+ All Categories
Transcript
Page 1: Viorel Serban Tratat Vol2

Editat de

Viorel Şerban

TRATAT ROMÂN

DE

BOLI METABOLICE

2

Brumar

Page 2: Viorel Serban Tratat Vol2

Editor: Gabriel TimoceanuPaginare: Gheorghe StanjicTipar: BrumaR

Editura BrumaR300050 Timişoara, str. A. Popovici 6tel./fax: + 40 256 203 934; 293 441e-mail: o#[email protected]

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomânieiŞERBAN, VIOREL Tratat român de boli metabolice / Viorel Şerban- Timişoara: Brumar, 2011ISBN 978-973-602-554-9

821.135.1-1

© Copyright: Viorel Şerban

Page 3: Viorel Serban Tratat Vol2

Editat de

Viorel Şerban

TRATAT ROMÂN

DE

BOLI METABOLICE

2

Brumar

Page 4: Viorel Serban Tratat Vol2
Page 5: Viorel Serban Tratat Vol2

Autori

Alin Albai asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Oana Albaidoctor în medicină, asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Katalin Babeşconferenţiar universitar, Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină şi Farmacie, medic primar cardiologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Oradea

Cornelia Baladoctor în medicină, şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Laura Barnamedic specialist pediatrie, Centrul Medical de Evaluare şi Recuperare pentru Copii şi Adolescenţi „Cristian Şerban”, Buziaş

Mihaela Bătăneanţ

doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timişoara

Veronica Boteamedic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Editor

Viorel Şerban

membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, medic primar medicină internă, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Gina Botnariudoctor în medicină, şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, medic primar medicină internă, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Iaşi

Anca Cerghizandoctor în medicină, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Elena Cevdoctor în medicină, medic specialist gastroenterologie, Spitalul Municipal Lugoj

Dan Cheţamembru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „Prof. N. C. Paulescu”, Bucureşti

Mihail Coculescumembru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, medic primar endocrinologie, Institutul Naţional de Endocrinologie „C. I. Parhon”, Bucureşti

Ciprian Constantinmedic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Carol Davila”, Bucureşti

Laura Diaconudoctor în medicină, asistent universitar, Universi- tatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Cli-

Page 6: Viorel Serban Tratat Vol2

nica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timi-şoara

Victor Dumitraşcuprofesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar medicină de laborator, competenţă în imunologie clinică, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Timişoara

Monica Livia Gheorghiudoctor în medicină, asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, medic primar endocrinologie, Institutul Naţional de Endocrinologie „C. I. Parhon”, Bucureşti

Paula Grigorescu-Sidomembru de onoare al Academiei de Ştiinţe Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, medic primar pediatrie, medic primar endocrinologie, medic primar genetică medicală, medic specialist diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii, Cluj-Napoca

Nicolae Hâncu membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Corina Hogeamedic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Marinela Holoşpinmedic primar medicină de laborator, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Timişoara

Alina Lăcătuşudoctor în medicină, medic primar pediatrie, com-petenţă în diabetologie pediatrică, Centrul Medical de Evaluare şi Recuperare pentru Copii şi Adolescenţi „Cristian Şerban”, Buziaş

Cristina Mihaela Lăcătuşuasistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Iaşi

Cristina Maziluasistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar oftalmologie, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Andrada Mihaiasistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „Prof. N. C. Paulescu”, Bucureşti

Laura Mihalacheasistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Iaşi

Veronica Mocanuconferenţiar universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, medic primar endocrinologie, Centrul Medical Medcenter, Iaşi

Cristina Niţădoctor în medicină, asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Hatieganu”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Camelia Pănuşdoctor în medicină, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Craiova

Marusia Popdoctor în medicină, şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timişoara

Simona Georgiana Popadoctor în medicină, asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie, medic primar diabet, nutriţie, boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Craiova

Raluca Maria Popescuasistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Iaşi

Page 7: Viorel Serban Tratat Vol2

Gabriela Radulianprofesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „Prof. N. C. Paulescu”, Bucureşti

Mihaela Roşudoctor în medicină, asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Adriana Rusumedic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Emilia Rusuasistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „Prof. N. C. Paulescu”, Bucureşti

Cristian Serafinceanuconferenţiar universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, medic primar nefrologie, Centrul de Dializă, Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „Prof. N. C. Paulescu”, Bucureşti

Alexandra Simadoctor în medicină, asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar medicină internă, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Margit Şerbanmembru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar pediatrie, Clinica de Pediatrie III, Timişoara

Viorel Şerbanmembru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, medic primar medicină internă, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Raluca Şoimarumedic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Spitalul Judeţean „Sf. Spiridon”, Iaşi

Romulus Timarconferenţiar universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, medic primar medicină internă, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Adela Trăilescumedic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Sorin Ursoniuconferenţiar universitar, medic primar sănătate publică şi management sanitar, medic primar dermato-venerologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara

Ioan Andrei Vereşiuconferenţiar universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Adrian Vladconferenţiar universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar medicină internă, medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara

Ileana Zologprofesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar oftalmologie, Clinica de Oftalmologie, Spitalul Clinic Municipal, Timişoara

Page 8: Viorel Serban Tratat Vol2
Page 9: Viorel Serban Tratat Vol2

Tratatul Român de Boli Metabolice continuă, aşa cum a fost anunţat, cu cel de-al doilea volum al său − şi ultimul − după aproximativ jumătate de an de la lansarea celui dintâi. Acesta cuprinde complicaţiile diabetului zaharat, urmate de cele mai frecvente şi mai importante boli metabolice: dislipidemiile, obezitatea, hiperuricemiile şi sindromul metabolic. În continuare sunt expuse afecţiunile cu caracter genetic, porfiriile şi hi-poglicemiile endogene.

O componentă aparte a acestei părţi secunde este constituită din vitamine şi din noţiuni de alimentaţie: principiile alimentaţiei sănătoase, comportamentul alimentar şi tulburările sale, ancheta alimentară, principii de dietoterapie, de gastrotehnie şi de alimentaţie parenterală. Iar din Tratat nu putea să lipsească o temă de mare actualitate, ce se referă la posibila corelaţie dintre trio-ul compus din nutriţie, diabet zaharat şi obezitate, pe de-o parte, şi apariţia bolii canceroase, pe de altă parte.

La sfârşit, au fost expuse principalele metode epidemiologice, aplicabile studiului bolilor metabolice şi au fost introduse un număr consistent de „Anexe”, cu două părţi: una de biochimie normală şi, a doua, cu formule de calcul al unor parametri, cu tabele, curbe şi nomograme, utilizate în diagnosticul acestor afecţiuni.

Volumul doi are o extindere mai mare decât primul, deoarece, în timp, am realizat că

Prefaţă

unele capitole au fost omise din planul iniţial (de exemplu, vitaminele), iar altele, destul de numeroase, au fost dezvoltate mai mult decât era prevăzut; dar, fiindcă ni s-a părut că este bine şi astfel, nu am mai solicitat reducerea lor.

De aici a decurs un efort mai mare, dar, ca şi în cazul volumului întâi, editorul a intervenit numai atât cât a fost necesar, pentru ca fiecare capitol să fie, în final, suficient de precis, didactic şi actual.

Pentru munca depusă şi pentru spiritul de cooperare, coordonatorul rămâne îndatorat tuturor autorilor, fără de care cartea nu ar fi putut apărea, într-un timp atât de scurt, iar pentru contribuţia lor profesională şi pentru munca de corectare şi de redactare, editorul mulţumeşte echipei de colaboratori din Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice din Timişoara, şi, iarăşi, mai ales colegei Alexandra Sima.

Toate consideraţiile expuse în prefaţa la volumul întâi rămân valabile, iar interesul cu care acela a fost primit, ne întăreşte convingerea că Tratatul este necesar.

Sperăm ca şi volumul al doilea al Tratatului să fie la fel de bine apreciat de cititori şi să se dovedească tot atât de util ca şi cel anterior, deoarece numai astfel îşi poate îndeplini me-nirea.

Viorel Şerban

Page 10: Viorel Serban Tratat Vol2
Page 11: Viorel Serban Tratat Vol2

Foreword

„The Romanian Textbook of Metabolic Diseases” continues, as announced, with its second, and final, volume, after almost half-a-year since the first was launched. It contains the complications of diabetes mellitus, followed by the most frequent and important metabolic diseases: lipid disorders, obesity, hyperuricemia, and metabolic syndrome. Subsequent chapters address genetic disorders, porphyrias, and endogenous hypoglycemia.

A special component of this second volume is represented by chapters dedicated to vitamins and nutrition: principles of a healthy diet, eating behaviour and its disorders, dietary recall, principles of diet therapy and healthy cooking, and parenteral nutrition.

The textbook could not overlook a very actual and controversial topic regarding the possible relationship between the triad composed by nutrition, diabetes mellitus and obesity, on one hand, and the development of cancer, on the other hand.

At the end, we exposed the main epide-miological methods used in the study of metabolic disorders and included a significant number of „Apendices”, with two parts: one for normal biochemistry values and another containing formulas for computing some parameters, as well as tables, curves and nomograms used in the diagnosis of these disorders.

The second volume is larger than the first as, while working at it, we realized that some chapters were omitted from the first table of contents (such as vitamins), while others, quite a few, were more extensively developed than initially planned. But, as we considered this appropriate, we did not requested the authors to curtail them.

Hence, the endeavor was more difficult but, as it was the case for the first volume, the editor intervened only when was necessary, so that each chapter to eventually be reasonably accurate, didactic and up-to-date.

The coordinating editor gratefully acknow-ledges the work and cooperation of all authors, as without them the textbook could not have been published in such a short time. Furthermore, the editor wishes to thank his team from the Clinic for Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases for their scientific contribution as well as for the proofing and editing work, especially to Dr. Alexandra Sima.

All the considerations exposed in the foreword to the first volume remain valid, and the interest displayed for it strenghtens our belief that this textbook is necessary.

We hope that the second volume will be as appreciated and as useful as the previous, since this is the only way it can accomplish its goals.

Viorel Şerban

Page 12: Viorel Serban Tratat Vol2
Page 13: Viorel Serban Tratat Vol2

Cuprins

Complicaţii şi boli asociate diabetului zaharat

1. Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat: generalităţi, sistematizare, patogenie .....

Dan Cheţa, Andrada Mihai

21

2. Complicaţiile diabetului zaharat: privire de ansamblu......................................................

Viorel Şerban, Corina Hogea

29

3. Cetoacidoza diabetică ...........................................................................................................

Romulus Timar

37

4. Coma diabetică hiperosmolară ............................................................................................

Ciprian Constantin, Dan Cheţa

49

5. Acidoza mixtă, lactică şi diabetică .......................................................................................

Romulus Timar, Viorel Şerban

55

6. Retinopatia diabetică ............................................................................................................

Ileana Zolog, Cristina Mazilu

63

7. Boala renală diabetică ....................................................................................................

Cristian Serafinceanu

75

8. Aterogeneza ...........................................................................................................................

Katalin Babeş, Adrian Vlad, Alin Albai

97

9. Macroangiopatia diabetică: localizări principale ..............................................................

Gina Botnariu, Viorel Şerban

109

Page 14: Viorel Serban Tratat Vol2

10. Neuropatia diabetică ..........................................................................................................

Alexandra Sima, Viorel Şerban

121

11. Piciorul diabetic ..................................................................................................................

Ioan Andrei Vereşiu

145

12. Alte complicaţii ale diabetului zaharat ............................................................................

Laura Mihalache

161

13. Diabetul zaharat şi infecţiile ..............................................................................................

Laura Diaconu, Viorel Şerban

173

14. Diabetul zaharat tip 1 şi enteropatia glutenică ................................................................

Elena Cev, Alina Lăcătuşu, Laura Barna

181

15. Hipoglicemiile endogene ....................................................................................................

189

Viorel Şerban, Alexandra Sima, Simona Georgiana Popa

Lipidologia normală şi patologică

16. Noţiuni de lipidologie normală ..........................................................................................

Adrian Vlad, Viorel Şerban

201

17. Dislipidemiile – generalităţi şi diagnostic ........................................................................ 229

Viorel Şerban, Veronica Botea

18. Forme etiologice ale dislipidemiilor ................................................................................. 241

Adrian Vlad, Alexandra Sima

19. Tratamentul dislipidemiilor – obiective ...........................................................................

Adrian Vlad, Adela Trăilescu

263

20. Optimizarea stilului de viaţă în dislipidemii ...................................................................

Adela Trăilescu, Alexandra Sima

269

Page 15: Viorel Serban Tratat Vol2

21. Statinele ...............................................................................................................................

Adela Trăilescu, Adrian Vlad

277

22. Fibraţii .................................................................................................................................

Viorel Şerban, Veronica Botea

289

23. Acidul nicotinic ...................................................................................................................

Veronica Botea, Alexandra Sima

297

24. Alte mijloace farmacologice pentru tratamentul dislipidemiilor ...................................

Veronica Botea, Adela Trăilescu

305

25. Măsuri terapeutice rare în tratamentul dislipidemiilor ..................................................

Adrian Vlad

319

Obezitatea

26. Obezitatea: definiţie, epidemiologie, clasificare ...............................................................

Romulus Timar

325

27. Etiopatogenia obezităţii ......................................................................................................

Mihail Coculescu, Veronica Mocanu, Monica Livia Gheorghiu

339

28. Morfopatologia obezităţii ...................................................................................................

Romulus Timar

363

29. Diagnosticul şi evaluarea obezităţii ...................................................................................

Cornelia Bala

369

30. Complicaţiile obezităţii ......................................................................................................

Cornelia Bala

379

31. Managementul clinic al obezităţii ......................................................................................

Cornelia Bala, Alin Albai

387

32. Obezitatea la vârsta copilăriei ...........................................................................................

Veronica Mocanu, Mihaela Roşu, Viorel Şerban

399

Page 16: Viorel Serban Tratat Vol2

33. Denutriţia .............................................................................................................................

Viorel Şerban, Camelia Pănuş, Oana Albai

423

34. Tulburări ale metabolismului purinelor ...........................................................................

Mihaela Roşu, Viorel Şerban

441

35. Sindromul metabolic ..........................................................................................................

Cristina Niţă, Adriana Rusu, Nicolae Hâncu

461

36. Evaluarea şi managementul riscului cardiovascular .......................................................

Anca Cerghizan

479

37. Boli genetice de metabolism ...............................................................................................

Paula Grigorescu-Sido

491

38. Hemocromatoza ..................................................................................................................

Cristina Mihaela Lăcătuşu, Viorel Şerban

533

39. Boala Wilson .......................................................................................................................

Raluca Maria Popescu, Mihaela Roşu

545

40. Porfiriile ...............................................................................................................................

Alexandra Sima, Viorel Şerban

553

Alimentaţia

41. Principiile alimentaţiei sănătoase ......................................................................................

Gabriela Radulian, Emilia Rusu

565

42. Comportamentul alimentar şi ancheta alimentară .........................................................

Cristina Mihaela Lăcătuşu, Oana Albai

585

43. Tulburări de comportament alimentar .............................................................................

Cristina Mihaela Lăcătuşu, Alin Albai

601

Page 17: Viorel Serban Tratat Vol2

44. Principii de dietoterapie .....................................................................................................

Laura Mihalache, Viorel Şerban

615

45. Gastrotehnia alimentelor ...................................................................................................

Raluca Şoimaru, Alexandra Sima

625

46. Alimentaţia parenterală .....................................................................................................

Romulus Timar

637

47. Nutriţia, obezitatea, diabetul zaharat şi cancerul ...........................................................

Nicolae Hâncu, Cristina Niţă, Adriana Rusu

645

48. Vitaminele ...........................................................................................................................

Marusia Pop, Margit Şerban, Mihaela Bătăneanţ

657

49. Metode epidemiologice de cercetare aplicabile diabetului zaharat şi altor boli metabolice .....................................................................................................................

Sorin Ursoniu

Anexe

50. Biochimie normală .............................................................................................................

Victor Dumitraşcu, Marinela Holoşpin, Oana Albai

711

51. Boli metabolice şi de medicină internă ........................................................................

Oana Albai, Viorel Şerban, Mihaela Roşu

721

691

Page 18: Viorel Serban Tratat Vol2
Page 19: Viorel Serban Tratat Vol2

Abrevieri

ADA = American Diabetes AssociationAGL = acizi graşi liberiATI = anestezie − terapie intensivăATS = aterosclerozăBC = boală coronarianăBCV = boală cardiovascularăBRD = boală renală diabeticăCA = circumferinţă abdominalăCDHO = comă diabetică hiperosmolarăDCCT = Diabetes Control and Complication TrialDLP = dislipidemieDZ = diabet zaharatEASD = European Society for the Study of DiabetesHbA

1c = hemoglobină glicozilată

HDL = high density lipoproteinHTA = hipertensiune arterialăIDF = International Diabetes FederationIDL = intermediate density lipoproteinIGF = insulin-like growth factor (factor de creştere insulin-like)IMC = indice de masă corporalăIR = insulinorezistenţăLDL = low density cholesterolLP = lipoproteineLPL = lipoproteinlipazăNED = neuropatie diabeticăND = nefropatie diabeticăRCV = risc cardiovascularRD = retinopatie diabeticăSM = sindrom metabolicSNC = sistem nervos centralTG = triglicerideTTGO = test de toleranţă la glucoză oralUKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes StudyVLDL = very low density lipoprotein

Page 20: Viorel Serban Tratat Vol2
Page 21: Viorel Serban Tratat Vol2

1. Aspecte generale şi sistematizare

Este bine cunoscut că, în evoluţia sa cli-nică, diabetul zaharat (DZ) poate fi însoţit de multiple alte entităţi morbide. Unele dintre acestea sunt considerate complicaţii, atunci când reprezintă o consecinţă, mai mult sau mai puţin directă, a procesului diabetogen. Alte manifestări patologice sunt numai asociate cu DZ şi pot fi etichetate drept „comorbidităţi”. O delimitare netă între aceste două categorii nu este întotdeauna posibilă, deoarece nu există argumente hotărâtoare pentru a fi diferenţiate, astfel încât încadrarea lor se face, uneori, în funcţie de experienţa personală a autorilor.

Explozia DZ şi a principalelor sale com-plicaţii cronice (micro- şi macrovasculare), în epoca noastră, reprezintă una dintre marile probleme de sănătate publică. Impactul medical, social şi economic al acestui fenomen este uriaş. Ultimul Congres al IDF (Montreal, Canada, octombrie 2009) a prefigurat un viitor sumbru din acest punct de vedere şi a lansat noi apeluri pentru concentrarea eforturilor de stăvilire a flagelului, după ce însăşi Organizaţia Naţiunilor Unite (ONU) a recunoscut, în urmă cu câţiva ani, pericolul DZ şi al consecinţelor sale.

În Tabelul 1 este prezentată o listă scurtă a complicaţiilor cronice ale DZ, din care reiese că această stare patologică afectează, predominant, sistemul vascular, dar leziuni importante mai pot să apară la nervi, piele, cristalin etc.

Mai trebuie adăugat că pacienţii diabetici au o incidenţă crescută a anumitor tipuri de infecţii, iar apărarea lor antiinfecţioasă este, adesea, vulnerabilă.

Într-adevăr, întregul organism este îmbol-năvit de DZ.

Pentru a ne face o imagine asupra uriaşelor sume cheltuite pentru DZ şi complicaţiile sale, redăm în Tabelul 2 o statistică publicată de ADA şi care se referă la anul 2002.

În continuare, vom prezenta câteva date orientative, referitoare la aceste perturbări, urmând ca descrierea lor amănunţită să fie făcută în capitolele ulterioare.

1.1. Complicaţiile microvasculare ale DZ

1.1.1. Retinopatia diabetică

S-ar putea ca retinopatia diabetică (RD) să fie cea mai frecventă complicaţie microvasculară a DZ. Numai în Statele Unite, ea este responsabilă pentru circa 10000 de noi cazuri de orbire, în fiecare an. Riscul de apariţie a RD, cât şi a celorlalte perturbări microangiopatice, depinde atât de durata, cât şi de severitatea hiperglicemiei. În cazul DZ tip 2, după cum a demonstrat United Kingdom Prospective Diabetes Study

(UKPDS), producerea RD depinde foarte mult şi de factorul hipertensiune arterială (HTA). Majoritatea pacienţilor cu DZ tip 1 dezvoltă RD, în primii 20 de ani de evoluţie, la cei cu DZ tip 2,

Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat:ţiile cronice ale diabetului zaharat:generalităţi, sistematizare, patogenie

Dan Cheţa, Andrada Mihai

1. Aspecte generale şi sistematizare

1.1. Complicaţiile microvasculare ale diabetului zaharat

1.2. Complicaţiile macrovasculare ale diabetului zaharat

2. Patogenia principalelor complicaţii cronicecomplicaţii croniceţii cronice2.1. Mecanismele esenţiale ale complicaţiilor microvasculare

2.2. Mecanismele esenţiale ale bolii macrovasculare

2.3. Concepte unificatoare

Page 22: Viorel Serban Tratat Vol2

22 • Dan Cheţa, Andrada Mihai

această complicaţie putând să debuteze chiar cu aproximativ 7 ani înaintea diagnosticării clinice a DZ.

Clasificată, în genere, ca fiind de tip back-

ground sau proliferativă, este foarte important să existe o înţelegere unanimă a criteriilor de încadrare, în funcţie de care examinatorul stabileşte diagnosticul şi recomandă terapia (vezi capitolul ,,Retinopatia diabetică”).

1.1.2. Nefropatia diabetică (boala renală

diabetică)

Se apreciază că 25-50% dintre pacienţii diabetici dezvoltă nefropatie diabetică (ND) sau boală renală diabetică (termen mult folosit în prezent) şi necesită dializă ori transplant renal. Mortalitatea, de toate cauzele, a bolnavilor cu ND este de 20-40 de ori mai mare decât la aceia la care această complicaţie lipseşte. Se mai cunoaşte şi că ND este cea mai comună etiologie

Tabelul 1. O listă a complicaţiilor cronice ale DZ (vezi capitolele respective)

Tabelul 2. Cheltuieli de sănătate produse prin DZ şi complicaţiile sale (milioane dolari, SUA, 2002)

���� ����������� �������

������������������

�������������� ������������

����������� �

��������

��������������

�����������������

�����������

��������������������

���������������

��������������

��������

����������

������������

������� �����

�����������������������������������������

�������

����������

�����������������

�������������������

��������������������� ������!

�"������������������������������

��#���������������

���������

���������

$������� �� $��������%��������

�"������������������ ������������������������

���������������&���

��������������

����������� ����� ����

�������������� ��������� �����

����� ������������������ ������������ ��

���� ���������� ����� ���������������������� ���

���� ����������� �� ������ ������� ������

��������������� ��������

� !� "

�!#$%

"!"�""#!&�&

"!%#'$�&

$�� "%

$$!('"

���� ������

Page 23: Viorel Serban Tratat Vol2

23• Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat: generalităţi, sistematizare, patogenieţiile cronice ale diabetului zaharat: generalităţi, sistematizare, patogenie

a insuficienţei renale terminale (IRT), în SUA şi în Europa de Vest.

Există deosebiri semnificative, în ceea ce priveşte ND, între DZ tip 1 şi DZ tip 2. Circa 50% dintre pacienţii cu DZ tip 1 şi nefropatie clinică dezvoltă IRT în următorii 10 ani, iar mai mult de 75%, în 20 de ani. Bolnavii cu DZ tip 2 prezintă o rată de progresie mult mai lentă, de la microalbuminurie la insuficienţă renală: după 20 de ani, numai 20% din aceştia progresează către IRT. Totuşi, pacienţii cu DZ tip 2 furnizează majoritatea cazurilor de boală renală terminală, din cauza incidenţei şi prevalenţei superioare a acestui tip de DZ (vezi capitolul ,,Boala renală diabetică”).

1.1.3. Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică (NED) este definită de către ADA drept „prezenţa unor simptome şi/sau semne de disfuncţie nervoasă periferică la persoane cu DZ, după excluderea altor cauze”. Riscul de apariţie a acestei complicaţii este, de asemenea, corelat cu magnitudinea şi durata hiperglicemiei. O parte dintre subiecţi posedă unele elemente genetice de predispoziţie.

Mai mult de 80% dintre amputaţiile mem-brelor inferioare, la pacienţii diabetici, au la bază NED. Iată de ce este extrem de important pentru clinicieni să cunoască în amănunţime manifestările, frecvenţa şi terapia acestei entităţi (vezi capitolul ,,Neuropatia diabetică”).

1.2. Complicaţiile macrovasculare ale

DZ

Riscul oricărui subiect de a dezvolta boli cardiovasculare majore este mult mai mare la subiecţii cu DZ, în comparaţie cu nediabeticii, patologia cardiovasculară fiind prima cauză de mortalitate pentru ambele tipuri de DZ.

Pe de altă parte, această patologie determină majoritatea cheltuielilor asociate cu DZ. Legătura practică şi teoretică atât de strânsă între DZ şi patologia cardiovasculară stă la baza definirii unui nou domeniu medical: diabetocardiologia.

Cu toate că mecanismul precis prin care DZ sporeşte probabilitatea de formare a plăcii aterosclerotice nu este total cunoscut, asocierea dintre cele două fenomene este profundă.

1.2.1. Boala coronariană

Largi studii epidemiologice au arătat că riscul de boală coronariană (BC) este crescut de 2-4 ori la pacienţii diabetici, comparativ cu subiecţii nediabetici, incidenţa şi prevalenţa ei fiind influenţate de sex, durata DZ, gradul de control metabolic, tipul DZ, bolile asociate (dislipidemie, HTA etc.), ca şi de mulţi alţi factori.

Relaţia dintre DZ şi BC a fost minuţios studiată, în ceea ce priveşte mortalitatea. O constatare importantă este aceea că riscul de deces cardiovascular la pacienţii diabetici, fără infarct miocardic în antecedente, este comparabil cu acela al pacienţilor nediabetici, care au avut deja un infarct (Haffner şi colab., 1998).

Actualmente, DZ este larg recunoscut drept un echivalent de boală coronariană.

1.2.2. Arteriopatia periferică

Riscul de apariţie a arteriopatiei diabetice (AD) este de 2-4 ori mai mare, la subiecţii diabetici, decât la non-diabetici. Pe de altă parte, prezenţa DZ determină modificări în natura arteriopatiei: aşa, de pildă, pacienţii cu DZ înregistrează, mai frecvent, ocluzii arteriale infrapopliteale (arteriopatie distală) şi calcificări vasculare. Reamintim că, în toate regiunile globului, numărul de amputaţii continuă să fie exagerat.

1.2.3. Boala cerebro-vasculară

Se estimează că riscul de stroke este crescut cu 150-400% la persoanele cu DZ, faţă de cele nediabetice, controlul glicemic deficitar sporind acest risc.

2. Patogenia principalelor complicaţiicomplicaţiiţii cronice

Deşi mecanismele implicate în producerea complicaţiilor cronice ale DZ sunt cercetate din ce în ce mai amănunţit, în zilele noastre, ele nu sunt lămurite, încă, pe deplin. Acesta este motivul fundamental pentru care soluţiile terapeutice nu sunt, nici ele, atât de eficiente, pe cât ar dori pacienţii şi medicii.

Page 24: Viorel Serban Tratat Vol2

24 • Dan Cheţa, Andrada Mihai

2.1. Mecanismele esenţiale ale compli-

caţiilor microvasculare

Microvasele (arteriole, capilare şi venule) diferă, semnificativ, de macrovase, în raport cu arhitectura şi componentele celulare. Cea mai importantă modificare structurală a microvaselor diabetice, incluzând arteriolele din glomeruli, retină, miocard, piele şi muşchi, este îngroşarea membranei bazale. Acest proces alterează funcţia vasculară şi induce probleme clinice, cum sunt creşterea tensiunii arteriale, hipoxia tisulară şi încetinirea procesului de vindecare a plăgilor.

Unele perturbări în funcţia microcirculaţiei în DZ pot apărea chiar înainte de debutul hiperglicemiei propriu-zise. Totuşi, numeroase studii internaţionale, cum sunt Diabetes Control

and Complications Trial (DCCT) pentru DZ tip 1 şi United Kingdom Prospective Diabetes

Study (UKPDS) pentru DZ tip 2, au stabilit că hiperglicemia este cauza iniţiatoare a lezării ţesuturilor la diabetici (Figura 1). Acest fenomen este modulat atât de determinanţi genetici ai susceptibilităţii individuale, cât şi de factori acceleratori independenţi, precum HTA şi hiper-lipidemia.

Corelaţia dintre valorile glicemice şi debutul şi progresia bolii microvasculare necesită o explicaţie moleculară. În acest sens, au fost sugerate multiple mecanisme cu

privire la patogeneza complicaţiilor diabetice microvasculare. O enumerare mai recentă este prezentată în Tabelul 3.

2.1.1. Flux crescut pe calea poliol

Enzima aldozo-reductază reduce glucoza la sorbitol, iar sorbitol-dehidrogenaza oxi- dează sorbitolul la fructoză. Hiperglicemia activează calea aldozo-reductazei, în primul rând printr-o acţiune de masă. S-a sugerat că activarea căii poliol poate produce o alterare vasculară prin diferite modalităţi: injurie osmo- tică prin acumularea de sorbitol; supraconsu- marea de NADPH, ce reduce activitatea eNOS, cu producţie redusă de oxid nitric în vasculari- zaţie, iar un raport NADPH/NAD+ mărit ar putea, de asemenea, agrava stresul oxidativ şi scădea activitatea Na+-K+-ATP-azei.

2.1.2. Creşterea activităţii căii hexoz-

aminei

Când glucoza este crescută în celulă, cea mai mare parte este metabolizată prin glicoliză: mai întâi la glucozo-6-fosfat, apoi la fructozo-6-fosfat ş.a.m.d. Totuşi, o cantitate de fructozo-6-fosfat este deviată de la calea glicolitică spre calea hexozaminei, fiind convertită la glucozamino-6-fosfat cu ajutorul enzimei glutamino-fructozo-6-fosfat-aminotransferazei (GFAT).

Figura 1. Rolul central al hiperglicemiei în lezarea tisulară la subiecţii cu DZ (după Brownlee, 2005)

FACTORI GENETICI

Modific!ri acute repetate în metabolismul

#i func"ia celular!

HIPERGLICEMIE LEZARE TISULAR"

Modific!ri cumulative pe termen lung în

macromoleculele stabile

FACTORI ACCELERATORI

INDEPENDEN#I

Page 25: Viorel Serban Tratat Vol2

25• Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat: generalităţi, sistematizare, patogenieţiile cronice ale diabetului zaharat: generalităţi, sistematizare, patogenie

Glucozamino-6-fosfatul este apoi transfor-mat în uridin-difosfat-N-acetil glucozamină (UDPG1cNAc), o moleculă ce se ataşează la resturile de serină şi treonină ale diferiţilor factori de transcripţie, ceea ce se soldează cu modificări patologice ale expresiei genice.

2.1.3. Activarea protein-kinazei C (PKC)

Valorile ridicate ale glucozei din celule induc sinteza crescută a unei molecule, denumite diacilglicerol, care este un cofactor activator critic pentru izoformele PKC (-β, -δ, -α). În mod particular, producţia mărită a izoformei PKC-β a fost incriminată în exprimarea exage- rată a factorului de creştere endoteliovascular (VEGF), cu angiogeneză aberantă şi permea- bilitate vasculară perturbată, în augmentarea nivelurilor de PAI-1, NF-kB şi TGF-β, în activitatea redusă a eNOS şi crescută a endote- linei 1 (ET-1), toate contribuind la dezvoltarea complicaţiilor diabetice.

2.1.4. Formarea produşilor finali de glicare

avansată (AGEs)

Reacţiile non-enzimatice dintre zaharurile reducătoare, sau oxaldehide, şi grupările aminice de pe proteine şi lipide conduc la formarea produşilor finali ai glicării avansate (AGEs). Trei mecanisme sunt responsabile pentru apariţia diacarbonililor reactivi (precursori AGE):

1. oxidarea glucozei, pentru a produce gli-oxal;

2. degradarea produşilor Amadori;3. metabolismul aberant al intermediarilor

glicolitici, la metilglioxal.AGEs reprezintă biomolecule heterogene

modificate intracelular şi extracelular. Proteinele circulante modificate se pot lega de receptorii AGE (RAGE), îi pot activa, inducând, astfel,

producerea de citokine inflamatorii şi factori de creştere.

2.1.5. Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei

(PARP)

PARP a fost identificată în structurile celu-lelor endoteliale şi în nervi, fiind implicată în glucotoxicitate. PARP este o enzimă nucleară strâns asociată cu stresul nitrozooxidativ; radi-calii liberi şi oxidanţii stimulează activarea ei. Datele recente sugerează că PARP, pe de o parte, cauzează şi, pe de altă parte, este activată de stresul oxidativ. PARP acţionează prin clivarea nicotinamid-adenin-dinucleotidului (NAD+), la nicotinamidă şi rezidii de ADP-riboză, producând depleţie de NAD+, modificări în expresia genică şi alte tulburări. În acelaşi timp, PARP generează polimeri de ADP-riboză, care, în continuare, pot bloca activitatea unei enzime glicolitice cheie, şi anume glicerolaldehid-3-fosfat-dehidrogenaza (GADPDH).

2.1.6. Stresul oxidativ şi apoptoza

Hiperglicemia poate induce stres oxidativ prin mai multe mecanisme. Căile poliol, hexoz-aminei, PKC, AGEs şi PARP contribuie la lezarea vasculară şi neuronală. Generarea spe-ciilor reactive de oxigen (ROS) şi stresul oxidativ crescut sunt esenţiale pentru multiplele perturbări vasculare din DZ, precum disfuncţia endotelială, modificările de permeabilitate vasculară, indu-cerea adeziunii leucocitare, apoptoza dependentă de tipul celular, anomalii în reglarea ciclului celular vascular, tonus vasomotor alterat şi altele.

Există tot mai multe dovezi că mediul hiperglicemic, cuplat cu un aport de sânge com-promis, supraîncarcă posibilităţile metabolice ale mitocondriilor, producând stres oxidativ. Lezarea

Tabelul 3. Mecanisme implicate în vasculopatie şi NED (sinteză după mai mulţi autori)

! Flux crescut pe calea poliol

! Flux crescut pe calea hexozaminei

! Calea proteinkinazei C (PKC)

! Formarea de produ!i finali ai glic"rii avansate (AGEs)

! Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei

! Stresul oxidativ !i apoptoza

! Inflama#ia

! Expresia !i ac#iunea mediatorilor vasculari


Top Related