1
www.slidetube.org
fiziologia inimii sau a cordului
funcţia principală a cordului este aceea de a furniza oxigenul
şi substanţele nutritive necesare ţesuturilor şi totodată de a
ȋndepărta dioxidul de carbon şi metaboliţii. acest lucru se
realizează prin intermediul a două circulaţii:
cea dreaptă, pulmonară şi cea stângă, sistemică.
pentru ȋnceput, de reţinut este faptul că inima stângă
reprezentată de atriul şi ventriculul stâng conţin
numai sânge oxigenat, iar atriul drept şi ventriculul drept
conţin numai sânge amestecat cu dioxid de carbon.
astfel, sângele oxigenat de la nivelul atriului stâng trece la
nivelul ventriculului stâng prin intermediul orificiului
atrioventricular, prin deschiderea valvei mitrale.
de la nivelul ventriculului stâng este ejectat prin valva aortică
la nivelul aortei, aceasta furnizând sânge oxigenat şi nutrienţi
tuturor ţesuturilor.
2
www.slidetube.org
la nivel tisular, mai exact la nivelul circulaţiei capilare, se
realizează schimbul de gaze, oxigenul arterial
fiind eliberat şi preluat de ţesuturi, ȋn timp ce dioxidul de
carbon, rezultat ȋn urma metabolismului tisular,
ȋi ia locul.
sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon ajunge la nivelul
sistemului venos ce se varsă prin intermediul celor două vene
cave superioară, respectiv, inferioară, la nivelul atriului drept.
de aici, sângele neoxigenat ajunge ȋn ventricului drept prin
intermediul orificiului atrioventricular drept prin
deschiderea valvei tricuspide. de la nivelul ventricului drept,
acesta este ejectat ȋn trunchiul pulmonarei.
cele două artere pulmonare transportă sângele ȋncărcat cu
dioxid de carbon la nivel pulmonar unde are loc hematoza ce se
defineşte prin procesul de eliberare a dioxidului de carbon ȋn
alveole şi reȋncărcarea cu oxigen a acestuia. sângele oxigenat
se reȋntoarce la nivelul atriului stâng prin intermediul celor
patru vene pulmonare:
două drepte si două stângi.
3
www.slidetube.org
ciclul cardiac
ciclul cardiac mai poartă denumirea şi de revoluţia cardiacă, şi
este asemănător atât pentru cordul
drept (reprezentat de atriu şi ventriculul drept), cât şi pentru
cordul stâng (reprezentat de atriu şi
ventriculul stâng).
pentru o frecvenţă cardiacă de 70 de bătăi/ minut, ciclul
cardiac are o durată de 0,82 de secunde.
ciclul cardiac pentru inima stângă
ciclul cardiac ȋncepe cu sistola atrială ce durează 0,08 0,12
secunde, ȋn timpul acesteia având loc faza de umplerea atrială
a ventriculului.
după terminarea sistolei atriale, se egalizează presiunile
atrioventriculare, lucru ce duce la ȋnchiderea valvei mitrale.
prin ȋnchiderea atât a valvei mitrale, cât şi a valvei aortice,
presiunea de la nivelul ventriculului stâng creşte considerabil.
după această creştere presională, are loc deschiderea valvelor
aortice şi ejecţia sângelui de la nivelul cavităţii ventriculului
stâng prin contracţia acestuia.
contracţia este urmată de relaxare, şi ulterior de umplere
ventriculară.
4
www.slidetube.org
contracţia ventriculului stâng are două etape:
ȋntro primă etapă se realizează contracţia izovolumetrică
(ventriculul ȋşi menţine acelaşi volum de
sânge, nici nu primeşte de la nivelul atriilor, nici nu pompează
sânge ȋn aortă) cu durată de 0,04 0,06
secunde;ȋn această etapă ventriculul stâng este ȋn continuare o
cavitate ȋnchisă, valvele aortice menţinânduse ȋnchise;
etapa de ejecţie ventriculară maximă, ce ȋncepe odată cu
depăsirea presiunii diastolice din aortă de
către presiunea din ventriculul stâng, moment ȋn care valva
aortică se deschide.
relaxarea ventriculului stâng se realizează tot ȋn două etape:
ȋntro primă etapă are loc faza de ejecţie lentă ce durează
0,10 0,20 secunde;
ulterior apare relaxarea izovolumetricăscăderea presiunii
intraventriculare sub presiunea diastolică
din aortă determină ȋnchiderea valvei aortice.
ventriculul stâng revine o cavitate ȋnchisă cu o presiune
scăzută la un volum ventricular constant.
5
www.slidetube.org
umplerea ventriculară se realizează de această dată ȋn trei
etape:
iniţial are loc umplerea rapidă, ce se realizează datorită
deschiderii valvei mitrale şi scăderii presiunii
intraventriculare stângi sub cea intraatriale stângi;
este urmată de umplerea lentă sau diastazis şi este
reprezentată de perioada ȋn care presiunea din
cele două cavităţi se egalizează;
umplerea atrială ce se realizează prin sistola atrială
semne şi simptome asociate
principalele simptome asociate patologiei cardiovasculare sunt
reprezentate de:
durerea toracică;
dispneea;
sincopele;
palpitaţiile;
edemele;
tusea, cianoza, hemoptizia şi fatigabilitatea pot fi sau nu
prezente.
6
www.slidetube.org
durerea toracică
durerea toracică poate fi de natură cardiacă sau
extracardiacă, iar clinicianul trebuie să reuşească să
deosebească cauza acesteia pentru orientarea către un
diagnostic corect.
principalele cauze cardiace ale durerii toracice sunt:
angina pectorală;
infarctul miocardic;
disecţia de aortă;
pericardita;
miocardita;
prolapsul de valvă mitrală. mai multe despre durerea toracică
de cauză cardiacă citiți aici
dispneea
se defineşte prin conştientizarea neplăcută a efotului
respirator. aceasta poate fi de efort, ortopnee,
dispnee paroxistică nocturnă, edem pulmonar acut. mai multe
despre dispneea de cauză cardiacă citiți
aici.
7
www.slidetube.org
sincopa
se defineşte prin pierderea tranzitorie a stării de conştienţă
secundară perfuziei inadecvate a creierului.
sincopa trebuie diferenţiată de stări nonsincopale precum
epilepsia, hipoglicemia, intoxicaţiile.
sincopele se pot clasifica astfel:
1. sincope neurogene:
sincopa vasovagală;
sincopa reflexă;
2. sincope cu hipotensiune (ortostatică):
3. sincope cardiogene:
aritmică:tahiartmii, bradiaritmii, bloc atrioventricular,
sindrom brugada;
hipertensiune pulmonară;
afecţiuni congenitale;
boli miocardice;
stenoză aortică;
cardiomiopatia hipertrofică obstructivă;
tamponada pericardică;
8
www.slidetube.org
mixomul atrial.
sincopa cuprinde mai multe etape:
prodromul;
etapa de „cădere”;
etapa de „recuperare”.
pentru sincopa de natură cardiogenă de reţinut este faptul că
durata este scurtă, nu prezintă simptome
de avertizare, iar recuperarea este de obicei rapidă.
sincopa vasovagală este urmată de apariţia greţurilor,
eritemului cutanat şi transpiraţiilor.
sincopa neurogenă este urmată de cefalee, confuzie, oboseală
marcată, slăbiciune.
palpitaţiile
pot fi explicate prin percepţia neplăcută a bătăilor inimii ce
sunt puternice sau rapide. modificarea
frecvenţei cardiace sau a ritmului pot determina palpitaţii.
patologia cardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii:
extrasistolele;
tahiaritmiile;
bradiaritmiile;
9
www.slidetube.org
regurgitarea aortică;
persistenţa de canal arterial;
fistula arteriovenoasă.
patologie extracardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii:
anemia;
tireotoxicoza;
feocromocitomul;
sindromul carcinoid.
edemele apar de obicei ca o manifestare a insuficienţei
cardiace drepte sau globale. edemul cardiac
este unul gravitaţional şi se instalează la debut la nivel
retromaleolar şi pretibial.
acesta este rece, simetric, cianotic, ferm, rece şi nedureros.
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă se pot asocia şi
insuficienţa venoasă cronică şi tulburările trofice.
odată cu evoluţia bolii, edemele se agravează, ȋn final
generalizânduse şi instalânduse anasarca.
ȋn această situaţie trebuie luat ȋn considerare un diagnostic
diferenţial cu sindromul nefrotic sau
insuficienţa hepatică.
10
www.slidetube.org
tusea
este un siptom frecvent, ȋnsă nu este specific patologiei
cardiace. ea poate apărea ȋn cadrul stenozei mitrale,
hipertensiunii pulmonare, anevrismului de aortă cu
compresiunea traheei, insuficienţei cardiace
stângi, medicaţiei antihipertensive cu inhibitori ai enzimei de
conversie.
ȋn cazul tusei asociată cu răguşeală = sindromul ortner,
aceasta apare datorită compresiei nervului recurent stâng de
catre atriul stâng mărit de volum şi artera pulmonară dilatată.
cianoza
se defineşte prin coloraţia albăstruie a tegumentelor şi
mucoaselor atunci când hemoglobina redusă depăşeşte valorea
de 4 g/dl, iar saturaţia ȋn oxigen este sub 85%.
cianoza se poate clasifica ȋntro cianoză centrală, caldă, ce
apare ȋn special ȋn patologiile cardiace congenitale cu shunt
dreaptastânga şi ȋn afectarea funcţiei pulmonare, şi o cianoză
periferică, rece caracteristică insufcienţei cardiace ce se
instalează datorită scăderii debitului cardiac, vasoconstricţiei
periferice şi desaturării hemoglobinei oxigenate.
11
www.slidetube.org
fatigabilitatea sau senzaţia de oboseală marcată, slabiciune
este de asemenea un simptom nespecific al patologiei
cardiovasculare.
patologie asociată
patologia asociată cordului este dominată ȋn momentul de faţă
de patologia determinată de ateroscleroză precum angina
pectorală, infarctul de miocard, hipertensiunea arterială, la
care se pot adăuga cardiomiopatiile şi insuficienţa cardiacă,
valvulopatiile aortice, mitrale, tricuspidiene, pulmonare,
endocardita infecţioasă, miocarditele şi tulburările de ritm şi
de conducere.
mai puţin ȋntâlnite sunt cardiopatiile congenitale, bolile
pericardului şi reumatismul articular acut angina pectorală
este forma cea mai frecventă de manifestare a cardiopatiei
ischemice şi simptomatologia este reprezentată cel mai
frecvent de apariţia durerii cu caracter anginos descrisă
anterior.
infarctul de miocard
reprezintă necroza ischemică a miocardului consecutiv unei
hipoxii apărute ȋn contextul unei obstrucţii arteriale ȋn
circulaţia coronariană.
12
www.slidetube.org
hipertensiunea arterială este definită de creşterea valorilor
tensiunii arteriale peste 140/90 mmhg.
cardiomiopatiile sunt afecţiuni ce se caracterizează prin
afectarea primară şi predominent a miocardului. acestea pot
fi ȋmpărţite ȋn cardiomiopatii dilatative, hipertrofice şi
restrictive.
insuficienţa cardiacă reprezintă incapacitatea inimii de a
asigura debitul circulant necesar pentru realizarea unei
distribuţii corespunzătoare a nutrienţilor şi oxigenului la nivel
tisular.
valvulopatiile se referă la afectarea aparatului valvular, atât
de la nivelul cordului drept, cât şi de la nivelul cordului stâng,
prin stenoză sau insuficienţă.
endocardita infecţioasă se defineşte prin prezenţa unor
emboli septici la nivelul endoteliului valvular sau la nivelul altor
structuri cardiace, cu formarea de vegetaţii şi distrugerea
structurii şi funcţiei respective evaluarea clinică la examenul
clinic se vor realiza sistematic inspecţia urmată de examenul
general şi examenul aparatului cardiovascular.
la inspecţie se va analiza starea generală a bolnavului, statusul
mental, aspectul general, poziţia, mersul, modificări ale
respiraţiei (dispneea), modificări cutanate (cianoza, paloarea,
13
www.slidetube.org
a eritemului marginat şi nodulilor subcutanaţi din reumatismul
articular acut).
ȋn ceea ce priveşte aspectul general, prezenţa obezităţii ne va
orienta spre o patologie aterosclerotică,
prezenţa unor patologii precum sindromul marfan, sindromul
down ne vor orienta spre o patologie
valvulară, disecţie de aortă sau defect septal atrial,
acestea coexistând frecvent, faciesul mitral ne va
orienta spre o valvulopatie şi anume spre stenoza
mitrală.
bolnavul poate adopta anumite poziţii care să ii aline
suferinţa precum poziţia sezândă ȋn cazul
ortopneei, poziţia de „rugăciune mahomedană” ȋn cazul
pericarditei exsudative, squattingul (ghemuirea) din
cadrul angiocardiopatiilor congenitale cianogene.
ȋn ceea ce priveşte mersul, se va analiza mobilitatea
membrelor, aceastea putând fi afectate ȋn cazul unor
accidente vasculare sau a unor boli neurologice.
14
www.slidetube.org
examenul aparatului cardiovascular
ȋn realizarea examenului aparatului cardiovascular se va
nota frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială
după care se va realiza examinarea cordului.
la inspecţia şi palparea zonei precordiale, ȋn mod normal
se poate evidenţia şocul apexian de la nivelul
spaţiului v intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.
patologic, la inspecţie se pot identifica:
bombări la nivelul hemitoracelui stâng ce pot apărea ȋn
cadrul cardiopatiilor congenitale, valvulopatiilor
instalate din timpul copilăriei sau ȋn cazul pericarditei
exsudative;
pulsaţii la nivelul regiunii precordiale:
o la nivel apical, ȋn cazul insuficienţei aortice severe,
prin dilatarea ventriculului stâng;
o pulsaţii la nivelul spaţiului iiiii intercostal stâng,
datorită dilatării trunchiului arterei pulmonarei din
o hipertensiunea arterială primitivă sau secundară;
o pulsaţii ample la nivelul spaţiului iiiii intercostal
drept, ȋn anevrisme aortice;
15
www.slidetube.org
o pulsaţii ample la nivelul epigastrului, ȋn hipertrofia
ventriculului drept;
o ȋn persistenţa de canal arterial.
ȋnfundarea regiunii precordiale, ȋn special ȋn inspirul
profund, din pericardita constrictivă fibroadezivă.
patologic, la palpare se pot identifica:
deplasări ale şocului apexian din spaţiul v ȋn spaţiul vi
intercostal, ȋn obezitate, ascită, tumori
voluminoase;
deplasarea ȋn jos şi ȋn afară datorită hipertrofiei
ventriculare stângi;
deplasarea ȋn afara liniei medioclaviculare, dar tot la
nivelul spaţiului v intercostal stâng, datorită
hipertrofiei ventriculare drepte;
palparea şocului apexian ȋnăuntrul matităţii cardiace,
ȋn pericardita exsudativă;
pulsaţia ȋn epigastru a ventriculului drept;
palparea vibraţiei pericardice ȋn pericardita
constrictivă calcară;
16
www.slidetube.org
palparea frecăturii pericardice din pericardita
constrictivă;
freamăt sistolic din spaţiile iiiiv intercostal din
defectul septal ventricular;
freamăt sistolic sau sistolodiastolic din persistenţa de
canal arterial;
identificarea refluxului hepatojugular prin palparea
marginii inferioare a ficatului şi compresiunea timp de
20 de secunde.
ascultaţia este foarte importantă deoarece poate
identifica o modificare a ritmului cardiac, poate
determina prezenţa unei valvulopatii, a unei afecţiuni
pericardice, miocardice sau vasculare. modificări ale
zgomotelor cardiace pot apărea ȋn ceea ce priveşte
intensitatea zgomotelor cardiace,
tonalitatea lor, timbrul, dedublarea zgomotului i sau/şi
ii, prezenţa de zgomote supraadăugate: clicuri,
clacmente, sufluri, frecătura pericardică.
17
www.slidetube.org
evaluarea paraclinică
1. radiografia toracică este o investigaţie ce poate
furniza date importante ȋn anumite patologii
cardiace precum stenoza mitrală, insuficienţa aortică,
insuficienţa cardiacă, stenoza aortică, coarctaţia de
aortă, hipertensiunea arterială, defectul septal
ventricular, pericardita.
ȋn stenoza mitrală se pot observa la radiografia toracică
următoarele modificări:
• dilatarea arcului mijlociu stâng datorită atriului stâng
şi arterei pulmonare dilatate;
• micşorarea arcului inferior stâng;
• bombarea arcului inferior drept datorită dilatării
atriului drept;
• la nivelul ariilor pulmonare se pot observa hilurile
dilatate, apariţia linilor sylla, a liniilor kerley b ȋn
sinusul costodiafragmatic şi kerley a,perihilar;
liniile kerley b au un traiect orizontal sau perpendicular
pe diafragm şi se extind până la nivelul pleurei, pe când
18
www.slidetube.org
liniile kerley a au traiect orizontal, sunt localizate
perihilar şi nu ating pleura.
la radiografia toracică ȋn poziţie oad asociată cu tranzit
baritat al esofagului se poate observa o
deviere spre drepata a esofagului, deviere ce este
determinată de atriul stâng dilatat ìn stenoza aortică,
pe radiografia toracică se pot identifica următoarele
modificări:
• bombarea arcului inferior stâng ce apare datorită
hipertrofiei concentrice a ventriculului stâng;
• dilatareaa aortei ascendente;
• micşorarea butonului aortic.
ȋn coarctaţia de aortă se pot observa:
• bombarea arcului inferior stâng datorită hipertrofiei
ventriculului stâng;
• dilatarea aortei ascendente;
ȋn defectul septal atrial se observă marirea de volum a
arcului inferior drept alături de dispariţia spaţiului clar
19
www.slidetube.org
retrosternal ȋn poziţie laterală stângă şi ȋncărcarea
desenului vascular pulmonar.
ȋn hipertensiunea arterială pulmonară se observă
dilatarea arcului inferior drept şi a ventriculului drept
ȋn poziţie laterală stângă şi dilatarea vaselor pulmonare
hilare cu hipervascularizaţie pulmonară periferică.
ȋn insuficienţa cardiacă congestivă cordul apare global
mărit de volum, iar la nivelul parenchimului
pulmonar pe lângă congestie apar şi opacităţi flu pe
ambele arii pulmonare, localizate ȋn special
parahilar, la care se adaugă linii kerley a şi b.
ȋn pericardita exsudativă se observă modificarea
siluetei cardiace ȋn momentul ȋn care lichidul
pericardic depăşeşte cantitatea de 200 de ml. silueta
cardiacă se măreşte global, ȋnsă vasele mari
rămân la dimensiunile anterioare, cordul având aspect
„ȋn carafă”. ȋn această situaţie staza pulmonară lipseşte.
20
www.slidetube.org
2. angiocardiografia reprezintă opacifierea cavităţilor
cordului prin introducerea unei substanţe de contrast
prin intermediul cateterismului cardiac. astfel se obţin
imagini ale cavităţilor cordului şi de asemenea se pot
observa mişcările parietale ale acestuia.
3. coronarografia reprezintă opacifierea arterelor
coronare prin intermediul unei substanţe de contrast
prin cateterizare ce se realizează pe calea arterei
femurale prin puncţie seldinger.
indicaţiile realizării coronarografiei sunt:
• angina instabilă;
• angina pectorală postinfarct miocardic;
• cardiomegalia;
• pacienţii cu valvulopatii, anterior intervenţiei
chirurgicale.
4. explorarea radioizotopică
angiografia radionucleară se realizează pentru
determinarea funcţiei ventriculului stâng şi utilizează
hematii marcate cu tc 99. prin intermediul angiografiei
radionucleare se poate evalua funcţia ventriculului
21
www.slidetube.org
stâng, atât cantitativ prin calcularea fracţiei de ejecţie
cât şi calitativ, prin urmărirea mişcării peretelui
ventricular.
scintigrafia miocardică de perfuzie se realizează prin
utilizarea radioizotopului ta 201, a cărui distribuţie
reflectă circulaţia coronariană. radiotrasorul se
injectează, după care cordul va fi examinat cu ajutorul
gammacamerei.
ȋn cazul infarctului miocardic, se observă regiuni
neperfuzate ȋn mod ireversibil ce nu răspund la
adminsitrarea de vasodilatoatoare coronariene.
scintigrafia prin spot fierbinte se utilizează pentru
diagnosticarea infarctului acut de miocard.
zona infarctată captează pirofosfatul de techneţiu, pe
scintigrama realizată apărând o zona „fierbinte” de
radioactivitate.
5. computer tomografia
22
www.slidetube.org
utilizarea computer tomografiei este limitată in
cardiologie. explorarea ct cu substanţă de contrast se
realizează de elecţie pentru diagnosticarea disecţiei de
aortă.
explorarea ct mai poate fi utilă şi pentu
diagnosticarea pericarditelor şi a tumorilor cardiace.
6. tomografia prin emisie de pozitroni (pet)
este foarte exactă ȋn ceea ce priveşte perfuzia
miocardică.
tehnica pet utilizează 18 fluorodeoxiglucoza ce se
fixează la nivelul ţesutului activ glicolitic.
ȋn mod normal, miocardul utilizează pentru obţinerea
energiei acizi graşi, ȋnsa ȋn cazul ischemiei miocardice,
metabolizarea acizilor graşi
este ȋnlocuită cu metabolismul glicolitic.
7. rezonanţa magnetică nucleară se utilizează pentru
identificarea anomaliilor metabolice şi
23
www.slidetube.org
histologice ale miocardului şi evaluarea perfuziei
miocardice.
8. electrocardiografia (ekg) reprezintă ȋnregistrarea
grafică a activităţii electrice a inimii.
indicaţiile realizării ekg sunt reprezentate de:
• ischemia miocardică;
• pericardita;
• hipertrofia atrială;
• hipertrofia ventriculară;
• tulburările de ritm;
• tulburările de conducere;
• anomalii ale metabolismului electrolitic;
• intoxicaţia digitalică;
• intoxicaţia cu chinidină;
• evaluarea modului de funcţionare a pacemakerului
electronic.
există multiple patologii ale cordului ce evoluează fără
modificări ekg, şi totodată indivizi normali ce pot
24
www.slidetube.org
prezenta modificări ekg nespecifice, de aceea este
necesară interpretarea ekg ȋn corelaţie directă cu
elementele clinice.
9. echocardiografia reprezintă o tehnică neinvazivă de
examinare a cordului ce utilizează proprietatea
ultrasunetelor de a se propaga şi de a se reflecta ȋn
ţesuturile biologice. aceasta furnizează informaţii ȋn
ceea ce priveşte poziţia, dimensiunile şi mobilitatea
structurilor cardiace, dar şi despre velocitatea fluxului
sanguin.
http://slidetube.org