Post on 15-Jul-2016
description
transcript
Cancerul Pulmonar
Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP
Clinica de PneumologieSpitalul Universitar de Urgență Elias
Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila
Factori de risc
● Fumtatul de țigarete (80-90% din cazuri)– Fumători – > 10x nefumători
● Foști fumători – 9x nefumători● Fumători activi – 20x nefumători
– Fumatul pasiv (second hand smoking) 1,2-1,3 x nefumători care nu sunt expuși
● Oprirea fumatului– Reduce riscul de cancer pulmonar (scade cu trecerea timpului)– Beneficiu chiar și la pacienții cu cancer pulmonar!!
Factori de risc
● Expunere profesională: azbest, hidrocarburi policiclice aromate, nichel, cadmiu, crom
● Dietă săracă în fructe și legume în viața adultă– DAR suplimentele NU previn cancerul pulmonar
● Radiații ionizante (bomba atomică, minerit de uraniu)● Boli pulmonare pre-existente: BPOC, tuberculoză, fibroză
pulmonară idiopatică● Predispoziție moștenită (genetică)? – 2-3x
Morfopatologie
● Cancerul pulmonar microcelular (small-cell lung cancer = SCLC) 20%
● Cancerul pulmonar non-microcelular (non-small cell lung cancer = NSCLC)– Adenocarcinom (cel mai frecvent) 50%– Carcinomul epidermoid (scuamos) 20%– Carcinomul cu celule mari < 10%
● Altele (< 10%)● Oricare tip celular poate fi întâlnit la fumători!!
Carcinom pulmonar microcelular
● Tumoră neuroendocrină, slab diferențiată● De obicei central, cu creștere endobronșică, frecvent
necroză tumorală● Asociat strâns cu fumatul● Declin paralel cu declinul fumatului de țigarete (SUA)● Secretă hormoni peptidici: ACTH, AVP (arginin
vasopresină), ANF (factor natriuretic atrial), GRP (gastric-releasing peptide) – sindroame paraneoplazice
Carcinomul pulmonar epidermoid
● Morfologic și imunohistochimic ≈ alte carcinoame epidermoide
● Microscopic: keratinizare, punți intercelulare, organizare în straturi
● Central > periferic● Asociat strâns cu fumatul, declin paralel cu declinul
fumatului de țigarete (SUA)● Sindroame paraneoplazice osteoarticulare
Adenocarcinom pulmonar
● Microscopic: – diferențiere glandulară / producție mucus– aspect (una sau mai multe): acinar, papilar, lepidic și/sau
solid● Periferic > central● Poate fi asociat cu fumatul de țigarete● Cea mai frecventă tumoră pulmonară la nefumători,
femei și adulți < 60 ani
Adenocarcinom pulmonar
● Tipuri:– in situ = < 3cm, creștere lepidică pură– minim invaziv = < 3cm, creștere lepidică predominentă,
cu invazie < 5mm– ambele – supraviețuire ≈ 100% la 5 ani– invaziv (70-90%): lepidic, acinar, papilar, solid– Prognostic: lepidic > acinar și papilar > solid
Carcinomul pulmonar cu celule mari
● Periferic > central● Celule mari, nediferențiat● Subtip:
– Carcinom pulmonar neuroendocrin cu celule mari
Caracteristici imunohistochimice
● Adenocarcinom:– TTF1 (thyroid transcription factor 1) – pozitiv doar în cel tiroidian si
pulmonar (70%) – Nap-A (Napsin-A) – protează cu rol în maturarea surfactantului – AC
pulmonar (>90%)● Carcinom epidermoid
– CK7, CK20, p63, p40
● Microcelular (neuroendocrin)– Enolaza neuron-specifică (NSE), NCAM, cromogranină– TTF1
Testare moleculară (genetică)
● Epidermal growth factor receptor (EGFR) – oncogenă
● Mutații în gena EGFR:– Asociate cu sensibilitate la medicamente– Asociate cu rezistență primară la medicamente– Asociate cu rezistență secundară la medicamente
Manifestări clinice
● Pacient tipic: oricare sex, 60-70 ani, mare fumător sau fost fumător (> 20PA)
● Tablouri clinice tipice:– Tuse cronică +/- hemoptizie la un fumător > 40 ani– Pneumonie persistentă / recurentă în ciuda unor
tratamente antibiotice repetate
Manifestări clinice
● Tumora primară● Extensie locală și regională cu invazia sau obstrucția
structurilor adiacente● Determinări metastatice● Sindroame paraneoplazice
Tumora primară
● Dezvoltare centrală sau endobronșică– Tuse, hemoptizie– Wheezing, stridor– Dispnee– Pneumonită obstructivă
● Dezvoltare periferică– Durere (afectarea pleurală sau a peretelui toracic)– Dispnee (dezvoltare extensivă cu restricție)– Abces pulmonar (excavare cu suprainfecție)
Extensie regională
● Extensie mediastinală: – stenoză traheală (stridor, dispnee)– compresie esofagiană (disfagie)– paralizie de nerv recurent laringeu stâng (disfonie)– paralizie de nerv frenic (ascensiune de hemidiafragm)– paralizie de nerv simpatic (enoftalmie, ptoză, mioză) = sindromul lui
Horner– sindromul de venă cavă superioară prin obstrucție și/sau tromboză
(edem, cianoză a capului, gâtului și ambelor membre superioare, cefalee, etc)
Extensie regională
● Pericardită (până la tamponadă cardiacă)● Pleurezie malignă (durere, dispnee)● Sindromul Pancoast (superior sulcus tumor):
– extensie locală în apexul pulmonar– durere în umăr (afectarea nervului), liza coastelor 1 / 2
● Diseminare pulmonară limfangitică (dispnee, hipoxemie)
Diseminare metastatică
● Cerebrală: cefalee, greață, vărsături, deficite neurologice● Osoasă: durere, fracturi patologice, compresie medulară● Măduva osoasă: pancitopenie, leucoeritroblastoză● Hepatică: hepatomegalie, durere, anorexie și scădere
ponderală● Suprarenală: de obicei asimptomatică, rareori insuficiență
suprarenală
Sindroame paraneoplazice
● NU sunt datorate unor determinări metastatice● Diagnosticul diferențial cu diseminarea metastatică
– Metastaze – tratament paleativ– Sindrom paraneoplazic – tratamentul curativ posibil
● Ameliorat sau remis prin rezecția tumorală chirurgicală
● Mecanism: secreție hormonală / necunoscut
Sindroame paraneoplazice
● Simptome constituționale: febră, anorexie, scădere ponderală, imunosupresie
● Hiponatremie: secreție nepotrivită de hormon antidiuretic (SIADH) – tratat prin restricție lichidiană
● Hipercalcemie: producție ectopică de hormon paratiroidian (PTH)
● Hipokaliemie: producție ectopică de ACTH (rareori sindrom Cushing clasic) SCLC
NSCLC – Epidermoid
Sindroame paraneoplazice
● Hipocratism digital și osteoartropatie hipertrofiantă pneumică● Neuromusculare – foarte rare, dar severe:
– Sindromul Eaton-Lambert (slăbiciune proximală a membrelor inferioare, rareori afectarea nervilor cranieni)
– Polimiozită, neuropatii periferice
● Coagulare:– tromboză venoasă profundă– tromboflebită venoasă migratorie– coagulare intravasculară diseminată
NSCLC
SCLC
NSCLC
Diagnostic = bioptic!
● Minim invasiv:– Bronhoscopie flexibilă: biopsie endobronșică, biopsie transbronșică,
biopsie ghidată EBUS (endobronchial ultrasound), lavaj bronhoalveolar– Puncție-aspirație pe ac fin sau biopsie transtoracică percutanată
ghidată HRCT sau ecografic din: mase / noduli pulmonari periferici, ganglioni limfatici superficiali sau metastaze (cutanate, osoase, măduva osoasă, pleurale)
– Extragerea lichidului pleural cu analiza blocului celular la parafină● Invazivă: toracoscopie, mediastinoscopie, toracotomie● Citologia sputei – randament slab
Stadializare
● Anatomică = extensia tumorii:– Este tumora rezecabilă?
● Fiziologică = statusul pacientului:– Este pacientul operabil?
Stadializare anatomică a NSCLC
● Bronhoscopie flexibilă● CT / PET-CT (superior)
– Imagini fals pozitive la PET!● IRM cerebrală● +/- scintigrafie osoasă● Sistem:
– T = tumoră– N = nodes (ganglioni)– M = metastaze
Contraindicații pentru chirurgie curativă
● metastaze extratoracice● sindromul de venă cavă superioară● paralizie de corzi vocale sau de nerv frenic● pleurezie malignă, tamponadă cardiacă● tumoră la mai puțin de 2 cm de carena traheală● invazia ganglionilor mediastinali controlaterali sau
supraclaviculari● invazia trunchiului arterei pulmonare
Stadializare fiziologică
● Risc crescut de morbiditate și deces după:– Rezecție chirurgicală curativă– Chimioterapie, radioterapie
● Datorită:– Vârstei– Comorbidităților: BPOC, boli cardiovasculare, alte boli
determinate de fumat
Evaluare preoperatorie
● Tratamentul comorbidităților: anemie, infecții, aritmii, boli cardiace● Fizioterapie toracică și oprirea fumatului● Testare funcțională pulmonară
– Contraindicații absolute: VEMS < 1L, DLco < 40% pred, PaCO2 > 45mmHg– Contraindicații relative: VEMS prezis postoperator < 1L, DLco ppo < 40%
pred, VO2max < 20 mL/(kg x min)● Evaluarea riscului cardiovascular
– Contraindicații absolute: infarct miocardic în ultimele 3 luni, hipertensiune pulmonară severă
Stadializare anatomică SCLC
● Boală limitată = care poate fi cuprinsă într-un port de radioterapie:– Limitată la un hemitorace, incluzând mediastinul (chiar
ganglioni limfatici controlaterali) și ganglioni limfatici supraclaviculari ipsi- sau controlaterali
● Boală extinsă– Determinări metastatice extratoracice– Tamponadă cardiacă, pleurezie malignă, determinare
pulmonară controlaterală
Management:Nodul solitar pulmonar
● Opacitate pulmonară solitară 1-6 cm – Este CANCER?– Risc crescut: vârstă mai mare, status fumător (număr PA, fumător
curent), diametru crescut, margini spiculate– Risc scăzut: calcificare completă sau specifică (popcorn)
● Sugestiv pentru cancer: dublarea volumului în 2 luni – 2 ani– < 2 luni – infecție / alte– > 2 ani – leziuni benigne
● Nodul în sticlă mată – creșterea densității poate sugera cancer pulmonar (adenocarcinom cu creștere lepidică)
Management NSLC
● Stadiul I și II (tumoră limitată, fără adenopatii mediastinale, fără metastaze)
● Stadiul III– IIIA – tumoră mai extinsă sau adenopatii mediastinale ipsilaterale– IIIB – tumoră mai extinsă ȘI adenopatii mediastinale ipsilaterale, sau
adenopatii mediastinale controlaterale● Stadiul IV – metastaze
– Regionale (plămân controlaterale, pleură, pericard)– La distanță
Management stadiul I/II NSCLC
● Prima intenție – rezecție chirurgicală cu viză curativă– Dacă este posibilă fiziologic– Lobectomie sau Pneumonectomie
● Rezecția parțială doar în caz de comorbidități importante
– Stadializare morfopatologică (ce include biopsie extensivă a ganglionilor mediastinali)
● Tratament postoperator în funcție de stadializarea MORFOPATOLOGICĂ:– I – fără radioterapie, de obicei fără chimioterapie– II – doar chimioterapie: 6-8 săptămâni după operație, regimuri pe bază de
cisplatin
Management stadiul I/II NSCLC
● Monitorizare postoperatorie– Motiv: recidivă SAU al doilea cancer primar– Imagistică, bronhoscopie flexibilă
● Pacienți ne-operați (contraindicație sau refuz)– Radioterapie curativă– +/- chimioterapie
Management stadiul III NSCLC
● Chirurgie dacă:– Fără adenopatii controlaterale– Fără adenopatii mari (> 2cm)
● Chimioterapie neo-adjuvantă (= chimioterapie pre-operatorie) – oarecare efect pe supraviețuire
● Chimioradioterapie concomitentă adjuvantă (= chimioterapie post-operatorie combinată cu radioterapie curativă) – efect semnificativ pe supraviețuire
● Pacienți ne-operați – chimioradioterapie concomitentă
Management stadiul IV NSCLC
● Chimioterapie – prelungește supraviețuirea, ameliorare simptomatică– Raport risc/beneficiu?– Regimuri pe bază de cisplatin (prima linie)– Linia a doua: docetaxel, pemetrexed, erlotinib
● Radioterapie?● Antialgice● Îngrijiri paleative (oxigen, etc)
Medicamente țintite
● Anti-angiogeneză: bevacizumab● Anti-EGFR
– Erlotinib și geftinib = inhibitori de kinaze (mesageri distal de EGFR)
● Tratament de primă linie la cei cu mutații EGFR● Tratament de linia a doua la cei fără mutații EGFR
– Cetuximab = anticorp monoclonal împotriva EGFR● încă în stadiu de cercetare
Managementul SCLC
● Chirurgie cu viză curativă – excepțional● Chimioterapie
– Agent platinic + etoposid– Rată de răspuns: 80%– Supraviețuire mediană 1-2 ani (limitată) – 6-12 luni (extinsă)
● Radioterapie (doar în boala limitată!!)– Combinată cu chimioterapia– Iradiere craniană profilactică la cei care răspund la chimioterapie !!
Screening
● Citologia sputei – ineficientă● Radiografia toracică anuală – ineficientă● Tomografia computerizată toracică cu doză mică de
radiații (55-74 ani, > 30 PA)– Scade mortalitatea prin cancer pulmonar și generală– Crește detecția cancerului pulmonar– Crește proporția de cazuri în stadii incipiente– DAR: scumpă, investigații inutile/invazive în cazuri fals pozitive