Post on 18-Nov-2015
transcript
PROCEDURI DE NURSING -2
Asociaia de Nursing
Autori:
Florica Udma
Maria Stanciu
Ecatcrina GulieMatilda RuxandaElena Fercal
Elena lancuElena Stnescu
*
Redactare: Ecaterina Gulie Elena Lal
ISBN vol 1+2: 978-973-644-702-2
ISBN vol. 2: 978-973-644-883-6
Ex Ponto - Constana - 2009
Toate drepturile revin Asociaiei de Nursing din Romnia
Soarele n-ateapt s fie rugat pentru a mpri lumina i cldura sa. F tot astfel.
Orice bine atrn de tine, f-l fr s atepi a i se cear.
Epictet
CUVNT NAINTE
Partea a II a, a lucrrii "Proceduri de Nursing" prezint cteva din activitile de ngrijire cu care nursa se confrunt mai frecvent la locul de munc, indiferent dac acesta este ntr-o unitate spitaliceasc sau n afar.
Participarea nursei la investigarea pacientului n vederea stabilirii diagnosticului i a urmririi evoluiei bolii, la pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie, precum i la efectuarea unor tratamente prin corectitudinea aciunilor ntreprinse, contribuie substanial la reducerea suferinei, scurtarea perioadei de boal i spitalizare, scutete pacientul de repetarea unor examinri al cror rezultat nu este concludent si nu n ultimul rnd la scderea costului.
Pentru cei aflai n programul de pregtire i care fac instruire clinic, n diferite secii din spital dorim ca lucrarea s constituie un ndreptar care cuprinde tehnici i norme de baz pentru Investigaii i tratament, astfel nct s le permit o mai bun nelegere i aprofundare a aspectelor speciale legate de studiul bolilor.
Florica Udma
CUPRINS
CAPITOLUL I1. Terapia intravenoas
1.1. Perfuzia
1.2. Administrarea medicamentelor ntr-o soluie perfuzabil
1.3. Administrarea medicamentelor n bolus ntr-o linie venoas existent (perfuzie)
1.4. Administrarea medicamentelor ntr-o linie venoas existent (canul/branul)
1.5. Schimbarea soluiilor perfuzabile
1.6. Schimbarea perfuzorului
1.7. Complicaiile terapiei intravenoase
1.8. Nutriia parenteral total (NPT) prin metoda perfuziei i.v
CAPITOLUL D
2. Transfuzia 2.1. Transfuzia 22. Supravegherea pacientului cu reacii adverse la transfuzie CAPITOLUL III
3. Aplicarea agenilor fizici
1.1. Aplicaii calde
1.2. Aplicaii reci CAPITOLUL IV 4. Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie
4.1. Pregtirea preoperatorie
4.1.1. Pregtirea preoperatorie general din ziua care precede operaia 4.1.2. Pregtirea preoperatorie din ziua operaiei
4.1.3. Pregtirea preoperatorie special. 4.1.4. Pregtirea preoperatorie de urgen
4.2. ngrijirea intraoperatorie
4.3. Supravegherea i ngrijirea postoperatorie4.3.1. Supravegherea postoperatorie precoce 4.4. Complicaiile postoperatorii
4.4.1 Complicaii postoperatorii imediate
4.4.2. Complicaii postoperatorii precoce i tardive
4.5. Efectuarea pansamentului unei plgi drenate CAPITOLUL V
5. Particulariti de administrare a unor medicamente
5.1. Administrarea anticoagulanlelor
5.2. Administrarea antibioticelor
5.3. Administrarea cortizonului
5.4. Administrarea insulinei
ICAPITOLUL VI6. Investigaii Imagistice.
6.1. Examene radiologice. Aspecte generale
6.2. Rolul nursei n efectuarea examenelor radiologice
6.3. Examene cu izotopi radioactivi (radionuclizi). Aspecte generale
6.4. Rolul nursei n efectuarea examinrii cu izotopi radioactivi
6.5. Examene cu ultrasunete (echografice).Aspecte generale
6.6. Rolul nursei n efectuarea examenelor cu ultrasunete (echografice)
CAPITOLUL VII
7. Examene endoscopice
7.1. Examene endoscopice .Aspecte generale
7.2 Rolul nursei n efectuarea examenelor endoscopice. CAPITOLUL VIII
8.1. Puncii
8.2. Participarea nursei la efectuarea punciei peritoneale
8.3. Participarea nursei la efectuarea punciei pleurale - toracocenteza
8.4. Participarea nursei la efectuarea punciei rahidiene 7.2. Participarea nursei la efectuarea punciei biopsice
CAPITOLUL I - TERAPIA INTRAVENOAS
FIA Nr. 1.1.
PERFUZIA
OBIECTIVELE PROCEDURII Introducerea i.v. a unei soluii perfuzabile prescrise pentru hidratare, alimentare, meninerea legturii cu circulaia venoas.
PREGTIREA MATERIALELOR
Tav medical/crucior pentru tratamente
Seringi i ace sterile adecvate
Mnui sterile
Soluie perfuzabil (punga sau flacon) n termen de valabilitate, cu aspect nemodificat
Trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru sau fr filtru) n termen de valabilitate, integr Branul/canul sau flutura
Soluie dezinfectant, comprese sterile
Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic
Etichet
Muama, alez (o bucat de pnz)
Stativ telescopic
Recipiente de colectare a deeurilor
PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:
Informai i explicai procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaiile care pot s apar, riscurile perfuziei i.v.)
Obinei consimmntul informat
Instruii pacientul privind: semnele i simptomele infiltraiei, inflamaiei i flebitei
informarea nursei dac se modific debitul, dac soluia nu se mai scurge, dac n tubul perfuzorului a aparut snge, dac are senzaie de frig
posibilitatea de micare/deplasare avnd perfuzie montat
acordai atenie persoanelor vrstnice i asigurai-v c au auzit i neles ce li s-a spus
b) FIZIC:
- Poziia pacientului - decubit dorsal - Asigurai intimitatea pacientului
- Alegei locul pentru puncia i.v.:
la aduli sunt preferate venele de la plic cotului (cefalica, bazilic i median cubital);
evitai vena dureroas la palpare; selectai venele bine dilatate;
la btrni, dac este posibil evitai:
venele dorsale ale minii braul dominant pentru puncie venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului
examinai calitatea i starea venelor. EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical privind cantitatea i tipul soluiei
Identificai pacientul
Splai minile/mbrcai mnui sterile
Aducei materialele lng patul pacientului
Pregtii soluia perfuzabil i trusa de perfuzat
Meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril i soluia perfuzabil
Suspendai punga sau flaconul cu soluia perfuzabil n stativ
Deschidei trusa de perfuzat
Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de picurtor
nchidei clema/prestubul perfuzorului, ndeprtai capacul acului i introducei-l n locul de intrare, n pungi sau flacon
Presai uor picurtorul (camera de scurgere a perfuzorului) i lsai s se umple pn la jumtate
nlturai capacul protector de la captul tubului i deschidei clema/prestubul
Lsai lichidul s curg pn ce se elimin bulele de aer, innd tubul perfuzorului curbat cu amboul n sus pentru a nu se pierde mult lichid
nchidei clema/prestubul i punei capacul protector
Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale)
Punei muamaua i aleza sub braul pacientului
Aplicai garoul la 10-12 cm deasupra locului de inserie; capetele garoului trebuie direcionate spre partea proximal - Verificai prezena pulsului distal, radial Recomandai pacientului s strng pumnul
Efectuai puncia venoas:
Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare, ncercai procedeele:
a) rugai pacientul s nchid i s deschid pumnul
b) dai drumul la garou i rugai pacientul s-i coboare mna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul
c) nlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10-15'
Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool timp de 60 secunde) folosind micri circulare de la centru n afar cu civa cm.
Poziionai mna nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se ntinde pielea deasupra venei
ndeprtai capacul protector de pe amboul tubului de perfuzor i adaptai perfuzorul la ac sau
Ataai acul perfuzorului la tubul perfuzorului i puncionai vena innd acul cu bizoul n sus, n mna dreapt i introduceti-l la un unghi de 10-30, deasupra venei sau dintr-o parte a venei (poziia oblic) Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm
Dezlegai garoul i cerei pacientului s desfac pumnul
Dac se instaleaz perfuzia cu branul/canul sau, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului
Deschidei clema/prestubul i dai drumul soluiei s curg; examinai esutul din jurul zonei de intrare pentru semne de infiltraii Fixai rata de curgere a soluiei de 60 picturi/minut.
Aplicai pansament steril peste locul punciei
Fixai acul, branula/canula, fluturaul cu benzi de leucoplast, sau band non alergic
Aplicai eticheta pe punga sau flaconul de soluie, indicnd data, ora, medicaia adugat i doza NGRIJIREA PACIENTULUI
Aezai pacientul ntr-o poziie comod
Instruii pacientul - cum se poate mica n pat i deplasa n salon cu perfuzia
Observai starea pacientului la fiecare 1-2 ore: facies, tegumente, frison, temperatura local a tegumentelor deasupra pansamentului, schimbri n starea
mental (nelinite, confuzie), alterarea funciilor neuromusculare, edeme.
Inspectai locul de inserie, dac este posibil, peste 30 de minute dup nceperea perfuziei; notai culoarea tegumentului (roea sau paloare)
Msurai semnele vitale, greutatea corporal - greutatea zilnic confirm reinerea sau pierderea lichidelor; creterea sau scderea greutatii corpului cu 1kg corespunde la un litru de lichid reinut sau pierdut (Home i Swaringen.1997)
Colectai urina - msurai diureza REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Colectai deeurile n containere speciale, conform PU ndeprtai mnuile
Splai-v minile NOTAREA PROCEDURII
Notai n planul de ngrijire :
Administrarea perfuziei
Ora cnd a nceput perfuzia, locul, tipul de soluie, cantitatea, debitul
Reacia pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite: Evaluarea rspunsului pacientului Ia administrarea soluilor perfuzabile la fiecare or arat c
Semnele vitale sunt normale, greutatea normal
Balana hidro-electrolitic normal
Linia venoas accesibil
Infiltraia i inflamaia sunt absente
Absena edemelor periferice
Absena frisonului
Pacientul a neles scopul i riscurile terapiei i.v. Rezolute nedorite/ce facei ?
Accidente ale punciei venoase (vezi Proceduri de nursing , partea I ).
Deficitul de volum al fluidelor manifestat prin: descreterea cantitii de urin, mucoase uscate, hipotensiune, tahicardie.
Excesul de volum al fluidelor- hiperhidratarea care poate duce la edem pulmonar acut (respiraii scurte, edeme, raluri pulmonare)
Embolia gazoasa
Infiltraie - inflamaie, posibil edem, nici cald nici rece, durere
Flebita - durere, crete temperatura tegumentelor, eritem de-a lungul venei - anunai medicul
Coagularea sngelui pe ac sau branul - se previne prin introducerea pe lumen a soluiei de heparin
Venele nu sunt vizibile - ncercai urmtoarele procedee de la efectuarea punciei venoase
Lichidul nu se scurge, dei acul este n ven:
verificai poziia acului, mobilizai puin
verificai presiunea lichidului ATENIE
Friciunea viguroas i multiplele loviri uoare ale venelor, n special la persoanele n vrst pot cauza hematoame i sau constricii venoase
Venele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)
La btrni, dac este posibil evitai venele dorsale ale minii, braul dominant pentru puncia venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului Evitai venele dorsale fragile, la pacienii n vrst sau venele de la o extremitate cu circulaie compromis (n cazuri de mastectomie, dializ, gref sau paralizii)
Evitai zona care este dureroas la palpare
Aplicai principiile bunei comunicri, deoarece comunicarea clar la persoanele n vrst este foarte important cnd facei instruirea pacientului
Fii siguri c pacientul a auzit i a neles ce i s-a explicat.
Dac pacienii sunt copii cu care se poate colabora, permitei-le s selecteze locul pentru puncia i.v., deoarece poate crete cooperarea
FIA Nr. 1.2.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR NTR-O SOLUIE PERFUZABIL
OBIECTIVELE PROCEDURII
Introducerea ntr-un mod sigur a dozei prescrise dintr-un medicament. PREGTIREA MATERIALELOR
Tava medical sau cruciorul pentru tratamente
Soluii perfuzabile indicate de medic, etichet
Trusa de perfuzie
Medicamentul prescris
Solvent dac este necesar
Seringi/ace sterile adecvate
Tampoane
Soluie dezinfectant
Mnui sterile
Recipiente de colectare a deeurilor
Verificai indicaia medicului privind tipul de soluie perfuzabil
Verificai ambalajul soluiei, claritatea i termenul de expirare PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
Informai i explicai procedura pacientului
Informai pacientul despre medicamentul prescris i.v., ntr-o soluie perfuzabil i potenialele efecte adverse
Obinei consimmntul informat b) FIZIC:
Aezai pacientul n decubit dorsal EFECTUAREA PROCEDURII: Identificai pacientul i prescripia medical
Verificai compatibilitatea ntre medicamentele prescrise
Transportai materialele lng pat
Splai manile/mnui sterile a) Introducerea medicamentului n soluia perfuzabil nainte de montarea perfuziei - Dac medicamentul de adugat este o pulbere, aspirai corect n sering cantitatea de diluent/solvent i injectai n flaconul cu medicament, dup dezinfecia dopului - Agitai flaconul ntre mini ca s se dizolve toate particulele - Aspirai soluia medicamentoas n sering
- Dezinfectai capcelul de la pung/flaconul de soluie perfuzabil - Desfacei capcelul de la pung/flacon
- nepai dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataat la sering - Injectai medicamentul n pung/flacon
- Rotii, rsturnai uor punga/flaconul pentru a se amesteca medicamentul cu soluia perfuzabil
- Aplicai eticheta peste punga sau flaconul de soluie, indicnd data, ora administrrii, medicaia adugat i doza
- Examinai soluia pentru precipitate, decolorare, tulburare dup adugarea fiecrui medicament
- Montai perfuzia parcurgnd paii din fisa Nr. 1.1.
b) Introducerea medicamentului ntr-o pung/flacon de soluie perfuzabil care deja a fost suspendat n stativ si la care a fost montat perfuzorul:
- Verificai dac volumul pungii /flaconului de soluie este adecvat
- nchidei clema/prestubul pentru a preveni injectarea n bolus a medicamentului
Dezinfectai i nepai dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataat la sering
Injectai medicamentul n pung/flacon
Ridicai punga/flaconul de soluie din stativ si nvrtii/agitai ncet soluia pentru a se amesteca cu medicamentul i suspendai apoi n stativ
Examinai soluia pentru precipitate, decolorare, tulburare dup adugarea fiecrui medicament
Deschidei clema/prestubul i reajustai debitul de curgere al soluiei
Ataai eticheta peste pung sau flaconul de soluie, indicnd data, ora administrrii, medicaia adugat i doza
NGRIJIREA PACIENTULUI
Evaluai semnele vitale
Observai starea pacientului, dac au aprut reacii adverse
Verificai periodic debitul soluiei
Evaluai rspunsul pacientului la administrarea medicamentului, la fiecare or, dac este posibil
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
Colectai deeurile n recipiente speciale conform P.U.
ndeprtai mnuile
Splai minile NOTAREA PROCEDURIINotai n planul de ngrijire:
Administrarea medicamentului n soluia perfuzabil, ora, doza, tipul de soluie perfuzabil, durata perfuziei
Numele nursei care a administrat medicamentul
Eventualele reacii adverse, alergii
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite: Administrarea medicamentului n soluia perfuzabil este corect, nu sunt incompatibiliti, nu sunt precipitate
Nu au aprut reacii adverse
Efectul terapeutic este rapid sau se manifest n timpul preconizat
Linia venoas rmne accesibil - se asigur perfuzarea soluiei n spaiul i.v. Rezultate nedorite /Ce facei dac :
Concentraia mare a dozei de medicament n soluia perfuzabil poate cauza complicaii: scleroza, tromboza, flebita, hemoliza
Extravazarea medicamentului n esutul subcutanat poate cauza necroza esutului: Evitai administrarea n aceeai ven
Verificai frecvent locul Informai medicul
Ritmul rapid poate determina suprancrcarea inimii manifestat prin dispnee, dureri precordiale:
reducei debitul sau ntrerupei pn dispar fenomenele suprancrcrii
reluai administrarea ntr-un ritm mai lent
supravegheai permanent pacientul
FIA Nr. 1.3.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR N BOLUS NTR-O LINIE VENOAS EXISTENT (PERFUZIE)
OBIECTIVELE PROCEDURII Introducerea dozei prescrise dintr-un medicament direct ntr-o linie venoas existent prin injectare rapid, pentru un efect rapid.
PREGTIREA MATERIALELOR
Tava medical sau cruciorul pentru tratamente
Eticheta
Medicamentul prescris
Diluent/solvent dac este necesar
Seringi/ace sterile adecvate
Tampoane
Soluie dezinfectant
Manui sterile
Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
Informai i explicai pacientului procedura
Informai pacientul despre medicamentul prescris i.v., i potenialele efecte adverse
Obinei consimmntul informat
b) FIZIC:
Verificai poziia pacientului EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical privind medicamentul de administrat, dac este medicamentul corect prin compararea etichetei cu prescripia medical din foaia de observare a pacientului, doza i ritmul de administrare
Verificai compatibilitatea medicamentului cu soluia perfuzabil
Identificai pacientul
Splai minile/manui sterile Introducerea medicamentului n bolus pe o linie intravenoas existent (pacientul are perfuzie)
Dac medicamentul de adugat este o pulbere, aspirai corect n sering cantitatea de diluent/solvent i injectai n flaconul cu medicamentul, dup dezinfecia dopului
Agitai flaconul ntre mini ca s se dizolve toate particulele i aspirai soluia n sering
Dezinfectai tubul de latex al perfuzorului n locul cel mai apropiat de cel al punciei venoase
ndoii tubul perfuzorului ntre degete pentru a opri debitul de curgere al soluiei perfuzabile
nepai tubul de latex n locul cel mai apropiat de cel al punciei venoase i introducei soluia medicamentoas aa cum a fost prescris
Extragei acul cu seringa; nu-i mai punei capac
Dai drumul tubului i lsai s curg soluia la debitul corespunztor
Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de soluie, indicnd data, ora administrrii, medicaia adugat i doza, modul de introducere (bolus) NGRIJIREA PACIENTULUI Supravegheai desfurarea perfuziei n continuare
Evaluai semnele vitale
Observai starea pacientului, dac au aprut reacii adverse, alergii medicamentoase, infiltraii
Verificai periodic debitul soluiei REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
Colectai deeurile n recipiente speciale conform P.U.
ndeprtai comprese, tampoane folosite Splai minile NOTAREA PROCEDURII Notai n planul de ngrijire:
Administrarea medicamentului n bolus i.v., ora, doza, tipul de soluie perfuzabil, durata perfuziei
Numele nursei care a administrat medicamentul
Eventualele reacii adverse
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite:
- Evaluarea rspunsului pacientului dup administrarea medicamentului bolus i.v.
imediat dup administrare i la fiecare or arat c:
Administrarea medicamentului este corect, nu sunt tulburri a semnelor
vitale
Efectul terapeutic este rapid
Linia venoas rmne accesibil - se asigur continuarea perfuziei soluiei n spaiul i.v. Rezultate nedorite/Ce facei:
Aritmia cardiac datorit injectrii rapide n bolus i.v., concentraia mare a medicamentului:
Se reduce ritmul
Se monitorizeaz pacientul
Reacii alergice, oc anafilactic -manifestate prin: dispnee, cianoz, convulsii, suferina respiratorie
Se anun medicul
Se ncepe imediat procedura de urgen pentru combaterea manifestrilor
Extravazarea medicamentului n esutul subcutanat poate cauza necroz
Verificai poziia acului i.v.
Supravegheai locul punciei
Oprii perfuzia dac locul se umfl i se nroete, pacientul acuz usturime
Aplicai o compres rece
Anunai medicul
Alte incidente favorizate de puncia venoas (hematom), de concentraia soluiei (dureri de-a lungul venei)
Evitai folosirea venei traumatizate
FIA Nr. 1.4.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR NTR-O LINIE VENOAS EXISTENT (CANUL / BRANUL)
OBIECTIVELE PROCEDURII Introducerea dozei prescrise dintr-un medicament direct ntr-o linie venoas existent, realizat prin intermediul unei canule (branule).
PREGTIREA MATERIALELOR
Tava sau crucior pentru medicamente
Eticheta
Ser fiziologic
Heparin
Medicamentul prescris
Diluent/solvent dac este necesar
Seringi/ace sterile adecvate
Tampoane
Soluie dezinfectant
Mnui sterile
Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Informai pacientul despre introducerea medicamentului prescris n bolus i.v., direct pe canul/branul i despre potenialele efecte adverse
- Obinei consimmntul informat b) FIZIC:
Aezai pacientul ntr-o poziie relaxat cu zona pe care este montat branula accesibil
EFECTUAREA PROCEDURII:
Identificai pacientul
Verificai prescripia medical privind medicamentul de administrat, prin compararea etichetei cu prescripia medical din foaia de observaie a pacientului, doza i timpul de administrare
Verificai compatibilitatea medicamentului cu heparina
Splai minile/mnui sterile Introducerea medicamentului ntr-o linie venoas existent (pacientul are canul / branul)
Dac medicamentul de adugat este o pulbere, aspirai corect n sering cantitatea de diluent/solvent i injectai n flaconul cu medicamentul
Rulai flaconul ntre mini ca s se dizolve toate particulele
Aspirai soluia medicamentoas n sering
Verificai permeabilitatea canulei / branulei folosind 2 -3 ml ser fiziologic, sau 1 ml heparin, sau un amestec de ser fiziologic cu heparin, conform recomandrii medicale
Dezinfectai cpcelul de la canul / branul
Apsai cu mna nedominant i fixai cu degetul arttor exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei
a) Permeabilizarea cu ser fiziologic
Ataai seringa cu ser fiziologic la canul / branul
Aspirai i observai dac a aprut snge n sering, iar dac nu a aprut aplicai un garou deasupra locului de puncie i lsai-l un minut dup care aspirai din nou
Dac sngele nu a aprut n sering injectai ncet serul fiziologic simplu
Dac simii rezistent, aceasta indic nfundarea branulei/canulei i stopai injectarea serului fiziologic
Dac nu simii rezisten injectai ncet serul fiziologic
b) Permeabilizarea cu heparin (dac heparina este compatibil cu medicamentul ce trebuie injectat)
Aspirai soluia medicamentoas aa cum a fost prescris ntr-o sering
Aspirai heparina sau amestecul ntr-o sering i ataai seringa cu ser fiziologic i heparina la canul/branul i injectai ncet
Detaai seringa de heparin de la canul i ataai seringa cu soluia medicamentoas
Injectai lent soluia medicamentoas
Ataai cpcelul la branul/canul, la sfritul injectrii
Se fixeaz branula cu plasturele adeziv NGRIJIREA PACIENTULUI Evaluai semnele vitale
Observai starea pacientului, dac au aprut reacii adverse, alergii medicamentoase
Verificai dac au aprut semnele de infiltraie/inflamaie
Protejai canula/branula cu o fa de tifon REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile n recipiente speciale conform P.U.
ndeprtai mnuile
Splai minile NOTAREA PROCEDURII Notai n planul de ngrijire:
Administrarea medicamentului, ora, doza, tipul de administrare
Numele nursei care a administrai medicamentul
Eventualele reacii adverse, alergii, infiltraii, inflamaii EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite:
Evaluarea rspunsului pacientului la administrarea medicamentului i.v.la fiecare or arat c: Administrarea medicamentului este corect i efectul terapeutic este rapid
Pacientul exprim stare de confort i nu acuz durere sau jen la locul injectrii
Linia venoas rmne accesibil - se asigur perfuzarea soluiei n spaiul i.v. sau injectarea Nu sunt semne de flebit locale
Rezultate nedorite/Ce facem dac:
- Vezi FIA Nr.l.3. (administrarea n bolus ntr-o perfuzie existent)
FIA Nr. 1.5.
SCHIMBAREA SOLUIILOR PERFUZABILE
OBIECTIVELE PROCEDURII Meninerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptic. PREGTIREA MATERIALELOR
Tav medical sau cruciorul pentru tratamente
Soluie dezinfectant, tampoane, etichet
Soluii perfuzabile recomandate, n termen de valabilitate, n cantitatea prescris
Seringi/ace sterile adecvate, mnui sterile
Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:
Informai i explicai procedura pacientului
Informarea pacientului despre o nou soluie perfuzabil i potenialele efecte adverse
b) FIZIC:
Verificai poziia pacientului EFECTUAREA PROCEDURII: Splai minile i mbrcai mnui
Pregtii soluia pentru schimbare - dac este pung de soluie se desface ambalajul protector i se deschide capacul metalic, iar la flacon se ndeprteaz capacul. nchidei prestubul perfuzorului pentru a stopa curgerea soluiei
ndeprtai din stativ punga/flaconul gol pstrnd civa ml de soluie
Scoatei rapid acul perfuzorului din punga/flaconul gol i introducei-l n punga/flaconul plin cu soluie dup ce dezinfectai dopul
Suspendai n stativ punga/flaconul cu soluie
Redeschidei prestubul i ajustai debitul
Verificai prezena aerului pe tubul perfuzorului i ndeprtai-l dac este cazul astfel: nchidei prestubul, lovii tubul cu degetul pentru ca bulele mici s se ridice n picurtorul perfuzorului Pentru o cantitate mare de aer nepai cu un ac i seringa tubul de latex al perfuzorului, de la captul perfuzorului, dup ce a fost dezinfectat, i aspirai aerul n sering
Reglai din nou debitul de curgere al soluiei
Asigurai-v c picurtorul perfuzorului este plin cu soluie o treime sau jumtate
Aplicai eticheta pe pung sau flaconul de soluie, indicnd data, ora schimbrii, medicaia adugat, doza
NGRIJIREA PACIENTULUI
Evaluai semnele vitale
Observai semnele pentru rehidratare i deshidratare
Verificai periodic debitul soluiei REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
Colectai deeurile n recipiente speciale conform P.U.
ndeprtai mnuile
Splai minile
NOTAREA PROCEDURII
Notai n planul de ngrijire :
Schimbarea soluiei perfuzabile
Ora, cantitatea
Tipul de soluie perfuzabil
Eventuale modificri n starea pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
Evaluarea rspunsului pacientului la administrarea soluiilor perfuzabile la fiecare or arat c: Administrarea soluiei este corect, pacientul primete volumul de lichide
corect
Linia venoas rmne accesibil - se asigur perfuzarea soluiei n spaiul i.v. Rezultate nedorite/Ce facei Debitul de curgere al soluiei este incorect
Verificai permeabilitatea branulei
Verificai presiunea de scurgere a lichidului, modificai la nevoie nlimea
Micai puin acul pentru a ndeprta bizoul acului de peretele venei
Pacientul primete mai puin sau mai mult din cantitatea de soluie prescris
Respectai cantitatea perfuzabil prescris
FIA Nr. 1.6.
SCHIMBAREA PERFUZORULI
OBIECTIVELE PROCEDURII Meninerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptic. PREGTIREA MATERIALELOR
Tav medical sau cruciorul pentru tratamente
Eticheta
Trusa de perfuzie integr, n termen de valabilitate
Seringi/ace sterile adecvate
Tampoane
Soluie dezinfectant
Mnui sterile
Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
Informarea i explicarea procedurii pacientului i inofensivitatea b) FIZIC:
Asigurai-v c st n poziia corect, avnd n vedere c timpul de meninere a perfuziei crete
EFECTUAREA PROCEDURII:
Splai minile/mbrcai mnui sterile
Pregtii trusa de perfuzie pentru schimbare -Desfacei ambalajul protector
nchidei clema/prestubul perfuzorului nou
nlturai capacul protector al acului tubului perfuzorului
Inserai rapid acul perfuzorului n punga/flaconul cu soluie
Apsai pe camera perfuzorului pentru a fi umplut cu cel puin o treime sau jumtate soluie - nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului
Deschidei clema i lsai s curg soluia pn cnd bulele de aer au disprut
nchidei clema/prestubul i punei la loc capacul protector al tubului
nchidei clema/prestubul vechiului perfuzor
Scoatei rapid acul perfuzorului folosit
Detaai tubul perfuzorului folosit de la branul/canul i ndeprtai-l
Meninei sterilitatea, ndeprtai rapid capacul protector al tubului perfuzorului nou i ataai branula/canula
Deschidei clema/prestubul i fixai debitul de curgere al soluiei
Aplicai pansamentul steril NGRIJIREA PACIENTULUI ncurajai pacientul - diminueaz anxietatea promoveaz cooperarea i previne micrile brute ale extremitilor care pot disloca acul sau cateterul, branula/canula
Supravegheai n continuare perfuzia
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
Colectai deeurile n recipiente speciale conform P.U.
ndeprtai mnuile
Splai minile NOTAREA PROCEDURIINotai n planul de ngrijire :
Schimbarea perfuzorului
Ora, data
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite: Pacientul a neles nevoia de continuare a perfuziei
Administrarea soluiei este corect,
Pacientul primete un volum de lichide conform cu prescripia
Perfuzorul este accesibil
Tubul perfuzorului este ataat corect i soluia nu curge pe lng tub Rezultate nedorite/Ce facei Scderea sau absena curgerii soluiei care este indicat prin descreterea ratei
Soluia curge pe lng tub
Reglai debitul la valoarea indicat de medic
Verificai racordul, eventual schimbai
FIA Nr. 1.7.COMPLICAIILE TERAPIEI INTRAVENOASE
COMPLICAIILE TERAPIEI INTRAVENOASE
- Comlicaiile terapiei intravenoase sunt:
Infiltraia
Tromboflebitele
Bacteriemia
Suprancrcarea circulatorie
Embolia
Eecul mecanic (ncetinirea fluxului i.v.) INFILTRAIA
Cauza - deplasarea canulei/branulei i.v. dintr-o ven rezultnd perfuzarea de fluide n esuturile din jur.
Manifestri clinice:
Umflarea, albirea i rcirea tegumentelor din jur
Disconfort - depinde de natura soluiei
Ritmul de curgere este mai ncet sau se oprete
Absena ntoarcerii sngelui n cateterul i.v. i pe tubul perfuzorului
Msuri preventive:
Asigurai-v c tubulatura distal este suficient securizat cu band adeziv pentru a preveni deplasarea canulei/branulei la unele micri ale pacientului
Punei atel la bra sau mn dac este necesar
Verificai locul pentru terapia i.v. frecvent n vederea evitrii complicaiilor TROMBOFLEBITELE
Cauze:
Rnirea venei n timpul puniei venoase, calibrul mare al acului/cateterului utilizat sau utilizarea prelungit a acului/cateterului
Iritarea venei datorit perfuzrii rapide sau soluiilor care produc iritaie (ex. Soluii de glucoz hipertonic, potasiu).
Cheag format la captul acului sau cateterului (din oel sau material plastic) datorit ncetinirii ritmului de perfuzare
Manifestri clinice:
Sensibilitate, apoi durere de-a lungul venei
Umfltur, cldur i roea la locul unde este instalat perfuzia; vena poate apare ca o dung roie deasupra locului de inserie Msuri preventive: "
Fixarea sigur a acului / cateterului la locul de inserie
Schimbarea locului de inserie cel puin odat la 72 ore
Folosirea venelor mari pentru perfuzarea soluiilor iritante, modereaz iritaia
Diluarea suficienta a agenilor iritani nainte de perfuzare Interveniile nursing:
Aplicarea compreselor reci imediat pentru a reduce durerea i inflamaia
Mai trziu punei comprese calde pentru a stimula circulaia i promova absorbia
Notai interveniile i evaluarea
BACTERIEMIA
Cauze:
Cele care stau la baza flebitelor cresc de 18 ori riscul
Materiale contaminate sau soluii
Meninerea prelungit a unui dispozitiv IV (cateter, branul/canul, ac, tub, pung cu soluie)
Inseria i.v. sau schimbarea pansamentului nonaseptic
Contaminarea ncuciat de ctre pacient cu alte zone infectate ale corpului
Pacientul cu boli critice sau imunodepresiv este supus cel mai mult riscului de bacteremie
Manifestri clinice:
Creterea temperaturii, frisoane
Grea, vrsturi
Indispoziie, puls crescut
Durere de spate, de cap
Poate duce la ocul septic cu hipotensiune arterial
Posibile semne ale infeciei locale, la locul de inserie i.v. (ex. roea, durere, scurgere mirositoare)
Msuri preventive:
Urmai aceleai msuri subliniate la tromboflebite
Utilizai asepsia strict la inseria i.v. sau la schimbarea pansamentului
Utilizai perfuzorul cu filtru
Soluiile nu ar trebui inute mai mult de 24 de ore
Schimbai locul de inserie i.v. la 48-72 de ore
Schimbai pansamentul la locul de inserie i.v. la 24-48 de ore
Schimbai perfuzorul la 24-48 de ore
Meninei integritatea sistemului de perfuzare Intervenii nursing:
ntreruperea perfuziei i retragerea canulei/branulei/cateterului
Retragerea canulei/branulei/cateterului:
se face n condiii de asepsie
se taie cu o foarfec steril extremitatea acestora,
se introduce ntr-o epubet steril
se trimite imediat la laborator pentru analiz
Se verific semnele vitale
Se ncurajeaz pacientul
Se recolteaz leucocitoza, la indicaia medicului
Se evalueaz pentru infecie (urin, sput, plgi)
Se noteaz interveniile
SUPRANCRCAREA CIRCULATORIE
Cauza: Introducerea unei cantiti excesive de fluid i.v. (n special riscul este pentru pacienii n vrst, copii i pentru pacienii cu insuficien cardiac sau renal)
Manifestri clinice:
Crete TA i pulsul
Crete presiunea venoas central, distensia venelor (venele jugulare)
Dureri de cap, anxietate
Respiraie scurt, tahipnee, tuse
Durere n piept (dac are istoric de boal coronarian) Msuri preventive:
Trebuie s tii dac pacientul a avut boli de inim sau rinichi
Se monitorizeaz ritmul de curgere al perfuziei
Se pune atel la bra sau mn dac sunt fluctuaii mari ale ritmului de curgere date de micrile pacientului
Interveniile nursing:
Se ncetinte ritmul perfuziei i se anun medicul
Se monitorizeaz ndeaproape pentru semnele de suprancrcare
Se ine pacientul cu trunchiul ridicat pentru a favoriza respiraia
Se noteaz interveniile i evaluarea
EMBOLIACauze: Riscul este mare n liniile venose centrale, cnd aerul intr n cateter/branul/flexur pe durata schimb rii perfuzorului (aerul aspirat pe durata inspiraiei datorit presiunii negative intratoracice)
Bulele de aer scpate din tubulatur i mpinse n circulaia venoas Manifestrile clinice:
Scderea TA, creterea pulsului
Cianoza, tahipneea
Creterea presiunii venoase centrale
Schimbri n procesul de gndire, n starea de contient
Msuri preventive:
Se scoate aerul din tubulatur nainte de a perfuza pacientul
Se schimb pungile cu soluie nainte de a se termina
Se asigur c toate conexiunile sunt sigure Intervenii nursing:
Imediat se ntoarce pacientul pe partea stng i cu capul mai jos pe pat, n aceast poziie aerul se va ridica n atriul drept
Se anun medicul
Se linitete pacientul
Se noteaz interveniile i se evalueaz permanent
INCIDENTE MECANICE (NCETINIREA FLUXULUI I.V.) Cauze:
Acul poate poate fi lipit de peretele venei sau poate iei din ven i se oprete curgerea soluiei
Acul se poate nfunda cu un cheag
Rsucirea, cudarea tubului sau cateterului
Evaluarea nursing i intervenii:
2. Se evalueaz semnele infiltraiei locale (umfltur, rcirea tegumentului)
3. Se deslipete banda adeziv i se verific dac tubulatura i cateterul sunt rsucite
4. Se retrage canula/branula dac acestea s-au lipit de peretele venei sau dac a ieit n afara venei
5. Se ridic sau se coboar acul pentru a preveni astuparea, blocarea prin poziia oblic
FIA Nr. 1.8.NUTRIIA PARENTERAL TOTAL (NPT) PRIN METODA PERFUZIEI I.V.
OBIECTIVELE PROCEDURII Administrarea pe cale venoas a unei soluii prescrise, de glucoz, proteine, emulsie de lipide, electrolii, vitamine.UTILIZAREA NPT
Restricia cantitii de hran i lichide ingerate pe o durat mai mare de 7 zile (rniri prin traumatisme multiple, arsuri severe, anorexie nervoas)
Boli cu o durat mai lung de 2 sptmni
Pierdere de 10% sau mai mult din greutatea corporal nainte de mbolnvire
Nivelul albuminei serice mai sczut de 3,5g/dl
Tolerana sczut a alimentaiei enterale de lung durat
Vrsturi cronice i diaree
Continuarea pierderii n greutate, n ciuda consumului oral adecvat
Tulburri gastro-intestinale ce mpiedic sau reduc sever absorbia (obstrucia intestinal, boala Crohn, colita ulceroas, sindromul de intestin scurt, sindromul de malabsorbie n cancer, fistule intestinale) Tulburri gastro-intestinale inflamatorii (pancreatita, peritonita)
Insuficiena renal sau hepatic
Creterea normal i dezvoltarea la copii cu anomalii congenitale (fistula traheo-esofagian, atrezia duodenal, hernia diafragmatic, volvulusul) PREGTIREA MATERIALELOR Tav / crucior
Garou, tampon, alcool
Seringi, ace, mnui sterile
Branul, perfuzor cu filtru, cu ambalaj integru, n termen de valabilitate
Leucoplast sau band adeziv non alergic
Muama, alez, etichet
Stativ pentru perfuzie
Soluii perfuzabile recomandate de medic, n terrmen de valabilitate i cantitate adecvat, cu aspect nemodificat la temperatura camerei TIPURI DE SOLUII PERFUZABILE AMINOMIX 1,2,3
Soluie perftizabil obinut prin amestec de aminoacizi i electrolii
Pungi bicamerale:2 x 500 ml
2 x 750ml
2x 1000ml
Indicaii - aport de aminoacizi, glucoz i electrolii, cnd administrarea oral sau central nu este posibil
Se administreaz n ven central, nu n ven periferic.
La unii pacieni se administreaz insulina pentru controlul glicemiei i glicozuriei.
Reacii adverse n cazul perfuziei rapide: grea, vrsturi, frisoane, hiperglicemie, glicozurie, dureri, pierdere renal de aminoacizi. AMINOPLASMAL Soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml - 1000 ml
Nutriie parenteral n: sindromul de malabsorbie, rezecii stomacale, boli inflamatorii, diaree i vom persistent.
PEV-40 - 60pic7min AMINOSTERIL soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml -1000 ml
Soluie perfuzabil fr carbohidrai, fr electrolii
Soluie perfuzabil cu aminoacizi echilibrai AMINOVEN 3,5% Soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml - 1000 ml
Amestec de aminoacizi cu 3,5% glucoz
n NPT se asociaz cu ali nutrieni
- PEV- ven periferic
- ven central 10-20 ml/kg corp
AMINOVEN infantil 10% - flacoane de 100 - 250- 500 ml
LIPOFUNDIN
Flacoane de 500 ml
Emulsie perfuzabil
Nu se amestec cu alte substane medicamentoase
Nu se pstreaz dac nu s-a administrat toat cantitatea
Se agit nainte de folosire
Nu se administreaz dac nu este omogen
Perfuzie lent - 10-30 ml/kgcorp/zi
Se asociaz cu hidrocarbonaii pentru a nu se produce acidoz
Reacii adverse: dispnee, cianoz, reacii alergice, hiperlipidemie, grea, vrsturi, cefalee, nroirea feei, hipertensiune, tremor.
PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:
Informai i explicai pacientului necesitatea procedurii
ncurajai pacientul pentru a reduce anxietatea
Obinei consimmntul informat
Informai pacientul despre durata aproximativ a procedurii
Asigurai pacientul c vei fi alturi pentru a supraveghea perfuzia i pentru a-l ajuta
b) FIZIC:
Asigurai poziia corespunztoare (aceeai ca pentru perfuzie sau puncia venoas), n conformitate cu starea pacientului
Examinai calitatea i starea venelor
Alegei vena adecvat EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical
Identificai pacientul i transportai materialele la pat
Punei-v masc dac pacientul are imunodeficien
Pregtii soluia perfuzabil i trusa de perfuzat
Asigurai-v c soluia de perfuzat are cel puin temperatura camerei
Eliminai aerul din circuit
Efectuai puncia venoas (vezi "Puncia venoas")
Racordai trusa de perfuzie la acul/cateterul instalat n vena pacientului
Reglai ritmul picturilor respectnd recomandarea dat de medic; valori orientative, n funcie de tipul soluiei
NGRIJIREA PACIENTULUI
Aezai pacientul n poziie comod
Observai faciesul, tegumentele i msurai pulsul i T.A.
ntrebai pacientul dac are stare de grea sau vom
Verificai locul punciei venoase REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile conform P.U.n recipiente speciale
ndeprtai mnuile
Splai minile NOTAREA PROCEDURII Notai: Administrarea perfuziei n planul de ngrijire
Reaciile adverse dac au aprut pe durata perfuziei
Ora cnd a nceput perfuzia, locul, tipul de soluie, cantitatea, debitul EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
Pacientul are tegumente i mucoase normal colorate, nu prezint semne ale flebitei de cateter Semnele vitale sunt normale
Evaluai la fiecare ora rspunsul pacientului la administrarea soluiilor
perfuzabile Rezultate nedorite
Ce facem dac:
1. Pacientul prezint: grea, vrstur, anxietate, frison, durere pe traiectul venei anunai medicul
reducei ritmul
linitii pacientul
2. Pacientul prezint infecie local la local de puncie Respectai msurile de asepsie!
3. Pacientul prezint reacii imediate la terapia cu emulsie de lipide (febr, dispnee, cianoz, grea, vrsturi, dureri de cap, diaforez, letargie, sincop, durere n piept i spate, o slab presiune la nivelul ochilor, iritaie la locul perfuziei, hiperlipemie, hipercoagulabilitate i trombocitopenia)
anunai medicul
recoltai probele de laborator recomandate
schimbai locul cateterului
CAPITOLUL II TRANSFUZIA
FIA Nr. 2.1.
TRANSFUZIA
OBIECTIVELE PROCEDURII Introducerea n siguran de snge sau derivate de snge n circulaia venoas PREGTIREA I VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE
Tava medical sau crucior pentru tratamente
Seringi/ace, mnui sterile adecvate
Punga sau flaconul de snge izo-grup, izo-Rh
Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)
Branul/flexur
Soluie dezinfectant, tampoane
Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic
Etichet
Muama, recipiente de colectare a deeurilor
Flanel sau ptur, stativ
Veriflcai trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirrii
Verificai integritatea pungii de snge, termenul de valabilitate, aspectul macroscopic al sngelui
PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: Informai i explicai procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaiile care pot s apar, riscurile transfuziei)
Obinei consimmntului informat, folosind o form scris de consimmnt informat
Informai pacientul privind: senzaia de frig, mncrime, iritaie, sau simptome anormale
b) FIZIC:
Poziia pacientului - decubit dorsal
Asigurai intimitatea pacientului
Instruii pacientul s nu mnnce cu cel puin 2ore nainte sau dup terminarea transfuziei
Alegei locul pentru puncia i.v. - se examineaz calitatea i starea venelor
Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)
EFECTUAREA PROCEDURII:
Verificai indicaia medicului privind transfuzia i cantitatea de snge sau
derivaii acestuia - Verificai identitatea pacientului
Splai minile/mnui sterile
n ziua efecturii transfuziei se recolteaz 2-4 ml de snge pentru proba de compatibilitateJEANBREAU
Trimitei la punctul de transfuzii o cerere de snge care cuprinde:
numele spitalului
numele clinicii unde este internat pacientul
numele i prenumele pacientului
vrsta
grupa de snge a pacientului
cantitatea de snge cerut
numele medicului care a indicat transfuzia
numele nursei care administreaz sngele
ziua, luna, anul
nclzii sngele la temperatura corpului, meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril Aezai punga sau flaconul cu snge n stativ
Deschidei trusa de transfuzat
Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului
nchidei clema/prestubul perfuzorului, dai jos capacul acului i inserai-l la locul de intrare al pungii sau flaconului
Apsai, strngei camera de scurgere a perfuzorului i lsai s se umple pn la jumtate cu snge nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului, deschidei clema/prestubul i lsai sngele s curg pe tub pn ce se elimin bulele de aer
inei perfuzorul la nlimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu n jos
nchidei clema/prestubul i punei capacul protector
Selectai locul potrivit (de preferin venele de la plic cotului)
Punei muamaua sub braul pacientului
Aplicai garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncie; capetele garoului trebuie direcionate departe de zona de puncie
Verificai prezena pulsului distal, radial
Recomandai pacientului s strng pumnul
Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde
Poziionai mna nedominant la 4- 5 cm sub locul de puncie i cu policele ntindei pielea deasupra venei
nlturai capacul acului i capacul protector al perfuzorului
Ataai acul la perfuzor i punctionai vena
Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm
Dezlegai garoul i spunei pacientului s deschid pumnul
Dac se instaleaz transfuzia cu branul, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei
Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului Deschidei clema/prestubul i dai drumul sngelui s curg
Fixai acul (branula, flexura, fluturaul) cu benzi de leucoplast sau band non alergic
ncepei administrarea sngelui
Efectuai proba biologic Oelecker; lsai s curg 20 - 30 ml de snge i reglai ritmul la 10- 15 picturi/minut timp de 5'; supravegheai pacientul i dac nu apar semne de incompatibilitate repetai operaia Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de snge indicnd ora la care a nceput transfuzia
Dac transfuzia s-a terminat, nchidei clema/prestubul
Retragei acul i aplicai un tampon cu alcool sau un pansament steril
Punga sau flaconul n care trebuie s rmn aprox. 5-6 ml de snge se
pstreaz, n eventualitatea unor verificri n caz de accidente posttransfuzionale tardiveNGRIJIREA PACIENTULUI
Aezai pacientul ntr-o poziie comod i se acoper
Verificai semnele vitale la fiecare 15', n prima jumtate de or dup nceperea transfuziei, i la fiecare jumtate de or sau la o or dup transfuzie.
Informai pacientul/familia s anune nursa n caz de mncrime, dispnee, ameeli, dureri n spate sau n piept, deoarece acestea pot fi reacii ale transfuziei
Instruii pacientul s informeze nursa dac durerea sau roeaa apar la locul punciei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltraiei
Temperatura camerei s fie cu 1 -2 mai ridicat
Oferii pacientului lichide calde i acoperii-l cu pledul REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU
ndeprtai mnuile
Splai minile NOTAREA PROCEDURII
Notai n planul de ngrijiri:
Administrarea transfuziei
Numrul scris pe punga sau flaconul de snge, ora la care a nceput transfuzia, ora la care s-a terminat i eventualele reacii ale pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite:
Evaluai rspunsul pacientului la administrarea sngelui
semnele vitale sunt normale
absena frisonului, mncrimii, urticariei sau iritaiei
analizele de laborator n limite normale
mucoasele i tegumentele sunt colorate roz, pacientul a neles scopul i riscurile transfuziei
Rezultate nedorite/Ce facei:
Embolia pulmonar - manifestat prin agitaie, cianoz, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie
Hemoliza intravascular cu blocaj renal, oc posttransfuzional, acidoza metabolic, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorit sngelui nenclzit nclzii sngele nainte de a-l perfuza
Supravegheai pacientul
Anunai medicul
ntrerupei perfuzia
ocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee, cianoz, dureri lombare, retrosternale, stare general alterat
Anunai medicul
nfundarea perfuzorului i acului cu cheaguri - se schimb perfuzorul i acul
Hipotermia nclzii bolnavul prin suplimentarea numrului de pturi, aplicarea de buiote cu ap cald
ATENIE
Nu nclzii sngele n ap cald, sau deasupra surselor de cldur, evitai agitarea pungii/flaconului Dac apar reacii posttransfuzionale returnai punga/flaconul de snge la punctul de transfuzii
Respectai asepsia
Nu umplei camera perfuzorului cu snge - nu se mai poate urmri ritmul de curgere
Dac acul s-a nfundat nu permeabilizai acul prin presiune
FIA Nr. 2.2.SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU REACII ADVERSE LA TRANSFUZIE
OBIECTIVELE PROCEDURII Prevenirea reaciilor adverse pe perioada transfuziei si dup transfuzie.
Instituirea msurilor pentru a reduce reaciile la transfuzie. REACIILE ADVERSE
Reaciile adverse pot s apar n primele 15 min ale transfuziei i dup transfuzie. Sunt reacii sistemice la administrarea sngelui i derivatelor de snge, incompatibile cu cel al beneficiarului, care conin alergeni, sau sunt contaminate cu bacterii Reaciile adverse generale pot avea simptome variind de la: febr, frison, urticarie, hipotensiune i stop cardiac. Alte posibile reacii adverse care pot rezulta din terapia transfuziei includ suprancrcarea circulatorie i transmiterea unor boli ca: hepatitele, citomegalovirui sau virusul imunodeficienei umane (HIV). Reacia hemolitic acut - incompatibilitate ABO, Rh i se produce n primele 5-15' de la instituirea transfuziei. Aceasta ncepe cu creterea temperaturii, ritmului cardiac, senzaie de cldur i durere de-a lungul venei pe care sngele este transfuzat, frison, durere de cap, gra, durere n piept i spate, dispnee, hipotensiune, homoglobinemie, hemoglobinurie. Se oprete transfuzia.
Reacia hemolitic ntrziat - rspunsul imun dezvoltat de ctre primitor mpotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabil, descrete inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se oprete transfuzia.
Reacia febril nonhemolitic - 1 % din transfuzii; o posibil sensibilitate a primitorului la leucocitele i trombocitele din sngele donatorului. Aceasta se produce la 30' dup iniierea transfuziei i la 6h dup terminarea transfuziei. Se manifest prin febr mai mare cu 1 , nroirea feei, frisoane, durere de cap.
Reacia alergic (uoar sau moderat) cauzat de alergia primitorului la proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei i la 1h dup transfuzie. Apar eritem local, erupie cutanat, urticarie.
Reacia alergic sever - cauzat de alergia primitorului la un antigen al donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor roii obstrueaz capilarele i blocheaz fluxul sanguin, cauznd simptome majore la toate marile organe de sistem. Aceasta se produce n primele 5- 15' de la iniierea transfuziei. Apar tusea, greaa, vrstura, distresul respirator, hipotenshinea, pierderea cunotinei i posibil stopul cardiac. Aceasta este o reacie care amenin viaa. Se opete transfuzia, se menine linia venoas, se informeaz medicul, se administreaz medicamentele prescrise (antihistaminice, corticosteroizi, epinefrina, antipiretice). Se msoar semnele vitale la fiecare 5- 15' i se iniiaz resuscitarea cardiopulmonar dac este nevoie.
Suprancrcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar i se produce din cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei. Aceasta poate apare n orice moment, sau la 1 -2h dup terminarea transfuziei. Apar dispneea, tusea, tahipneea, tahicardia, creterea presiunii venoase centrale. Se respect ritmul de administrare de 2-4ml/kg/h. Se acord atenie special ritmului i volumului de administrare la pacienii n vrst. Se ncetinete sau se oprete transfuzia, se administreaz la indicaia medicului diuretice, oxigen i morfin.
Sepsis bacterian - datorit contaminrii bacteriene a produsului transfuzat. Aceasta apare pe durata transfuziei i la 2h dup terminarea transfuziei. Se manifest prin febr, frison, crampe abdominale, vrstur, diaree, hipotensiune. Se aplic ngrijiri corespunztoare. Se oprete transfuzia i se menine linia venoas, se informeaz medicul, se monitorizeaz semnele vitale, se recolteaz hemocultura. La indicaia medicului se administreaz fluide i.v., antibiotice cu spectru larg antimicrobian, vasopresoare i steroizi.
EVALUAREA PACIENTULUI
Observai pacientul pentru febr cu sau fr frison. Febra poate indica debutul
unei reacii hemolitice acute, reacii febrile nonhemolitice, sau septicemie bacterian
Observai pacientul pentru tahicardie i/sau tahipnee i dispnee. Acestea pot indica reacie hemolitic acut sau suprancrcare circulatorie. Aceste simptome pot fi nsoite de tuse n caz de suprancrcare circulatorie.
Observai pacientul pentru urticarie sau erupie cutanat. Acestea pot fi indicii timpurii ale unei reacii alergice, anafilactice, care se produc dup transfuzie. Observai pacientul pentru nroirea feei. Inroirea feei poate fi prezent ntr-o reacie hemolitic acut, sau o recie nonhemolitic. Observai pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greaa i vrstura pot fi prezente n reaciile transfuzionale hemolitice acute, reaciile anafilactice, sau sepsis. Observai pacientul pentru scderea TA. Hipotensiunea poate fi o reacie acut hemolitic, anafilactic, sau sepsis. Observai pacientul pentru wheezing, durere n piept i stop cardiac. Acestea toate sunt reacii anafilactice.
Fii ateni la plngerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri musculare n prezena febrei. Amndou pot fi indicii ale unei reacii nonhemolitice febrile. Monitorizai pacientul pentru diseminarea coagulrii intravasculare,
insuficiena renal., hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semne trzii ale reaciei hemolitice acute.
Monitorizai valorile de laborator pentru anemia refractar la terapia transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o reacie hemolitic ntrziat.
Observai pacienii care primesc transfuzii masive de snge pentru hipotermie uoar, tulburri de ritm cardiace, hipoteosiune si hipocalcemie, hiperkalemie. Produsele de snge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultnd disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea i furnicturile pot indica hipocalcemia, care apar atunci cnd citratul (utilizat drept conservant pentru produsele de snge) se combin cu calciul pacientului. Hiperkalemia duce la colici intestinale, diaree, oligurie, spasme musculare, modificri pe ECG, bradicardie premergtoare stopului cardiac.
CE FACEM N CAZUL UNOR REACII LA TRANSFUZIE?
Oprirea transfuziei. Severitatea reaciilor este legat de cantitatea introdus.
Schimbai perfuzorul care conine cheaguri de snge i nlocuii-l cu altul nou, excepie cazul n care este numai o reacie uor alergic..
Informai medicul. Reaciile la transfuzie cer imediat intervenii medicale. n cazul unei reacii alergice uoare, transfuzia ar trebui stopat i administrate antihistaminice, la indicaia medicului. Transfuzia poate fi reluat.
Meninei linia venoas pentru administrarea de medicamente i soluii la nevoie.
Notai sngele i produsele de snge, timpul n care au aprut reaciile transfuziei, dar i interveniile nursei. Recoltai snge simplu. Se recolteaz o prob snge nainte de transfuzie pentru proba de compatibilitate. A doua prob (dac este necesar) se recolteaz din braul opus transfuziei i se va verifica hemoglobina liber n ser, indicnd hemoliza i deasemenea ar trebui verificat nivelul bilirubinei.
Returnai la punctul de transfuzii punga de snge, oprind civa ml de snge, pentru o eventual verificare n cazul n care se produc reacii postransfuzionale severe.
Monitorizai semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent dac trebuie.
Meninei evaluarea continu a strii cardiopulmonare a pacientului.
- Administrai medicaia prescris n acord cu tipul i severitatea reaciei la transfuzie:
antihistaminice - diminueaz unele aspecte ale rspunsului alergic prin blocarea receptorilor histaminici. In unele cazuri pot fi administrate pretransfuzional, la indicaia medicului
antipiretice/analgezice - se administreaz pentru a scdea febra i diconfortul n: reaciile hemolitice acute, reaciile febrile nonhemolitice, sepsisul bacterian
corticosteroizi - stabilizeaz membranele celulei, descresc eliberarea histaminei; se administrez n reacii alergice severe
fluidele - administrarea rapid a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea unor simptome ale ocului anafilactic
diuretice/morfin - pot fi administrate n suprancrcarea circulatorie pentru a reduce volumul intravascular
antibiotice - se administreaz cnd este suspectat contaminarea bacterian
n cazul unui stop cardiac - se iniiaz resuscitarea cardiopulmonar
recoltai prima prob de urin - se poate produce hemoglobinuria datorit reaciilor hemolitice. Gradul de deteriorare al rinichilor este influenat de pH-ul urinar i de rata excreiei urinare. Dac deteriorarea rinichilor este sever, se recomand dializREZULTATE ATEPTATE Pacientul va avea mucoase roze. Perfuzia tisular este mbuntit
Debitul cardiac va reveni la valorile de baz. Volumul intravascular este restabilit
TA se va menine stabil. Volumul intravascular este restabilit. Absenta reaciilor transfuziei. Pacientul va fi calm i exprim confort. ngrijirile nursing sunt aplicate corespunztor pentru a menine sigurana i confortul pacientului.
Pacientul i menine temperatura corpului n limite normale
Pacientul va elimina urin 0,5 - 1 ml/kg/h - reflect starea optim a fluidelor.
Pacientul i va menine saturaia de oxigen mai mare de 95%
CAPITOLUL III. APLICAREA AGENILOR FIZICI
FIA Nr. 3.1.APLICAII CALDE
OBIECTIVELE PROCEDURII Activarea circulaiei prin dilataia vaselor de snge
Calmarea durerii prin reducerea spasmului muscular
Creterea secreiei gastrice i a excreiei renale
Scderea inflamaiei i grbirea formrii coleciei purulente
Promovarea confortului i grbirea procesului de vindecare TIPURI DE CLDUR
Cldura direct poate fi:
uscat furnizat la o temperatur mai mare i pentru un timp ndelungat cu ajutorul unor dispozitive: sticla cu ap cald, termofoare, punga cu ap cald, perna electric
- umed
estompeaz, atenueaz crustele i exudatele, penetreaz mai adnc dect cldura uscat, nu usuc pielea, produce mai puin transpiraie i uzual este mai confortabil pentru pacient dispozitivele pentru aplicarea cldurii umede includ: comprese calde pentru zone mici ale corpului sterile sau nesterile, materiale absorbante mpturite pentru zone mai mari ale corpului (ex. pentru priniul toracic)
PRECAUII
- Nu se utilizeaz la pacienii cu risc hemoragiic
- Este contraindicat la pacienii cu luxaii n stadiu acut (deoarece vasodilataia poate crete durerea i umfltura, edemul), sau cu procese inflamatorii acute . - Cldura se aplic cu precauie la copii i pacienii n vrst cu insuficien
renal, cardiac, sau respiratorie; arterioscleroz sau ateroscleroza.
Se aplic cu precauie extrem n zone sensibile la cldur (cicatrici sau stome, proteze articulare, zone cu implanturi metalice) ntruct crete riscul de arsuri i determin efecte sistemice (hipotensiune, polipnee).
PREGTIREA MATERIALELOR
Temometru, prosop, band adeziv
Mnui dac pacientul are o leziune deschis
Pentru sticla cu ap fierbinte: ap fierbinte de la robinet, termometru de baie, material absorbant textil, protector pentru nvelirea sticlei.
Se ajusteaz temperatura: 46,1C - 51,7C pentru aduli i 40,6C - 46,1C pentru copiii sub 2 ani i pacienii n vrst; Se verific rezistena sticlei la cldur.
Se umple sticla pn la jumtate sau 2/3 i se nvelete cu materialul textil pentru a nu veni n contact direct cu pielea.
Pentru o pern electric: material protector pentru nvelire
Se verific cablu s fie integru i s nu fie un defect de izolaie
Se conecteaz la priz i se controleaz poziia monturii
Se nfoar perna cu o pnz sau un prosop pentru protecie
Pentru o compres cald: vas cu ap fierbinte sau un recipient cu ap steril, normal salin sau alte soluii, la indicaia medicului; sticl cu ap fierbinte. Acestea pot fi sterile sau nesterile, depinde de prodedura cerut: comprese sau material absorbant, prosop absorbant, tifon mpturit, pens, bol sau bazin, termometru de baie, prosop, material impermeabil care acoper compresa, mbrcminte.
Recipientul cu ap steril fierbinte sau soluii sterile se aeaz la chiuvet
Se msoar temperatura cu un termometru steril de baie
Dac nu exist un termometru steril, se toarn soluie steril nclzit ntr-un vas curat i se verific temperatura cu un termometru obinuit i apoi se arunc soluia testat
Se ajusteaz temperatura unei soluii sterile prin adugarea de ap fierbinte sau rece de la chiuvet, pn cnd soluia ajunge la 55C pentru aduli sau 40,1C pentru copii i pacienii n vrst i pentru compresele de pus la ochi.
Golirea soluiei ntr-un bol sau bazin
Apoi se utilizeaz tehnici sterile, umezirea compreselor n soluia fierbinte
Comprese calde nesterile
Se umple un bol sau bazin cu ap fierbinte sau alt soluie i se msoar temperatura cu un termometru de baie
Se ajusteaz temperatura - 55C pentru aduli, 40,10C pentru copii i pacieni n vrsta, i pentru comprese pentru ochi Se umezete compresa n lichidul fierbinte, se stoarce i se aplic
Prinitul toracic Se utilizeaz pentru bolnavii febrili
Se folosete un ceraf de pat din bumbac mpturit n trei
Se umezete cu ap fierbinte 2/3 din suprafa, apoi se stoarce
Se stropete cu alcool sanitar i se aplic pe toracele bolnavului prin rulare astfel nct partea umezit s vin n contact direct cu tegumentele, iar partea uscat a cearafului sau materialului folosit s vin n jurul toracelui peste partea umezit
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Identificai pacientul i procedura indicat
- Evaluai starea pielii unde se va aplica cldura. - Asigurai intimitatea pacientului
- Camere s fie nclzit
- Scoatei aerul care a rmas n punga astfel presnd-o uor pe o suprafa plan, apoi nchidei punga, sau inei punga sus, strngei poriunea neumplut pentru a
iei aerul, apoi nchidei punga. Strngei bine capacul. Verificai s nu aib fisuri.
Avertizai pacientul s raporteze durerea sau disconfortul imediat, sau s ndeprteze singur dispozitivul, dac este necesar
Msurai temperatura, pulsul i respiraia nainte de a se face aplicaia
Dac tratamentul cald a fost aplicat pentru a crete temperatura corpului pacientului, se monitorizeaz tot timpul aplicaiei temperatura, pulsul i respiraia
Se expune numai zona tratat deoarece vasodilataia va face ca pacientul s nu aib frison
Splai minile meticulos EFECTUAREA PROCEDURII- Sticla cu ap cald, Punga cu apa cald, perna electric
Evaluai frecvent starea pielii pacientului i ndeprtai dispozitivul (sticla cu ap cald, punga cu ap cald, perna electric) dac observai umflare excesiv sau roea excesiv, vezicule, macerare sau paloare pronunat, sau dac pacientul raporteaz durere sau disconfort
Umplei din nou punga, sticla dac este necesar pentru a menine temperatura corect
ndeprtai dispozitivul extern (sticla cu ap cald, punga cu ap cald, perna electric) dup 20-30'
tergei pielea pacientului cu un prosop
Msurai temperatura, pulsul i respiraia pentru a face comparaie cu valorile dinaintea aplicaiei
Poziionai confortabil pacientul n pat
Dac tratamentul trebuie repetat depozitai materialele n camera pacientului, iar dac nu, depozitai materialele ntr-un loc adecvat
- Aplicarea unei comprese calde
Punei lenjerie de protecie sub zona de tratament, ntindei gel (steril dac este necesar) peste zona afectat. Evitai apucarea direct pe unele zone distruse i la nivelul ochilor (putei aplica comprese sterile). Gelnl reduce macerarea i riscul de arsuri prin descreterea ratei de penetrare a cldurii.
Ridicai compresele calde din bol sau bazin (utilizai o pens steril pentru o procedur steril).
Stoarcei excesul de soluie din compres (utilizai o pens steril pentru o procedur steril). Excesul de umezeal crete riscul de arsuri.
Aplicai compresa cu blndee pe locul afectat i dup cteva secunde, ridicai compresa i verificai aspectul pielii, macerare sau vezicule.
Mulai rapid compresa pe piele, ca s nu intre aer, dac suntei sigur c nu s-au produs arsuri. Aplicai un material impermeabil peste compres i fixai-l cu banda adeziv. Plasai o sticl, pung cu ap cald peste compres i impermeabil pentru a menine temperatura corect
Verificai pielea pacientului la fiecare 5' pentru a identifica semnele de intoleran ale esuturilor. Ridicai compresa cald dac pielea arat roea excesiv, macerare sau vezicule, sau dac pacientul simte durere sau disconfort. Schimbai compresa dac este necesar s meninei temperatura corect.
Dup 15-20 de minute ridicai compresa (utilizai pensa, dac este necesar). Aruncai compresa ntr-un recipient de deeuri.
tergei pielea pacientului cu un prosop (steril, dac este necesar): Notai starea pielii.
Msurai temperatura, pulsul i respiraia pentru a face comparaie cu valorile dinaintea aplicaiei Asigurai confortul pacientului
Aruncai lichidele i materialele folosite. Ducei la sterilizare materialele pentru sterilizare.
Dac tratamentul trebuie repetat depozitai materialele n camera pacientului, iar dac nu depozitai materialele ntr-un loc adecvat
CONSIDERAII SPECIALE
Suprimai tratamentul dup 30 de minute deoarece, pn la acest timp probabil vasodilataia s-a produs; apoi urmeaz vasoconstricia, efect revers al tratamentului cald.
Nu utilizai un dispozitiv electric de cldur lng oxigen deoarece o scnteie de la un cablu zdrenuit poate provoca explozie i incendiu. De altfel pentru a preveni ocul electric, evitai utilizarea unei perne electrice lng lichid (incluznd pe cel al pacientului cu incontinen) i evitai mnuirea dispozitivului cu minile umede.
Dac pacientul este incontient, anesteziat, cu probleme neurologice, sau insensibil la cldur, verificai frecvent locul pentru a evita complicaii ca: edemul, macerarea, pete roii, vezicule. Aplicaia trebuie s acopere o zon suficient de mare pentru a crete volumul de snge de la nivelul suprafeei pielii arunci cnd se urmrete reducerea congestiei organelor interne.
Utilizai tehnica steril cnd aplicai cldur umed pe o plag deschis
Utilizai separat materiale pentru fiecare ochi, pentru a preveni contaminarea
Utilizai mnui sterile n loc de pens steril pentru aplicarea compreselor umede.
NOTAREA PROCEDURII:
Notai n planul de ngrijire
timpul i data aplicrii cldurii, tipul de aplicaie
temperatura, durata, locul unde se aplic cldura
temperatura pacientului, pulsul, respiraia
starea pielii nainte, pe durata i dup tratament
semnele complicaiilor
FIA Nr. 3.2.APLICAII RECI
OBIECTIVELE PROCEDURII Promovarea vasoconstriciei capilare prin inhibarea circulaiei locale
Controlarea i ncetinirea sngerrii
Reducerea edemelor
ncetinirea activitii bacteriene n infecii
Scderea inflamaiei
Reducerea durerii
Scderea temperaturii
TIPURI DE APLICAII RECI
uscat
dispozitivele pentru aplicaia rece uscat includ: punga cu ghea sau colarul, sau pachete de ghea
umed
este mult mai penetrant dect cea uscat
dispozitivele pentru aplicaia umed rece includ: compresele reci pentru zone mici ale corpului i comprese mari reci pentru zone mari
PRECAUII
Se aplic cu precauiune tratamentele reci pentru pacienii cu:
insuficien circulatorie
pentru copii i btrni
pacienii cu arterit deoarece exist riscul de distrugere al esutului ischemic.
PREGTIREA MATERIALELOR
Termometru, prosop, band adeziv
Mnui sterile
Pentru punga cu ghea sau colar: cuburi de ghea, ap rece de la chiuvet, material absorbant pentru protecie
Pentru comprese reci: recipient cu cuburi de ghea, recipient cu ap rece de la chiuvet, termometru de baie, comprese, lenjerie de protecie, material impermeabil pentru acoperire.
Pentru punga cu ghea sau colar
Selectai o pung de gheaa sau un colar de mrime potrivit
Umplei punga de ghea sau colarul cu ap rece de la chiuvet pentru a verifica integritatea
Golii apa i umplei apoi colarul pn la jumtate cu ghea mrunit pentru a se putea mula pe corpul pacientului.
Strngei de punga cu ghea sau colar pentru a elimina aerul care poate reduce conducerea.
Punei capacul i tergei umezeala de pe punga cu ghea sau colar
nvelii punga cu ghea sau colarul cu un material textil protector i punei o band adeziv peste material. Acoperirea de protectie previne trauma esuturilor i absoarbe condensarea. - Pentru comprese reci
Punei apa rece de la chiuvet ntr-un recipient cu ghea sau adugai gheaa n ap Utilizai un termometru de baie pentru ghidare
Ajustai temperatura apei la 15C EFECTUAREA PROCEDURII: Identificai pacientul
Verificai indicaia medicului i evaluai starea pacientului
Explicai procedura pacientului
Asigurai intimitatea pacientului
Camera s fie nclzit
Msurai i notai temperatura, pulsul i respiraia nainte de a se face aplicaia rece
Se expune numai zona tratat pentru a evita frisonul
Splai minile riguros Aplicarea pungii de ghea sau colarului
Plasai punga cu ghea sau colarul pe locul de tratat i ncepei cronometrarea
Observai frecvent locul pentru semne de intoleran a esuturilor: albire, marmorare, paliditate, cianoz, macerare sau vezicule.
Observai pacientul pentru tremurturi i pentru plngerile privind arsura sau amorelile.
Oprii tratamentul dac apar aceste semne sau simptome i anunai medicul
Ridicai punga sau colarul dup perioada de tratament prescris (uzual 30 de minute).
Aplicarea compreselor reci
Punei lenjerie de protecie sub zona de tratat
Scufundai compresa n ap
Scoatei compresa din ap
Stoarcei compresa pentru a preveni curgerea picturilor de ap
Aplicai compresa pe locul de tratat i ncepei cronometrarea aplicaiei
Acoperii compresa cu un material impermeabil
Punei o band adeziv
Verificai frecvent locul de aplicare pentru semne i simptome de intoleran a esuturilor
Notai plngerile pacientului - arsuri sau amoreli
Oprii tratamentul dac se dezvolt aceste semne sau simptome i anunai medicul
Ridicai compresa dup perioada de tratament prescris (uzual 20 de minute) CONSIDERAII SPECIALE - Aplicai rece imediat dup o rnire pentru a minimaliza edemele
- Temperaturile reci pot fi tolerate pentru un timp lung cnd locul de tratat este mic
- Nu continuai nici o aplicaie mai mult de o or, pentru a preveni vasodilataia
reflexiv
Cnd se aplic rece pe o plag deschis sau o leziune care se poate deschide pe perioada tratamentului, utilizai tehnica steril
Meninei tehnica steril pe durata tratamentului la ochi, cu material steril pentru fiecare ochi separat, pentru a preveni contaminarea
CAPITOLUL IV. PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE
FIA Nr. 4.1.PREGTIREA PREOPERATORIE
OBIECTIVE SPECIFICE- Pregtirea pacientului pentru operaie prin :
restricionarea aportului de alimente i lichide
pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat)
recoltarea produselor pentru examene de laborator
efectuarea igienei personale i a altor nevoi de baz
asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medicaiei preanestezice - Pregtirea documentelor pacientului pentru operaie prin:
revederea semnturii consimmntului chirurgical
completarea cu acuratee a listei operatorii Furnizarea, preoperator, de informaii i instruciuni pacientului i familiei. PRINCIPII DE NGRIJIRE Operaia este un eveniment important n viaa pacientului, generator de stress fizic i psihic. - Teama de spital, de anestezie, de operaie, de suferina postoperatorie fac ca bolnavii s fie anxioi, agitai, deprimai psihic. Incizia operatorie determin durere i predispune la infecii.
Anestezicele i drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului diminund durerea dar i capacitatea de reacie a pacientului fa de stimulii din mediul nconjurtor.
FIA Nr. 4.1.1.PREGTIREA PREOPERATORIE GENERAL DIN ZIUA CARE PRECEDE OPERAIA
PREGTIREA PSIHIC A BOLNAVULUI
Se recomand tact i nelegere empatic n comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operaie, anestezie.
Se recomand selectarea pacienilor pe saloane, evitndu-se contactul celor nou internai cu cei care au avut o evoluie postoperatorie dificil, grav sau cu muribunzii. Se linitete pacientul cu privire la anestezie, durere i procedurile preoperatorii
Se respect opiniile pacientului legate de credine i concepii.
Se ofer informaii clare, accesibile legate de actul operator i de consecinele acestuia (limitri, mutilri).
Se obine consimmntul scris al pacientului contient, adult sau al familiei n cazul minorilor sau al pacienilor incontieni.
Se stabilete data interveniei i se comunic bolnavului.
Consimmntul informat n interveniile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este responsabil din punct de vedere etic, nu legal, acionnd ca un avocat al pacientului (verificnd dac pacientul a neles informaiile primite i dac sunt respectai toi paii n pregtirea preoperatorie).
Formele de consimmnt trebuie semnate nainte ca pacientul s primeasc medicaia sedativ, preanestezic.
Se administreaz, la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea
interveniei pentru a asigura o odihn adecvat n timpul nopii IGIENA PACIENTULUI
Se face baie, sau du, sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor nedeplasabili.
Se cur cu atenie zonele de flexie i cea ombilical pentru a reduce riscul infeciei prin flora cutanat. CREAREA CMPULUI OPERATOR
Se depileaz zona de intervenie prin raderea pilozitilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafa larg (15 / 25cm) avnd grij s nu se creeze soluii de continuitate. Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacii alergice i iritaii ale mucoaselor din zonele intime. Nu se depileaz sprncenele n cazul interveniilor la nivelul globului ocular.
Se dezinfecteaz zona ras cu alcool medicinal sau betadin (se exclude riscul la alergie prin anamnez)
Se acoper cmpul operator cu un cmp steril.
In caz de urgen imediat, bolnavul va fi ras la pat sau la UPU nainte de a fi transportat la blocul operator. Se contraindic, temporar, actul operator n caz de leziuni cutanate n regiunea unde urmeaz s se desfoare intervenia. SUPRAVEGHEREA NAINTEA OPERAIEI
Se msoar i se reprezint grafic funciile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraie.
Se cntrete bolnavul i se apreciaz talia pentru dozarea premedicaiei i anestezicelor.
Se semnaleaz medicului eventualele modificri ale tegumentelor din zonele
prevzute pentru intervenie cum ar fi semnele de inflamaie sau de alergie.
Se noteaz i se raporteaz eventualele simptome de infecie a cilor respiratorii superioare, precum i apariia menstruaiei la femei. INVESTIGAREA PARACLINIC
Se verific, obligatoriu, pentru toate tipurile de intervenii chirurgicale:
grupul sanguin i factorul Rh
hemograma
glicemia
ureea
creatinina sanguin
electroliii serici
probele hepatice
factorii de coagulare
sumarul de urin
Se efectueaz: ECG, radiografie pulmonar. GOLIREA INTESTINULUI TERMINAL
Se face clisma evacuatoare n seara dinaintea i n dimineaa interveniei chirurgicale n caz de intervenii pe tubul digestiv.
Se administreaz un laxativ cu 12-24 ore inaintea interveniei dac actul operator nu se desfoar pe tubul digestiv i tranzitul bolnavului este normal. RESTRICIA ALIMENTAR Se scade aportul alimentar oral cu o zi nainte de operaie.
Se sisteaz aportul de alimente i lichide de la orele 21, n seara de dinaintea operaiei.
Se interzice fumatul cu o sear nainte de operaie, precum i consumul de buturi alcoolice.
FIA Nr. 4.1.2.PREGTIREA PREOPERATORIE DIN ZIUA OPERAIEI
MSURI GENERALE
Se supravegheaz pacientul s rmn nemncat i s nu fumeze.
Se msoar funciile vitale i vegetative: temperatura, puls, TA..
Se apreciaz starea general i comportamentul.
Se comunic medicului eventualele modificri patologice ale funciilor vitale, tusea, coriza, diareea, apariia menstruaiei la femei i modificri din zona de intervenie.
Se ndeprteaz bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de pr, lentilele de contact
Se cere pacientei s-i fac toaleta de diminea fr folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bun observare a extremitilor.
Se invit pacientul s-i goleasc vezica urinar sau se monteaz aseptic o sond vezical, dac medicul indic
Se strnge prul lung ntr-o bonet, sau se mpletete n coad, iar pacientul mbrac o pijama curat, deschis, iar femeile cma de noapte.
ADMINISTRAREA PREMEDICAIEI
Se administreaz medicaia preanestezic (premedicaia) cu 60 de minute nainte de operaie, dac administrarea este oral i cu 45 de minute nainte de operaie
n administrarea parenteral
Se interzice pacientului s se mai ridice din pat dup administrarea premedicaiei deoarece are aciune sedativ i deprim circulaia, determinnd hipotensiune arterial ortostatic.
Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-efe, nsoite de procesul verbal.
TRANSPORTUL BOLNAVULUI LA SALA DE OPERAIE
Se transport bolnavul la sala de operaie cu un mijloc adecvat strii sale - cu brancarda, patul rulant, bine acoperit i nsoit de nurs.
Se nsoete bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaiilor, cu consimmntul scris.
Se evit transportul prea devreme la sala de operaie pentru a nu stresa bolnavul.
Se verific lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).
PREGTIREA SALONULUI POSTOPERATOR
Se pregtete, ntre timp, salonul pentru primirea n condiii oprime, a operatului:
igiena salonului
aerisirea salonului
schimbarea lenjeriei de pat
asigurarea cu material de protecie a patului.
Se verific sursa de oxigen, de aspiraie.
Se pregtesc:
tensiometru i stetoscop biauricular
stativ
trusa de perfuzat
soluii perfuzabile i medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie urinar
bazinet
tvia renal
alte materiale n funcie de tipul interveniei i de ngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraie, etc).
FIA Nr. 4.1.3.PREGTIREA OPERATORIE SPECIAL
OBIECTIVE Corectarea deficienelor organismului.
Restabilirea echilibrului fiziologic pentru a suporta actul operator.
Evitarea complicaiilor grave n timpul sau imediat dup operaie. INDICAII
Pacieni cu risc operator crescut creat de aparatul sau organul pe care se va interveni.
Pacieni cu afeciuni preexistente (tarai): cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, diabet zaharat.
MSURI SPECIFICE
A. MSURI SPECIFICE LEGATE DE APARATUL SAU ORGANUL PE CARE SE VA DESFURA OPERAIA
n cazul intervenilor pe aparatul respirator se practic: aspirarea secreiilor traheo-bronice
medicaie specific:
fluidifiante ale secreilor
expectorante
bronhodilatatoare
intubaia cu sonde speciale - sonda CARLENS (prezint dou brae, cte unul pentru fiecare bronhie) cnd este necesar excluderea temporar a unui plmn sau pentru a preveni inundaia bronsic cu secreii (ex. Chist hidatic) - n cazul operaiilor pentru stenoza piloric i a operaiilor pe stomac:
montarea unei sonde nasogastrice de aspiraie a stazei gastrice, cu 3-4 zile nainte de operaie
spltura gastric n seara dinaintea operaiei n caz de ocluzie intestinal:
aspiraie nasogastric
reechilibrare hidro-electolitic i.v.
n cazul interveniilor pe colon i rect: golirea coninutului cu 48-72 de ore naintea operaiei prin:
regim alimentar cu puine reziduuri (carne, ou, brnz, lapte, iaurt)
regim exclusiv hidric cu 24 ore naintea operaiei administrarea de soluii hipertone cu 24 ore naintea operaiei: Fortrans (care nu este metabolizat de flora intestinal i nu se absoarbe prin mucoasa intestinal); se administreaz 4 plicuri dizolvate fiecare n cte 1 litru de ap (4 litri n total) n seara care precede intervenia, fiecare litru fiind but ntr-o or.
reechilibrarea hidroelectolitic parenteral
clisme evacuatorii n cazul n care administrarea Fortrans-ului este contraindicat (stare general alterat, insuficien cardiac, HTA, etc).
aseptizarea colonului prin administrarea parenteral de antibiotice B. MSURI SPECIFICE LEGATE DE AFECIUNILE PREEXISTENTE Se recomand obinerea avizului de la medicul specialist n domeniu (diabetolog, cardiolog, gastroenterolog, neurolog, etc) cu specificarea riscului anestezico-chirurgical i eventual a msurilor terapeutice necesare att pre-, ct i postoperatorii.
Se vor evita interveniile pentru afeciuni cronice n primele 6-12 luni dup un infarct miocardic acut
Se convertete medicaia cardiac i antihipertensiv sau de reglare a glicemiei pe cale oral n terapie parenteral pn la reluarea tranzitului i alimentaiei postoperator.
Se face reechilibrarea hematologic parenteral (transfuzii) n cazul
pacienilor cu anemie sever, preoperator.
Se aplic msuri specifice pentru pacienii hepatici:
dieta hipercaloric predominant glucidic
vitaminoterapie
reducerea aportului de proteine pentru a scdea riscul de apariie a encefalopatiei portale (la cirotici).
Se recomand profilaxia riscurilor: infecios, tromboembolic i al hemoragiilor digestive acute "de stress" la pacienii cu risc major.
FIA Nr. 4.1.4.PREGTIREA PREOPERTORIE DE URGEN
DEFINIIE
Pregtirea preoperatorie pentru intervenia chirurgical efectuat n primele 2-3 ore de la internare sau n primele 4-6 ore (n caz de semiurgen).
Pregtirea preoperatorie pentru urgenele majore cu risc vital. OBIECTIVE Salvarea vieii pacientului.
Prevenirea complicaiilor intra, i postoperatorii imediate. MSURI PREOPERATORII DE URGEN
Msurile se aplic n sala de operaie i se refer la:
toaleta sumar pe regiuni insistndu-se pe aseptizarea regiunii pentru operaie
monitorizarea funciilor vitale i vegetative
deocarea bolnavului ocat
recoltarea de urgen a sngelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de coagulare, grup sanguin i factor Rh
administrarea premedicaiei
FIA Nr. 4.2.
NGRIJIREA INTRAOPERATORIE
OBIECTIVE SPECIFICE Controlul infeciei prin respectarea circuitelor i aplicarea tehnicilor aseptice; Asigurarea siguranei i proteciei pacientului
Prevenirea complicaiilor intraoperatorii. PREGTIREA SLII DE OPERAIE
Nursa de la blocul operator verific curenia i funcionalitatea aparatelor i echipamentelor din spaiile medicale (slile de operaii cu anexele aferente): spltor filtru pentru chirurgi cu robinete cu ap steril, spaiu pentru pregtirea materialelor i pentru trezirea operatului, camer protocol operator. n sala de operaii viscerale verific: lampa scialitic, oxigenatorul de perete,
aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele.
se pregtesc: masa cu instrumente sterile, casoletele cu material moale, pachetele cu bluze i mti sterile, cruciorul cu medicamente, masa de operaii REGULI DE BAZ N SALA DE OPERAIE n sal se intr numai cu echipament de protecie: halat, papuci, bonet, masc.
Halatele echipei sunt considerate sterile n fa, de la umr pn la mijloc i de la mn pn aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gtul, zonele axilare i spatele. Mesele acoperite cu cmpuri sunt considerate sterile doar la suprafa; orice material care atinge suprafaa mesei este considerat contaminat. Personalul echipei sterile trebuie s stea n apropierea suprafeelor sterile, iar dac-i schimb poziiile, trebuie s se ntoarc cu faa ctre faa celuilalt sau cu spatele ctre spatele celuilalt
Tot personalul trebuie s foloseasc mti care asigur o filtrare nalt
Mtile trebuie s acopere complet nasul i gura i s fie fixate i nu purtate larg n jurul gtului.
Cnd mtile sunt ndeprtate, se ating numai legturile pentru a preveni contaminarea minilor de la zona nazofaringian Unghiile se taie scurt pentru a preveni strpungerea mnuilor. ADMITEREA PACIENTULUI N ZONA SLII DE OPERAIE
- Protocolul de admitere n zona n care pacientul este inut pn ajunge n sala de operaie, prevede s se verifice de ctre nurs:
numele i numrul de salon al pacientului
istoricul strii de sntate i starea fizic prezent
rezultatele examenelor de laborator i radiografiile
grupa de snge i testele de compatibilitate
alergiile i orice alte reacii anterioare la anestezie sau transfuzii
prezena bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare i dac pacientul a consumat alimente
greutatea i nlimea, n vederea dozrii corecte a drogurilor anestezice. POZIIONAREA PACIENTULUI PENTRU OPERAIE - Responsabilitatea pentru poziionarea pacientului revine mpreun nursei, chirurgului i anestezistului
- Poziionarea pacientului va ine seama de:
tipul i locul interveniei
mobilitatea articulaiilor
vrsta pacientului
evitarea apariiei leziunilor de compresiune la nivelul esuturilor i nervilor
facilitarea funciei cardiocirculatorie i pulmonar Poziionarea corect este important pentru:
expunerea adecvat a zonei operatorii
accesul uor pentru inducerea anesteziei i administrarea de soluii i medicamente i.v.
promovarea funciilor respiratorii i circulatorii
asigurarea intimitii pacientului prin evitarea expunerilor care nu sunt necesare
Pentru meninerea n poziia adecvat interveniei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operaie. PREGTIREA CMPULUI OPERATOR I ANESTEZIA
Se face curarea mecanic a pielii cu ap i spun
Se dezinfecteaz cu un agent antimicrobian
Se acoper regiunea cu un cmp steril cu fereastr sau cu folie adeziv, transparent, prin care se face incizia i care mpiedic diseminarea florei cutanate; o alternativ este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care mpiedic apariia contaminrii
Se utilizeaz diferite anestezice i medicaia adjuvant corespunztoare pentru obinerea strii de incontient, de analgezie, relaxare muscular i dispariie a reflexelor, med