Post on 10-Jul-2015
transcript
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 1/21
Patologia chirurqicala a apendicelui
Istorie
Anatomie
I. Apendieita aeuta
Frecvenfa
Etiopatogenie
Fiziopatologie
Anatomie patologica
Formele endogene
Formele exogene
SimptomatologieForma acuta tiplca
Semne functionaleSemne generale
Examenul obiectivExamenele paraclinice
Evolutie
A . Plastronul apendicular
B. Abcesul apendicular
C. Peritonita generalizataForme clinice dupa gravitate
1. Forma comuna
2. Forma toxtca a peritonitei septice difuze3. Forma suoacuta
4. Forma apendiculara pr imitivaForme dupa evolutle
Forme clinice dupa situatla topograficaA . Apendicita acuta retrocecalaB. Apendici ta acuta pelvlna
C. Apendicita subhepafica
E. Apendicita in stanqa
F . Apendicita hernlaraForme acute dupa varsta
1. Apendicita la sugari
2. Apendicita la copil
3. Apendicita la batranl4. Apendicita ~i sarcina
5. Apendicita sl infectia bacilara
6. Apendicita sl febra tifoidaDiagnosticul diferential
Afectiuni medicaleAfectiuni urologice
ISTORle
Bolile apendicelui cecal reprezinta cea mai
frecventa cauza de suferinta abdorninala chirur-
gicala. Afectiunile inflamatorii acute ale apendicelui
cecal deterrnina cel mai mare nurnar de interventii
A.JECU
Afectiunl ginecologice acute utero-anexiale
Afectiun! chirurgicale
Plastronul apendicularDiagnosticul diterent ial al apendicitei acute
Tratamentul apendicitei acute
AnesteziaIncizia
Cautarea ~i exteriorizarea apendiceluiExereza apendicelui
Refacerea pereteluiEvolutia bolnavului apendicectomizat
lncidentele intraoperatoriiComplicatiile postoperatorii
Plastronul apendicular
Apendicectomia laparoscopicaII. Apendieita cronlca
Etiopatogenie
Anatomie patologica
Simptomatologie
Diagnostic pozitiv $i diferenfial
Tratament
III. Tumorile apendieulare1. Carcinomul apendicular
2. Mucocelul apendicular3. Tumorile maligne apendiculare
4. Tumorile benigne apendiculareIV. Afeetiuni rare ale apendieeluiPrezenta de tesut heterotopic de tip gastric sau
esofagian la nivelul apendicelui
Endometr ioza ~i react ia deciduala ectopicaDiverticulii apendicelui
lnvaqlnatla apendicelui in cec
Inversiunea bontului
Boala Crohn cu localizare apendiculara
Tumora cu celule granulareParagang/iom
Neurinom
Neurofibrom
Limfomul malign
Metastaze
Bibliografi~
chirurgicale in urgenta. iar apendicitele cronice
cauzeaza multe din sindroamele dispeptice atribuite
altor organe. in antichltate, medicul roman Celsus
Aulus Cornelius (30 i.Hr.-45 d.Hr.) mentioneaza
doar bolile cecului. Mundino (Bolonia, Heinrich de
Mondeville). in secolul XIV. descrie inceputul in-
1595
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 2/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
testinului gros si cecul (orbus sacus). In plansele
anatomice din 1492, rarnase tnsa foarte putln cu-
noscute, ale lui Leonardo da Vinci este reprezentat
apendicele. De-abia in 1521, apendicele este
descris de Berengario da Carpi, renumit chirurg si
anatomist din Bolonia, sl in 1543, este reqasit in
"De human is corporis fabrica" a lui Vesalius.
Ulterior, Giovanni Morgagni (1682-1771; anato-
mist italian) descrie exact apendicele ~i valvula sa.
Boerhaave descrie mezoapendicele, vasele si lun-
gimea apendicelui. In secolul XVI se descrie doar
inflarnatia cecului prin tntarirea contlnutului acestuia.
In 1736 este mention at Amyand, care efectu-
eaza prima interventie asupra unui apendic perforat
de un ac sl situat intr-o hernie strangulata cu fistula.
In secolul XVIII si apoi al XIX-lea se discuta
notiunea de tiflita si peritiflita pentru infectille sl in-
flamatiile de la nivelul cecului si nu era recunoscuta
apendicita. Chirurgul parizian Dupuytren contests
existenta apendicitei acute. I n 1827 Meher, in 1858
George Lewis sl in 1879 Biermer, considera ca
peritiflita este deterrnlnata de perforatia apendicelui.
Georges Dieulafoy (1839-1911) sl scoala de inter-
nisti francezi considerau ca exista apendicita acuta,
Notiunea de infectie a apendicelui este demon-
strata in 1886 de catre anatomopatologul american
Reginald Fitz de la Universitatea Harvard, care pu-
blica un articol cu cateva cazuri clare de apendicita
acuta: Fitz introduce :;;i termenul de apendiclta
(apendix este cuvant de origine latina, iar ita sufixul
grecesc petru inflarnatie) prin care denurneste afec-
tiunea inflamatorie de la nivelul apendicelui cecal.
I n 1889 chirurgul american din York, Mc Burney
(1845-1913) cornunica simptomele, punctul dureros
din apendicita sl descrie incizia oblica pentru
apendicectomie.
Senn in 1889 publica primul caz de apendicita
acuta operat :;;i rezolvat favorabil. Se pare ca un
medic rural canadian, Groves a practicat apendi-
cectomii anterior cu 6 ani. Incizia obllca in apendi-
cectomii ar fi fost utilizata de Mac Arthur, medic
canadian putin cunoscut. (53,54)
Deci patologia atat de frecventa a apendicelui afost descrisa corect doar la sfarsltul secolului tre-
cut, iar interventia de apendicetocmie s-a impus in
secolul nostru.
ANATOMIE
Apendicele vermiform uman este considerat ade-
sea ca un organ vestigial, fara functie cunoscuta.
1596
Defapt este prezent la om, la mairnutele antropoide
sl la iepuri. La fat si nou-nascut apendicele pre-
lunqeste distal cecul, asernanandu-se cu 0 pira-
rnida; doar dupa cativa ani cecul devine sacular,
dar cu apendicele in varf, Cresterea in continuare
ineqala a cecului determina situarea postero-me-
diala a apendicelui la 2-3 cm sub valva ileocecala,
in pozitla sa deflnltiva, pe cand baza apendicelui se
gase:;;te la unirea celor trei tenii cecale, iar restul
apendicelui poate fi orientat in orice directie. Lun-
gimea apendicelui este variabila, cu medi~ de 8-9
cm la adult, dar cu extreme de 3-33 cm. Diametrul
exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior de
1-3 mm. Lumenul apendicular este inegal si comu-
nlca cu cecul in mod normal, prin ostiumul apen-
dicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula Gerlach.
Structura peretelui apendicular este asemanatoare
cu a cecului. I n subrnucoasa apare, la 2 saptarnanl
dupa nastere, tesut limfoid. Nurnarul foliculilor lim-
foizi creste treptat pana la aproximativ 200, situatieprezenta la 20-30 ani. Ulterior cu varsta nurnarul
foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele este denu-
mit sl .arnlqdala abdorninala". Lumenul apendicular
confine mucus clar secretat de glandele sale si
uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la
cec; normal continutul apendicelui dreneaza spre
cec (fig. 1).
lriqatia peretelui apendicular este asiqurata de 0
mica artera apendiculara, care provine din artera
ileo-ceco-apendiculara, ramura terrnlnala a arterei
mezenterice superioare. Artera apendiculara se ga-
seste in mezoul apendicelui. Venele apendicelui dre-neaza spre vena mezenterica superioara. Drenajul
30% -+-I+t-'~
30% ~"_-+-""""I'fI"r..
2% -l-I"____'W
5%
yFig. 1 - Variantele de pozitie ale apendicelui.
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 3/21
Patologia chirurqicele a apendicelui
limfei se face spre ganglionii duodeno-pancreatici
(conexiuni evldentiate de profesorul tlmisorean Dan
Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este
variabila in cavitatea abdorninala. fiind dependents
in ceea ce priveste baza sa de situatia cecului.
Daca baza apendicelui este de obicei in fosa iliaca
dreapta, varful poate fi orientat in orice directie (..ca
aratatorul pe cadranul ceasului"),Apendicele are probabil rol in maturarea limfo-
citelor sl in productia de imunoglobuline. Apendi-
cele este deci util in anumite sltuatii: nu este lnsaun organ indispensabil ~i prezenta sa este chiar
foarte periculoasa cand este inflamat.
I. APENDICITA ACUTA
Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz,
care a sustinut ideea de apendicectomie (articol
publicat in 1886).
Frecventa
Apendicita acuta este denumita boala tineretii,
deoarece survine cu precadere intre 10-40 ani, pe-
rioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si
a bolilor infectioase. Este mai frecvent lntalnita la
populatia cu alimentatie predominant carnata sau
exclusiv veqetata. Poate fi prezenta sl la batrani
sau adulti, dar are 0 frecventa foarte redusa la nou-
nascuti sl sugari. Este cea mai frecventa urgenta
abdominala (1/50-60 din locuitori prezinta in timpul
vietii apendicita acuta), Nu are predispozltie rasiala.
Apendicectomia constituie 1-2% din toate operatiile
chirurgicale.
Frecventa pe sexe este considerata eqala cel
putin in ceea ce priveste nurnarul de apendicec-
tomii. Se pare ca la pubertate si adolescents ar
predomina sexul feminin, dar de fapt la femei nu-
marul de apendicectomii neconfirmate anatomo-
patologic este mai mare decat la barbati; astfel
lncat se pare ca totusi apendicita acuta ar fi ceva
mai frecventa la barbati (raportul barbati/ femei
este de 1:1 inainte de pubertate, 2: 1 la pubertate,
1:1 la aduiti). (53)
Etiopatogenie
Cauza deterrnlnanta a apendicitei acute este
infectia rnicroblana (teo ria infectioasa a lui Aschoff).
De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaqa
in toate straturile si in formele complicate depa-
seste peretele apendicelui. In apendicite pot fi iden-
tificati anurnlti germeni, de obicei cei prezenti in co-
lon, uneori asociati. Escherichia Coli este prezenta
aproape constant, asoclata uneori cu streptococ,
stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens si
Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15
ani apendicita acuta poate fi cauzata de aqentii in-
fectiosi.Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul
apendicelui, strabat mucoasa lezata $i infecteaza
peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt
cei care inqusteaza sau obstrueaza lumenul apen-
dicelui (cavitatea lnchisa Dieulafoy) cuduri, bride,
aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenf in
30-50% din cazuri, corpi straini (diferiti sarnburi)
prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendi-
celui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de
apendicita acuta sau hipertrofia limfoida la tineri,
tumori, rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin
staza realizata in apendice proliferarea germenilor.Probabil coprolltii sl corpii straini au sl un efect di-
rect mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori entero-
colitele, care deterrnina inflarnatia Intregului intes-
tin, dar se vindea rapid la nivelul intestinului, de-
termina prin edemul mucoasei sl exacerbarea dez-
voltarii microbilor din lumenul apendicelui, 0 apen-
dicita acuta, Leziunile mucoasei (ulceratii, edem)
reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre
foliculii limfatici.
Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice
pe cale sanqvina de la un focar de infectie. Aceas-
ta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolileinfectioase. lnfectia se poate produce si de la fo-
care din apropiere, situatie care survine mai frec-
vent la femeile cu anexite.
Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura
mezoului sau tromboza arterei apendiculare, favo-
rizeaza dezvoltarea infectiei.
Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi
determinate de amoebii. I n SUA 1-3% din apen-
dicectomii au 0 posibila etiologie oxiurica.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute
determinate de corpi stralni Inghititi (publicate 256
cazuri in ultimii 100 ani) (27).
Citomegalovirusul este citat in etiologie la bol-
navii cu SIDA. Este comunicat si un caz cu debut
dupa colonoscopie.
La copii s-a descris si 0 apendicopatie oxlurica
(Asciloff) ueterminata de prezenta parazitilor intes-
tinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din apen-
dicitele acute la care nu se constata un obstacol
evident.
1597
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 4/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
Fiziopatologie
Obstructia seqrnentara a lumenului apendicelui
deterrnina acumularea de mucus in interior. Con-
comitent creste proportional presiunea intralumi-
nala. Germenii virulenti prolifereaza sl transforrna
mucusul In puroi. Acumularea secretilor ~i cresterea
presiunilor in apendicele inextensibil [eneaza dre-najul limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior
afecteaza ~i circulatia arteriala cu instalarea ische-
miei parietale, urrnata de gangrena parcelara ~i
perforatie, dupa ce presiunea depaseste 100 cm
apa (37). Presiunea sl inflarnatia irita terrnlnatiile
nervoase din peretele apendicelui. Influxul se trans-
mite pe caile viscerale care nu localizeaza exact
durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigas-
trica sau periornbilicala resimtita de multi bolnavi la
debutul bolii. Distensia stimuleaza miscarile peri-
staltice, durerea apendiculara este uneori colicativa
("colica apendiculara") si reflex deterrnina qreata,varsaturi, Cand procesul septic depaseste seroasa
apendiculara si, prin contact apendicele irita perito-
neul parietal, durerea devine intensa si localizata
exact In functie de topografia organului. Astfel in
faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul
sau maximum de intensitate In fosa iliaca dreapta,
lritatia peritoneului determina aparare si apoi con-
tractura rnusculara. Compromiterea vascularlzatiei
apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia
unor zone ischemice cu infarctizari si necroze.
Perforatia apendicelui survine prin detasarea unei
zone necrozate de obicei de pe marginea antime-zenterica. Germenii microbieni patrund in cavitatea
peritoneala. In peritonitele generalizate secundare
durerea se extinde sl cuprinde intreg abdomenul.
Febra, tahicardia si cresterea numarului de leuco-
cite se expllca prin actiunea toxinelor bacteriene ~i
rezorbtia tesuturilor necrozate.
Anatomie patoloqica
lnflarnatiile peretelui apendicular se clasifica in
forme endogene (Iocalizate la nivelul apendicelui) si
exogene (depasesc peretele).
Formete endogene sunt in ordinea gravitatii,
urmatoarele trei:
• ceterete (conqesiivii): apendicele si mezoul
sau sunt congestionate, tumefiate, cu edem si
hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este con-
gestionata. Microscopic, se constata un infiltrat
leucocitar sl hipertrofia foliculilor limfatici cu inva-
dare de catre polinucleare;
1598
• f/egmonoasa (purulenta, supurata, empiem
apendicular), apendicele este rnarit de volum, tur-
gescent sl friabil, continand un lichid purulent sub
tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil.
Seroasa este acoperita de false membrane de fi-
brina, Mucoasa prezinta ulceratil sl necroze. in ca-
vitatea peritoneala se constata prezenta unui exsu-
dat clar sau tulbure (sero-purulent sau purulent,
inodor sau fetid).
Marele epiploon, ileonul ~i cecul se pot acola
prin fibrina la apendice ~i determina forma rea unui
bloc. La microscopie se gasesc in peretele apen-
dicelui abcese miliare si infiltrate masive cu polinu-
cleare, unele tromboze vasculare ~i hemoragii in-
terstltiale;
• gangrenoasa: leziunea poate fi llrnitata ca 0
pata, sau cuprinde apendicele In totalitate (forma
hemoraqica sl necrozanta) realizand aspectul de
.frunza vesteda", Apendicele este tumefiat, cuabcese sl zone de necroza a peretelui. La nivelul
mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa
este acoperita cu false membrane de fibrina. Vase-
Ie apendiculare sunt trombozate. Germenii oblsnuiti
sunt cei anaerobi, in peritoneu gasindu-se un
revarsat abundent purulent, fetid si hiperseptic. In
situatla in care lumenul apendicelui este obliterat la
baza prin coprollti sau edem, portiunea distala a
apendicelui va fi plina de secretie sero-purulenta
sub presiune, formand empiemul apendicular.
Formete exogene se caracterizeaza prin propa-garea infectlei in afara apendicelui. Diseminarea
germenilor in peritoneu se face pe calle limfatice,
prin difuziunea transparietala sau prin perforatii
vizibile macroscopic.
Perforatia apendiculara rezulta din eliminarea
unei placi de necroza, Se realizeaza 0 zona de
efractie parietala cu margini sfacelate. Revarsatul
purulent fetid, lnsotit uneori chiar de gaz sub pre-
siune este prezent in cavitatea peritoneala, Perfo-
ratiile survin in fazele de apendicita acuta flegmo-
noasa sau gangrenoasa.
Revarsarea raplda a germenilor in cavitateaperitoneala deterrnina 0 peritonita acuta secundara,
difuza.Daca evolutia a fost mai lenta, atunci aco-
larea progresiva a anselor intestinale sl a marelui
epiploon la apendice prin exsudatul fibrinos de-
terrnina aderente, initial laxe, apoi stranse, greu de
disociat. Rezulta 0 peritonlta localizata (bloc apen-
dicular). Dar este posibila 0 dehiscenta a organelor
aglutinate sl evolutia spre 0 peritonlta secundar
generalizata in doi sau trei timpi.
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 5/21
Patologia ehirurgieala a apendieelui
Simptomatologie
Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in
functie de sediul topografic al organului, de stadiul
evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem
lnitlal forma cea mai frecvent lntalnita.
Forma aeuta tipic«
Semne functlonale. Durerea abdominala, sem-
nul major al apendicitei acute, survine de obicei in
plina sanatate sau pe fondul unui user disconfort
digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai insi-
dios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc
ca 0 durere paroxistica localizata periombilical sau
eventual in epigastru poate evoca debutul unui
sindrorn ocluziv si reprezinta .collca apendiculara":
se datoreste obllterarii lumenului apendicelui prin
corp strain. La lnlaturarea spontana a obstacolului,
durerile se pot remite. Frecvent durerea se mani-testa ini~ial in epigastru sau in regiunea periombi-
licala, apoi se iocallzeaza dupa cateva ore sau zile
in fosa i1iaca dreapta. Durerea creste treptat in
intensitate si poate cuprinde apoi intreg abdome-
nul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in
fosa iliaca dreapta, Durerea devine ulterior conti-
nua. Initial bolnavul este agitat si mereu i~i schim-
ba pozltia. Dupa cateva ore, va evita rniscarile si
mersul, care Ii accentueaza durerea. Pozitia antal-
gica consta in mentinerea coapsei drepte in flexie
~i usoara abductie; orice rnlscare deterrnina 0
crispare dureroasa. Durerea determine prezentarea
bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaza
durerile ("semnul tusei").
tnepetente este un semn foarte precoce ~i con-
stant, dar nespecific. Greata, varsaturile sunt mai
tardive, nu preced durerea!
Bolnavul prezinta greturi si varsaturi initial re-
flexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in
peritonite devin fecaloide. In fazele avansate de
boala, varsaturile sunt bilioase sl survin in cadrul
ileusului dinamic prin iritatia peritoneala, In final
poate fi si vomito negro.
Tulburerile de tranzit. Constipatia este frecventa,
uneori chiar pana la oprirea tranzitului. Administra-
rea de purgative este periculoasa deoarece crests
secretia de mucus, creste presiunea din lumenul
apendicular ~i astfel creste riscul de perforatie in
apendicitele acute. Diareea survine mai rar sl anume
in apendicitele pelvine, sau in formele toxice si la
copii.
Semne generale. Temperatura se rnentine de
obicei sub 38°. Tahicardia este proportionala cu gra-
vitatea infectiei ~i temperatura, fiind rnarcata in
fazele tardive ale bolii. In peritonitele apendiculare
avansate apare discordanta caracteristica dintre
pulsul tahicardic de amplitudine mica si tempe-
ratura redevenita normals sau scazuta. Frisoanele,
febra peste 38°, sunt sernne prezente in perforatia
apendicelui.
Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita
orice rniscare sl rnentine flexia antalqica a coapsei
drepte pe abdomen, :;;i prezinta crispare dureroasa
la rniscari. Limba este lncarcata, adesea saburala.
Halena este fetida.
La inspectie se constata 0 diminuare a rnisca-
rilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept si
chiar un blocaj al rniscarii peretelui abdominal in
inspir. In formele avansate se constata distensia
abdomenului. Daca tuseste bolnavul acuza dureri
in fosa iliaca dreapta sl, reflex, bolnavul apasa ~i
imobilizeaza cu ambeIe maini peretele abdominal
din regiunea fosei iliace drepte.
Caracteristic pentru apendicita acuta este exa-
cerbarea durerii din fosa lliaca dreapta la palpare.
Palparea se face cu palma lntreaqa, cu blandete,
Incepand din fosa lliaca stanga spre f1ancul stanq
~i epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la
palpare, dar mobilizarea retroqrada a gazelor din
colon cu distensia cecului si miscarea peretelui ab-
dominal pot accentua durerea din fosa iliaca
dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace
drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acuta,
durerea nu poate fi localizata in anumite puncte
deoarece se constata zone dureroase. lacobovici adescris in apendicita acuta 0 zona dureroasa triun-
ghiulara, delirnitata medial de marginea externa a
rnuschlului drept abdominal, inferior de linia orizon-
tala ce uneste spinele iliace antero-superioare ~i
lateral de linia ombilic - spina iliaca antero-supe-
rioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc
Burney aproximativ la jumatatea liniei ornbilic-spina
iliaca antero-superioara dreapta (de fapt in original
la 1,5-2 ineh de spina, adica la 4-5 cm) se afla de
fapt in plina zona dureroasa. Adesea se qaseste in
fosa iliaca .dreapta apararea rnusculara, care poate
fi lnvinsa prin palpare blanda (fig. 2).Extinderea procesului inflamator apendicular
determine aparitia semnelor de iritatie peritoneala.
Acestea alcatuiesc triada sirnptomatica, considerata
caracteristica pentru apendicita acuta de catre
Dieulafoy:
1. durere in fosa iliaca dreapta:
2. hiperestezie cutanata;
3. aparare rnusculara in fosa iliaca dreapta.
1599
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 6/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
Fig. 2 - Punete si zone dureroase in apendieitele acute si
eroniee:
B - Punet Me Burney [Ia 1,5-2 inch, aproxirnativ 4-5 em de spina
iliaca anterosuperioara pe linia (AO) apina ornbilic].
M - Punet Morris - la 3-4 em de ombilie, pe linia spina iliaeaanterosuperioara (A) - ombilie (0).
S - Punet Sonnenburg: la intersectia liniei dintre eele doua spine
iliaee anterosuperioare sl marginea externa a dreptului ab-
dominal din dreapta.
L - punet Lantz: la unirea 1/ 3 externa drepte eu 1 /3 medie a li-
niei bispinoase.
Triunghiul ML - triunghiul deseris de laeoboviei ea zona du-
reroasa in apendieita acuta.
Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace
drepte se evidentiaza prin excitatii blande (ciupire
usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea dege-
telor pe tegumente), care sunt dureroase.
Apararea rnusculara este proportionala cu seve-
ritatea procesului inflamator (fig. 3).
In apendicita acuta rnuschii peretelui abdominal
sunt in stare de contracture tonica permanenta sl
impastarel
aparare --J~""'~.musculere Manevra
Rovsing
Fig. 3 - Manevra Rovsing.
1600
involuntara. l.ocalizata initial in fosa iliaca dreapta,
contractura se intinde in paralel cu procesul de
difuziune a infectiei in interiorul peritoneului. In
peritonita apendiculara difuza, defensa rnusculara
este generalizata.
Se descriu urmatoarele semne:
• Lanz: diminuarea sau chiar disparitia refle-
xelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte si chiara hemiabdomenului drept In prezenta unei con-
tracturi musculare subclinice.
• Manevra Blumberg depresiunea brusca a pe-
retelui abdominal, dupa 0 palpare profunda deter-
rnina intensificarea brutala a durerii sl este ca-
racteristica lritatiei peritonea Ie.
• Mandelpott (semnul clopotelului sau rezona-
torului) percutia superficiala a peretelui abdominal
constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei
iliace drepte; se utllizeaza cand palparea bland a nu
poate localiza sediul maxim al durerii din cauza
defensei musculare.• Manevra psoasului: ridicarea membrului infe-
rior drept intins determine accentuarea durerilor din
fosa illaca dreapta in timpul compresiunii fosei de
catre examinator sl la bolnavul in decubit dorsal.
Auscultatia releva adesea 0 rarlre sau stingere
a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic.
Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei
dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fun-
dului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot con-
stata colectii lichidiene In fundul de sac Douglas tn
fazele avansate. Tuseul vaginal permite :;;idiagnos-
ticul diferential cu atat de frecventele afectiuni gi-necologice ale femeii.
Examenele paraclinice. Leucocitoza in jur de
10000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-90%) sl
VSH-ul marit sunt caracteristice. Cresterea leuco-
citelor la 12 000 In prezenta tabloului clinic de
apendlcita acuta este sugestiva pentru diagnostic.
Perforatia se lnsoteste de leucocitoze pana la
20000/mmc. Insa in 20-30% din apendicitele acute,
nurnarul de leucocite este in limite normale sau
doar usor crescut. Leucocitoza nu trebuie sa in-
fluenteze negativ decizia de interventle chirurqicalala cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta (49).
Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii men-
tioneaza ca raportul neutrofile/limfocite cu valoare
mai mare de 3,5 ar indica sl ar fi mai sensibil pen-
tru acuratetea diagnosticului in cornparatie cu nu-
rnarul absolut de leucocite (23). In scop de cerce-
tare si In cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite
marcate cu T C99m care ar evidentia apendicita acuta
(23).
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 7/21
Patologia chirurgicala a apendicelui
Sedimentul urinar este normal in apendicita
acuta ~i ajuta la diterentlerea de 0 afecthme renala.
Totusi, un apendice inflamat sl situa t in contact cu
ureterul sau cu vezica urinara poate determina un
sediment urinar patologic cu hematii, leucocite ~i
puroi. Prezenta exceslva a hematiilor sl piuria ma-
siva este de obicei deterrninata de 0 afectiune uro-
logica.Radiografia ebdominete (renele simpla), ecogra-
fia rinichilor si urografia sunt utilizate pentru efec-
tuarea diagnosticului diferential cu colica renala,
Foarte rar in perforatlile apendiculare este prezent
pneumoperitoneul (0-7%). (11). Imagini hidro-aerice
apar in cornplicatil le mecano-inflamatorii ocluzive.
Ecografia permite identificarea cu usurinta a sta-
zei reno-ureterale ~i deci a litiazei. Recent s-a con-
statat ca ecografia are rol ~i in diagnosticul pozitiv
al apendicitei acute prin evldentierea apendicelui
inflamat ca 0 structure nedeformabila la compre-
siunea gradata, cu extremitatea distata lnchlsa, custructura tubulara rnultistratificata si cu un diametrumai mare de 6 mm (9, 33).
Computertomografia stabileste cu 0 precizie de
98% diagnosticul de apendiclta acuta flegmonoasa
(13).
Evolutie
Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga
cu gheata pot determina remisiunea temporara a
simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment
a unor complicatil grave. lnfectia se extinde inperetele apendicular, ajunqand inclusiv la seroasa
pe care 0 depaseste ~i contarnineaza cavitatea peri-
toneala. Tabloul clinic se aqraveaza ~i se reali-
zeaza diferite forme de apendlcita.
A. Plastromul apendicular (blocul apendicu-
lar, peritonita localizata cu plastron).
Virulenta mai scazuta a germenilor sl/sau reacti-
vitatea lmunoloqica. initial buna a organismului,
determina propagarea lenta a infectiei si formarea
unui exsudat bogat in fibrina pe suprafata exterioara
a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la
24-72 ore de la debutul crizei. Dupa tabloul initialc1asic de apendlcita scuta se constata reducerea
contracturii abdominale din fosa lllaca dreapta, care
este hilocuita cu 0 zona de lmpastare dureroasa,
nedepresibila. Se constata pierderea supletei pa-
rietale st 0 rezlstenta inegala la palpare. Se dece-
leaza 0 tumors inflamatorie cu 0 sensibilitate dure-
roasa vie la palpare, cu contur sters, nedepreslbila,
renitenta la presiune, fixata posterior ~i uneori ade-
2 - Tratat de chirurgie, vol. II
renta chiar de peretele abdominal anterior. Percutia
superficiala evidentiaza submatitate, iar cea pro-
funda sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul pre-
zlnta semnele generale ale procesului septic cu
febra sl hiperleucocitoza, Constipatia este frec-
venta. Polul inferior al blocului poate fi atins la
tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat
sl se urrnareste evolutla durerii locale, a tranzitului
intestinal, diametrul Irnpastarii, febra, pulsul, leuco-
citoza. Sub tratament medical plastronul se poate
remite, sau evolueaza spre abces apendicular sl
peritonlta generalizata (in doi ~i trei timpi).
Rezolutia se obtine prin tratament medical: re-
paus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare
hidro-electrolltica sl mai ales prin antibioterapie
maslva. Local se aplica 0 punga cu ~heata.
Se urrnareste: starea generala, evolutia durerii
abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii,
febra, pulsul, leucocitoza. In caz de remisiuni se
constata scaderea febrei sl a leucocitozei, starea
generala se arnelioreaza, durerile se reduc, se reia
tranzitul intestinal. Local, se constata reducerea
treptata a diametrului tumorii pana la dlsparltle. in
blocul apendicular tratamentul chirurgical de
apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa "ra-
cirea" cornpleta obtinuta prin tratament medical.
B. Abcesul apendicular. Este mai frecvent in
localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea cen-
trala a plastronului se rarnoleste sl contine puroi.
La examenul local se deceleaza la palpare 0 zona
de fluctuenta, Clinic, starea generala se aqraveazain continuare sau dupa 0 perioada de aparenta re-
misiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei
~i tahicardiei se lnsoteste de ileus dinamic cu gre-
turi, varsaturi si reacutizarea durerilor. Limba este
saburala, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul
apendicular poate fistuliza la piele (rar) lntr-un or-
gan cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita
in doi sl trei timpi). Pana in prezent in literature au
fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale (5)
precum ~i fistule cu intestinul subtire sau colonul.
C. Peritonita generalizata. Reprezinta 0 com-plicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exa-
cerbeaza brusc ~i apoi apar semnele de peritonita.
Generalizarea se produce dupa un interval de
cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al
apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit.
Starea generala este alterata. Este prezenta febra
de tip septic si leucocitoza de 15-20000/mmc cu
neutrofile. In formele evoluate bolnavul este socat.
1601
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 8/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
Peritonita acuta, secundar generalizata in 2
timpi. Dupa dureri tipice de apendicitaacuta, care
constituie primul timp, se poate produce 0 re-
misiune spontana sau prin tratament medical. Dupa
un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia
apare generalizata in intreg abdomenul, datorita
unei peritonite acute generalizate, care reprezinta
timpul al doilea. Tabloul clinic se poate declansaspontan sau, uneori prin administrarea eronata sl
condarnnabila de purgative in apendicita sau prin
clisme intempestive.
Peritonita acuta secundere generalizata in 3
timpi. Dupa 0 apendicita acuta urmeaza, Tn timpul
al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al
treilea flstulizeaza in marea cavitate peritoneala.
Forme elinice dupa gravitate
1. Forma cornuna a fost descrisa anterior. Este
lntalnita la tineri. Durerea debuteaza brusc sl estelocalizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de
inapetenta sl, uneori, de [ena sau chiar dureri in
epigastru. Constipatia, qreturile, varsaturile si sin-
dromul febril sunt prezente. Starea qenerala este
putin alterate ~i se deterioreaza la aparitia perito-
nitei.
2. Forma toxlca a peritonitei septice difuze. Gra-
vitatea apendicitei acute creste odata cu tntarzierea
diagnosticului ~i cu instituirea tardiva a tratamen-
tului chirurgical. lnfectiile cu germeni foarte vlrulenf
deterrnina apendicite acute grave, cu soc toxic grayde la inceput. Sunt tntalnlte mai frecvent la copil si
la adultii tarati. Debutul este acut si starea generala
a bolnavului se aqraveaza in cateva ore. Bolnavul
este socat, adinamic, cu facies teros. Se produce 0
deshidratare raplda prin varsaturi abundente chiar
sanghinolente si prin scaune diareice frecvente.
Pulsul este tahicardic si abia perceptibil, disociat de
temperatura (hipotermie). Diagnosticul este dificil
datorita simptomatologiei abdominale reduse.
3. Forma subacuta, Simptomele clinice pre-
zente sunt mai atenuate decat in apendicita acuta,
apar eventual perioade de exacerbare si remisiunea durerilor. Clinic, constatarn prezenta durerilor in
punctele apendiculare, dar fara aparare musculara,
Manevra Rovsing ~i palparea cu coapsa in hiper-
extensie (atarnand la marginea patului) produc du-
reri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta examenul
obiectiv dupa un scurt interval de timp in care
bolnavul nu utilizeaza absolut nici 0 medicatie anal-
getica.
1602
4. Peritonita apendlculara primitiva
a) purulente: este 0 peritonlta generalizata, cu
debut brutal, cu alterarea starii generale, febra
mare, varsaturi, contractura abdornlnala difuza, dar
mai intensa in fosa illaca dreapta,
b) septiea difuza: starea qenerala este alterate:
varsaturile sunt mai rar prezente; diareea este
frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si infosa lliaca dreapta se deceleaza defensa muscu-
lara.
Forme dupa evoiutie
Bolnavii cu apendicita acuta perforate asteapta
de 2,5 ori mai mult timp pentru a se prezenta la
medic sl de aceea sunt in mare parte responsabili
de evolutia bolii, mai ales ca sunt de obicei operati
foarte repede, imediat dupa internare (45).
• peritonita apendiculara localizata cu plastron
(blocul apendicular);• peritonita apendiculara generalizata secundar
poate avea 0 forma progresiv difuza (dupa dureri si
aparare localizata in fosa iliaca dreapta urrneaza
contractura abdominala qeneralizata) sau peritonita
in doi si trei timpi la care survine 0 scurta faza
lnterrnediara de linlste urrnata de generalizarea du-
rerilor.
Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita
acuta in fazele complicate si avansate ale bolii
ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta di-
fuza cu debut brusc poate fi determinata si de
perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui piosal-pinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este
ajutat de anamneza corecta care releva suferinta
ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros epi-
gastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense
(Iovitura de cutit) urrnata de coborarea si genera-
lizarea durerii abdominale, dar predominent in firida
parieto-collca dreapta, Uneori diagnosticul diferen-
tial este transat si elucidat de prezenta pneumo-
peritoneului, la radiografia abdorninala pe gol, care
este mult mai frecvent in ulcerul perforat decat in
apendicita perforata. In incertitudinea de diagnostic
etiologic' al unei dureri abdominale intense cu apa-rare (contracture rnusculara) se recomanda efec-
tuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca
dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu si a
unui apendic normal sau usor congestionat evoca
un ulcer perforat sl necesitatea unei laparotomii
mediane; incizia din fosa iliaca dreapta se va utiliza
pentru piasa rea unui tub de dren in Douglas care
are un rol benefic ulterior.
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 9/21
Patologia chirurgicala a apendicelui
Cornpllcatille generale grave ca septicemia cu
bacilus funduliformis, abcesele hepatice multiple
urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza
prezentei hepatomegaliei fara icter, cu hiperleuco-
citoza si a constatarli la ecografie si scintigrafie a
localizartlor hepatice.
Forme clinice dupa sltuetie topografica
In functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic
prezinta anumite partlcularttatl.
A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30%
din cazuri. Debutul bolii este mai insidios, durerea
!?i semneJe c1inice de la nivelul peretelui abdominal
anterior sunt mai sterse, Sediul durerii este pre-
dominant in lomba dreapta sau lombo-abdominal !?i
uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul
rnentine pozltla antalqica cu coapsa flectata (semn
important la copii) deoarece permite relaxarea mus-
chiului psoas, care vine in contact cu apendicele
inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul
parietal anterior adesea lipseste contractura abdo-
rninala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin
sensibila. Se recornanda palparea cu doua rnainl
plasate inter-costo-i1iac drept, la bolnavul in decubit
lateral stanq procedeu prin care se evidentlaza
durerea !?i apararea rnusculara in zona supra- !?i
retro-inaca Leriche. Manevra psoasului este dure-
roasa: bolnavul in decubit dorsal ridica membrul in-
ferior drept in timp ce examinatorul comprirna fosa
iliaca dreapta sau se exarnlneaza pacientul cumembrul inferior drept coborat la marginea patului;
prin acest procedeu se cornprima apendicele situat
inapoia cecului de catre examinator, respectiv de
muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendi-
citei retrocecale este destul de frecventa. Uneori
este prezent doar un sind rom febril sl diagnosticul
este dificil. Prezenta unor semne ca disuria si pola-
chiuria orienteaza diagnosticul in mod qresit spre 0
suferlnta uroloqica. Aceasta forma poate evolua
spre un abces sl ulterior spre peritonita generali-
zata,
B. Apendicita acuta pelvlna: reprezinta 10% dincazuri. Durerea spontana si la palpare este situatamai distal, spre hipogastru sl perineu. Polachiuria,disuria, retentia scuta de urina, tenesmele sl, uneorila copii, erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cuaspect de pseudoglere. La tuseul rectal sl vaginalse constata dureri sl 0 formatlune dureroasa infundul de sac Douglas sau latero-rectal. Estedescrisa !?i 0 inflarnatie cornuna a apendicelui !?iovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy).
Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei f1ec-tate pe bazin cu bolnavul in supin) este dureroasa.Abcesul format in Douglas se poate deschidespontan in rect sl mai rar in vagin sau vezica uri-nara. Se impune diagnosticul diferential cu diver-
ticuloze sigmoidiene, cistite acute !?i alte afectiuni
urinare, iar la femei in special cu salpingite sauf1egmoane ale ligamentului larg.
C. Apendicita mezocellaca (..a promontoriu-
lui"). Apendicele poate fi orientat pre sau retroileal.
Durerea se localizeaza periombilical. In varianta
retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contrac-
tarea abdorninala sl apendicita evolueaza insidios
spre un plastron situat lnapoia anselor intestinale sl
a mezenterului. Ansele ileale se aqlutlneaza in jurul
apendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul
este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar
pentru tuseu este prea sus situat (..prea profund
pentru a fi palpat sl prea sus pentru a fi tusat"),Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal).
Se poate manifesta ca 0 .ocluzie febrila", cu sediu
enteral.
D. Apendicita subhepatlca: durerile sunt locali-
zate sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei
colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt
Insotlte chiar de un subicter sau icter conjunctival
(semn descris de romanul Poenaru-Caplescu).
E. Apendicita in stanga (0,1%). Durerile din
fosa iliaca stanga deterrnina confuzia cu 0 sigmoi-
dita acuta, Uneori se constata si situs inversus,mezenter comun sau lipsa rotatiei intestinului pri-
mitiv.
F. Apendicita hernlara: inflarnatia apendicelui
din sacul herniar este intalnita mai frecvent la ba-
tranl, Se confunda usor cu 0 hernie stranqulata.
Forme clinice dupa verste
1. Apendicita la sugari - rara sl grava; dia-
gnosticul este dificil deoarece anamneza este im-
posibila, iar datele obtinute de la parinti sunt su-
biective si greu de interpretat.
2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din
apendicitele la copii; este mai frecventa dupa
varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa 10 -
calizarea pelvlna sl cea subhepatica. Debutul dure-
rilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa 0
afectiune infecto-contagioasa. Forma toxica este
obisnulta. Bolnavul prezinta febra, tahicardie, var-
saturi abundente. La copil astenia fizica !?ialterarea
1603
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 10/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
starii generale domina tabloul clinic. Durerile sunt
frecvent difuze in tot abdomenul cu posibilitatea
localizarii in fosa illaca dreapta, La copii durerile
pot ceda usor la aplicarea unei pungi cu gheata,
dar atentie ca urrneaza brusc complicatlile. Se de-
celeaza mai greu contractura rnusculara deoarece
plansul creste tonusul rnuschllor abdominali. De
frica copiii mai mari nu relateaza durerea. De aceea,
in timpul exarninarii abdomenului se va urmari
mimica micului pacient ("ceea ce ascunde cuvantul,
tradeaza fata"). Semnele de irltatle peritoneala sunt
importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucoci-
toza, cresterea VSH-ului ~i proteina C reactiva per-
mit diagnosticul corect de apendicita acuta la 96%
din apendicitele copiilor.
3. Apendicita la batrani - forma mai rara, de-
oarece se produce 0 regresie a foliculilor limfoizi.
Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din
apendicectornizatl (Iacobovici). Reactivitatea varst-nicilor este redusa sl tabloul clinic este mai estom-
pat la debut. La batrani durata suferintei pana la
prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori la
interventie se constata apendici normali (48). Dia-
gnosticul se stabileste de obicei in momentul apari-
tiel compllcatlllor. Starea qenerala a batranulul este
adesea buna :;:i bolnavul este subfebril, Durerea
spontana ~i la palpare la nivelul fosei iliace drepte
este de intensitate redusa. Leucocitele pot fi mult
crescute sau normale. Chiar in peritonitele apendi-
culare starea qenerala a batranilor poate fi initial
relativ buna, iar la examinare lipseste contracturamusculaturii abdominale; doar semnul Blumberg
pozitiv ne indica prezenta unei peritonite. I n final,
starea qenerala se altereaza rapid. La peste 70 de
ani se mentioneaza ca jurnatate din apendicite sunt
perforate, iar acestea au mortalitate de 30%.
La batraru sunt posibile trei forme clinice:
a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apen-
diculara cu ocluzie mecano-inflamatorie si febra;
b) pseudotumore: plastron, abces apendicular
constatat dupa 0 collca apendiculara atipica sau se
deceleaza la examinare direct 0 tumora in fosa
iliaca dreapta, Tumora a prezentat 0 crestere pro-qresiva, este dureroasa spontan sl la palpare si se
constata 0 alterare a starii generale. Frecventa
acestei forme este de 5% din apendicitele acute
ale varstnlcutui. Stabilirea diagnosticului diterential
cu cancerul de cec sl de colon ascendent este di-
ficila. Daca situatia permite, clisma baritata evi-
dentiaza deformarea sl compresiunea extrtnseca a
ceco-ascendentului in plastronl apendicular spre
deosebire de imaginea lacunara tipica din cancerul
1604
de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori
stabilit doar intraoperator sl se confirma la exa-
minarea intraoperatorie a apendicelui sl colonului.
Desigur examinarea histopatologica a apendicelui
extirpat sl uneori doar examinarea zonei ileocecale
rezecate poate stabili cu certitudine diagnosticul;
c) apendicita cu peritonita In doi timpi.
4. Apendicita ,i sarcina. Disgravidiile sl con-
tractiile uterine cu greturi, varsaturi si dureri abdo-
minale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii
spre fosa illaca dreapta sl asocierea cu febra tre-
buie sa rid ice suspiciunea de apendicita. Durerea
abdorninala este cheia diagnosticului sl in apendi-
citele acute la gravide (30). Boala este tntalnita mai
ales in lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvol-
taril uterului, durerile din apendicita sunt localizate
proximal de zona clasica din fosa iliaca dreapta. De
rnentionat ca durerile se deceleaza la palparea fo-
sei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit
lateral stanq, In aceasta situatie uterul gravid se
deplaseaza spre stanqa ~i apendicele este acce-
sibil exarnlnarll. I n ultimele luni de sarcina uneori se
deceleaza doar 0 contractura unilaterala dreapta a
uterului datorita lritatiei in contact cu apendicele
inflamat, iar contractura rnusculara a peretelui ab-
dominal este absenta.
Apendicectomia este singura solutie terapeutica,
prezinta riscul de avort, dar lntarzierea operatlei
deterrnina instalarea unei peritonite foarte grave,
posibil letala pentru mama sl fat. Postoperator se
vor administra numai medica mente tara rise tera-
togen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra
antispastice si progesteron. I n semestrul II de sar-
cina se poate opera laparoscopic cu rezultate bune
(38).
5. Apendicita ,i lnfectia bacllara, Se va pre-
ciza etiologia prin testare.
6. Apendicita ,i febra tifoida: exceptional apen-
dicita reprezinta debutul unei febre tifoide.
Diagnosticul diferentlal
Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu
junghi toracic drept (pneumonii, pleurezii bazale)
sunt usor de diferentiat clinic si radiologic de apen-
diclta. La copil, in pneumonii, se poate constata si
un punct dureros in fosa iliaca dreapta. Gastroente-
ritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exan-
tematic, debutul unei hepatite epidemice prin dureri
abdominale, virozele cu manifestari digestive tre-
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 11/21
Patologia chirurgicala a apendicelui
buie recunoscute deoarece lnterventla chirurqicala
este contraindicate.
Limfadenita mezenterlca se caracterizeaza prin
discrepanta dintre simptomele generale alarmante
(cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si
suterinta redusa din fosa iliaca dreapta: nurnarul de
leucocite este normal sau chiar scazut , In incer-
titudinea diagnosticului de limfadenita la interventie
se constata un apendic normal si ganglionii mezen-
terici inflarnati. Unele forme de pancreatita acuta,
mai ales edernatoasa, pot fi confundate cu apendi-
cita. lnfectiile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudo-
tuberculosis) deterrnina sindroame clinice diferite
de adenita rnezenterica, ileita, col ite l?i apendicita
acuta. lnfectia poate fi lirnitata sau generalizata. La
suspiciunea acestui diagnostic lnterventia nu tre-
buie arnanata daca durerile sunt in fosa lllaca
dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite
nu se poate face clinic. Recent, in sindromul dure-
ros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizata,se recurge la intervenff laparoscopice, care preci-
zeaza diagnosticul sl permit la nevoie sanctiunea
chirurqicala pe cale laparoscopica sau prin conver-
siune la operatia clasica.
Soala Crohn prin dureri, febra, aparare museu-
lara poate fi confundata cu 0 apendicita.
Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura
abdorninala Sch6nlein-Henoch, colica saturnina, cri-
zele tabetice, porfirinuria, reactil anafilactice abdo-
minale pot determina tablouri clinice de fals abdo-
men acut si se pot confunda cu 0 apendicita.
Afectiuni urologice. In colica renala dreapta,
durerile debuteaza in regiunea lornbara dreapta si
iradierea este speciflca; prezenta tulburarilor uri-
nare l?i manevra Giordano pozitiva in dreapta, sunt
caracteristice. Diagnosticul clinic este mai dificil in
situatia unui calcul ureteral pelvin. Radiografia re-
nata simpla sl examenul sumar de urina furnlzeaza
date utile diagnosticului diferentlal. Cistopielita l?i
pielonefrita au 0 simptomatologie clinlca usor de di-
ferentiat de apendicita acuta, Ecografia este foarte
utila pentru diagnosticul diferential Se cunosc pa-
cienti litiazici care au antecedente de eliminare anurnerosl calculi din dreapta, dar la care 0 noua
durere, eventual usor rnodificata fata de cele ante-
rioare, a fost deterrnlnata de 0 apendicita acuta si
sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost
stabilit tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori
chiar infausta ("colica, colica dar sa nu perforeze").
Afectlunl ginecologice acute utero-anexiale:
se vor diferentia prin tuseu vaginal. Confuzia cu un
piosalpinx, rupt sau nu, cu 0 anexita acuta dreapta,
cu un chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura
unui folicul De Graaf sau cu 0 sarcina extrauterina
dreapta, nu este grava deoarece au lndicatie chi-
rurqicala: durerile sunt prezente si la jurnatatea ci-
clului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al auto-
rilor germani) sau in flirt' apendiculo-anexial (Pozzi).
Greata sl varsaturlle fara simptome abdominale
clare la 0 femeie tanara pot fi prezente in cadrul
disgravidiei din primele luni de sarcina, dar anam-
neza sl examenul ginecologic clarifica diagnosticul.
Afectianl chirurgicale. In colecistita acuta du-
rerile sunt localizate in hipocondrul drept sl iradiaza
spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale
subhepatice pot fi confundate cu 0 colica biliara
sau 0 coleclstita. lnflarnatiile diverticulului Meckel
se deosebesc de apendicita prin sediul centro-ab-
dominal al durerilor; recunoasterea se face de
obicei doar in cursul operatiei. In ulcerul perforat
pot fi prezente dureri in fosa iliaca dreapta determi-nate de scurgerea continutului digestiv prin firida
parieto-colica dreapta; in ulcerul perforat durerile
au debut brusc (Jovitura de cutit") cu sediul epi-
gastric lnsotite de contracture abdorninala, la un
bolnav initial afebril, care adesea are antecedente
de ulcer.
Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de
celelalte tipuri de peritonite si in primul rand de
ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic
trebuie deosebite de ocluziile intestinale. Alte afec-
tiuni chirurgicale care trebuie excluse sunt infarctul
entero-mezenteric, pancreatita acuta sl ocluzia in-
testinala.
Plastronul apendicular trebuie diferentiat de
neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza
lleo-cecala, de ileita terminala sl localizarile ilea Ie si
colice ale bolii Crohn, de invaqinatille ileocecale, de
chisturile de ovar drept torsionate, de tumorile
retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal,
de ptoza renala dreapta, abces de psoas, torsiune
de epiploon, epiploite etc.
Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite
decelarea unor pseudo-apendicite proximal de unneoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a sea-
derii ponderale sl a tulburarilor de tranzit in ultimele
luni atrage atentia asupra posibititatii cancerului de
colon. La radiografia abdominala pe gol se dece-
leaza nivele hidro-aerice situate mai frecvent la
unghiurile colonului. In prezenta acestui context
clinic interventia chirurqicala efectuata in urqenta,
mai ales in situatia unui sindrom ocluziv impune
laparotomia rnediana, care permite explorarea co-
1605
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 12/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
recta a cavltatit peritoneale l;>i sanctiunea chirur-
gicala adecvata.
Diagnosticul dlferentlal al apendicitei acute
se va face In functie de forma topoqrafica.
Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai
ales de afectiunile urologice. Apendicitele descen-
dente (pelvine) la femei trebuie diferentiate deafectiunile ginecologice. Formele subhepatice pot
mima 0 colecistita acuta sau un hidrops vezicular.
Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de
diagnosticat, deoarece predornina ileusul sl durerile
centroabdominale. Apendicita acuta in stanqa este
rara sl greu de diagnosticat; daca nu se deceleaza
un situs inversus, diagnosticul este orientat de
obicei catre colita, slqrnoldita sau diverticulita.
La copil se impune diagnostic diferential cu peri-
ton ita primitiva pneurnococlca la care febra este
lnalta de la lnceput, iar la examenul clinic se
constata un focar primitiv pulmonar sau pleural l;>iexamenul de laborator evidentiaza 0 nefroza. Incer-
titudinea diagnosticului poate impune 0 mica laparo-
tomie prin care se verifica aspectul apendicelui, se
recolteaza lichidul sau puroiul din cavitatea peri-
toneala l;>ise decide daca trebuie efectuata sau nu
apendicectomia.
Apendicectomiile abuzive: studii recente au
evidentiat apendicectomii pe apendici indemni la
examenul histopatologic. Procentul acestora depin-
de de leqislatia sanitara, de nivelul economic din
teritoriul respectiv. Procentajul acestor apendicec-tomii abuzive este diferit. Statistica finlandeza -
12%, statistica americana - 15%, statistica sue-
deza mai veche - 40% cu reducere rernarcabila In
ultimii ani (3, 29). Postoperator acesti bolnavi au
evoluat favorabil, fara complicatii, Suferinta dure-
roasa In unele statistici a persistat, mai ales in
prezenta unui deficit de lactaza, iar In alte statistici
s-a constatat 0 ameliorare clinica.
Tratamentul apendicitei acute
Gravitatea si frecventa crescuta a cornplicatiilor
posibile din apendicita acuta neoperata contrastea-
za cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interven-
tia efectuata in timp util. Terapia medicala cu anti-
biotice, antispasticele !?i punga cu qheata la nivelul
fosei iliace drepte nu asiqura vindecarea apendici-
tei acute; frecvent dupa 0 scurta perioada de ame-
liorare urrneaza etapa compllcatiilor cu rise major sl
interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din
bolnavii arneliorati recidiveaza, iar la 10% din acestia
1606
survine perforatia apendicitei acute in intervalul
pana la un an). (19) I n acest context se accepta
astazi practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui
In urqenta ca metoda optima de tratament. Se
recornanda tratamentul chirurgical radical in toate
cazurile de apendicite acuta. Tratamentul chirurgi-
cal profilactic, adica apendicectomia la toti copiii,
lncercat de chirurgii americani lntr-o anurnita pe-
rioada a fost abandonat datorita riscurilor si com-
pllcatlei unei apendicectomii pe un apendice absolut
indemn. In aceasta situatie in prezent lndicatiile
apendicectomiei profilactice se fac doar fa:
• persoane care stau izolate un timp indelun-
gat: marinari, exploratori, astronauti:
• persoane in care se investesc fonduri mari
pentru un anumit moment: sportivi de mare perfor-
manta, care se preqatesc pentru marile concursuri
intemationale.
Expectativa sub tratament medical nu este ac-ceptata in apendicitele acute cu exceptia blocului
apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea
de purgative l;>ianalgetice majore sunt contraindi-
cate in situatla cand suspiclonarn 0 posiblla apen-
dicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute In
primele 48 de ore de la debut impune de urqenta
apendicectomia, la care se asoctaza, cand e indicat,
drenajul cavltatli peritoneale. I n peritonita apendi-
culara difuza lnterventia chirurqicala se amana
cateva ore, in functie de starea bolnavului pentru
instituirea terapiei de reechilibrare hldro-electrolitica
l;>ivolernica. Aceste dezechilibre sunt rezultatul acu-rnularli de lichide intraperitoneal si in ansele intes-
tinale.
Anestezia
Anestezia pentru apendicectomia clasica des-
chisa poate fi generala cu intubatie oro-traheala,
rahidiana, peridurala sau locala.
Incizia
Aperidicectornia clasica este 0 interventie sirnpla
din punct de vedere tehnic, rapida sl practicabila In
conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica l;>i
acceptabila pentru estetica pacientului. In formele
grave de apendicita sa nu uitarn lnsa ca este pre-
ferabila 0 incizie mai mare care sa permita interven-
tia chlrurqicala la vedere in conditii optime, ceea ce
favorizeaza 0 evolutie postoperatorie buna, fara
complicatli, mai ales supuratli ale plagii. A nu se
uita unele recornandari de tipul .chirurq mare, in-
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 13/21
Patologia chiruraicet« a apendicelui
a b
c d
Fig. 4 - Tehnica apendicectomiei:
a) Inciziile: 1. Mc Burney; 2. Roux; 3. Delaqeniere: 4. Chaput;
b) Incizia Mc Burney: sectionarea tegumentelor ~i aponevrozei
oblicului extern; c) Oisocierea muschilcr oblic intern ~i transvers;
d) Oeschiderea cavitatil peritonea Ie.
cizre mare", chiar daca pacientii soltcita 0 rruru-
incizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca
preoperator tabloul clinic pledeaza pentru leziuni
apendiculare avansate.Inciziile pentru apendicectomie pot fi:
• oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg,
Finney, Morris. Aceste incizii nu sacrifica muscu-
latura, inervatia sau vascularizatla peretelui;
• verticale: pararectala (Jalaguier - se lncizeaza
foita anterioara !?i posterioara a tecii rnuschiului
drept abdominal din dreapta sl se tractioneaza
acest muschi catre linia mediana), transrectala (prin
dreptul abdominal), rnediana - verticala:
• transversale (Chaput, Delaqeniere);
• unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).
Incizia oblsnuita pentru apendicectomie (McBurney - 1889) este situata la 3 cm (aproximativ 2
laturi de degete) de spina lliaca antero-superioara
dreapta, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul
si cu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra, sl 8 cm
sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care in prezent
a fost desigur mult dlrninuata, Dupa incizia tegu-
mentelor sl tesutului celular se sectioneaza fascia
oblicului mare !?ise dlsociaza muschiul oblic mic si
transvers abdominal. Nu se sectioneaza muscnii,
nu se sacrifica vase $i nervi. Incizia Mc Burney se
poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului ab-
dominal proximal sau distal in functie de necesi-
tate; in aceasta situatie trebuie 0 atentie deosebita
la refacerea peretelui abdominal, datorita caracte-
rului unghiular al inciziei bransate in situatia extin-
derii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu penseanatomice, apoi se sectioneaza peritoneul $i se
patrunde in cavitatea peritoneala.
Explorarea cavitaff peritoneale evidentiaza pre-
zenta lichidului seros, purulent (inodor sau foarte
fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru
antibiograma.
ceuteree si exteriorizarea apendicelui
Orientandu-se oupa tenii se recunoaste cecul
care se exterioreaza: la unirea celor 3 tenii se afla
baza apendicelui. Se repereaza $i se exterioreazaapendicele in plaqa (fig. 5).
% ~ ~ ~' \ - . . . : : / \
"-.~.//
C
A
o
B
E
Fig. 5 - Apendicectomia: A) Exteriorizarea cecului ~i apendice-
lui; B) Ligatura mezoului apendicular (cu artera apendiculara),
Sectionarea mezoului; C) Piasa rea bursei la nivelul cecului; 0) Li-
gatura apendicelui (cu catgut) sl sectionarea sa; E) infundarea
bontului apendicular in bursa.
1607
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 14/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
Exereza apendicelui
Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica
dlrecta, retroqrada sau prin decorticare subseroasa,
Se leaga mezoul apendicelui care confine artera
apendiculara. Se plaseaza pe cec 0 bursa cu fir ne-
resorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea
bazei cu 0 pensa ~i apoi se leaga la acest nivel cu
un fir resorbabil (catgut, Vicril). Se sectloneaza
apendicele imediat distal de liqatura cu un bisturiu
cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu
iod. Se lnfunda bontul apendicular legfmdu-se
bursa. Se poate aplica 0 a doua bursa sau un fir in
"Z". Zona tnfundaril se poate acoperi cu mezoapen-
dicele, ceea ce constituie mezoplastia. in peritoni-
tele apendiculare este indicata toaleta peritoneului
sl spalarea cavitatii peritoneale; este obligator dre-
najul in focar, eventual ~i in Douglas sau in alte
zone declive considerate necesare. Manevrele de
cautare a unui diverticul Meckel sl de inspectle a
organelor genitale interne sunt recomandate si abso-lut necesare in situatia in care leziunea apendicu-
lara nu justifica suferinta,
Refacerea peretelui
in continuare se inchide peretele pe straturi
anatomice.
in unele apendicite congestive se poate utiliza
daca este poslblla tehnica de infundare a apendi-
celui ca un deget de rnanusa in cec cu ajutorul
unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat mezoul ~is-a triturat baza apendicelui cu 0 pensa (procedeul
A. Tassos). Acest procedeu este imposibil la apen-
dicele care prezinta zone de stenoza sau in lungimi
excesive ale apendicului, respectiv, in inflarnatii cu
peretele friabil.
Bontul apendicular se lnfunda de obicei, dar in
sltuatia in care cecul este cartonos sl bursa ar
putea leza peretele la tentativa de stranqere, se
lasa atunci bontul neinfundat. in astfel de situatii
ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil sl
evolutia este adesea foarte buna, in apendicecto-
miile oblsnuite bontul se poate infunda cu una,doua burse - de obicei suficient, respectiv fir in "Z".
Exceptional se pun trei burse.
Evolutia bolnavului apendicectomizat este de
regula benigna. in peritonitele apendiculare este
necesara postoperator reechilibrarea corecta hidro-
electrolit ica. Antibioterapia energica se instituie pre-
operator sau intraoperator si este absolut necesara
in apendicitele gangrenoase sl peritonite (1).
1608
Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Men-
tionarn posibilitatea de a surveni:
• lezarea anselor intestinale sau a cecului laizolarea apendicelui in blocul apendicular;
• hemoragia prin deraparea ligaturii de pe rnezo-
apendice; .
• hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec
si lezarea arteriolelor cecului.
Compllcatllle postoperatorii sunt rare la bol-
navii operati la timp ~i frecvente, grave, la cei ope-
rati tardiv (10% la apendicitele neperforate ~i 20%
la apendicitele perforate) (43). Pot surveni:
• infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, sub-aponevrotic); abcese reziduale intraabdominale, pe-
ritonite generalizate;
• hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe
artera apendiculara rezulta un hemoperitoneu sau
un hematom voluminos, irnpunand reinterventia de
urqenta:
• ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6zile) sau tardive prin bride sl aderente: se impune
diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;
• fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagii
apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt rezulta-
tul deraparii ligaturii ~i dezunirii bontului apendicu-
lar, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau
ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv,
sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren
compresive. Fistula stercorala postapendicectomie
se t rateaza initial conservator deoarece inchiderea
spontana survine adesea. in esecul tratamentului
conservator se impune reinterventia, care reallzeazainchiderea fistulei la nivelul intestinului ~i piasa rea
unor drenaje in apropiere;
• peritonite localizate sau difuze;
• corpi strainl (uitati intraperitoneal: tampoane,
comprese);
• apendicitele .reziduale" dupa drenajul blocului
apendicular sau dupa 0 extirpare partiala a apendi-
celui;
• cornpllcatii medicale: pneumonie, trombofle-
bite, embolii pulmonare.
Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in com-
plicatii este de 0,2% in statisticele recente. Morbi-ditatea prin cornplicatii dupa apendicectomie este
de pana la 20%.
in plastromul apendicular mai vechi de 5 zile
si in lipsa semnelor de reactie peritoneala se inter-
neaza pacientul la spital la chirurgie sl se urrnareste
atent ~i continuu evolutia sub tratament medical.
Terapia consta in repaus la pat, regim hid ric, anti-
biotice cu spectrul larg si in doze mari, analgezice,
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 15/21
Patologia chirurgicala a apendicelui
reechilibrare hldro-electrolltica sl comprese reci (de
obicei punga cu gheata) la nivelul fosei iliace drepte.
Daca sub tratament medical semnele obiective
indica remisiunea, se temporizeaza lnterventia si se
continua tratamentul medical pana la dtsparitia
blocului. Semnele remisiunii sunt:
• reducerea proqresiva a diametrului pana la
disparitia tumorii;
• ameliorarea starii generale l?i reluarea tranzi-tului intestinal;
• remisiunea febrei;
• normalizarea progresiva a rezultatelor investi-
gatiilor paraclinice.
Semnele evolutiei nefavorabile sunt:
• alterarea progresiva a starn generale a bol-
navului;
• febra de tip supurativ;
• cresterea leucocitelor spre 20 OOO /mmc ;
• persistenta, cresterea diametrului plastronului
sl mai ales ramolirea sa centrals, deci constituirea
abcesului.
La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflama-
torii acute prin tratament medical se recornanda
efectuarea lnterventiei radicale, adica apendicec-
tomia. In cazul evolutiei spre plastron abcedat,
simptomele devin alarmante si se recornanda in-
terventia chirurqicala de drenaj spre exterior a
abcesului. In situatia blocului apendicular operatia
de apendicectomie este riscanta datorita aderente-
lor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectornia
va fi efectuata daca apendicele se ofera extirparli si
se renunta daca recunoasterea elementelor anato-mice si disectia este dificila l?i cu riscul lezarii
anselor intestinale. Evidentierea riscanta l?i dificila
este frecventa. De aceea se recornanda sa se
limiteze lnterventia la evacuarea abcesului si pla-
sarea unui tub de dren in focar. In situatla lasarii
apendicelui pe loc se va interveni dupa 6 luni l?i seefectueaza apendicectomia. Adesea se gasel?te
doar un rest de apendice, portiunea sa distala fiind
arnputata spontan in procesul de abcedare a plas-
tronului. Se recornanda apendicectomia bontului
apendicular deoarece astfel se previne 0 noua
apendicita cu evolutie frecvent grava.
Apendicectomia .clasica", .deschisa" este 0 in-
terventie realizabila in anestezie rahidiana sau
locala, simpla din punct de vedere tehnic, raplda l?i
practicabila in conditii foarte bune chiar printr-o in-
~izie mica si acceptabila pentru estetica pacientului.
In ultimii ani a fost introdusa tehnica de apendicec-
tomie laparoscopicii [Semm (1983)]. Aceasta teh-
nica este inca dezbatuta si are 0 raspandire redusa
3 Tratat de chirurgic, vol. II
in prezent in comparatie cu acordul unanim asupra
colecistectomiei laparoscopice. (28)
Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt
(18, 34, 44):
• evolutie postoperatorie mai buna:
• reinsertia profesionala si sociaia mai rapida:
• prevenirea aderentelor postoperatorii.
Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar
fi (17,18):
• necesitatea, respectiv, imobilizarea l?i uzarea
instrumentarului si echipamentului complex de la-
paroscopie (argument in tarile cu posibilitate eco-
nornica limitata);
• necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia
Iaparoscoplca;
• necesitatea anesteziei genera Ie;
• durata crescuta a operatiei:
• dlflcultattle tehnice;
• riscurile diserninarii infectiei (procentul mai
mare de abcese intraperitoneale) (35).Indicarea apendicectomiei laparoscopice se jus-
tifica in sindromul dureros de cadran abdominal
inferior drept la femeie, la obezi sl eventual pentru
unale considerente estetice. In prezent nu exista un
consens pentru indicarea interventiel laparoscopice
in apendicita certa, Se cunosc statistici cu apendi-
cectomii laparoscopice in ambulator (26).
Apendicectomie laparoscopica este in perioada
de testare l?i dezvoltare eficace; datele asupra fe-
zabilitatii si siqurantei de executie provin deocam-
data din centre de referinta, supraantrenate in chi-
rurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un stan-dard. Se dezbat diferitele atitudini posibile. S-a
testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului
corect l?i in situana prezentei leziunilor apendiculare
sa continua cu apendicectomie Iaparoscopica. Infir-
marea diagnosticului si renuntarea la interventie chi-
rurqicala este reprezentata de aproape 20% din
cazuri (10, 41).
Tehnica leperoscopice este contreindicets in si-
tuatiile unei dotari cu echipament neadecvat sau de
experienta insuficlenta a echipei de chirurgie la-
paroscopica si in mucocelul apendicular (22).
Tehnice apendicectomiei laparoscopice consta
in realizarea insuflatiel peritoneului cu ajutorul acu-
lui Veress, in introducerea a trei trocare pentru tele-
scop sl instrumentele chirurgicale. Initial, operatorul
va examina obligatoriu scopic cavitatea peritoneala
l?i va aprecia pe baza bllantului lezional daca este
lndicata sl daca se poate extirpa laparoscopic
apendicele. I n situatlile mai dificile se identiflca in
special cecul si ileonul, apoi se repereaza apen-
dicele in apropierea jonctlunii acesteia. l.ocalizarile
1609
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 16/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
retrocecale neceslta mobilizarea cecului sl a colo-
nului ascendent. in abcesele apendiculare sl perfo-
ratiile apendiculare debridarea se face cu blandete
iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu ser
fiziologic, urmate de aspiratle: pozltionarea bolna-
vului tn Trendelenburg risca sa contamineze spa-
tiile subfrenice ~i sa favorizeze ulterior dezvoltarea
abceselor subfrenice.Mezoapendicele se diseca ~i se sectioneaza cu
electrocauterul, iar pe artera apendlculara se pla-
seaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica 0
ansa cu catgut sl apoi se sectioneaza apendicele.
La nevoie se poate drena peritoneul.
Conversia operetiei laparoscopice la tehnica des-
cnis« (peste 10%) (24,28) este impusa de:
• pozitla anormala a apendicelui;
• imposibilitatea ldentiflcarli apendicelui;
• apendicita perforate cu peritonita generalizata
grava;
• aderente extinse In fosa iliaca dreapta:• abcesele periapendiculare;
• tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risede rupere (22);
• accidente hemoragice sau alte cornplicatii
operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic.
Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta ~i frec-
venta, determina inca decese ~i vina nu este lntot-
deauna a bolnavului prin neprezentare la medic
sau a destinului. Intarzierea lnterventlei chirurgicale
sl dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult
riscurile si rnortalltatea care ajunge la 3%.
in apendicita scuta qreselile de diagnostic saucornplicatiile interventillor au Intotdeauna un rasu-
net amplu. Boala ~i operatia sunt considerate sim-
ple ~i Tn principiu fara riscuri de catre familie sl
pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu 0 deose-
bita atentie ~i aceasta afectiune care face parte din
abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii
sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat pentru
chirurgul lncepator sau cu experienta operatorie
medie. Atentie deosebita necesita infundarea bon-
dului apendicular In necrozele apendiculare propa-
gate la cec, care pot impune chiar 0 ileohemi-
colectomie in urqenta, Viitorul poate aduce Incasurprize in apendicita acuta, Dezvoltarea aparaturii
medicale (36) permite azi efectuarea de micro-
laparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub
2 mm ~i stabilirea astfel cu certitudine a diagnos-
ticului. Prin colonoscopie retroqrada s-a intubat ori-
ficiul apendicelui sl s-a aspirat puroiul obtinandu-se
remisiunea clinica: Insa dupa cinci luni, cand s-a
efectuat apendicectomia, la respectivul pacient con-
siderat asimptomatic, examenul anatomopatologic
1610
a constatat pe langa portiuni fibrozate sl leziuni
ulcero-ftegmonoase ale apendicelui (40). De ase-
menea, nu este inca stabilit locul interventiel laparo-
scopice in tratamentul apendicitei acute.
II. APENDICITA CRONICA
Etiopatogenie
Existenta unei apendicite cronice primare este
controversata, fiind mai probablla ca sechela dupa
retrocedarea inflarnatiei din apendicita acuta.
Anatomie patologica
Macroscopic se disting doua forme:
• sctero-etrotice: apendicele este atrofiat, dur,
uneori subtiat ca 0 coarda de culoare alba sidefie,
cu epiteliu mucos sl lumenul redus sau chiar dis-
parut. Uneori apendicele este mascat de un rnezo-
apendice Inqrosat, cu tesut grasos abundent. Micro-
scopic se vizualizeaza dlsparitia foliculilor limfatici;
• sctero-hipertroiics: apendicele este lnqrosat,
mucoasa de aspect mamelonar, prin hipertrofia
foliculilor limfoizi.
in ambele forme se gasesc, in perete, mici
neurinoame amielinice sl rnodiflcari axonale cu
hlperinervatia mucoasei (16).
Procesul de limfangita reqionala deterrnina le-
ziuni retractile ale epiploonului sl mezenterului. Seforrneaza aderente intre organele vecine si apen-
dic. Valuri membranoase Jackson si bride invelesc
cecul, ileonul terminal, apendicele. in fosa iliaca
dreapta sunt leziuni de .peritonita adeziva perice-
cala", Astfel se realizeaza cudari, obliterari sl fixari
ale apendicelui in diferite pozltii ale apendicelui.
Pe calea multiplelor conexiuni limfatice cu gan-
glionii retroduodenali sau pelvini, lnfectia si infla-
rnatia difuzeaza de la apendice la distanta sl de-
term ina periduodenite, pericolecistite, perianexite.
Simptomatologie
Diagnosticul de apendicita cronica este de fapt
rezultatul excluderii altor afectiuni la un bolnav cu
acuze abdomina Ie. Semnele subiective nu sunt
proprii apendicitei cronice. Exista descrise diverse
forme clinice foarte diferite de apendicita cronica, in
functie de simptomele dominante:
• forme digestive: gastralgica, colecistopata, co-
lica;
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 17/21
• forme extradigestive:
a. mai ales cu aspect de infectie urinara;
b. elaudicanta cu tulourari de statica si de
mers, mai ales la copil;
c. psihogene cu simptome predominant psi-
hice;
d. anexiala,Sindromul dureros sub forma unei presiuni sau
lntepaturi este localizat de obicei in fosa lliaca
dreapta, mai rar epigastric, subhepatic periombili-
cal, pelvin sau paravertebral.
Se lnsoteste de sindrom dispeptic postprandial,scaderea apetitului, uneori insomnii, arneteli, lipo-
timii, tulburari nervoase.
Examenul obiectiv poate constata:
• sensibilitate dureroasa la palparea punctelor
apendiculare;
• manevra psoasului (w. Jaworski, medic polo-
nez 1849-1924), "in care palparn fosa lliaca dreapta"in timp ce bolnavul, in decubit dorsal, ridlca mem-
brul inferior drept Intins, deterrnina durere in apen-
dicita cronica:
• semnul Binet: la percutia cecului se constata
uneori un timpanism exagerat;
• manevra Rovsing pozitlva. (Rovsing Nils -
chirurg danez din Copenhaga, 1862-1927);
• tuseul rectal ~i vaginal sunt utile pentru diag-
nostic.
Examenul radiologic baritat prin procedeul Czepa
(administrarea de sulfat de bariu sl sulfat de mag-
neziu) permite vizualizarea apendicelui. Nu furni-
zeaza Insa date certe de suferinta apendiculara
cronica. Lipsa de injectare, cudare, umplerea ne-
ornoqena, lumenul neregulat, filiform sau staza la
nivelul apendicelui nu mai sunt considerate ca
semne caracteristice apendicitei cronice. Mai im-
portanta ar fi durerea provocata bolnavului la com-presiunea regiunii ceco-apendiculara sub ecran.
Staza sl brasajul substantei baritate in duoden sl
ultima ansa ileala nu se mai consldera actualmente
semne indirecte de apendiclta cronica.
Diagnosticul pozitiv sl dlferentlal
Diagnosticul de apendlcita cronica este de fapt
rezultatul excluderii altor afectiunl. Clinic, radiologic,
ecografic si prin examene de laborator se pot dl-
ferent ia durerile abdomina Ie de alte etiologii:
• digestive: afectiuni gastro-duodenale, stenoze
sl tumori intestinale, ileita terrninala, parazitoze,
colopatii, afectiuni biliare, pancreatite etc.;
• extradigestive: afectiuni urinare, ginecologice,
nevralgii parietale, simptomatologie illaca dreapta,
nevroze, arteriopatii.
Tratament
Tratamentul apendicitei cronice este exclusivchirurgical sl consta in apendicectomie efectuata la
rece. Se recornanda atentie la liza aderentelor
pericecale sl periapendiculare. De obicei evolutia
postoperatorie este fara complicatii.
III. TUMORILE APENDICULARE
Tumorile apendiculare sunt afectiuni relativ rare.
Diagnosticul se stabileste uneori intraoperator sau,
mai ades, cu ocazia examenelor histologice arna-
nuntite la nivelul pieselor de exereza (5% din apen-dicectomii). La nivelul apendicului au fost diagnos-
ticate urrnatoarele tipuri de tumori:
1. Carcinoidul apendicular;
2. Mucocelul apendicular;
3. Tumori benigne: exceptional de rare;
4. Tumori maligne:
• adenocarcinom;
• sarcom.
Prin obstructla lumenului apendicular tumora de-
terrnina simptome de apendicita acuta.
1. Carcinoidul apendicular reprezinta cea maifrecventa turnora de la acest nivel si cea mai free-
vents localizare digestiva a acestui tip de turnora
(50% din carcinoide). Este de obicei benign s i se
dezvolta prin proliferarea celulelor cromargentafine
(Kultschitzky-Masson) frecvente la nivelul glandelor
apendiculare. Cresterea tumorilor este lenta si me-
tastazarea este de obicei foarte tardiva. Invadarea
peretelui apendicular este prezenta "in 25% din ca-
zuri. Tumorile carcinoide sunt secretante sau ne-
secretante de serotonina. La apendic predornlna de
obicei turnorile carcinoide nesecretante (6, 39).
Metastazarea se produce "in ganglionii limfatici
regionali (3%) si exceptional "in ficat. Celulele tu-
morii secreta serotonina, care este raspunzatoare
de reactille vasculare. Serotonina este rnetabolizata
~i se elirnina prin urina ca acid 5-hidroxi-indol ace-
tic.
Sindromul tipic pentru tumorile carcinoide secre-
tante, deserts de Thorson, Isler, Rosenbaum, se
caracterizeaza prin:
1611
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 18/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
1) manlfestari vasculo-cutanate: flush tranzitor
pe fata sl gat, care apoi se permanentizeaza cu
aparit la de placarde pelagroide;
2) manlfestari cardiace: decompensarea inimii
drepte prin insuficienta tricuspidiana sl stenoza
pulmonata in urma procesului de fibroza endocar-
dica; hipertonia fibrelor musculare netede cu spas-
me bronsice, astm;3) manifestari abdominale: colici intestinale ur-
mate de diaree;
4) rnanifestari umorale: cresterea serotoninei in
sanqe sl cresterea metabolitului sau din urina
(acidul 5-hidroxiindolacetic).
Diagnosticul este suspicionat la examenul clinic
prin palparea unei mase abdominale (in lnvaqinatii,
ocluzie) sau de apendicita acuta.
Tumorile carcinoide apendiculare sunt de obicei
mici, de culoare alba-qalbui, cu diametrul de
0,5-2 cm, inca strate in perete sl localizate la varful
apendicelui (aspect de "bat de toba").Tratamentul carcinoidului apendicular consta in
apendicectomie, iar tumorile cu diametrul peste
2 cm sau cu invadare ganglionara necesita hemi-
colectomie dreapta,
2. Mucocelul apendicular este un apendice
dilatat, continand 0 colectie rnucoida sterila. Poate
fi de natura beniqna sau rnaliqna. Se dezvolta In
conditiile obliterarli lumenului apendicular spre baza
printr-un corp strain inclavat la acest nivel, printr-un
proces tumoral sau prin tesut fibros cicatricial, ste-
nozant. Daca in lumen continutul este steril, celu-lele mucoase parietale continua sa secrete mucus
pana cand, prin cresterea exagerata a presiunii, se
subtiaza peretele ~i se afecteaza nutritia celulelor.
In rnucocelul benign, apendicele este globulos, con-
tine 0 rnasa qelatinoasa, peretele este subtire,
captusit cu un epiteliu cuboid sau este transformat
intr-o membrana hialina.
Mucocelul poate fi produs uneori de un neo-
plasm de tip cistadenom. Ar exista posibilitatea ca
aceasta turners sa se dezvolte primar sau la nivelul
unui mucocel.
In cistadenom, lumenul apendicelui este tapetatde un epiteliu columnar cu papile proeminente in
continutul de rnucina. Tumora nu infiltreaza pere-
tele sl nu metastazeaza, desi poate recidiva local
dupa apendicectomie.
Clinic, mucocelul poate fi palpat cand devine vo-
luminos. In cazul suprainfectarii, determine tabloul
de apendicita acuta. In situatia cresterii presiunii
abdominale prin efort, tuse etc. sau prin distensia
prea mare a peretelui mucocelului, acesta se poate
1612
fisura sau rupe. Continutul colectiel mucoase se
revarsa in peritoneu, celulele epiteliale putandu-se
grefa. Insarnantarea mucusului da nastere unei peri-
tonite gelatinoase (pseudomixomul gelatinos). La
barbat, pseudomixomul peritoneal este de obicei de
origine apendiculara, iar -Ia femei este mai frec-
venta etiologia neoplazica ovariana.
Tratamentul mucocelului necomplicat consta inapendicectomie efectuata cu precautia de a nu di-
semina mucusul prin ruptura tumorii. In aceste con-
ditii rezultatele interventiei de apendicectomie sunt
foarte bune.
3. Tumorile maligne apendiculare. Adenocar-
cinoamele apendiculare provin din adenoame pre-
existente; se constata doua forme:
• cistadenocarcinoame;
• tumori de tip colonorectal provenite din ade-
noame tubulare sau tubuloviloase.
Aceste tumori reprezlnta 0,2% din apendicec-tomii. Adenocarcinoamele sunt diagnosticate tardiv
dupa invadarea cecului, valvulei ileocecale, gan-
glionilor si peritoneului sau cu ocazia unei laparo-
tomii pentru un sindrom dureros in fosa iliaca dreap-
tao Tumora este localizata mai frecvent la baza apen-
dicelui. Descrierea princeps apartine lui Rokitanski.
Tablaul clinic poate fi:
• apendicita acuta (70%);
• sindrom apendicular banal;
• turnora fosa iliaca dreapta cu sau fara sin-
drom de impregnare neoplazica:
• ocluzie intestinala;• abces apendicular.
Diagnosticul de suspiciune se poate stabili pe
baza examenului ecografic sau al computertomo-
grafiei (7, 14). In situatia diagnosticului intraoperator
de mucocel, se va efectua apendicectomia cu ma-
nipularea deosebit de atenta a tumorii intraoperator,
deoarece orice solutie de continuitate a acesteia
deterrnina tnsarnantarea cavitatii peritoneale ~i re-
cidiva tumorii cu aparitia ocluziei intestinale ~i a
compresiunilor viscerelor. In situatia diagnosticului
intraoperator de mucocel se efectueaza apendicec-
tomia; daca examenul anatomopatologic constataun adenocarcinom apendicular se recornanda 0
noua laparotomie dupa 2-3 saptarnani pentru a
practica hemicolectomia dreapta. In situatia dia-
qnosticarii de la inceput a tumorii maligne apendi-
culare se recornanda hemicolectomia dreapta la
cazurile nedepasite oncologic. Supravietuirea la
cinci ani dupa hemicolectomie dreapta este de
65%, iar dupa simpla apendicectomie efectuata in
prezenta metastazelor de 20%.
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 19/21
Patologia chirurgicala a apendicelui
Stadializarea tumorilor maligne apendiculare
este:
• subrnucoasa;
• rnusculara:
• seroa sa :
• invadarea ganglionara sau prezenta metasta-
zelor la dlstanta.
La reinterventle se depisteaza prezenta depozi-
telor mucoide sau a metastazelor. Recidiva pseudo-
rnixornatoasa necesita instituirea tratamentului chi-
mioterapic. Revarsatul mucoid intraperitoneal este
un factor de prognostic infaust.
4. Tumorile benigne apendiculare: foarte rare.
Pentru diagnosticarea unor posibile tumori apen-
diculare se impune examinarea anatomopatologica
de rutina sau cel putin In toate cazurile de apen-
dice cu aspect dubios.
IV. AFECTIUNI RARE ALE APENDICULUI
La nivelul apendicelui pot surveni unele afectiuni
foarte rare la care diagnosticul se stabileste doar
intraoperator sau chiar la examinarea histoloqlca a
piesei de exereza,
Prezenta de tesut heterotopic de tip gastric
sau esofagian la nivelul apendicului
Endometrioza sl reactla deciduala ectoplca a
fost constatata incidental (39). Uneori se poateforma un polip decidual care oblitereaza lumenul
apendicului la femeia gravida si declanseaza astfel
apendicita acuta (42).
Diverticulii apendicelui sunt de obicei multiplii.
Se rnentioneaza diverticuli adevarati (congenitali) ~i
ceva mai frecvent diverticuli falsi (dobanditi), Ultimii
sunt produsi de cresterea presiunii intraluminale
lntr-o arie slabita a musculaturii peretelui apendicu-
lar. La aceste nivele pot surveni inflamatiile numite
diverticulite ~i care au tablou clinic de apendicita
acuta sl care pot evolua pana la perforatie (20, 39).
Se citeaza de asemenea aspectul de diverticuloza.
lnvaqinatla apendicelui In cec poate prezenta
doua forme:
• invaqinatia bazei apendicelui In cec;
• invaqlnatla lntregului apendice In cec.
Inversiunea bontului dupa apendicectomie este
asirnptomatica: rezulta dificultati de interpretare de-
oarece determine 0 imagine lacunara la nivelul ce-
cului pe radiografiile efectuate cu ocazia examlnaril
baritate a colonului.
Boala Crohn cu localizare apendlculara: poate
simula clinic 0 apendicita acuta. Apendicele este
rnarlt In volum sl examenul anatomo-patologic
constata modiflcari granulomatoase. De fapt free-
vent bolnavii cu boala Crohn au In antecedente 0apendicectomie. Localizarea doar la apendice a
bolii Crohn este controversata.
Tumora cu celule granulare
Paragangliom: turnora localizata In mezoul apen-
dicelui.
Neurinom
Neurofibrom la nivelul apendicelui sau mezo-
apendicelui: leziune solitara sau In cadrul bolii
Recklinghausen.
Limfomul malign: se citeaza la copii cazuri de
limfom cu tablou clinic de apendicita
Metastaze provenind din cancere digestive, ma-
mare sau genitale.
BIBLIOGRAFIE
1. Almqvist P., Leandoer L., Tornqvist A. - Timing of ant ibi-
otic treatment in non-perforated gangrenous appendicitis.
Eur J Surg 1995 Jun;161(6):431-3
2. Andersson R., Hugander A., Thulin A., Nystrom P.O.,
OIaison G. - Clusters of acute appendicitis: further evi-
dence for an infectious aetiology. In! J Epidemiol 1995
Aug;24(4):829-33.
3. Andersson R.E., Hugander A.P., Ghazi S.H., Ravn H.,
Offenbartl S.K., Nystrom P.O., OIaison G.P. - Diagnostic
value of disease history, clinical presentation, and inflamma-
tory parameters of appendicitis. World J Surg 1999 Feb;
23(2): 133-40.
4. Angelescu N. (sub red.) - Pa!ologie ehirurqicala. Ed. Cel-
sius, Bucuresti 1997.
5. Athanassopoulos A., Speakman M.J. - Appendicovesical
fistula. In! Urol Nephrol 1995; 27(6):705-8.
6. Avram J., Miculescu N., Murariu M. - Tumorile eareinoide
ale apendieelui. Cere. Exp.&med.-ehir, vol. VI, nr. 2 1999.
7. Bodner G., Springer P., Dessl A., Ensinger C., Jaschke W.
- Sonographic appearance of an appendix carcinoma.
UI!rasehall Med 1998 Apr; 19(2):90-1.
8. Bonati L., Rubini P., Pavarini E. - Carcinoid of the appen-
dix. Observations on 4 cases. Minerva Chir 1998 May;
53(5):435-9.
9. Barloon T.J., Brown B.P., Abu-Yousef M.M., Warnock N.,
Berbaum K.S. - Sonography of acute appendicitis in preg-
nancy. Abdom Imaging 1995 Mar-Apr; 20(2):149-51.
10. Bouillot J.L., Salah 5., Fernandez F, ai-Hajj G., Dehni N.,
Dhote J., Badawy A., Alexandre J.H. - Laparoscopic pro-
cedure for suspected appendicitis. A prospective study in
1613
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 20/21
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
283 consecutive patients. Surg Endosc 1995 Sep; 9(9):957-60.
11.Cannova J.V., Krummen D.M., Nicholson 0.0. - Pneumo-
peritoneum in association with perforated appendicitis. AmSurg 1995 Apr; 61(4):324-5.
12. Cerdan F.J., Balsa T., Torres-Melero J., Garcia M.C.,Remezal M., Balibrea J.L. - Appendiceal Crohn's disease.
Rev Esp Enferm Dig 1995 Apr; 87(4):331-4.13. Choi Y.H., Fischer E., Hoda S.A., Rubenstein W.A.,
Morrissey K.P., Hertford D., Hwang K., Ramirez deArellano E., Kazam E. - Appendiceal CT in 140 cases. Dia-
gnostic criteria for acute and necrotizing appendicitis. ClinImaging 1998 Jul-Aug;22(4):252-71.
14. Diaconescu M.R., Ciobanu M., Danila R., GrigoroviciMirela - Adenocarcinoamele apendiculare. Chirurgia vol.92, nr. 6, 1997, 371-378.
15. Demartines N., von Wartburg U., Musy J.P., Largiader J.- Amebic appendicitis with subsequent perforated pan colitis.
Chirurg 1995 May; 66(5):534-6.16. Di Sebastiano P., Fink T., Weihe E., Friess H., Beger H.G.,
Buchler M. - Changes of protein gene product 9.5 (PGP
9.5) immunoreactive nerves in inflamed appendix. Dig DisSci 1995 Feb; 40(2):366-72.
17. Dragomirescu C., Popescu I. (sub red.) - Actualitati in
chirurgie, Ed. Celsius 1998.18. Duca S. (sub red.) - Chirurgia laparoscoplca. Ed. Dacia
1997.19. Eriksson S., Granstrom L. - Randomized controlled trial of
appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendi-
citis. Br J Surg 1995 Feb; 82(2):166-9.20. Franke J., Tons C., Tietze L., Schumpelick V. - Perforated
diverticulum of the vermiform appendix. Chirurg 1998 May;69(5):574-6.
21. Franz M.G., Norman J., Fabri P.J. - Increased morbidity of
appendicitis with advancing age. Am Surg 1995 Jan; 61(1):40-4.
22. Gonzalez Moreno S., Shmookler B.M., Sugarbaker P.H.-Appendiceal mucocele. Contraindication to laparoscopic ap-
pendectomy. Surg Endosc 1998 Sep; 12(9):1177-9.
23. Goodman D.A., Goodman C.B., Monk J.S. - Use of theneutrophil: lymphocyte ratio in the diagnosis of appendic itis.
Am Surg 1995 Mar; 61(3):257-9.24. Hellberg A., Rudberg C., Kullman E., Enochsson L.,
Fenyo G., Graffner H., Hallerback B., Johansson B.,Anderberg B., Wenner J., Ringqvist I., Sorensen S. -Prospective randomized multicentre study of laparoscopic
versus open appendicectomy. Br J Surg 1999 Jan; 86(1):48-53
25. Hontschik B. - Life crisis and surgical intervention. Signifi-
cance of interfamiliar crisis for indication for appendectomy.
Schweiz Rundsch Med Prax 1995Aug 15; 84(33-34):886-92.26. Jain A., Mercado P.D., Grafton K.P., Dorazio R.A. - Out-
patient laparoscopic appendectomy. Surg Endosc 1995 Apr;9(4):424-5
27. Klingler P.J., Seelig M.H., DeVault K.R., Wetscher G.J.,Floch N.R., Branton S.A., Hinder R.A. - Ingested Foreign
Bodies within the Appendix: A 100- Year Review of the litera-
ture. Dig Dis 1999 Jan; 16(5):308-314.28. Martin L.C., Puente I. , Sosa J.L., Bassin A., Breslaw R.,
McKenney M.G., Ginzburg E., Sleeman D. - Open versus
laparoscopic appendectomy. A prospective randomized com-
parison. Ann Surg 1995 Sep;222(3):256-61; discussion261-2.
29. Miettinen P.,Pasanen P., Lahtinen J., Kosonen P.,AlhavaE. - The long-term outcome after negative appendix opera-
tion. Ann Chir Gynaecol 1995;84(3):267-70.
1614
30. Moncayo Valarezo R., Pacheco Barsallo F., Gomez RosasH., Bernardez Zapata F.J. - Acute appendicitis and preg-
nancy; experience at Hospital Espanol of Mexico. GinecolObstet Mex 1998 Sep; 66:392-5.
31. Liberman M.A., Greason K.L., Frame S., Ragland J.J. -Single-dose cefotetan or cefoxitin versus multiple-dose cefo-
xitin as prophylaxis in patients undergoing appendectomy for
acute nonperforated appendicitis. J Am Coli Surg 1995 Jan;180(1):77-80.
32. Neugebauer E., Troidl H., Kum C.K., Eypasc:h E., MiserezM., Paul A. - The E.A.E.S. Consensus Development Con-
ferences on laparoscopic cholecystectomy, appendectomy,
and hernia repair. Consensus statements--September 1994.The Educational Committee of the European Association forEndoscopic Surgery. Surg Endosc 1995 May; 9(5):550-63.
33. Orr R.K., Porter D., Hartman D. - Ultrasonography to eva-
luate adults for appendicitis: decision making based on
meta-analysis and probabi listic reasoning. Acad Emerg Med1995 Jul;2(7):644-50
34. Ortega A.E., Hunter J.G., Peters J.H., Swanstrom L.L.,Schirmer B. - A prospective, randomized comparison of
laparoscopic appendectomy with open appendectomy. La-paroscopic Appendectomy Study Group. Am J Surg 1995Feb; 169(2):208-12; discussion 212-3.
35. Paik P.S.,Towson J.A., Anthone G.J., Ortega A.E., SimonsA.J., Beart R.W. Jr - Intra-Abdominal Abscesses Following
Laparoscopic and Open Appendectomies. J GastrointestSurg 1997 Mar;1(2):188-193.
36. Palter S.F., Olive D.L., Rosser J.C. - Diagnosis of Acute
Appendicitis by Microlaparoscopy Under Local Anesthesia. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1995 Aug; 2(4, Supplement): S40.37. Popa Fl. - Apendicita acuta in: Patologie chirurqlcala, Ed.
Celsius, Bucuresti 1997, sub red. N. Angelescu.38. Posta C.G. - Laparoscopic surgery in pregnancy: report on
two cases. J Laparoendosc Surg 1995 Jun; 5(3):203-5.39. Rosai J. - in Ackermann's Surgical Pathology, ed. VIII, p.
557-571, C.V. Mosby Company, St. Louis, 1989.40. Said M., Ledochowski M., Dietze 0., Simader H. - Colo-
noscopic diagnosis and treatment of acute appendicitis. EurJ Gastroenterol Hepatol 1995 Jun; 7(6):569-71.
41. Sfairi A., Patel J.C. - Laparoscopy for appendicular syn-
dromes in young women. Results of a prospective study. J
Chir (Paris) 1995 Aug-Sep;132(8-9):333-5.42. Silvestrini I.E., Marcial M.A. - Endometriosis of the appen-
dix with decidual polyp formation: a rare cause of acute ap-
pendicit is during pregnancy. P R Health Sci J 1995 Sep;14(3):223-5.
43. Styrud J., Eriksson S., Granstrom L. - Treatment of perfo-
rated appendicitis: an analysis of 362 patients treated during
8 years. Dig Surg 1998; 15(6):683-6.44. Tarnoff M., Atabek U., Goodman M., Alexander J.B.,
Chrzanowski F., Mortman K., Camishon R., Pello M. - Acomparison of laparoscopic and open appendectomy. J SocLaparoendosc Surg 1998 Apr-Jun; 2(2):153-8.
45. Temple C.L., Huchcroft S.A., Temple W.J. - The natural
history' of appendicitis in adults. A prospective study. AnnSurg 1995 Mar; 221(3):278-81.
46. Van Winter J.T., Wilkinson J.M., Goerss M.W., Davis P.M.- Chronic appendicitis: does it exist? J Fan! Pract 1998Jun;46(6):507-9.
47. Vender R., Larson J., Garcia J., Topazian M., Ephraim P.-Appendicitis as a complication of colonoscopy. GastrointestEndosc 1995 May;41(5):514-6.
48. Vermeulen B., Morabia A., Unger P.F.- Influence of white
cell count on surgical decision making in patients with ab-
dominal pain in the right lower quadrant. Eur J Surg 1995Jul;161(7):483-6.
5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 21/21
Patologia chirurgicala a apendicelui
49. Vermeulen M.I., van Vroonhoven T.J., Leguit P. - Acute
appendicitis: a serious disease in the elderly. Ned TijdschrGeneeskd 1995 Aug 12;139(32):1635-8.
50. Walker S.J., West C.R., Colmer M.R. - Acute appendicitis:
does removal of a normal appendix matter? Ann R CoilSurg Engl 1995 Sep; 77(5):358-63.
51. Woodhouse A., Thomas M.G. - Cytomegalovirus appendi-citis in a patient with acquired immune deficiency syndrome.Aust N Z J Med 1995 Feb;25(1):61-2.
52. Yamini D., Vargas H., Bongard F., Klein S., Stamos M.J. -Perforated appendicitis: is it truly a surgical urgency? AmSurg 1998 Oct; 64(10):970-5.
53. Sabiston D.C. (ed.) - Textbook of surgery. The biological
basis of modern surgical practice. W.B. Saunders Company,1982.
54. Schwartz, Shires, Spencer - Principles of surgery. McGraw Hill.
1615