5hynECurs_5_-_radioterapia

transcript

7/27/2019 5hynECurs_5_-_radioterapia

http://slidepdf.com/reader/full/5hynecurs5-radioterapia 1/54

Radioterapia

• Este o modalitate de tratament a cancerului folosită ca metodăcurativă, paliativă sau de contro l .

• Peste 50% dintre pacienţii cu cancer sunt trataţi prin radioterapie.

• Poate fi utilizată ca unică modalitate de tratament a tumorilor solidesau poate fi combinată cu alte tratamente (chimioterapie sauchirurgie).

Radioterapia - preconcepţii

Cuvântul radioterapie trezeşte la persoanele laice o serie de

convingeri eronate şi preconcepţii:

• se crede că îi arde pe pacienţi

• se crede că îi face radioactivi pe pacienţi

(valabil doar pentru implanturile temporare)

• de multe ori văzută ca dureroasă

• de multe ori văzută ca ultimă soluţie

Personalul medical trebuie adesea să educe pacienţii şi familia

despre radioterapie înainte de începerea tratamentului.

Radioterapia - obiective

• Curativ – eradicarea bolii

– mai ales în cancere localizate sau radiosensibile (boală Hodgkin,seminom testicular, cancere de cap şi gât, cancer de corp uterin)

• Profilactic – pentru controlul bolii microscopice

– pentru a preveni infiltrarea leucemică a LCR

• Controlul bolii maligne

– când tumora nu poate fi îndepărtată chirurgical – metastaze ganglionare locale prezente

• Paliativ

– pentru uşurarea simptomelor bolii metastatice (cerebrale, osoase etc.)

Istoric

• 1895 – descoperirea razelor X

• 1898 – descoperirea radiului

• 1899 – tratamentul reuşit al unui cancer cutanat cu raze X

• 1915 – tratamentul unui cancer de col uterin cu implant de radiu

• 1922 – vindecarea unui cancer laringian prin terapie cu raze X

• 1934 – enunţarea principiilor fr acţ ionării dozei

• anii „50 – terapia cu cobalt radioactiv (energie 1 MV)

• anii „60 – producţia de acceleratoare lineare cu raze X

• anii „90 – planning de radioterapie tridimensional

Doze de iradiere

• Dozele de iradiere sunt exprimate în gray (Gy) sau centiGray (cGy)

• Gray-ul este energia absorbită pe unitatea de masă ( jou li / k i logram )

• Această unitate de măsură este acum folosită în locul RAD-ului

– 1 Gy = 100 rad

– 1cGy = 1 rad

Radiaţii ionizante

Radiaţii cu energie suficient de mare pentru a expulza un electron din atom

şi a genera astfel ioni.

• Electronii – sarcină negativă

• Nucleul conţine

– Protoni – sarcină pozitivă

– Neutroni – fără sarcină electrică

Există 2 tipur i de radia ţie ion iz antă:

– radiaţia electromagnet ic ă

• razele X• razele gama

– radiaţia cu particule grele

• electroni

• protoni

• neutroni

• particule alfa

Radiaţii ionizante

• Distruge celulele maligne, limitează creşterea celulară, afectează

membrana celulară şi distruge ADN-ul, cu efect de blocare a diviziunii

• Moartea celulară apare după ore – ani de la tratament

• Iradierea acţionează şi prin limitarea reparării celulare ceea ce

determină încetinirea proliferării maligne

Radiobiologie

Efectele celulare ale iradierii

• Aproximativ 80% este efect indirect

– radiaţia ionizantă poate ioniza fluidele

organismului, în special apa intracelulară,

determinând formarea radicalilor liberi,

care produc o deteriorare ireversibilă a

ADN-ului prin ruperea unei catene – aceasta determină liză celulară şi moarte

• Aproximativ 20% este efect direct

– radiaţia ionizantă produce rupturi directeale catenelor dublului helix de ADN, ceea

ce duce la liză celulară şi moarte.

Efectele celulare ale iradierii

• moartea celulară poate interveni imediat dacă nu se produce

repararea ADN-ului, sau în momentul div iziunii celulare, când

celula afectată încearcă să intre în ciclul mitotic şi moare

• de asemenea, celula tumorală poate deveni steri l ă sub acţiunea

iradierii şi moare în mod natural, fără a mai fi capabilă de

reproducere

Factori celulari care influenţează

răspunsul la iradiere

Ciclul celular

– cele mai vulnerabile faze la efectul distructiv al iradierii sunt cele desinteză a ADN-ului şi de mitoză (S, G2 şi M)

Oxigenarea

– tumorile bine oxigenate sunt mai sensibile la iradiere

– radioterapia poate fi îmbunătăţită prin creşterea oxigenării tumorale

De aceea, cele mai sensibile celule la iradiere sunt

celulele vascularizate, oxigenate şi rapid divizibile.

Radiosensibilitate

• o tumor ă radiosensibilă este o tumoră care poate fi distrusă cu odoză de iradiere ce permite regenerarea celulară la nivelul ţesutuluisănătos înconjurător

• ţesuturile cu viteză redusă de creştere sau hipoxice sunt relativradiorezistente

Radiosensibilitate

Mare Moderată Redusă Radiorezistenţă

măduvă hematogenă ficat

ţesut limfoid plămâni rinichi ţesut conjunctiv

tract gastrointestinal glande salivare tiroidă cartilagii

membrane mucoase piele nervi periferici muşchi

gonade inimă

Cei 4 R ai radiobiologiei

• Reoxigenarea tumorii

• Redistribuirea în cadrul ciclului celular

• Reparar ea distrucţiei celulare

• Repopularea celulară

Reoxigenarea

• Oxigenul stabilizează radicalii liberi

• Celulele hipoxice necesită mai multă iradiere pentru a fi distruse

• Zone tumorale hipoxice – colabarea vasculară datorată creşterii anarhice

– creşterea celulară malignă depăşeşte reţeaua vasculară existentă

• Scăderea volumului tumoral din cursul RT reduce zonele hipo xice

• Argument pentru frac ţ ionarea dozelor

• Se pot utiliza agenţi chimioterapici ca radiosensibi l izator i

Redistribuirea

• Radioterapia frac ţ iona tă redistribuie celulele în cadrul ciclului celular

• Celulele aflate în fază de diviziune sunt mai sensibile la distrugere

• Iradierea distruge iniţ ial celulele aflate în fazele radiosensibile (S, G2 si M)r ămânând cele în faze radiorezistente (G0, G1).

• Acestea din urma progresează în ciclul celular determinând o sincronizarerelativă a populaţ iei de celule supravieţ uitoare

• Celulele rapid divizibile sunt mai sensibile (mucoasă, piele)

• Celulele cu r itm lent sau absent de diviziune (ţesut conjunctiv, cerebral)sunt protejate

Repararea leziunilor subletale

• Leziuni sub letale

– celulele expuse la iradiere rară pot fi reparate

• Distrugerea celulară necesită do ză total ă mai mare când esteadministrată în fracţiuni

• Majoritatea ţesuturilor necesită 3 – 24 ore pentru reparare

• Permite repar area ţesutului normal afectat, ceea ce îi conferă unavantaj terapeutic asupra ţesutului malign

Repopularea

• Regenerare crescută a celulelor supravieţuitoare

• Tumorile cu proliferare rapidă regenerează mai repede

• Determină durata şi r i tmul tratamentului radioterapic

• Regenerare (tumor ală) vs. Recuperare (normală)

• Argument pentru tratamentul accelerat

• Argument împotriva:

– amânării t ratamentului

– cure de RT prelung ite, în trerup te

Tipuri de radioterapie

• Teleterapia (radioterapia externă)• Brahiterapia

• Terapia radioizotopică

• Radioterapia intraoperatorie• Iradierea corporală totală

Radioterapia externă

• Pot fi alese o varietate de tehnici de radioterapie externă, în funcţie de

profunzimea zonei care urmează să fie iradiată.

• Cu cât energia este mai mare cu atît este mai profundă zona de iradiere.

Aparate folosite în radioterapia externă

Terapia de kilovoltaj (radiaţie superficială sau de ortovoltaj)

furnizează doza de iradiere la leziun ile superfic iale

Tip de radiaţie raze X

Energie

80 –300 kV

Tip de leziuni

superf ic ia le

Sursele de raze gama (aparatele de Cobalt-60) furnizează doza de iradiere

la structurile profunde şi protejează tegumentul de eventuale efecte adverse.

Tip de radiaţie

raze gama

Energie

1,25 MV

Tip de leziuni

profunde

ginecologice

digestive

toracice

Terapia de megavoltaj (Acceleratoare linear e şi Betatroane)furnizează doza de iradiere la structurile profunde fără să afecteze pielea;

produc o iradiere mult mai concentrată pe structurile ţintă.

Tip de radiaţie

raze Xfascicul de electroni

Energie

4 – 20 MeV

Tip de leziuni

profunde

ginecologice

digestive

toracice

Terapia cu particule grele (Ciclotroane)

este folosită pentru iradierea tumorilor hipoxice, radiorezistente

Tip de radiaţie

fascicul de protoni, neutroni

Energie

70 – 250 MeV

Tip de leziuniprofunde

ginecologice

digestive

toracice

Brahiterapia

• Sursă r adioactivă în contact direct cu tumora

– implanturi interstiţ iale

– implanturi intracavitare

– de suprafaţă

• Doză administrată mai mare

• Rată continuă de administrare

• Avantaj în cazul tumorilor hipox ice sau cu indice redus de prol i ferare

• Durată mai redusă de tratament

• Limitări

– tumora trebuie să fie accesibilă

– bine delimitată

– nu poate fi unica metodă de tratament la tumori cu risc mare de metastazare locală

Tipuri de brahiterapie

• Intracavitară - material radioactiv inserat în cavităţile organismului

– cancer de col/corp uterin, bronhopulmonar, esofagian şi de ducte biliare

– secreţiile şi lichidele organismului nu sunt radioactive

• Interstiţială - material radioactiv inserat în ţesuturi

– cancer de prostată, mamar, anal, cap şi gât

– secreţiile şi lichidele organismului nu sunt radioactive

• De suprafaţă - material radioactiv aplicat pe tumoră

– cancer de piele sau ocular

Clasificarea implanturilor

• Manuale

– avantaje – bun control la inserţie

– dezavantaje – risc de iradiere pentru personalul medical

• After-loading

– materialul radioactiv este încărcat în interiorul unor aplicatoare inserate

anterior în regiunea tumorală ţintă

– fără risc de iradiere pentru personalul medical

– se pot introduce atent aplicatoarele pentru o geometrie optimă a sursei

• Remote after-loading

– aparate care deplasează pneumatic sursele radioactive

Brahiterapia

Terapia radioizotopică

• administrarea sistemică a unor izotopi radioactivi

• cel mai utilizat – 131I administrat oral

• în cancerul tiroidian diferenţiat şi tireotoxicoză • tratament adjuvant după tiroidectomie

• iodul radioactiv este încărcat prefenţial de celulele tiroidiene

normale şi maligne

• distruge ţesutul tiroidian restant după tiroidectomie

Radioterapia intraoperatorie • administrare unică de până la 30 Gy

• administrare în cursul intervenţiei chirurgicale

• radioterapie externă (raze X sau electroni)

• utilizată în diverse cancere:

– esofag

– stomac

– rect

– ducte biliare – pancreas

– cap şi gât

– cerebral

Iradierea corporală totală • utilizată înaintea transplantului medular

• obiective

– eliminarea bolii maligne reziduale

– ablaţia măduvei reziduale pentru a permite grefarea celulelor stem donoare

– supresia imună

• indicaţii

– hemopatii maligne (leucemii, limfoame)

– neuroblastom

• tehnică

– accelerator linear – energie optimă de circa 6 MV

– fracţ ionat

– câmpul de iradiere acoperă întregul corp

Planul de tratament

• Desenarea volumului ţintă

– GTV – gross tumor volume

– CTV – clinical target volume (GTV + invazia microscopică)

– PTV – planning target volume (CTV + erori: mişcările pacientului/organului,

erori de aparat)

– definirea poziţ iei organelor critice (măduvă, ochi, rinichi)

• Planificarea dozei

– iradierea uniformă a ţintei şi evitarea organelor critice

– fascicule: număr, dimensiune şi direcţie + doză / fascicul

• Verificarea tratamentului – folosind radiografii de megavoltaj

• Prescrierea şi administrarea tratamentului

– oncologul prescrie doza şi regimul de fracţ ionare adecvat

– datele se introduc în computer, odată cu informaţiile de configurare a fasciculelor

Planul de tratament

Fracţionarea • obiective – alegerea unui regim adecvat în ceea ce priveşte:

– doza totală de radioterapie (Gy) pentru obţinerea efectului scontat

– num ărul de f rac ţiuni (doze)

– t impul total de tratament

• număr de fracţiuni

– în mod tradiţ ional radioterapia se administrează o dată pe zi , lun i – viner i

– se mai pot utiliza 2 alte regimuri de fracţionare

• fracţiuni zilnice mari, mu l t iple

• fracţiuni zilnice mic i , mu l t iple

Regimuri de fracţionare

• Fracţionare convenţională – 1.8 - 2.0 Gy administrat de 5 ori / săpt.

– total de 6 - 8 săpt.

– încearcă reducerea complicaţiilor cronice

• Fracţionare accelerată

– 1.8 - 2.0 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi – aceeaşi doză totală (timp de tratament redus)

– reduce la minimum repopularea tumor ală (control local crescut)

– complicaţii acute mai intense

• Hiperfracţionare

– 1.0 - 1.2 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi

– acelaşi timp total de tratament

– se poate creşte doza totală

– se poate îmbunătăţi controlul local

– aceeaşi rată de complicaţii cronice, complicaţii acute mai intense

Tehnica reducerii câmpului

• Doza iniţială = 45 - 50 Gy (4.5 - 5 săpt.)

– administrată prin portale largi

– acoperă tumora primar ă şi zonele de posibilă metastazare regională

• Doza secundară = 15 - 25 Gy (1.5 - 2.5 săpt.) – câmpul de intensificare (tumora cu mici margini)

– doză totală de 60 - 75 Gy în 6 - 7.5 săpt.

• Doza boost = 10 - 15 Gy

– tumori masive – a doua reducere de câmp

– timp total 7 - 8 săpt.

Tehnica reducerii câmpului

Principii de tratament

• Mărimea şi localizarea tumorii primare

• Prezenţa/absenţa şi întinderea/incidenţa metastazelor regionale/la distanţă

• Starea generală a pacientului

• Cancere în stadiu incipient – chirurgia = RT ca eficienţă

– alegerea tratamentului depinde de eventualele deficite funcţionale sechelare

• Cancere avansate – de obicei o combina ţie de tratamente

• Salvarea chirurgicală a eşecurilor radioterapeutice este mai avantajoasă

decât salvarea radioterapică a eşecurilor chirurgicale

• distrugerea celulelor maligne prin radioterapie este o funcţie exponenţială

– doza de control tumoral e propor ţ ională cu logaritmul numărului de celule maligne

Terapia combinată

• Chirurgia şi radioterapia sunt metode terapeutice complementare

• Chirurgia înlătură tumorile voluminoase (greu de controlat prin RT)

• RT –ef icientă în boala microscopică

mai eficientă în tumori exofitice decât în cele ulcerative

• Terapia combinată contracarează limitele fiecărei proceduri

• RT pre- sau post-operatorie

• Chimioradioterapie

Radioterapia preoperatorie

• Avantaje

– leziunile nerezecabile pot deveni rezecabile

– reduce dimensiunea rezecţiei chirurgicale

– boala microscopică este mai radiosensibilă (irigaţia vasculară) – risc scăzut de metastazare la distanţă datorită manipulării chirurgicale

• Dezavantaje

– vindecare dificilă a plăgii

– doză mai redusă

(totuşi, 45 Gy în 4.5 săpt. elimină boala subclinică la 85% - 90% din pacienţi)

Radioterapia postoperatorie

• Avantaje

– stadializare chirurgicală

– pot fi administrate doze crescute (60 - 65 Gy în 6 - 7 săpt.)

– doza totală poate fi calculată pe baza evaluării bolii reziduale

– rezecţia chirurgicală e mai uşoară

– plaga se vindecă mai bine

• Dezavantaje

– metastazarea din cursul intervenţiei chirurgicale?

– întârzierea tratamentului postoperator dacă apar probleme de vindecare

a plăgii (rezultate mai slabe la întârzieri de peste 6 săpt.)

Chimioradioterapia • efectul chimioterapiei administrată simultan cu radioterapia

– creşte eficienţa radioterapiei

– reduce potenţialul de dezvoltare a micrometastazelor

• substanţe citotoxice cu proprietăţi de radiosensibilizare

– cisplatină – 5-fluorouracil (5-FU)

– gemcitabină

• aplicaţii în diverse cancere:

– esofagian

– de stomac

– rectal

– de col uterin

– laringian

– bronhopulmonar

Radioterapia paliativă

• utilizată pentru a obţine o ameliorare simptomatică rapidă

– sindrom de venă cavă superioară

– metastaze osoase

– metastaze cerebrale

• utilizată pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii

• se preferă doza şi numărul minim de fracţiuni care determină efectul

scontat

• se evită afectarea acută a ţesutului normal iradiat

• efectele secundare cronice pot fi irelevante

Efecte secundare ale radioterapiei

• Acute – apar în cursul sau la cel mult 6 luni după tratament

– de obicei reversibile

– localizate în special la regiunea iradiată

– apar când celulele normale sunt distruse iar regenerarea celulară este mai

mică decât pierderea

– cele mai afectate ţesuturi sunt cele care proliferează rapid

• Cronice

– apar în cursul tratamentului dar sunt prezente la 6 luni de la tratament

– de obicei datorate fibrozei consecutive reducerii vascularizării – pot fi extrem de severe dacă afectează organe vitale

• plămâni

• inimă

• SNC

• vezică urinară

Efecte secundare

• Medulare – Acute – risc crescut de infecţie şi sângerare

• Anemie

• Leucopenie

• Trombocitopenie

– Cronice • Anemie

• Sistemice

– Astenie

• începe după circa o săpt. de tratament

• cauzată de liza tumorală

– Cefalee, stare generală alterată

– Greţuri şi vărsături

• probleme ce apar indiferent de localizarea câmpului de iradiere

• pot fi secundare unor substanţe eliberate prin liză celulară

Efecte secundare

• Cutanate – Acute

• reacţie eritematoasă de “arsură”

• descuamare

• ulceraţie

– Cronice• atrofie

• fibroză

• teleangiectazie

• Orale

– Acute• eritem

• ulceraţii dureroase

– Cronice

• uscăciunea gurii (iradierea glandelor salivare)

Efecte secundare

• Gastrointestinale – Acute - mucozită

• esofagită

• stomac / intestin subţire – greţuri şi vărsături

• colon – diaree

• rect – tenesme, secreţii mucoase, sângerări

– Cronice

• ulceraţie mucoasă

• fibroză / obstrucţie

• necroză

• SNC – Acute – nu apar

– Cronice – efect al demielinizării

• cerebral – somnolenţă

• măduva spinării – sindromul Lhermitte

• necroză de iradiere (deficit neurologic ireversibil)

Efecte secundare

• Pulmonare – Acute – obstrucţia căilor respiratorii

– Cronice

• pneumonia de iradiere (tuse, dispnee)

• fibroza pulmonară ireversibilă

• Renale

– Acute – nu apar

– Cronice – nefropatia de iradiere (proteinurie, hipertensiune, insuficienţă renală)

• Cardiace

– Acute – nu apar

– Cronice

• pericardită

• cardiomiopatie

• tulburări de conducere

Noţiuni de nursing

• Educarea pacientului şi familiei

– îngrijorarea pentru potenţialele riscuri

– descrierea echipamentului

– durata procedurii

– necesitatea imobilizării pacientului în cursul procedurii

– conservarea energiei, odihna

– pacientul nu e radioactiv prin radioterapie externă – nu există risc pentru familie

• Stil de viaţă

– astenia – este consider ată a fi sistemică, începe cam la o săpt. după debut

– schimbarea rolurilor în cadrul familiei

• Consideraţii psihologice

– există multe temeri – căderea părului, durere, greaţă

– RT interfer ă cu alte activităţi zilnice

Noţiuni de nursing – îngrijirea pielii

• pielea iradiată este foarte fragilă

• se va evita

– expunerea excesivă la soare

– utilizarea loţ iunilor, uleiurilor, parfumurilor, pudrelor

– îmbrăcămintea strâmtă, rugoasă (curele)

– aplicarea săpunurilor pe zona iradiată (sunt indicate săpunuri speciale)

• se vor utiliza creme protectoare (FP >15) pe zonele iradiate

• uleiurile cu vit. A şi D şi vaselina sunt permise

• se va menţine pielea uscată

Noţiuni de nursing – nutriţie şi hidratare

• problemă independentă de zona de iradiere

• menţinerea igienei orale

• fără soluţii orale cu alcool

• atenţie la candidoza orală!

• pacientul ar trebui să consume 2-3 litri de lichid zilnic

• mesele frecvente şi antiemeticele pot preveni greaţa

• se vor evita

– condimente, alimente sărate, acide

– alcool, cofeină, băuturi citrice

– fumat

Noţiuni de nursing – implanturi interne

• atitudinea diferă în funcţie de tipul de implant

• pacientul trebuie să înţeleagă că este doar o etapă temporară de tratament,

fără riscuri speciale

• după aplicarea implanturilor , sarcina cea mai importantă este menţinerea lor

cât mai curată şi uscată

• poate necesita repaus la orizontală

• poate necesita dietă cu reziduuri minime şi agenţi antidiareici

• în general lichidele organismului nu sunt contaminate

(doar în terapia radioizotopică)

5hynECurs_5_-_radioterapia

Documents