Post on 25-Dec-2015
description
transcript
Reumatologie – CURS Reumatologie – CURS 44Modalitati de tratament medicamentos in bolile reumatismale
Dr. Gabriela Turcu
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Obiective ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii si
inflamatiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (antalgice, AINS, corticoterapie)
mentinerea sau refacerea functiei articulare
incetinirea sau chiar stoparea progresivitatii patologiei reumatismale, prin administrarea tratamentului patogenic
reinsertia socio-profesionala
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic Combate durerea si inflamatia
1.Medicatia antalgica – include urmatoarele paliere:
acetaminofen (paracetamol) - 2-4 g/zi atentie la bolnavii cu insuficienta renala si hepatica si
la consumatorii de alcool!
opioizi usori – codeina, dextropropoxifen simpli sau in asociere cu acetaminofen sau aspirina
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic2. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
Mecanism de actiune - deprima productia de prostaglandine (Pg) prin inhibarea ciclooxigenazei (COX)
Efecte adverse: gastro-intestinale – epigastralgii, ulceratii, hemoragii, perforatii (prin
inhibarea COX-1 recunoscuta a avea rolprotectiv la acest nivel) plachetare – scad agregabilitatea trombocitara cardio-vasculare – risc de evenimente aterotrombotice renale – edeme, hipertensiune arteriala, nefropatia analgezica, chiar IRA hepatice – cresterea enzimelor hepatice (TGP, TGO) supresie medulara - anemie aplastica, agranulocitoza
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic Factorii de risc pentru efectele adverse ale AINS: varsta peste 65 de ani asocierea cu anticoagulante asocierea cu diuretice, beta-blocante insuficienta hepatica sau renala antecedente de ulcer
Precautii in utilizarea AINS: utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp evitarea asocierii de AINS asocierea inhibitorilor de pompa protonica (omeprazol), a
inhibitorilor de H2 (ranitidina) si a prostaglandinelor de sinteza (misoprostol)
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic Clasificarea AINS
AINS clasice, neselective – inhiba in proportii diferite atat COX-1 cat si COX-2
derivati salicilici (Aspirina 1500 – 3000 mg/zi) derivati propionici (ketoprofen 100-200 mg/zi, ibuprofen 1200-1600
mg/zi) derivati de acid aril-carboxilic (naproxen 1000 mg/zi) derivati indolici (indometacin 75-150 mg/zi) derivati fenilacetici (diclofenac 100-150 mg/zi) derivati oxicam (piroxicam 20 mg/zi, tenoxicam 20 mg/zi) derivati pirazolonici (fenilbutazona 400-600mg/zi, in prezent prohibita!)
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic
Clasificarea AINS
AINS COX-2 selective – inhiba preferential COX-2 meloxicam (Movalis) 7.5-15 mg/zi nimensulid (Aulin), 200 mg/zi
AINS COX-2 specifice – in doze terapeutice inhiba COX-2 coxibii: celecoxib (Celebrex) 200-400 mg/zi, etoricoxib (Arcoxia) 60,
90, 120 mg/zi, parecoxib
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic3. Corticoterapia
Glucocorticoizii hormoni secretati de corticosuprarenala analogi de sinteza - in terapia
bolilor reumatismale pentru efecte duale, antiinflamatorii si imunosupresoare
Cortizolul - principalul hormon glucocorticoid secretat de suprarenala, in cantitate medie de aprox 20 mg/zi, cu ritm circadian (secretia maxima este dimineata, ceea ce justifica administrarea dozei de cortizon dimineata!)
Corticoterapia - in patologia reumatismala inflamatorie induce ameliorare clinica prompta si semnificativa, existand insa riscul instalarii corticodependentei si a efectelor adverse
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic3. Corticoterapia
Efecte adverse cresterea riscului infectiilor bacteriene - scaderea capacitatii de aparare a
organismului alterarea distributiei tesutului gras, cu repartizarea acestuia pe gat, fata,
ceafa ducand la aparitia faciesului „in luna plina”, a cefei de bizon modificarile tegumentare –subtierea acestuia, aparitia vergeturilor, a
echimozelor, aparitia acneei, hirsutismului si cresterea fragilitatii vasculare modificari musculoscheletale – favorizarea osteoporozei, osteonecrozei,
miopatiilor, rupturi de tendoane, intarzierea cresterii modificarile metabolismului glucidic – cresterea glicemiei, cu posibilitatea
instalarii diabetului zaharat perturbari hidroelectrolitice – retentie hidrosalina cu aparitia edemelor, a
hipertensiunii arteriale aparitia ulcerului gastro-intestinal – prin stimularea secretiei de acid
clorhidric si pepsina si scaderea celei de mucus
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale Tratamentul patogenicTratamentul patogenic Reprezinta elementul esential
Principalele grupe de medicatie patogenica medicatie remisiva, modificatoare de boala = medicatia
imunosupresoare, importanta pentru bolile reumatismale inflamatorii
terapia biologica – tot pentru afectiunile reumatismale inflamatorii autoimune, limitata insa doar la cateva din boli
medicatia anti-osteoporotica – adresata osteoporozei medicatia condroprotectoare – pentru boala degenerativa osteo-
articulara
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul patogenicTratamentul patogenic I. Medicatia remisiva anti-proliferative imuno-supresoare Metotrexatul (MTX) –anti-proliferativ „gold-standard-ul” terapeutic in artrita reumatoida doza unica saptamanala, orala sau injectabila raspunsul terapeutic se instaleaza in 4-6 saptamani efecte adverse – hepatice, hematologice, pulmonare, cutanate, digestive,
facilitarea infectiilor Leflunomid (LEF, Arava) – anti-proliferativ administrare oral zilnic raspunsul terapeutic se instaleaza in 6 saptamani si este maxim la 6 luni de
la initierea terapiei efecte adverse – hematologice, hepatice, renale, digestive, neurologice,
cardio-vasculare, favorizeaza infectiile
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul patogenicTratamentul patogenic Sulfasalazina (SSZ, Salazopyrin) – imunosupresiv administrare orala cu cresterea progresiva a dozei pana la 2-4 g/zi efectul apare in 6-10 saptamani efecte adverse – toxicitate gastro-intestinala, alergii, hematologice,
hepatice, oligospermie Antimalarice de sinteza – cloroquin (Aralen) si hidroxicloroquin
(Plaquenil) medicatie imunomodulatoare se poate administra doza de atac (oral) si apoi doza de intretinere perioada
nelimitata efecte adverse – oculare, neuromiopatia, pigmentarea bruna a
tegumentelor Ciclosporina A – imunosupresor, peptid produs de o ciuperca doza se creste progresiv efecte secundare – hepatice, renale, cardio-vasculare
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul patogenicTratamentul patogenic
Ciclofosfamida – anti-proliferativ administrat oral sau injectabil i.v. efecte adverse – urologice, toxicitate medulara, infertilitate, reactii
digestive
Azatioprina (Imuran) – anti-proliferativ administrat oral in doza cu crestere saptamanala progresiva
Sarurile de aur – rar folosite in prezent, datorita toxicitatii si eficientei lente (dupa 6 luni de administrare).
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul patogenicTratamentul patogenic II. Terapia biologica Tinte terapeutice = citokinele si celulele implicate in patogenia
diferitelor boli reumatismale Principalele grupe terapeutice - inhibitorii de TNFα, blocantii de IL-
1 si anticorpii anti-CD20
Blocantii de TNFα – terapia bolilor reumatismale inflamatorii cronice infliximab - cu administrare in perfuzie saptamanal etanercept - administrat saptamanal subcutanat adalimumab - administrat subcutanat la 2 saptamani pot avea efecte secundare alergice, infectioase, imunologice, proliferative
Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale
Tratamentul patogenicTratamentul patogenic Alti agenti biologici
Terapia anti-CD20 – rituximab – a fost utilizata cu succes in neoplaziile hematologice (limfom Hodgkin) si in diferite boli autoimune
singura boala reumatismala in care are indicatie rituximab-ul este poliartrita reumatoida, in combinatie cu metotrexat
Abatacept – indicat la pacientii cu poliartrita reumatoida in caz de esec la agentii anti-TNF
Blocanti de IL-1 – indicati in asociere cu metotrexat in formele active de poliartrita reumatoida, fara raspuns la terapia remisiva clasica