiala

Radionuclizi

• Pot fi obtinuti in urma unor reactii nucleare

- reactoare nucleare - nucleele tinta ale elementelor stabile sunt bombardate cu neutroni proveniti din fisiunea nucleului de uraniu-235

- ciclotroane - nucleele tinta ale elementelor stabile sint bombardate cu diverse particule elementare

Radionuclizi• Toate investigatiile din medicina nucleara

folosesc radionuclizi obtinuti pe cale artificiala

• Principala proprietate a radionuclizilor este instabilitatea nucleului lor care se manifesta prin dezintegrare spontana urmata sau insotita de emisia de radiatii

• In urma producerii unei tranzitii radioactive sint emise din nucleu, cu energie diverse particule care constituie RADIATIILE NUCLEARE

Tipuri de tranzitii radioactive

• Tranzitia alfa

• Tranzitia beta -

• Tranzitia beta +

• Captura electronica

• Tranzitia izomera

• Conversia interna

Tranzitia izomera

• Caracteristica nucleelor aflate intr-o stare excitata (“metastabila “)

• Nucleul radioactiv isi elimina plusul de energie printr-o cuanta gamma

• Cei doi nuclizi au acelasi nr. de masa si aceleasi proprietati chimice dar au nivele diferite de enegie

• RADIATIA GAMMA - larg utilizata in medicina nucleara

Principiile de dezintegrare a radionuclizilor

• ACTIVITATE (a unei surse) - nr. de dezintegrari radioactive ce au loc in unitatea de timp

• CONSTANTA RADIOACTIVA - proportia de nuclee ce se dezintegreaza in unitatea de timp; este specifica fiecarui radionuclid

Legea dezintegrarii radioactive

• Activitatea unei surse radioactive, la un moment temporal (t) este proportionala cu numarul de nuclee radioactive prezente in aceasta (N) si depinde de o constanta radioactiva caracteristica fiecarui radionuclid

Principalii radionuclizi utilizati in medicina nucleara

• TECHNETIU - 99m Tc - izotop cu viata scurta introdus de

HARPER in 1964

-se obtine prin eluare cu ser fiziologic din generatorul Molibden

- prin tranzitie izomera Molibdenul (T1/2 -72 ore) se transforma in Technetiu (T1/2 – 6 ore)

-Timp de injumatatire de 6 ore

- Energie de 140 KeV

- Emitator Gamma pur

- Nu da reactii adverse

- Apirogen, steril

Calibratorul de doza

• Camera de ionizare conectata la un electrometru

• masoara cu acuratete activitatea dozei eluate si a dozelor de injectat

• aparat de masura obligatoriu in laboratoarele de medicina nucleara

Radionuclizi utilizati

• IOD-131- are 26 de izotopi artificiali

- se obtine in reactor nuclear din TELURIU

- timp de injumatatire de 8,05zile

- energie gamma de 364 KeV

- radionuclid mixt ce emite atit radiatii beta cit si radiatii gamma

Radionuclizi utilizati

• THALIU- 201

- Timp de injumatatire de 72 ore

- energie de 79 KeV

- emitator gamma in 98%

- utilizat in explorarea perfuziei miocardice

Radiofarmaceutice

• Compusi chimici care indeplinesc caracteristicile unor medicamente, marcati radioactiv si folositi in scop diagnostic si terapeutic

• Sunt livrate sub forma de truse standard

• Au tropism selectiv ptr. anumite organe, procese sau leziuni si dau informatii morfologice sau functionale

Criteriile R.F. optim

• Emisie de radiatii gamma pure

• Energie fotonica adecvata cu limite 100-300KeV ( optim 200 KeV )

• T 1/2 fizic scurt

• Absenta sau minim de radiatie corpusculara

• Raport de merit al radiatiei cu valoare maxima

Tipuri de radiofarmaceutice

• Tc 99m- sulf coloid = ficat

• Tc-99m -IDA = cai biliare

• Tc-99m- MAA = perfuzie pulmonara

• Tc-99m -DTPA = renal

• Tc99m -MIBI = perfuzie miocardica

• Tc-99m-HMPAO = perfuzie cerebrala

Prepararea radiofarmaceuticelor

Administrarea radiofarmaceuticelor

Aparatura utilizata in medicina nucleara

• SCINTIGRAFUL LINIAR

• CAMERA DE SCINTILATIE PLANARA

• CAMERA DE SCINTILATIE ROTATIVA (S.P.E.C.T. )

• CAMERA POZITRONICA ( P.E.T. )

PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE AL CAMEREI

• Fascicolul de radiatii provenind de la pacient strabate colimatorul de Pb si ajunge la detector, unde interactioneaza cu cristalul producind scintilatii

• Lumina scintilatiilor este transformata de T.F.M. in impulsuri electrice analoge care sunt amplificate si formatate

• cu ajutorul unui convertor digital, impulsurile analoge sunt transformate in informatii digitale, care vor fi preluate, stocate si prelucrate in memoria calculatorului

• imaginea scintigrafica = reda distributia spatiala a radiofarmaceuticului la nivelul organului investigat

PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE AL CAMEREI

Caracteristicile camerei de scintilatie

• Sensibilitate– numarul de impulsuri radioactive (in procente)

emise de o sursa punctiforma care ajung la detector (creste la energii mici)

• Rezolutie spatiala– capacitatea de a detecta separat doua surse

radioactive punctiforme de aceeasi valoare situate la o distanta foarte mica intre ele

SCINTIGRAFIA STATICA

• explorare efectuata la un anumit interval de timp de la administrarea produsului radiofarmaceutic, atunci cand acesta atinge acumularea maxima la nivelul organului “tinta”

• ofera informatii cu caracter morfologic (pozitia, forma, dimensiunile, prezenta unor leziuni difuze sau in focar in organul examinat)

Scintigrafie statica

SEGMENTARA WHOLE-BODY(corp intreg)

SCINTIGRAFIA DINAMICA sau SECVENTIALA

• Explorarea incepe concomitent cu injectarea radiofarmaceuticului, cu achizitionarea de imagini secventiale cu durata prestabilita

• Se obtin informatii functionale si morfologice

• Presupune cuplarea camerei de scintilatie la un sistem automat de prelucrare a datelor

Scintigrafie dinamica

Diagnosticul imagistic se obtine prin integrarea diferitelor informatii

Integrarea imaginilor se poate face :

-Cu imagini achizitionate separat-prin compararea vizuala - prin fuziune de imagini

-Cu imagini achizitionate simultan ( Aparate hibride)

Integrarea intre imagini achizitionate separatTimp si pozitionare diferita

Anatomie, morfopatologie Fiziologie, biologie, fiziopatologie

Imagini morfostructurale Imagini functionale

Aparate hibridPozitionare si timing identic

Anatomie, morfologie morfopatologie

Fiziologie, biologiefiziopatologie

Imagini morfostructurale si functionale achizitionate impreunaSuprapunere exacta a informatiilor

Tehnici hibride

SPECT/CT

- Detectorii gamma camerei si sistemul CT fixate in acelasi gantry

- CT utilizat pentru localizarea leziunilor si pentru corectia atenuarii

Imagini de fuziune SPECT/CT

Tehnici hibride

Echipament integrat

(“hibrid”) PET/CT

Cost ~ 2.85 milioane Euro

Sinteza radiofarmaceuticelor PET

Ciclotron – pentru obtinerea de izotopi cu emisie pozitronica (18F, 15O, 11C, 13N, etc)Cost ~ 1.8 milioane Euro

+ module de sinteza radiofarmaceutice (FDG, FLT, 11C -MET, etc), celule calde (“hot cells”)

Cost ~ 0.7 milioane Euro

Radiofarmaceutice PET

Laborator pentru controlul calitatii radiofarmaceuticelor

Cost ~ 1 milion Euro

Prezent si ...

viitor

ROLUL SCINTIGRAFIEIROLUL SCINTIGRAFIEI

IN DIAGNOSTICUL IN DIAGNOSTICUL

EMBOLIEI PULMONAREEMBOLIEI PULMONARE

EXPLORAREA SCINTIGRAFICA PULMONARA

Scintigrafia pulmonara de ventilatie -Kniping 1955

Scintigrafia pulmonara de perfuzie - Taplin - 1964

Explorari neinvazive

S-au impus in practica clinica deoarece aduc informatii functionale privind perfuzia si ventilatia pulmonara

Permit analiza complexa calitativa si cantitativa

CIRCULATIA PULMONARA FUNCTIONALA

ARTERE

CAPILARE

Ramificatiile arteriale urmaresc • diviziunea bronsica si • segmentatia pulmonara

Ramificatiile arteriale se termina in :

• PRECAPILARE: Ø 10 µ (300 milioane)

• CAPILARE: Ø 5 µ (280 miliarde)

- ramificatii ale arterei pulmonare

- in raport strans cu alveolele

- aduc sangele oxigenat in atriul stang

SEGMENTATIA PULMONARA

ANTERIOR POSTERIOR LATERAL

Plaman stang• LS - 4 segmente• LI - 4-5 segmente

Plaman drept• LS - 3 segm• LM - 2 segm• LI - 5 segm

SCINTIGRAFIA PULMONARA DE PERFUZIE

RADIOFARMACEUTICE

• Microsfere de albumina umana (MSAU)

- avantaj - dimensiunile particulelor - 10-40 μ

- dezavantaj - greu de procurat, cost

• Macroagregate de albumina umana (MAA)

- se marcheaza cu 99mTc

- dimensiunile particulelor: cativa μ - 100 μ (60-80% dintre particule intre 10-30 μ)

- in tara noastra se utilizeaza numai MAA

SCINTIGRAFIA PULMONARA DE PERFUZIE

INJECTAREA I. V. a particulelor de seralbumina umana avand Ø > Ø al capilarelor

DISPERSIAOmogena in circulatia arteriala pulmonara

BLOCAJLa nivelul arteriolelor precapilare si capilarelor la prima trecere

IMAGINEA SCINTIGRAFICA DE PERFUZIE

EMBOLIZARE PULMONARA fara pericol • o arteriola precapilara embolizata la cca. 10.000• MAA este degradat mecanic, intra in circulatia sistemica si este

fagocitat in SRE (T1/2 biologic = 2-3 ore)

PRINCIPIUL EXPLORARII

TEHNICA

• Prepararea radiofarmaceuticului- MAA (flacon vidat) + 99mTc (eluat din generator)

- se agita 20 minute

• Pozitia pacientului- culcat

- sezand - distributie gravitationala

(> la baze, < la apex)

• Injectare intravenoasa- minim 60.000 particule

- maxim 400. 000 particule

• Obtinerea imaginilor - cu ajutorul camerei de scintilatie

• Incidente multiple - anterior, posterior, laterale, oblice

ASPECT SCINTIGRAFIC NORMAL

reflecta distributia perfuziei pulmonare

tine cont de pozitia in care s-a injectat

permite obtinerea de :

Informatii calitative

Lat.dr.

Lat.stg.

OPSAnterior Posterior

Informatii cantitative

- aprecierea perfuziei pulmonare globale sau regionale

ASPECTE PATOLOGICE IN EMBOLIA PULMONARA

• Defecte de perfuzie (arii lacunare) care respecta limitele a unuia sau mai multor segmente, vizibile in cel putin 2 incidente

• defect de perfuzie- unic sau multiple- intens- bine delimitat- cu baza la suprafata plamanului (pleural)

• defecte de perfuzie- mari > 75% dintr-un segment- medii 25-75%- mici < 25%

• poate interesa un segment, lob sau intregul plaman

ASPECTE PATOLOGICE ALE PERFUZIEI PULMONARE

1. DEFECTE DE PERFUZIE

Limitate focale

Net sistematizate (segmentale)

2. DIMINUAREA GLOBALA A PERFUZIEI UNUI PLAMAN

SCINTIGRAFIA PULMONARA DE VENTILATIE

Gaze marcate radioactiv (Xe133, Kr81m)

• inhalat intr-un circuit spirometric

Aerosoli marcati radioactiv

• obtinuti cu ajutorul unui nebulizator

• Tc99m - DTPA - particule de 0,1 - 0,5 μ

• Technegaz) - paticule de carbon 0,005 μ, marcate cu 99mTc

TEHNICA

3 FAZE

• WASH - IN - inspir adanc unic, printr-o

piesa bucala- se obtine cu ajutorul camerei

de scintilatie imaginea initiala

• ECHILIBRU- pacientul respira normal gaz radioactiv sau

aerosoli- 2 imagini

• WASH - OUT- pacientul respira aer- multiple incidente: anterior, posterior, laterale,

oblice

IMAGINEA NORMALA

• Distributie omogena in faza de wash-in

• eliminarea gradata, uniforma in faza de wash-out

ASPECTE PATOLOGICE ALE SCINTIGRAFIEI DE VENTILATIE

“WASH - IN”

- defecte de ventilatie focale

“WASH - OUT”

- persistenta de zone fixante in expir

ROLUL SCINTIGRAFIEI IN EMBOLIA PULMONARA ACUTA

1. SCOP DIAGNOSTIC

- vizualizarea defectelor de perfuzie regionala ridica suspiciunea de E.P. (fara a fi specifice)

EMBOLIE PULMONARA - SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE + SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE

• in embolia pulmonara aspectul scintigrafiei de ventilatie este normal, in timp ce scintigrafia de perfuzie evidentiaza abolirea segmentara a perfuziei pulmonare (aspect de MISMATCH)

REZULTATE FALS POZITIVE ASOCIATE CU MISMATCH VENTILATIE / PERFUZIE

• Embolia pulmonara cronica• Carcinomul bronsic• Adenopatia mediastinala cu compresiune pe

artera pulmonara sau ramurile acesteia• Hipoplazia arterei pulmonare• Radioterapie• Vasculite

CRITERII PIOPEDPIOPED DE INTERPRETARE A

SCINTIGRAFIEI PULMONARA DE PERFUZIE

PROBABILITATE

CRESCUTA

(> 80 - 85%)

2 defecte mari (> 75% dintr-un segment) segmentale faracorespondent ventilator sau radiologic.

- orice combinatie de defecte de perfuzie echivalente cucele de mai sus (2 defecte moderate = 1 defect mare), faramodificari de ventilatie sau radiologice

PROBABILITATE

INTERMEDIARA

(20 - 80%)

- 1 defect de perfuzie segmental moderat, cu mismatch, faramodificari radiologice

- 1 defect mare + 1 defect de perfuzie segmental moderat,cu mismatch, fara modificari radiologice

- aspect scintigrafic care nu se incadreaza la probabilitatecrescuta sau scazuta

PROBABILITATE

SCAZUTA

(< 20%)

- defecte de perfuzie cu imagine radiologica patologicaevidenta.

- defecte de perfuzie nesegmentale

- defecte de perfuzie si ventilatie cuplate, cu radiografienormala

- defecte de perfuzie subsegmentale mici

NORMALA - fara defecte de perfuzie

SUSPICIUNE CLINICA DE E.P.

RADIOGRAFIE PULMONARA NORMALA

SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE

NORMALA

SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE CU DEFECTE DE FIXARE

EMBOLIE PULMONARA

TRATAMENT MEDICAL

ARTERIOGRAFIE PULMONARA

TRATAMENT CHIRURGICAL

2. SCOP DE URMARIRE

- evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament chirurgical (trombembolectomie)

Evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament medical (fibrinolitic)

CONCLUZII

metoda obiectiva, neinvaziva, rapida si eficienta

detectare rapida a modificarilor circulatiei pulmonare

ofera date functionale intr-un context anatomic

are rol diagnostic si prognostic

ofera informatii calitative si cantitative

combinarea scintigrafiei de ventilatie cu scintigrafia de

perfuzie - diagnostic de electie in embolia pulmonara

Algoritmul corect de adresabilitate

• Informatii morfologice

- ecografia renala, C.T., R.M.N.

• Informatii functionale

- urografia I.V., scintigrafia renala

Explorarile scintigrafice -avantaje

• sunt neinvazive

• nu necesita intreruperea alimentatiei

• R.F. nu au efecte farmacologice sistemice

• nu produc reactii alergice

• ofera informatii cantitative intr-un context anatomic

• se preteaza la interventii farmacologice

Explorarile scintigrafice - tipuri -

• Scintigrafia renala– dinamica (secventiala)

• bazala

• diuretica

• modulata cu Captopril

– statica

• Cistografia radionuclidica– directa– indirecta

Explorarea scintigrafica renala dinamica

• injectarea I.V. in bolus

• radiofarmaceutice:

- Tc-99m DTPA (filtrare glomerulara)

- Tc-99m MAG3 (secretie tubulara)

• imagini secventiale din 20 in 20 sec

• analiza calitativa (imaginea “suma”)

• analiza cantitativa (renograma izotopica)

• inregistrarea de secvente cu durata de 20 secunde, timp de 20-30 minute permite explorarea functiei de filtrare glomerulara, respectiv secretie tubulara si a functiei excretorii renale.

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)- Principiu -

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)

Pregatirea pacientului pediatric

• Confort psihic - mama si copilul– familiarizare cu locul examinarii

– explicarea tehnicii

– jucarii, muzica, desene animate

• Hidratare orala• Branula• Sedare - copiii agitati• Golirea vezicii urinare

inainte de examinare

• Copilul este asezat in decubit dorsal cu spatele spre detectorul camerei de scintilatie (exceptie rinichiul transplantat)

• injectarea i.v. a radiofarmaceuticului

• achizitia imaginilor timp de 20-30 minute, copilul stand nemiscat.

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)- Tehnica -

• Analiza vizuala

• ROI pe ariile renale si perirenal (fond)

• curbe timp-activitate (renograma)– faza vasculara

– faza de concentrare

(extractie)

– faza de eliminare

• Tmax - 3-5 min

• T1/2 - sub 20 min

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)- Prelucrarea imaginilor -

• Functia renala diferentiala - in momentul concentrarii max. in parenchim, inainte de intrarea RF in sistemul colector (min 2-3)

• numarul de impulsuri pe aria unui rinichi (minus fondul perirenal) raportat la suma impulsurilor pe cele doua arii renale (minus fondul perirenal) x 100

• reprezinta procentul de parenchim functional al fiecarui rinichi

• valori normale 45-55%

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)- Prelucrarea imaginilor -

Avantajele SRD comparativ cu urografia i.v.

• Vizualizare buna a rinichilor si sistemului colector in ciuda imaturitatii functiei renale a n.n.

• evaluarea functiei renale diferentiale (FRD)• iradiere redusa a maduvei osoase (20%) si a

gonadelor• absenta reactiilor alergice• posibilitatea evaluarii seriate

(Elder, 1996; Steiner et al, 1999; Sandler et al, 1996)

Dozimetrie

• Doze in concordanta cu varsta, greutatea si inaltimea

• Tc-99m radioizotop cu T1/2 de 6 ore

• Iradiere gonadala de 10 ori mai redusa decat la urografia I.V.

Indicatiile scintigrafiei renale secventiale

• Sindromul de jonctiune pielo-ureterala

• megaureterul (obstructiv, nonobstructiv, reflux vezico-ureteral)

• rinichi in potcoava

• rinichi polichistic

• duplicatiile sistemului colector

• transplantul renal (rejet)

• evaluare postoperatorie (pieloplastie, reimplantare)

• hipertensiunea reno-vasculara

Uropatia obstructiva

SCOP - evaluarea si urmarirea uropatiilor obstructive la copii RENOGRAFIA DIURETICA PRINCIPIU - retentia prelungita a radiofarmaceuticului in tractul urinar superior dilatat, dar neobstruat se datoreaza efectului de rezervor, iar cresterea fluxului urinar dupa administrarea de FUROSEMID intravenos produce eliminarea prompta a radiofarmaceuticului

- daca hidronefroza este obstructiva nu se produce eliminare semnificativa a radiofarmaceuticului

In prezenta unei uropatii obstructive, clinicianul este interesat : daca distensia sistemului colector este data de o simpla dilatatie sau tulburarile de excretie sint date de o obstructie proximala sau distala care este functionalitatea rinichilor in prezenta unei uropatii care sint efectele pe termen scurt si lung ale tratamentului medical sau chirurgical asupra functiei rinichilor care este momentul oportun al interventiei chirurgicale corective eficienta functiei de drenaj dupa tratament chirurgical

Scintigrafia renala diuretica

• Cu Furosemid administrat i.v. in doza de 1mg/kg (max. 40 mg) la 20 minute sau cand sistemul colector s-a umplut

• diferentierea dilatatiilor pielo-caliceale nonobstructive de cele obstructive: in absenţa obstrucţiei, staza radiofarmaceuticului în aparatul pielo-caliceal va dispare după forţarea diurezei produsă de Furosemid (T1/2 sub 10 minute), efect care nu apare în cazul obstrucţiei (T1/2 peste 20 minute).

Tipuri de curbe renografice

• 1,2 - nonobstructive

• 3,4 - echivoce

• 5,6 - obstructie dependenta de flux

• 7,8 - obstructie severa

Factorii care influenteaza SRD

• Maturitatea si functia renala

• hidratare

• tipul si doza RF

• doza si momentul administrarii diureticului

• RVU

• gradul de umplere a VU

• ROI

• pozitia si miscarea pacientului

• capacitatea sistemului colector

• severitatea si sediul obstructiei

• interpretarea datelor

• Ofera informatii asupra:– gradului obstructiei– strategiei chirurgicale– eficienta chirurgiei reparatorii

Scintigrafia renala diuretica

2.Nefropatie obstructiva - efectul unui proces obstructiv asupra tractului urinar si al functiei renale

In functie de gradul obstructiei, de vechimea acesteia in timp si de efectele acesteia asupra

parenchimului renal putem utiliza doi termeni:

1.Uropatie obstructiva - efectul unui proces obstructiv asupra tractului urinar

• Cuantificarea excretiei :– Procentul de radiofarmaceutic eliminat din bazinet la 20 minute

dupa Furosemid

– 12-50% - urmarire la 3-4 luni - 13/ 14 imbunatatirea excretiei

– 5-12% - urmarire la 1-2 luni

– <5% - interventie chirurgicala imediata

(Steiner D, et al., EJNM, 1999)

• obstructia severa determina hidronefroza giganta si distrugerea parenchimului renal:– functie renala diferentiala sub 35%

Gradul obstructiei

• Elder J.S., Pediatric Urology for the general urologist, 1996– masa abdominala, HN bilaterala, rinichi unic - SRD imediat

- obstructiv - interv. chirurgicala

- nonobstructiv - SRD peste 1 luna - FRD > 35-40% - SRD peste 3 luni

• Gonzalez R., Schimke C.M., Ped. Clin. N. Amer., 2001– HN gr IV - SRD la 3-4 luni - urmarire prelungita numai

daca obstructia descreste si FRD se mentine

– HN gr. III - SRD la 4-6 luni

– pelviectazia (HN gr. I-II) - urmarire ecografica la 6 l - 1 an

Strategia chirurgicala

Nr Pacient Diagnostic ecografic Diagnostic scintigrafic FRD Interventie chirurgicala ITU1. D.B. Duplicatie completa RS UHN stanga sup. Obstructie medie/ severa RS sup 45:55 -2. S.P. HN dreapta Obstructie medie/ severa RD 60:40 Pieloplastie dreapta +3. V.V. RD unic

UHN dreaptaObstructie medie RD 0:100 -

4. K.A. HN stanga Obstructie medie RSHipotonie bazinetala stg.

50:50 Pieloplastie stanga +

5. C.C. HN stanga Obstructie usoara RS 50:50 Pieloplastie stanga -6. T.A. HN dreapta Obstructie usoara RD 55:45 Pieloplastie dreapta +7. M.I. HN dreapta Nefropatie obstructiva RD 85:15 +8. Z.S. HN stanga Obstructie usoara RS 45:55 +9. A.P. UHN dreapta Obstructie usoara UV dr. 55:45 UCNS dreapta +10. B.D. Duplicatie completa RS HN dreapta Obstructie usoara dreapta 50:50 +11. D.A. Duplicatie completa RS Ureterocel stg.

UHN RS sup.Obstructie usoara RS sup 50:50 +

12. N.P. HN stanga Obstructie usoara RS 55:45 +13. T.C. HN stanga

Displazie renala dreaptaObstructie medie RSNefropatie obstructiva RD

100:0 +

14. O.A. UHN stanga Obstructie usoara/ medie UV stang 40:60 UCNS stanga -15. N.P. HN dreapta Obstructie medie/ severa RD 35:65 -16. B.M. HN bilaterala

VU neurogenaObstructie medie bilateral 55:45 Sonda vezicala +

17. P.C. HN bilaterala Obstructie usoara bilaterala 45:55 -

18. N.C. HN bilaterala Obstructie medie/ severa RSObstructie usoara RD

45:55 Pieloplastie stanga -

19. B.C. HN stanga Obstructie usoara/ medie RS 45:55 -20. G.A. HN bilaterala Obstructie medie RD Obstructie

severa RS35:65 Pieloplastie -

21. M.V. UHN stanga Obstructie medie UV stg 40:60 UCNS stanga +22. P.D. HN dreapta Obstructie usoara RD 45:55 Pieloplastie dreapta -23. F.M. UHN biaterala

Ureterocel bilateralObstructie usoara bilateral 45:55 Cura cistoscopica a

ureterocelelor-

24. A.D. HN dreapta Obstructie usoara RD 45:55 -25. V.R. UHN stanga Obstructie usoara UV stg 55:45 UCNS stanga -26. E.D. UHN bilaterala Obstructie usoara UV dr Nefropatie

obstructiva RS20:80 -

27. M.M. Duplicatie completa bilateralaUHN dreapta

Obstructie medie UV dr 55:45 -

28. R.A. HN stanga Obstructie medie RS 40:60 -29. G.A. HN stanga Nefropatie obstructiva RS 0:100 -30. L.B. HN stanga Obstructie medie/ severa RS 35:65 -31. T.I. HN dreapta Obstructie medie/ severa RD 55:45 Pieloplastie dreapta -32. R.H. HN stanga Nefropatie obstructiva RS 10:90 Nefrectomie laparoscopica -33. D.O. HN stanga Nefropatie obstructiva RS 0:100 Nefrectomie laparoscopica -34. S.C. HN dreapta Obstructie medie/ severa RD 55:45 -35. S.D. UHN stanga Obstructie medie/ severa UV stg 45:55 UCNS stanga -

SRD in SJPU

rel func

RIN261 NEAG COSMIN 01.05. 13:14

KIDNEY CURVE ANALYSIS

RELATIVE FUNCTION: (60 s - 120 s) left kidney: 44.9 % right kidney: 55.1 % TIME OF MAX: left kidney: 23.333 min right kidney: 5.333 min HALF TIME: left kidney: 14.487 ± 0.868 min right kidney: 7.127 ± 0.355 min

SRD postoperatorrel func

RIN1284 NEAG COSMIN 01.07. 9:02

KIDNEY CURVE ANALYSIS

RELATIVE FUNCTION: (60 s - 120 s) left kidney: 41.4 % right kidney: 58.6 % TIME OF MAX: left kidney: 16.333 min right kidney: 4.000 min HALF TIME: left kidney: 4.254 ± 0.244 min right kidney: 8.064 ± 0.328 min

metoda neinvaziva, lipsita de contraindicatii functioneaza in aprox. 85 % din cazurile tipice urologice este usor de realizat tehnic efectuata seriat, poate aduce informatii diagnostice, putind decide momentul interventiei chirurgicale corective poate da indicatii prognostice asupra starii functiei renale, atit preoperator cit si postoperator

CONCLUZII

Scintigrafia renala statica

• Explorare statica tardiva la 2 - 3 ore postinjectare

• Radiofarmaceutice:

- Tc-99m DMSA (fixare la nivelul tubilor contorti proximali)

• Informatii morfologice ( forma, pozitie, dimensiuni, structura)

Cerinte clinice

• Evaluarea functiei parenchimale a fiecarui rinichi in caz de uropatie uni sau bilaterala

• Determinarea functiei de tranzit in caz de hidronefroza

• Diferentierea intre o obstructie adevarata si simpla dilatare a sistemului colector

• Determinarea statusului rinichiului transplantat si diagnosticarea complicatiilor majore

• Localizarea si extinderea leziunilor in cazul pielonefritei acute sau cronice

• Stabilirea cauzelor hipertensiunii arteriale

• Detectarea persistentei refluxului vezico-ureteral dupa chirurgia corectiva

Cerinte clinice

Anomalii congenitale

• ectopia renala

• rinichi in potcoava

• rinichi unic congenital

Pielonefrita acuta si cicatricile renale

• Scintigrafia renala cu Tc-99m DMSA mai sensibila decat U.S. si urografia I.V.

• Fixare corticala redusa a R.F.

• Zone lacunare focale sau difuze

CLASIFICAREA SCINTIGRAFICA A NEFROPATIEI DE REFLUX

N.L., 11 ani S.R., 6 ani

R.G., 13 ani A.A., 5 ani

Explorare SPECT

Evaluarea transplantului renal

• evaluarea donatorului

• evaluarea perfuziei si functiei rinichiului transplantat

• evaluarea complicatiilor dupa transplant renal (vasculare si parenchimale)

Studiul normal al transplantului renal cu 99mTc-DTPA

REJET CRONIC-imagine suma vascularacu 99mTc -DTPA alaturi de curba vasculara

REJET CRONIC-imagine secventiala si curba nefrografica

Cistografia radionuclidica directa

• Avantaje:

- iradiere scazuta a vezicii urinare si gonadelor

- surprinde refluxul ureteral intermitent

- urmarirea in timp a pacientilor cu reflux dupa interventii chirurgicale corective

Hipertensiunea renovasculara

• Aprecierea leziunii de stenoza de artera renala

• Scintigrafia renala modulata cu Captopril

Faza vasculara Explorare bazala

Test cu Captopril

Curs 1 MN-Generalitati.plaman.rn

Documents