Post on 07-Dec-2015
transcript
CT – aparatului renal
Dr. Andrei Lebovici
Sectia Radiologie – Imagistica Medicala – Spitalul Clinic Judetean de Urgente Cluj-Napoca
Anatomie
Aparatul Renal
B. Parenchim renal
Mase renale
Obstructia
Trauma
• Metoda de electie in durere de flanc, mase, artere renale si uroteliu.
• MDCT permite feli fine, reconstructi multiplanare…
• Nativ, Arterial, Venos si Excretor.
• Angio
Intoducere
Anatomie
Aparatul Renal
B. Parenchim renal
Mase renale
Obstructia
Trauma
Retropritoneu
Grasime perirenla
Fascia renala
Loja renala
Organe invecinate
M. psoas
M. posterioara
M. Transvers abd
peritoneul
Ficat
Duoden
Colon
Splina
Pancreas
M. psoas
Diafragm
Glande SR
Ficat
Splina
Capsula
Corticala
Medulara
Papila
Calice
pelvis
A + V renala
Ureter
• Localizare anormala a rinichiului datorita dezvoltarii anatomice
Variante anatomice
Ectopia renala
Rinichi unic congenital
• Anomalie congenitala.• Rinchi fuzioneza la nivelul polului inferior.
Rinichi in potcoava
• Captare normala a cortexului renala care protuzeaza in sinusul renal.
Hipertrofie de coloana Bertin
• Boala autosomal dominanta rara.• Multiple formatiuni tumorale.• Tu retina sau cerebrale (hemangioblastoame) + multiple
leziuni chistice renale + tu suprarenaliene (feocromocitom) + leziuni chistice la nivelul capului pancreatic (aspect de burete).
Sindromul Von Hippel Lindau
+ + +
• Flux urinar obstruat la jonctiunea pelvi-ureterala cresterea presiuni in pelvisul renal hidronefroza.
• CT: HN / UHN cu ingustarea ureterului dar fara obstructie intraluminala.
• Vase care incruciseaza ureterul, tu, fibroze retroperitoneale…
Sindromul de jonctiune
• Rinchiul cu apect de “burete”.• Multiple dilatari chistice la nivelul aparatului colector
medular.• CT nativ: nefrocalcinoza, obstructie si HN.• CT contrast: aspect “ vopsit cu pensula” datorita retentiei
contratului la nivel medular.
Ectazaia tubulara renala
Nativ
Arterial
Venos
Excretor
64 Slice MDCT Protocols: Abdomen
Specific anatomic region Kidney
Application Hematuria
Author Elliot K Fishman, MD
Reference Source JHU Protocol
Scanner Used Siemens Sensation 64
KV/Effective mAs/ Rotation time (sec) 120 / 250/ 0.33
Detector Collimation (mm) 0.6
Slice thickness (mm) 0.75mm
Pitch 0.75
Kernel 30
Reconstruction interval 0.5mm
Image order (acquisition) Cr-ca
Oral contrast 1000 cc water 15-20 minutes prior to study
IV contrast volume and type 100-120 cc Omnipaque 350
Injection rate 3-4cc/sec
Scan delay (sec) 25 sec (arterial)/ 60 sev (venous)/ 4-5 min (excretory)
3D technique used VRT & MIP
www.ctisus.com
Anatomie
Aparatul Renal
B. Parenchim renal
Mase renale
Obstructia
Trauma
1. Calcifieri renale sau calculi.
2. Forma sau contur renal modificat: crestere in volum, lipsa de substanta focal.
3. Deformari ale papile / calice
4. Diferenta de marime intre rinichi
Boli ale parenchimului renal
Papila / calice fara modificari
Lipsa de substanta difuza Lipsa de substanta focala
Bilateral Unilteral
Glomerulonfrita crB. Microvasculare
Nefropatii ered
Infarct
Stenoza de A.renPost iradiere
Rinichi hipoplazicAtrofie postobst
Posttraumatic
Papila / calice modificate
Nefropatie obstNefropatie de
reflux
Pierdrere difuzade parenchim
Fara pierdrerede parenchim
Pierdrere focalade parenchim
Necroza papilaraTuberculoza
Chiste parapieliceMegacalice
Nefropatie de reflux focala (pielonefrita cronica atrofica)
TubrculozaCalculi
• Glomerulonefrita: faza acuta poate sa apara cresterea simetrica in dimnsiuni a rinichiilor dupa care in faza cronica rinichii sa apara cu dimensni scazute dar fara anomalii papilare sau caliceale.
Papila / calice normale fara pierdere de parenchim
• Necroza tubulara acuta – IRA oligurica ( ischemie severa si hipotensiune, deshidratare… ) detritusuri celulare.
• Rinichi cu dimensiuni crescute datorita edemului.• Necroza corticala acuta – Aceasi etiologie dar cele mai
frecvent se intalneste dupa socul obstetrical.• Necroza corticala de diferite grade cu piramide medulare
pastrate. Calcifieri si captare subcapsulara.
http://ndt.oxfordjournals.org/content/20/5/1010.full
• Pielonefrita acuta – bacteriurie, febra si durere in flanc.• Rinichi sunt edematiati, cu densitati scazute.• Captarea este petesiala cu insule hipocaptante pe faza
venoasa. Tardiv la 3 ore insulele hipocaptante sunt mai hiperdense fata de parenchimul normal.
• Necroza papilara – medicamente (analgezice si AINS), DZ, obstructie asociata cu infectie, infectie acuta, tromboza de vena renala si hemofilie.
• Semne radiologice – semnul oului in cupa sau papila aplatizata, “lovita turtita”.
Papila / calice patolgice fara pierdere de parenchim
www.radiographics.com
• Tuberculoza renala – 10-20 de ani de la infectia initiala. Imunocompromisi. Hematurie macroscopica si piurie sterila.
• Calcifieri 30% a aparatului pielocaliceal de la aspect vatos pana la calcifieri mari omogene cu dilatare apartului PC. Poate cuprinde si ureterul si V.U.
• Cavitatii pot fi confundate cu hidronefroza sau chiste parapielice.
• Stricturi fibrotice.• V.U cu pereti ingrosati trabeculati.
www.radiographics.com
• Nefropatie de reflux focala (pielonefrita cronica atrofica) – boala de reflux asociata cu infectii repetate in copilarie
• Rinchi mic atrofic, cicatriceal. Daca este afectata numai o parte restul parenchimuli poate aprea hipertrofiat la fel daca numai unul din rinchi este afectat.
• Daca e bilateral leziunile sunt asimetrice.
Papila / calice patolgice cu pierdere de parenchim
• Pielonefrita xentogranulomatoasa – proteus asociat cu litiaza.
• 2 forme focala (si mai rara) si generalizata.• Multiple leziuni rotunde cu densitati scazute (-15, – 20
UH), rinichi crescuti in dimensiuni, 70% calculi pelvini.• Modificari perinefritice.
Infectii rare
• Pielonefrita emfizematoasa – fulminanta, fatala, DZ.• Gaz in parenchimul renal si perirenal.
• Infectii fungice• Metaplazie scoamoasa• Malcoplacie• Pielouretrita chistica• ………….
Boli renovasculare
Stenoza de A. renala
AteromatoasaDisplazie fibromusculara
Takayashu
Angio CT
ProtocolReconstructiVRT, MIP…
Anevrism de artera renala
Poliatrerita nodoasa
Malformatii arterio-venoase
• Infarctul renal – focal / total. • Fibrilatie atriala emboli ocluzie arteriala infarct• Anevrisme, vasculite sau posttraumatic• Clinic simuleaza colica renala.• Defect de perfuzie triunghiular cu baza la corticala care
in timp apare sub forma de retractie tisulara.
• Tromboza venoasa – deshihratare, glomerulonefrita membranoasa, tumori renale sau suprarenaliene si sdr nefrotic.
• Acut – hematurie si durere in flanc.• Cronic – asimptomatic (colaterale).• Defect de umplere in timpul venos si captare si excretie
tariva a substantei de contrast.
• Exclude obstructia• Dimensiunile rinichilor
Insuficienta renala acuta
Insuficienta renala cronica
• Dimensiuni
Boala polichistica
Scleroza tuberoasa
B. renovasculare
Nefrotoxicitate
• Donator – angio CT pt vizualizarea anatomica a arterelor si a venelor.
• Primitor – CT nativ pt vase iliace• Rinichi drept fosa iliaca stg si invers
Rinchiul transplantat
Complicatii
1. Rejectie acuta sau cronica
2. Necroza tubulara acuta
3. Nefrotoxicitate (ciclosporine)
4. Urologice – obstructie, scurgere, colectii (fluid, limfa, urina, sange)
5. Vascular – ocluzie / stenoza arteriala, fistula AV, pseudoanevrism si tromboza de vena renala
Anatomie
Aparatul Renal
B. Parenchim renal
Mase renale
Obstructia
Trauma
Mase renale
Benigne Maligne
Chist simpluChist complicatChist parapielic
Chist hidaticAbces renal
AngiomiolipomNefrom multichistic
Carcinom cu celule renaleCarcinom cu cel de tranzitie
LimfomSarcom
metastaze O
ncocitom
Chistele renale
Clasificarea Bosniak
I. Chiste simple benigne, omogene cu densitati lichidiene, perete fin, bine delimitata de restul parenchimului si fara captare de contrast
II. Chiste cu fine (<1mm) septe sau calcifieri septale sau parietale, fara captare de contrast pana la 3 cm. Chistele hiperdense.
IIF. Chiste care nu intra in categoria II dar nici in III si necesita urmarire in timp.
III. Ingrosare parietala uniforma (>1mm) sau nodulara,calcifieri multiple neuniforme, multilocular cu captarea septelor.
IV. Leziune cu captare neuniforma, componenta clar solide care capteaza contrast.
Bosniak
• I + II – chiste benigne• IIF – cel mai probabil benign dar trebuie urmarit in timp• III – chist posibil malign• IV – sigur malign
Bosniak I
Bosniak II Bosniak II
Bosniak IIF Bosniak III
Bosniak IV
• Situeaza la nivelul sinusului renal.• Nu produc obstructie• DD hidronefroza• Uro CT
Chiste parapielice
• Asociat cu chiste la nivelul ficatului, pancreas si splina
Boala polichistica
• DZ si litiaza renala obstructiva sau hematogen.• E. coli si Stafilococ.• Colectie cu densitati lichidiene incapsulata.• Captare capsulara.
Abcesul renal
• Grasime, musulatura striata si vase aberante.• Asociat cu scleroza tuberoasa.• Risc de hemoragie > 4cm
Angiomiolipomul
Pielonefrita focala
hematom
Nefrom multichistic
Lipom
• Mai de mult considerat benign dar…• Imposibil de diferentiat imagistic si uneori chiar
histopatologic de carcinomul renal.
• Masa solida, bine delimitata, captanta cu cicatrice
centrala hipodensa care poate capta tardiv.
Oncocitom
• Rule nr 1: If a renal mass is solid, it must be considered malignant.
• Rule nr 2: The only exception to rule nr 1 is unquestionable presence of fat in the mass.
Carcinomul renal
• 85% din cancerele renale• Al 8-lea cancer • Decada 5 - 7• 36% din pacienti cu Sdr Von Hippel Lindau• CT – mase solide, inomogene cu densitati native de
peste 20 UH.• Crestere de 10 UH dupa administrarea substantei de
contrast indica probabilitate inalta de cancer, crestere de peste 20 UH indica malignitate certa.
Clasificarea TNM
Extensia tumorala TNM
Tumora limitata la rinichi < 4 cm T1a
T1b
T4
T3b
T3c
T2
T3a
Tumora limitata la rinichi > 4 cm, < 7 cm
Tumora limitata la rinichi > 7 cm
Tumora invadeaza grasime perirenala
Tumora invadeaza vena renala sau cava
Tumora invadeaza vci supradiafragmatic
Tumora depaseste fascia Gerota
Metastaza intr-un singur ganglion
Metastaze in mai multe grupuri ganglionare
Metastaze la distanta
N1
M1
N2
T1a T1b
Metastaze
• Foarte rar, celule mezenchimale, pornesc din apropierea capsulei (rinichi/grasimea perirenala).
Sarcomul
Metastaze
Limfom
• Mai frecvent secundar, forma NH• Infiltrare difuza a spatiului perirenal
sau multipli noduli focali hipocaptanti.
• BP, colorectal, mamar, testicular si din sfera ginecologica.
• Hipocatante si sunt mai putin exofitice.
Anatomie
Aparatul Renal
B. Parenchim renal
Mase renale
Obstructia
Trauma
• Acuta
• Cronica
• Completa
• partiala
Obstructia
Dilatarea sistemuli PC
• Obstructiva
• Nonobstructiva: reflux, postobstructie, megacalice, policalicoza si megaureter
Cauze de obstructie
• Uroteliomul: 35% multifocale, majoritatea sunt carcinoame cu celule de tranzitie.
• Clinic: hematurie.• Examen citologic pozitiv fara modificari la cistoscopie.
Clasificarea TNM
Ta Carcinom papilar neinvadant
Tis
Ta
T1
T2
T3pr
Carcinom in situ
Carcinom papilar neinvadant
Tu invadeaza tesutul subepitelial
Tu invadeaza musculara
Tu inv spatiul peripelvin/rinichi
T3u
T4
Tu inv grasimea periuretrala
Tu inv organele adiacenta
N1 Un singur nodul de pana la 2 cm
N2
N3
Un sau mai multi dar pana la 5 cm
Peste 5 cm
M1 Metastaze la distanta
• Defect de umplere intraluminal (Uro-CT).• Leziune captanta.• Invazie, ganglioni…• Pelvis renal – la dimensiuni mari greu de diferentiat de
RCC.
www.ajr.com
www.radiographics.com
Alte cauze de obstructie intraluminala
• Tuberculoza uretrala
• Uretrita postradica
• Endometrioza
• Tromb
Cauze de obstructie extraluminala
Conditie Cauze
Tu pelvinaTu ovarian, cervix, prostata, rectosigmoidian siuter fibromatos,
Tu retroperitoneale Limfom, sarcom, metastaze si tu desmoida
Stricturi Postop, radiatii, trauma, infectii
Fibroza retroperitonela Idiopatica, perianevrismala
Infectii/Inflamatii retrop TBC, fungice, sarcoidoza, granulomatoza cr
Vasculite retroperit Wegener, poliarterita
Lipomatoza pelvina Purpura Henoch – Schonlein, amiloidoza
Asociat sarcini Hidronefroza, extrauterina, tromboflebita V.ovar
Ginecologice Endometrioza, B inflam pelvina, prolaps uterin
Gastrointestinal Chron, diverticulita, apendicita, pancreatita si tu
Litiaza renala
Compozitie Etiologie Procent
Oxalat de calciuDisfunctie metabolica, hipercalciurie sauhiperoxaliurie idiopatica, 25% necunoscut
75%
matrice Infectii urinare 10 – 15%
Acid uric Hiperuricemie / hiperuricozurie, idiopatic 6%
Cisteina Defecte tubulare 1 – 2%
Prezentare
Tract urinar
Laborator
Colica Disurie
HematurieInfectii recurente
HematuriePiurie sterilaproteinurie
Sistemic
Incidental
Febra si frisonSimptome de uremie
Examinare MDCT
Semn direct
Semne indirecte Dilatarea ureteruluiDilatarea sist colector
Nefromegalie Reactie prirenala/uret
Calcul
• Depozite de calciu in parenchimul renal in afara aparatului pielocaliceal.
Nefrocalcinoza
Cauze
Zona afectata cauza
Corticala Necroza corticala acuta
Medulara
HiperpartiroidismSarcoidoza
Medicatie hipervitamonza DHiperoxalurieHipertiroidismOsteoporozaHipercalciurie
Acidoza tubulara medulara
Focala
Anevrism de artera renalaChist renal
Calcifieri amorfeHematom calcificat
TuberculozaPapila calcificata
RCC (10%)
Anatomie
Aparatul Renal
B. Parenchim renal
Mase renale
Obstructia
Trauma
• 8 – 10% din totalul traumatismelor abdominale• 90% prin obiect contondent.• CT examinarea de electie• Hematurie macroscopica + hipotensiune
• Indicatii Ct: Hematurie macroscopica, trauma penetranta flanc sau dorsal, forta de impact majora (fracturi costale
sau ale proceselor transverse).
Trauma renala
Clasificarea leziunilor
Clasificarea AAST pentru leziunile traumatice renale
I
II
III
IV
V
Contuzie renala sau hematom subcapsular cu capsula intacta
Lacerare corticala superficiala fara intersare medulara sau pelvina
Lacerare profunda cu sau fara extravazare de urina
Lacerarea se extinde la nivelul pelvisului cu scurgere de urina
Rinichi sfaramat, leziune de pedicul vascular, rinichi devscularizat
Clasificarea CT al leziunilor traumatice
I
II
III
IV
Lacerare superficiala la nivelul cortexuluiContuzie renala
Hematom subcapsular < 1 cmHematom perirenal care nu umple spatiul Gerota
Fara infarct renal segmental
Laceraare profunda care afecteaaza si medulara dar cu aparat colectorintact
Hematom subcapsular > 1 cm dar cu functie renala intactaHematom perirenal care nu largeste spatiul perirenal si fara semne de
hemoragie activa
Lacerare cu intersarea pelvisului renal si extravazare de urina limitata la retroperitoneu
Hematom perirenal care largeste spatiul perirenal sau se extinde la Nivelul spatiului pararenal. Fara semne de hemoragie activa
Fraagmentarea rinchiului(3 sau mai multe segmente) de obicei cu hematom important perirenal
Devasscularizare > 50% din parenchimPediccul principal lezat
Hemoragie activa, Hematom subcapsular ce impiedica perfuzia renalaExtravazare de urina in spatiul peritoneal
www.radiologyassitant.nl