Angelescu - Apendicele

5/10/2018 Angelescu - Apendicele - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/angelescu-apendicele 1/21

Patologia chirurqicala a apendicelui

Istorie

Anatomie

I. Apendieita aeuta

Frecvenfa

Etiopatogenie

Fiziopatologie

Anatomie patologica

Formele endogene

Formele exogene

SimptomatologieForma acuta tiplca

Semne functionaleSemne generale

Examenul obiectivExamenele paraclinice

Evolutie

A . Plastronul apendicular

B. Abcesul apendicular

C. Peritonita generalizataForme clinice dupa gravitate

1. Forma comuna

2. Forma toxtca a peritonitei septice difuze3. Forma suoacuta

4. Forma apendiculara pr imitivaForme dupa evolutle

Forme clinice dupa situatla topograficaA . Apendicita acuta retrocecalaB. Apendici ta acuta pelvlna

C. Apendicita subhepafica

E. Apendicita in stanqa

F . Apendicita hernlaraForme acute dupa varsta

1. Apendicita la sugari

2. Apendicita la copil

3. Apendicita la batranl4. Apendicita ~i sarcina

5. Apendicita sl infectia bacilara

6. Apendicita sl febra tifoidaDiagnosticul diferential

Afectiuni medicaleAfectiuni urologice

ISTORle

Bolile apendicelui cecal reprezinta cea mai

frecventa cauza de suferinta abdorninala chirur-

gicala. Afectiunile inflamatorii acute ale apendicelui

cecal deterrnina cel mai mare nurnar de interventii

A.JECU

Afectiunl ginecologice acute utero-anexiale

Afectiun! chirurgicale

Plastronul apendicularDiagnosticul diterent ial al apendicitei acute

Tratamentul apendicitei acute

AnesteziaIncizia

Cautarea ~i exteriorizarea apendiceluiExereza apendicelui

Refacerea pereteluiEvolutia bolnavului apendicectomizat

lncidentele intraoperatoriiComplicatiile postoperatorii

Plastronul apendicular

Apendicectomia laparoscopicaII. Apendieita cronlca

Etiopatogenie

Anatomie patologica

Simptomatologie

Diagnostic pozitiv $i diferenfial

Tratament

III. Tumorile apendieulare1. Carcinomul apendicular

2. Mucocelul apendicular3. Tumorile maligne apendiculare

4. Tumorile benigne apendiculareIV. Afeetiuni rare ale apendieeluiPrezenta de tesut heterotopic de tip gastric sau

esofagian la nivelul apendicelui

Endometr ioza ~i react ia deciduala ectopicaDiverticulii apendicelui

lnvaqlnatla apendicelui in cec

Inversiunea bontului

Boala Crohn cu localizare apendiculara

Tumora cu celule granulareParagang/iom

Neurinom

Neurofibrom

Limfomul malign

Metastaze

Bibliografi~

chirurgicale in urgenta. iar apendicitele cronice

cauzeaza multe din sindroamele dispeptice atribuite

altor organe. in antichltate, medicul roman Celsus

Aulus Cornelius (30 i.Hr.-45 d.Hr.) mentioneaza

doar bolile cecului. Mundino (Bolonia, Heinrich de

Mondeville). in secolul XIV. descrie inceputul in-

1595



TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

testinului gros si cecul (orbus sacus). In plansele

anatomice din 1492, rarnase tnsa foarte putln cu-

noscute, ale lui Leonardo da Vinci este reprezentat

apendicele. De-abia in 1521, apendicele este

descris de Berengario da Carpi, renumit chirurg si

anatomist din Bolonia, sl in 1543, este reqasit in

"De human is corporis fabrica" a lui Vesalius.

Ulterior, Giovanni Morgagni (1682-1771; anato-

mist italian) descrie exact apendicele ~i valvula sa.

Boerhaave descrie mezoapendicele, vasele si lun-

gimea apendicelui. In secolul XVI se descrie doar

inflarnatia cecului prin tntarirea contlnutului acestuia.

In 1736 este mention at Amyand, care efectu-

eaza prima interventie asupra unui apendic perforat

de un ac sl situat intr-o hernie strangulata cu fistula.

In secolul XVIII si apoi al XIX-lea se discuta

notiunea de tiflita si peritiflita pentru infectille sl in-

flamatiile de la nivelul cecului si nu era recunoscuta

apendicita. Chirurgul parizian Dupuytren contests

existenta apendicitei acute. I n 1827 Meher, in 1858

George Lewis sl in 1879 Biermer, considera ca

peritiflita este deterrnlnata de perforatia apendicelui.

Georges Dieulafoy (1839-1911) sl scoala de inter-

nisti francezi considerau ca exista apendicita acuta,

Notiunea de infectie a apendicelui este demon-

strata in 1886 de catre anatomopatologul american

Reginald Fitz de la Universitatea Harvard, care pu-

blica un articol cu cateva cazuri clare de apendicita

acuta: Fitz introduce :;;i termenul de apendiclta

(apendix este cuvant de origine latina, iar ita sufixul

grecesc petru inflarnatie) prin care denurneste afec-

tiunea inflamatorie de la nivelul apendicelui cecal.

I n 1889 chirurgul american din York, Mc Burney

(1845-1913) cornunica simptomele, punctul dureros

din apendicita sl descrie incizia oblica pentru

apendicectomie.

Senn in 1889 publica primul caz de apendicita

acuta operat :;;i rezolvat favorabil. Se pare ca un

medic rural canadian, Groves a practicat apendi-

cectomii anterior cu 6 ani. Incizia obllca in apendi-

cectomii ar fi fost utilizata de Mac Arthur, medic

canadian putin cunoscut. (53,54)

Deci patologia atat de frecventa a apendicelui afost descrisa corect doar la sfarsltul secolului tre-

cut, iar interventia de apendicetocmie s-a impus in

secolul nostru.

ANATOMIE

Apendicele vermiform uman este considerat ade-

sea ca un organ vestigial, fara functie cunoscuta.

1596

Defapt este prezent la om, la mairnutele antropoide

sl la iepuri. La fat si nou-nascut apendicele pre-

lunqeste distal cecul, asernanandu-se cu 0 pira-

rnida; doar dupa cativa ani cecul devine sacular,

dar cu apendicele in varf, Cresterea in continuare

ineqala a cecului determina situarea postero-me-

diala a apendicelui la 2-3 cm sub valva ileocecala,

in pozitla sa deflnltiva, pe cand baza apendicelui se

gase:;;te la unirea celor trei tenii cecale, iar restul

apendicelui poate fi orientat in orice directie. Lun-

gimea apendicelui este variabila, cu medi~ de 8-9

cm la adult, dar cu extreme de 3-33 cm. Diametrul

exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior de

1-3 mm. Lumenul apendicular este inegal si comu-

nlca cu cecul in mod normal, prin ostiumul apen-

dicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula Gerlach.

Structura peretelui apendicular este asemanatoare

cu a cecului. I n subrnucoasa apare, la 2 saptarnanl

dupa nastere, tesut limfoid. Nurnarul foliculilor lim-

foizi creste treptat pana la aproximativ 200, situatieprezenta la 20-30 ani. Ulterior cu varsta nurnarul

foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele este denu-

mit sl .arnlqdala abdorninala". Lumenul apendicular

confine mucus clar secretat de glandele sale si

uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la

cec; normal continutul apendicelui dreneaza spre

cec (fig. 1).

lriqatia peretelui apendicular este asiqurata de 0

mica artera apendiculara, care provine din artera

ileo-ceco-apendiculara, ramura terrnlnala a arterei

mezenterice superioare. Artera apendiculara se ga-

seste in mezoul apendicelui. Venele apendicelui dre-neaza spre vena mezenterica superioara. Drenajul

30% -+-I+t-'~

30% ~"_-+-""""I'fI"r..

2% -l-I"____'W

5%

yFig. 1 - Variantele de pozitie ale apendicelui.



Patologia chirurqicele a apendicelui

limfei se face spre ganglionii duodeno-pancreatici

(conexiuni evldentiate de profesorul tlmisorean Dan

Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este

variabila in cavitatea abdorninala. fiind dependents

in ceea ce priveste baza sa de situatia cecului.

Daca baza apendicelui este de obicei in fosa iliaca

dreapta, varful poate fi orientat in orice directie (..ca

aratatorul pe cadranul ceasului"),Apendicele are probabil rol in maturarea limfo-

citelor sl in productia de imunoglobuline. Apendi-

cele este deci util in anumite sltuatii: nu este lnsaun organ indispensabil ~i prezenta sa este chiar

foarte periculoasa cand este inflamat.

I. APENDICITA ACUTA

Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz,

care a sustinut ideea de apendicectomie (articol

publicat in 1886).

Frecventa

Apendicita acuta este denumita boala tineretii,

deoarece survine cu precadere intre 10-40 ani, pe-

rioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si

a bolilor infectioase. Este mai frecvent lntalnita la

populatia cu alimentatie predominant carnata sau

exclusiv veqetata. Poate fi prezenta sl la batrani

sau adulti, dar are 0 frecventa foarte redusa la nou-

nascuti sl sugari. Este cea mai frecventa urgenta

abdominala (1/50-60 din locuitori prezinta in timpul

vietii apendicita acuta), Nu are predispozltie rasiala.

Apendicectomia constituie 1-2% din toate operatiile

chirurgicale.

Frecventa pe sexe este considerata eqala cel

putin in ceea ce priveste nurnarul de apendicec-

tomii. Se pare ca la pubertate si adolescents ar

predomina sexul feminin, dar de fapt la femei nu-

marul de apendicectomii neconfirmate anatomo-

patologic este mai mare decat la barbati; astfel

lncat se pare ca totusi apendicita acuta ar fi ceva

mai frecventa la barbati (raportul barbati/ femei

este de 1:1 inainte de pubertate, 2: 1 la pubertate,

1:1 la aduiti). (53)

Etiopatogenie

Cauza deterrnlnanta a apendicitei acute este

infectia rnicroblana (teo ria infectioasa a lui Aschoff).

De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaqa

in toate straturile si in formele complicate depa-

seste peretele apendicelui. In apendicite pot fi iden-

tificati anurnlti germeni, de obicei cei prezenti in co-

lon, uneori asociati. Escherichia Coli este prezenta

aproape constant, asoclata uneori cu streptococ,

stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens si

Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15

ani apendicita acuta poate fi cauzata de aqentii in-

fectiosi.Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul

apendicelui, strabat mucoasa lezata $i infecteaza

peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt

cei care inqusteaza sau obstrueaza lumenul apen-

dicelui (cavitatea lnchisa Dieulafoy) cuduri, bride,

aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenf in

30-50% din cazuri, corpi straini (diferiti sarnburi)

prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendi-

celui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de

apendicita acuta sau hipertrofia limfoida la tineri,

tumori, rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin

staza realizata in apendice proliferarea germenilor.Probabil coprolltii sl corpii straini au sl un efect di-

rect mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori entero-

colitele, care deterrnina inflarnatia Intregului intes-

tin, dar se vindea rapid la nivelul intestinului, de-

termina prin edemul mucoasei sl exacerbarea dez-

voltarii microbilor din lumenul apendicelui, 0 apen-

dicita acuta, Leziunile mucoasei (ulceratii, edem)

reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre

foliculii limfatici.

Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice

pe cale sanqvina de la un focar de infectie. Aceas-

ta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolileinfectioase. lnfectia se poate produce si de la fo-

care din apropiere, situatie care survine mai frec-

vent la femeile cu anexite.

Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura

mezoului sau tromboza arterei apendiculare, favo-

rizeaza dezvoltarea infectiei.

Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi

determinate de amoebii. I n SUA 1-3% din apen-

dicectomii au 0 posibila etiologie oxiurica.

Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute

determinate de corpi stralni Inghititi (publicate 256

cazuri in ultimii 100 ani) (27).

Citomegalovirusul este citat in etiologie la bol-

navii cu SIDA. Este comunicat si un caz cu debut

dupa colonoscopie.

La copii s-a descris si 0 apendicopatie oxlurica

(Asciloff) ueterminata de prezenta parazitilor intes-

tinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din apen-

dicitele acute la care nu se constata un obstacol

evident.

1597




Fiziopatologie

Obstructia seqrnentara a lumenului apendicelui

deterrnina acumularea de mucus in interior. Con-

comitent creste proportional presiunea intralumi-

nala. Germenii virulenti prolifereaza sl transforrna

mucusul In puroi. Acumularea secretilor ~i cresterea

presiunilor in apendicele inextensibil [eneaza dre-najul limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior

afecteaza ~i circulatia arteriala cu instalarea ische-

miei parietale, urrnata de gangrena parcelara ~i

perforatie, dupa ce presiunea depaseste 100 cm

apa (37). Presiunea sl inflarnatia irita terrnlnatiile

nervoase din peretele apendicelui. Influxul se trans-

mite pe caile viscerale care nu localizeaza exact

durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigas-

trica sau periornbilicala resimtita de multi bolnavi la

debutul bolii. Distensia stimuleaza miscarile peri-

staltice, durerea apendiculara este uneori colicativa

("colica apendiculara") si reflex deterrnina qreata,varsaturi, Cand procesul septic depaseste seroasa

apendiculara si, prin contact apendicele irita perito-

neul parietal, durerea devine intensa si localizata

exact In functie de topografia organului. Astfel in

faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul

sau maximum de intensitate In fosa iliaca dreapta,

lritatia peritoneului determina aparare si apoi con-

tractura rnusculara. Compromiterea vascularlzatiei

apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia

unor zone ischemice cu infarctizari si necroze.

Perforatia apendicelui survine prin detasarea unei

zone necrozate de obicei de pe marginea antime-zenterica. Germenii microbieni patrund in cavitatea

peritoneala. In peritonitele generalizate secundare

durerea se extinde sl cuprinde intreg abdomenul.

Febra, tahicardia si cresterea numarului de leuco-

cite se expllca prin actiunea toxinelor bacteriene ~i

rezorbtia tesuturilor necrozate.

Anatomie patoloqica

lnflarnatiile peretelui apendicular se clasifica in

forme endogene (Iocalizate la nivelul apendicelui) si

exogene (depasesc peretele).

Formete endogene sunt in ordinea gravitatii,

urmatoarele trei:

• ceterete (conqesiivii): apendicele si mezoul

sau sunt congestionate, tumefiate, cu edem si

hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este con-

gestionata. Microscopic, se constata un infiltrat

leucocitar sl hipertrofia foliculilor limfatici cu inva-

dare de catre polinucleare;

1598

• f/egmonoasa (purulenta, supurata, empiem

apendicular), apendicele este rnarit de volum, tur-

gescent sl friabil, continand un lichid purulent sub

tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil.

Seroasa este acoperita de false membrane de fi-

brina, Mucoasa prezinta ulceratil sl necroze. in ca-

vitatea peritoneala se constata prezenta unui exsu-

dat clar sau tulbure (sero-purulent sau purulent,

inodor sau fetid).

Marele epiploon, ileonul ~i cecul se pot acola

prin fibrina la apendice ~i determina forma rea unui

bloc. La microscopie se gasesc in peretele apen-

dicelui abcese miliare si infiltrate masive cu polinu-

cleare, unele tromboze vasculare ~i hemoragii in-

terstltiale;

• gangrenoasa: leziunea poate fi llrnitata ca 0

pata, sau cuprinde apendicele In totalitate (forma

hemoraqica sl necrozanta) realizand aspectul de

.frunza vesteda", Apendicele este tumefiat, cuabcese sl zone de necroza a peretelui. La nivelul

mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa

este acoperita cu false membrane de fibrina. Vase-

Ie apendiculare sunt trombozate. Germenii oblsnuiti

sunt cei anaerobi, in peritoneu gasindu-se un

revarsat abundent purulent, fetid si hiperseptic. In

situatla in care lumenul apendicelui este obliterat la

baza prin coprollti sau edem, portiunea distala a

apendicelui va fi plina de secretie sero-purulenta

sub presiune, formand empiemul apendicular.

Formete exogene se caracterizeaza prin propa-garea infectlei in afara apendicelui. Diseminarea

germenilor in peritoneu se face pe calle limfatice,

prin difuziunea transparietala sau prin perforatii

vizibile macroscopic.

Perforatia apendiculara rezulta din eliminarea

unei placi de necroza, Se realizeaza 0 zona de

efractie parietala cu margini sfacelate. Revarsatul

purulent fetid, lnsotit uneori chiar de gaz sub pre-

siune este prezent in cavitatea peritoneala, Perfo-

ratiile survin in fazele de apendicita acuta flegmo-

noasa sau gangrenoasa.

Revarsarea raplda a germenilor in cavitateaperitoneala deterrnina 0 peritonita acuta secundara,

difuza.Daca evolutia a fost mai lenta, atunci aco-

larea progresiva a anselor intestinale sl a marelui

epiploon la apendice prin exsudatul fibrinos de-

terrnina aderente, initial laxe, apoi stranse, greu de

disociat. Rezulta 0 peritonlta localizata (bloc apen-

dicular). Dar este posibila 0 dehiscenta a organelor

aglutinate sl evolutia spre 0 peritonlta secundar

generalizata in doi sau trei timpi.



Patologia ehirurgieala a apendieelui

Simptomatologie

Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in

functie de sediul topografic al organului, de stadiul

evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem

lnitlal forma cea mai frecvent lntalnita.

Forma aeuta tipic«

Semne functlonale. Durerea abdominala, sem-

nul major al apendicitei acute, survine de obicei in

plina sanatate sau pe fondul unui user disconfort

digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai insi-

dios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc

ca 0 durere paroxistica localizata periombilical sau

eventual in epigastru poate evoca debutul unui

sindrorn ocluziv si reprezinta .collca apendiculara":

se datoreste obllterarii lumenului apendicelui prin

corp strain. La lnlaturarea spontana a obstacolului,

durerile se pot remite. Frecvent durerea se mani-testa ini~ial in epigastru sau in regiunea periombi-

licala, apoi se iocallzeaza dupa cateva ore sau zile

in fosa i1iaca dreapta. Durerea creste treptat in

intensitate si poate cuprinde apoi intreg abdome-

nul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in

fosa iliaca dreapta, Durerea devine ulterior conti-

nua. Initial bolnavul este agitat si mereu i~i schim-

ba pozltia. Dupa cateva ore, va evita rniscarile si

mersul, care Ii accentueaza durerea. Pozitia antal-

gica consta in mentinerea coapsei drepte in flexie

~i usoara abductie; orice rnlscare deterrnina 0

crispare dureroasa. Durerea determine prezentarea

bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaza

durerile ("semnul tusei").

tnepetente este un semn foarte precoce ~i con-

stant, dar nespecific. Greata, varsaturile sunt mai

tardive, nu preced durerea!

Bolnavul prezinta greturi si varsaturi initial re-

flexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in

peritonite devin fecaloide. In fazele avansate de

boala, varsaturile sunt bilioase sl survin in cadrul

ileusului dinamic prin iritatia peritoneala, In final

poate fi si vomito negro.

Tulburerile de tranzit. Constipatia este frecventa,

uneori chiar pana la oprirea tranzitului. Administra-

rea de purgative este periculoasa deoarece crests

secretia de mucus, creste presiunea din lumenul

apendicular ~i astfel creste riscul de perforatie in

apendicitele acute. Diareea survine mai rar sl anume

in apendicitele pelvine, sau in formele toxice si la

copii.

Semne generale. Temperatura se rnentine de

obicei sub 38°. Tahicardia este proportionala cu gra-

vitatea infectiei ~i temperatura, fiind rnarcata in

fazele tardive ale bolii. In peritonitele apendiculare

avansate apare discordanta caracteristica dintre

pulsul tahicardic de amplitudine mica si tempe-

ratura redevenita normals sau scazuta. Frisoanele,

febra peste 38°, sunt sernne prezente in perforatia

apendicelui.

Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita

orice rniscare sl rnentine flexia antalqica a coapsei

drepte pe abdomen, :;;i prezinta crispare dureroasa

la rniscari. Limba este lncarcata, adesea saburala.

Halena este fetida.

La inspectie se constata 0 diminuare a rnisca-

rilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept si

chiar un blocaj al rniscarii peretelui abdominal in

inspir. In formele avansate se constata distensia

abdomenului. Daca tuseste bolnavul acuza dureri

in fosa iliaca dreapta sl, reflex, bolnavul apasa ~i

imobilizeaza cu ambeIe maini peretele abdominal

din regiunea fosei iliace drepte.

Caracteristic pentru apendicita acuta este exa-

cerbarea durerii din fosa lliaca dreapta la palpare.

Palparea se face cu palma lntreaqa, cu blandete,

Incepand din fosa lliaca stanga spre f1ancul stanq

~i epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la

palpare, dar mobilizarea retroqrada a gazelor din

colon cu distensia cecului si miscarea peretelui ab-

dominal pot accentua durerea din fosa iliaca

dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace

drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acuta,

durerea nu poate fi localizata in anumite puncte

deoarece se constata zone dureroase. lacobovici adescris in apendicita acuta 0 zona dureroasa triun-

ghiulara, delirnitata medial de marginea externa a

rnuschlului drept abdominal, inferior de linia orizon-

tala ce uneste spinele iliace antero-superioare ~i

lateral de linia ombilic - spina iliaca antero-supe-

rioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc

Burney aproximativ la jumatatea liniei ornbilic-spina

iliaca antero-superioara dreapta (de fapt in original

la 1,5-2 ineh de spina, adica la 4-5 cm) se afla de

fapt in plina zona dureroasa. Adesea se qaseste in

fosa iliaca .dreapta apararea rnusculara, care poate

fi lnvinsa prin palpare blanda (fig. 2).Extinderea procesului inflamator apendicular

determine aparitia semnelor de iritatie peritoneala.

Acestea alcatuiesc triada sirnptomatica, considerata

caracteristica pentru apendicita acuta de catre

Dieulafoy:

1. durere in fosa iliaca dreapta:

2. hiperestezie cutanata;

3. aparare rnusculara in fosa iliaca dreapta.

1599




Fig. 2 - Punete si zone dureroase in apendieitele acute si

eroniee:

B - Punet Me Burney [Ia 1,5-2 inch, aproxirnativ 4-5 em de spina

iliaca anterosuperioara pe linia (AO) apina ornbilic].

M - Punet Morris - la 3-4 em de ombilie, pe linia spina iliaeaanterosuperioara (A) - ombilie (0).

S - Punet Sonnenburg: la intersectia liniei dintre eele doua spine

iliaee anterosuperioare sl marginea externa a dreptului ab-

dominal din dreapta.

L - punet Lantz: la unirea 1/ 3 externa drepte eu 1 /3 medie a li-

niei bispinoase.

Triunghiul ML - triunghiul deseris de laeoboviei ea zona du-

reroasa in apendieita acuta.

Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace

drepte se evidentiaza prin excitatii blande (ciupire

usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea dege-

telor pe tegumente), care sunt dureroase.

Apararea rnusculara este proportionala cu seve-

ritatea procesului inflamator (fig. 3).

In apendicita acuta rnuschii peretelui abdominal

sunt in stare de contracture tonica permanenta sl

impastarel

aparare --J~""'~.musculere Manevra

Rovsing

Fig. 3 - Manevra Rovsing.

1600

involuntara. l.ocalizata initial in fosa iliaca dreapta,

contractura se intinde in paralel cu procesul de

difuziune a infectiei in interiorul peritoneului. In

peritonita apendiculara difuza, defensa rnusculara

este generalizata.

Se descriu urmatoarele semne:

• Lanz: diminuarea sau chiar disparitia refle-

xelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte si chiara hemiabdomenului drept In prezenta unei con-

tracturi musculare subclinice.

• Manevra Blumberg depresiunea brusca a pe-

retelui abdominal, dupa 0 palpare profunda deter-

rnina intensificarea brutala a durerii sl este ca-

racteristica lritatiei peritonea Ie.

• Mandelpott (semnul clopotelului sau rezona-

torului) percutia superficiala a peretelui abdominal

constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei

iliace drepte; se utllizeaza cand palparea bland a nu

poate localiza sediul maxim al durerii din cauza

defensei musculare.• Manevra psoasului: ridicarea membrului infe-

rior drept intins determine accentuarea durerilor din

fosa illaca dreapta in timpul compresiunii fosei de

catre examinator sl la bolnavul in decubit dorsal.

Auscultatia releva adesea 0 rarlre sau stingere

a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic.

Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei

dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fun-

dului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot con-

stata colectii lichidiene In fundul de sac Douglas tn

fazele avansate. Tuseul vaginal permite :;;idiagnos-

ticul diferential cu atat de frecventele afectiuni gi-necologice ale femeii.

Examenele paraclinice. Leucocitoza in jur de

10000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-90%) sl

VSH-ul marit sunt caracteristice. Cresterea leuco-

citelor la 12 000 In prezenta tabloului clinic de

apendlcita acuta este sugestiva pentru diagnostic.

Perforatia se lnsoteste de leucocitoze pana la

20000/mmc. Insa in 20-30% din apendicitele acute,

nurnarul de leucocite este in limite normale sau

doar usor crescut. Leucocitoza nu trebuie sa in-

fluenteze negativ decizia de interventle chirurqicalala cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta (49).

Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii men-

tioneaza ca raportul neutrofile/limfocite cu valoare

mai mare de 3,5 ar indica sl ar fi mai sensibil pen-

tru acuratetea diagnosticului in cornparatie cu nu-

rnarul absolut de leucocite (23). In scop de cerce-

tare si In cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite

marcate cu T C99m care ar evidentia apendicita acuta

(23).



Patologia chirurgicala a apendicelui

Sedimentul urinar este normal in apendicita

acuta ~i ajuta la diterentlerea de 0 afecthme renala.

Totusi, un apendice inflamat sl situa t in contact cu

ureterul sau cu vezica urinara poate determina un

sediment urinar patologic cu hematii, leucocite ~i

puroi. Prezenta exceslva a hematiilor sl piuria ma-

siva este de obicei deterrninata de 0 afectiune uro-

logica.Radiografia ebdominete (renele simpla), ecogra-

fia rinichilor si urografia sunt utilizate pentru efec-

tuarea diagnosticului diferential cu colica renala,

Foarte rar in perforatlile apendiculare este prezent

pneumoperitoneul (0-7%). (11). Imagini hidro-aerice

apar in cornplicatil le mecano-inflamatorii ocluzive.

Ecografia permite identificarea cu usurinta a sta-

zei reno-ureterale ~i deci a litiazei. Recent s-a con-

statat ca ecografia are rol ~i in diagnosticul pozitiv

al apendicitei acute prin evldentierea apendicelui

inflamat ca 0 structure nedeformabila la compre-

siunea gradata, cu extremitatea distata lnchlsa, custructura tubulara rnultistratificata si cu un diametrumai mare de 6 mm (9, 33).

Computertomografia stabileste cu 0 precizie de

98% diagnosticul de apendiclta acuta flegmonoasa

(13).

Evolutie

Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga

cu gheata pot determina remisiunea temporara a

simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment

a unor complicatil grave. lnfectia se extinde inperetele apendicular, ajunqand inclusiv la seroasa

pe care 0 depaseste ~i contarnineaza cavitatea peri-

toneala. Tabloul clinic se aqraveaza ~i se reali-

zeaza diferite forme de apendlcita.

A. Plastromul apendicular (blocul apendicu-

lar, peritonita localizata cu plastron).

Virulenta mai scazuta a germenilor sl/sau reacti-

vitatea lmunoloqica. initial buna a organismului,

determina propagarea lenta a infectiei si formarea

unui exsudat bogat in fibrina pe suprafata exterioara

a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la

24-72 ore de la debutul crizei. Dupa tabloul initialc1asic de apendlcita scuta se constata reducerea

contracturii abdominale din fosa lllaca dreapta, care

este hilocuita cu 0 zona de lmpastare dureroasa,

nedepresibila. Se constata pierderea supletei pa-

rietale st 0 rezlstenta inegala la palpare. Se dece-

leaza 0 tumors inflamatorie cu 0 sensibilitate dure-

roasa vie la palpare, cu contur sters, nedepreslbila,

renitenta la presiune, fixata posterior ~i uneori ade-

2 - Tratat de chirurgie, vol. II

renta chiar de peretele abdominal anterior. Percutia

superficiala evidentiaza submatitate, iar cea pro-

funda sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul pre-

zlnta semnele generale ale procesului septic cu

febra sl hiperleucocitoza, Constipatia este frec-

venta. Polul inferior al blocului poate fi atins la

tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat

sl se urrnareste evolutla durerii locale, a tranzitului

intestinal, diametrul Irnpastarii, febra, pulsul, leuco-

citoza. Sub tratament medical plastronul se poate

remite, sau evolueaza spre abces apendicular sl

peritonlta generalizata (in doi ~i trei timpi).

Rezolutia se obtine prin tratament medical: re-

paus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare

hidro-electrolltica sl mai ales prin antibioterapie

maslva. Local se aplica 0 punga cu ~heata.

Se urrnareste: starea generala, evolutia durerii

abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii,

febra, pulsul, leucocitoza. In caz de remisiuni se

constata scaderea febrei sl a leucocitozei, starea

generala se arnelioreaza, durerile se reduc, se reia

tranzitul intestinal. Local, se constata reducerea

treptata a diametrului tumorii pana la dlsparltle. in

blocul apendicular tratamentul chirurgical de

apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa "ra-

cirea" cornpleta obtinuta prin tratament medical.

B. Abcesul apendicular. Este mai frecvent in

localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea cen-

trala a plastronului se rarnoleste sl contine puroi.

La examenul local se deceleaza la palpare 0 zona

de fluctuenta, Clinic, starea generala se aqraveazain continuare sau dupa 0 perioada de aparenta re-

misiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei

~i tahicardiei se lnsoteste de ileus dinamic cu gre-

turi, varsaturi si reacutizarea durerilor. Limba este

saburala, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul

apendicular poate fistuliza la piele (rar) lntr-un or-

gan cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita

in doi sl trei timpi). Pana in prezent in literature au

fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale (5)

precum ~i fistule cu intestinul subtire sau colonul.

C. Peritonita generalizata. Reprezinta 0 com-plicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exa-

cerbeaza brusc ~i apoi apar semnele de peritonita.

Generalizarea se produce dupa un interval de

cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al

apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit.

Starea generala este alterata. Este prezenta febra

de tip septic si leucocitoza de 15-20000/mmc cu

neutrofile. In formele evoluate bolnavul este socat.

1601




Peritonita acuta, secundar generalizata in 2

timpi. Dupa dureri tipice de apendicitaacuta, care

constituie primul timp, se poate produce 0 re-

misiune spontana sau prin tratament medical. Dupa

un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia

apare generalizata in intreg abdomenul, datorita

unei peritonite acute generalizate, care reprezinta

timpul al doilea. Tabloul clinic se poate declansaspontan sau, uneori prin administrarea eronata sl

condarnnabila de purgative in apendicita sau prin

clisme intempestive.

Peritonita acuta secundere generalizata in 3

timpi. Dupa 0 apendicita acuta urmeaza, Tn timpul

al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al

treilea flstulizeaza in marea cavitate peritoneala.

Forme elinice dupa gravitate

1. Forma cornuna a fost descrisa anterior. Este

lntalnita la tineri. Durerea debuteaza brusc sl estelocalizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de

inapetenta sl, uneori, de [ena sau chiar dureri in

epigastru. Constipatia, qreturile, varsaturile si sin-

dromul febril sunt prezente. Starea qenerala este

putin alterate ~i se deterioreaza la aparitia perito-

nitei.

2. Forma toxlca a peritonitei septice difuze. Gra-

vitatea apendicitei acute creste odata cu tntarzierea

diagnosticului ~i cu instituirea tardiva a tratamen-

tului chirurgical. lnfectiile cu germeni foarte vlrulenf

deterrnina apendicite acute grave, cu soc toxic grayde la inceput. Sunt tntalnlte mai frecvent la copil si

la adultii tarati. Debutul este acut si starea generala

a bolnavului se aqraveaza in cateva ore. Bolnavul

este socat, adinamic, cu facies teros. Se produce 0

deshidratare raplda prin varsaturi abundente chiar

sanghinolente si prin scaune diareice frecvente.

Pulsul este tahicardic si abia perceptibil, disociat de

temperatura (hipotermie). Diagnosticul este dificil

datorita simptomatologiei abdominale reduse.

3. Forma subacuta, Simptomele clinice pre-

zente sunt mai atenuate decat in apendicita acuta,

apar eventual perioade de exacerbare si remisiunea durerilor. Clinic, constatarn prezenta durerilor in

punctele apendiculare, dar fara aparare musculara,

Manevra Rovsing ~i palparea cu coapsa in hiper-

extensie (atarnand la marginea patului) produc du-

reri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta examenul

obiectiv dupa un scurt interval de timp in care

bolnavul nu utilizeaza absolut nici 0 medicatie anal-

getica.

1602

4. Peritonita apendlculara primitiva

a) purulente: este 0 peritonlta generalizata, cu

debut brutal, cu alterarea starii generale, febra

mare, varsaturi, contractura abdornlnala difuza, dar

mai intensa in fosa illaca dreapta,

b) septiea difuza: starea qenerala este alterate:

varsaturile sunt mai rar prezente; diareea este

frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si infosa lliaca dreapta se deceleaza defensa muscu-

lara.

Forme dupa evoiutie

Bolnavii cu apendicita acuta perforate asteapta

de 2,5 ori mai mult timp pentru a se prezenta la

medic sl de aceea sunt in mare parte responsabili

de evolutia bolii, mai ales ca sunt de obicei operati

foarte repede, imediat dupa internare (45).

• peritonita apendiculara localizata cu plastron

(blocul apendicular);• peritonita apendiculara generalizata secundar

poate avea 0 forma progresiv difuza (dupa dureri si

aparare localizata in fosa iliaca dreapta urrneaza

contractura abdominala qeneralizata) sau peritonita

in doi si trei timpi la care survine 0 scurta faza

lnterrnediara de linlste urrnata de generalizarea du-

rerilor.

Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita

acuta in fazele complicate si avansate ale bolii

ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta di-

fuza cu debut brusc poate fi determinata si de

perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui piosal-pinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este

ajutat de anamneza corecta care releva suferinta

ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros epi-

gastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense

(Iovitura de cutit) urrnata de coborarea si genera-

lizarea durerii abdominale, dar predominent in firida

parieto-collca dreapta, Uneori diagnosticul diferen-

tial este transat si elucidat de prezenta pneumo-

peritoneului, la radiografia abdorninala pe gol, care

este mult mai frecvent in ulcerul perforat decat in

apendicita perforata. In incertitudinea de diagnostic

etiologic' al unei dureri abdominale intense cu apa-rare (contracture rnusculara) se recomanda efec-

tuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca

dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu si a

unui apendic normal sau usor congestionat evoca

un ulcer perforat sl necesitatea unei laparotomii

mediane; incizia din fosa iliaca dreapta se va utiliza

pentru piasa rea unui tub de dren in Douglas care

are un rol benefic ulterior.




Cornpllcatille generale grave ca septicemia cu

bacilus funduliformis, abcesele hepatice multiple

urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza

prezentei hepatomegaliei fara icter, cu hiperleuco-

citoza si a constatarli la ecografie si scintigrafie a

localizartlor hepatice.

Forme clinice dupa sltuetie topografica

In functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic

prezinta anumite partlcularttatl.

A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30%

din cazuri. Debutul bolii este mai insidios, durerea

!?i semneJe c1inice de la nivelul peretelui abdominal

anterior sunt mai sterse, Sediul durerii este pre-

dominant in lomba dreapta sau lombo-abdominal !?i

uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul

rnentine pozltla antalqica cu coapsa flectata (semn

important la copii) deoarece permite relaxarea mus-

chiului psoas, care vine in contact cu apendicele

inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul

parietal anterior adesea lipseste contractura abdo-

rninala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin

sensibila. Se recornanda palparea cu doua rnainl

plasate inter-costo-i1iac drept, la bolnavul in decubit

lateral stanq procedeu prin care se evidentlaza

durerea !?i apararea rnusculara in zona supra- !?i

retro-inaca Leriche. Manevra psoasului este dure-

roasa: bolnavul in decubit dorsal ridica membrul in-

ferior drept in timp ce examinatorul comprirna fosa

iliaca dreapta sau se exarnlneaza pacientul cumembrul inferior drept coborat la marginea patului;

prin acest procedeu se cornprima apendicele situat

inapoia cecului de catre examinator, respectiv de

muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendi-

citei retrocecale este destul de frecventa. Uneori

este prezent doar un sind rom febril sl diagnosticul

este dificil. Prezenta unor semne ca disuria si pola-

chiuria orienteaza diagnosticul in mod qresit spre 0

suferlnta uroloqica. Aceasta forma poate evolua

spre un abces sl ulterior spre peritonita generali-

zata,

B. Apendicita acuta pelvlna: reprezinta 10% dincazuri. Durerea spontana si la palpare este situatamai distal, spre hipogastru sl perineu. Polachiuria,disuria, retentia scuta de urina, tenesmele sl, uneorila copii, erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cuaspect de pseudoglere. La tuseul rectal sl vaginalse constata dureri sl 0 formatlune dureroasa infundul de sac Douglas sau latero-rectal. Estedescrisa !?i 0 inflarnatie cornuna a apendicelui !?iovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy).

Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei f1ec-tate pe bazin cu bolnavul in supin) este dureroasa.Abcesul format in Douglas se poate deschidespontan in rect sl mai rar in vagin sau vezica uri-nara. Se impune diagnosticul diferential cu diver-

ticuloze sigmoidiene, cistite acute !?i alte afectiuni

urinare, iar la femei in special cu salpingite sauf1egmoane ale ligamentului larg.

C. Apendicita mezocellaca (..a promontoriu-

lui"). Apendicele poate fi orientat pre sau retroileal.

Durerea se localizeaza periombilical. In varianta

retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contrac-

tarea abdorninala sl apendicita evolueaza insidios

spre un plastron situat lnapoia anselor intestinale sl

a mezenterului. Ansele ileale se aqlutlneaza in jurul

apendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul

este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar

pentru tuseu este prea sus situat (..prea profund

pentru a fi palpat sl prea sus pentru a fi tusat"),Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal).

Se poate manifesta ca 0 .ocluzie febrila", cu sediu

enteral.

D. Apendicita subhepatlca: durerile sunt locali-

zate sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei

colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt

Insotlte chiar de un subicter sau icter conjunctival

(semn descris de romanul Poenaru-Caplescu).

E. Apendicita in stanga (0,1%). Durerile din

fosa iliaca stanga deterrnina confuzia cu 0 sigmoi-

dita acuta, Uneori se constata si situs inversus,mezenter comun sau lipsa rotatiei intestinului pri-

mitiv.

F. Apendicita hernlara: inflarnatia apendicelui

din sacul herniar este intalnita mai frecvent la ba-

tranl, Se confunda usor cu 0 hernie stranqulata.

Forme clinice dupa verste

1. Apendicita la sugari - rara sl grava; dia-

gnosticul este dificil deoarece anamneza este im-

posibila, iar datele obtinute de la parinti sunt su-

biective si greu de interpretat.

2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din

apendicitele la copii; este mai frecventa dupa

varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa 10 -

calizarea pelvlna sl cea subhepatica. Debutul dure-

rilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa 0

afectiune infecto-contagioasa. Forma toxica este

obisnulta. Bolnavul prezinta febra, tahicardie, var-

saturi abundente. La copil astenia fizica !?ialterarea

1603




starii generale domina tabloul clinic. Durerile sunt

frecvent difuze in tot abdomenul cu posibilitatea

localizarii in fosa illaca dreapta, La copii durerile

pot ceda usor la aplicarea unei pungi cu gheata,

dar atentie ca urrneaza brusc complicatlile. Se de-

celeaza mai greu contractura rnusculara deoarece

plansul creste tonusul rnuschllor abdominali. De

frica copiii mai mari nu relateaza durerea. De aceea,

in timpul exarninarii abdomenului se va urmari

mimica micului pacient ("ceea ce ascunde cuvantul,

tradeaza fata"). Semnele de irltatle peritoneala sunt

importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucoci-

toza, cresterea VSH-ului ~i proteina C reactiva per-

mit diagnosticul corect de apendicita acuta la 96%

din apendicitele copiilor.

3. Apendicita la batrani - forma mai rara, de-

oarece se produce 0 regresie a foliculilor limfoizi.

Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din

apendicectornizatl (Iacobovici). Reactivitatea varst-nicilor este redusa sl tabloul clinic este mai estom-

pat la debut. La batrani durata suferintei pana la

prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori la

interventie se constata apendici normali (48). Dia-

gnosticul se stabileste de obicei in momentul apari-

tiel compllcatlllor. Starea qenerala a batranulul este

adesea buna :;:i bolnavul este subfebril, Durerea

spontana ~i la palpare la nivelul fosei iliace drepte

este de intensitate redusa. Leucocitele pot fi mult

crescute sau normale. Chiar in peritonitele apendi-

culare starea qenerala a batranilor poate fi initial

relativ buna, iar la examinare lipseste contracturamusculaturii abdominale; doar semnul Blumberg

pozitiv ne indica prezenta unei peritonite. I n final,

starea qenerala se altereaza rapid. La peste 70 de

ani se mentioneaza ca jurnatate din apendicite sunt

perforate, iar acestea au mortalitate de 30%.

La batraru sunt posibile trei forme clinice:

a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apen-

diculara cu ocluzie mecano-inflamatorie si febra;

b) pseudotumore: plastron, abces apendicular

constatat dupa 0 collca apendiculara atipica sau se

deceleaza la examinare direct 0 tumora in fosa

iliaca dreapta, Tumora a prezentat 0 crestere pro-qresiva, este dureroasa spontan sl la palpare si se

constata 0 alterare a starii generale. Frecventa

acestei forme este de 5% din apendicitele acute

ale varstnlcutui. Stabilirea diagnosticului diterential

cu cancerul de cec sl de colon ascendent este di-

ficila. Daca situatia permite, clisma baritata evi-

dentiaza deformarea sl compresiunea extrtnseca a

ceco-ascendentului in plastronl apendicular spre

deosebire de imaginea lacunara tipica din cancerul

1604

de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori

stabilit doar intraoperator sl se confirma la exa-

minarea intraoperatorie a apendicelui sl colonului.

Desigur examinarea histopatologica a apendicelui

extirpat sl uneori doar examinarea zonei ileocecale

rezecate poate stabili cu certitudine diagnosticul;

c) apendicita cu peritonita In doi timpi.

4. Apendicita ,i sarcina. Disgravidiile sl con-

tractiile uterine cu greturi, varsaturi si dureri abdo-

minale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii

spre fosa illaca dreapta sl asocierea cu febra tre-

buie sa rid ice suspiciunea de apendicita. Durerea

abdorninala este cheia diagnosticului sl in apendi-

citele acute la gravide (30). Boala este tntalnita mai

ales in lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvol-

taril uterului, durerile din apendicita sunt localizate

proximal de zona clasica din fosa iliaca dreapta. De

rnentionat ca durerile se deceleaza la palparea fo-

sei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit

lateral stanq, In aceasta situatie uterul gravid se

deplaseaza spre stanqa ~i apendicele este acce-

sibil exarnlnarll. I n ultimele luni de sarcina uneori se

deceleaza doar 0 contractura unilaterala dreapta a

uterului datorita lritatiei in contact cu apendicele

inflamat, iar contractura rnusculara a peretelui ab-

dominal este absenta.

Apendicectomia este singura solutie terapeutica,

prezinta riscul de avort, dar lntarzierea operatlei

deterrnina instalarea unei peritonite foarte grave,

posibil letala pentru mama sl fat. Postoperator se

vor administra numai medica mente tara rise tera-

togen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra

antispastice si progesteron. I n semestrul II de sar-

cina se poate opera laparoscopic cu rezultate bune

(38).

5. Apendicita ,i lnfectia bacllara, Se va pre-

ciza etiologia prin testare.

6. Apendicita ,i febra tifoida: exceptional apen-

dicita reprezinta debutul unei febre tifoide.

Diagnosticul diferentlal

Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu

junghi toracic drept (pneumonii, pleurezii bazale)

sunt usor de diferentiat clinic si radiologic de apen-

diclta. La copil, in pneumonii, se poate constata si

un punct dureros in fosa iliaca dreapta. Gastroente-

ritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exan-

tematic, debutul unei hepatite epidemice prin dureri

abdominale, virozele cu manifestari digestive tre-




buie recunoscute deoarece lnterventla chirurqicala

este contraindicate.

Limfadenita mezenterlca se caracterizeaza prin

discrepanta dintre simptomele generale alarmante

(cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si

suterinta redusa din fosa iliaca dreapta: nurnarul de

leucocite este normal sau chiar scazut , In incer-

titudinea diagnosticului de limfadenita la interventie

se constata un apendic normal si ganglionii mezen-

terici inflarnati. Unele forme de pancreatita acuta,

mai ales edernatoasa, pot fi confundate cu apendi-

cita. lnfectiile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudo-

tuberculosis) deterrnina sindroame clinice diferite

de adenita rnezenterica, ileita, col ite l?i apendicita

acuta. lnfectia poate fi lirnitata sau generalizata. La

suspiciunea acestui diagnostic lnterventia nu tre-

buie arnanata daca durerile sunt in fosa lllaca

dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite

nu se poate face clinic. Recent, in sindromul dure-

ros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizata,se recurge la intervenff laparoscopice, care preci-

zeaza diagnosticul sl permit la nevoie sanctiunea

chirurqicala pe cale laparoscopica sau prin conver-

siune la operatia clasica.

Soala Crohn prin dureri, febra, aparare museu-

lara poate fi confundata cu 0 apendicita.

Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura

abdorninala Sch6nlein-Henoch, colica saturnina, cri-

zele tabetice, porfirinuria, reactil anafilactice abdo-

minale pot determina tablouri clinice de fals abdo-

men acut si se pot confunda cu 0 apendicita.

Afectiuni urologice. In colica renala dreapta,

durerile debuteaza in regiunea lornbara dreapta si

iradierea este speciflca; prezenta tulburarilor uri-

nare l?i manevra Giordano pozitiva in dreapta, sunt

caracteristice. Diagnosticul clinic este mai dificil in

situatia unui calcul ureteral pelvin. Radiografia re-

nata simpla sl examenul sumar de urina furnlzeaza

date utile diagnosticului diferentlal. Cistopielita l?i

pielonefrita au 0 simptomatologie clinlca usor de di-

ferentiat de apendicita acuta, Ecografia este foarte

utila pentru diagnosticul diferential Se cunosc pa-

cienti litiazici care au antecedente de eliminare anurnerosl calculi din dreapta, dar la care 0 noua

durere, eventual usor rnodificata fata de cele ante-

rioare, a fost deterrnlnata de 0 apendicita acuta si

sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost

stabilit tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori

chiar infausta ("colica, colica dar sa nu perforeze").

Afectlunl ginecologice acute utero-anexiale:

se vor diferentia prin tuseu vaginal. Confuzia cu un

piosalpinx, rupt sau nu, cu 0 anexita acuta dreapta,

cu un chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura

unui folicul De Graaf sau cu 0 sarcina extrauterina

dreapta, nu este grava deoarece au lndicatie chi-

rurqicala: durerile sunt prezente si la jurnatatea ci-

clului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al auto-

rilor germani) sau in flirt' apendiculo-anexial (Pozzi).

Greata sl varsaturlle fara simptome abdominale

clare la 0 femeie tanara pot fi prezente in cadrul

disgravidiei din primele luni de sarcina, dar anam-

neza sl examenul ginecologic clarifica diagnosticul.

Afectianl chirurgicale. In colecistita acuta du-

rerile sunt localizate in hipocondrul drept sl iradiaza

spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale

subhepatice pot fi confundate cu 0 colica biliara

sau 0 coleclstita. lnflarnatiile diverticulului Meckel

se deosebesc de apendicita prin sediul centro-ab-

dominal al durerilor; recunoasterea se face de

obicei doar in cursul operatiei. In ulcerul perforat

pot fi prezente dureri in fosa iliaca dreapta determi-nate de scurgerea continutului digestiv prin firida

parieto-colica dreapta; in ulcerul perforat durerile

au debut brusc (Jovitura de cutit") cu sediul epi-

gastric lnsotite de contracture abdorninala, la un

bolnav initial afebril, care adesea are antecedente

de ulcer.

Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de

celelalte tipuri de peritonite si in primul rand de

ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic

trebuie deosebite de ocluziile intestinale. Alte afec-

tiuni chirurgicale care trebuie excluse sunt infarctul

entero-mezenteric, pancreatita acuta sl ocluzia in-

testinala.

Plastronul apendicular trebuie diferentiat de

neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza

lleo-cecala, de ileita terminala sl localizarile ilea Ie si

colice ale bolii Crohn, de invaqinatille ileocecale, de

chisturile de ovar drept torsionate, de tumorile

retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal,

de ptoza renala dreapta, abces de psoas, torsiune

de epiploon, epiploite etc.

Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite

decelarea unor pseudo-apendicite proximal de unneoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a sea-

derii ponderale sl a tulburarilor de tranzit in ultimele

luni atrage atentia asupra posibititatii cancerului de

colon. La radiografia abdominala pe gol se dece-

leaza nivele hidro-aerice situate mai frecvent la

unghiurile colonului. In prezenta acestui context

clinic interventia chirurqicala efectuata in urqenta,

mai ales in situatia unui sindrom ocluziv impune

laparotomia rnediana, care permite explorarea co-

1605




recta a cavltatit peritoneale l;>i sanctiunea chirur-

gicala adecvata.

Diagnosticul dlferentlal al apendicitei acute

se va face In functie de forma topoqrafica.

Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai

ales de afectiunile urologice. Apendicitele descen-

dente (pelvine) la femei trebuie diferentiate deafectiunile ginecologice. Formele subhepatice pot

mima 0 colecistita acuta sau un hidrops vezicular.

Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de

diagnosticat, deoarece predornina ileusul sl durerile

centroabdominale. Apendicita acuta in stanqa este

rara sl greu de diagnosticat; daca nu se deceleaza

un situs inversus, diagnosticul este orientat de

obicei catre colita, slqrnoldita sau diverticulita.

La copil se impune diagnostic diferential cu peri-

ton ita primitiva pneurnococlca la care febra este

lnalta de la lnceput, iar la examenul clinic se

constata un focar primitiv pulmonar sau pleural l;>iexamenul de laborator evidentiaza 0 nefroza. Incer-

titudinea diagnosticului poate impune 0 mica laparo-

tomie prin care se verifica aspectul apendicelui, se

recolteaza lichidul sau puroiul din cavitatea peri-

toneala l;>ise decide daca trebuie efectuata sau nu

apendicectomia.

Apendicectomiile abuzive: studii recente au

evidentiat apendicectomii pe apendici indemni la

examenul histopatologic. Procentul acestora depin-

de de leqislatia sanitara, de nivelul economic din

teritoriul respectiv. Procentajul acestor apendicec-tomii abuzive este diferit. Statistica finlandeza -

12%, statistica americana - 15%, statistica sue-

deza mai veche - 40% cu reducere rernarcabila In

ultimii ani (3, 29). Postoperator acesti bolnavi au

evoluat favorabil, fara complicatii, Suferinta dure-

roasa In unele statistici a persistat, mai ales in

prezenta unui deficit de lactaza, iar In alte statistici

s-a constatat 0 ameliorare clinica.

Tratamentul apendicitei acute

Gravitatea si frecventa crescuta a cornplicatiilor

posibile din apendicita acuta neoperata contrastea-

za cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interven-

tia efectuata in timp util. Terapia medicala cu anti-

biotice, antispasticele !?i punga cu qheata la nivelul

fosei iliace drepte nu asiqura vindecarea apendici-

tei acute; frecvent dupa 0 scurta perioada de ame-

liorare urrneaza etapa compllcatiilor cu rise major sl

interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din

bolnavii arneliorati recidiveaza, iar la 10% din acestia

1606

survine perforatia apendicitei acute in intervalul

pana la un an). (19) I n acest context se accepta

astazi practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui

In urqenta ca metoda optima de tratament. Se

recornanda tratamentul chirurgical radical in toate

cazurile de apendicite acuta. Tratamentul chirurgi-

cal profilactic, adica apendicectomia la toti copiii,

lncercat de chirurgii americani lntr-o anurnita pe-

rioada a fost abandonat datorita riscurilor si com-

pllcatlei unei apendicectomii pe un apendice absolut

indemn. In aceasta situatie in prezent lndicatiile

apendicectomiei profilactice se fac doar fa:

• persoane care stau izolate un timp indelun-

gat: marinari, exploratori, astronauti:

• persoane in care se investesc fonduri mari

pentru un anumit moment: sportivi de mare perfor-

manta, care se preqatesc pentru marile concursuri

intemationale.

Expectativa sub tratament medical nu este ac-ceptata in apendicitele acute cu exceptia blocului

apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea

de purgative l;>ianalgetice majore sunt contraindi-

cate in situatla cand suspiclonarn 0 posiblla apen-

dicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute In

primele 48 de ore de la debut impune de urqenta

apendicectomia, la care se asoctaza, cand e indicat,

drenajul cavltatli peritoneale. I n peritonita apendi-

culara difuza lnterventia chirurqicala se amana

cateva ore, in functie de starea bolnavului pentru

instituirea terapiei de reechilibrare hldro-electrolitica

l;>ivolernica. Aceste dezechilibre sunt rezultatul acu-rnularli de lichide intraperitoneal si in ansele intes-

tinale.

Anestezia

Anestezia pentru apendicectomia clasica des-

chisa poate fi generala cu intubatie oro-traheala,

rahidiana, peridurala sau locala.

Incizia

Aperidicectornia clasica este 0 interventie sirnpla

din punct de vedere tehnic, rapida sl practicabila In

conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica l;>i

acceptabila pentru estetica pacientului. In formele

grave de apendicita sa nu uitarn lnsa ca este pre-

ferabila 0 incizie mai mare care sa permita interven-

tia chlrurqicala la vedere in conditii optime, ceea ce

favorizeaza 0 evolutie postoperatorie buna, fara

complicatli, mai ales supuratli ale plagii. A nu se

uita unele recornandari de tipul .chirurq mare, in-



Patologia chiruraicet« a apendicelui

a b

c d

Fig. 4 - Tehnica apendicectomiei:

a) Inciziile: 1. Mc Burney; 2. Roux; 3. Delaqeniere: 4. Chaput;

b) Incizia Mc Burney: sectionarea tegumentelor ~i aponevrozei

oblicului extern; c) Oisocierea muschilcr oblic intern ~i transvers;

d) Oeschiderea cavitatil peritonea Ie.

cizre mare", chiar daca pacientii soltcita 0 rruru-

incizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca

preoperator tabloul clinic pledeaza pentru leziuni

apendiculare avansate.Inciziile pentru apendicectomie pot fi:

• oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg,

Finney, Morris. Aceste incizii nu sacrifica muscu-

latura, inervatia sau vascularizatla peretelui;

• verticale: pararectala (Jalaguier - se lncizeaza

foita anterioara !?i posterioara a tecii rnuschiului

drept abdominal din dreapta sl se tractioneaza

acest muschi catre linia mediana), transrectala (prin

dreptul abdominal), rnediana - verticala:

• transversale (Chaput, Delaqeniere);

• unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).

Incizia oblsnuita pentru apendicectomie (McBurney - 1889) este situata la 3 cm (aproximativ 2

laturi de degete) de spina lliaca antero-superioara

dreapta, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul

si cu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra, sl 8 cm

sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care in prezent

a fost desigur mult dlrninuata, Dupa incizia tegu-

mentelor sl tesutului celular se sectioneaza fascia

oblicului mare !?ise dlsociaza muschiul oblic mic si

transvers abdominal. Nu se sectioneaza muscnii,

nu se sacrifica vase $i nervi. Incizia Mc Burney se

poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului ab-

dominal proximal sau distal in functie de necesi-

tate; in aceasta situatie trebuie 0 atentie deosebita

la refacerea peretelui abdominal, datorita caracte-

rului unghiular al inciziei bransate in situatia extin-

derii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu penseanatomice, apoi se sectioneaza peritoneul $i se

patrunde in cavitatea peritoneala.

Explorarea cavitaff peritoneale evidentiaza pre-

zenta lichidului seros, purulent (inodor sau foarte

fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru

antibiograma.

ceuteree si exteriorizarea apendicelui

Orientandu-se oupa tenii se recunoaste cecul

care se exterioreaza: la unirea celor 3 tenii se afla

baza apendicelui. Se repereaza $i se exterioreazaapendicele in plaqa (fig. 5).

% ~ ~ ~' \ - . . . : : / \

"-.~.//

C

A

o

B

E

Fig. 5 - Apendicectomia: A) Exteriorizarea cecului ~i apendice-

lui; B) Ligatura mezoului apendicular (cu artera apendiculara),

Sectionarea mezoului; C) Piasa rea bursei la nivelul cecului; 0) Li-

gatura apendicelui (cu catgut) sl sectionarea sa; E) infundarea

bontului apendicular in bursa.

1607




Exereza apendicelui

Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica

dlrecta, retroqrada sau prin decorticare subseroasa,

Se leaga mezoul apendicelui care confine artera

apendiculara. Se plaseaza pe cec 0 bursa cu fir ne-

resorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea

bazei cu 0 pensa ~i apoi se leaga la acest nivel cu

un fir resorbabil (catgut, Vicril). Se sectloneaza

apendicele imediat distal de liqatura cu un bisturiu

cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu

iod. Se lnfunda bontul apendicular legfmdu-se

bursa. Se poate aplica 0 a doua bursa sau un fir in

"Z". Zona tnfundaril se poate acoperi cu mezoapen-

dicele, ceea ce constituie mezoplastia. in peritoni-

tele apendiculare este indicata toaleta peritoneului

sl spalarea cavitatii peritoneale; este obligator dre-

najul in focar, eventual ~i in Douglas sau in alte

zone declive considerate necesare. Manevrele de

cautare a unui diverticul Meckel sl de inspectle a

organelor genitale interne sunt recomandate si abso-lut necesare in situatia in care leziunea apendicu-

lara nu justifica suferinta,

Refacerea peretelui

in continuare se inchide peretele pe straturi

anatomice.

in unele apendicite congestive se poate utiliza

daca este poslblla tehnica de infundare a apendi-

celui ca un deget de rnanusa in cec cu ajutorul

unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat mezoul ~is-a triturat baza apendicelui cu 0 pensa (procedeul

A. Tassos). Acest procedeu este imposibil la apen-

dicele care prezinta zone de stenoza sau in lungimi

excesive ale apendicului, respectiv, in inflarnatii cu

peretele friabil.

Bontul apendicular se lnfunda de obicei, dar in

sltuatia in care cecul este cartonos sl bursa ar

putea leza peretele la tentativa de stranqere, se

lasa atunci bontul neinfundat. in astfel de situatii

ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil sl

evolutia este adesea foarte buna, in apendicecto-

miile oblsnuite bontul se poate infunda cu una,doua burse - de obicei suficient, respectiv fir in "Z".

Exceptional se pun trei burse.

Evolutia bolnavului apendicectomizat este de

regula benigna. in peritonitele apendiculare este

necesara postoperator reechilibrarea corecta hidro-

electrolit ica. Antibioterapia energica se instituie pre-

operator sau intraoperator si este absolut necesara

in apendicitele gangrenoase sl peritonite (1).

1608

Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Men-

tionarn posibilitatea de a surveni:

• lezarea anselor intestinale sau a cecului laizolarea apendicelui in blocul apendicular;

• hemoragia prin deraparea ligaturii de pe rnezo-

apendice; .

• hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec

si lezarea arteriolelor cecului.

Compllcatllle postoperatorii sunt rare la bol-

navii operati la timp ~i frecvente, grave, la cei ope-

rati tardiv (10% la apendicitele neperforate ~i 20%

la apendicitele perforate) (43). Pot surveni:

• infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, sub-aponevrotic); abcese reziduale intraabdominale, pe-

ritonite generalizate;

• hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe

artera apendiculara rezulta un hemoperitoneu sau

un hematom voluminos, irnpunand reinterventia de

urqenta:

• ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6zile) sau tardive prin bride sl aderente: se impune

diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;

• fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagii

apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt rezulta-

tul deraparii ligaturii ~i dezunirii bontului apendicu-

lar, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau

ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv,

sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren

compresive. Fistula stercorala postapendicectomie

se t rateaza initial conservator deoarece inchiderea

spontana survine adesea. in esecul tratamentului

conservator se impune reinterventia, care reallzeazainchiderea fistulei la nivelul intestinului ~i piasa rea

unor drenaje in apropiere;

• peritonite localizate sau difuze;

• corpi strainl (uitati intraperitoneal: tampoane,

comprese);

• apendicitele .reziduale" dupa drenajul blocului

apendicular sau dupa 0 extirpare partiala a apendi-

celui;

• cornpllcatii medicale: pneumonie, trombofle-

bite, embolii pulmonare.

Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in com-

plicatii este de 0,2% in statisticele recente. Morbi-ditatea prin cornplicatii dupa apendicectomie este

de pana la 20%.

in plastromul apendicular mai vechi de 5 zile

si in lipsa semnelor de reactie peritoneala se inter-

neaza pacientul la spital la chirurgie sl se urrnareste

atent ~i continuu evolutia sub tratament medical.

Terapia consta in repaus la pat, regim hid ric, anti-

biotice cu spectrul larg si in doze mari, analgezice,




reechilibrare hldro-electrolltica sl comprese reci (de

obicei punga cu gheata) la nivelul fosei iliace drepte.

Daca sub tratament medical semnele obiective

indica remisiunea, se temporizeaza lnterventia si se

continua tratamentul medical pana la dtsparitia

blocului. Semnele remisiunii sunt:

• reducerea proqresiva a diametrului pana la

disparitia tumorii;

• ameliorarea starii generale l?i reluarea tranzi-tului intestinal;

• remisiunea febrei;

• normalizarea progresiva a rezultatelor investi-

gatiilor paraclinice.

Semnele evolutiei nefavorabile sunt:

• alterarea progresiva a starn generale a bol-

navului;

• febra de tip supurativ;

• cresterea leucocitelor spre 20 OOO /mmc ;

• persistenta, cresterea diametrului plastronului

sl mai ales ramolirea sa centrals, deci constituirea

abcesului.

La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflama-

torii acute prin tratament medical se recornanda

efectuarea lnterventiei radicale, adica apendicec-

tomia. In cazul evolutiei spre plastron abcedat,

simptomele devin alarmante si se recornanda in-

terventia chirurqicala de drenaj spre exterior a

abcesului. In situatia blocului apendicular operatia

de apendicectomie este riscanta datorita aderente-

lor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectornia

va fi efectuata daca apendicele se ofera extirparli si

se renunta daca recunoasterea elementelor anato-mice si disectia este dificila l?i cu riscul lezarii

anselor intestinale. Evidentierea riscanta l?i dificila

este frecventa. De aceea se recornanda sa se

limiteze lnterventia la evacuarea abcesului si pla-

sarea unui tub de dren in focar. In situatla lasarii

apendicelui pe loc se va interveni dupa 6 luni l?i seefectueaza apendicectomia. Adesea se gasel?te

doar un rest de apendice, portiunea sa distala fiind

arnputata spontan in procesul de abcedare a plas-

tronului. Se recornanda apendicectomia bontului

apendicular deoarece astfel se previne 0 noua

apendicita cu evolutie frecvent grava.

Apendicectomia .clasica", .deschisa" este 0 in-

terventie realizabila in anestezie rahidiana sau

locala, simpla din punct de vedere tehnic, raplda l?i

practicabila in conditii foarte bune chiar printr-o in-

~izie mica si acceptabila pentru estetica pacientului.

In ultimii ani a fost introdusa tehnica de apendicec-

tomie laparoscopicii [Semm (1983)]. Aceasta teh-

nica este inca dezbatuta si are 0 raspandire redusa

3 Tratat de chirurgic, vol. II

in prezent in comparatie cu acordul unanim asupra

colecistectomiei laparoscopice. (28)

Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt

(18, 34, 44):

• evolutie postoperatorie mai buna:

• reinsertia profesionala si sociaia mai rapida:

• prevenirea aderentelor postoperatorii.

Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar

fi (17,18):

• necesitatea, respectiv, imobilizarea l?i uzarea

instrumentarului si echipamentului complex de la-

paroscopie (argument in tarile cu posibilitate eco-

nornica limitata);

• necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia

Iaparoscoplca;

• necesitatea anesteziei genera Ie;

• durata crescuta a operatiei:

• dlflcultattle tehnice;

• riscurile diserninarii infectiei (procentul mai

mare de abcese intraperitoneale) (35).Indicarea apendicectomiei laparoscopice se jus-

tifica in sindromul dureros de cadran abdominal

inferior drept la femeie, la obezi sl eventual pentru

unale considerente estetice. In prezent nu exista un

consens pentru indicarea interventiel laparoscopice

in apendicita certa, Se cunosc statistici cu apendi-

cectomii laparoscopice in ambulator (26).

Apendicectomie laparoscopica este in perioada

de testare l?i dezvoltare eficace; datele asupra fe-

zabilitatii si siqurantei de executie provin deocam-

data din centre de referinta, supraantrenate in chi-

rurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un stan-dard. Se dezbat diferitele atitudini posibile. S-a

testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului

corect l?i in situana prezentei leziunilor apendiculare

sa continua cu apendicectomie Iaparoscopica. Infir-

marea diagnosticului si renuntarea la interventie chi-

rurqicala este reprezentata de aproape 20% din

cazuri (10, 41).

Tehnica leperoscopice este contreindicets in si-

tuatiile unei dotari cu echipament neadecvat sau de

experienta insuficlenta a echipei de chirurgie la-

paroscopica si in mucocelul apendicular (22).

Tehnice apendicectomiei laparoscopice consta

in realizarea insuflatiel peritoneului cu ajutorul acu-

lui Veress, in introducerea a trei trocare pentru tele-

scop sl instrumentele chirurgicale. Initial, operatorul

va examina obligatoriu scopic cavitatea peritoneala

l?i va aprecia pe baza bllantului lezional daca este

lndicata sl daca se poate extirpa laparoscopic

apendicele. I n situatlile mai dificile se identiflca in

special cecul si ileonul, apoi se repereaza apen-

dicele in apropierea jonctlunii acesteia. l.ocalizarile

1609




retrocecale neceslta mobilizarea cecului sl a colo-

nului ascendent. in abcesele apendiculare sl perfo-

ratiile apendiculare debridarea se face cu blandete

iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu ser

fiziologic, urmate de aspiratle: pozltionarea bolna-

vului tn Trendelenburg risca sa contamineze spa-

tiile subfrenice ~i sa favorizeze ulterior dezvoltarea

abceselor subfrenice.Mezoapendicele se diseca ~i se sectioneaza cu

electrocauterul, iar pe artera apendlculara se pla-

seaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica 0

ansa cu catgut sl apoi se sectioneaza apendicele.

La nevoie se poate drena peritoneul.

Conversia operetiei laparoscopice la tehnica des-

cnis« (peste 10%) (24,28) este impusa de:

• pozitla anormala a apendicelui;

• imposibilitatea ldentiflcarli apendicelui;

• apendicita perforate cu peritonita generalizata

grava;

• aderente extinse In fosa iliaca dreapta:• abcesele periapendiculare;

• tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risede rupere (22);

• accidente hemoragice sau alte cornplicatii

operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic.

Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta ~i frec-

venta, determina inca decese ~i vina nu este lntot-

deauna a bolnavului prin neprezentare la medic

sau a destinului. Intarzierea lnterventlei chirurgicale

sl dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult

riscurile si rnortalltatea care ajunge la 3%.

in apendicita scuta qreselile de diagnostic saucornplicatiile interventillor au Intotdeauna un rasu-

net amplu. Boala ~i operatia sunt considerate sim-

ple ~i Tn principiu fara riscuri de catre familie sl

pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu 0 deose-

bita atentie ~i aceasta afectiune care face parte din

abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii

sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat pentru

chirurgul lncepator sau cu experienta operatorie

medie. Atentie deosebita necesita infundarea bon-

dului apendicular In necrozele apendiculare propa-

gate la cec, care pot impune chiar 0 ileohemi-

colectomie in urqenta, Viitorul poate aduce Incasurprize in apendicita acuta, Dezvoltarea aparaturii

medicale (36) permite azi efectuarea de micro-

laparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub

2 mm ~i stabilirea astfel cu certitudine a diagnos-

ticului. Prin colonoscopie retroqrada s-a intubat ori-

ficiul apendicelui sl s-a aspirat puroiul obtinandu-se

remisiunea clinica: Insa dupa cinci luni, cand s-a

efectuat apendicectomia, la respectivul pacient con-

siderat asimptomatic, examenul anatomopatologic

1610

a constatat pe langa portiuni fibrozate sl leziuni

ulcero-ftegmonoase ale apendicelui (40). De ase-

menea, nu este inca stabilit locul interventiel laparo-

scopice in tratamentul apendicitei acute.

II. APENDICITA CRONICA

Etiopatogenie

Existenta unei apendicite cronice primare este

controversata, fiind mai probablla ca sechela dupa

retrocedarea inflarnatiei din apendicita acuta.

Anatomie patologica

Macroscopic se disting doua forme:

• sctero-etrotice: apendicele este atrofiat, dur,

uneori subtiat ca 0 coarda de culoare alba sidefie,

cu epiteliu mucos sl lumenul redus sau chiar dis-

parut. Uneori apendicele este mascat de un rnezo-

apendice Inqrosat, cu tesut grasos abundent. Micro-

scopic se vizualizeaza dlsparitia foliculilor limfatici;

• sctero-hipertroiics: apendicele este lnqrosat,

mucoasa de aspect mamelonar, prin hipertrofia

foliculilor limfoizi.

in ambele forme se gasesc, in perete, mici

neurinoame amielinice sl rnodiflcari axonale cu

hlperinervatia mucoasei (16).

Procesul de limfangita reqionala deterrnina le-

ziuni retractile ale epiploonului sl mezenterului. Seforrneaza aderente intre organele vecine si apen-

dic. Valuri membranoase Jackson si bride invelesc

cecul, ileonul terminal, apendicele. in fosa iliaca

dreapta sunt leziuni de .peritonita adeziva perice-

cala", Astfel se realizeaza cudari, obliterari sl fixari

ale apendicelui in diferite pozltii ale apendicelui.

Pe calea multiplelor conexiuni limfatice cu gan-

glionii retroduodenali sau pelvini, lnfectia si infla-

rnatia difuzeaza de la apendice la distanta sl de-

term ina periduodenite, pericolecistite, perianexite.

Simptomatologie

Diagnosticul de apendicita cronica este de fapt

rezultatul excluderii altor afectiuni la un bolnav cu

acuze abdomina Ie. Semnele subiective nu sunt

proprii apendicitei cronice. Exista descrise diverse

forme clinice foarte diferite de apendicita cronica, in

functie de simptomele dominante:

• forme digestive: gastralgica, colecistopata, co-

lica;



• forme extradigestive:

a. mai ales cu aspect de infectie urinara;

b. elaudicanta cu tulourari de statica si de

mers, mai ales la copil;

c. psihogene cu simptome predominant psi-

hice;

d. anexiala,Sindromul dureros sub forma unei presiuni sau

lntepaturi este localizat de obicei in fosa lliaca

dreapta, mai rar epigastric, subhepatic periombili-

cal, pelvin sau paravertebral.

Se lnsoteste de sindrom dispeptic postprandial,scaderea apetitului, uneori insomnii, arneteli, lipo-

timii, tulburari nervoase.

Examenul obiectiv poate constata:

• sensibilitate dureroasa la palparea punctelor

apendiculare;

• manevra psoasului (w. Jaworski, medic polo-

nez 1849-1924), "in care palparn fosa lliaca dreapta"in timp ce bolnavul, in decubit dorsal, ridlca mem-

brul inferior drept Intins, deterrnina durere in apen-

dicita cronica:

• semnul Binet: la percutia cecului se constata

uneori un timpanism exagerat;

• manevra Rovsing pozitlva. (Rovsing Nils -

chirurg danez din Copenhaga, 1862-1927);

• tuseul rectal ~i vaginal sunt utile pentru diag-

nostic.

Examenul radiologic baritat prin procedeul Czepa

(administrarea de sulfat de bariu sl sulfat de mag-

neziu) permite vizualizarea apendicelui. Nu furni-

zeaza Insa date certe de suferinta apendiculara

cronica. Lipsa de injectare, cudare, umplerea ne-

ornoqena, lumenul neregulat, filiform sau staza la

nivelul apendicelui nu mai sunt considerate ca

semne caracteristice apendicitei cronice. Mai im-

portanta ar fi durerea provocata bolnavului la com-presiunea regiunii ceco-apendiculara sub ecran.

Staza sl brasajul substantei baritate in duoden sl

ultima ansa ileala nu se mai consldera actualmente

semne indirecte de apendiclta cronica.

Diagnosticul pozitiv sl dlferentlal

Diagnosticul de apendlcita cronica este de fapt

rezultatul excluderii altor afectiunl. Clinic, radiologic,

ecografic si prin examene de laborator se pot dl-

ferent ia durerile abdomina Ie de alte etiologii:

• digestive: afectiuni gastro-duodenale, stenoze

sl tumori intestinale, ileita terrninala, parazitoze,

colopatii, afectiuni biliare, pancreatite etc.;

• extradigestive: afectiuni urinare, ginecologice,

nevralgii parietale, simptomatologie illaca dreapta,

nevroze, arteriopatii.

Tratament

Tratamentul apendicitei cronice este exclusivchirurgical sl consta in apendicectomie efectuata la

rece. Se recornanda atentie la liza aderentelor

pericecale sl periapendiculare. De obicei evolutia

postoperatorie este fara complicatii.

III. TUMORILE APENDICULARE

Tumorile apendiculare sunt afectiuni relativ rare.

Diagnosticul se stabileste uneori intraoperator sau,

mai ades, cu ocazia examenelor histologice arna-

nuntite la nivelul pieselor de exereza (5% din apen-dicectomii). La nivelul apendicului au fost diagnos-

ticate urrnatoarele tipuri de tumori:

1. Carcinoidul apendicular;

2. Mucocelul apendicular;

3. Tumori benigne: exceptional de rare;

4. Tumori maligne:

• adenocarcinom;

• sarcom.

Prin obstructla lumenului apendicular tumora de-

terrnina simptome de apendicita acuta.

1. Carcinoidul apendicular reprezinta cea maifrecventa turnora de la acest nivel si cea mai free-

vents localizare digestiva a acestui tip de turnora

(50% din carcinoide). Este de obicei benign s i se

dezvolta prin proliferarea celulelor cromargentafine

(Kultschitzky-Masson) frecvente la nivelul glandelor

apendiculare. Cresterea tumorilor este lenta si me-

tastazarea este de obicei foarte tardiva. Invadarea

peretelui apendicular este prezenta "in 25% din ca-

zuri. Tumorile carcinoide sunt secretante sau ne-

secretante de serotonina. La apendic predornlna de

obicei turnorile carcinoide nesecretante (6, 39).

Metastazarea se produce "in ganglionii limfatici

regionali (3%) si exceptional "in ficat. Celulele tu-

morii secreta serotonina, care este raspunzatoare

de reactille vasculare. Serotonina este rnetabolizata

~i se elirnina prin urina ca acid 5-hidroxi-indol ace-

tic.

Sindromul tipic pentru tumorile carcinoide secre-

tante, deserts de Thorson, Isler, Rosenbaum, se

caracterizeaza prin:

1611




1) manlfestari vasculo-cutanate: flush tranzitor

pe fata sl gat, care apoi se permanentizeaza cu

aparit la de placarde pelagroide;

2) manlfestari cardiace: decompensarea inimii

drepte prin insuficienta tricuspidiana sl stenoza

pulmonata in urma procesului de fibroza endocar-

dica; hipertonia fibrelor musculare netede cu spas-

me bronsice, astm;3) manifestari abdominale: colici intestinale ur-

mate de diaree;

4) rnanifestari umorale: cresterea serotoninei in

sanqe sl cresterea metabolitului sau din urina

(acidul 5-hidroxiindolacetic).

Diagnosticul este suspicionat la examenul clinic

prin palparea unei mase abdominale (in lnvaqinatii,

ocluzie) sau de apendicita acuta.

Tumorile carcinoide apendiculare sunt de obicei

mici, de culoare alba-qalbui, cu diametrul de

0,5-2 cm, inca strate in perete sl localizate la varful

apendicelui (aspect de "bat de toba").Tratamentul carcinoidului apendicular consta in

apendicectomie, iar tumorile cu diametrul peste

2 cm sau cu invadare ganglionara necesita hemi-

colectomie dreapta,

2. Mucocelul apendicular este un apendice

dilatat, continand 0 colectie rnucoida sterila. Poate

fi de natura beniqna sau rnaliqna. Se dezvolta In

conditiile obliterarli lumenului apendicular spre baza

printr-un corp strain inclavat la acest nivel, printr-un

proces tumoral sau prin tesut fibros cicatricial, ste-

nozant. Daca in lumen continutul este steril, celu-lele mucoase parietale continua sa secrete mucus

pana cand, prin cresterea exagerata a presiunii, se

subtiaza peretele ~i se afecteaza nutritia celulelor.

In rnucocelul benign, apendicele este globulos, con-

tine 0 rnasa qelatinoasa, peretele este subtire,

captusit cu un epiteliu cuboid sau este transformat

intr-o membrana hialina.

Mucocelul poate fi produs uneori de un neo-

plasm de tip cistadenom. Ar exista posibilitatea ca

aceasta turners sa se dezvolte primar sau la nivelul

unui mucocel.

In cistadenom, lumenul apendicelui este tapetatde un epiteliu columnar cu papile proeminente in

continutul de rnucina. Tumora nu infiltreaza pere-

tele sl nu metastazeaza, desi poate recidiva local

dupa apendicectomie.

Clinic, mucocelul poate fi palpat cand devine vo-

luminos. In cazul suprainfectarii, determine tabloul

de apendicita acuta. In situatia cresterii presiunii

abdominale prin efort, tuse etc. sau prin distensia

prea mare a peretelui mucocelului, acesta se poate

1612

fisura sau rupe. Continutul colectiel mucoase se

revarsa in peritoneu, celulele epiteliale putandu-se

grefa. Insarnantarea mucusului da nastere unei peri-

tonite gelatinoase (pseudomixomul gelatinos). La

barbat, pseudomixomul peritoneal este de obicei de

origine apendiculara, iar -Ia femei este mai frec-

venta etiologia neoplazica ovariana.

Tratamentul mucocelului necomplicat consta inapendicectomie efectuata cu precautia de a nu di-

semina mucusul prin ruptura tumorii. In aceste con-

ditii rezultatele interventiei de apendicectomie sunt

foarte bune.

3. Tumorile maligne apendiculare. Adenocar-

cinoamele apendiculare provin din adenoame pre-

existente; se constata doua forme:

• cistadenocarcinoame;

• tumori de tip colonorectal provenite din ade-

noame tubulare sau tubuloviloase.

Aceste tumori reprezlnta 0,2% din apendicec-tomii. Adenocarcinoamele sunt diagnosticate tardiv

dupa invadarea cecului, valvulei ileocecale, gan-

glionilor si peritoneului sau cu ocazia unei laparo-

tomii pentru un sindrom dureros in fosa iliaca dreap-

tao Tumora este localizata mai frecvent la baza apen-

dicelui. Descrierea princeps apartine lui Rokitanski.

Tablaul clinic poate fi:

• apendicita acuta (70%);

• sindrom apendicular banal;

• turnora fosa iliaca dreapta cu sau fara sin-

drom de impregnare neoplazica:

• ocluzie intestinala;• abces apendicular.

Diagnosticul de suspiciune se poate stabili pe

baza examenului ecografic sau al computertomo-

grafiei (7, 14). In situatia diagnosticului intraoperator

de mucocel, se va efectua apendicectomia cu ma-

nipularea deosebit de atenta a tumorii intraoperator,

deoarece orice solutie de continuitate a acesteia

deterrnina tnsarnantarea cavitatii peritoneale ~i re-

cidiva tumorii cu aparitia ocluziei intestinale ~i a

compresiunilor viscerelor. In situatia diagnosticului

intraoperator de mucocel se efectueaza apendicec-

tomia; daca examenul anatomopatologic constataun adenocarcinom apendicular se recornanda 0

noua laparotomie dupa 2-3 saptarnani pentru a

practica hemicolectomia dreapta. In situatia dia-

qnosticarii de la inceput a tumorii maligne apendi-

culare se recornanda hemicolectomia dreapta la

cazurile nedepasite oncologic. Supravietuirea la

cinci ani dupa hemicolectomie dreapta este de

65%, iar dupa simpla apendicectomie efectuata in

prezenta metastazelor de 20%.




Stadializarea tumorilor maligne apendiculare

este:

• subrnucoasa;

• rnusculara:

• seroa sa :

• invadarea ganglionara sau prezenta metasta-

zelor la dlstanta.

La reinterventle se depisteaza prezenta depozi-

telor mucoide sau a metastazelor. Recidiva pseudo-

rnixornatoasa necesita instituirea tratamentului chi-

mioterapic. Revarsatul mucoid intraperitoneal este

un factor de prognostic infaust.

4. Tumorile benigne apendiculare: foarte rare.

Pentru diagnosticarea unor posibile tumori apen-

diculare se impune examinarea anatomopatologica

de rutina sau cel putin In toate cazurile de apen-

dice cu aspect dubios.

IV. AFECTIUNI RARE ALE APENDICULUI

La nivelul apendicelui pot surveni unele afectiuni

foarte rare la care diagnosticul se stabileste doar

intraoperator sau chiar la examinarea histoloqlca a

piesei de exereza,

Prezenta de tesut heterotopic de tip gastric

sau esofagian la nivelul apendicului

Endometrioza sl reactla deciduala ectoplca a

fost constatata incidental (39). Uneori se poateforma un polip decidual care oblitereaza lumenul

apendicului la femeia gravida si declanseaza astfel

apendicita acuta (42).

Diverticulii apendicelui sunt de obicei multiplii.

Se rnentioneaza diverticuli adevarati (congenitali) ~i

ceva mai frecvent diverticuli falsi (dobanditi), Ultimii

sunt produsi de cresterea presiunii intraluminale

lntr-o arie slabita a musculaturii peretelui apendicu-

lar. La aceste nivele pot surveni inflamatiile numite

diverticulite ~i care au tablou clinic de apendicita

acuta sl care pot evolua pana la perforatie (20, 39).

Se citeaza de asemenea aspectul de diverticuloza.

lnvaqinatla apendicelui In cec poate prezenta

doua forme:

• invaqinatia bazei apendicelui In cec;

• invaqlnatla lntregului apendice In cec.

Inversiunea bontului dupa apendicectomie este

asirnptomatica: rezulta dificultati de interpretare de-

oarece determine 0 imagine lacunara la nivelul ce-

cului pe radiografiile efectuate cu ocazia examlnaril

baritate a colonului.

Boala Crohn cu localizare apendlculara: poate

simula clinic 0 apendicita acuta. Apendicele este

rnarlt In volum sl examenul anatomo-patologic

constata modiflcari granulomatoase. De fapt free-

vent bolnavii cu boala Crohn au In antecedente 0apendicectomie. Localizarea doar la apendice a

bolii Crohn este controversata.

Tumora cu celule granulare

Paragangliom: turnora localizata In mezoul apen-

dicelui.

Neurinom

Neurofibrom la nivelul apendicelui sau mezo-

apendicelui: leziune solitara sau In cadrul bolii

Recklinghausen.

Limfomul malign: se citeaza la copii cazuri de

limfom cu tablou clinic de apendicita

Metastaze provenind din cancere digestive, ma-

mare sau genitale.

BIBLIOGRAFIE

1. Almqvist P., Leandoer L., Tornqvist A. - Timing of ant ibi-

otic treatment in non-perforated gangrenous appendicitis.

Eur J Surg 1995 Jun;161(6):431-3

2. Andersson R., Hugander A., Thulin A., Nystrom P.O.,

OIaison G. - Clusters of acute appendicitis: further evi-

dence for an infectious aetiology. In! J Epidemiol 1995

Aug;24(4):829-33.

3. Andersson R.E., Hugander A.P., Ghazi S.H., Ravn H.,

Offenbartl S.K., Nystrom P.O., OIaison G.P. - Diagnostic

value of disease history, clinical presentation, and inflamma-

tory parameters of appendicitis. World J Surg 1999 Feb;

23(2): 133-40.

4. Angelescu N. (sub red.) - Pa!ologie ehirurqicala. Ed. Cel-

sius, Bucuresti 1997.

5. Athanassopoulos A., Speakman M.J. - Appendicovesical

fistula. In! Urol Nephrol 1995; 27(6):705-8.

6. Avram J., Miculescu N., Murariu M. - Tumorile eareinoide

ale apendieelui. Cere. Exp.&med.-ehir, vol. VI, nr. 2 1999.

7. Bodner G., Springer P., Dessl A., Ensinger C., Jaschke W.

- Sonographic appearance of an appendix carcinoma.

UI!rasehall Med 1998 Apr; 19(2):90-1.

8. Bonati L., Rubini P., Pavarini E. - Carcinoid of the appen-

dix. Observations on 4 cases. Minerva Chir 1998 May;

53(5):435-9.

9. Barloon T.J., Brown B.P., Abu-Yousef M.M., Warnock N.,

Berbaum K.S. - Sonography of acute appendicitis in preg-

nancy. Abdom Imaging 1995 Mar-Apr; 20(2):149-51.

10. Bouillot J.L., Salah 5., Fernandez F, ai-Hajj G., Dehni N.,

Dhote J., Badawy A., Alexandre J.H. - Laparoscopic pro-

cedure for suspected appendicitis. A prospective study in

1613




283 consecutive patients. Surg Endosc 1995 Sep; 9(9):957-60.

11.Cannova J.V., Krummen D.M., Nicholson 0.0. - Pneumo-

peritoneum in association with perforated appendicitis. AmSurg 1995 Apr; 61(4):324-5.

12. Cerdan F.J., Balsa T., Torres-Melero J., Garcia M.C.,Remezal M., Balibrea J.L. - Appendiceal Crohn's disease.

Rev Esp Enferm Dig 1995 Apr; 87(4):331-4.13. Choi Y.H., Fischer E., Hoda S.A., Rubenstein W.A.,

Morrissey K.P., Hertford D., Hwang K., Ramirez deArellano E., Kazam E. - Appendiceal CT in 140 cases. Dia-

gnostic criteria for acute and necrotizing appendicitis. ClinImaging 1998 Jul-Aug;22(4):252-71.

14. Diaconescu M.R., Ciobanu M., Danila R., GrigoroviciMirela - Adenocarcinoamele apendiculare. Chirurgia vol.92, nr. 6, 1997, 371-378.

15. Demartines N., von Wartburg U., Musy J.P., Largiader J.- Amebic appendicitis with subsequent perforated pan colitis.

Chirurg 1995 May; 66(5):534-6.16. Di Sebastiano P., Fink T., Weihe E., Friess H., Beger H.G.,

Buchler M. - Changes of protein gene product 9.5 (PGP

9.5) immunoreactive nerves in inflamed appendix. Dig DisSci 1995 Feb; 40(2):366-72.

17. Dragomirescu C., Popescu I. (sub red.) - Actualitati in

chirurgie, Ed. Celsius 1998.18. Duca S. (sub red.) - Chirurgia laparoscoplca. Ed. Dacia

1997.19. Eriksson S., Granstrom L. - Randomized controlled trial of

appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendi-

citis. Br J Surg 1995 Feb; 82(2):166-9.20. Franke J., Tons C., Tietze L., Schumpelick V. - Perforated

diverticulum of the vermiform appendix. Chirurg 1998 May;69(5):574-6.

21. Franz M.G., Norman J., Fabri P.J. - Increased morbidity of

appendicitis with advancing age. Am Surg 1995 Jan; 61(1):40-4.

22. Gonzalez Moreno S., Shmookler B.M., Sugarbaker P.H.-Appendiceal mucocele. Contraindication to laparoscopic ap-

pendectomy. Surg Endosc 1998 Sep; 12(9):1177-9.

23. Goodman D.A., Goodman C.B., Monk J.S. - Use of theneutrophil: lymphocyte ratio in the diagnosis of appendic itis.

Am Surg 1995 Mar; 61(3):257-9.24. Hellberg A., Rudberg C., Kullman E., Enochsson L.,

Fenyo G., Graffner H., Hallerback B., Johansson B.,Anderberg B., Wenner J., Ringqvist I., Sorensen S. -Prospective randomized multicentre study of laparoscopic

versus open appendicectomy. Br J Surg 1999 Jan; 86(1):48-53

25. Hontschik B. - Life crisis and surgical intervention. Signifi-

cance of interfamiliar crisis for indication for appendectomy.

Schweiz Rundsch Med Prax 1995Aug 15; 84(33-34):886-92.26. Jain A., Mercado P.D., Grafton K.P., Dorazio R.A. - Out-

patient laparoscopic appendectomy. Surg Endosc 1995 Apr;9(4):424-5

27. Klingler P.J., Seelig M.H., DeVault K.R., Wetscher G.J.,Floch N.R., Branton S.A., Hinder R.A. - Ingested Foreign

Bodies within the Appendix: A 100- Year Review of the litera-

ture. Dig Dis 1999 Jan; 16(5):308-314.28. Martin L.C., Puente I. , Sosa J.L., Bassin A., Breslaw R.,

McKenney M.G., Ginzburg E., Sleeman D. - Open versus

laparoscopic appendectomy. A prospective randomized com-

parison. Ann Surg 1995 Sep;222(3):256-61; discussion261-2.

29. Miettinen P.,Pasanen P., Lahtinen J., Kosonen P.,AlhavaE. - The long-term outcome after negative appendix opera-

tion. Ann Chir Gynaecol 1995;84(3):267-70.

1614

30. Moncayo Valarezo R., Pacheco Barsallo F., Gomez RosasH., Bernardez Zapata F.J. - Acute appendicitis and preg-

nancy; experience at Hospital Espanol of Mexico. GinecolObstet Mex 1998 Sep; 66:392-5.

31. Liberman M.A., Greason K.L., Frame S., Ragland J.J. -Single-dose cefotetan or cefoxitin versus multiple-dose cefo-

xitin as prophylaxis in patients undergoing appendectomy for

acute nonperforated appendicitis. J Am Coli Surg 1995 Jan;180(1):77-80.

32. Neugebauer E., Troidl H., Kum C.K., Eypasc:h E., MiserezM., Paul A. - The E.A.E.S. Consensus Development Con-

ferences on laparoscopic cholecystectomy, appendectomy,

and hernia repair. Consensus statements--September 1994.The Educational Committee of the European Association forEndoscopic Surgery. Surg Endosc 1995 May; 9(5):550-63.

33. Orr R.K., Porter D., Hartman D. - Ultrasonography to eva-

luate adults for appendicitis: decision making based on

meta-analysis and probabi listic reasoning. Acad Emerg Med1995 Jul;2(7):644-50

34. Ortega A.E., Hunter J.G., Peters J.H., Swanstrom L.L.,Schirmer B. - A prospective, randomized comparison of

laparoscopic appendectomy with open appendectomy. La-paroscopic Appendectomy Study Group. Am J Surg 1995Feb; 169(2):208-12; discussion 212-3.

35. Paik P.S.,Towson J.A., Anthone G.J., Ortega A.E., SimonsA.J., Beart R.W. Jr - Intra-Abdominal Abscesses Following

Laparoscopic and Open Appendectomies. J GastrointestSurg 1997 Mar;1(2):188-193.

36. Palter S.F., Olive D.L., Rosser J.C. - Diagnosis of Acute

Appendicitis by Microlaparoscopy Under Local Anesthesia. J Am

Assoc Gynecol Laparosc 1995 Aug; 2(4, Supplement): S40.37. Popa Fl. - Apendicita acuta in: Patologie chirurqlcala, Ed.

Celsius, Bucuresti 1997, sub red. N. Angelescu.38. Posta C.G. - Laparoscopic surgery in pregnancy: report on

two cases. J Laparoendosc Surg 1995 Jun; 5(3):203-5.39. Rosai J. - in Ackermann's Surgical Pathology, ed. VIII, p.

557-571, C.V. Mosby Company, St. Louis, 1989.40. Said M., Ledochowski M., Dietze 0., Simader H. - Colo-

noscopic diagnosis and treatment of acute appendicitis. EurJ Gastroenterol Hepatol 1995 Jun; 7(6):569-71.

41. Sfairi A., Patel J.C. - Laparoscopy for appendicular syn-

dromes in young women. Results of a prospective study. J

Chir (Paris) 1995 Aug-Sep;132(8-9):333-5.42. Silvestrini I.E., Marcial M.A. - Endometriosis of the appen-

dix with decidual polyp formation: a rare cause of acute ap-

pendicit is during pregnancy. P R Health Sci J 1995 Sep;14(3):223-5.

43. Styrud J., Eriksson S., Granstrom L. - Treatment of perfo-

rated appendicitis: an analysis of 362 patients treated during

8 years. Dig Surg 1998; 15(6):683-6.44. Tarnoff M., Atabek U., Goodman M., Alexander J.B.,

Chrzanowski F., Mortman K., Camishon R., Pello M. - Acomparison of laparoscopic and open appendectomy. J SocLaparoendosc Surg 1998 Apr-Jun; 2(2):153-8.

45. Temple C.L., Huchcroft S.A., Temple W.J. - The natural

history' of appendicitis in adults. A prospective study. AnnSurg 1995 Mar; 221(3):278-81.

46. Van Winter J.T., Wilkinson J.M., Goerss M.W., Davis P.M.- Chronic appendicitis: does it exist? J Fan! Pract 1998Jun;46(6):507-9.

47. Vender R., Larson J., Garcia J., Topazian M., Ephraim P.-Appendicitis as a complication of colonoscopy. GastrointestEndosc 1995 May;41(5):514-6.

48. Vermeulen B., Morabia A., Unger P.F.- Influence of white

cell count on surgical decision making in patients with ab-

dominal pain in the right lower quadrant. Eur J Surg 1995Jul;161(7):483-6.




49. Vermeulen M.I., van Vroonhoven T.J., Leguit P. - Acute

appendicitis: a serious disease in the elderly. Ned TijdschrGeneeskd 1995 Aug 12;139(32):1635-8.

50. Walker S.J., West C.R., Colmer M.R. - Acute appendicitis:

does removal of a normal appendix matter? Ann R CoilSurg Engl 1995 Sep; 77(5):358-63.

51. Woodhouse A., Thomas M.G. - Cytomegalovirus appendi-citis in a patient with acquired immune deficiency syndrome.Aust N Z J Med 1995 Feb;25(1):61-2.

52. Yamini D., Vargas H., Bongard F., Klein S., Stamos M.J. -Perforated appendicitis: is it truly a surgical urgency? AmSurg 1998 Oct; 64(10):970-5.

53. Sabiston D.C. (ed.) - Textbook of surgery. The biological

basis of modern surgical practice. W.B. Saunders Company,1982.

54. Schwartz, Shires, Spencer - Principles of surgery. McGraw Hill.

1615

Date post:	10-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	miana-gliga
View:	55 times
Download:	1 times

Angelescu - Apendicele

Documents