Dr. Poliana LeruMedic primar medicina interna si alergologieSef lucrari UMF Carol Davila
Urgency versus emergencyCare este diferenta?Urgency: patologie acuta, care necesita ingrijiri medicale imediate, care nu pune viata sau integritatea corporala in pericol, dar care, netratata poate deveni urgenta(emergency). Emergency (urgenta): patologie acuta, care necesita ingrijiri medicale de urgenta si care pune viata sau integritatea corporala in pericol.Diferentierea lor este esentiala in ceea ce priveste atitudinea medicala, prognosticul, locul tratamentului si implicatiile medico-legale
Urgency versus emergencyExempleUrgency:Febra moderataIACRSArsuri si raniri usoareEntorse si fracturi necomplicateInfectii cutaneo-mucoaseInfectii de tract urinar Emergency:Sangerari necontrolateTraumatisme cranieneFracturi complicateConvulsii Dureri abdominale si toracice severeAVCArsuri majoreReactii alergice severe
Clasificarea urgentelor respiratorii dupa localizareCai respiratorii Superioare: abces amigdalian, laringita acuta, angioedem , aspiratia de corpi straini (copii), traheobronsita acutaInferioare: bronsiolita acuta, astmul acut, exacerbare BPOCParenchim pulmonarSindrom de detresa respiratorie a adultuluiPneumonii acutePleuraPleurezii masivePneumotoraxToraceTraumatisme toracicePolineuropatie, miastenia gravis, poliomielita
Structura anatomica a arborelui respirator
Insuficienta respiratorie acutaMecanismeAlterarea raportului ventilatie/perfuzie -cel mai frecvent, are efect de sunt dreapta-stanga si determina hipoxie (scaderea PaO2 sub 60 mmHg) cu sau fara hipercapnie (rar)Alterarea capacitatii de difuziune prin membrana alveolo capilara- hipoxie fara hipercapnie (CO2 are o capacitate de difuziune mult mai mare decat O2)Hipoventilatia alveolara -determina hipoxie cu hipercapnie. Poate aparea in stadiile avansate ale IRA debutata prin alte mecanisme, prin oboseala muschilor respiratori
Insuficienta respiratorie acutaValori normale: PaO2= 95-96mmHg, PaCO2= 40mmHgHCO3-= 25mEq/l; Ph= 7,4; PAPm= 15mmHgInsuficienta respiratorie: PaO246mmHgUsoara :PaO2 95-60 mmHg Medie: PaO2 60-45 mmHgSevera: PaO2 70 mmHg)
Tablou clinic IRACianoza: apare initial la nivelul mucoaselor, in stadiile avansate se observa si la nivelul pieliiAparat respiratorpolipneebradipneeAparat cardio-vasculartahicardie, transpiratii, HTA hipotensiune arteriala, tulburari de ritmcolapsSNCtulburari de concentrareagitatie psiho-motoriesomnolenta, obnubilare, coma
Urgentele respiratorii ale copiluluiEpiglotita acutaAbcesul retrofaringianLaringotraheobronsita acuta (crup)Traheita bacterianaAspiratia de corpi strainiAstmul acutPneumonii acute severePneumotoraxInsuficienta respiratorie acuta prin expunere la noxe respiratorii(gaze,fum) si temperaturi inalte
Particularitati la copilParticularitati anatomice: capul proportional mare, suportul cervical lax si limba mare raportata la orofaringe, favorizeaza obstructia cailor respiratorii superioareSegmentul subglotic este cel mai ingust din traiectul respirator la copil (corespunzator glotei la adulti), iar cartilajul cricoid din jur impiedica posibilitatea dilatariiLa copiii mici, aprecierea gravitatii bolii se bazeaza exclusiv pe examenul fizic si pe relatarile parintilorFrecventa respiratorie variaza intre 12/min la adolescenti si 50/min la nou-nascutiBolile infectioase care evolueaza cu febra pot deveni urgente, datorita deshidratarii, mai frecventa la copii decat la adulti
Laringotraheobronsita acuta (crup)IACRS obstructiva, care afecteaza copilul mic (6 luni-4 ani) adesea cu caracter epidemicAgenti etiologici:Virusuri: paragripal 1 (cel mai frecvent), 2 si 3, gripal A si B, sincitial respirator, adenovirusuri, herpesMycoplasma pneumoniaeTablou clinic: Stridor, disfonie, tahipnee, febra, poate evolua cu IRATratament:10% necesita spitalizare, 2% intubatie (ATI)Corticoizi +/- antibiotic, oxinoterapie, betaagonisti inh.
Infectii acute de cai respiratorii superioareCopilul cu risc crescut de complicatii: colectivitati familii cu dificultati economice, retard psihomotor, malnutritia, deficiente imunitare, boli ereditare, convalescenta dupa infectii, boli alergice asociate(astm, rinita)
Bronsiolita acuta la copilIn general dupa infectii virale- virusul sincitial respirator, rinovirus, virus paragripal, adenovirus, coronavirus.Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febrFactori de risc:sex masculinvarsta intre 3-6 luniabsenta alaptariitabagismul materncresterea in colectivitati
Astmul indus viral al copilului(wheezing-ul recurent postviral al copilului)Atacuri repetate de obstrucie a cilor aeriene i simptome intermitente datorate creterii responsivitii cilor aeriene la factori triggeri, cum ar fi efortul fizic, expunerea la alergene i infecii viraleRaportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI 2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu episoade de tuse si wheezing recurenteNu exista instrumente specifice de diagnostic sau markeri surogat pentru identificarea astmului in copilarie.
Astmul acut la copilDefinitie: exacerbare de intensitate moderata sau severa a simptomelor respiratorii care nu cedeaza la terapia initiala obisnuita.Clinic:Utilizarea muschilor respiratori accesoriVorbeste sacadat cu pauze dupa cuvinte/propozitii scurteFrecventa respiratorie crescuta (>40/min)Transpiratii, agitatie, apoi confuzie, apoi somnolenta/obnubilareCianozaWheezing: initial expirator,apoi inspirator si expirator, in stadiile avansate dispare, iar respiratia devine superficiala
Managementul astmului acut la copilOxigen 4l/minBeta 2 agonisti la fiecare 20 min in prima ora: nebulizare (0-2 ani), spacer(2-6 ani), peste 6 ani se poate administra direct din pMDI (ideal totusi prin spacer) Se poate improviza dintr-un pahar de hartie sau sticla de plastic de 0,5lLa 1-2 ore se face un prim bilant: Responderi: freventa respiratorie sub 40/min, PEF peste 80% (pentru copii peste 6 ani), vorbire normalaNon-responderi: freventa respiratorie peste 40/min, PEF sub 80% (pentru copii peste 6 ani), persista tulburari de vorbire.Se adauga bromura de ipratropium si corticosteroid sistemic Se indruma catre Sectie de Terapie Intensiva
Angioedemul ereditar (AEE)Definitie boala rara, cu transmitere autozomal dominanta datorata deficitului cantitativ sau calitativ de C1 INH(serin proteaza cu rol reglator major al caii clasice de activare a complementului). Descriere initiala: Osler 1888Prevalenta: 1/10000 1/50000 (1 pacient la 25 medici familie)
Tablou clinic AAECazuri asemanatoare in familieEpisoade recurente de angioedem fata, extremitati, edem glotic, dureri abdominale colicative (determina interventii chirurgicale)Risc de deces prin asfixieDurata > 24 ore, posibila remisiune spontana 2-3 zileFactori declansatori: infectii, traumatisme, interventii stomatologiceFara prurit sau urticarie, uneori rash pasagerNu raspunde la terapia obisnuita antialergica (antihistaminice, corticoizi, adrenalina)
Aspiratia de corpi strainiPacientul este asimptomatic inaintea evenimentului Clinic : tuse, inspir si expir prelungit, folosirea muschilor respiratori accesorii, stridor/ wheezing. Simptomele se pot modifica datorita posibilitatii migrarii corpului strain
Aspiratia de corpi strainiInvestigatii: Rx(probleme de diagnostic in cazul corpilor radiotransparenti). Semne indirecte: ventilatia asimetrica a plamanului (localizare sub bifurcatia traheala),bronhoscopie endoscopie digestiva superioara: si obiectele inghitite pot determina obstructie prin inflamatia esofaguluiAtitudine: extragere endoscopica de urgentaOxigenoterapie5 lovituri cu podul palmei intre scapule, urmate de 5 lovituri in piept, pot determina mobilizarea obstacolului si eliminarea lui prin tuse
Urgentele respiratorii ale adultuluiAstmul acutExacerbare BPOCPneumonia acuta severaBoli alergice cu manifestari respiratorii(angioedem, alergii alimentare, medicamentoase, anafilaxie)PleureziaEmbolia pulmonaraPneumotoraxul
Angioedem cu manifestari respiratoriiAngioedem cu localizare de gravitate: se produce edem laringian, manifestat prin: respiratie dificila, stridor, scaderea saturatiei de oxigen (poate necesita intubatie, traheotomie)Se poate insoti de urticarie, edem al fetei si al extremitatilorDe multe ori nu se poate evidentia alergenul care declanseaza reactia alergicaMai frecvent: medicamente (IECA, algocalmin, AINS), venin de himenoptere) Daca legatura cu un alergen nu se poate face si anamnestic se pot pune in evidenta mai multe astfel de episoade, se poate suspecta angioedemul ereditar (in special la tineri)
Reactia anafilacticaDefinitie: manifestare sistemica severa a hipersensibilitatii imediate de tip I, cu debut brusc, adesea neasteptat si evolutie dramatica in lipsa tratamentului de urgenta (risc mare de deces).Etiologie:Medicamente: betalactamine, anestezice, derivate de sange, chimioterapice, insulina, streptokinaza.Substante de contrast in investigarea imagisticaAlimente si aditivi alimentari: arahide, fructe de mare, pesteLatexIntepaturi de insecte (albina, viespe)
Tratamentul de urgenta in anafilaxie si angioedemStoparea contactului cu alergenul posibil incriminatTratament: Oxigenoterapie, abord venos, PEV lichideAdrenalina : im/sc/iv; 0,3-0,5ml solutie 1/1000Bronhodilatator inhalator si/sau injectabil (ventolin, miofilin)Antihistaminic oral cu efect rapid: Levocetirizina, desloratadina 10-20 mg sau injectabil: difenhidraminacorticosteroid injectabil 1-2mg/Kg corpPreventie: adrenalina auto injectabila (Anapen Adult si Junior)
Astmul acut sever(status astmaticus) Criza severa prelungita de obstructie progresiva a cailor aeriene ,cu raspuns slab la tratament si care afecteaza schimburile gazoaseClinic: dispnee severa, anxietate marcata, constrictie toracica raspuns inadecvat la betaagonisti si corticosteroizi parenteralDebut : brusc (sudden onset attack),precipitate de alergene sau emotii,incidenta mai mare a insuf,resp.acute si raspuns mai rapid la ventilatia mecanica progresiv (slow onset attack)- precipitate de infectii virale
Astmul cu risc vitalUn episod de insuf.respiratorie care a necesitat intubatieatac insotit de acidoza respiratorie >= 2 spitalizari / an ,desi in tratament cr. CS oralatac insotit de pneumotorax / pneumomediastinRisc crescut : - pacientii cu perceptie slaba a obstructiei bronsice (poor perceivers) ( mortalitate 22% in urmatorii 5 ani dupa intubatie)folosire medicatie din> trei clase? rolul betaagonistilor: marker al riscului vital sau cauza (folosire peste 2 canistre /luna se asoc.cu risc crescut deces)
Astmul acut (1)Exacerbare moderataDispnee la eforturi minime (vorbit)Vorbeste in propozitii scurteDe obicei se insoteste de agitatieFrecventa respiratorie crescuta (peste 20/min)Wheezing zgomotosPuls =100-120/minPEF =60-80% prezis sau personal bestPaO2 peste 60 mmHg, SaO2 =91-95%Necesita internare in spital
Astmul acut (2)Exacerbare severaDispnee de repausVorbeste in cuvinte (pauze dupa fiecare cuvant)Agitatie marcataFrecventa respiratorie de obicei peste 30/minWheezing zgomotosPuls peste 120/minPEF sub 60% din prezis sau personal best (sub 100 L/min)PaO2 sub 60 mmHg, apare de obicei cianozaSaO2 sub 90%Necesita internare intr-un serviciu unde poate fi monitorizata saturatia de oxigen si care poate asigura oxigenoterapie (ATI)
Tratamentul astmului acutOxigenoterapia pentru a mentine SaO2 > 90%Beta2 agonisti cu actiune rapida SABA (Ventolin)+/- anticolinergicMetilxantine iv sau oral: rol minim in exacerbareGlucocorticoizi sistemici: sunt indicati daca beta 2 agonistii cu durata scurta de actiune nu reusesc sa controleze episodul sau daca pacientul a necesitat corticosteroid sistemic cu ocazia unei exacerbari precedente
Managementul exacerbarilorExacerbare usoara 1-2 pufuri SABA la 20 minute in prima oraMarirea dozei de glucosteroizi inhalatori (dublarea)De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament costicosteroid sistemicPot fi tratati ambulatorExacerbare moderata si severa Initial 2 pufuri la fiecare 20 minute in prima orabeta 2 mimeticul se administreaza prin spacer (din doza presurizata administrata direct ajunge foarte putin la nivelul bronhiilor datorita ingustarii calibrului acestora) beta2 agonisti + anticolinergic la fiecare 60 min (Berodual )
Pacientul cu risc de decesIstoric de astm sever care a necesitat intubatieInternare de urgenta in ultimul anTratament cu corticoizi oral/ intrerupere recentaFolosirea excesiva SABA (> un flacon/luna)Boli psihiatrice sau istoric de noncomplianta la tratamentIndicatii de intubatiePacient obnubilatDisparitia wheezing-ului si/sau a ralurilor bronsiceTrecerea de la tahicardie la bradicardieOboseala muschilor respiratoriHipoxie, hipercapnie, acidoza respiratorie
Exacerbrile BPOCDefinitie: eveniment n evoluia natural a bolii, caracterizat printr-o modificare de la starea iniial a dispneei, a tusei i/sau sputei pacientului, diferita de variaiile zilnice normale, cu debut acut i care poate necesita o schimbare a medicaiei obinuite a pacientului cu BPOCSimptomele se pot accentua semnificativ nc dinainte ca pacientul s recunoasc debutul unei exacerbri: Dispnee Sput purulent Simptome de guturai Volumul sputei Tuse Wheezing
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Exacerbrile BPOCSe insotesc de o cretere a rspunsului inflamator din cile respiratoriiPot fi iniiate de bacterii, virusuri sau poluani ambientaliSe nsoesc de o cretere a hiperinflaiei cu retenia aerului n plmni, avand drept consecinta accentuarea dispneeiExacerbrile BPOC sunt o cauz important de morbiditate i mortalitate
Indicaii pentru spitalizareCretere marcat a intensitii simptomelor, cum ar fi aparitia brusc a dispneei de repausBPOC severa subiacentApariia de noi semne fizice, e.g. cianoz, edeme perifericeEecul rspunsului la managementul iniialComorbiditi semnificativeExacerbri frecventeAritmii nou apruteDiagnostic incertVrsta naintatSuport insuficient la domiciliu Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
Pneumonia acuta severaSemne clinice care sugereaza instalarea IRespAcutepolipneetahicardie, transpiratii, HTAagitatie psiho-motorieParaclinicPaO246mmHgConditii favorizanteVarsta inaintataCopii Boli asociate: insuficienta cardiaca congestiva, neoplazii, astm bronsic sever, BPOCImunodeprimati
Pneumotorax (1)Definitie: prezenta de aer in spatiul pleuralDebutul bolii: de obicei brutal, cu ocazia unui efort, tuse violent, traumatism sau far cauz aparent. Clinic: junghi toracic cu iradiere n umr sau abdomen, urmat imediat de dispnee progresiv, intens i tuse uscat, chinuitoare. Apar rapid semne de oc sau asfixie, cianoza, respiraie rapid i superficial, anxietate. Examenul fizic: mrirea hemitoracelui respectiv, cu lrgirea spaiilor intercostale, vibraii vocale abolite, hipersonoritate i absenta murmurului vezicular
Pneumotorax (2)Diagnosticul este confirmat de radiografia pulmonara.O form clinic deosebit este pneumotoraxul sufocant sau cu supap, care apare cnd perforaia pleuropulmonar permite intrarea aerului n inspiraie n pleura, dar nu i ieirea lui n expiraie.
Pneumotorax (3)Tratamentul isi propune sa combata durerea si dispneea (prin decomprimarea plamanului si tratament cu antalgice, antitusive si oxigen), sa reexpansioneze plamanul si sa previna recidivele (prin eliminarea cauzei sau/si simfizarea pleurei).
Sindromul de detresa respiratorie a adultului (SDRA)Definitie: forma de edem pulmonar acut necardiogen, determinat de alterari ale microcirculatiei pulmonare , induse de agresiunea pulmonara directa sau de agresiunea sistemica.Agresiune pulmonara directa (afectare pe cale respiratorie): aspiratia de continut gastric, pneumonii, contuzii pulmonare, inhalarea de toxice.Agresiune pulmonara sistemica (afectare pe cale circulatorie): socul (indiferent de etiologie), CID, pancreatita acuta, transfuzia masiva de sange.
SDRADiagnostic:Debut acutContext de aparitie: factori predispozanti (pulmonari sau extrapulmonari)Raport PaO2/FiO2< 200 (normal 500)Rx: infiltrate bilaterale pe radiogratia toracicaPresiunea din capilarul pulmonar blocat < 18mmHg sau absenta semnelor clinice si radiologice de crestere a presiunilor in atriul stang
Oxigenoterapia de urgentaOxigenul se administreaza in general la concentratia de 24% cu un debit de 4-6 l/min, pentru a obtine o PaO2 peste 60mmHg si SaO2 peste 90%(daca este prezenta si acidoza atunci tinta PaO2 =80 mmHg)Riscuri:Directe: inflamabil, leziuni la locul de administrare.Functionale: poate determina depresie respiratorie urmata de hipercapnie severa la pacientii care au pierdut sensibilitatea la CO2 (pacientii cu BPOC)Pe termen lung poate determina modificari proliferative si fibrotice
****Criteriile descrise mai sus sunt cele care ar ndruma pentru prezentarea la spital pentru evaluare sau internare.
