1

ABCESUL PULMONAR

Spitalul Universitar de Ugenta Bucuresti

Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie

Profesor Dr. D.Andronescu

2

DEFINITIE

infectie necrotizanta a parenchimului pulmonar produsa de bacterii cu exceptia micobacteriilor

solitar mici, numeroase = pneumonie necrotizanta

3

ETIOLOGIE

aspiratia bacteriilor din tractul respirator superior (abcesul de aspiratie)

alte cauze1. obstructia bronsica partiala sau completa2. pneumonia abcedata3. tumori abcedate4. infectia embolica5. traumatisme pulmonare6. abces extins de la o sursa subfrenica

4

ABCESUL DE ASPIRATIE

CAUZE

FACTORI DETERMINANTI

FACTORI FAVORIZANTI

5

FACTORI DETERMINANTIFACTORI DETERMINANTI

bacterii aerobe si anaerobe ale florei nazale, bucale, faringiene

majoritatea-germeni anaerobi

Streptococi Stafilococi Pneumococi bacili Gram negativi

(Pseudomonas, Proteus) Clostridii spirochete

6

FACTORI FAVORIZANTIFACTORI FAVORIZANTI(1)(1)

sursa de infectie

nivelul tractului

respirator

sinuzite gingivite pioree alveolara tumori laringiene

suprainfectate bronsiectazii

7

FACTORI FAVORIZANTI(2)FACTORI FAVORIZANTI(2)

reducerea

mecanismelor

normale de aparare

alcoolici stari de inconstienta boli neurologice-miastenia gravis expectoratie ineficienta - batrini anomalii ale mucusului-fibroza

chistica

8

FACTORI FAVORIZANTI(3)FACTORI FAVORIZANTI(3)

obstructia

mecanica bronsica

aspirarea de cheaguri de singe

fragmente de tumora resturi alimentare

achalazie cancer esofagian

corpi straini

9

PATOGENIE bacteriile aspirate

obstructia bronsica→consecinte infectia bronhiei sau bronhiolei respective ce se extinde la

plaminul adiacent

atelectazie pulmonara tesutul de granulatie din jurul abcesului-interesare pleurala-

prin inflamatie-pleurezie, aderente pleurale (tesutul de granulatie impiedica ruperea abcesului in pleura)

10

ANATOMIE PATOLOGICA

localizarea -frecvent periferica

bronhia principala dreapta este situata in prelungirea traheei iar cea stinga se desprinde lateral din aceasta astfel incit AP se localizeaza predilect in plaminul drept, segmentele declive

11

LSD-segment apical

12

LSD-segment posterior

13

LSD-segment anterior

14

LMD-segment lateral

15

LMD-segment medial

16

LID-segment superior

17

LID-segment mediobazal

18

LID-segment laterobazal

19

LID-segment anterobazal

20

LID-segment posterobazal

21

aspirarea in clinostatism

segmentul posterior al lobului superior

segmentul superior (apical) al lobului inferior drept

22

aspirarea in ortostatismsegmentele bazale LID

23

EVOLUTIE MORFOPATOLOGICAEVOLUTIE MORFOPATOLOGICA

→7-14 zile infectia parenchimului pulmonar→necroza→ evacuare:

bronsica pleurala-rar-empiem

→cavitatea hidroaerica restanta este invadata de epiteliul normal al bronhiilor de vecinatate sau de epiteliul scuamos, metaplaziat iar periferia abcesului se fibrozeaza datorita tesutului de granulatie

24

→abcesele mici se retracta si dispar prin fibrozare cicatriciala, cele mari persista

→tratamentul incorect, drenajul insuficient, abcesele maricronicizarea abcesului cu plamin in fagure (trasee fistuloase si spatii chistice)

25

26

27

Tabloul clinic(1)

debut-la 1-3 zile dupa aspirare-brusc

febra, frison, tuse, junghi toracic stare generala alterata obiectiv-semnele specifice unei pneumonii

28

Tabloul clinic(2)

dupa 10 zile de la debut vomica vomica - expectoratie abundenta 100-150ml sau -fractionta -purulenta, sangvinolenta, fetida cind sunt implicate

bacteriile anaerobe (pacienti cu pioree alveolara, gingivita) abcesele cu anaerobi sunt rare la edentati)

abcesele cu Gram-negativi, Stafilococ auriu-debut fulminantfebra↑, tuse cu expectoratie purulenta, fara miros fetid obiectivobiectiv-suflu amforic, cavernos+/-pleurezie (25% empiem)

29

Tabloul clinic(3)

ruptura abcesului in cavitatea pleurala junghi toracic intenssemne de empiem sau piopneumotorax

in absenta tratamentului apare cronicizarea -scadere ponderala -anemie -hipocratism digital -amiloidoza

30

DIAGNOSTIC PARACLINIC(1)

Radiografia pulmonara

opacitate cu aspect pneumonic cavitate cu nivel hidroaeric-semn ca abcesul comunica cu o

bronhie

31

32

33

DIAGNOSTIC PARACLINIC(2)

examenul sputei fibre elastice si germeni culturi pe medii aerobe si anaerobe-pentru acuratete -

recoltarea prin bronhoscopie sau punctie transbronsica

hemoculturile germeni Gram-negativi sau Stafilococi, nu anaerobi

34

DIAGNOSTIC PARACLINIC(3)

bronhoscopia indicata -in absenta raspunsului la tratamentul medical corect

efectuat deceleaza -neoplasme bronsice, corpi straini

examenul lichidului pleural

pentru identificarea bacteriilor implicate

CT

35

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(1)

NEOPLASMUL NEOPLASMUL BRONSIC CAVITARBRONSIC CAVITAR

- peretii cavitatii sunt grosi si neregulati - bronhoscopia si citologia

36

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(2)ALTE INFECTII ALTE INFECTII

PULMONARE PULMONARE ABCEDATEABCEDATE

Cavernele tuberculoase localizare apicala nu contin lichid→fara

aspect hidroaeric au pereti subtiri sechele TBC – fibroza,

calcificari

37

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(3)

Aspergilomul Aspergillus(fungi) pneumonii si infarcte

hemoragice prin tendinta de invazie a peretilor vasculari

cultura sputei-pozitiva in 30% din cazuri

Rx- sfera fungica (necroza centrala cu inel hemoragic periferic)

38

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(4)

Chistul hidatic

are pereti subtiri se modifica cu respiratia

39

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(5)

Chistul bronhogen infectat

-nu se deceleaza condensare la periferia imaginii hidroaerice

Hematomul pulmonar

-istoric recent de traumatism toracic

-se vindeca spontan in citeva saptamini

40

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(6)

Infarctul pulmonar abcedat

41

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(7)

Hernia hiatala

-arsuri retrosternale la aplecarea bolnavului, fara semne generale

- tranzitul baritat - imaginea hidroaerica apartine tractului digestiv

42

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(8)

Pneumoconioza cavitara

istoric de expunere

profesionala la pulberi

43

COMPLICATIICOMPLICATII

stadiul acut

1. hemoptizii

2. piopneumotorax

3. abces cerebral prin tromboza septica a venelor pulmonare

stadiul cronic

1. anemie

2. scadere ponderala

3. amiloidoza

44

TRATAMENTTRATAMENT

MEDICALMEDICAL BRONHOSCOPICBRONHOSCOPIC DRENAJUL

POSTURAL CHIRURGICAL

45

TRATAMENT MEDICAL(1)TRATAMENT MEDICAL(1)

AP produse de AP produse de anaerobianaerobi

PENICILINA antibiotic de electie 10-20 milioane unitati administrate

fractionat la 12 ore, i.v ,4-6 saptamini la sfirsitul perioadei de tratament se

poate administra Ampicilina, Amoxicilina 500 mg la 6 ore

uneori trat. se prelungeste pina la clarificarea imaginii radiologice, 2-4 luni

46

TRATAMENT MEDICAL(2)TRATAMENT MEDICAL(2)

AP produse de AP produse de anaerobianaerobi

CLINDAMICINA pacienti alergici sau cei cu anaerobi

rezistenti la Penicilina

600 mg la 6 ore i.v. pina la scaderea febrei, apoi 300 mg la 6 ore, oral

PENICILINA(dozele de mai sus) asociata cu

METRONIDAZOL,2g/zi, in 2 prize

47

TRATAMENT MEDICAL(3)TRATAMENT MEDICAL(3)

AP produse de AP produse de Streptococul Streptococul hemolitichemolitic

PENICILINA

48

TRATAMENT MEDICAL(4)TRATAMENT MEDICAL(4)

AP produse de AP produse de Stafilococul auriuStafilococul auriu

CEFALOSPORINArezistenta la penicilinaza(de

prima generatie)

VANCOMICINA CLINDAMICINA

49

TRATAMENT MEDICAL(5)TRATAMENT MEDICAL(5)

AP produse de bacili AP produse de bacili Gram-negativiGram-negativi

AMINOGLICOZID asociat cu

CEFALOSPORINA de generatia 2 sau 3

sau

PENICILINA cu spectru larg (Ticarcilina-

Pseudomonas)

50

OBIECTIVELE TRATAMENTULUIOBIECTIVELE TRATAMENTULUI

ameliorare subiectiva

- scaderea febrei-dupa 3-7 zile si afebrilitate dupa 14 zile de tratament

- disparitia mirosului fetid al sputei,dupa 3-10 zile imaginea radiologica evolueaza lent, uneori la

debutul tratamentului putind aparea o extensie a opacitatii sau chiar noi cavitati (Rgf.de control dupa 2-3 saptamini)

in final-fibroza reziduala sau chist cu pereti subtiri

51

TRATAMENT BRONHOSCOPICTRATAMENT BRONHOSCOPIC

aspirarea secretiilor viscoase

in absenta raspunsului la tratamentul medical corect – neoplasm sau corp strain

DRENAJUL POSTURAL

52

TRATAMENT CHIRURGICAL

Indicatii1. hemoptizii grave2. obstructii bronsice3. neoplasm bronsic4. lipsa de raspuns la tratamentul medical datorita: dimensiunilor mari ale abcesului inceperii tardive a tratamentuluimedical infectia cu Gram-negativi obstructiei bronsice5. empiem-drenaj chirurgical

Lobectomie

53

PROGNOSTIC(1)PROGNOSTIC(1)

era preantibiotica mortalitate 33%

reducerea mortalitatii la 10% si a complicatiilor in era antibiotica

54

PROGNOSTIC(2)PROGNOSTIC(2)

factori de prognostic rezervat1. AP cu diametru peste 6 cm2. inceperea tratamentului la peste 6 saptamini de la

debutul simptomelor3. prezenta bacteriilor aerobe (Stafilococ auriu, bacili

Gram-negativi) in etiologie4. aparitia la persoane debilitate5. asocierea cu BPOC6. aparitia pneumoniei necrotizante(mai multe abcese

mici, asociate)

55

PROFILAXIA APPROFILAXIA AP

eradicarea infectiilor in tractul respirator superior evitarea situatiilor ce favorizeaza aspiratia -golirea

stomacului inaintea interventiilor chirurgicale cu anestezie generala

extractie bronhoscopica imediata a corpilor straini inhalati tratamentul corect si precoce al pneumoniilor tratament preventiv cu Penicilina cind exista suspiciunea

de aspiratie

56

ALTE CAUZE DE ABCES PULMONAR

obsructia bronsica partiala sau completa

neoplasm sau corp strain→retentia secretiilor bronsice→infectie

piogena secundara pneumonii abcedate-Stafilococ auriu, Klebsiella tumori abcedate-abces cu pereti alcatuiti din tesut tumoral traumatismele pulmonare→hematoame→suprainfectie infectia infarctelor pulmonare prin embolizare de material

septic prin catetere sau solutii perfuzabile contaminate extensia de la o sursa subfrenica-abces hepatic sau

subdiafragmatic→propagare pulmonara (LID)

57