Post on 24-Oct-2015
transcript
USMF ”NICOLAE TESTEMIŢANU ” CATEDRA “URGENŢE MEDICALE”
ARITMIILE CARDIACE СRITICE ŞI FATALE
Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D.Ş.M., CONFERENŢIAR
UNIVERSITAR
BIBLIOGRAFIE
Lev D. Crivceanschi. „Urgenţe medicale.”
Chişinău, 2005
www. levcrivceanschi. com
DEFINIŢIE
Aritmiile cardiace sunt numite diversele modificări
ale succesiunii normale fiziologice a contracţiilor
cordului, care apar ca şi consecinţă a perturbării
automatismului, excitabilităţii, conductibilităţii şi
contractilităţii inimii
DEFINIŢIE
Aritmiile cardiace critice sunt aritmii cardiace,
care duc la instalarea subită a insuficienţei
cardiace acute şi necesită administrare în mod
urgent a remediilor antiaritmice şi/sau efectuarea
cardioversiei sau cardiostimulării electrice
artificiale
DEFINIŢIE
Aritmiile cardiace fatale sunt aritmii periculoase
pentru viaţă, care duc la stopul cardiac, şi necesită
efectuarea terapiei intensive şi RCR şi C în primele
minute de la debutul lor
ETIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE
Dezechilibrile electrolitice:
• Tulburările în echilibrul potasiului, calciului şi magneziului
Dezechilibrile acido-bazice
Modificările de temperatură
Tulburările în sistemul nervos autonom:
• Reflex oculo-cardiac
Sindromul de intervalul Q-T prelungit:
• Sindromul Jerwell-Lange-Nielsen
• Sindromul Romano-Ward
ETIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE
Dezechilibrile endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism,
feocromocitom)
Cardiopatia ischemică:
• Infarct miocardic
Insuficienţa cardiacă congestivă
Cauzele mecanice sau electrice de aritmii
Pace-maker electric
Microşocuri electrice în chirurgie cardiacă
Agenţii anestezici:
• Agenţii anestezici inhalatori
• Anestezice intravenoase şi adjuvanţi
ETIOLOGIA ŞI FACTORII DECLANŞATORI A FIBRILAŢIEI ATRIALE
(ESC, 2006)
Dereglările electrofiziologice:
• Activarea automatismului (FiA focală)
• Dereglările conducerii (re-entry)
Creşterea presiunii arteriale
Valvulopatiile mitrale sau tricuspidale
Bolile miocardului (primare sau secundare cu disfuncţie sistolică
sau diastolică)
Disfuncţiile valvulelor semilunare (hipertrofia ventriculară)
Hipertensiunea sistemică sau pulmonară (embolia pulmonară)
Tumoarile sau tromburile itracardiace
ETIOLOGIA ŞI FACTORII DECLANŞATORI
A FIBRILAŢIEI ATRIALE (ESC, 2006)
Ischemia atrială:
• Boliile coranoriene
Maladiile atriale inflamatoare sau infiltrative:
• Pericardită
• Amiloidoză
• Miocardită
• Transformarea fibrotică a atriului cauzată cu vîrstă
Remediile:
• Alcool etilic
• Cofeină
ETIOLOGIA ŞI FACTORII DECLANŞATORI A FIBRILAŢIEI ATRIALE
(ESC, 2006)
Dezechilibrile endocrine:
• Hipertiroidism • Feocromocitom
Tulburările în sistemul nervos autonom: • Creşterea activităţii parasimpatice • Creşterea activităţii simpatice
Maladiile primare sau metastatice în/sau adiacente cu perete atrială
Postoperative: • Cardiace, pulmonare sau esofagiale
Maladiile cardiace congenitale Neurogene:
• Hemoragia subarohnediană • Ictus cerebral major nonhemoragic
Idiopatică (FiA izolată) FiA familială
FACTORII DE RISC AI ARITMIILOR CARDIACE FATALE
Bradicardia sinusală cu AV sub 40/min
Boala de Nod Sinusal
Sindromul bradicardie – tahicardie în caz de bloc sinoatrial
Blocul atrioventricular de gradul II sau III
TPS sau FlA cu AV peste 250/min
Extrasistolia ventriculară în clasele II, III, IV şi V după
B.Lown şi N.Wolff (1971, 1983)
Sindromul de preexcitaţie ventriculară (sindromul WPW)
Sindromul de intervalul Q-T prelungit
Sindromul de postdepolarizare a ventriculilor
Instalarea sindromului proaritmic
Toleranţa la administrarea remediilor antiaritmice
MECANISMELE ARITMIILOR CARDIACE
(după A. L. Waldo, A. L. Wit, 1993)
Apariţia normală şi anormală a impulsurilor: • Automatism:
Normal: - Aritmiile spontane, cu apariţia din nodul sinusal - Aritmiile spontane ectopice
Exagerat (anormal) • Ritmurile de trrigered:
Postdepolarizarea timpurie (precoce) Postdepolarizarea tardivă
Conducerea anormală a impulsului: • Blocarea transmiterii • Bloc unidirecţional şi reintrare • Reflectare (reflexie)
Tulburările concomitente a apariţiei şi transmiterii impulsurilor: • Parasistolia • Blocarea fazei a IV a depolarizării
CLASIFICAREA ARITMIILOR SUPRAVENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2003
In funcţie de durata complexului QRS:
• Tahicardia cu comlexele QRS înguste (< 120 ms)
• Tahicardia cu comlexele QRS largi (> 120 ms)
CLASIFICAREA ARITMIILOR SUPRAVENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2003
Formele deosebite ale aritmiilor:
• Tahicardia sinusală:
Tahicardia sinusală fiziologică
Tahicardia sinusală inconvenabilă (cauzată de
stresuri: fizice, emoţionale, farmacologice,
patalogice)
Sindromul de tahicardie ortostatică posturală
Tahicardia nodală re-entrantă
CLASIFICAREA ARITMIILOR SUPRAVENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2003
Formele deosebite ale aritmiilor:
• Tahicardia nodală atrioventriculară reciprocă
• Tahicardia joncţională focală
• Tahicardia joncţională neparoxismală
• Tahicardia atrioventriculară reciprocă (căile accesorii
extranodale)
• Tahicardia atrială focală:
Tahicardia atrială multifocală
• Tahicardia atrială macro- re-entrantă
Flutter atrial istmul-dependent
Flutter atrial istmul-dependent non-cavotricuspidian
CLASIFICAREA FIBRILAŢIEI ATRIALE (ESC, 2006)
FiA cu episode nou-apărute
FiA paroxismală (cardioversie spontană la ritm sinusal,
episoade se înregistrează în perioda ≤ 7 zile)
• FiA paroxismală recentă
FiA persistentă (nu se converteşte spontan, episoade se
înregistrează în perioda ≥ 7 zile)
• FiA persistentă recentă
FiA permanentă (cardioversie electrică ineficientă sau nu
s-a încercat conversia electrică niciodată)
CLASIFICAREA ARITMIILOR VENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2006
In funcţie de evoluţie clinică:
• Tahicardia ventriculară cu hemodinamica stabilă:
Asimptomatică
Simptome minimale (de ex. palpitaţii)
• Tahicardia ventriculară cu hemodinamica instabilă:
Presincopă
Sincopă
Moartea subită cardiacă
CLASIFICAREA ARITMIILOR VENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2006
In funcţie de modifcări electrocardiografice:
• Tahicardia ventriculară non-susţinută
monomorfă
polimorfă
• Tahicardia ventriculară susţinută
monomorfă
polimorfă
• Tahicardia ventriculară re-entrantă
• Tahicardia ventriculară bidirecţională
• Tahicardia ventriculară -Torsada vîrfurilor
• Flutter ventricular
• Fibrilaţia ventriculară
CLASIFICAREA ARITMIILOR VENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2006
In funcţie de maladie de bază:
• Boli coronariene cronice
• Insuficienţă cardiacă
• Cardiomiopatiile:
Cardiomiopatia dilatativă
Cardiomiopatia hipertrofică
Cardiomiopatia aritmogenă al ventricolului drept
• Boli cardiace congenitale
• Dereglările neurologice
• Cord inaparent
CLASIFICAREA ARITMIILOR VENTRICULARE
(după B.Lown, M.Wolff, 1971, 1983)
Clasa 0 Fără ExV
Clasa I ExV solitare, izolate, monomorfe sub 30/h
Clasa II ExV frecvente, izolate, monomorfe peste 30/h
Clasa IIIA ExV polimorfe (multeforme, politope)
Clasa IIIB ExV bigeminate
Clasa IVA ExV dublete, triplete
Clasa IVB Tahicardia ventriculară
Clasa V ExV precoce cu fenomenul “R-ul pe T” prezent
CLASIFICAREA BRADIARITMIILOR
Bradicardia sinusală
Disociaţia atriovenriculară:
• Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome)
• Blocul cardiac:
Blocul conducerii atrioventriculare:
• Bloc atrioventricular:
Intermitent
Permanent
• Blocul atrioventricular:
Gr. I
Gr. II: tip Möbitz cu periode Wenchebach şi tip II Möbitz
Gr. III, bloc major, complet
CLASIFICAREA BLOCURILOR DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARE
Blocul fascicular:
• Hemibloc anterior stîng
• Hemibloc posterior stîng
Blocul de ramură a f. His:
• Blocul de ramură dreaptă:
Incomplet
Complet
• Blocul de ramură stîngă
CLASIFICAREA BLOCURILOR DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARE
Blocul bifascicular:
• Blocul complet de ramură dreaptă şi hemibloc
anterior stîng
• Blocul complet de ramură dreaptă şi hemibloc
posterior stîng
Blocul trifascicular:
• Blocul atrio-ventriculr gr.I, bloc complet de ramură
dreaptă şi hemibloc anterior sau posterior stîng
• Blocul atrio-ventricular gr.I, bloc complet de
ramură stîngă cu afectarea ambii fasciculii de
ramură stîngă
CLASIFICAREA ARITMIILOR CARDIACE FATALE
( după V.Doscicin, 1999)
Tahicardia ventriculară paroxismală cu accelerarea AV şi transformarea în continuare în flutter ventricular
Tahicardia ventriculară „torsada vârfurilor”
Tahiaritmia cardiacă, care debutează cu extrasistolia ventriculară precoce
Extrasistolia ventriculară în clasele III – V după B.Lown şi M.Volff
Blocul intraventricular acut cu lărgire progresivă a complexului ”QRS” (QRS peste 0,16 sec) şi cu instalarea în continuare flutter-ului ventricular sau fibrilaţiei ventriculare
Sindromul WPW cu transformarea în continuare flutter-ului sau fibrilaţiei atriale în fibrilaţie ventriculară
Episoadele scurte de fibrilaţie ventriculară sau asistolie ventriculară
DIAGNOSTICAREA
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ARITMIILOR CARDIACE
Istoria medicală:
• Verificarea etiologiei aritmiilor cardiace (IMA, IC,
dezechilibrile electrolitice sau acidobazice, boli endocrine,
boli cardiace conginetale, etc.)
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ARITMIILOR CARDIACE
Acuzele:
• Durere retrosternală sau precordială
• Palpitaţii
• Dispnee
durerea poate fi insoţită de: ameţeli sincopă, diaforeza,
greaţă, durerea abdominală, dispnee, anxietate , palpitaţii,
senzaţie de “vid cerebral,” tulburări de vedere, fatigabilitate
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ARITMIILOR CARDIACE
Examenul clinic obiectiv
În caz de tahicardie sau tahiaritmie:
• Tegumentele palide, acrocianoza
• Tahipnee
• Pulsul filiform, ritmic sau aritmic, uneori nu poate fi
numărat
• PA scăzută
• Zgomotele cardiace asurzite
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ARITMIILOR CARDIACE
În caz de bradiaritmie severă(sincopa Stokes-Adams):
• Debutul brusc
• Peste 3-5 sec
Fals vertij, paloare, înclinarea capului prin relaxare tonică,
PA-scade
• Peste 10-15 sec
Bolnavul inconştient, foarte palid, globi oculari plafonează,
rezoluţie musculară este completă, puls periferic absent,
absenţa zgomotelor cardiace
• Peste 20 sec
Apar convulsii tonico-clonice, au loc micţiune şi defecare
involuntară, apare midriază bilaterală, eventual apnee
• Peste 60 sec
Acrocianoză difuză accentuată, midriază bilaterală
pronunţată, PA=0, stop respirator
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ARITMIILOR CARDIACE
Explorările paraclinice
• ECG:
Deferite forme de tulburări de ritm cardiac sau de
conducere cardiacă
Semne de ischemie miocardică acută
ECG
ECG
ECG
ECG
ECG
ECG
ECG
MODELE DE DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL (PREVENTIV)
CI.Fibrilaţia atrială persistentă. IC NYHA cl.IV
Sindromul coronarian acut. Infarctul miocardic acut anterior
al VS (5.07.08).Tahicardia ventriculară monomorfă. ICA.
Şoc aritmic (5.07.08)
Fibrilaţia atrială idiopatică (5.09.08). ICA. Edemul pulmonar
acut (5.09.08)
Tahicardia ventriculară monomorfă idiopatică (5.09.08).
ICA. Şoc aritmic (5.09.08)
COMPLICAŢIILE
Hipotensiunea arterială severă
Edemul pulmonar acut
Sincopă Stokes-Adams
Embolia pulmonară, emboliile sistemice
Moartea subită cardiacă
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial în aritmiile cardiace critice
se face cu:
• Sincopă sau lipotimie
• Hipotensiunea arterială severă
• Iatrogenie
TRATAMENTUL
PRINCIPIILE DE BAZĂ A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ A TAHIARITMIILOR CARDIACE
Protocolul de înlăturare a aritmiilor cardiace şi alegerea tratamentului antiaritmic depinde de următorii factori:
• severitatea aritmiei
• tipul aritmiei, eficacitatea remediului antiaritmic, reacţiile adverse la antiaritmic administrat
• terapie antiaritmică utilizată anterior
• tipul maladiei de bază, starea funcţei contractile a miocardului
• prezenţa sau lipsa căilor accesorii de conducere atrioventriculare, activitatea nodului sinusal, starea conductibilităţii atrioventriculare şi ventriculare
• durata tahiaritmiei
PRINCIPIILE DE BAZĂ A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ A TAHIARITMIILOR CARDIACE
Paroxismele asimptomatice, de durată scurtă şi rare nu necesită tratamentul
Conversia medicamentoasă a tahiaritmilor, de regulă, se face cu un remediu antiaritmic, în caz de eşec, se trece la conversia electrică
PRINCIPIILE DE BAZĂ A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ A TAHIARITMIILOR CARDIACE
Conversia medicamentoasă a tahiaritmiilor la
etapa de prespital la pacienţi cu tulburări de
conducere şi blocuri de ramură nu este
recomandată
PRINCIPIILE DE BAZĂ
A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ A TAHIARITMIILOR CARDIACE
În caz de insuficienţă cardiacă congestivă sau de scăderea
fracţiei de ejecţie sub 40%, conversia medicamentoasă nu
se va efectua cu remediile antiaritmice cu efect inotrop
negativ (β-blocante, verapamil, sotalol, disopiramid)
Remediile de prima linie utilizate în conversia
medicamentoasă în tahiaritmii cu disfuncţia sistolică a
miocardului sunt adenozină, amiodaronă şi lidocaină
PRINCIPIILE DE BAZĂ A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ A TAHIARITMIILOR CARDIACE
Tahiaritmiile paroxismale şi persistente, care sunt
complicate de: insuficienţa cardiacă acută (edem
pulmonar, hipotensiune arterială - PA sistolică
sub 90 mmHg), dureri anginoase şi/sau cu
agravarea ischemiei miocardice, trebuie să fie
înlăturate prin efectuarea conversiei electrice
PRINCIPIILE DE BAZĂ A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ A TAHIARITMIILOR CARDIACE
La pacienţii cu fibrilaţie atrială cele mai
importante manevre terapeutice sunt:
• controlul ritmului cardiac,
• administrarea anticoagulantelor în scop de profilaxie a
complicaţiilor embolice,
• corectarea dereglărilor de ritm
Controlul ritmului cardiac este restabilirea ritmului
sinusal (farmacologic, electric) şi menţinerea ritmului
sinusal (farmacologic, electric).
Controlul frecvenţei cardiace este încetenirea alurei
ventriculare în tahiaritmii.
PRINCIPIILE DE BAZĂ A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ A BRADIARITMIILOR CARDIACE
Indicaţiile pentru iniţierea managementului al
bradiaratmiei:
• În prezenţa semnelor secundare:
PAs sub 90 mm Hg
Ritmul cardiac sub 40/min
Insuficienţă cardiacă
Necesitate de oprirea aritmiei ventriculare
• În prezenţa riscului de asistolie:
Episoade recente de asistolie
Pauza ventriculară peste 3 sec
Blocul atrio-ventricular de gr.II, tip II Möbitz
Blocul atrio-ventricular de gr.III cu complexe QRS largi
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Protecţia personalului
Poziţia pacientului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°
Examenul primar. Protocol ABC
Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min
În prezenţa semnelor de detresă vitală:
• Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată
Aspirină 125-325 mg oral sau s/l
Heparină 60 U/kg (max 4000 U) i/v în bolus sau
Enoxaparină 1 mg/kg s/c sau
Nardroparină 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c
Protecţia termică
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Bradicardia, bradiaritmia:
• Atropină 0,5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5
min până la efectul pozitiv (max 0,03-0,04 mg/kg sau 3 mg)
• În caz de eşec:
Cardiostimularea electrică transcutanată temporară
• În caz de eşec:
Epinefrină 2 – 10 mcg/min în perfuzie
• Risc de asistolie ventriculară absent – supraveghere
• Risc de asistolie ventriculară prezent - cardiostimularea
electrică transvenoasă temporară
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahiaritmiile cardiace
Hemodinamică instabilă:
Cardioversie electrică urgentă
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia supraventriculară cu compl. QRS înguste, ritmul regulat şi hemodinamica stabilă:
• Manevrele vagale
• Adenozină 6mg i/v în bolus, în 3-5 sec, rebolus 12 mg peste 1-2 min (în caz de urgenţă) sau
• Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în 2 min, sau
• Metoprolol 2,5 - 5 mg i/v în 2 min pînă la 3 prize, sau
• Propranolol 0,15 mg/kg i/v
În caz de eşec sau persistă tahicardia cu bloc atrioventricular:
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg), doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau
• Flecainid 1,5 – 3,0 mg/kg i/v în 10 – 20 min, sau
• Ibutilid 1 mg în 10 min i/v, urmat 1 mg i/v după necesitate, sau
• Paicing temporar/cardioversie electrică urgentă (în caz de urgenţă)
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia supraventriculară cu compl. QRS largi,
ritmul regulat şi hemodinamica stabilă:
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg),
doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie şi/sau
• Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min
În prezenţa disfuncţiei a VS:
• Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinirea
0,5 – 1 mg/min în perfuzie
• Cardioversie electrică urgentă
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Flutter atrial insuficient stabil:
Cardioversie electrică urgentă
Controlul ritmului:
• Metoprolol 2,5 - 5 mg i/v în 2 min pînă la 3 prize sau
• Propranolol 0,15 mg/kg i/v, sau
• Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în 2 min, sau
• Diltiazem 0,25 mg/kg (max 20 mg) i/v în bolus, rebolus
0,35 mg/kg (max 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/h
i/v în perfuzie
În caz de insuficienţă cardiacă:
• Digoxină 0,25 mg i/v la fiecare 2 h pînă la 1,5 mg, doza
de întreţinirea 0,125 – 0,375 mg/24h i/v sau
• Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinirea
0,5 – 1 mg/min în perfuzie
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Flutter atrial stabil:
Conversie:
• Pacing atrial sau transesofagean
• Cardioversie electrică urgentă
• Ibutilid 1 mg în 10 min, i/v urmat 1 mg după necesitate sau
• Flecainid 1,5 – 3,0 mg/kg i/v în 10 – 20 min, sau
• Propafenonă 1,5 – 2,0 mg/kg i/v în 10 – 20 min, sau
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg),
doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie, sau
• Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau
• Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinirea 0,5 – 1
mg/min în perfuzie
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Flutter atrial stabil:
Controlul ritmului:
• Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în 2 min sau
• Diltiazem 0,25 mg/kg (max 20 mg) i/v în bolus, rebolus 0,35
mg/kg (max 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/h i/v în
perfuzie, sau
• Metoprolol 2,5 - 5 mg i/v în 2 min pînă la 3 prize, sau
• Propranolol 0,15 mg/kg i/v
În caz de insuficienţă cardiacă:
• Digoxină 0,25 mg i/v la fiecare 2 h pînă la 1,5 mg, doza de
întreţinirea 0,125 – 0,375 mg/24h i/v sau
• Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinirea 0,5 – 1
mg/min în perfuzie
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Fibrilaţia atrială la pacienţii fără sindromul
WPW şi fără insuficienţa cardiacă:
Tratamentul de standard:
Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v în 2 min sau
Metoprolol 2,5 - 5 mg i/v în 2 min pînă la 3 prize,
sau
Propranolol 0,15 mg/kg i/v
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Fibrilaţia atrială la pacienţii cu sindromul
WPW:
Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinirea
0,5 – 1 mg/min în perfuzie
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Fibrilaţia atrială la pacienţii cu insuficienţa
cardiacă şi fără sindromul WPW:
Digoxină 0,25 mg i/v la fiecare 2 h pînă la 1,5 mg, doza
de întreţinirea 0,125 – 0,375 mg/24h i/v sau
Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinirea
0,5 – 1 mg/min în perfuzie
PROTOCOL DE TRATAMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia ventriculară sau mecanismul aritmiei
este necunoscut, ritmul regulat, hemodinamica
stabilă:
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg),
doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie sau
• Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min, sau
• Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la
5-10 min (max 3-5 mg/kg)
În prezenţa disfuncţiei a VS:
• Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinire 0,5 – 1
mg/min în perfuzie
• În caz de eşec:
Cardioversie electrică urgentă
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia ventriculară în situaţiile speciale:
Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de
întreţinirea 0,5 – 1 mg/min în perfuzie cu
Metoprolol 2,5 - 5 mg i/v în 2 min sau
Propranolol 0,15 mg/kg i/v
În caz de eşec:
• Cardioversie electrică urgentă
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia ventriculară monomorfă susţinută:
Iniţial:
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg),
doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie
Hemodinamica instabilă, refractare la cardioversie electrică sau în
prezenţa episoadelor recurente la administrarea procainamidei sau
alte antiaritmice:
• Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinirea 0,5 – 1
mg/min în perfuzie
În prezenţa ischemiei miocardice acute sau IMA:
• Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la
5-10 min (max 3-5 mg/kg)
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia ventriculară monomorfă repetitivă:
• Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinirea 0,5 – 1
mg/min în perfuzie sau
• Metoprolol 2,5 - 5 mg i/v în 2 min, sau
• Propranolol 0,15 mg/kg i/v şi
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v (max 17 mg/kg),
doza de întreţinere 1-4 mg/min i/v în perfuzie
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia ventriculară polimorfă susţinută:
• Cardioversie electrică urgentă
În tahicardia ventriculară polimorfă recurentă şi
suspecţie la ischemie miocardică acută:
• Metoprolol 2,5 - 5 mg i/v în 2 min sau
• Propranolol 0,15 mg/kg i/v
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
În tahicardia ventriculară polimorfă recurentă
În absenţă sindromului Q-T prelungit:
• Amiodaronă 150 mg i/v în 10 min, doza de întreţinirea 0,5 –
1 mg/min în perfuzie
În prezenţa ischemiei miocardice acute sau IMA:
• Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg
la 5-10 min (max 3-5 mg/kg)
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia ventriculară - Torsada Vârfurilor:
Înlăturarea factorilor cauzali (remediile antiaritmice,
hipokaliemie, etc.)
Pacing(“overdrive pacing”) pe termen lung
• În caz de sindromul Q - T prelungit:
Sulfat de Magneziu 1-2 g (8-16 mEq) i/v în 5-60 min,
urmat 3-10 mg/min (0,5-1 g/h) în perfuzie, eventual
rebolus 1-2 g peste 5 min
Lidocaină 1-1,5 mg/kg i/v în bolus, rebolus 0,5-0,75
mg/kg la 5-10 min (max 3-5 mg/kg)
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia ventriculară - Torsada Vârfurilor:
• În absenţă sindromului Q - T prelungit şi prezenţa
Torsadei vîrfurilor recurentă pauza-dependentă (ca
tratamentul temporar):
Isoproterenol 2-10 mcg/min în perfuzie
• În caz de bradicardie:
Pacing (“overdrive pacing”) cu
Metoprolol 2,5 - 5 mg i/v în 2 min sau
Propranolol 0,15 mg/kg i/v
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL ARITMIILOR CARDIACE
Tahicardia ventriculară cu AV peste 220/min sau FiV
• Protocol de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală (suportul vital avansat cardiac)
Remarcă:
• Toate protocoale de management sunt bazate pe recomandările ACC/AHA/ESC 2006 şi Consiliului European de Resuscitare 2005.
NOTĂ:
Este contraindicată administrarea de:
• digoxină, verapamil şi diltiazem în caz de sindrom de
preexcitaţie ventriculară şi tahicardie ventriculară;
• degitalice în caz de FiA persistentă;
• digoxină şi sotalol pentru cardioversie farmacologică;
• teofelină, beta-blocante, sotalol, propafenon şi adenozină
în prezenţa maladiilor pulmonare obstructive;
• quinidină, procainamidă, disopiramid sau dofetilid pentru
prima dată la bolnavul ambulator.
CRITERIILE DE STABILIZAREA BOLNAVULUI
Ameliorarea stării generale a bolnavului
Bolnavul în conştiinţă, liniştit, răspunde adecvat la întrebări
Sindromul dureros este calmat
Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea presiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mm Hg
Înlăturarea aritmiei cardiace sau încetinirea (în tahiaritmie) sau
accelerarea (în bradiaritmie) alurei ventriculare pînă la stabilizarea
indicelor hemodinamicii - în primele 30 - 60 min de la debutul
aritmiei cardiace şi stabilizarea ritmului cardiac în limetele 50 –
110/min
Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12 – 25/min
Temperatura corporală cetrală este în limetele normale
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS A ARITMIILOR CARDIACE LA COPII
Tahicardia paroxismală supraventriculară: • Manevre vagale • Adenozină 0,1mg/kg i/v rapid
pînă la 6 luni: 0,5 ml 6 luni - 1an: 0,7 ml 1-3 ani: 0,8 ml 4-7 ani: 1ml 8-10 ani: 1,5 ml 11-14 ani: 2 ml
• Verapamil în bolus: pînă la 1 lună: 0,2- 0,3 ml pînă la 1 an: 0,3 - 0,4 ml 1-5 ani: 0,4 - 0,5 ml 5-10 ani: 1- 1,5 ml peste 10 ani: 1,5-2 ml
• Ghiluritmal (ajmalin) 1mg/kg i/v (max 50 mg) - în sindromul WPW
• Amiodaronă 5 mg/kg i/v
• Digoxină 0,1- 0,3 ml
• Procainamid 0,15 - 0,2 ml /kg (max 17 mg/kg) i/v, lent
• Fenilefrină (Mezaton) 1% - 0,1 ml pentru 1 an de viaţă (max 1ml) i/v, lent
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS A ARITMIILOR CARDIACE LA COPII
Tahicardie cu complexe QRS largi (tahicardia ventriculară
şi tahicardia supraventriculară cu conducerea aberantă sau
bloc de ramură a f. His):
• Lidocaină 1 mg/kg i/v (max 3 mg/kg)
• Remediile de linia a doua:
Procainamida
Amiodaronă
Ghiluritmal
Tahicardie ventriculară - Torsada vîrfurilor
• Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg (max 2 g) i/v, timp de
1-2 min
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006, ESC, 2006)
Fibrilaţie atrială postoperatorie:
• Esmolol, Metoprolol, Propranolol sau Amiodaronă
Sindromul coronarian acut:
• Fibrilaţie atrială:
Cardioversie electrică în caz de: hemodinamica instabilă severă, ischemie necontrolată sau reacţie neadecvată la remediile antiaritmice
I/v Esmolol, Metoprolol, Propranolol, Verapamil sau Diltiazem
I/v Digoxină în disfuncţie severă a VS sau în isuficienţă cardiacă
• Tahicardie ventriculară:
Revascularizarea coronariană urgentă
I/v Esmolol, Metoprolol, Propranolol cu Amiodaronă
I/v Lidocaină
TRATAMENTUL ANTIARITMAC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2003, ACC/AHA/ESC,2006, ESC, 2006)
Fibrilaţie atrială în hipertiroidism: • În caz de complicaţie:
Metoprolol, Propranolol, Esmolol • În caz de boli concomitente:
Verapamil, Diltiazem
Sarcină • Fibrilaţie atrială:
I/v:Digoxină, Metoprolol, Propranolol, Verapamil, Diltiazem în hemodinamică stabilă
Cardioversie electrică în hemodinamică instabilă • Tahicardie paroxismală supraventriculară:
Manevrele vagale Adenozină, Metoprolol, Propranolol, Verapamil în
hemodinamică stabilă Cardioversie electrică în hemodinamică instabilă
• Tahicardie ventriculară: Cardioversie electrică sau defibrilare în hemodinamică
instabilă Beta – blocante în sindromul Q-T prelungit
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006, ESC, 2006)
Cardiomiopatia dilatativă (nonischemică): • Tahicardie ventriculară:
Amiodaronă Implantarea ICD
Cardiomiopatia hipertrofică: • Fibrilaţie atrială:
Disopiramid cu Metoprolol sau Propranolol, sau Disopiramid cu Verapamil sau Diltiazem, sau Disopiramid cu Amiodaronă
• Tahicardie ventriculară: Amiodaronă Implantarea ICD
Cardiomiopatia aritmogenă a VD • Tahicardie ventriculară:
Implantarea ICD Ablaţie Amiodaronă sau satolol
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006, ESC, 2006)
Fibrilaţie atrială în maladiile pulmonare:
• Verapamil, Diltiazem în hemodinamică stabilă
• Cardioversie electrică în hemodinamică instabilă
Dereglările neuromusculare:
• Tahicardie ventriculară:
Pace-maker permanent
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2003, ACC/AHA/ESC,2006)
Boli cardiace congenitale genetice:
• Tahicardie paroxismală supraventriculară:
• Ablaţie cu cateter
Intervenţie chirurgicală: ablaţia căilor accesorii
• Tahicardie ventriculară:
Sindromul Q-T prelungit:
• Beta-blocante • Implantarea ICD
Sindromul Q-T scurtat şi sindrom Brugada: • Implantarea ICD
• Tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminică:
Beta-blocante Implantarea ICD
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
Cord inaparent: • Tahicardie ventriculară:
Tahicardie ventriculară idiopatică: Ablaţie cu cateter Beta-blocante Implantarea ICD
Dezechilibrile electrolitice: • Potasium • Sulfat de magneziu
Substanţe toxice şi fizice: • Tratamentul obişnuit • Implantarea ICD
Fumatul: • De informa pacienţiilor despre TV cauzată de
fumatul şi renunţarea fumatului Lepide:
• Terapia cu statine
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
Aritmie ventriculară şi moartea subită cardiacă în patologiile deosebite:
• Disfuncţia VS ca consecinţă IMA suportat:
Revascularizare coronariană
Terapia ICD
Amiodaronă cu beta-blocante
• Valvulopatiile cardiace:
Corecţie chirurgicală
• Boli cardiovasculare congenitale
Implantarea ICD
Ablaţie cu cateter sau rezecţie chirurgicală
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
Aritmie ventriculară şi moartea subită cardiacă în patologiile deosebite: • Afectări inflamatorii şi metabolice:
Miocardită, boli reumatsmale şi endocardită: • Pace-maker temporar • Corecţia chirurgicală • Implantarea ICD (excepţie: faza acută a miocarditei)
Cardiomiopatia infiltrativă:
• Pace-maker şi ICD
Dereglările endocrine şi metabolice: • Reechilibrarea metabolică • Pace-maker şi ICD
Insuficienţa renală terminală:
• Reechilibrarea metabolică • Stabilizarea hemodinamicii • Transplant renal • Pace-maker şi ICD
Obezitate, dieta şi anorexia
• Pace-maker şi ICD
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
Aritmie ventriculară şi moartea subită cardiacă în
patologiile deosebite:
• Boli pericardului:
Pace-maker şi ICD
• Hepertensiunea arterială pulmonară:
Tratamentul profilactic nu se administrează
• Aritmiile tranzitorii cauzate de cauze
reversibile:
Revascularizarea miocardului
Reechilibrarea metabolică
Anularea antiaritmicelor în sindrom Q-T prelungit
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
Aritmie ventriculară şi moartea subită
cardiacă la populaţie în stările deosebite:
• Atleţi:
Evidenţa şi scrining ECG şi EcoCord al atleţiilor istoric
prezentaţi moartea cardiacă subită în famile, boli
cardiovasculare şi dereglări ai canalelor de ion
• Pacienţi în etate:
Tratamentul individual, doza antiaritmicelor depinde
de farmocinetică în vîrstă respectivă
Terapia ICD nu se recomandă
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
Aritmie ventriculară şi moartea subită
cardiacă la populaţie în stările deosebite:
• Pacienţi în vîrsta pediatrică:
Terapia ICD, implantarea ICD
Ablaţie
Tratamentul farmacologic TV izolată nu se recomandă
Digoxină şi verapamilă nu se administrează în TV susţinută la copiii pînă la 2 ani
Ablaţie nu se recomandă la adolescenţii cu TV nonsusţinută asimptomatică
• Pacienţi purtători de defibrilator-cardioverter:
Spitalizarea urgentă
Ablaţie cu cateter
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
Aritmie ventriculară şi moartea subită cardiacă la populaţie în stările deosebite: • Intoxicaţie cu digitalice:
Anulare de administrare a digitalicelor
Administrarea antidotului
Monitoring ritmului cardiac
Oxigen
Reechilibrarea electrolitiă
Sulfat de magneziu şi pacing în TV susţinută, bloc atrioventricular major şi/sau asistolie
Dializa în hiperkaliemie
Lidocană şi fenitoină nu se administrează în TV susţinută, bloc atrioventricular major şi/sau asistolie
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
Aritmie ventriculară şi moartea subită cardiacă la populaţie în stările deosebite: • Sindromul Q-T prelungit din cauza administrării
necontrolată a remediului: Anulare de administrare a remediului Sulfat de magneziu în prezenţa episoadelor de tahicardia
ventriculară - torsada vîrfurilor Pacing atrial sau ventricular sau administrarea
isoproterenolului în prezenţa recurenţelor de tahicardia ventriculară - torsada vîrfurilor
• Intoxicaţie cu blocantele canalelor de sodiu: Anulare de administrare a remediului Diltiazem, verapamil, beta-blocante Ablaţie în caz de flatter atrial cu conducere atrioventriculară
1:1 Beta-blocante şi sodiu i/v în ritmul accelerat sau rezestenţa
la cardioverter
TRATAMENTUL ANTIARITMIC ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
Aritmie ventriculară şi moartea subită
cardiacă la populaţie în stările deosebite:
• Supradozarea antidepresivelor triciclice:
Anulare de administrare a remediului
Tratamentul sindromului Q-T prelungit şi tahicardia
ventriculară - torsada vîrfurilor
• Intoxicaţie cu alte agenţi (antraciclină, 5-
fluorouracil, cocină)
Monitoring ritmului cardiac
Perfzie continuă
Tratamentul sindromului Q-T prelungit
REMEDIILE ANTIARITMICE CU EFICACITATE DOVEDITĂ FOLOSITE ÎN FIBRILAŢIE ATRIALĂ
ESC, 2006
Amiodaronă
• Oral:
Bolnav staţionar:
• 1,2 – 1,8 g/zi divizată în cîteva prize, pînă la 10 g total, urmat 200 – 400 mg/zi sau 30 mg/kg în singură priză, doza de întreţinere
Bolnav ambulator:
• 600 – 800 mg/zi divizată în cîteva prize, pînă la 10 g total, urmat 200 – 400 mg/zi, doza de întreţinere
• I/v şi oral:
5 – 7 mg/kg i/v în 30 – 60 min, urmat 1,2 – 1,8 g/zi i/v în perfuzie sau oral divizată în cîteva prize, pînă la 10g total, urmat 200 – 400 mg/zi, doza de întreţinere
REMEDIILE ANTIARITMICE CU EFICACITATE DOVEDITĂ FOLOSITE ÎN FIBRILAŢIE ATRIALĂ
ESC, 2006
Dofetilid:
• Oral:
500 mcg/zi – clirens de creatinină peste 60 mL/min
250 mcg/zi – clirens de creatinină 40 - 60 mL/min
125 mcg/zi – clirens de creatinină 20 - 40 mL/min
Contraindicat – clirens de creatinină sub 20 mL/min
Flecainid
• Oral: 200 -300 mg/zi
• I/v: 1,5 – 3,0 mg/kg în 10 – 20 min
REMEDIILE ANTIARITMICE CU EFICACITATE DOVEDITĂ FOLOSITE ÎN FIBRILAŢIE ATRIALĂ
ESC, 2006
Ibutilid
• I/v: 1 mg în 10 min, urmat 1 mg după necesitate
Propafenonă
• Oral: 600 mg/zi
• I/v: 1,5 – 2,0 mg/kg în 10 – 20 min
Quinidină
• Oral: 0,75 – 1,5g/zi divizată în cîteva prize, la 6 – 12h
DOZELE TIPICE DE REMEDII ANTIARITMICE FOLOSITE PENTRU ÎNTREŢINEREA RITMULUI
SINUSAL LA PACIENŢII CU FIBRILAŢIE ATRIALĂ (ESC, 2006)
Amiodaronă 100 – 400 mg/zi
Disopiramid 400 – 750 mg/zi
Flecainidă 500 – 1000 mcg/zi
Propafenonă 450 – 900 mg/zi
Sotalol 160 – 320 mg/zi
REMEDIILE ANTIARITMICE UTILIZATE LA COPII
(pe calea orală)
Chinidină 30-60 mg/kg/zi în 4 prize/zi
Procainamid 40-100 mg/kg/zi:
• Sugari - 6 prize/zi
• 1-2 ani - 4 prize/zi
• Adolescenţi - 3 prize/zi
Neoghiluritmal 20 mg fiecare 6-8 ore (3 zile), urmat de 20-
40 mg/zi; doza de profilaxie este de 10-20 mg/dimineaţa
Mexitil 2 mg/kg/zi în 4 prize (doza unică 5 mg/kg la copii
mari şi 7-8 mg/kg la sugari - max.)
Flecainidă 80 - 90 mg/m2/zi în 2 prize pentru sugari; 100-
110 mg/m2/zi (max. 200 mg) în 2 prize pentru copii mari
REMEDIILE ANTIARITMICE UTILIZATE LA COPII
(pe calea orală)
Propafenonă 10-20 mg/kg/zi în 4 prize sau 150-200
mg/m2/zi (max 600 mg/m2/zi)
Propranolol 1-2 mg/kg/zi în 4 prize la copii pînă la 8 luni
şi în 2-3 prize la ceilalţi copii
Atenolol 1-2 mg/kg/zi în 1-2 prize (max. 3 mg/kg/zi)
Nadolol 1-3 mg/kg/zi într-o singură priză
Amiodaronă 10-15 mg/kg/zi în 2 prize timp de 5-10 zile,
urmat de 2-5 mg/kg/zi în 1-2 prize
Finlepsin 10-15 mg/kg/zi timp de 6 luni
MANEVRELE VAGALE
Tehnica efectuării:
• Manevra lui Cermak-Ghering: masajul sinusului
carotidian drept, timp de 20-30 sec
• Manevra lui Daniini-Ashner: masajul globilor
oculari bilateral, timp de 20-30 sec
• Manevra lui Valsalv: inspiraţie adâncă, pensarea
nasului şi gurii şi expiraţie forţată
• Provocarea vărsăturilor
• Extensia forţată a capului
SINDROMUL PROARITMIC
Sindromul proaritmic a diverselor antiaritmice se observă:
• după datele metodelor neinvazive în mediu la 9% din cazuri, cu
variaţii la unele remediile de la 4% la amiodaronă, până la19%
la indecaină
• după datele metodelor invazive la aprox. 13-18% din cazuri, cu
variaţii de la 5% la encainidă, 15% la flecainidă, 18% la
verapamil, 5-20% la chinidină, 8-21% la procainamidă, până la
28% la aetmozină
Predictorii sindromului proaritmic sunt: fracţie de ejecţie sub 35%,
existenţa Tahicardiei ventriculare susţinute şi a epizoadelor de
Fibrilaţie ventriculară
SINDROMUL PROARITMIC
Mecanismul de apariţie a sindromului proaritmic este
necunoscut
Factorii care predispun şi accentuează sindromul proaritmic
sunt: ischemie miocardică, hipokaliemie, hipokaliigestie,
hipomagnezemie, cotecolemie, modificare pH-lui în
miocard, modificări tonusului sistemului nervos vegetativ, şi
de asemenea, aşa proprietăţi a unor antiaritmice, ca
dereglare de către ele a conductibilităţii şi a refractării
miocardului
TIPURILE DE PROARITMIE PE FOND DE TRATAMENT ANTIARITMIC
ESC, 2006
Proaritmie ventriculară:
• Tahicardie ventriculară - Torsada vârfurilor (remedii de tip: IA
şi III)
• Tahicardie ventriculară monomorfă susţinută (remedii de tip:
IC)
• Tahicardie ventriculară polimorfă susţinută / Fibrilaţie
ventriculară fără alungire Q-T ( remedii de tip: IA, IC şi III)
Proaritmie atrială:
• Provocare de recurenţe (remedii de tip: IA, IC şi III)
• Conversie de Fibrilaţie atrială în Flutter atrial (remedii de tip:
IC)
• Creşte pragul de defibrilare (remedii de tip: IC)
TIPURILE DE PROARITMIE PE FOND DE TRATAMENT ANTIARITMIC
ESC, 2006
Dereglare de conducere sau formare
impulsului:
• Accelerarea alurei ventriculare în Fibrilaţie atrială
(remediile de tip: IA şi IC)
• Accelerarea conducerii pe căile accesorii (digoxin,
verapamil sau diltiazem i/v)
• Disfuncţia nodului sinusal, bloc atrioventricular (practic
toate remedii)
IDICAŢIILE PENTRU EFECTUAREA CONVERSIEI ELECTRICE URGENTĂ
(ESC, 2006)
Conversia farmacologică ineficientă
Hemodinamica instabilă (PAs sub 90 mm Hg)
Instalarea ischemiei acute
Angina pectorală
Insuficienţa cardiacă
Sindromul de preexcitaţie ventriculară cu ritmul
ventricular accelerat şi hemodinamica instabilă
IDICAŢIILE PENTRU EFECTUAREA CONVERSIEI ELECTRICE URGENTĂ
(ESC, 2006)
Pentru restabilirea de urgentă a ritmului sinusal
prin conversia electrică se vor utiliza următoarele
doze de şoc electric:
• fibrilaţia ventriculară şi tahicardia ventriculară polimorfă
– 360 J;
• tahicardia ventriculară monomorfă – 50 – 100 J;
• fibrilaţia atrială – 200 J;
• flutter atrial şi tahicardia paroxismală supraventriculară
– 50 – 100 J.
TERAPIA ANTICOAGULANTĂ (ESC, 2006)
Fibrilaţie atrială/ flutter atrial cu evoluţie moderată:
• heparină nefracţionată 4000 U i.v. în bolus, urmat de
heparină nefracţionată în perfuzie cu doza de 200-400
U/Kg/24h, pentru a menţine creşterea APTT de 1,5-2,5 ori faţă
de nivelul de control şi /sau administrare de scurtă durată a
anticoagulantelor indirecte (a atinge nivelul INR pînă la 2,0-3,0)
înainte de conversie electrică şi încă 3-4 săptămîni după
restabilirea ritmului sinusal
Fibrilaţie atrială/ flutter atrial cu evoluţie complicată:
• heparină nefracţionată 4000 U i.v. în bolus, urmat de
heparină nefracţionată în perfuzie cu doza de 200-400
U/Kg/24h, pentru a menţine creşterea APTT de 1,5-2,5 ori faţă
de nivelul de control şi /sau administrare de scurtă durată a
anticoagulantelor indirecte (INR 2,0-3,0 ) înainte de conversie
electrică şi încă 3-4 săptămîni după restabilirea ritmului sinusal
EFECTUAREA CONVERSIEI ELECTRICE (ACC/AHA/ESC)
Anticoagularea eficientă, eliminarea factorilor de risc, controlul alurei ventriculare
Consult anesteziolog înainte de conversie electrică (anestezie de scurtă durată)
Conversia electrică se va efectua în Terapia Intensivă, după restricţie alimentară cu anestezie de scurtă durată (propofol 0,6-0,7 mg/kg corp), sub monitorizare ECG continuă şi monitorizarea parametrilor vitali
Efectuarea şocului electric triggered cu undele R
După restabilirea ritmului sinusal se va efectua profilaxie recidivelor cu antiaritmice
În caz de eşec de a restabili ritmul sinusal, conversie electrică repetată se efectuează după saturaţie de Amiodaronă, cu prelungirea administrării lui cu scopul de profilaxie timp de 4 săptămîni, dar mai bine timp de 3 luni
CONTRAIDICAŢIILE PENTRU EFECTUAREA CONVERSIEI ELECTRICE URGENTĂ
(ESC, 2006)
Este contraindicată efectuarea de cardioversie
electrică în caz de:
• prezenţa episoadelor scurte de ritm sinusal după prima
cardioversie
• hopokaliemie
• intoxicaţie cu digitalice
TERAPIA ANTITROMBOTICĂ LA PACIENŢII CU FIBRILAŢIE ATRIALĂ
(ESC, 2006)
CATEGORIA DE RISC TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC
Factori de risc sunt absente Aspirină 81-325 mg/zi sau fără
tratament
Un factor de risc moderat Aspirină 325 mg/zi sau Warfarină (INR 2,0-3,0;
preferabil 2,5)
Oricare factor de risc înalt sau peste un factor de risc
moderat
Warfarină (INR 2,0-3,0; preferabil 2,5)
Notă: INR –International Normalized Ratio.
TERAPIA ANTITROMBOTICĂ LA PACIENŢII CU FIBRILAŢIE ATRIALĂ
(ESC, 2006)
Factorii de risc scăzut: • Sex femenin • Vîrstă 65 – 75 ani • Boli coranoriene • Tirotoxicoză
Factorii de risc moderat: • Vîrstă ≥ 75 ani • Hipertensiune arterială • Insuficienţă cardiacă • Fracţie de ejecţie a VS ≤ 35 % • Diabet zaharat
Factorii de risc înalt: • Istoric: ictus cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau
embolismul pulmonar • Stenoză mitrală • Proteza de valvă cardiacă
INDICAŢIILE PENTRU PACE-MAKER TEMPORAR
Bradicardie asimptomatică necontrolată prin administrarea
remediilor
Tahicardie ventriculară sau supraventriculară rezistentă la
administrarea remediilor antiaritmice
Alte dereglări acute a conducerii:
• În caz de IMA anterior pentru prevenirea blocurilor bi-
sau trifasciculare sau blocuri atrio-ventriculare de gr. II
sau III
• În caz de IMA inferior numai în prezenţa dereglărilor de
conducere
INDICAŢIILE PENTRU PACE-MAKER PERMANENT
• Boala nodului sinusal:
oprirea sinusală
bloc sino-atrial
• Bradicardie severă
• Sindrom bradicardie-tahicardie
• Bloc atrio-ventricular de gr. II tip II Möbitz – în progresie
spre bloc de gr. III
• Bloc atrio-ventricular de gr. III
• Bloc bifascicular
• Bloc complet de ramură dreaptă a f. His cu hemibloc stîng
anterior sau posterior
• Tulburările de conducere în IMA
CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ ARTIFICIALĂ /PACE-MAKER TEMPORAR
Aplicarea de urgenţă a cardiostimulării electrice artificiale (CEA) temporară:
CEA endocardică transvenoasă: • electrod stimulator se va întroduce prin v. subclaviculară,
aproximativ la 25-40 cm, în cavitatea ventriculului drept ( ECG-complexul QRS de tip RS sau rS, segmentul ST extrem elevat)
• se va începe electrostimularea cordului cu un curent de 10 mA cu frecvenţă impulsurilor 70-80 pe minut
• în caz de neeficacitatea stimulării în timp de 15-20 sec, se va mări curentul consecutiv la 10 mA (max 40 mA), după fiecare încercare inutilă de a impune ritmul provocat se va efectua compresiuni sternale şi respiraţie artificială
CEA transesofagiană: electrod stimulator se va întroduce prin nas în esofag pînă la 30-45 cm (nivelul atriului stîng), în rest se vor respecta reguli, descrise în CEA endocardică transvenoasă
Notă: CEA temporară va fi continuată pînă la calmarea tulburărilor de conducere şi automatism sau pînă la instalare unui pace-maker.
PROGNOSTICUL
Prognosticul favorabil depinde de forma aritmiei cardiace, de la
administrarea corectă, adecvată şi precoce a remediilor
antiaritmice.
Fibrilaţie atrilă cu termenul lung duce la instalarea ictusului
cerebral.
La pacienţii cu maladiile cardiace severe coplicate cu Fibrilaţie
atrilă mortalitatea se dublează.
Ictus cerebral ischemic se instalează pe fond de valvulopatiile
cardiace coplicate cu Fibrilaţie atrilă în 2 – 7 ori mai des în
comporaţie cu pacienţi făra Fibrilaţie atrilă.
Risc de instalarea Accidentului vascular cerebral se creşte după
vîrstă de peste 50 ani (de ex. 1,5% în vîrstă 50 – 59 ani şi
23,5% în vîrstă 80 – 89 ani).
Mortalitatea precoce este înaltă la pacienţii cu aritmiile cardiace
fatale.
SPITALIZAREA
Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii cu aritmiile cardiace critice.
Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridicarea extremităţiilor cefalice la 40° sau orizontală.
Supravegherea pacientului în timpul transportării:
• Starea de conştiinţă
• Coloraţia tegumentelor
• Auscultaţia cardiopulmonară
• Control: Ps, PA, FR
• Monitorizarea ECG
• Oxigenoterapia
• Perfuzia continuă
• Supravegherea ventilaţiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflaţie, capnometrie, spirometrie
Bolnavii sunt spitalizaţi în departamentul de Anestezie şi terapie intensivă sau în departamentul de cardiologie.