+ All Categories
Transcript
Page 1: Tumori Vertebrale

1

INTRODUCERE

Cancerul se înscrie, în majoritatea ţărilor din lume, printre principalele cauze de

morbiditate şi deces. Pe plan mondial, cancerul reprezintă în prezent, după bolile cardio-

vasculare, a doua cauză de morbiditate, realizând 16,36% din totalul acestor cauze. Importanţa

afecţiunii în morbiditatea şi mortalitatea populaţiei, caracterul său cronic şi de cele mai multe

ori ireversibil determină o luptă acerba pentru depistarea în timp util a modificărilor pe care le

determină şi găsirea de noi căi în cercetarea etipoatogenică şi a tratamentului.

Tumorile care afectează aparatul locomotor urmează, ca frecvenţă, localizărilor

genitale, digestive, respiratorii şi afecţiunilor de sistem.

Tumorile osoase reprezintă un subiect de interes pentru mai multe discipline

(chirurgie, imagistica medicala, recuperare medicala) ale căror arii de interes se întrepătrundă

de multe ori şi se intercondiţionează în reuşita unui diagnostic pozitiv.

Caracterul complex al tumorilor osoase, multitudinea ţesuturilor care concură la

alcătuirea lor, dublate de o cunoaştere limitată şi mai ales unilaterală, clinică şi radiologică sau

morfologică, au generat numeroase clasificări şi opinii privind încadrarea şi zonele de

interferenţă cu leziunile osoase pseudotumorale.

Apariţia CT a produs o mare deschidere pentru diagnosticul imagistic medical precum

şi pentru cercetările biomedicale.

Lucrarea de faţă încearcă să contureze posibilităţile de diagnostic ale radiologiei

convenţionale, tomodensitometriei şi IRM, datele teoretice şi cele reieşite din studiul personal

fiind exemplificate printr-o iconografie reprezentativă.

Înmănunchind cele mai importante date de morfopatologie, radio-imagistică şi terapie

radio-intervenţională, prezenta lucrare are intenţia de a a stabili un algoritm de diagnostic

radioimagistic corect în patologia tumorala vertebrală pentru a obţine maximul de informaţii

în condiţiile evitării exceselor de examinare şi să răspundă necesităţilor actuale de informare a

medicilor.

Page 2: Tumori Vertebrale

2

PARTEA I : PARTEA GENERALĂ

Page 3: Tumori Vertebrale

3

1. Date din literatură

Examinarea coloanei vertebrale consta doar din radiografii până in 1922, când Sicard şi

Forestier au demonstrat posibilitatea injectării de lipiodol în canalul spinal pentru a depista,

iniţial, doar prezenţa sau nivelul blocului spinal. Două decade mai târziu, lipiodolul a fost

înlocuit cu iodophenylundecanoate.

Mielografia gazoasă a fost descoperită în anul 1921 şi a fost utilizată mai ales în

Scandinavia, pentru 4 decade, până la descoperirea substanţelor de contrast hidrosolubile

pentru mielografie. Mielografia gazoasă a fost realizată pentru prima oară de Jacobaeus în

Stockholm.

Angiografia vertebrala a fost introdusă de Şcoala Franceză de Neuroradiologie la

începutul anilor '60, când a fost posibilă demonstrarea malformaţiilor arterio-venoase

medulare. Până atunci diagnosticul era pus prin mielografie, iar evidenţierea lor prin

angiografie a permis abordarea leziunilor şi a revolutionat managementul malformatiilor

vasculare in canalul spinal.

In 1972, tomografia computerizata a fost utilizata pentru examinarea cranio-cerebrala ;

cativa ani mai tarziu se comercializa primul scanner. În urma introducerii TC , examinarea

măduvei spinale s-a îmbunatatit considerabil. În acelasi timp s-au dezvoltat substanţele de

contrast hidrosolubile, dşsi efectele lor adverse le fac să nu fie acceptate universal .

Investigaţia prin rezonanţa magnetică (IRM) a reprezentat un pas revoluţionar în

diagnosticul afecţiunilor coloanei vertebrale şi măduvei spinale. Pentru prima dată a devenit

posibilă examinarea canalului spinal, fără folosirea substanţelor de contrast organoiodate şi cu

detalii considerabile .

Introducerea substanţelor de contrast în RM (Gadolnium –DTPA) a fost un pas

important, ceea ce a permis diagnosticul mai precis al neoplasmelor şi de asemenea studiul

mai aprofundat al modificărilor postoperatorii după intervenţii chirurgicale pentru suferinţe

discale.

În prezent IRM-ul este principala examinare pentru studierea corectă a măduvei

spinarii şi este preferată pentru urmărirea examinării coloanei vertebrale când căutăm

patologie tumorală sau discală.

Deşi scintigrafia rămâne încă principalul examen de screening, aceasta este un

examen nespecific şi în plus generează un număr important de rezultate fals negative.

Scintigrafia depistează o activitate osteoblastică primitivă sau reacţională, dar nu vizualizează

leziunile medulare mici sau pe cele osteoclastice pure. De aceea IRM începe să se impună, cu

atât mai mult cu cât permite depistarea tocmai a acestui stadiu precoce, în care leziunile nu au

încă o expresie scintigrafică, cu atât mai puţin radiologică.

Totuşi, preferinţa actuală este pentru CT, uneori CT + mielografie, combinaţie ce

permite o mai bună definire a patologiei discale, particular în postoperator precum şi în

patologia tumorală intracanalară, fără să depăşească însă acurateţea diagnosticului prin IRM.

Page 4: Tumori Vertebrale

4

2. Noţiuni de anatomie vertebro-medulară

2.1.ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

Este formată din suprapunerea celor 33-34 vertebre: vertebre adevărate - 7 cervicale,

12 toracale, 5 lombare şi vertebre false - 5 sacrate şi 4-5 coccigiene. Studiată în totalitate

coloana nu apare rectilinie, ci prezintă curburi.

- În plan sagital se descriu două curburi cu convexitatea înainte: lordozele cervicală şi

lombară şi două curburi cu convexitatea înapoi: cifozele toracală şi sacrată.

- În plan frontal curburile sunt mai puţin accentuate. Se descriu astfel 3 scolioze fiziologice:

cervicală – cu convexitate la stânga , toracală – cu convexitate la dreapta şi lombară - cu

convexitate la stânga.

Corpurile vertebrale au o înălţime ce creşte începând de la C4 la L4.

- Această mărire este mai evidentă de la T3 în jos.

- Corpul vertebral L5 are înălţimea mai mică posterior şi e mai lat decât L4.

Discurile intervertebrale au înălţimea aproape egală în regiunea cervicală, înălţime ce

scade apoi până la T4 şi creşte apoi până la discul L4. Între L5 şi S1, în mod normal,

înălţimea spaţiului intervertebral este mai mică decât între L4 si L5.

- Discul prezintă două părţi: o parte periferică (inelul fibros) şi o parte centrală (nucleul

pulpos).

Aparatul ligamentar prin care corpurile vertebrale sunt unite între ele joacă un rol

important atât în stările fiziologice cât şi în stările patologice. Ligamentele sunt de două

tipuri: lungi, comune şi scurte, pentru două piese.

Caracterele generale ale vertebrelor

- O vertebră este constituită din 2 piese: corp şi arc vertebral.

Corpul vertebral

este un segment de cilindru cu două feţe şi o circumferinţă;

este format din spongioasă în care trabeculele sunt dispuse după liniile de

rezistenţă create de presiunile exercitate la nivelul corpului vertebral;

are două suprafeţe discale şi o faţă exterioară, circumferinţa;

suprafeţele discale, una cranială şi una caudală, sunt orizontale, excavate către

partea centrală şi bordate de ţesut compact.

Arcul vertebral

este situat posterior de corpul vertebral şi formează peretele posterior al canalului

rahidian;

este ataşat de corp prin două piese osoase cilindrice, scurte numite pediculi

vertebrali, aplatizaţi transversal şi scobiţi inferior şi superior, incizura inferioară

fiind mai adâncă;

apofiza spinoasă închide arcul posterior;

între apofiza spinoasă şi pediculii vertebrali se găsesc două porţiuni osoase,

simetrice, lamele vertebrale, limitând posterior gaura vertebrală şi reprezentând

baza de inserţie a ligamentelor galbene;

arcului îi sunt ataşate apofizele articulare, 2 apofize articulare superioare

ascendente şi două apofize articulare inferioare descendente; apofiza superioară se

articulează cu apofiza inferioară a vertebrei supraiacente formând o articulaţie

intervertebrală. Între cele două apofize articulare se găseşte o porţiune intermediară

numită istm interarticular. Acolo unde pediculul se întâlneşte cu istmul pleacă de

pe porţiunea anterolaterală a arcului vertebral, orizontal înafară, apofiză transversă.

Page 5: Tumori Vertebrale

5

Caracterele regionale ale vertebrelor

Vertebrele cervicale

- corpul vertebral este mic şi alungit transversal;

- procesul spinos este scurt şi are vârful bifid;

- procesele transverse au câteva caractere diferenţiale :

baza lor este străbătută de gaura transversară prin care trec artera şi vena

vertebrală;

vârful este împărţit într-un tubercul anterior care este un rudiment de coastă şi

un tubercul posterior ce reprezintă procesul transversar propriu-zis;

pe faţa superioară a procesului se găseşte şanţul nervului spinal.

Vertebrele toracale

- corpul vertebrei este uşor alungit antero-posterior; prezintă două scobituri

superioare şi două inferioare, câte una de fiecare parte a vertebrei. Pe coloană în

totalitate, scobitura superioară a unei vertebre delimitează cu cea inferioară a

vertebrei supraiacente un unghi diedru, în care pătrunde capul coastei;

- procesul spinos este prismatic triunghiular; el descinde oblic înapoi şi în jos;

- procesele transversare prezintă pe faţa lor anterioară o feţişoară transverso-costală

care se articulează cu tuberculul coastei corespunzătoare.

Vertebrele lombare - corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul transvers depăşind pe cel antero-

posterior;

- procesul spinos este dreptunghiular şi bine dezvoltat; are o direcţie orizontală,

fiind orientat dinainte înapoi;

- procesele costiforme sunt resturi de coastă, sunt mari şi turtite dinainte înapoi; pot

fi confundate cu procesele transversare. Adevăratele procese transversare sunt de

fapt mici proeminenţe situate pe faţa posterioară a proceselor costiforme, lângă

rădăcina acestora din urmă şi poartă denumirea de procese accesorii.

Sacrul

- este un os median şi nepereche, situat în continuarea coloanei lombare, oblic de

sus în jos şi dinainte înapoi, astfel că formează cu L5 un unghi numit promontoriu;

- pe linia mediană se află o coloană osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri

vertebrale componente. Faţa pelvină prezintă patru linii transversale care indică

locurile de sudură ale celor cinci vertebre. La extremitatea fiecărei linii

transversale există câte o gaura sacrală pelvină prin care trec ramurile ventrale ale

nervilor spinali sacrali.

Coccigele

- este un os median şi nepereche, format din unirea celor 4 sau 5 vertebre coccigiene

atrofiate.

b. CANALUL SPINAL

Canalul vertebral are mai multe componente "concentrice":

1. cel mai extern compartiment, situat între structurile osoase şi dura mater este

spaţiul epidural (extradural) ce conţine ligamente vertebrale, ţesut conjunctiv,

plexuri venoase epidurale, canale limfatice, grăsime epidurală;

2. între dura mater şi arahnoidă se găseşte un spaţiu virtual numit spaţiul subdural;

3. arahnoida – formează teci în jurul nervilor spinali; uneori prezintă dilataţii

chistice;

4. spaţiul subarahnoidian - conţine LCR;

5. pia mater

6. măduva spinării

Page 6: Tumori Vertebrale

6

- formează cilindrul central; este extinsă la adult de la foramen magnum până la

nivelul vertebrelor L1-L2, continuându-se cu conul terminal, a cărui prelungire

(fillum terminale) se fixează pe vertebra coccigiană II; fillum terminale e

înconjurat de ultimii nervi rahidieni, alcătuind coada de cal;

- este formată din 31 de segmente (neuromere), care corespund celor 31 perechi de

nervi spinali.

Page 7: Tumori Vertebrale

7

1. Tehnici radio-imagistice de investigare vertebro-medulară

5.1. EXAMINAREA RADIOLOGICĂ CLASICĂ (5,18,61)

Anatomia radio-imagistică vertebrală 3.2.1. Examinarea radiologică clasică fără substanţă de contrast

Cunoaşterea simptomatologiei clinice este un element esenţial pentru alegerea

tehnicii radiografice adecvate regiunii incriminate. Randamentul investigaţiei radiologice

este în strânsă dependenţă cu aplicarea unei tehnici corespunzătoare, de aceea efectuarea

oricărei radiografii osoase trebuie să fie precedată de obţinerea de către medicul radiolog a

principalelor elemente privind anamneza, tabloul clinic al suferinţei actuale, precum şi

diagnosticul clinic prezumtiv.

Tabel nr.2: Principalele tipuri de radiografii pentru coloana vertebrală

INCIDENŢA ELEMENTE ANATOMICE VIZIBILE

A. RADIOGRAFIA

CERVICALĂ DE FAŢĂ

(fig. 1)

corpurile vertebrale (C3 – T1)

arcurile vertebrale

spaţiile intervertebrale

B. RADIOGRAFIA

CERVICALĂ DE PROFIL

(fig. 1):

atlasul

axisul

corpul

apofizele transverse

spaţiul intervertebral

apofizele articulare

lamele vertebrale

canalul vertebral

apofizele spinoase

pediculii vertebrali

C. RADIOGRAFIA

CERVICALĂ

SEMIPROFIL (3/4) – fig.1

corpurile vertebrale

spaţiile intervertebrale

pediculii de aceeaşi parte

găurile de conjugare (28)

apofizele transverse şi spinoase

D. RADIOGRAFIA

CERVICALĂ C1-C2

TRANSBUCALĂ DE

FAŢĂ

condilii occipitalului

articulaţia atlanto-axoidiana şi occipito-atloidiana

C1-apofizele transverse şi masele laterale;

C2- procesul odontoid şi corpul.

E. RADIOGRAFIA

CERVICALĂ

OAD/OAS (OPS/OPD)

găurile de conjugare

- de aceeaşi parte în OAD/OAS şi de partea opusă în OPD/OPS.

pediculii de aceeaşi parte a găurilor vizualizate

corpurile vertebrale

feţele articulare

Page 8: Tumori Vertebrale

8

F. RADIOGRAFIA

TORACALĂ DE FAŢĂ

(fig.2)

corpurile vertebrale toracale

spaţiile intervertebrale

pediculii vertebrali

apofizele spinoase

apofizele articulare

spaţiile interarticulare

- nu apar bine reprezentate de faţă deoarece sunt proiectate în

plan frontal, iar raza nu ajunge tangenţial la suprafaţa lor de

proiecţie.

spaţiile articulare costo-vertebrale

apofizele transverse

G. RADIOGRAFIA

TORACALĂ DE

PROFIL (fig. 2)

corpurile vertebrale

spaţiile intervertebrale - cresc de sus în jos

pediculii vertebrali

apofizele articulare

găurile de conjugare

- sunt formate de faţa posterioară a corpurilor vertebrale împreună

cu marginea superioară şi inferioară a pediculului vertebral şi

marginea anterioară a apofizelor articulare;

- sunt comparate adesea cu o virgulă întoarsă.

H. RADIOGRAFIA

LOMBARĂ DE FAŢĂ

(fig. 3)

corpurile vertebrale

spaţiile intervertebrale pediculii vertebrali - situaţi lateral, alcătuind aşa numiţi

"ochişori" ai vertebrei;

apofizele articulare

apofizele spinoase

apofizele transverse - cresc în dimensiuni de la L1 la L3;

- la L4 sunt mai mici, uşor orientate cranial.

sacrul

I.RADIOGRAFIA

LOMBARĂ DE PROFIL

(fig. 3)

corpurile vertebrale - corpurile au aspect cuneiform, mai vizibil

la nivelul vertebrei L5;

spaţiile intervertebrale- L5 – S1 este mai deschis ventral.

pediculii vertebrali

apofizele spinoase

articulaţiile interapofizare

apofizele articulare

J.RADIOGRAFIA

LOMBARĂ –

SEMIPROFIL(3/4)

(stânga, dreapta) – fig. 3

pediculii

procesele articulare superioare şi inferioare, feţele articulare

gaura de conjugare „ scottie dog ” – „ căţeluşul ”

- botul: procesul transvers;

- ochiul: pediculul;

- urechea: procesul articular superior;

- gâtul: partea interarticulară;

- piciorul anterior: procesul articular inferior;

- corpul: lama + procesul spinos;

-coada: procesul articular contralateral superior;

- piciorul posterior: procesul articular contralateral inferior;

istmul: aspect de „zgardă” în caz de spondiloliză/ fractură.

Page 9: Tumori Vertebrale

9

Fig. 1: Radiografii cervicale : faţă (a), profil (b), OAS (c)

a. FAŢĂ

1. apofiză uncinată

2. corp vertebral

3. masiv transversar

4. gaura transversară

5. pedicul

6. masiv articular

7. lamă

8. apofiză spinoasă

2

1

3

4

5

6

8

7

Page 10: Tumori Vertebrale

10

b. PROFIL

1. corp vertebral

2. pedicul

3. apofiză transversă

4. apofiză articulară

superioară

5. apofiză articulară

inferioară

6. lama (spaţiul de

securitate)

7. linia spino-lamară

8. apofiză spinoasă C2

8

1

2

3

4

5

6

7

Page 11: Tumori Vertebrale

11

c. TREI SFERTURI

1. corp vertebral

2. pedicul văzut de faţă

3. pedicul văzut de

profil

4. masiv articular

5. proiecţia lamei

6. apofiza uncinată

7. gaura de conjugare

3

6

7

7

4

5

2

7

1

Page 12: Tumori Vertebrale

12

Fig. 2 : Radiografii de coloana toracală de faţă şi de profil

1. pedicul

2. corp vertebral

3. apofiza transversă

4. apofiza articulară superioară

5. apofiza articulară inferioară

6. lama

7. apofiza spinoasă

1

2

7

4

5

3

6

Page 13: Tumori Vertebrale

13

Fig. 3 : Radiografii de coloană lombară de faţă, de profil şi de 3/4

1. pedicul

2. corp vertebral

3. apofiza transversă

4. apofiza articulară superioară

5. apofiza articulară inferioară

6. lama

7. apofiza spinoasă

5

1 3

6

4

2

5

4

7

7

3

Page 14: Tumori Vertebrale

14

¾ imaginea de căţeluş

a. apofiza transversă = botul

b. pedicul = ochiul

c. apofiza articulară superioară=

urechea

d. apofiza articulară inferioară =

piciorul

e. istmul = gâtul

3.2.2. Tomografia computerizată(fig.12)

1. Gaura intervertebrală:

- se întinde de la pediculul superior la cel inferior;

- poate fi împărţită arbitrar în 3 zone:

A. superioară:

conţine rădăcina nervului ;

delimitare:

o anterior: corpul vertebral;

o superior: pediculul;

o posterior: lama;

apofizele articulare nu sunt vizibile la acest nivel.

B. mijlocie

corespunde spaţiului discal;

se află sub nervul respectiv;

apofizele articulare superioare se pot vizualiza şi devin din ce în ce mai mari pe

măsură ce secţiunile sunt mai jos.

C. inferioară:

e foarte mică;

e situată deasupra pediculului inferior;

delimitare:

o inferior: apofizele articulare superioare;

o anterior: corpul vertebral.

2. Discul intervertebral

e mai dens decât LCR;

se pot observa modificări de structură (vacuum discal), formă, dimensiuni,

localizare.

e

e

d

b

a

c

Page 15: Tumori Vertebrale

15

3. Rădăcinile nervoase

4. Grăsimea epidurală

înconjoară şi delimitează structurile din interiorul canalului medular şi a găurilor

intervertebrale.

5. Ligamentele galbene

6. Apofizele articulare

7. Venele vertebrale anterioare

sunt de multe ori vizibile şi nu trebuie confundate cu rădăcinile nervoase.

Fig. 4 : Cupe axiale CT coloană lombară, trecând la nivelul corpului vertebral şi pediculilor

(a), găurii de conjugare (b) şi discului intervertebral (c).

a. b. c.

1. corpul vertebral

2. pediculul vertebral drept

3. gaura de conjugare + rădăcina nervoasa intraforaminală

4. apofiza spinoasă

5. lama vertebrală

6. articulaţia interapofizară (posterioară)

7. disc intervertebral

8. rădăcina nervoasă intracanalară

9. sacul dural

3.2.3. Investigaţia prin rezonanţă magnetică – tabelul nr.3, fig. 5

ELEMENT

ANATOMIC

SEMNAL

T1 SE

SEMNAL T2 SE

GRĂSIMEA s.c.,

epidurală,

foraminală

Hiper (H) Hipo (h)

VERTEBRE

-os spongios

-os cortical

-hilul venos

H omogen

h marcat

h

H

h

H

CORDONUL

MEDULAR Izo

omogen de obicei h

RĂDĂCINILE

NERVOASE h H

1

2 3 4 8

7

6 5 9

Page 16: Tumori Vertebrale

16

PLEXURI VENOASE

epidurale şi foraminale

H / h

DISCURILE

intervertebrale

Izo, omogen H: central

h:periferic

COLOANELE LCR h marcat H

LIGAMENTE

paravertebrale

h marcat H

MUSCHII Izo/ h h relativ

Tabel nr.3 : Semnalul elementelor anatomice ale coloanei vertebrale

Fig. 5: Examinare prin RM a coloanei toraco-lombare - secţiuni sagitale T1 (a) şi T2(b)

1. corp vertebral

2. sinus venos

3. disc intervertebral

4. LCR

5. măduva spinală

6. grăsimea epidurală

7. ligament vertebral longitudinal comun posterior

a. b.

1

.

2 5

3

4

3 1 5

4

6

6

7

Page 17: Tumori Vertebrale

17

După administrare de contrast i.v. : - există un enhancement fiziologic al vaselor cu flux lent (plexurile venoase epidurale şi

basivertebrale) şi al ganglionilor rădăcinilor dorsale datori ta l ipsei unei bariere

hemato-nervoase la acest nivel);

- în mod constant cordonul medular şi rădăcinile nervoase nu se modifică;

- enhancement-ul patologic al unei structuri spinale sau paraspinale indică

fie o vascularizaţie abundentă a acesteia,

fie o întrerupere a barierei hemato-spinale, deci o caracterizare tisulară superioară;

- vizualizarea proceselor vascularizate tumorale sau infecţioase permite diferenţierea acestora

de ţesutul normal, cicatriceal, necrozat sau modificat mecanic.

Aspectul normal IRM al osului spongios vertebral

Aspectul normal al măduvei osoase este în general condiţionat de compoziţia histologică

a acesteia, variabilă cu vârsta ca şi cu diferitele localizări.

Măduva "roşie " conţine grăsime în proporţie de 40%, apă 40% şi proteine 20%:

semnalul va fi :

- intermediar în secvenţele SE T1 şi STIR;

- hipointens în secvenţele SE T2 şi T2*.

caracterul vascularizat al măduvei la copil determină accentuarea semnalului în

secvenţele SE T1 după injectare de gadolinium, fapt care nu mai este atât de evident la adult.

Măduva "galbenă " conţine grăsime în proporţie de 80%, 15% apă şi 5% proteine

semnalul sau va fi predominant grăsos:

- hiperintens în secvenţele SE T1;

- semnal intermediar SE T2 şi T2*;

- semnal nul în secvenţele STIR.

Trabeculele de os spongios învecinate spaţiilor medulare apar în hiposemnal în toate

secvenţele SE şi GE; acestea alternează cu semnalul medular descris anterior.

Pe măsura creşterii şi dezvoltării osoase are loc un proces de conversie grăsoasă

medulară. În mod fiziologic, conversia medulară axială începe la nivel pelvin ( î n centrul

aripilor iliace şi în regiunea aripioarelor sacrate), extinzându-se ulterior vertebral (în regiunea

venelor centrale basivertebrale). Există însă variaţii individuale numeroase la fel ca şi variaţii

zonale, ceea ce fac destul de dificilă interpretarea examenului IRM, mai ales în prezenţa unor

modificări patologice suprapuse. În plus, ne putem ghida după aspectul asemănător ca

heterogenitate al diferitelor vertebre la un acelaşi individ.

Modificări patologice ale măduvei osoase (139):

1. conversia măduvei grăsoase în măduvă hematopoetică – reconversie – apare şi în

condiţii ce produc:

a. înlocuirea importantă a măduvei roşii prin metastaze vertebrale difuze,

leucemii, limfoame, mielom;

b. transformare importantă a măduvei în grăsime în radio- şi chimioterapie;

c. înlocuirea prin fibroză a măduvei roşii – mielofibroză;

2. infiltrarea măduvei cu celule medulare obişnuite sau canceroase;

Page 18: Tumori Vertebrale

18

3. depleţia măduvei hematogene cu înlocuirea acesteia cu măduvă grăsoasă;

4. depleţia elementelor mieloide cu fibroză;

5. depozite de metaboliţi.

În general deci, la adult, aspectul măduvei este:

- heterogen în secvenţele SE T1, cu plaje mai numeroase în hipersemnal pe măsură ce

se produce conversia grăsoasă; semnal intermediar în secvenţele T2 şi T2*;

- administrarea de gadolinium nu modifică acest aspect în mod evident.

Page 19: Tumori Vertebrale

19

Fig. 13: Examinare prin RM a coloanei toraco-lombare - secţiuni sagitale T1 (a) şi T2(b)

a. b.

După administrare de contrast i.v. :

- există un enhancement fiziologic al vaselor cu flux lent (plexurile venoase epidurale şi

basivertebrale) şi al ganglionilor rădăcinilor dorsale datorita l ipsei unei bariere

hemato-nervoase la acest nivel)

vizualizarea proceselor vascularizate tumorale sau infecţioase permite diferenţierea

acestora de ţesutul normal, cicatriceal, necrozat sau modificat mecanic.

6.6. SCINTIGRAFIA

Cuvântul de ordine în scintigrafie rămâne simetria.

În absenţa anomaliilor de arhitectură osoasă sau a variantelor anatomice particulare,

repartiţia trasorului se face simetric pe schelet.

Page 20: Tumori Vertebrale

20

Aspectul scintigrafic este influenţat de:

- vârsta şi constituţia pacientului ( atenuarea ţesuturilor moi este mai mult sau mai puţin

importantă)

- existenţa unei osteoporoze evoluate.

6.7.ALTE METODE

a. ARTERIOGRAFIA MEDULARA

Vizualizarea axului longitudinal median anterior şi a celor două axe posterioare

longitudinale paramediane.

b. VENOGRAFIA SPINALĂ

Evidenţiază plexul venos vertebral BATSON

-format din două porţiuni :

1. externă – în jurul vertebrei anterior şi posterior

2. internă – situat în spaţiul epidural al canalului spinal

-este variabil ca mărime constituţional / în funcţie de condiţii fiziologice

c. DISCOGRAFIA

Nucleul pulpos :

- apare ca un spatiu oval, bine delimitat de substanta de contrast

- forma e variata

- nu atinge marginile discului ( altfel se presupune o ruptura a inelului

fibros

Page 21: Tumori Vertebrale

21

PARTEA II: CERCETAREA PERSONALĂ

Page 22: Tumori Vertebrale

22

1. Materiale şi metode de cercetare: indicaţii, specificitate, sensibilitate

Condiţiile de includere în lot au fost:

1. pacient cu diagnostic de internare

,,Proces expansiv vertebral” cu sau fără extensie paravertebrală;

„Metastaze vertebrale” cu punct de plecare cunoscut sau necunoscut;

„Tumoră primară de sân, prostată, plămân, rinichi etc” în curs de evaluare pentru

determinări secundare osoase (inclusiv vertebrale);

„Dureri vertebrale, radiculopatii sau mielopatii” care s-au dovedit în cursul internării a

avea drept cauză tumoră vertebrală.

2. examen radiologic la internare, completat ulterior cu examene imagistice în funcţie de caz

3. confirmare histo-patologică obţinută prin:

intervenţie chirurgicală;

biopsie în cursul vertebroplastiei;

biopsie osoasă (uneori ghidată CT) pentru stabilirea punctului de plecare în cazul

metastazelor vertebrale.

Examenul radiologic s-a efectuat cu un aparat radiologic digital iar examenele au fost

arhivate pe suport magnetic.

Examenele imagistice au fost realizate pe mai multe aparate.

1. Pentru CT au fost utilizate doua aparate CT Siemens: Somatom Plus (mod secvenţial) şi

Volum Zoom (mod secvenţial şi spiral).

2. Pentru rezonanţa magnetică a fost utilizat un aparat General Electric Signa de 1,5T.

3. În anumite situaţii s-a efectuat şi explorare angiografică pe un aparat General Electric.

Studiul imaginilor obţinute (asociat cu corelarea rezultatelor radio-scinti-CT-rezonanţă

magnetică iar acolo unde a fost posibilă şi anatomo-patologică) a fost urmat de prelucrarea

statistică a datelor, încercându-se o suprapunere cu datele existente în literatura de

specialitate.

Un important obiectiv al lucrarii a fost de a stabili un algoritm corect de investigaţie

imagistică pentru diagnosticul tumorilor spinale, în ideea utilizării celor mai informative

mijloace şi în cea mai eficientă ordine, cu evitarea exceselor în examinare

radioimagistică.

Examenul radiologic este absolut obligatoriu ca etapă preliminară în diagnosticul

metastazelor.

Examenul CT cel mai indicat este cel realizat în mod spiral, care determină o scurtare

apreciabilă a timpului de examen şi aduce maximul de informaţii ce pot fi obţinute din

prelucrarea prin post-procesare a volumului scanat. CT a cunoscut o revigorare după

introducerea tehnicii spirale multislice. Pentru tumori, el vine pe locul doi, după RM

cuplat cu Rx, dar pentru os are o rezoluţie spaţială (3D) superioară rezonanţei magnetice.

În plus ajută la ghidareîn radiologie intevenţională.

Page 23: Tumori Vertebrale

23

IRM este de departe cea mai bună investigaţie imagistică ce poate face un bilanţ al

extensiei tumorale în lungul coloanei vertebrale.Vizualizează direct măduva osoasă, având

sensibilitate înaltă si în detectarea metastazelor din măduva osoasă. De asemenea poate

arata mai multe leziuni nesuspectate clinic. (31) RM diferenţiază leziunile benigne de cele

maligne mai bine decât CT, în timp ce CT e mai sensibil la modificările de la nivelul

arcului.(111)

Page 24: Tumori Vertebrale

24

1.1.RADIOLOGIA CLASICĂ

INDICAŢII

- durere inflamatorie, nocturnă, predominant în a doua jumătate a nopţii, asociată unei

stări generale alterate + sindrom inflamator biologic ± hipercalcemie

- simptomatologie neurologică deficitară ce apare în două circumstanţe :

2. cancer cunoscut

3. fără tumoră primară în antecedente, atingerea vertebro-medulară fiind revelatoare

- supravegherea metastazelor cunoscute

SPECIFICITATE

- poate arăta un aspect normal sau benign

- nespecifică în leziunile suspecte intraspinale

SENSIBILITATE

- semnele radiologice pot apare cu întîrziere de mai multe săptămâni faţă de cele clinice,

când 40-50% din structura osoasă a fost interesată.

- dificultăţile de explorare radiografică a arcurilor posterioare vertebrale fac ca

frecvenţa localizărilor la aceste elemente să fie subapreciată

- numarul real al metastazelor osoase este mai mare decât al celor consemnate

radiologic; se apreciază ca vizibile aproximativ 36 % din leziunile osoase metastatice

existente în realitate ( L. Barzu )

- imaginea unei leziuni nu se poate observa pe radiografie decât dacă aceasta a trecut de

0,5 cm; apariţia radiografica a unei leziuni cere un timp de evoluţie.

- rol limitat în depistarea tumorilor spinale: lărgirea canalului spinal este un semn

important, dar nu foarte sensibil; măsurarea canalului trebuie făcută strict în plan

perpendicular pe axul coloanei.

1.2. TOMOGRAFIA CONVENŢIONALĂ

INDICAŢIE

După radiografiile clasice incerte pentru că:

- precizează existenţa şi contururile modificărilor de structură osoasă

- poate localiza modificări osoase limitate ( la un pedicul, la o faţă a unui corp vertebral

etc.)

- poate evidenţia prezenţa de calcificari (element de diferenţiere cu meningiomul)

SENSIBILITATE

- evidenţiază frecvent modificări osoase, dar de obicei în stadii avansate.

SPECIFICITATE

- vezi radiologia clasică

Page 25: Tumori Vertebrale

25

1.3.MIELOGRAFIA

INDICAŢII

- când RM nu este disponibilă

- determină localizarea leziunii la nivelul canalului spinal

- depistează epidurita metastatică ce poate comprima nevraxul

- poate fi mai sensibilă decât IRM în detectarea metastazelor în „picătur㔺i trebuie

introdusă în algoritmul de investigare al meduloblastoamelor intracerebrale sau în

evaluarea simptomelor neurologice la pacienţi cu neoplasm primitiv cunoscut, inclusiv

intracerebral.

SENSIBILITATE

- pentru depistarea compartimentul afectat de tumoră

SPECIFICITATE

- pentru depistarea compartimentul afectat de tumoră

- se poate preciza deseori tipul tumorii

1.4. SCINTIGRAFIA

INDICAŢII

- examen de elecţie pentru screeningul metastazelor osoase, investigând tot scheletul,

fiind „cost effective” (48)

- investigaţia întregului schelet în cursul unui singur examen

- poate evidenţia metastaze chiar de dimensiuni mici, situate în regiuni greu explorabile

radiologic.

- PET este util şi în a urmări răspunsul la terapie în cancerul metastatic. (48)

SENSIBILITATE

- Există autori care o recomandă ca primă investigaţie, având sensibilitate crescută, fiind

ieftină, investigând tot scheletul (107)

- Dacă se limitează la pacienţii simptomatici, cu risc mare să aibă metastaze, scintigrafia

osoasă are valoare indiscutabilă, în plus este foarte utilă în urmărirea posttratament.(31)

- Scintigrafia pare a fi superioară altor tehnici radiologice convenţionale

asocierea scintigrafiei cu radiologia clasică permite a da un răspuns într-un număr

mare de cazuri

Jacobson a realizat un studiu retrospectiv comparând valoarea diagnostică a

scintigrafiei şi a radiografiei standard în cazul în care scintigrafia arată 1 sau 2 leziuni

noi la un pacient cu neoplasm cunoscut. În caz de anomalii radiologice evocatoare de

leziuni benigne, doar o leziune rahidiană s-a dovedit a fi metastatică. Din contră, în

absenţa anomaliilor radiologice asociate, în special la nivelul pelvisului şi rahisului,

explorările complementare sunt necesare pentru că aceste leziuni erau metastatice în

22% din cazuri (12% din cancerele de sân).

- comparativ cu IRM în detectarea metastazelor osoase există numeroase studii:

Page 26: Tumori Vertebrale

26

Haubold-Reuter raporteaza ca scintigrafia în detectarea metastazelor osoase ale

scheletului periferic, craniului şi coastelor are o sensibilitate de 100% , dar pentru

coloana vertebrală şi bazin are o sensibilitate de 75% (faţă de IRM care are 100%).

Studiul a arătat că, totuşi, nici un pacient cu schelet axial scintigrafic normal nu a fost

clasat în stadiul M1 prin IRM.

Gosfield compară IRM cu scintigrafia în detectarea metastazelor rahisului şi stabileste

sensibilitatea scintigrafiei de 65%, iar pentru IRM de 71%.

Kosuda stabileşte o sensibilitate a scintigrafiei planare de 70%, a SPECT de 92%, iar a

IRM de 97,7%.

Peters găseşte SPECT egal cu RM ca sensibilitate (107)

SPECT vizualizează mai multe leziuni decât studiile planare sau descoperă metastaze

unde studiul planar era normal (76)

- frecvenţa rezultatelor fals negative în scintigrafie depinde de tipul tumorii şi de examenul

de referinţă ales.

Sunt mai puţin frecvente în caz de anomalii radiologice asociate.

Sunt mai frecvente la nivelul rahisului datorită, probabil, imposibilitătii detectării

metastazelor în stadiul intramedular.

De asemenea, sunt mai frecvente în regiunea lombară, în particular pentru cancerul de

prostată.

Unele metastaze litice şi suflante (cancer de tiroida şi rinichi) şi leziunile de talie mică,

în special litice, pot scăpa scintigrafiei, dar aceasta e mai sensibilă în detecţia

metastazelor de la cancere vezicale, de tract digestiv, sarcom Ewing, melanom.

În caz de antecedente de radioterapie, o recidiva pe o localizare anterioara iradiata

poate sa nu aiba o expresie scintigrafica datorita hipofixatiei trasorului sechelara şi

secundara atingerii microcirculatiei.

în cancerul tiroidian scintigrafia dă rezultate fals negative (cu excepţia unor tipuri de

cancere sau dacă e tiroidectomizat)(112)

SPECIFICITATE

- mecanismul de fixare a trasorului nu e specific (apare şi în infecţii osoase,

pseudoartroze hipervascularizate, calus în formare etc.). În practică, problema de

specificitate se pune în cazul focarelor unice sau în număr mic. Dacă numărul

focarelor este mai mic de 5, probabilitatea atingerii osoase secundare este ca şi sigura.

În studiul lui Jacobson, un focar unic la pacientele cu cancer mamar era metastază la

20% din cazuri.

- se poate estima că aproximativ 1/3 din focarele vizualizate în scintigrafie corespund

unor leziuni benigne

- cunoaşterea topografiei leziunii ameliorează valoarea diagnostică; o hiperfixaţie la

nivelul mai multor platouri vertebrale, contigue, a masivelor articulare posterioare, a

unei apofize transverse sau spinoase este în favoarea unui proces benign. În schimb, o

hiperfixaţie corporeală eventual întinsă spre pedicul pledează pentru o leziune

metastatică. (107)

- Bushnell găseşte la 52 pacienţi afectare corporeală asociată cu afectare pediculară,

care corespunde în 71% din cazuri unor metastaze. În schimb, atingerea izolată a

apofizei articulare a fost benignă în 93% din cazuri. În cancerul de sân o localizare

posterioară, atât timp cât există mai mult de 4 anomalii scintigrafice, este cel mai

frecvent metastază.

- specificitatea tehnicii s-a ameliorat sensibil prin folosirea detectorilor „ multi-tete”

permiţând completarea achiziţiilor planare cu cele tomografice.

Page 27: Tumori Vertebrale

27

- Astfel SPECT (single positron emission computed tomography) cu rezoluţia crescută

a multi-detectorilor poate localiza situl leziunii vertebrale ce ajută la diagnosticul

diferenţial între leziuni benigne şi maligne (afectare pedicul: cel mai probabil

metastază, în timp ce afectarea apofizelor articulare posterioare s-a dovedit benignă).

Intensitatea captării nu ajută la acest diagnostic diferenţial. (25)

- SPECT vizualizează mai multe leziuni decât studiile planare sau descoperă metastaze

unde studiul planar era normal (107)

- Se pare că eficienţa diagnosticului diferenţial (malign – benign) creşte dacă se

utilizează combinaţia de SPECT cu CT decât utilizarea separată a scintigrafiei şi

tomografiei computerizate (138)

- Alt studiu a încercat să stabilească capacitatea metodei fuzate PET-CT în detecţia

leziunii primare la pacienţi depistaţi cu metastaze ganglionare; astfel au fost depistate

mai multe tumori primare decît prin fiecare metodă imagistică în parte, dar nu a fost

un rezultat semnificativ statistic (Gutzeit 2005 ) (59)

1.5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

A fost utilizată, aproape constant, pentru a completa şi a confirma caracteristicile

metastazelor vertebrale, precum şi pentru a aprecia extensia în partile moi.

1.Examinarea vertebro-medulară prin CT a devenit o rutină în orice caz în care există procese

localizate vertebrale sau leziuni neurologice de focar.

de obicei se începe cu examenul radiologic clasic.

uneori în suspiciunea patologiei discale se începe direct cu CT

în cazul compresiilor radiculare CT-ul aduce mai multe informaţii faţă de IRM

prin evidenţierea modificărilor osteoarticulare.

nu evidenţiază bine conţinutul canalului rahidian.

CT nu evidenţiază suficient de bine părţile moi ale canalului spinal, măduva

spinării şi rădăcinile, cu excepţia mielo-CT.

mielopatiile – nu sunt o indicaţie pentru CT ci pentru IRM.

2. CT-ul nu trebuie folosit ca un examen de « debrouillage » – se determină regiunea de

examinat în funcţie de clinică/radiografie standard/mielografie.

3. Tehnica examinării a. Fără injectarea substanţei de contrast ( nativ ):

- grosimea sectiunii 3mm, pas 3mm ptr. coloana toracala şi lombara

- grosimea sectiunii 2mm, pas 2mm ptr. coloana cervicala

- evaluarea osului :

- traumatisme

- malformaţii

- canal îngust

- tumori strict vertebrale

- patologie discală ca primă intenţie

b. Cu injectarea substanţei de contrast triiodat nonionic i.v.

- pentru procese inflamatorii/infecţioase/tumorale/cicatriciale în părţile moi

- în hernii discale cervicale, nu şi lombare

c. Injectarea substanţei de contrast hidrosolubilă intratecală – Mielo-CT.

Page 28: Tumori Vertebrale

28

Se efectuează la 2-3 ore de la injectare

Se apreciază:

Forma măduvei

- măduvă mărită în dimensiuni/mică

- deformată de compresie extrinsecă

Mărimea spaţiului subarahnoidian

Morfologia grosieră a rădăcinilor

Detectarea cavităţilor siringomielice şi a comunicaţiilor

d. În anumite situaţii – bilanţ traumatisme severe vertebrale / tumori cu punct de

plecare vertebral şi extensia intracanalara se poate utiliza achiziţia în mod spiral

cuplată cu injectarea intratecală de substanţă de contrast iodată, centrată la nivel

lezional. Prin această tehnică se pot realiza reconstrucţii multiplanare sau 3D de

suprafaţă ce aduc informatii suplimentare necesare interpretării.

Elemente de tehnică a examenului tomodensitometric

Planul de secţiune utilizat în CT de coloană vertebrală este orizontal (transversal).

Filtrul utilizat depinde de tipul leziunilor studiate. În patologia tumorala metastatică vertebrală

putem folosi datele brute pentru reconstrucţia imaginilor osoase cu filtru dur (B70 la Siemens

Volume Zoom) şi imaginea ţesuturilor moi cu filtru intermediar (B30), care sunt de cele mai

multe ori suficiente în studiul tumorilor maligne. Suplimentar se pot reconstrui secţiunile

folosind un filtru foarte „moale” (B10), pentru a utiliza imaginile la reconstrucţii MPR şi mai

ales SSD de foarte bună calitate (fig. 16, 18)

Este necesară analiza imaginilor în mai multe ferestre:

în fereastră osoasă, cu lărgime de aproximativ 2500 UH (W) şi nivelul mediu in jur de

400 UH (Center sau Level)

în fereastră de părţi moi: W200 – C50 UH

Injectarea de produs de contrast i.v. nu a fost sistematică, ci s-a efectuat:

în cazul suspiciunii invadării părţilor moi;

pentru stabilirea gradului de vascularizaţie a matricei tumorale (de exemplu în

metastazele cancerului renal, foarte vascularizate);

Mielo-CT a fost efectuat fie imediat după injectarea a 3-4 ml contrast intratecal, fie la 4-6 ore

după mielografie clasică pentru a avea imagini lipsite de artefacte .

Poziţionare

Pacientul este aşezat în supinatie cu capul înainte. În mielo-CT se preferă poziţia de decubit

ventral, pentru a preveni localizarea posterioară a contrastului intratecal sau răsucirea

pacientului înainte de scanare.

Pentru studiul coloanei lombare se plasează o pernă sub picioarele pacientului pentru a reduce

lordoza lombară şi a face mai confortabilă poziţia pacientului.

S-au utilizat urmatoarele protocoale :

ThinSliceSpi

Topograma în incidenţă laterală 512 mm;

Page 29: Tumori Vertebrale

29

Scanare în mod spiral, cu rezoluţie înalta, pentru studiul de fineţe al structurii

osoase;

120KV, 330 mAs;

colimare 4 (rânduri de detectori) × 1 mm;

grosimea reală a secţiunii reconstruite 2 mm;

pas/rotaţie 2,5 mm;

timp de rotaţie 0,75 s;

increment 2 mm;

lărgimea volumului scanat 60 mm ; FOV 25 cm maxim;

doza de iradiere efectivă 0,01 mSv;

în plus reconstrucţii :

A. ETAPE:

1. mod de reconstructie cu rezoluţie înalta şi filtru de os U90u (se poate utiliza şi

B50 sau B70);

2. grosimea secţiunii de 1,25 mm şi increment de 0,6 mm;

3. se încarcă acest set de imagini în „3D” şi cu ajutorul funcţiei MPR

(multiplanar reconstruction) se realizează alte imagini ăn alte planuri (sagital,

coronal, oblic) – (fig. 14)

4. se încarcă seria în „3D” şi se activează funcţia MIP „gros” (reproducerea

tuturor densităţilor cu valoare maximală din tot volumul scanat) ceea ce oferă

tot o imagine tridimensională a segmentului osos scanat, cu particularitatea

aspectului transparent al acestuia, permiţând vizualizarea unor detalii, cum ar fi

linii de fractură complexe cu fragmente multiple;

5. se încarcă seria în staţia grafică „3D Virtuoso” în modalitatea „3D RealTime”,

obţinându-se o imagine tridimensională ce poate fi rotată, secţionată, stocată.

În această variantă se poate păstra şi imaginea părţilor moi sau a vaselor

încărcate cu contrast., sub forma unei imagini de culoare diferită faţă de os (la

alegere). Din păcate lipsa posibilităţii de stocare a acestor imagini de la staţia

grafică fac imposibilă afişarea lor în această lucrare.

B. ETAPE :

1. chiar dacă este denumit UHR Spi se poate realiza, pe baza aceleiaşi achiziţii, şi

o reconstrucţie pentru studiul părţilor moi;

2. se foloseşte un filtru de reconstrucţie pentru ţesuturi moi U30 (sau B10 pentru

o imagine SSD şi MPR cât mai bună - fig.15);

3. grosimea secţiunii de 1,25 mm şi incrementul de 0,6 mm sunt necesare pentru

ca imaginile să fie utilizate în continuare la reconstrucţii 3D;

4. se încarcă această serie de imagini în „3D” şi cu ajutorul funcţiei SSD

(reconstrucţie volumică de suprafaţă); se obţine o imagine tridimensională a

osului scanat, putându-se vizualiza în ansamblu modificările de formă sau

dimensiuni, traiectele de fractură etc. ale acestui segment osos; imaginea astfel

obţinută poate fi rotată în orice sens, căutându-se incidenţele sugestive care pot

fi stocate - (fig.16).

5. în locul funcţiei SSD se poate utiliza seria pentru reconstrucţii în alte planuri,

MPR simple sau tip MIP thin / thick (fig. 17)

6. doar pentru studiul părţilor moi, se poate reconstrui cu grosimea secţiunii de 4-

5 mm.

CombiSpi

combină din start protocolul de la UHRSpi cu reconstrucţie specială pentru părţile

moi

Page 30: Tumori Vertebrale

30

120KV, 90 mAs

colimare 4× 1 mm

pas 4 mm

timp de rotaţie 0,75 mm

mod de reconstrucţie B60s (pentru os) şi B30s (pentru părţi moi)

grosimea minimă a secţiunii reconstruite 1,25 mm utilizată dacă se fac

reconstrucţii 3D

pentru studiul pe secţiunile axiale se poate reconstrui cu grosimea secţiunii de 3-4

mm

increment 1 mm (0,6 mm) respectiv 5 mm

doza efectivă de iradiere 0,06 mSv

FOV poate fi şi mai mare de 25 cm

se poate utiliza, pe baza seriilor astfel obţinute, orice modalitate de reconstrucţie

tridimensională sau bidimensională (MPR, SSD, MIP, 3D RT)

SpineSpi

scanare de tip spiral specială pentru examinarile coloanei vertebrale

120 KV, 300 mAs

colimare 4×2,5 mm

pas 0,75 mm

timp de rotatie 0,75 s

increment 3 mm

grosime minimă a secţiunii reconstruite 3 mm

FOV 30 cm

doza de iradiere ~ 2 mSv

mod de reconstrucţie B20s şi B60s

reconstrucţie multiplanară

RoutineSeq

scanare de tip secvenţial specială pentru examinarea coloanei vertebrale (în special

lombară)

120 KV, 360 mAs

colimare 4×2,5 mm (4 secţiuni odată, de 2,5 mm grosime)

pas 10mm

timp de rotaţie 1 s

FOV 20 cm

doza de iradiere max 3 mSv

mod de reconstrucţie B20s şi B60s

reconstrucţie multiplanară

Fig. 14 : Reconstrucţie CT MPR în plan sagital (a.) şi coronal (b.)

Page 31: Tumori Vertebrale

31

a. b.

Page 32: Tumori Vertebrale

32

Fig. 15: Reconstrucţii MPR comparativ filtru de părţi moi – filtru high resolution

a. coronal; b. sagital

a. b.

Fig . 16 : Reconsrucţie CT 3D SSD

Fig. 17: 3D MIP thin (a.) respectiv thick (b.)

Page 33: Tumori Vertebrale

33

a. b.

Fig. 18: Diferenţa de imagine între reconstrucţiile având la bază cupe cu filtru de părţi moi şi

cele cu filtru UHR, primele fiind mult mai reuşite (mai nete, mai puţin zgomotoase)

a. b.

Page 34: Tumori Vertebrale

34

SENSIBILITATE

- mult superioară radiologiei clasice în depistarea şi caracterizarea tumorilor vertebrale,

identificarea calcificărilor

- depistează afectarea atât a corpului vertebral, cât şi a pediculilor, în timp ce pe radiografii

erau evidente doar leziunile pediculare; aceasta este important pentru diagnosticul

diferenţial, deoarece distrucţia metastatică a pediculului apare doar în combinaţie cu

afectarea corpului vertebral, cunoscându-se că localizarea iniţială a metastazelor este la

nivelul corpului. (Algra)

- aproape toate tumorile intraspinale au aceeaşi atenuare ca şi măduva spinală (UH nu au

valoare), astfel încât CT, fără contrast i.v. şi intratecal, nu este sensibil pentru depistarea

acestora.

Page 35: Tumori Vertebrale

35

1.6.INVESTIGAŢIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ

DISCUŢII ASUPRA SENSIBILITĂŢII EXAMENULUI

Imagistica prin rezonanţă magnetică ( IRM ) este o tehnică de investigaţie deosebit de

valoroasă la pacienţii care prezintă tumori spinale mai ales datorită contrastului foarte bun

pe care poate să-l realizeze între ţesut tumoral şi ţesut sănătos. Structurile calcificate sunt

uşor explorabile prin metodele utilizând razele X, de aceea RM a fost utilizat relativ târziu

în patologia osteo-articulară spre deosebire de utilizarea sa în explorarea craniului. În ceea

ce priveşte explorarea prin RM a coloanei vertebrale, la explorarea ideală a conţinutului

canalului vertebral se adaugă şi explorarea măduvei osoase vertebrale, rezonanţa oferind

studiul leziunilor incipiente de la acest nivel.

Deşi razele X sunt foarte performante în studiul osului, chiar şi CT de ultima generatie

rămâne în urma rezonanţei magnetice în ceea ce priveşte rezoluţia în contrast al părţilor

moi şi analiza măduvei osoase, fără a mai discuta superioritatea netă a RM în explorarea

conţinutului canalului vertebral. S-a dovedit că RM e mai sensibilă în detecţia anomaliilor

medulare osoase faţă de CT (leziuni active detectate în RM nevizualizate în CT).(130)

În general, IRM nu poate distinge cu exactitate diferenţa dintre tumorile benigne şi cele

maligne, dar este de mare utilitate în determinarea agresivităţii unei leziuni. Prezenţa unei

imagini clare, bine conturate pledează pentru o metastază puţin agresivă, deşi unele pot fi

la rândul lor bine incapsulate. Astfel, semnale de intensitate uniformă, omogene, mai ales

pe imaginile în T2, arată o leziune de agresivitate scazută, pe când o lipsă a omogenităţii

semnalelor nu indică neaparat malignitatea.

Cea mai mare parte a tumorilor au semnal diferit ca aspect de ţesuturile înconjuratoare. În

general, multe neoplasme musculoscheletale se caracterizează prin timpi lungi de relaxare

T1 şi T2, ducând la semnale de intensitate scăzută spre moderată pe imaginile în T1 şi

semnale de intensitate mare pe imaginile în T2.

Aduce următoarele beneficii :

- extensie cranio-caudala şi la arcul posterior al metastazelor, plus detectarea

compresiei medulare;

- sensibilitatea detectării tumorilor intraspinale este mult crescută

- depistează leziuni infracentimetrice intravertebrale, nevizibile scintigrafic;

- detectează modificări ale măduvei osoase în condiţiile în care scintigrafia şi

radiografia, chiar şi CT sunt normale

Încă din 1992, s-a considerat utilă RM ca studiu neinvaziv complementar la pacienţii cu

tumori maligne primare cunoscute, suspectaţi de metastaze osoase conform scintigrafiei,

dar la care radiografiile găseau un aspect normal sau benign.

Page 36: Tumori Vertebrale

36

SENSIBILITATEA SECVENŢELOR ÎN DETECŢIA ANOMALIILOR VERTEBRALE

Secvenţele SE T1 sunt deci utile pentru vizualizarea celor două tipuri de măduvă, pentru

studiul conversiilor şi reconversiilor medulare şi al aplaziilor medulare. Semnal patologic

de tip grăsos este caracteristic aplaziilor medulare, modificărilor post-radioterapie, post-

chimioterapie, sau post imobilizare. Procesele tumorale au în general un hiposemnal SE T1,

mai redus în mod caracteristic decât cel muscular sau discal.

Secvenţa Se T1 fatsat s-a dovedit utilă în diferenţierea leziunilor benigne de cele maligne: în

secvenţa SE T1 nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte semnalul, fie al leziunilor

benigne, fie al celor maligne, în schimb în secvenţa T1 FatSat leziunile benigne au hiposemnal,

iar cele maligne hipersemnal sau semnal mixt.

Secvenţele SE T2 oferă un contrast spontan măduvă normală - măduvă patologică,

majoritatea proceselor înlocuitoare de spaţiu având un hipersemnal T2, dat fie de proliferarea

celulară (celule hematopoetice, celule tumorale), fie de necroza sau edem

(inflamator, ischemic, post traumatic, post terapeutic). Acelaşi efect este obţinut prin

efectuare de secvenţe rapide GE, secvenţele T2* fiind foarte sensibile la procesele

osteolitice care distrug trabeculaţia normală (nu permit însă studiul proceselor

condensante).

Secvenţele rapide FSE T1, T2 sau STIR sunt acum preferate, timpul de achiziţie fiind mai

scurt la aceeaşi eficienţă diagnostică.

Secvenţele STIR sau SPIR care anulează semnalul grăsimii fac ca procesele patologice să

apară în hipersemnal nativ. Unii autori au ajuns la concluzia că secvenţa STIR nu are o

sensibilitate de detecţie a metastazelor mai mare faţă de FSE T2 fatsat (diferenţa nu este

statistic semnificativă) deşi are un raport contrast / zgomot mai bun.

Secvenţele STIR sunt superioare în detecţia leziunilor metastatice (atât în ceea ce priveşte

contrastul, cât şi raportul semnal / zgomot şi vizibilitate). Secvenţele FSE T1 şi T2 cu saturare

de grăsime, sunt mai sensibile decât secvenţa STIR în detecţia metastazelor epidurale.

O tehnică de apariţie recentă este “whole body MRI”. Conform studiilor recente

(Lauenstein 2004) această tehnică are sensibilitate şi specificitate de 100%, fiind în special

în detecţia metastazelor osoase mai sensibilă decât tehnicile imagistice clasice (RM clasic,

scintigrafia şi CT).

Secvenţa fast STIR whole body se poate utiliza în detecţia metastazelor la copii, având

următoarele avantaje: lipsa iradierii, timp rezonabil de investigare a întregii coloane,

superioară ca sensibilitate faţă de scintigrafie, dar nespecifică (nu diferenţază benign –

malign)

Modificările de la nivelul măduvei osoase vertebrale au comportament diferit în secvenţa

chemical shift RM: scăderea semnalului leziunii în secvenţa out of phase cu peste 20%

comparativ cu semnalul în secvenţa in-phase este specifică patologiei benigne (noduli

Schmorl cu edem, hemangioame, fracturi benigne, modificări degenerative ale platourilor

vertebrale), în timp ce procesele maligne au o scădere minimă sau chiar creştere a

semnalului în secvenţa out-of-phase comparativ cu in-phase.

Page 37: Tumori Vertebrale

37

Fig. 4: Secţiuni sagitale ponderate T1 (a), T2 (b) şi secvenţă de saturare a grăsimii STIR

(c) la acelaşi pacient ce nu prezintă patologie tumorală

a. b. c.

DISCUŢII ASUPRA PROTOCOALELOR FOLOSITE

Secvenţele standard (fig.24 ) au fost :

1. Spin echo ponderat T1 – sagital în principal

2. Spin Echo ponderat T2 – sagital şi axial – pentru extensia în părţile moi.

Facultativ s-au folosit :

1. secvenţe cu supresie de grăsime;

2. injectare de Gadolinium - în două planuri ale spaţiului (minim sagital pentru

aprecierea extensiei medulare + axial)

S-a urmărit în funcţie de caz şi:

studiul mai complet şi mai fidel al regiunii articulare şi al afectării părţilor moi

(fig.25)

mai bună definiţie a raporturilor vasculare, fără injectare;

analiza coloanei în toată lungimea sa pentru depistarea skip-metastazelor.

Page 38: Tumori Vertebrale

38

Fig. 5: Studiul părţilor moi şi a conţinutului canalului vertebral în RM – metastază corporeo-

pediculară extinsă în spaţiul epidural şi în părţile moi paravetebrale drepte.

Numărul de secvenţe achiziţionate variază cu gradul de suportabilitate al pacientului.

Examenul va cuprinde cel puţin o secvenţa ponderată în T2 cu TR lung (2000ms), TE

lung (mai mare sau egal cu 80 ms).

UTILITATEA INJECTĂRII DE GADOLINIUM

o gadolinium este un agent paramagnetic care scade T1, deci creşte semnalul

leziunilor în care difuzează în secvenţa ponderată T1. Metastazele prezintă variate

tipuri de încărcare postcontrast:

minimă leziunile rămânând în hiposemnal faţă de măduva osoasă normală

medie, devenind izointense cu măduva osoasă normală (deci examinarea cu

contrast i.v. maschează în acest caz leziunile). Sunt astfel recomandate

secvenţe postcontrast cu saturare de grăsime sau secvenţe native cu TR

lung sau echo de gradient. (131,132)

intensă, leziunile apărând în hipersemnal postcontrast

În concluzie examinarea postcontrast nu e obligatorie pentru decelarea

metastazelor vertebrale.

o pune în evidenţă mai clar extensia epidurală (mai ales la distanţă)

o stabileşte nivelul compresiei medulare la nivel cervical şi toracal unde absenţa

bogăţiei de ţesut grăsos epidural îngreunează interpretarea.

o Evidenţiază metastazele subarahnoidiene şi intramedulare

Page 39: Tumori Vertebrale

39

Fig. 6: Secvenţe T1, T2 şi STIR la acelaşi pacient, acelaşi nivel pentru comparaţie: se

evidenţiaza anularea omogena a semnalului grăsos de la nivelul măduvei osoase vertebrale

prin secvenţa STIR

T1 T2 STIR

Fig. 7: Secvenţe T1, T2 şi T2 FatSat , comparativ: conversie grăsoasă postiradiere a măduvei

osoase de la nivelul vertebrei L5 şi sacrului – hipersemnal T1 şi T2, care se anulează în

secvenţa T2 FatSat

T1 T2 FatSat

Page 40: Tumori Vertebrale

40

Fig. 8: Comparativ, secvenţă ponderată T2 şi secvenţă ponderată T2 cu FatSat la acelaşi

pacient, la acelaşi nivel – se remarcă faptul că leziunile vertebrale lombare apar în

hipersemnal T2 marcat (cea din vertebra L3 – hemangiom) sau discret (cea din vertebra L5 –

metastază), în schimb, prin saturarea semnalului grăsimii din măduva osoasă, leziunea

malignă are un semnal crescut faţă de cel din secvenţa T2 fără saturare de grăsime. De

asemenea se remarcă semnalul discret scăzut faţă de cel din secvenţa fără saturare de

grăsime de la nivelul hemangiomului vertebral L3, relevând compoziţia sa tisulară, parţial

degenerată grăsos, deci caracterul benign. De aici utilitatea examinării coloanei cu saturare

de grăsime pentru detectarea anomaliilor de semnal, mai ales de tip malign.

T2 T2 FatSat

Page 41: Tumori Vertebrale

41

1.6.3. INDICAŢII

Această investigaţie s-a dovedit extrem de utilă în:

stabilirea diagnosticului de tumora primara sau secundara (depistează metastaze

peste 3 mm conform studiului corelativ RM – histopatologic realizat de Petren în

1992.) (108)

stabilirea gradului de extensie cranio-caudală, intracanalară şi la arcul neural.

stabilirea sediul şi naturii sindromului de compresie medulară (înlocuind

mielografia şi în urgenţă- (134))

aprecierea eficienţei tratamentului

detectarea eventualelor recidive.

descoperă leziuni debutante, deoarece exploreaza modificările spaţiilor medulare care

preced pe cele ale traveelor osoase ( pe care le precizeaza şi CT)

- primul examen în caz de

rahialgie / sciatică inflamatorie la un pacient cunoscut cu cancer

pacient cunoscut cu metastaze vertebrale la care reapare durere vertebrală (107)

mielopatie

radiculopatii, cu dureri progresive şi persistente

- de fiecare data când realizarea ei este practic posibilă

- de urgenţă pentru vizualizarea nivelului şi cauzei de compresie medulară determinată de

metastazele vertebrale extinse în spaţiul epidural; radioterapia trebuie urgent începută,

altfel leziunea se permanentizează.

- pacienţi alergici, deoarece nu foloseşte contrast organoiodat (nu necesită nici contrast

intratecal)

- aceeaşi indicaţie ca şi pentru CT, când există discordanţa între rezultatul scintigrafiei şi cel

al radiografiei

- aceleaşi indicaţii cu ale mielografiei, având avantajul că este neinvazivă

- supraveghere postoperatorie

Page 42: Tumori Vertebrale

42

2. Cap.5. Aspecte radio-imagistice în tumorile vertebrale

І. Tumori vertebrale primitive

A. Tumori cu origine osoasă

benigne

1. osteomul osteoid

Rx: - lacună intracorticală (nidus – 80%); tumora şi nidusul au sub 2cm;

- cu sau fără calcificare centrală;

- osteoscleroză periferică corticală intensă, fusiformă, regulată;

- hipertrofia hemiarcului posterior în concavitatea scoliotică;

CT: - detecteaza nidusul;

IRM: - nidusul apare în izo/h semnal T1, hipersemnal T2;

- osteoscleroza periferică – hiposemnal T1/T2;

- reacţia inflamatorie periferică – hiposemnal T2.

2. osteoblastomul

Rx: - proliferare osoasă compactă, fusiformă, expansivă ( >2cm);

- fără reacţie periostală, nu interesează părţile moi;

CT: - liză şi apoziţii periostale;

IRM: - semnal nespecific, leziunea în hipo T1, edemul perilezional în hiper T2.

maligne → osteosarcomul (fig.6)

Rx: - leziune mare ( >6 cm), de tip osteocondensant, litic sau mixt;

- părţi moi cu calcificări sau osificări;

- reacţie periostală spiculiformă sau de tip Codman;

CT: -evaluează limitele tumorale, zonele de liză osoasă şi apoziţiile periostale;

- permite vizualizarea calcificărilor matricei;

IRM: - tumoră cu limite nete ( hiposemnal T1, hipersemnal T2);

- edemul perilezional în hipersemnal T2.

Page 43: Tumori Vertebrale

43

Fig.9 : Osteosarcom vertebral operat, recidivat

a. cupe axiale: distrucţie vertebrală prin masă cu densitate tisulară extinsă paravetebral şi

în aria de laminectomie, asociată cu osteogeneză intralezională

b. reconstrucţii multiplanare

c.

a.

b.

Page 44: Tumori Vertebrale

44

B. Tumori cu origine cartilaginoasă

benigne → osteocondromul (exostoza solitară)

Rx: - tumoră pediculată sau sesilă;

- corticala continuă;

- fără reacţie periostală.

CT, IRM: - utile în forme atipice, complicate, suspecte de degenerare malignă.

maligne → osteocondrosarcomul (fig.7)

Rx: - osteoliză relativ omogenă, uneori burată prin microcalcificări;

- fără scleroză marginală;

- datorită creşterii lente, reacţia periostală poate lipsi;

CT: - aspect exostozant;

- matricea cu calcificări de tip cartilaginos, inelare, în “ popcorn “;

- maladie displazică cunoscută – boala Ombredanne;

IRM: - hiposemnal T1, semnal mixt T2;

- coafă cartilaginoasă groasă ( peste 1 cm) în malignizarea osteocondromului.

Fig. 10 : Osteocondrosarcom

a. CT cupe axiale fereastra osoasa

b. Reconstructie sagitala

c. Reconstructii 3D

a

.

b.

c.

.

C. Tumori cu origine fibroasă

benigne → displazia fibroasă

Rx: - aspect polimorf – litic, condensant;

- +/- calcificări;

- suflarea corticalei, fără reacţie periostală;

Page 45: Tumori Vertebrale

45

CT: - extensia locală;

IRM: - hiposemnal T1/T2, hipersemnal T2.

D. Tumori cu celule rotunde

benigne granulomul eozinofilic

Rx: - forma tipică → la debut, tasare vertebrală anterioară cu condensare lineară

orizontală centrală;

→ vertebra plană – vertebra are 2-3 mm înălţime, e

condensată;

→ partea posterioară a corpului vertebral, arcul posterior vertebral şi

discurile sunt respectate; → nu invadează părţile moi, poate afecta vertebrele

adiacente;

- forma atipică → tasare incompletă, cu deformarea asimetrică a corpului

vertebral;

→ afectează arcul;

→ leziuni litice ale corpului +/-arcurilor (vezi CT);

CT: - idem + invadarea părţilor moi cu fuzeu perivertebral minim

IRM:- hiposemnal T1, hipersemnal T2, prost delimitat (edem), priză de contrast.

maligne

1. sarcomul Ewing

Rx: - aspect particular în localizarea vertebrală – osteocondensare;

- reacţie periostală de tip plurilamelar ( “ în bulb de ceapă”);

- mase în părţile moi, necalcificate;

CT:- limitele tumorale, zona de osteocondensare, reacţia periostală;

IRM: - bilanţul extensiei loco- regionale.

2. limfoame

limfomul non-Hodgkin → 80% aspect osteolitic, cu lacune/microlacune

neregulate, prost delimitate, care pot conflua;

→ +/- infiltrare de părţi moi;

→ risc de deformare a peretelui posterior vertebral

(tasare) şi infiltrare epidurală;

limfomul Hodgkin → aspect condensant ( “vertebra de fildeş”);

→ tasare vertebrală;

→ discul intervertebral e respectat.

3. mielomul multiplu (fig.8)

Rx: - lacune slab vizibile, multiple;

- tasări vertebrale multiple + demineralizare difuză mielomatoasă;

- există forme atipice cu leziuni de aspect condensant sau mixt;

CT: - 2 aspecte tipice:

1. mielom acut : multiple arii de osteoliză cu aspect de “schweitzer “;

2. mielom cronic : densificare a trabeculelor verticale mimând boală

Paget sau hemangiom;

- arcul este respectat;

- tasările au aspect benign!

IRM: - aspecte în formele acute :

Page 46: Tumori Vertebrale

46

1. forme nodulare: hiposemnal T1, hipersemnal T2 (mai redus ca al

grăsimii), hiper STIR, cu priză de Gd

2. forme difuze: hiposemnal T1, hipersemnal T2 ;

3. forme heterogene – “ sare şi piper “ : anomalii punctiforme; (fig. 73)

4. normal: 70% din pacienţii netrataţi, 20% din pacienţii cu forme grave

tratate. (37)

- aspecte în formele cronice:

5. mielofibroză – hiposemnal T1, hipo-izosemnal T2 (semnalul în

secvenţa T2 scade datorită diminuării celularităţii);

6. degenerare grăsoasă a cicatriciilor de mielofibroză : hipersemnal T1

şi T2, hiposemnal STIR.

Fig.11 : Femeie, 54 ani : Tasări multiple pe leziuni mielomatoase - cea mai accentuată la T6.

a. reconstrucţii în plan axial – aspectul de “ schweitzer “ la un corp vertebral discret tasat

b. reconstrucţii în plan sagital

c. reconstrucţii în plan coronal

d. reconstrucţii 3D SSD

e. reconstrucţii MIP« subţire »

a.

b. c.

Page 47: Tumori Vertebrale

47

d. e.

4. hemopatii

leucemii acute Rx: - osteopenie difuză, tasări vertebrale;

CT: - osteocondensare;

IRM: - hiposemnal T1, eventual hipersemnal T2;

leucemii cronice Rx: - demineralizare difuza omogena, leziuni litice;

CT: - complicaţii radiculare/medulare;

- aspect microgeodic;

IRM: - infiltrare medulară nespecifică;

mielofibroze – condensare a platourilor vertebrale => “vertebra sandwich”;

- condensare difuză.

E. Tumori vasculare

benigne

1. hemangiomul

a. asimptomatic – afectează parţial corpul vertebral; respectă arcul, spaţiul

epidural şi părţile moi;

- Rx: trabecule regulate, corticala nesuflată;

- CT: densitate omogenă, +/- calcificări;

- IRM: hipersemnal T1/T2;

b. agresiv (fig.9,10 )– afectează tot corpul vertebral + arcul, spaţiul epidural,

părţile moi;

- Rx: trabecule neregulate, suflă corticala;

- CT: - masă de densitate tisulară;

- IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2.

Page 48: Tumori Vertebrale

48

Fig.9 : Hemangiom agresiv – ruperea corticalei peretelui posterior al vertebrei, trabeculaţie

neregulată, extensie pediculară

a. cupe CT axiale

b. reconstrucţii sagitale şi coronale

a.

b.

Page 49: Tumori Vertebrale

49

2. angiomatoza chistică

Rx: - leziuni chistice multiple, difuze + lizereu scleros;

- caracteristică este asocierea leziunilor litice şi sclerotice!

- fără reacţie periostală, nu invadează părţile moi;

CT: vezi hemangiomul solitar;

IRM: semnal intermediar T1, T2.

maligne → hemangioendoteliomul

Rx: osteoliză bine circumscrisă cu aspect de bulă de săpun, cu extensie

intraosoasă şi intratisulară;

CT: nespecific;

IRM: moderat hipersemnal T2, aspect de structură vasculară.

F. Leziuni diverse

1. tumora cu mieloplaxe (fig.11)

Rx: - plajă de osteoliză de obicei poliseptată, policiclică;

- fără condensare periferică, fără reacţie periostală;

- poate determina ruperea corticalei;

Page 50: Tumori Vertebrale

50

Fig.13 : Tumoră cu mieloplaxe L1- mielografie joncţiune toraco-lombară faţă şi radiografie

joncţiune toraco-lombară faţă profil

CT: - porneşte de la corp spre arc;

- iniţial aspect suflant, multilocular;

- 10% sunt maligne: distrug corticala şi invadează părţile moi;

IRM: - semnal nespecific (hiposemnal T1, hipersemnal T2);

- uneori cu nivele lichidiene.

2. chistul osos anevrismal

Rx: - zonă de osteoliză, rotund-ovalară, uneori septată;

- fără reacţie periostală;

- când ritmul de creştere este rapid poate apărea o minimă reacţie

periostală lamelară;

CT: - leziune lobulară, cu septuri în interior şi nivele lichid/lichid;

IRM: - semnal variabil în T1(stadii diferite de degradare ale Hb);

- lizereu periferic de hiposemnal;

- nivele lichid/lichid.

3. cordomul (fig.12)

Rx: - sacru – osteoliză geografică limitată +/- scleroză periferică;

- calcificări intralezionale;

- clivus – osteoliză erodantă, bine delimitată, cu calcificări;

CT: - masă polilobată, hipodensă, cu calcificări;

IRM: - localizarea tipică (clivus sau sacro-coccigian);

- hiposemnal T1, hipesemnal T2, aspect lobat;

- nu respectă discul.

Page 51: Tumori Vertebrale

51

II. Metastaze vertebrale

Esenţială din punct de vedere histologic este hiperplazia interstiţială a întregii măduve

osoase. Fibroza sau scleroza structurii medulare domină, în cele mai multe cazuri,

fenomenele osoase distructive. Infiltraţia metastatică duce la apariţia unei „ mielite cronice

interstiţiale ”, aspect obligatoriu dar nespecific, în cursul instalării acestor leziuni. Alterarea

structurii osoase este secundară ca apariţie şi valoare. Invazia tumorală determină, din

partea ţesutului osos, reacţii diferite, ceea ce explică constituirea aspectelor osteolitice,

condensante sau mixte evidenţiate radiografic. Nu se cunosc exact factorii care răspund de

instalarea unor aspecte de structură osoasă atât de variate.

Schmitzer arată că în cazul modificărilor osteolitice, embolusul tumoral produce o necroză

medulo-trabeculară, care atrage după sine fagocitoza. Fenomenul de osteoclazie determină ca

leziune anatomică distrucţia ţesutului osos. În locul ţesutului distrus se constituie ţesutul

tumoral proliferat.

În formele osteoplastice există mai multe teorii prin care acestea s-ar putea forma:

a.embolusurile tumorale cu celule mici, se grefează greu şi produc o circulaţie defectuoasă, cu

stază locală, care generează osteogeneză crescută, cu consecinţa ei, osteoscleroza.

b. în embolusurile tumorale există celule care produc fosfatază (cum se întâlneşte în cancerul

de prostată sau de intestin). Astfel, Willis consideră că proliferarea osteoblastică este

consecinţa unor produse enzimatice difuzabile din materialul neoplazic. Creşterea fosfatazelor

ar pleda în favoarea acestei păreri.

c. obliterarea vaselor, prin embolusuri de celule neoplazice, atrage formarea de necroze

osoase şi devitalizarea ţesutului tumoral, având ca efect modificările de condensare ale osului.

Aspectul radiologic determinat de existenţa metastazelor este deci diferit, în funcţie de

tipul de tumoră primitivă care le-a produs. Din practică s-a observat că un anumit tip de

tumoră nu produce numai metastaze osteolitice sau numai osteosclerotice, ci deseori acestea

pot avea un aspect mixt.

Page 52: Tumori Vertebrale

52

1. Metastaze osteolitice

Aspect Rx: - la nivelul corpului vertebral (56) :

în cazuri incipiente, intensitatea vertebrei apare redusă, cu areole mai mari şi travee

mai subţiri decât în mod obişnuit; alteori, corpul vertebral apare „ciuruit” sau prezintă

contur şters;

în faze mai avansate, se observă tasarea patologică a corpului vertebral sau chiar a mai

multor corpuri vertebrale (fig.13,14)

- la nivelul arcului:

distrucţia unui pedicul ( „ vertebra chioară ” )

distrucţia ambilor pediculi ai unei vertebre ( „vertebra oarbă ”)

- spaţiul intervertebral este întotdeauna păstrat, întrucât cartilajul este rezistent la invazia

tumorală, ceea ce constituie un element patognomonic pentru diferenţierea metastazelor

de procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale.

Fig.14 : Metastază osteolitică L3 afectând corpul şi pediculii vertebrali cu colaps vertebral

(vertebră L3 oarbă), precum şi metastază osteolitică L4 afectând parţial corpul şi pediculul

vertebral stâng (vertebră L4 chioară). Radiografii ţintite la nivelul coloanei lombare, faţă şi

profil.

Page 53: Tumori Vertebrale

53

Aspect CT:

Fig.15 : Zone de osteoliză rotunde ce interesează spongioasa, cu afectare a corticalei,

evidenţiată pe secţiunile fine în fereastră osoasă.

Fig. 16 : Bărbat, 75 ani. Metastaze descoperite prin CT - Pacient cu antecedente

chirurgicale pe coloana vertebrală, care se prezintă pentru un examen CT abdominal;

pacientul relatează existenţa unor rahialgii de mult timp, considerate ca fiind datorate

operaţiei pe coloană; examen CT - metastaze multiple osteolitice, toraco-lombo-sacrate, cu

extensie pediculară şi în părţile moi.

a. cupe axiale b. reconstrucţii sagitale

a.

Page 54: Tumori Vertebrale

54

b.

Aspect IRM:

apar în hiposemnal T1 şi hipersemnal T2 (fig.17 );

au aspect nodular sau difuz;

limite nete sau imprecise (date de edemul perilezional) - fig.17;

în general nu au lizereu sclerotic sau calcificări (excepţii – vezi fig.18);

afectează corpul şi secundar se extind la arc (existând excepţii cu afectare directă a

arcului);

Fig. 17 : Pacient cu multiple metastaze vertebrale cu dimensiuni variate, interesând corpurile

vertebrale dar şi arcurile. Metastazele apar în hiposemnal T1, hipersemnal T2 şi STIR. La nivel

T6, L2 există extensie intracanalară (de la nivelul arcului respectiv corpului) determinând

compresie medulară. Sediu primar: cancer pulmonar.

a. b. c. sagital T1, T2 respectiv STIR la nivel cervico-toracal şi lombar

d. axial T2 la nivelul vertebrei T6

a.

Page 55: Tumori Vertebrale

55

b. c. d.

2. Metastaze osteoblastice

Aspect Rx (fig.19):

- se prezintă sub formă de zone de osteosleroză, difuz conturate, iar structura trabeculară

lipseşte sau nu se poate individualiza aceste zone se pot uni între ele vertebra de

fildeş / ivoriu (mai ales în cancerul gastric şi pancreatic )(112);

- dimensiunile şi forma vertebrei sunt în general păstrate;

- metastazele osteolitice după tratament pot căpăta aspect sclerotic;

- fracturi – tasare pe os patologic;

- apar în cancerul de sân (70%), prostată (60%) vezică urinară, stomac, tumori carcinoide,

meduloblastom, cancer bronşic cu celule mici, carcinom nazo-faringian, carcinom

tiroidian medular, sarcom osteogen, limfom malign, hipernefrom, meduloblastom,

neuroblastom (48);

- în cancerul de prostată se descrie o osteofitoză pronunţată, considerată ca o reacţie

vertebrală la metastaze cu creştere lentă .(34)

Page 56: Tumori Vertebrale

56

Fig.18 : Femeie cu cancer de sân şi metastaze multiple osteocondensante; examenul RM

evidenţiază metastazele în hiposemnal T1 şi T2 afectând corpurile şi arcurile vertebrale, cu

tasări consecutive

a. sagital T2

a.

3. Metastaze mixte

Aspect Rx:

- asocierea de modificări osteolitice şi osteocondensante în aceeaşi localizare sau în

localizări diferite;

- apar în special în cancerul de sân, plămân, prostată, vezică urinară şi neuroblastom, dar şi

vezica biliară, colon, stomac (112) ;

- mixte de la început: sân, plămân , vezică urinară, pancreas, testicul, ovar, col uterin (48).

Aspect CT:

Fig.24 : Bărbat, 62ani metastaze mixte toracale,

a. cupe axiale – se remarcă şi distrucţia corticalei+ afectarea arcului vertebral şi coastelor

b. reconstrucţii sagitale hernii intraspongioase etajate

c. reconstrucţii coronale

Page 57: Tumori Vertebrale

57

a.

b. c.

Page 58: Tumori Vertebrale

58

Rezultate şi discuţii

Au fost luaţi în studiu 500 de pacienţi internaţi, cu diagnostic de:

- proces expansiv vertebral sau spinal;

- suspiciune de metastaze vertebrale în cadrul unor afecţiuni maligne cunoscute;

- metastaze osoase fără cunoaşterea neoplasmului primar;

- sindrom clinic de compresie medulară/radiculară, tasări vertebrale, rahialgii, etc.

Dintre aceştia, majoritatea covârşitoare s-a dovedit a suferi de hernie de disc. Astfel,

doar 83 de pacienţi s-au încadrat în criteriile e mai sus şi au fost diagnosticaţi cu tumori

vertebrale (primare sau metastaze) sau spinale.

Trebuie precizat că examenul histopatologic a fost efectuat la 21 din cei 83 de

pacienţi, restul dignosticelor fiind stabilite în contextul clinic şi, mai ales, pe baza

investigaţiilor imagistice efectuate. Majoritatea pacienţilor au fost examinaţi prin cel puţin

două metode imagistice, excluzând aici radiografia simplă, care este o investigaţie de rutină şi

s-a efectuat la toţi pacienţii.

Între cei 83 de pacienţi s-au aflat 43 de femei şi 40 de bărbaţi. Diferenţa în procente

(52% faţă de 48%) este foarte mică, ţinând cont că studiul nu a fost unul de mare

avengură. (graficul nr.1)

Grafic nr.1: Repartiţia pe sexe a tumorilor vertebrale

52%

48% Femei

Bărbaţi

Repartiţia pe decade de vârstă a demonstrat un vârf de incidenţă în decadele 6 şi 7 (50-

60 de ani, respectiv 60-70 de ani). Sub vârsta de 30 de ani, cazurile au fost puţine ( 3

cazuri în decada a 2-a şi 3 în decada a 3-a) şi au constat în principal din tumori spinale

(ependimom, schwanom, neurinom) şi un limfom non-Hodgkin.( graficul nr.2)

Page 59: Tumori Vertebrale

59

3 3 310

31

21

12

0

5

10

15

20

25

30

35

Decada

2

Decada

3

Decada

4

Decada

5

Decada

6

Decada

7

Decada

8

Grafic nr.2: Numărul de cazuri de tumori vertebrale în

funcţie de decada de vârstă

Din punctul de vedere al frecvenţei cu care apar procesele tumorale vertebrale, se

confirmă şi în acest caz că metastazele vertebrale sunt cele mai frecvente, urmate de

tumorile vertebrale benigne.(graficul nr.3)

Grafic nr.3: Frecvenţa proceselor tumorale vertebrale

24%

19%

37%

20% Tumori vertebrale benigne

Tumori vertebrale maligne

Metastaze

Tumori vertebrale

extraosoase

În cadrul tumorilor benigne, majoritatea pacienţilor au prezentat hemangioame (20 de

cazuri - 90%), dintre care >70 % au avut localizări multiple, iar > 30 % au fost

hemangioame agresive. (graficul nr.4)

Page 60: Tumori Vertebrale

60

Grafic nr.4: Tumori vertebrale benigne

90%

10% Hemangiom

Chist osos

Categoria tumorilor maligne este dominată de boli ale sistemului hemato - formator

(boli cu celule rotunde), respectiv limfomul non-Hodgkin şi mielomul multiplu (fiecare

cu câte 3 cazuri din totalul de 16). Totuşi, în cele mai multe cazuri, tipul tumorii nu este

cunoscut. Trebuie precizat aici, că din cei 83 de pacienţi luaţi în studiu, numai 21 au

beneficiat de examen histo-patologic.(graficul nr.5)

Grafic nr.5: Repartiţia tumorilor vertebrale maligne

44%

19%

6%

6%19%

6%

19% Necunoscut

Limfom non-Hodgkin

Mielom

Plasmocitom

Condrosarcom

Cordom

Şi în acest caz s-a confirmat că cele mai frecvente tumori vertebrale extraosoase sunt

meningiomul şi neurinomul (tumori extramedulare intradurale), cele intramedulare fiind

destul de rare (ependimoame). (graficul nr.6)

Page 61: Tumori Vertebrale

61

Grafic nr.6: Numărul de cazuri de tumori vertebrale

extraosoase

7

5

3

1

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Meningiom

Neurofibrom

Schwanom

Cavernom

Ependimom

Cea mai frecventă localizare a tumorilor vertebrale a avut loc la nivelul coloanei

toracice, urmată apoi de localizarea lombară şi de localizarea mixtă toraco-lombară. Cel

mai rar afectat a fost sacrul. (graficul nr.8)

7

30

24

19

3

0 5 10 15 20 25 30

Cervicală

Toracală

Lombară

Toraco-lombară

Sacrată

Grafic nr.8: Numărul de cazuri raportate la zonele topografice

ale CV

Cei 83 de pacienţi au beneficiat în majoritate de examen de rezonanţă magnetică, în

procent mai mic de examen computertomografic, iar la un număr mic de cazuri s-au

utilizat ambele metode imagistice (graficul nr.9). Ca metode complementare de

investigare au fost utilizate scintigrafia ( în 19 cazuri) şi angiografia ( în 5 cazuri).

Page 62: Tumori Vertebrale

62

Grafic nr.9: Procentajul investigaţiilor utilizate

CT

16%

RMN

71%

CT+RMN

13%

CT

RMN

CT+RMN

Page 63: Tumori Vertebrale

63

3. CONCLUZII

Deşi tumorile care afectează aparatul locomotor urmează, ca frecvenţă, localizărilor

genitale, digestive, respiratorii şi afecţiunilor de sistem, ele ridică probleme deosebite în

ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul.

Tumorile vertebrale primitive constituie aproximativ 5% din tumorile osului.

Metastazele sunt de 4 ori mai frecvente, iar 80% dintre ele se găsesc la nivel vertebral.

Cea mai frecventă tumoră benignă este hemangiomul (în proporţie de 90%). Cele mai

frecvente tumori vertebrale maligne sunt determinate de hemopatii (limfomul nonHodgkin

şi mielomul multiplu).

75% din totalul metastazelor provin din : carcinoame viscerale (bronho-pulmonar, sân,

prostată, renal), dar şi din cancer tiroidian, uterin, neuroblastom (cea mai frecventă

posibilitate la copii sub un an), sarcoame.

Examenul radiologic este absolut obligatoriu ca etapă preliminară în diagnosticul

tumorilor vertebrale, însă numărul real al acestora este mai mare decât al celor

consemnate radiologic; se apreciază ca vizibile aproximativ 36 % din leziunile osoase

existente în realitate. Imaginea unei leziuni nu se poate observa pe radiografie decât dacă

aceasta a trecut de 0,5 cm sau a distrus cu peste 40% structura osoasă.; apariţia

radiografică a unei leziuni cere un timp de evoluţie.

În urma introducerii tomografiei computerizate (CT), examinarea coloanei vertebrale

s-a îmbunătăţit considerabil. În acelaşi timp s-au dezvoltat substanţele de contrast

hidrosolubile, deşi efectele lor adverse le fac să nu fie acceptate universal. Examenul CT

cel mai indicat este cel realizat în mod spiral, care determină o scurtare apreciabilă a

timpului de examen şi aduce maximul de informaţii ce pot fi obţinute din prelucrarea prin

post-procesare a volumului scanat.

CT are următoarele avantaje : pentru os are o rezoluţie spaţială (3D) superioară

rezonanţei magnetice (arată: leziuni osoase discrete sau cu localizare dificil de a fi

vizualizate prin radiografiile simple / liza, scleroza sau atrofia osoasă prin compresiune /

efracţia corticală / distrucţia traveelor / invazia tumorală în vecinătate), ajută la ghidarea

biopsiei sau cementoplastiei în radiologia intevenţională.

Investigaţia prin rezonanţa magnetică (IRM) a reprezentat un pas revoluţionar în

diagnosticul afecţiunilor coloanei vertebrale şi măduvei spinale. Pentru prima dată a

devenit posibilă examinarea canalului spinal, fără folosirea substanţelor de contrast

organoiodate şi cu detalii considerabile. Introducerea substanţelor de contrast în RM

(Gadolinium –DTPA) a fost un pas important, ceea ce a permis diagnosticul mai precis al

neoplasmelor.

IRM este de departe cea mai bună investigaţie imagistică ce poate face un bilanţ al

extensiei tumorale în lungul coloanei vertebrale. Vizualizează direct măduva osoasă,

având sensibilitate înaltă în detectarea metastazelor din măduva osoasă (poate arăta mai

multe leziuni decât cele suspectate clinic) şi diferenţiază leziunile benigne de cele maligne

mai bine decât CT.

Page 64: Tumori Vertebrale

64

IRM poate diferenţia exact localizarea leziunii în canalul spinal: intramedulară,

intradurală sau extradurală, ceea ce se reuşeşte incomplet prin CT (mai ales mielo-CT

pentru compresia medulară de cauză epidurală), prin semne indirecte.

Imagistica joacă un rol foarte important în diagnosticul diferenţial al

formaţiunilor vertebro-medulare. Studiul atent al caracteristicilor radiologice şi RM

ajută la stabilirea diagnosticului sau cel puţin la diferenţierea benign - malign.

Page 65: Tumori Vertebrale

65

BIBLIOGRAFIE

1. ALDESCU CORNELIU– NEURORADIODIAGNOSTIC, vol. II, Editura Junimea

Iaşi 1987

2. BURGENER FRANCIS A. - BONE AND JOINT DISORDERS:

CONVENTIONAL RADIOLOGIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS, cap 12 Spine

and pelvis, ed. Thieme 1997, pag. 76, 179

3. CHIŞLEAG GH. – RADIOLOGIE MEDICALĂ VOL I şi II, Ed. Litera, pag. 66-68,

380-383

4. CONSTANTIN DUMITRU, CODOREANU IOAN – EXPLORĂRI PARACLINICE

ŞI RADIOIMAGISTICE ÎN NEUROLOGIE, Editura Fundaţiei "Andrei Şaguna",

Constanţa, 1997, pag. 68 – 78.

5. EISENBERG R. – SPINE PATTERNS- CLINICAL IMAGING :an Atlas of

Differential diagnosis, Lippincot-Raven,1997, p.869-976.

6. GEORGESCU S.A., ZAHARIA C. - RADIOLOGIE IMAGISTICĂ MEDICALĂ,

Editura Universitară “Carol Davila “, Bucureşti, 2001, pag.153-154,166-167.

7. GRANCEA VIRGIL – BAZELE RADIOLOGIEI ŞI IMAGISTICII MEDICALE.

Tumorile malige secundare ale osului, Editura Medicală Almatea, 1996, pag.288-290

8. GRANCEA VIRGIL – BAZELE RADIOLOGIEI ŞI IMAGISTICII MEDICALE.

Aspectul radiologic al coloanei vertebrale normale, Editura Medicală Almatea,

1996, pag.300-304 .

9. GREENSPAN ADAM - ORTHOPEDIC IMAGING – a practical approach, 4th

edition, 2004, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, pag. 740-760

10. KASTLER BRUNO – SĂ ÎNŢELEGEM IRM – MANUAL DE

AUTOINSTRUIRE, Medmun sub egida GREF, 2002, 161- 187

11. LEE, SAGEL, STANLEY, HEIKEN - COMPUTED BODY TOMOGRAPHY

WITH MRI CORRELATION , Vol 2, Cap. 23 The Spine (autorii cap.: CASTILLO

M., SMITH JK., MUKHERJI S.K.), 3rd ed. , LWW 1998 , pag. 1449-1492

12. MIHAITA INDRA, OPRIS LIGIA - I.R.M.VERTEBRO-MEDULAR, Arta Grafica,

pag.34-40, 74-78.

13. POP TIBERIU – REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ ÎN

DIAGNOSTICUL CLINIC, Editura Medicală, Bucureşti, 1995, pag. 15 – 25, 333 –

365.

14. PROKOP MATHIAS, GALANSKI MICHAEL, VAN DER MOLEN AART J -

SPIRAL AND MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE BODY,

Thieme 2003, pag. 992-994


Top Related