Anatomia Ficatului Suuper

PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPICĂ

ȘI DISECȚIE A FICATULUI

ANATOMIA FICATULUI

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „GR.T.POPA” IAȘI

ȘCOALA DE VARĂ – SEPTEMBRIE 2012

TRAIAN ȚĂRANU DUMITRU PĂDURARU

ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTĂRII TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

Aspecte morfogenetice ale tractului gastro-intestinal

În perioada dezvoltării primare a corpului (săptămâna a treia), primul eveniment major este gastrulația. Cu originea în linia primitivă, cele trei foițe germinative se diferențiază, în săptămâna a patra, pentru a forma schițele majorității sistemelor de organe ale corpului. Gastrulația este finalizată odată cu formarea eminenței caudale, structură embrionară aflată la originea majorității părților caudale ale corpului uman. Eminența caudală este considerată rezervorul celular care, în perioada dezvoltării secundare a corpului, permite extensia distală a embrionului, neurulația secundară, formarea rudimentelor organelor specifice regionale direct din mugurele caudal, fără structurarea prealabilă a foițelor germinale distincte. După apariția subdiviziunilor endo-, mezo- și ectodermice, repectiv, plierea/ fondarea în axele cranio-caudală și latero-laterală ale discului embrionar tridermic (săptămâna a patra), corpul embrionului dobândește forma specifică tridimensională (plan „tub în tub”). Procesul de fuzionare medioventrală a izostructurilor lamelar-tisulare convertește endodermul, inițial plat, în structura tubulară de intestin primitiv, aflată la originea epiteliilor gastro-intestinale, ductale, acinoase și a hepatocitelor. Tubul intestinal endodermic este regionalizat primitiv în anterior, mijlociu și posterior (pro-, mez- și metenteron). Porțiunile sale extreme, cefalică și caudală, sunt închise orb, „în deget de mănușă”, prin membranele oro-faringiană și cloacală (endo-ectodermice, tranzitorii, la limita cu stomodeum-ul și, respectiv, proctodeum-ul).



Porțiunea mijlocie (portală/„a porții”) se află la joncțiunea tubului intestinal endodermic cu vezicula ombilicală; inițial este larg deschisă în aceasta, pentru ca, ulterior, consecutiv alungirii tubului intestinal, prin tubulizare, să-și diminueze comunicarea cu vezicula ombilicală, la un duct vitelin subțire (omfalo-mezenteric). Convențional, trisegmentarea intestinului primitiv endodermic a fost inițial corelată cu teritoriile de distribuție ale axelor viscerale aortice abdominale (celiacă, mezenterică superioară și mezenterică inferioară). Studiile experimentale au demonstrat că limitele regionale endodermice, urmărite cranio-caudal, depind de trăsăturile de expresie homeogene segmentare, exprimate înaintea dezvoltării acestor vase. Din stadiile precoce ale dezvoltării embrionare este prefigurată locația virtuală, normală (sau nu) a viscerelor gastro-intestinale, prin teritorii de expresie genică specifică. Se consideră că achiziționarea identității regionale cranio-caudale a celor trei foițe tisulare primitive (din perioada gastrulației) are loc sub acțiunea unor semnale moleculare provenite din linia primitivă și nodulul primitiv (Hensen), „organizatorul” morfogenezei embrionare umane.



Mezodermul lamei laterale (nesegmentat) se scindează (ziua 16-17) în cele două foițe, ventrală, viscerală, splanhnopleurală asociată endodermului (ea va da naștere corionului, submucoasei, muscularei și seroasei viscerale), și dorsală, somatică, somato-pleurală, asociată ectodermului (aflată la originea seroaselor parietale peritoneală, pleurală, pericardică și a unor părți din musculatura supraiacentă). Tubul intestinal endodermic este inițial suspendat, pe linia mediană, la peretele abdominal posterior printr-un mezou sagital dorsal. Între marginea anterioară a intestinului anterior (esofag abdominal distal, stomac, duodenul proximal) și peretele abdominal antero-lateral primitiv se află mezogastrul ventral (porțiune caudală, pars mezenterica a septului transvers). Limita sa caudală corespunde porții intestinale anterioare (porta intestinalis anterior), marginea cranială a coletului veziculei ombilicale/ viteline, locația de unde (din endodermul vaterian/ ampula sau foseta duodenală primitivă, ca punct fix) va lua naștere mugurele hepatico-cistico-pancreatic. Regionalizarea endodermului tractului gastro-intestinal are ca substrat decisiv interacțiunea dintre foițele germinale primordiale și tripla conexiune (ecto-, mezodermul realizează acțiuni inductiv-permisive asupra endodermului). Proximitatea mezodermului cardiogenetic caudal induce, în endodermul intestinului ventral adiacent, exprimarea markerilor hepatici (albumină și alfafetoproteină). În endodermul dorsal, non-hepatic, expresia acestor markeri este reprimată de mezo- și ectodermul dorsal supraiacent.


Morfogeneza ficatului și a căilor biliare Cele două surse ale dezvoltării ficatului sunt endo-mezodermale: • endodermul parenchimatos: în ziua a 22-a, pe fața ventrală a duodenului descendent apare o

îngroșare minoră de endoderm, numită placa hepatică (situată la nivelul porții intestinale anterioare, corespunzătoare versantului cranial al coletului veziculei ombilicale, viitoare papilă duodenală mare). În zilele următoare, prin citoproliferare, ia naștere diverticulul hepatic (primordium hepatic). Acesta se insinuează și crește în mezogastrul ventral (celularitate care aparține porțiunii caudale, mezenterice, a septului transvers). Din acest diverticul (mugure) hepatic iau naștere cordoanele ramificate de celule hepatice primordiale (hepatoblaste) care, sub influența semnalizării Notch și a altor proteine regulatoare, devin hepatocite și canalicule biliare (sistemul ductal intrahepatic).

Colangiocitele și hepatocitele provin dintr-un precursor comun, hepatoblastul. Cordoanele hepatice se diferențiază în parenchim (celule hepatice) și celule epiteliale ductale biliare; • mezodermul hepatic se dezvoltă în relație cu septul transvers, placa mezodermică dintre cavitatea

pericardică și pediculul sacului vitelin. El ia naștere din mezodermul splanhnic proximal marginii anterioare a stomacului și din precursorii unor celule endoteliale de origine necunoscută, aflate la originea endoteliului sinusoidelor hepatice.

Mezodermul cardiogenetic, endoteliul și celulele mezenchimatoase ale septului transvers (cu rol decisiv în specificarea formării ficatului prin expresia genelor hepatice în endodermul intestinului anterior subdiafragmatic) emit factori de creștere cu funcție semnalizatoare (Vegfs, Bmps, Fgf2) absolut necesari dezvoltării parenchimului hepatic. În ziua a 26-a, strict caudal bazei diverticului hepatic, dintr-o populație histologică distinctă de celule duodenale apare o altă îngroșare endodermică ce proliferează în mezenchimul mezogastrului ventral (ca diverticul cistic, formator al veziculei biliare și al ductului cistic). Distal față de acesta, se va structura ulterior o placă endodermică bidiverticulară a viitorului pancreas ventral. Se formează ductul hepato-coledoc. Secreția bilei debutează în săptămâna a douăsprezecea a vieții intrauterine iar excreția în duoden începe din săptămâna a treisprezecea.


Morfogeneza ficatului și a căilor biliare





Anatomia ficatului

ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A FICATULUI

Ficatul prezintă următoarele particularități: • este cea mai voluminoasă și complexă glandă a corpului uman • este anexată tubului digestiv, interpusă între sistemele venoase port și cav

inferior • are o structură parenchimatos-vasculară • moale și ușor depresibil, prezintă o plasticitate specifică (dobândește forma

spațiului care i se oferă), fapt permisiv modelării suprafeței sale de către organele adiacente care îi lasă diverse amprente sau impresiuni

• asigură numeroase funcții biologice (o gamă largă de activități metabolice necesare homeostaziei, nutriției și apărării imunitare) și secretă bila

• viscer indispensabil vieții, el poate face obiectul transplantării hepatice, parțiale sau totale

• în condițiile unor factori nutriționali normali, odată cu procesul de îmbătrânire, ficatul se atrofiază natural iar fluxul sanguin, factor important în metabolizarea medicamentelor, se diminuează progresiv.

Anatomia ficatului


Situare. În etajul supramezocolic, 3/4 ale glandei situate la dreapta coloanei vertebrale. Culoarea este variabilă situațional, roșie-brună pentru ficatul funcțional, roșie-violacee pentru ficatul hipervascularizat sau galbenă în degenerescența grăsoasă; la cadavru, culoarea este roșie-verzuie palidă. Forma glandei. Extras din lojă și etalat pe o suprafață plană orizontală, ficatul are forma unui hemiovoid, cu marea extremitate orientată spre dreapta. Lobul drept reprezintă 70% din masa hepatică. Dimensiunile. Diametrul frontal al ficatului normal are în medie 28 - 30 cm, cel sagital (grosimea medie) este de 16 - 20 cm, iar cel vertical, de 8 - 10 cm la nivelul lobului drept, și 3 - 4 cm, la nivelul lobului stâng. Consistență. Ferm la palpare și mat la percuție, ficatul are o coeziune slabă (parenchim cu particularități de sutură în patologia traumatică). Moale, puțin elastic și friabil, țesutul hepatic permite, prin plasticitatea sa, formarea amprentelor de suprafață ale organelor adiacente. Poziția ficatul este variabilă cu tipul constituțional, poziția corpului (orto-, clinostatism/ de-, pro-, laterocubit), ținuta corpului (extensie, flexie, înclinare laterală) și mobilitatea respiratorie (în inspir poziție oblică, iar în expir poziție transversală).

Anatomia de suprafață

Anatomia ficatului

Conformația exterioară și anatomia raporturilor

Clasic şi contemporan, fețele ficatului sunt cranială și caudală. Fața cranială, diafragmatică este convexă în sens frontal și sagital și în contact cu fața abdominală a mușchiului a cărui denumire o poartă. Este orientată frontal între ligamentele triunghiulare drept și stâng. Corelat cu raporturile ei, această față a fost, convențional, cvadri-compartimentată în câmpuri fără delimitare precisă. - Suprafața sa ventrală este subîmpărțită în trei arii, două ventro-toracice, dreaptă și stângă, încadrând aria mijlocie, epigastrică. ○ Aria toracică a lobului hepatic drept are, în hipocondrul corespunzător, raport condro-costal VI - X drepte și contact direct cu fața endoparietală sub nivelul spațiului al patrulea intercostal. ○ Aria toracică a lobului hepatic stâng are, în hipocondrul stâng, raport cranial cu rebordul condro-costal al hemitoracelui stâng la nivelul cartilajelor costale VII și VIII. ○ În aria mijlocie, epigastrică, ficatul are raport direct cu peretele abdominal anterior, la nivelul unui trigon delimitat cranial de rebordul condro-costal IX (X), drept și VII stâng, iar caudal, de linia oblică dintre cartilajele costale IX (X) dreapta și VII stânga. El este palpabil și percutabil deasupra mijlocului spațiului xifo-ombilical. Raportat la „bariera” superficială a ligamentului falciform dintre suprafețele celor doi lobi, drept și stâng, leziunile dezvoltate la dreapta vor prezenta un „sindrom toracic”, iar cele din partea stângă, un „sindrom epigastric”.


Anatomia ficatului


- Suprafața cranială (a lobului stâng) are raport proximal cu centrul tendinos și parțial cu partea musculară stângă a diafragmei. La acest nivel, pelicula de fluid peritoneal permite glisarea seroaselor mezoteliale hepato-frenice, aflate în contact (funcționând ca o articulație de „tip condilian”). Porțiunea intraperitoneală a lobului hepatic stâng prezintă amprenta cardiacă și are raporturi transdiafragmatice cu baza pleuro-pulmonară stângă, ventriculii și pericardul. - Suprafața dreaptă (a lobului hepatic drept intraperitoneal și convex în toate sensurile), are raport, mediat de hemidiafragmă, cu baza pleuro-pulmonară ipsilaterală (proximitatea pleuro-hepatică dreaptă explică frecvența plăgilor toraco-abdominale care interesează uneori concomitent pleura, plămânul, difragma, peritoneul și parenchimul hepatic). La acest nivel, lobul drept poate prezenta amprente costale. - Suprafața dorsală este formată din porțiunea extraseroasă delimitată de ligamentele coronar, trigonale și peritoneul lobului caudat, între omentul hepato-gastric, la stânga și mezoul ligamentar hepato-cav, la dreapta. Are înălțimea maximă de 6 - 10 cm, în partea mediană, cu descreșterea rapidă spre cele două extremități și lărgimea (axul frontal) de 14 - 19 cm. Este o suprafață concavă transversal, deprimată în partea mijlocie, unde proemină corpurile vertebrelor toracice IX, X, XI și, uneori, XII, alături de planul vascular aortico-cav și esofagul abdominal.


Anatomia ficatului


- Suprafața dorsală cuprinde trei sectoare delimitate de fisura longitudinală a ductului venos aranţian, spre stânga, şanţul venei cave spre dreapta, și dispoziția cruciformă divergentă a pliurilor peritoneale care îl încadrează: ○ cranial, ligamentul falciform, dedublat posterior în foițele dreaptă și stângă, continuate lateral și medial cu plicile coronare superioare omonime și ○ caudal, inserția hepatică a omentului mic, continuat prin foițele sale cu plicile coronare inferioare, dreaptă și stângă. În partea dreaptă se află şanţul longitudinal dreapt, al venei cave caudale (uneori transformată în canal de către o langhetă de parenchim hepatic). În partea stângă a lobului caudat se găsește fisura longitudinală stângă, a canalului venos (al lui Arantius), obliterat fibros cu foițele omentului mic inserate pe marginile sale.


Faţa diafragmatică şi marginea inferioară a ficatului

Anatomia ficatului

Conformația exterioară și anatomia raporturilor Urmărite de la dreapta spre stânga, cele trei sectoare sunt: • sectorul dorsal drept, al lobului drept hepatic, plasat la dreapta şanţului venei cave, este

extraperitoneal și în contact intim cu mușchiul diafragma în spațiul delimitat de foițele drepte ale ligamentului coronar. Zona prezintă amprentele renală și suprarenală drepte, respectiv, ligamentul hepato-suprarenal;

• sectorul mijlociu, al lobului caudat (eminența portă posterioară), are forma patrulateră. Raporturile lobului caudat (aflat proximal recessus-ului cranial al bursei omentale) sunt cu artera aortă, trunchiul celiac și plexul omonim spre stânga, amprenta venei cave inferioare spre dreapta, marginea cranială a pancreasului și mica curbură gastrică caudal.

• sectorul dorsal stâng, aflat la stânga fisurii aranţiene, prezintă amprentele esofagului abdominal și fundus-ului gastric, cu cele două trunchiuri nervoase vagale și omentul mic proximal.


Anatomia ficatului

Conformația exterioară și anatomia raporturilor ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A FICATULUI

Fața caudală, viscerală este orientată dorsal și spre stânga. Ea este subîmpărțită în trei sectoare (drept, mijlociu și stâng), de trei şanţuri, două sagitale, drept și stâng și unul transversal, al hilului hepatic aferent. Meckel a echivalat aspectul superficial al acestor şanţuri cu litera „H” sau „K” (comparație interesantă descriptiv, dar neimportantă topografic). ○ Şanțul sagital drept, cavo-cistic, corespunde anterior fosei veziculei biliare iar posterior, fosei venei cave. ○ Şanțul sagital stâng este mai profund și mai îngust; el este format din două segmente, aflate în continuitate, anterior, prehilar, ocupat de fisura venei ombilicale stângi, continuate cu ligamentul rotund și posterior, retrohilar, ocupat de fisura ductului venos sau vestigiului său fibros. Acest şanţ se proiectează pe linia de inserție hepatică a ligamentului falciform

Faţa viscerală a ficatului

Anatomia ficatului


Fața caudală, viscerală ○ Şanțul transversal, porta hepatis, lung de 6 - 7 cm și larg de 1,2 - 2 cm, are, între cele două şanţuri sagitale, o direcție oblică posterioară spre stânga. Cele două versante (anterior și posterior) ale şanţului sunt marcate de liniile de reflectare hepatică ale seroasei bilaminate a omentului hepato-gastro-duodenal. • Sectorul drept corespunde lobului hepatic drept. La acest nivel, urmărite latero-medial

și ventro-dorsal, sunt următoarele impresiuni hepatice viscerale, separate de două creste:

○ a flexurii colice hepatice ○ amprenta reno-suprarenală, determinată de porțiunea supramezocolică a feței anterioare a rinichiului drept și capsula suprarenală adiacentă ○ la stânga, impresiunea veziculei biliare ○ la stânga acesteia, amprenta duodenală a porțiunii supramezocolice a duodenului descendent). • Sectorul mijlociu, prezintă hilul hepatic aferent (porta hepatis), are suprafața de 7 cm

diametru transversal și 12 cm sagital. Teritoriul prehilar, lobul pătrat, este rectangular, în raport cu fața ventrală a pars egestoria gastrică, pilorul, bulbul duodenal și partea dreaptă a colonului transvers. Retrohilar (eminentia porta posterior) sau lobul caudat prezintă cei doi tuberculi, papilar și caudat.

Anatomia ficatului


Fața caudală, viscerală • Sectorul stâng este situat la stânga şanţului venos, cu incizura ligamentului rotund, are

formă trigonală și corespunde lobului stâng. Are raport cu fețele anterioare ale esofagului abdominal şi stomacului.

Marginea inferioară sau anterioară a ficatului separă, în partea ventrală, cele două feţe ale acestuia. Ea are un traiect oblic, ascendent, de la dreapta spre stânga, este ascuțită și net marcată pe piesa de autopsie. Palparea ei devine practicabilă infrasternal pe o înălțime de câțiva centimetri și, pe toată lungimea, atunci când ficatul normal coboară cu 1 - 2 cm în inspir. Marginea prezintă două incizuri corespunzătoare extremității anterioare a fiecărui şanţ sagital. Cea dreaptă, cistică, corespunde fundus-ului veziculei biliare la intersecţia cu marginea inferioară a ficatului. Extremitatea stângă, a lobului stâng, este subțire, aplatizată cranio-caudal; ea se insinuează între fundus-ul gastric și diafragmă. În viața intrauterină, această extremitate are raport cu polul cranial lienal, situație naturală rar întâlnită la adult.

Anatomia ficatului

Morfologia ficatului ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A FICATULUI

Urmărite radial, acestea sunt: Tunica seroasă, peritoneul visceral hepatic, acoperă suprafaţa ficatului, exceptând area nuda. Este tapisată la interior de o lamă de țesut conjunctiv (tella subserosa) și se continuă cu foițele mezoteliale ale aparatului ligamentar care îl ancorează în loja sa. Tunica fibroasă (capsula lui Laennec) este un înveliș conjunctiv semitransparent rezistent și puțin extensibil, care acoperă parenchimul hepatic. Ea se îngroașă la nivelul hilului aferent,circumscrie elementele pediculului portal, luând numele de capsulă Glisson, și se reflectă pe ea însăși, prelungindu-se în interiorul ficatului. Capsula se îngroașă, la nivelul feţei inferioare a ficatului, ca plăci hilară (detașabilă nehemoragic pentru abordul confluentului biliar superior), colecistică (capsula fibroasă îngroșată în fosa cistică, pentru clivajul paucivascular în colecistectomie), ombilicală și aranțiană. Stroma ficatului este formată dintr-un țesut conjunctiv lax, elastic, capilare sinusoide, țesut hematopoetic și reticulohistiocitar, care separă lobulii hepatici și circumscriu ductele portale. Parenchimul hepatic este format dintr-o multitudine de lobuli hepatici, separați prin fisuri interlobulare, întrerupte de ariile joncționale a 3 - 4 dintre ei, numite spații portale, ocupate fiecare de câte o arteră, venă portă și un duct bilifer interlobulare, vase limfatice și fibre nervoase amielinizate.

Anatomia ficatului

Morfologia ficatului ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A FICATULUI

Parenchimul hepatic Fiecare lobul poliedric este format dintr-un contur vascular hexagonal, în interiorul căruia traveele radiare Remak de hepatocite, anastomozate între ele, diverg centrifug de la nivelul unei vene centrale. Capilarele sinusoide intralobulare au dispoziție radiară spre vena centrolobulară. Succesiunea graduală a ductelor biliare intrahepatice este următoarea: canalicule biliare (fără perete propriu), ducte intra- și interlobulare, septale, intersegmentare, secționale, hepatice drept și stâng (emergente prin hil și convergente). Parenchimul ficatului se particularizează prin toleranță la supurațiile endohepatice și capacitatea remarcabilă de regenerare (cicatrice albă sau calcificată intraglandular, cu depresiune superficială deasupra unui depozit fibros sau fibrocalcar, ca vestigii ale focarului supurativ rezorbit sau exteriorizat).

Anatomia ficatului

ANATOMIA TOPOGRAFICĂ HEPATO-PARIETALĂ

Ficatul este situat prevalent în partea dreaptă a etajului supramezocolic (viscer toraco-abdominal) în lojele subfrenice, dreaptă (pe care o ocupă complet), mediană (partea superioară a regiunii celiace, profunde, imperfect delimitate, cu structuri anatomice placate la coloana vertebrală/ Gregoire, Luschka) și stângă (pe care o ocupă parțial în partea sa cranială). • Hipocondrul drept sau regiunea subfrenică dreaptă este delimitată cranial de cupola

diafragmatică, caudal, de colonul transvers și mezoul acestuia, lateral, de inserțiile costale ale diafragmei. Ficatul se mulează pe pereții lojei. Între cupola diafragmatică și fața cranială a ficatului se delimitează spațiul de alunecare interhepato-frenic, complet bidivizat de secțiunea ligamentului falciform.

• Hipocondrul stâng și regiunea subfrenică stângă sunt delimitate cranial și posterior de mușchiul diafragma, caudal de colonul transvers și mezoul acestuia, ventral și lateral de peretele toracic; este larg deschis medial, spre regiunea celiacă. Loja subfrenică stângă (gastro-lienală) este ocupată de majoritatea stomacului, splină și coada pancreasului

• Regiunea epigastrică și regiunea celiacă. Regiunea epigastrică, situată între cele două hipocondruri, este acoperită, în partea sa cranială, de lobul hepatic stâng, cu pasaj de la un hipocondru la celălalt. Spaţiul suprahepatic stâng este situat între muşchiul diafragma şi faţa cranială a secţiunii laterale a lobului stâng, cu fundus-ul gastric. Spaţiul poate fi cloazonat de false membrane interhepato-diafragmatice.

Anatomia ficatului


• Regiunea epigastrică și regiunea celiacă. Fiecare spaţiu suprahepatic poate fi divizat în câte o porţiune anterioară şi posterioară, posibilă locaţie a abceselor suprahepatice anterioare şi posterioare, drepte şi stângi (fuzarea dorsală a unei piocolecţii suprahepatice stângi infiltrează ţesutul conjunctiv retroperitoneal). Spaţiile infrahepatice sunt: drept (subhepatic, hepato-duodeno-colic, punga lui Morison), comunicant cu şanţul

parieto-colic drept, bursa omentală prin hiatus-ul Winslow şi spaţiul suprahepatic drept;

stâng, reprezentat de bursa omentală şi spaţiul pregastric. După extragerea ficatului, spațiul remanent din cavitatea abdominală reprezintă loja hepatică delimitată astfel: - cranial, dorsal și lateral de mușchiul diafragma - caudal, de flexura colică dreaptă, extremitatea dreaptă a colonului transvers și a mezoului său (care o separă de masa intestinală mezenterială subiacentă) și peritoneul parietal care acoperă fața ventro-laterală, supramezocolică a rinichiului drept - ventral, ultimele șapte - opt coaste și sternul distal, cu planurile anatomice aferente - medial comunică liber cu loja gastrică. Ficatul are raport dorsal cu ultimele trei corpuri vertebrale toracice, vena cavă inferioară (care împreună cu lobul caudat, aparține planului profund al regiunii celiace), cu esofagul, fundus-ul gastric, la stânga, recessus-ul cranial al bursei omentale, median, și suprarenala ipsilaterală, la dreapta.

Anatomia ficatului


În proiecția ventrală, se delimitează un patrulater neregulat, toraco-abdominal, cu axul dominant transversal. Pe partea stângă, contiguitatea cranială a ficatului cu pericardul și cordul, face dificilă identificarea limitei matității hepato-cardiace. În proiecția dorsală, geometria ariei hepato-parietale este tot rectangulară, dar cu un contur mai regulat. În proiecția laterală, aria hepato-parietală are formă neregulată, ovoidală.

Proiecția ventrală Proiecția dorsală Proiecția dorsală a ficatului și a ariei sale neperitonizate

Proiecția laterală

Anatomia ficatului

ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A FICATULUI

Pe fața diafragmatică ficatul este format din cei doi lobi clasici, drept și stâng, iar pe fața viscerală din patru lobi, stâng, drept, pătrat și caudat (separați prin sistemul triscizural). Cunoașterea organizării sale funcționale permite excizia conservatoare, ca suport al rezecțiilor hepatice reglate, și chirurgia „de grefă”, prin repartiția ficatului între doi pacienți. Couinaud (1957) a definit rațional și detaliat sistematizarea citoarhitectonicii hepatice în teritorii funcționale. El propune următorul model de segmentaţie: hemificatul drept cu sectoarele lateral-drept (segmentele 6 anterior şi 7 posterior) şi paramedian-drept (segmentele 5 anterior şi 8 posterior) şi hemificatul stâng, cu sectorul lateral stâng (segmentul 2) şi paramedian stâng (segmentul medial 4, clasicul lob pătrat). Segmentul lateral 3 reprezintă partea anterioară a lobului stâng. Lobul dorsal, caudat, este segmentul 1. Suportul anatomic îl constituie modelul constant de distribuție intrahepatică dicotomică, anterioară și posterioară a triadei portale (cu vena portă element director) în plan transversal (criteriu de segmentare portală transversală) și al topografiei sistemului venelor eferente, superioare, ascendente, convergente „în evantai”, cu vârful la vena cavă (criteriu sagital de segmentare venoasă hepatică). Fiecare segment este aferentat de către un pedicul glissonian portal de ordin terțiar.

Segmentația „Couinaud”. Terminologia „Brisbane”

Anatomia ficatului

ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A FICATULUI Segmentația „Couinaud”. Terminologia „Brisbane”

Conferința de la Brisbane a I.H.P.B.A. a reconsiderat terminologia segmentării hepatice, introducând termenul de „anatomie secțională”. Se păstrează termenii de „(hemi-) ficat drept” și „(hemi-) ficat stâng” (din terminologia franceză) în locul celor de „lobi”, drept și stâng (ai terminologiei anglo-saxone). „Sectoarele” devin „secțiuni” (două, anterioară și posterioară, drepte și două, medială și laterală, stângi), iar termenul de„segment”, inclusiv numerotarea cu cifre arabe, de la 1 la 8 a lui Couinaud, se păstrează.

Segmentația ficatului

Anatomia ficatului


Conform terminologiei Brisbane, planurile „scizurale” devin „intersecționale”, toate fără corespondență anatomică pe suprafața ficatului: • Planul intersecțional median, al venei hepatice medii, cu vena hepatică medie plasată în interiorul

său, corespunde scizurii portale principale (cavo-cistică). Linia Cantlie urmează un traiect liniar între flancul stâng al venei cave inferioare și mijlocul fosei veziculei biliare sau mijlocul patului hepatic al venei cave și partea stângă a fosei colecistului, cu pasaj prin bifurcarea venei porte în hil. Planul intersecțional median este dispus oblic sub un unghi de 75º (cu planul transversal) deschis spre stânga.

• Planul intersecțional drept, al venei hepatice drepte prin scizura portală dreaptă, are traiectoria mai puţin exactă decât cea a planului median. Vena hepatică dreaptă se găseşte în planul de secţiune, care urmează linia virtuală dintre două puncte, unul aflat pe flancul drept al venei cave și celălalt la semidistanța dintre incizura cistică și extremitatea hepatică dreaptă sau 3 - 4 cm medial față de joncțiunea foițelor drepte, superioară și inferioară, ale ligamentului coronar. Planul său oblic (sub un unghi de 30º-50º cu fața viscerală a ficatului) este deschis spre stânga. În ficatul drept planul intersecțional drept se află la interfața secțiunilor anterioară (cu segmentele 5 și 6) și posterioară (cu segmentele 7 și 8).

• Planul intersecțional stâng, al venei hepatice stângi, parcurs de vena hepatică omonimă, este trasat prin linia hepato-cavă (de pe flancul stâng al ligamentului falciform spre fisura ligamentelor rotund și aranțian) sub un unghi de 45º-50º cu planul orizontal, deschis spre stânga. Planul este situat la stânga inserției hepatice a ligamentului falciform. În ficatul stâng, planul intersecțional separă secțiunile, medială (reprezentat de segmentul 4 cu două teritorii „subsegmentare”, cranial și caudal, notate cu 4a și, respectiv, 4b de unii autori) și laterală (cu segmentele stângi ,2 posterior și 3 anterior).


Anatomia ficatului


Cele patru secțiuni sunt aferentate de ramuri secționale ale triadei portale, anterioare și posterioare, drepte, mediale și laterale, stângi. Pediculii glissonieni drept și stâng se continuă cu cei secționali și segmentari (Fig. 4, 5, 6, 7). Pe fața diafragmatică, numerotarea segmentelor este urmărită, de pe flancul stâng al ligamentului falciform, în sens orar, de la 2 la 8, iar pe cea viscerală, de la nivelul lobului caudat în sens antiorar, de la 1 la 7. Segmentul 8 se proiectează doar pe fața diafragmatică a ficatului. Ficatul posterior (lobul caudat) corespunde segmentului 1, uneori, subdivizat în 1 drept și 1 stâng. Acesta se proiectează doar pe fața viscerală a ficatului. Lobul caudat (Spiegel) „al treilea ficat”/Bismuth, reprezintă un teritoriu individualizat situat retroportal şi precav, între ficatul drept şi ficatul stâng (sau, în funcţie de bifurcaţia portală, apartenent prevalent unuia dintre aceştia). Planul intersecţional median traversează mijlocul lobului caudat.


Segmentația ficatului

Anatomia ficatului


Anatomia ficatului


Anatomia ficatului


Anatomia ficatului


Anatomia ficatului

ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A FICATULUI Anatomia chirurgicală a ficatului

Pot fi efectuate, în condiții de siguranță, rezecții de până la 80% din masa ficatului (pentru neoplazii primare sau secundare).

Hepatectomie dreaptă prin abord transparenchimatos anterior Fig. 8. Perfectarea hemo-, şi

bilistazei, Fig. 9. Tranşa de secţiune hepatică

dreaptă, Fig. 10. Sutura venei cave,

Fig. 11. Piesa de rezecţie – aspect macroscopic secţional al

hepatomului drept (aspect intraoperator clasic),

Anatomia ficatului

ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A FICATULUI Transplantarea hepatică

Este o opțiune terapeutică pentru pacienții cu patologie hepatică de stadiu terminal, cu un hemificat de la un adult sănătos. Transplantarea ortotopică implică o hepatectomie standard, inclusiv vena cavă hepatică, cu reconstituirea anastomotică arterială, biliară și venoasă. Ficatul pe secțiunile C.T.

Anatomia ficatului

FICATUL „IN SITU” Mijloacele de fixare şi susţinere

Vena cavă inferioară este un mijloc important de susținere și fixare a ficatului. După secționarea experimentală a întregului aparat ligamentar, ficatul rămâne fixat la peretele abdominal posterior. Vena poate suporta singură o greutate de 27 - 28 kg, în timp ce aparatul ligamentar solitar doar 20 kg. Peritoneul hepatic formează un aparat ligamentar hepatic, ansamblu de plici care, alături

de vena cavă inferioară, presiunea abdominală („salteaua” elastică a viscerelor cavitare în stare de plenitudine) împreună cu tonusul mușchiului diafragma și al peretelui abdominal, mențin glanda în loja sa. Sunt șase plici mezoteriale ligamentare, coronar, falciform, trigonale drept și stâng, hepato-renale, hepato-duodeno-colic (ultimul, inconstant) și un oment hepato-gastro-duodenal. Continuitatea dintre ele le oferă o dispoziție spațială cruciformă cu ramul vertical format de ligamentul falciform și cel orizontal, de ligamentul coronar, prelungit simetric, în plan frontal, cu ligamentele triunghiulare drept și stâng. La intersecția celor două ramuri se află vena cavă inferioară. În spațiul delimitat de foițele ligamentului coronar (dintre vena cavă și ligamentul triunghiular drept), ficatul este fixat la peretele abdominal posterior și mușchiul diafragma, prin suprafaţa sa aperitoneală (area nuda, pars affixa), printr-un țesut conjunctiv dens, hepato-frenic (structură ligamentară, după unii autori), între capsula fibroasă și foliola dreaptă a centrului frenic.

Anatomia ficatului


Ligamentul coronar, veritabil ligament hepatic, cu rol principal în suspensie și fixare, funcționează ca o „balama” orizontală în timpul dinamicii respiratorii. El este format din țesutul conjunctiv hepato-frenic, „scheletul”, și cele două foițe peritoneale reflectate la periferia ariei nuda. El este alungit transversal, are înălțimea de 4 - 5 cm, iar cele două reflectări peritoneale de pe circumferința coroanei de țesut conjunctiv formează plicile coronare superioară și inferioară (Grégoire). Cea superioară (divizată în două segmente, drept și stâng, de către foițele ligamentului falciform) și cea inferioară (bisegmentată drept și stâng, de șanțul ligamentului venos) se continuă, fiecare, cu seroasa care tapisează peretele abdominal posterior.

Anatomia ficatului


Ligamentele triunghiulare, drept și stâng, reprezintă extremitățile confluente ale ligamentului coronar. Ligamentul triunghiular stâng este constant și bine reprezentat.

Anatomia ficatului


Ligamentul falciform (suspensor sau marea „coasă” peritoneală) normal, este un sept neplicaturat, oblic, dorso-ventral, medio- sau parasagital, între fața cranială a ficatului, cea hepatică a diafragmei și peretele abdominal supraombilical. El prezintă pentru studiu forma trigonală, două fețe, trei margini și un vârf trunchiat pe flancul ventral stâng al venei cave.

Dintr-o poziție inițial sagitală, după dezvoltarea prevalentă dreaptă a glandei, ligamentul este reclinat oblic spre stânga, cu fața stângă aplicată pe convexitatea hepatică și cea dreaptă orientată spre cupola diafragmatică. Marginea diafragmatică, convexă, se inserează de la ombilic și peretele abdominal anterior, proximal liniei mediale, pe fața inferioară a diafragmei până la foița peritoneală cranială clivată a ligamentului coronar. Marginea hepatică, concavă, o continuă pe precedenta și se inseră, dorso-ventral pe fața cranială a ficatului, până la incizura ligamentului rotund (după o linie, hepato-ombilicală, care unește mijlocul venei cave inferioare cu incizura ligamentului rotund). Marginea sa liberă, baza, urmează un traiect oblic ascendent ventro-dorsal drept, între ombilic și incizura omfalică. Rotunjiă și moale, ea flotează liber în cavitatea peritoneală. Conține între foițele sale ligamentul rotund (vestigiu de obliterare parțială a venei ombilicale stângi), și țesut celulo-grăsos cu câteva vene porte accesorii, arteriole și limfatice (cu drenaj ascendent transdiafragmatic retroxifoidian) în spațiul dintre ele. Falciformul este un ligament vascular, cu înălțimea de 2 - 5 cm , cu rol accesor în suspensia ficatului.

Anatomia ficatului


Ligamentul falciform

Ligamentele accesorii ale ficatului sunt frecvente și pot modifica anatomia regională sunt: - Ligamentul hepato-cistico-duodeno-

colic - Ligamentele hepato-renale , anterior

și posterior

Omentul hepato-eso-gastro-duodenal

Prezintă pentru studiu: 2 fețe, anterioară și posterioară, și 4 margini, hepatică, dreaptă, diafragmatică, eso-gastro-duodenală

Anatomia ficatului

PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL)

• Pediculul hepatic aferent conține căile biliare extrahepatice, artera hepatică proprie, vena portă principală, vase limfatice și nervi autonomi, toate înglobate într-un țesut celuloadipos, variabil cantitativ, „lojă” situată în marginea dreaptă, pars vasculosa, a omentului mic. Acesta este format din două porțiuni, a hilului, plasată în şanţul transversal portal și hepatico-omentală.

• Porțiunea hilului. Urmărite ventro-dorsal, prin disecția țesutului celuloadipos, acestea sunt clasic dispuse în următoarele planuri: ductal biliar, arterial hepatic și venos portal. Trietajarea este o situație rar întâlnită, pentru că frecvent elementele bilio-arteriale amestecate, ocupă împreună planul preportal.

• Porțiunea hepato-duodenală este formată din artera hepatică proprie, vena portă (între fața posterioară a coletului pancreasului și hil), vase limfatice, plexuri nervoase (autonome) enterice și calea biliară principală (ductul hepatic comun și partea supraduodenală a ductului coledoc).

Anatomia ficatului


Anatomia ficatului

Vasele și nervii ficatului și sistemului biliar extrahepatic

Sistemul vascular funcțional este format din sistemele venelor porte, principală și accesorii (și ombilicală stângă, la fetus). Un sistem port are particularitatea de a avea, la ambele extremități, câte o rețea capilară • Vena portă hepatică principală participă în proporție de 75 - 80%, iar artera hepatică cu

20%-25% la masa sanguină a ficatului. Vena colectează sângele tubului digestiv subdiafragmatic, al pancreasului și al splinei. Este impară, avalvulară (specificitate venoasă splanhnică), permițând în hipertensiunea portală dezvoltarea naturală, prin contracurent, a șunturilor venoase și derivațiile chirurgicale porto-sistemice.

Originea venei porte hepatice principale este situată posterior față de coletul pancreasului, la înălțimea marginii craniale a vertebrei lombare a doua;

Traiectul său, prin ligamentul hepato-duodenal, este ascendent ventral, oblic spre dreapta, posterior primei porțiuni a duodenului; are lungimea de 5 - 11 cm și un diametru lumenal de cca. 8 mm;

Vena se termină prin două ramuri divergente sub un unghi obtuz, deschis superior, de cca. 90 - 100º (în 72% dintre cazuri) care pătrund ipsilateral, prin şanţul transversal.

• Venele porte hepatice accesorii au calibrul minor, proveniență din diferite teritorii și capilarizare intrahepatică.


Anatomia ficatului

Vasele și nervii ficatului și sistemului biliar extrahepatic Anastomozele porto-cave sunt conexiuni venoase între sistemele port și cave. Ele sunt multiple și reprezintă căi de supleere a drenajului venos în obstrucția portală. Unele sunt permanente (la nivelul esofagului distal, cardiei și rectului) iar altele, ocazionale (materializate și manifeste în hipertensiunea portală intra- sau infrahepatică), odată cu repermeabilizarea unor vene vestigiale inconstante (ombilicală, duct venos, paraombilicale). - La nivelul cardiei, anastomoza porto-cavă esofagiană este reprezentată de plexul venos submucos esofagian inferior (dintre venele gastrică stângă, afluent portal și esofagiene inferioare, afluente ale sistemului azygos). - La nivelul peretelui abdominal anterior sunt anastomozele porto-cave periombilicale și ale ligamentului falciform. - La nivelul peretelui abdominal posterior, sistemul anastomotic descris de Retzius, conectează sistemul port principal cu cel cav inferior. - Anastomozele porto-renale, dintre venele mezenterice și renale. - Anastomozele lieno-renale stângi, rar întâlnite, sunt mediate de rețeaua venoasă a țesutului celulo-conjunctiv retroperitoneal sau venele perilienale și reno-azygo-lombare. - Anastomoza porto-cavă rectală se găsește la nivelul plexurilor venoase rectale (dintre vena rectală superioară, afluentă a venei mezenterice inferioare și sistemului port principal și venele rectale, mijlocie și inferioară, afluente sistemului cav caudal). Dilatația anastomozelor porto-cave este responsabilă de varicele esofagiene complicate cu hemoragii digestive superioare, hemoroizi, ascită, splenomegalie și augmentarea circulației colaterale a peretelui truncal.


Anatomia ficatului

Vasele și nervii ficatului și sistemului biliar extrahepatic PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL)

Anatomia ficatului

Vasele și nervii ficatului și sistemului biliar extrahepatic

Sistemul vascular nutritiv al ficatului este format din artere hepatice provenite din două surse: artera gastrică stângă și artera hepatică comună. Uneori, poate exista și o arteră hepatică dreaptă, ram din mezenterica superioară, cu traiect ascendent, retroportal. • Artera hepatică proprie, ram terminal al arterei hepatice comune (împreună cu artera

gastro-duodenală, Fig. 15) are un traiect ascendent pe o înălțime de 15 - 20 mm, spre hilul portal, pe fața ventro-medială a venei porte, la stânga ductului biliar principal (de care este separat printr-un spațiu de cca. 5 - 10 mm).


Disecţia şi izolarea intraoperatorie a arterei gastro-duodenale Coledoc(1) şi artera hepatică comună(2) expuse prin decolare Koher. Duoden proximal(3), cefalo-pancreas(4)

Anatomia ficatului

Căile biliare extrahepatice

Calea biliară aparține aparatului excretor al bilei în duoden. Secretată continuu de hepatocite și stocată temporar, interprandial, în vezicula biliară (unde este concentrată prin rezorbție hidrică și secreție de mucus) bila este intermitent drenată în douden în perioadele digestive. Componenta biliară a pediculului aferent este formată din două porțiuni, hepato-coledociană (principală) și veziculo-cistică (accesorie). Calea biliară principală/Hepato-coledocul De la confluentul biliar cranial, hepato-coledocul are un traiect oblic, caudal spre dreapta (izolat și ulterior acolat la ductul cistic, în 20% dintre cazuri, cu aspect „în țeavă de pușcă” și posibilă aderență prin tracturi fibroase) până la ampula hepato-pancreatică. Inserția hepatică a ductului cistic (confluentul biliar inferior, „cheia chirurgiei biliare” a lui Gossert) este plasată proximal marginii craniale a duododenului subhepatic. În porțiunea supracistică, ductul hepatic comun are lungimea aparentă de 3 - 4 cm, calibrul progresiv caudal și traiect preportal între artera hepatică proprie la stânga și ductul cistic la dreapta. Porțiunea infracistică, coledociană, se deschide prin ampula hepato-pancreatică în cea de-a doua porțiune a duodenului (în 84% dintre cazuri). Are lungimea medie aparentă de 6 - 7 cm, reală de 5 cm (cu valori extreme între 5 și 12 cm). Ductul coledoc prezintă pentru studiu patru porțiuni supra-, retroduodenală, retropancreatică și intramurală. Duca S. susține că inserția cistică plasată, uneori, sub marginea cranială a duodenului proximal (cu până la 1 cm) reduce coledocul la porțiunea sa infraomentală.


Anatomia ficatului

Căile biliare extrahepatice PEDICULUL HEPATIC AFERENT (PEDICULUL PORTAL)

Anatomia ficatului

Căile biliare extrahepatice Ductul coledoc prezintă pentru studiu patru porțiuni supra-, retroduodenală, retropancreatică și intramurală. În porțiunea supraduodenală (intraomentală), lungă de 10 - 15 mm, ductul hepato-coledoc are un traiect divergent spre dreapta față de pediculul arterio-portal. Are lungimea de 1 - 3 cm, raport ventral cu fața posterioară a porțiunii proximale parietalizate a duodenului. Dorsal, are raport cu vena portă, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, fascia Treitz dreaptă, vena cavă inferioară și pediculul renal drept, iar la stânga, cu artera gastro-duodenală și limfonodulii retroduodenali. În porțiunea retrocefalo-pancreatică, din cauza planului vascular adiacent, coledocul fixat este dificil de explorat fără risc. Ductul parcurge fața posterioară a pancreasului printr-un șanț sau traversând un canal pe o lungime de 3 cm. Decolarea retroduodeno-pancreatică pentru expunerea venei cave inferioare (practicată pentru prima dată de Kocher, în timpul unei gastrectomii) se realizează frecvent în plan posterior fasciei Treitz drepte (intimă la cefalo-pancreas). În porțiunea sa intramurală coledocul penetrează oblic peretele duodenal spre partea mijlocie a acestuia, la joncțiunea fețelor posterioară și medială. Se acolează la ductul pancreatic Wirsung infraiacent și se deschide în ampula hepato-pancreatică (dilatație de 6 - 7 mm lungime și 4 - 5 mm lărgime) proeminentă ca pliu longitudinal în lumenul duodenal. Acesta se deschide, la rândul ei, în papila duodenală mare (Santorini), înaltă de 1 cm și acoperită de o valvulă coniventă transversală. În absența ampulei, cele două ducte se deschid direct în papila duodenală mare (circumscrise individual și împreună de câte un sfincter circular, al lui Oddi.)


Anatomia ficatului

Căile biliare extrahepatice Calea biliară accesorie. „Aparatul diverticular” colecisto-cistic Vezicula biliară este rezervorul (în derivație) pe calea biliară principală. ○ formă și dimensiuni - este piriformă la adult și cu două forme extreme la bătrân, mică, retractată, atrofiată senil sau dilatată, atonă, cu peretele subțire, hidropizie veziculară. Are culoarea gri-albăstruie, dimensiuni medii de 7 - 10 cm lungime, 3 - 4 cm lărgime și capacitatea medie de 40 - 50 ml (poate ajunge la dimensiuni considerabile în patologia litiazică obstructivă infundibulo-cistică). Vezicula biliară retractilă, aderențială, este dificil de disecat; ○ situare în fosa cistică, între lobii drept și pătrat; are un traiect oblic, ascendent, ventro-dorsal, de la dreapta spre stânga. ○ morfologic, i se recunosc fundus, corp și colet. - Fundus-ul corespunde incizurii cistice, are forma unui segment de sferă, depășește natural marginea inferioară a ficatului (cu 10 - 15 mm) și este acoperit de peritoneu; destins, are contact parietal abdominal anterior (punct cistic, „gropița lui Gaup”) la joncțiunea rebordului condro-costal drept cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal. - Corpul veziculei biliare aderă la fața viscerală a fosei și prelungirea fibroasă cistică, a plăcii hilare (la care este fixat de peritoneul visceral hepatic reflectat pe fața sa caudală). Rareori, peritoneul îi formează un mezou hepato-vezicular (mezocist). Corpul are raport caudal cu colonul transvers drept și cu părțile supramezocolice ale duodenului și cefalo-pancreasului. Porțiunea sa infundibulară se continuă cu următorul segment. - Coletul (bazinetul), dintre infundibul și ductul cistic, are forma literei „S”, este fixat la ficat prin ligamentul hepato-cistic (în care are traiect artera cistică) și lungimea de 1 - 7 mm. Este locația predilectă a anclavării litiazice, iar proximitatea pediculului hepato-duodenal expune la incidente în timpul disecției chirurgicale.


Anatomia ficatului

Căile biliare extrahepatice Calea biliară accesorie. „Aparatul diverticular” colecisto-cistic Vezicula biliară Între boselura terminală de pe suprafața sa (bazinetul lui Broca) și partea distală a coletului se găsește limfo-nodulul lui Mascagni (reper important în disecție). Hipertrofiat, el poate comprima extrinsec calea biliară principală. Ductul cistic conectează coletul la ductul hepato-coledocian, are lungimea variabilă de 3 - 7 cm; în 20% dintre cazuri, are lungimea sub 2 cm, iar în 25%, peste 5 cm. Calibrul său este inegal, de 2 - 3 mm, iar traiectul flexuros, oblic descendent spre stânga


Fundus-ul colecistului şi incizura hepatică adiacentă (aspect intraoperator laparoscopic)

Expunerea regiunii subhepatice cu infundibulul(1) şi pediculul cistic(2)

(colecistectomie laparoscopică retrogradă)

Disecţia retrogradă (1), a vaselor cistice(2) şi a ductului cistic(3), clipate după individualizare şi secţionare (colecistectomie

laparoscopică),

Anatomia ficatului

Amestecul sângelui portal și arterial din sinusoidele hepatice este drenat de venele centrolobulare în vene de calibru progresiv, care confluează în trei vene hepatice (suprahepatice), dreaptă, mijlocie și stângă, toate deschise în vena cavă inferioară. Adiționale sunt venele lobului caudat și hepaticele accesorii. Venele hepatice prezintă următoarele particularități, care le diferențiază de ramificațiile venei porte: ○ sunt aderente la parenchimul hepatic (beanță pe secțiune) ○ nu sunt învelite în teci glissoniene ○ nu se anastomozează între ele ○ sunt avalvulare ○ prezintă o tunică musculară cu sfinctere la deschiderea în cava inferioară ○ sunt plasate dorso-cranial ○ au direcție sagitală, ventro-dorso-cranială și aspect de „evantai”, cu vârful posterior spre vena cavă ○ spațial, traiectele ramurilor de origine și ale lor sunt situate într-un plan cranial față de sistemul portal. După situație și calibru, venele hepatice se împart în două grupuri, superior și inferior • Grupul superior este format din venele hepatice dreaptă, medie și stângă • Grupul inferior este format din 10 - 20 vene hepatice mici, care drenează sectorul posterior al lobului

caudat, direct în vena cavă inferioară

PEDICULUL VASCULAR EFERENT. SISTEMUL VENELOR HEPATICE

Anatomia ficatului

Ficatul produce 15 - 20% din limfa organismului. Majoritatea rețelei limfatice este drenată pe calea pediculului portal. Ficatul are două componente limfatice, superficială și profundă. ○ Limfaticele superficiale sunt situate în țesutul celulo-conjunctiv subseros. ○ Limfaticele profunde urmează două traiecte divergente: unul ascendent, de-a lungul ramificațiilor venelor hepatice (5 - 6 trunchiuri limfatice voluminoase, cu traiect spre limfo-nodulii supradiafragmatici), și altul descendent, pe calea ramescenței triadei portale, spre limfonodulii pediculului aferent, grupați în două lanțuri verticale, colecisto-coledocian și al arterei hepatice, cu eferențe spre limfo-nodulii retroduodeno-pancreatici Turnescu - Descomps. Sunt descrise și căi limfatice accesorii care drenează în limfo-nodulii parasternali, mediastinali anteriori și posteriori.

VASELE LIMFATICE ALE FICATULUI

Anatomia ficatului

Este asigurată de fibrele nervoase amielinizate ale ficatului. Componenta lor parasimpatică provine din nervii vagi drept și stâng. Filetele ortosimpatice provin din ganglionii nervoși paravertebrali antimeri T7 - 10 care

ajung, pe calea nervilor splanhnici mari, la ganglionii celiaci. Rețeaua fibrelor nervoase se amestecă în plexurile celor doi pediculi, aferent și eferent. La

nivelul celui aferent, ele alcătuiesc două plexuri nervoase, anterior și posterior, în jurul arterei hepatice proprii, de la care emerg filete către elementele pediculului biliar și, pe calea ramificațiilor triadei portale, spre spațiile portale și parenchimul hepatic.

Parasimpaticul are efect tonic asupra musculaturii parietale şi facilitant bilio-secretor, relaxează sfincterele, iar ortosimpaticul, invers (împreună cu acțiunea vasomotorie).

La nivelul pediculului hepatic eferent, filetele nervoase ale frenicului drept explică sindromul dureros de la nivelul umărului drept în patologia hepato-bilio-frenică. Sindromul de iritaţie peritoneală diafragmatică este perceput ca durere în dermatomul C4 drept, corespunzător umărului respectiv. „Durerea referită” are ca substrat raportarea durerii viscerale într-un teritoriu cutanat care reprezintă dermatomul corespunzător mielomerului la nivelul căruia s-a dezvoltat viscerul în viața intrauterină

INERVAȚIA (AUTONOMĂ) ENTERICĂ A FICATULUI ȘI CĂILOR BILIARE

Anatomia ficatului

Anomalii congenitale ale ficatului Anomalii de lobulație • lobul Riedel (extensie a parenchimului hepatic normal de la marginea inferioară a glandei) • lobul drept supradiafragmatic (țesut hepatic normal dezvoltat transdiafragmatic pe versantul toracic al

difragmei) • ficat accesor (pedicul de parenchim normal situat pe fața viscerală a ficatului) (Fig. 20 a, b) • ficat ectopic (în parenchimul pulmonar drept, glanda suprarenală, rinichiul drept, peretele colecistului)

VARIANTE ȘI ANOMALII CONGENITALE, DE INTERES CHIRURGICAL, ALE FICATULUI ȘI PEDICULULUI SĂU AFERENT

Lob hepatic supranumerar, ataşat segmentului 3 (aspect intraoperator, laparoscopic)

Anatomia ficatului

Anomalii congenitale ale ficatului Anomalii de dezvoltare (agenezii segmentare, lobare, atrezia biliară intrahepatică) Anomalii de poziție (transpoziția hepatică in situs inversus, total sau parțial) Anomalii de structurare (chisturile hepatice, unice sau multiple, fibroza hepatică, malformații

vasculare: hemangiom, limfangiom, hemangioepiteliom). Hipoplazia sau atrezia căilor biliare intrahepatice


Chist seros hepatic (aspect intraoperator, laparoscopic) Hemangiom hepatic Rezecţie laparoscopică cu pensa LigaSure®

(aspecte intraoperatorii)

Anatomia ficatului

Variante și anomalii congenitale ale pediculului aferent Vezicula biliară. Ductul cistic Vezicula biliară • Variante de număr (agenezie, duplicație, triplicație veziculară) • Variante ale dimensiunilor (colecist rudimentar sau gigant) • Variante ale formei (veziculă biliară septată, segmentată, stricționată, în „bonetă frigiană”, spiralată, cu

diverticul, punga Hartman, bifidă) • variante de poziție (intrahepatică, „la stânga”, flotantă, ectopică, în interpoziție pediculară posterioară,

ptozată)


Agenezia colecistului (aspect intraoperator, laparoscopic) Colecist „la stanga” (aspect intraoperator, laparoscopic)

Anatomia ficatului

Variante și anomalii congenitale ale pediculului aferent Vezicula biliară. Ductul cistic Ductul cistic • variante de număr (agenezie, duplicație) • ale calibrului (filiform, larg, cu îngustări intercalate de dilatații sacciforme) • de traiect și deversare („în gât de lebădă”, cu traiect ascendent, cu deversare joasă, spiralat cu

deschidere pe flancul stâng al căii biliare principale și buclă retrocoledociană, dublu canal accesor) Calea biliară principală • displazii chistice (chist coledocian, dilatație coledociană segmentară, dilatație difuz cilindrică și

diverticulară, coledococel, chisturi multiple intra- și extrahepatice, dilatații intra- și extrahepatice) • septuri congenitale • ectopie • variante ale porțiunii de constituire (înaltă, joasă, duplicație) • variante de traiect și terminare (deversare înaltă, joasă, bifurcarea părții terminale, deschiderea

independentă a ductelor biliar și pancreatic) • variante ale regiunii papilare (ale „ferestrei” duodenale, diverticuli juxta- sau interpuși, ale sediului

papilar, înalt, deasupra sfincterului medioduodenal, jos, inframedioduodenal și foarte jos, la nivelul duodenului III sau IV), ale aparatului sfincterian

Artera hepatică proprie (origine, număr), ale arterelor hepatice dreaptă și stângă, ale arterei cistice (origine, număr, traiect, distribuție) și ale altor vase periductale Vena portă hepatică principală (preduodenală, dublă, cu traiect finalizat ad tridentis sau absentă congenital).


Anatomia ficatului

1. Căruntu Irina Draga, Giușcă Simona Eliza, Histoarhitectonică și histofiziologie hepatică, In: Târcovanu E. editor, Patologie hepatică. Tumori hepatice, Ed. UMF „Gr.T.Popa”, Iași, 2008, p. 25 - 46. 2. Chiriac M., Zamfir M., Antohi Șt. D., Anatomia trunchiului, vol. II, Iași, Litografia UMF, Iași, 1991, p. 172 - 219 3. Constantinescu N. M., Anatomie chirurgicală și operatorie. Abdomen, vol. III, Ed. Academia Oamenilor de Știință din România, București, 2012, p. 103 - 223 4. Duca S., Coledocul. Patologie, explorare, terapeutică chirurgicală, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 9 - 34 5. Juvara I., Setlaces D., Rădulescu D., Gavrilescu S., Chirurgia căilor biliare extrahepatice. Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., București, 1989, p. 7 - 29 6. Kamina P., Anatomie clinique, Tome 3, Thorax-Abdomen, Maloine, 27 Rue de l’École de Médicine, 75006 Paris, 2009, p. 291 - 312 7. Larsen, Schoenwolf, Bleyl, Brauer, Francis-West, Embryologie Humaine, Ed. 3, de Boeck, Paris, 2011, p. 80 - 85, 435 - 350 8. Moldovanu R., Vlad N., Filip V., Elemente de anatomie chirurgicală, Ed. Tehnopress, Iași, 2010, p. 135 - 202 9. Paitre F., Lacaze H., Dupret S., Pratique Anatomochirurgicale Illustrée, Abdomen, Fasc I, Gaston Dion, Paris, 1934, p. 204 - 295 10. Petrovanu I., Zamfir M., Păduraru D., Stan C., Emisferele cerebrale. Sisteme informaționale, Ed. Intact, București, 1999, p. 189 - 194 11. Rouvière N., Delmas A., Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle, Ed. Masson, Paris, 1997, p. 434 - 460, 487 - 496 12. Sadler T. W., Langman´s Medical Embriology, Ed. X-a, 2007, Ed. Méd. Callisto, București, p. 206 - 211 13. Setlacec D., Popovici A., Șerbănescu Maria, Edit. Proca E., Hipertensiunea portală prin obstacol presinusoidal, vol. III, Ed. Med., București, 1987, p. 242 - 249 14. Skandalakis J.E., Stephan W. Gray, Ph. D, Embriology for surgeons. The Embryological Basis for the Treatment of Congenital Anomalies, 2nd edition, Williams & Willkins, Baltimore, Maryland, 21.202 USA, 1993, 282 - 295 15. Standring Susan, Ellis H., Healy J. C., Gray´S Anatomy. The anatomical Basis of Clinical Practice. Thirthyninth Edition, ED Elsevier, Churchill Livingstone, 2005, Edinburgh, London, New York, Sydney, Toronto, p. 1213 - 1225; 1251 - 1256 16. Târcoveanu E., Anatomia chirurgicală a ficatului. In: Târcovanu E. editor, Patologie hepatică. Tumori hepatice, Ed. UMF „Gr.T.Popa”, Iași, 2008, p. 15 - 24 17. Târcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iași, 2003, p. 237 - 282 18. Testut L., Latarget A., Traité d’Anatomie humaine, Tome quatrième, Gaston Dion, Paris, 1931, p. 569 - 678 19. Țăranu T., Omentum-ul mare. Anatomie funcțională și chirurgicală, Ed. Tehnopress, Iași, 1999, p. 31 - 36 20. Ulrich Drews, Atlas de Poche d´Embryologie, Ed. Médicine Sciences, Flammarion, Paris, 2006, p. 190 - 192, 314 - 323 21. Vlad I., Chirurgie hepatică. Aspecte actuale, Ed. Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 1993, p. 1 - 18 22. Voiculescu B., Iliescu C.A., Anatomia ficatului, In: Popescu I, editor Chirurgia ficatului,vol. I, Ed. Universitară „Carol Davilla”, 2004, p. 9 - 40

BIBLIOGRAFIE

Date post:	25-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	radu-vintila
View:	244 times
Download:	12 times

Anatomia Ficatului Suuper

Documents