7/29/2019 Tuberculoza2
1/173
Elemente Generale
7/29/2019 Tuberculoza2
2/173
Definiie
Boal infecto-contagioas
Boal endemic
Produs de Mycobacterium tuberculosis(bacilulKoch)
Granuloame + inflamaie + distrucie
Pulmonar, rareori extrapulmonar
Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal
7/29/2019 Tuberculoza2
3/173
Situatii clinice
Tuberculoza infectie Contact anterior cu BK
Indivizi aparent sanatosi
Tratament ? Tari cu incidenta scazuta:
Infectare recenta = tratament profilactic
Tari cu incidenta crescuta Copii
7/29/2019 Tuberculoza2
4/173
Epidemiologia tuberculozei
7/29/2019 Tuberculoza2
5/173
Definitii
Infectia tuberculoasa= infectia latenta cu MTB, faramanifestari clinice, Rx sau bacteriologice
Tuberculoza activa (boala)= prezenta manifestarilorclinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si deraspunsulorganismului
Cazul de tuberculoza= pacientul cu TB activa confirmatabacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initiereatrat. antituberculos
7/29/2019 Tuberculoza2
6/173
Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
cea mai raspandita la om
cea mai persistenta
Endemie infectiozitate redusa
imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectatefac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2
ani) perioada de latenta indelungata
7/29/2019 Tuberculoza2
7/173
Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB noudiagnosticata in decurs de un an raportat la100.000 locuitori
Prevalenta = numarul de cazuri de TB existentein comunitate la un moment dat raportat la100.000 locuitori
Mortalitatea = numarul de decese datorate TBin decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
7/29/2019 Tuberculoza2
8/173
Incidenta
O treime din populatia mondiala infectata Aproape 9 milioane de cazuri anual Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic Sub diagnosticare 50 % !!!!!! Peste doua millioane de decese anual ( 3 mil !!!) Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cauze
in plus fiecare an 450.000 cazuri in zona europeana 70.000 decese Statele din Est +++ Romania 110 cazuri /100.000
7/29/2019 Tuberculoza2
9/173
Incidenta TB in lume in 2002
7/29/2019 Tuberculoza2
10/173
Incidenta TB in Romania
142.2
134.1121.9102.6
70
53.255.861
110
152.1
184.4
135.6
492.7
0
100
200
300
400
500
600
1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003
%000
7/29/2019 Tuberculoza2
11/173
Incidenta TB
Conform OMS, Romania ocupa locul 3 inregiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan
Incidenta este mai crescuta la: barbati
grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
7/29/2019 Tuberculoza2
12/173
Mortalitatea prin TB in Romania
9.5
180.2
44.9
35.1
24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3
0
50
100
150
200
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
%000
7/29/2019 Tuberculoza2
13/173
Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentruprogresia infectiei latente spre TB activa Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe
an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare
de a face TB activa
Riscul creste odata cu scaderea CD4+
Forme diseminate la cei cu CD4+
7/29/2019 Tuberculoza2
14/173
Etiologie
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB): M. tuberculosis
M. bovis rar (transmitere digestiva)
M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala) Alte micobacterii:
patogene: M. leprae(lepra)
conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
saprofite
7/29/2019 Tuberculoza2
15/173
Caractere MTB
Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezisteni =BAAR)
Caracteristica data de compozitia peretelui celular
Cretere lenttimp de generaie de 18-24 h 3 sptmni pe medii solide de cultur
1-2 sptmni pe medii lichide
Obligatoriu aerob Parazit intracelularfacultativ
Distrus de radiatiile ultraviolete
7/29/2019 Tuberculoza2
16/173
Transmiterea tuberculozei-sursa de infectie-
Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cumicroscopie pozitiv
Contagiozitatea sursei: densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) frecventa tusei
Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu
transmitere aeriana (Gripa !!!!) Contagiozitate nula in formele extrapulmonare
(daca nu au atingere pulmonara)
7/29/2019 Tuberculoza2
17/173
Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara
tuse, stranut, vorbire
picaturi mici
nuclei de picatura
Gazda sanatoasa
7/29/2019 Tuberculoza2
18/173
Ciclul de transmitere a tuberculozei
Indivizi infectati Tuberculozapulmonara
Tuberculozaextrapulmonara
M+
M-
Indivizineinfectati
Indiviziinfectati
7/29/2019 Tuberculoza2
19/173
Riscul de infectie
densitatea surselor de infectie(TBP/M+)
durata si proximitatea contactului cusursele virulenta tulpinilor de bK
rezistenta indivizilor la infectie
7/29/2019 Tuberculoza2
20/173
Scaderea riscului de infectie
Tratamentul precoce (= depistarea precoce),corect si complet al surselor de infectie
Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie
7/29/2019 Tuberculoza2
21/173
Riscul de boala la infectati TBFactor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc)
infectie TB recenta (< 1 an) 2000 8000
infectie TB recenta 1-7 ani 200
infectie HIV 3500 14000
toxicomanie iv + infectie HIV 4000 10000toxicomanie iv fara HIV 1000
silicoza 3000 7000
anomalii Rx sechele TB 200 400
insuficienta renala 400 900
diabet zaharat 300
subponderal 200 260
absenta factorilor de mai sus 100
7/29/2019 Tuberculoza2
22/173
Scaderea riscului de boala lainfectati
Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=chimioprofilaxie)
Vaccinarea BCG
7/29/2019 Tuberculoza2
23/173
Infectia tuberculoasa
Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB
7/29/2019 Tuberculoza2
24/173
Infectia tuberculoasa
meninge
varfuri pulmonare
ficat, splina
corticala renala
ganglioni
oase, articulatii
Diseminare hematogena
7/29/2019 Tuberculoza2
25/173
Evolutia primoinfectiei
Reducerea treptata a populatiei micobacteriene eliminare completa
persistenta unor bacili dormanti
Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneoriprecedata de necroza cazeoasa
Fibroza si eventual calcificarea focarelor demultiplicare
7/29/2019 Tuberculoza2
26/173
Tuberculoza boala - mecanisme
Evolutie in continuarea primoinfectiei rara
Reactivare endogena = multiplicarea MTB
pornind de la bacilii dormanti dominant in tarile cu endemie scazuta
Reinfectie exogena = o noua infectie la o
persoana anterior infectata, urmata dedezvoltarea bolii dominant in tarile cu endemie mare
7/29/2019 Tuberculoza2
27/173
Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic
Examenul histopatologic
Testarea cutanata tuberculinica
7/29/2019 Tuberculoza2
28/173
Examenul bacteriologic
Microscopie optica (evidentierea BAAR) Sensibilitate 10000 bacili / ml
Cultura micobacteriilor si identificarea speciei Metoda de electie Sensibilitate 100 bacili / ml
Inocularea la cobai Costisitoare, lenta, doar in cercetare Sensibilitate 1-10 bacili / ml
7/29/2019 Tuberculoza2
29/173
Probe clinice
TB pulmonara (contaminate) Sputa spontana sau indusa cu aerosoli Mai rar alte
TB extrapulmonara (sterile) Lichid pleural, peritoneal, pericardic Lichid cefalorahidian
Lichid articular Urina Fragmente bioptice
7/29/2019 Tuberculoza2
30/173
Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
Standard
Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)
7/29/2019 Tuberculoza2
31/173
7/29/2019 Tuberculoza2
32/173
Rezultate semicantitative
Numar BAAR Rezultat
absenti negativ
1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR
10-99 BAAR / 100 campuri +
1-9 BAAR / 1 camp ++
10 BAAR / 1 camp +++
Marire 1000x (obiectiv cu imersie)
7/29/2019 Tuberculoza2
33/173
Examenul microscopic
Coloratii fluorescente
Rapide
Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N
7/29/2019 Tuberculoza2
34/173
7/29/2019 Tuberculoza2
35/173
Cultura micobacteriilor
Metoda standard de diagnostic al TB
Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen Standard Crestere in 4-6 saptamani
Medii lichide Rapide (incepand de la cateva zile)
Mult mai scumpe
7/29/2019 Tuberculoza2
36/173
7/29/2019 Tuberculoza2
37/173
Testarea sensibilitatii
Dificila, costisitoare, grevata de erori
Rezistenta MTB la antituberculoase este definita
cantitativ (> 1% bacili rezistenti)
Este obligatorie:
Pentru izoniazida si rifampicina La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta
initiala
7/29/2019 Tuberculoza2
38/173
Examenul histopatologic
Probe clinice
Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar
toracoscopica) Ganglion Fragment pericardic sau peritoneal Os sau membrana sinoviala Perete bronsic, laringe, plaman Rar alte
7/29/2019 Tuberculoza2
39/173
7/29/2019 Tuberculoza2
40/173
7/29/2019 Tuberculoza2
41/173
7/29/2019 Tuberculoza2
42/173
Testarea cutanata tuberculinica
= injectarea strict intradermica de antigene dinMTB (denumite PPD = derivat de proteinapurificata)
ce provoaca o reactie de hipersensibilitateintarziata
ce consta in acumularea locala de limfocite simacrofage
exprimata macroscopic printr-o induratie la loculinjectarii
7/29/2019 Tuberculoza2
43/173
Intradermoreactia (IDR) la tuberculina
7/29/2019 Tuberculoza2
44/173
Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa) 10 mm
5 mm la cei infectati HIV
Negativa (absenta infectiei tuberculoase) < 10 mm
< 5 mm la infectati HIV
7/29/2019 Tuberculoza2
45/173
Rezultate la testari succesive
Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanatela tuberculina Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta
Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm adiametrului reactiei cutanate la tuberculina Semnificatie incerta
7/29/2019 Tuberculoza2
46/173
Rezultate false
Fals pozitive Vaccinare BCG
Contact cu micobacterii atipice
Fals negative Erori de tehnica
Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectiivirale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu,infectia HIV
Tratamente imunosupresoare de durata (inclusivcorticoterapia)
Faza initiala a infectiei tuberculoase
7/29/2019 Tuberculoza2
47/173
All persons with otherwise unexplained productive cough
lasting o23 weeks should be evaluated for TB All patients (adults, adolescents and children who are capable
of producing sputum) suspected of having pulmonary TBshould have at least two, and preferably three, sputumspecimens obtained for microscopic examination.
When possible, at least one early morning specimen should beobtained For all patients (adults, adolescents and children) suspected of
having extrapulmonary TB, appropriate specimens from thesuspected sites of involvement should be obtained for
microscopy and, where facilities and resources are available,for culture and histopathological examination All persons with chest radiographic findings suggestive of TB
should have sputum specimens submitted for microbiologicalexamination
Stadards of diagnosis
Th di i f t ti l TB h ld b b d
7/29/2019 Tuberculoza2
48/173
The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary TB should be basedon the following criteria: at least three
negative sputum smears (including at least one early morningspecimen); chest radiography findings consistent with TB; and lack of
response to a trial of broad-spectrum antimicrobial agents. (Sincefluoroquinolones are active against M. tuberculosis complex, and thus may cause transient
improvement in persons with TB, they should be avoided). For suchpatients, if facilities are available, sputum cultures should be obtained.
In persons with known or suspected HIV infection, the diagnosticevaluation should be expedited The diagnosis of intrathoracic (i.e. pulmonary, pleural, and mediastinal or
hilar lymph node) TB in symptomatic children with negative sputumsmears should be based on the finding of chest radiographicabnormalities consistent with TB and either a history of exposure to aninfectious case or evidence of TB infection (positive tuberculin skin testor interferon gamma release assay). For such patients, if facilities forculture are available, sputum specimens should be obtained (byexpectoration, gastric washings, or induced sputum) for culture
7/29/2019 Tuberculoza2
49/173
Tuberculoza copilului
7/29/2019 Tuberculoza2
50/173
Tuberculoza la copil
Suspiciune in fata unui context sugestiv: copil din focar de tuberculoza
copil simptomatic
Mai multe fenotipuri clinice Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul
radiologic
Confirmata rar prin examen bacteriologic
P i i f i b l
7/29/2019 Tuberculoza2
51/173
Primoinfectia tuberculoasa
Asimptomatica in majoritatea cazurilor
Trece neobservata
Diferita de tuberculoza boala
7/29/2019 Tuberculoza2
52/173
Tuberculoza pulmonara primara
Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice 10% din cazurile de primoinfectie
Mai frecventa sub varsta de 5 ani
T b l l i
7/29/2019 Tuberculoza2
53/173
Tuberculoza pulmonara primara:simptomatologie
Simptome generale: Febra usoara
Scadere ponderala
Apatie/indiferenta Rar febra inalta, letargie
Manifestari cutaneo-mucoase: Eritem nodos
Conjunctivita flictenulara
T b l l i
7/29/2019 Tuberculoza2
54/173
Tuberculoza pulmonara primara:tablou radiologic
Complex primar tipic: Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
Uneori opacitate segmentara sau lobara prinatelectazia produsa de adenopatie (lobul mediusau lingula)
T b l l i
7/29/2019 Tuberculoza2
55/173
Tuberculoza pulmonara primara:diagnostic
Context epidemiologic
IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
Anomalii radiologice compatibile Eventual endoscopie: confirma adenopatia
Atentie la diagnosticul deferential al adenopatieicu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) silimfomul malign!
T b l l i
7/29/2019 Tuberculoza2
56/173
Tuberculoza pulmonara primara:evolutie
De obicei evolutie benigna, vindecare chiar inabsenta tratamentului
Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa
o periada de latenta variabila
T b l l i
7/29/2019 Tuberculoza2
57/173
Tuberculoza pulmonara primara:complicatii
Complicatii locale imediate: Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie risc de
obstructie bronsica acuta la copiii mici
Tuberculoza pulmonara cavitara primaranecroza la nivelul condensarii pulmonare
Complicatii locale tardive: Bronsiectazii
Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (princompresia adenopatiei calcificate)
Hemoptizie
T b l l i
7/29/2019 Tuberculoza2
58/173
Tuberculoza pulmonara primo-secundara
Rar la copilul mic La adolescent sau copilul mare in conditii de
malnutritie
Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei laadult
Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,aspiratului bronsic sau gastric
Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult
T b l t l f
7/29/2019 Tuberculoza2
59/173
Tuberculoza extrapulmonara: formegrave
Meningita tuberculoasa
Tuberculoza miliara
7/29/2019 Tuberculoza2
60/173
Meningita tuberculoasa
Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult: Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
Uneori coma si rigiditate a membrelor
Rx toracica: normala sau aspect de tuberculozaprimara sau imagine miliara
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta
limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK
7/29/2019 Tuberculoza2
61/173
Meningita tuberculoasa
Diagnostic suspectat in: Context epidemiologic
Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)
Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatulculturilor)
7/29/2019 Tuberculoza2
62/173
Tuberculoza miliara
Simptome:
Debut in primele saptamani de la primoinfectie
Forma severa de boala:
febra inalta
varsaturi, diaree dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
Radiografie toracica: aspect de milira adenopatie
Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
IDR rareori pozitiva
Tuberculoza miliara:
7/29/2019 Tuberculoza2
63/173
Tuberculoza miliara:diagnostic
Suspiciune in caz de: Context epidemiologic
Rx toracica: miliara
Excluderea altor cauze de miliara febrila
IDR pozitiva
Tratament instituit rapid
Alte forme de tuberculoza
7/29/2019 Tuberculoza2
64/173
Alte forme de tuberculozaextrapulmonara
Tuberculoza ganglionara: peste 50% dincazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil
Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor
Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita
7/29/2019 Tuberculoza2
65/173
Concluzii
Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic
Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a
bacililor Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
Risc de dezvoltare a bolii ulterior
Uneori apar forme diseminate cu prognostic gravin absenta tratamentului
7/29/2019 Tuberculoza2
66/173
Tuberculoza pulmonar (TBP) a
adultului
7/29/2019 Tuberculoza2
67/173
Tuberculoza pulmonar a adultului
Importan: Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din
cazuri) Surs de infecie
Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare
Diagnosticul precoce + tratamentul corect icomplet = cea mai eficient profilaxie atuberculozei n comunitate
7/29/2019 Tuberculoza2
68/173
Manifestri clinice - Debut
Acut
Hemoptizie
Pseudogripal
Pseudopneumonic
Asimptomatic Imagine radiologic patologic
InsidiosManifestri generaleSimptome respiratorii
7/29/2019 Tuberculoza2
69/173
Manifestri generale
Astenie fizic Anorexie
Scdere ponderal (semnificativ > 10% din
masa iniial) Transpiraii
Ascensiune termic variabil (posibil absent)
Amenoree nejustificat (femei)
7/29/2019 Tuberculoza2
70/173
Simptome respiratorii
Tuse persistent (peste 3 sptmni) =simptomul central
Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibilabsent
Hemoptizie (uneori inaugural) desori mic (spute hemoptoice) rareori masiv (amenintoare de via)
7/29/2019 Tuberculoza2
71/173
Examen fizic toracic
Frecvent srac
Raluri localizate (crepitante sau
sibilante/ronflante)
Sindrom de condensare rar
Suflu amforicexcepional (cavern situatsuperficial)
7/29/2019 Tuberculoza2
72/173
Manifestri clinice
nespecifice
uneori absente
tusea persistent = cel mai important semn de
apel pentru tuberculoza pulmonar
7/29/2019 Tuberculoza2
73/173
Radiografia toracic
Element central n diagnosticul tusei persistente
NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv
Element de orientare diagnostic
7/29/2019 Tuberculoza2
74/173
Leziuni radiologice
Opaciti de tip alveolar(condensri acinare) Mrime diferit (subsegmentare lobare) Omogene sau neomogene (zone transparente n
interior)
Imagine cavitar Perei relativ subiri Fr nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unic, rareori multiple
7/29/2019 Tuberculoza2
75/173
Imagine cavitara
Forma extensiva
7/29/2019 Tuberculoza2
76/173
Forma extensiva(bronhopneumonica
7/29/2019 Tuberculoza2
77/173
Leziuni radiologice nodulare
Micronoduli (10mm), uneori calcificat, stabil ntimp (tuberculom)
7/29/2019 Tuberculoza2
78/173
Tuberculom
7/29/2019 Tuberculoza2
79/173
Alte leziuni radiologice
Sechele:
Complex primar calcificat
Fibroz localizat
Fibroz extins (fibrotorax)
Complicaii
pneumotorax / piopneumotorax
pleurezie de nsoire
Criterii radiografice de suspiciune a
7/29/2019 Tuberculoza2
80/173
Criterii radiografice de suspiciune atuberculozei
Localizarea leziunii principale cu precdere n: Segmentele apical i posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior
Asocierea de leziuni diferite pe aceeai
radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)
Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii
plmni)
Dinamic lent n timp a leziunilor
7/29/2019 Tuberculoza2
81/173
Dx diferenial - tuse persistent
Tuse> 3 sptmni
Astm bronicPatologie ORLBoala de reflux gastroesofagian
Broniectazii
Bronit cronic / BPOC
Neoplasm bronhopulmonar
Pneumoconioz
Stenoz mitral / IVS
Rx. normal
Bronhoree purulentExacerbri infecioase
Dispnee progresiv
Sindrom obstructiv
Istoric de fumatRx +/- bronhoscopie
sugestive
Expunere profesionala,imagine Rx
Semne clinice, ECG,EcoCG
D f
7/29/2019 Tuberculoza2
82/173
Dx diferenial - imagine cavitar
Abcesul pulmonar
Cancerul pulmonar
Chistul hidatic
Debut insidiosTuse i expectoraie cronicSput fetidRx: imagine hidroaeric
Istoric de fumatRx: cavitate cu perete grosFrecvent adenopatii
Istoric de vomic cu lichid clarRx: cavitate cu perete subireMembrana proliger
D dif i l d i
7/29/2019 Tuberculoza2
83/173
Dx diferential condensare acinara
Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie
diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cuevolutie necorespunzatoare sub tratamentantibiotic !!
Di i TB l
7/29/2019 Tuberculoza2
84/173
Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculosargumente:
Epidemiologice
Clinice
Radiologice Microscopia sputei
2 esantioane pozitive
un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv(decizia unui pneumolog)
Di ti TB l
7/29/2019 Tuberculoza2
85/173
Diagnostic TB pulmonara
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :
Cultura pozitiva a sputei
Evolutie clinico-radiologica favorabila subtratament, in absenta unuui diagnostic alternativ
E l i b lii
7/29/2019 Tuberculoza2
86/173
Evoluia bolii
In absenta tratamentului corect: Agravare progresiva cu extensie lezionala Frecvent deces Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)
Sub tratament corect Resorbia lent a infiltratelor Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilor Fibroz localizat Oprirea eliminarii de bacili
C li ii l t t t l i
7/29/2019 Tuberculoza2
87/173
Complicaii n cursul tratamentului
Hemoptizie(masiv) eroziunea unui peretearterial bronic
Pneumotoraxruperea unei caviti n spaiulpleural (piotorax)
Pleureziede vecintate
S h l i li ii t di
7/29/2019 Tuberculoza2
88/173
Sechele i complicaii tardive
Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale
Broniectazii secundare Hemoptizii
Infecii recurente
Insuficien respiratorie cronic Distrucie parenchimatoas ntins
Fibroz pulmonar secundar
Aspergilomn cavitatea restant (hemoptizii)
7/29/2019 Tuberculoza2
89/173
Tuberculoza extrapulmonar
(TBEP)
T b l t l
7/29/2019 Tuberculoza2
90/173
Tuberculoza extrapulmonar
Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV) Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul
Mai frecvent la infectaii HIV
Originefocarele de diseminare hematogen
Leziuni paucibacilare
Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic
Tuberculoza diseminat
7/29/2019 Tuberculoza2
91/173
(septicemie TB)
Cuprinde: Tuberculoza miliar acut i cronic
Tuberculoza diseminat areactiv
Form grav de tuberculoz (mortalitateridicat)
Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude
diagnosticul (virajul tuberculinic in cursultratamentului = argument dg retrospectiv)
T berc lo a miliar
7/29/2019 Tuberculoza2
92/173
Tuberculoza miliar
Cea mai frecvent form de TB diseminat Leziuni active mici (
7/29/2019 Tuberculoza2
93/173
Tuberculoza miliar acut
Copil i adult tnr(posibil la orice varsta)
Rapid progresiv
Fatal n absena tratamentului
Mortalitate crescut (28%) n ciuda tratamentuluicorect
Tuberculoza miliar acut
7/29/2019 Tuberculoza2
94/173
- manifestri clinice -
Simptome generaledomin tabloul clinic: febr 38-40C, frisoane, astenie fizic intens,
anorexie, scdere ponderal
Tuse seac Dispnee progresiva detres respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,
splenomegalie
Radiologic
7/29/2019 Tuberculoza2
95/173
Radiologic
Diagnostic pozitiv dificil
7/29/2019 Tuberculoza2
96/173
Diagnostic pozitiv - dificil
Secretiile respiratorii (sputa, LBA) suntpaucibacilare
Examen bioptic:
Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuat Biopsie hepatic - nespecifica
Biopsie de mduv osoas deseori diagnostica
! Prag mic de suspiciune diagnostic dat degravitatea bolii
Diagnostic diferenial
7/29/2019 Tuberculoza2
97/173
Diagnostic diferenial
Alte cauze infecioase: Citomegalovirus
S. aureus
Pn. carinii
Carcinomatoza miliar
Pneumonita de hipersensibilitate
Sarcoidoza
Tuberculoza miliar cronic
7/29/2019 Tuberculoza2
98/173
Tuberculoza miliar cronic
Vrstnici Form clinic insidioas
Clinic: febr, sindrom consumptiv
Rx. imagine miliar
Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem
Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial
Tuberculoza diseminat areactiv
7/29/2019 Tuberculoza2
99/173
Tuberculoza diseminat areactiv
Form clinic insidioas, rara
Frecvent la imunodeprimai
Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili,fara formare de granuloame
Clinic: evoluie fulminant sau cronic
Evoluie nefavorabil in ciuda tratamentului
eficient
Meningita tuberculoas
7/29/2019 Tuberculoza2
100/173
Meningita tuberculoas
Origine: focare de diseminare hematogen dincursul primoinfeciei
Apare in prima copilrie
Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare
Manifestri clinice
7/29/2019 Tuberculoza2
101/173
Manifestri clinice
Debut subacut Iniial: - febr i alterarea strii generale
- iritabilitate/ astenie fizic- cefalee
- +/- vrsturi Ulterior: - alterarea strii de contien
- redoarea cefei- semne de paralizie a nervilor cranieni
Tardiv: - fotofobie- poziie antalgic fetal- com
Investigatii
7/29/2019 Tuberculoza2
102/173
Investigatii
Rx variabila: - normal- imagine miliar
- aspectul leziunii primare
IDR la PPDnegativ (se pozitiveaz in cursultratamentului = argument dg retrospectiv)
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
Examenul LCR (punctie lombara)
7/29/2019 Tuberculoza2
103/173
Examenul LCR (punctie lombara)
Clar/ opalescent
Presiune crescut
Glucoz sczut (< 40 mg/dl) Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
Celularitate crescut, predominena limfocitelor
BAAR -- n microscopie, deseori +n cultur
Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
7/29/2019 Tuberculoza2
104/173
Diagnostic pozitiv
! De probabilitatetratamentul se instituie rapid
Vrsta < 5 ani
Copii nevaccinai BCG Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar
activ
LCRlichid clar cu limfocitoz i proteinecrescute
Diagnostic diferenial
7/29/2019 Tuberculoza2
105/173
Examenul LCR
Etiologie Celule Proteine Bacteriologie
TB 30-300/mm3
Limfocite
>0,6 d/dl BAAR (-)
Culturi bK (+), PCR
Bacterian Sute-mii/mm3
Neutrofile >0,6 d/dl Frotiu Gram, culturi
Viral >300/mm3
Limfocite
7/29/2019 Tuberculoza2
106/173
Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar
Adult tnr, adolescent
Origine: rar diseminare hematogen ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural
Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensala prezenta Ag micobacteriene
Poate apare ca o complicaie a tuberculozei pulmonare
Manifestri clinice
7/29/2019 Tuberculoza2
107/173
Manifestri clinice
Debutacut Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
Ascensiune termic
Tuse seac
+/- polipnee
Semne generale anterioare
Astenie fizic Inapeten
Scdere ponderal
Examen fizic
7/29/2019 Tuberculoza2
108/173
Examen fizic
Sindrom lichidian pleural: Matitate bazala intensa, deplasabil
Abolirea vibraiilor vocale
Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioar a
matitii
n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv
Paraclinic
7/29/2019 Tuberculoza2
109/173
Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian2. IDR la PPDnegativ; se pozitiveaz n cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
Numeroase limfocite (> 90%)
ADA crescut
4. Ex. histopatologicbiopsie pleural (+) n 80% dincazuri; randamentul creste cand se asociaza culturafragmentelor bioptice
Radiologic
7/29/2019 Tuberculoza2
110/173
Radiologic
Diagnostic diferenial
7/29/2019 Tuberculoza2
111/173
Diagnostic diferenial
Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +
TBC Febr, tuse,junghi
Serocitrin,exsudatlimfocite
Granulom TB (pleur)culturi + lichid sau fragment
Mycoplasma Tuse, cefalee,mialgii
Serocitrin,exsudat
monocite
Cultur +
Viral Durere toracic,
dup IACRS
Serocitrin,exsudat
mononucleare
Resorbie rapid
Bacterian Pneumonie iniial/concomitent
Serocitrin,exsudat
PMN neutrofile
Lichid purulent
Neoplazic Impregnareneoplazic
Seros/hemoragicexsudat
Citologie +
Mezoteliom Durere toracic,dispnee
Seros/hemoragicexsudat
Histologie din fragmentpleural
LES LES cunoscut
Durere toracic
Seros/hemoragicexsudat
Celule lupice
Reumatoid Artrit, nodulisubcutanai
Tulbure, exsudat FR prezent
Evoluie
7/29/2019 Tuberculoza2
112/173
Evoluie
Spontana: Resorbie spontan, vindecare fr sechele;
Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani
Sub tratament antituberculos Vindecare completa in toate cazurile
Fara riscul apariiei TB pulmonare
Corticosteroizi fara efect
Tuberculoza ganglionar
7/29/2019 Tuberculoza2
113/173
Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tnr Mecanismdiseminare limfohematogen
Frecvent ganglioni laterocervicali i
supraclaviculari Clinic:
adenopatie nedureroas, elastic, neaderente
rar apar manifestri generale
IDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionar
7/29/2019 Tuberculoza2
114/173
Tuberculoza ganglionar
Diagnostic: Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
Histologic: fragment ggl
Diagnostic diferenial adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
Evoluie variabila sub antituberculoase, uneorinecesit tratament chirurgical
Spondilita tuberculoas (morb Pott)
7/29/2019 Tuberculoza2
115/173
Spondilita tuberculoas (morb Pott)
Copii i aduli Mecanism - diseminare hematogen n cursul
primoinfeciei, rar diseminare limfatic
Vertebre toracale/ lombare Leziuni:
Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali
Ulterior: tasare vertebral cifoz angular
Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale
abces rece
Spondilita tuberculoasa
7/29/2019 Tuberculoza2
116/173
Spondilita tuberculoasa
Manifestri clinice - dependente de localizare Durere n punct fix, influenat de palpare Rareori manifestri generale Tardiv gibozitate
Rx. profil:
Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale Tasare vertebral
Diagnostic pozitiv: Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenial:spondiloz, spondilite infecioase,metastaze osoase
Tuberculoza articular
7/29/2019 Tuberculoza2
117/173
Tuberculoza articular
Articulaii mari, frecvent monoarticular
Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofieprogresiv distrucie articular
Rx.: leziunie epifizare + mrirea spaiului articular
IDR la PPD +
Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial
Tuberculoza renal
7/29/2019 Tuberculoza2
118/173
Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminarehematogen
Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare Clinic:
durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie rar manifestri generale
IDR la PPD frecvent +
Diagnostic: culturi bK din urin Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renalcronic
Pericardita tuberculoas
7/29/2019 Tuberculoza2
119/173
Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfeciei
Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu
contur ECG: modificri difuze de faz terminal Diagnostic: biopsie pericardic Complicaii: tamponad cardiac
Alte localizari
7/29/2019 Tuberculoza2
120/173
te oca a
Tuberculoza peritoneala Evoluie insidioas Clinic: ascit; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen
histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana Form rar
Intens contagioas Se asociaz cu TB pulmonar extins Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian
Localizri foarte rare
7/29/2019 Tuberculoza2
121/173
Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian
TB suprarenalian (insuficiencorticosuprarenal)
7/29/2019 Tuberculoza2
122/173
Tuberculoza si infectia HIV
MTB HIV
7/29/2019 Tuberculoza2
123/173
Infectia HIV: cel mai puternic factor de riscpentru aparitia tuberculozei la o persoanainfectata in prealabil cu M. tuberculosis
Tuberculoza + infectie HIV = SIDA
Tuberculoza = cea mai frecventa infectieoportunista in infectia HIV in tarile cu endemiemare
Circumstante de diagnostic
7/29/2019 Tuberculoza2
124/173
g
Pacient cunoscut cu infectie HIV: Tuse persistenta
Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV: La persoane cu risc de infectie HIV
Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta
scadere ponderala sau dezvolta semne clinice deSIDA
Tuberculoza pulmonara
7/29/2019 Tuberculoza2
125/173
p
CD4 > 200/mm3: Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara
infectie HIV
Predomina cazurile BAAR (+)
Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei
CD4 < 200/mm3:
Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absentaleziunior cavitare
Prezenta adenopatiilor mediastinale
Diagnosticul tuberculozei pulmonare
7/29/2019 Tuberculoza2
126/173
g p
Necesara confirmarea bacteriologica
Excluderea altor cauze de pneumonii laimunodeprimati
Tuberculoza extrapulmonara
7/29/2019 Tuberculoza2
127/173
p
Ganglionara
Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
Meningita
Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!
Evolutia tuberculozei
7/29/2019 Tuberculoza2
128/173
Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecvente
Mortalitate mai mare prin complicatii legate de
prezenta SIDA Nu se administreaza:
Rifampicina (in caz de administrare concomitenta deantiretrovirale)
Thioacetazona: reactii cutanate severe
7/29/2019 Tuberculoza2
129/173
Preventia tuberculozei
Preventia tuberculozei
7/29/2019 Tuberculoza2
130/173
Primara: izolarea si tratarea cazurilor detuberculoza pulmonara activa
Secundara (prevenirea dezvoltarii boliituberculoase): Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente
Vaccinarea BCG
Grupe de risc
7/29/2019 Tuberculoza2
131/173
p
Persoane expuse surselor de infectie Contacti familiali
Institutii medicale (pacienti, personal)
Imunodeprimati Infectie HIV
Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant deorgan, etc
Marginalizati social (penitenciare, azile, faralocuinta, imigranti)
Infectia tuberculoasa latenta
7/29/2019 Tuberculoza2
132/173
Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificilin tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)
Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
Chimioprofilaxie - indicatii
7/29/2019 Tuberculoza2
133/173
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testariituberculinice
Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)
Eventual alte categorii: Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj
tuberculinic si/sau < 35 ani)
Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva
Vaccinarea BCG
7/29/2019 Tuberculoza2
134/173
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerinprovenit din M. bovis)
Efect: Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala
Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TBdiseminata, meningita TB)
Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nuinfectia HIV ci doar SIDA)
Evolutie postvaccinala
7/29/2019 Tuberculoza2
135/173
Evolutie normala: induratie rosie (3-4saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatriceusor retractila cu diametru de 5 mm
Complicatii locale: adenopatii satelite uneorifistulizate, ulceratie locala prelungita
Complicatie generala: BCG-ita (= infectiediseminata, similara tuberculozei diseminate, ce
apare la imunodeprimati)
7/29/2019 Tuberculoza2
136/173
Tratamentul tuberculozei
Tratamentul tuberculozei
7/29/2019 Tuberculoza2
137/173
= Administrarea de antibiotice cu efect asupraMTB (chimioterapie antituberculoasa)
Decizia administrarii tratamentului argumente: epidemiologice clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei
Populatiile micobacteriene
7/29/2019 Tuberculoza2
138/173
Localizate intracelular
extracelular
Ritm de multiplicare rapida
lenta
intermitenta
Efectul medicamentelor antiTB
7/29/2019 Tuberculoza2
139/173
Efect bactericid - pe populatii cu X rapida rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
durata tratamentului
favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta
Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta preventia recidivelor
contribuie la duratei trat.
trebuie administrate de la inceput
Efectul medicamentelor antiTB
7/29/2019 Tuberculoza2
140/173
Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB
Administrare medicamentelor in priza unica zilnica intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)
Chimiorezistenta
7/29/2019 Tuberculoza2
141/173
apare prin mutatie genica spontana in populatiilemicobacteriene salbatice (1 la 105-108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010
-1013
(mutatii independente intre ele)
leziunile cavitare - 108-109 populatie
micobacteriana insuficienta pentru aparitiaspontana a mutantilor multirezistenti
Chimiorezistenta
7/29/2019 Tuberculoza2
142/173
Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu unmedicament antiTB
Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpinadeja rezistenta
Cerinte tratament antituberculos
7/29/2019 Tuberculoza2
143/173
Asociere de minim trei antituberculoase eficiente+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+Durata suficienta
Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor
Medicamente antiTB
7/29/2019 Tuberculoza2
144/173
De prima linie eficienta toxicitate utilizate in regimurile standard
De rezerva eficienta toxicitate utilizate in regimuri individualizate in TB
multichimiorezistenta (MDR)
Izoniazida (INH, I)
7/29/2019 Tuberculoza2
145/173
Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile
cu multiplicare rapida
extracelulare
Intens bactericida
Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene
Rifampicina (RMP, R)
INH + RMP
7/29/2019 Tuberculoza2
146/173
Antituberculoase majore
Asocierea lor timp de 9 luni
vindecarea TB cu germeni sensibili previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
INH
RMP
INH INH INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
RMP
Pirazinamida (PZM, Z)
7/29/2019 Tuberculoza2
147/173
Modest bactericida Efect sterilizant potent
Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid
Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatamentpermite scaderea duratei la 6 luni
INH + RMP + PZM
7/29/2019 Tuberculoza2
148/173
INH
RMP
INH INH INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
INH
RMP
INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP
Streptomicina (SM, S)
7/29/2019 Tuberculoza2
149/173
Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant
Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest
Nu are efect sterilizant
INH + RMP + PZM + EMB/SM
7/29/2019 Tuberculoza2
150/173
INH INH INH INH INH INH
PZM PZM
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
INH
RMP
INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP
EMB/SM EMB/SM
Dozele medicamentelor antiTB
7/29/2019 Tuberculoza2
151/173
Administrarezilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)
Doza uzuala(mg/kC/priza)
Doza max. (mg) Doza uzuala(mg/kC/priza)
Doza max.
(mg)
H 5 300 10 600
R 10 600 10 600
Z 30 2000 40 2500
E 25 1500-1600 30 2000
S 20 1000 20 1000
Principii de tratament antiTB
7/29/2019 Tuberculoza2
152/173
Asociere de medicamente antiTB active 2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatieimicobacteriene
de continuare distrugerea micobacteriilor restante Durata tratamentului lunga (sterilizeaza
organismul + previne recidivele) Ritm de administrare:
zilnic/intermitent priza unica, a jeun
Principii de tratament antiTB
7/29/2019 Tuberculoza2
153/173
H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni) vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
constituie baza regimurilor de tratament antiTB
Asocierea de S/E protejeaza fata de monorezistenta initiala
Regimuri terapeutice
7/29/2019 Tuberculoza2
154/173
Reg Tipuri de cazuri Regim terapeutic1 TBP BAAR+(caz nou)
TBEP severa
2 TBP BAAR+(retratament)
3 TBP BAAR-TPEP nonsevera
4 TBP BAAR+ cu eseculunui retratament
Individualizat
PZM PZM
INHRMP
INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
INHRMP
INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP
EMB/SMEMB/SM
PZM PZM
INHRMP
INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP
EMB EMB
INH INHRMP RMP
SM SM
PZMEMB
EMB EMB EMB EMB EMB
Evaluarea initiala a pacientului
7/29/2019 Tuberculoza2
155/173
Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara Tratamente antiTB anterioare Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
medicatie concomitenta (anticonceptionale,anticoagulante orale)
Boli asociate: diabet zaharat
insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA
Monitorizarea tratamentului
7/29/2019 Tuberculoza2
156/173
1. Aderenta la tratament
2. Eficienta tratamentului
3. Monitorizarea efectelor adverse
Aderenta la tratament
7/29/2019 Tuberculoza2
157/173
DOT (directly observed therapy) de electie,mai ales in faza intensiva
Comprimate cu combinatii fixe de medicamente(HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB
Eficienta tratamentului
7/29/2019 Tuberculoza2
158/173
Monitorizare clinica scaderea/disparitia febrei
reducerea/disparitia tusei
revenirea apetitului alimentar
cresterea in greutate
Monitorizare bacteriologica - cea mai
importanta !!!!!
Tratament eficient
7/29/2019 Tuberculoza2
159/173
Negativarea sputei in microscopie la sfarsitulfazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei incursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4luni de tratament
Completarea certa a intregului tratament, chiarin absenta examenelor bacteriologice
Tratament ineficient
7/29/2019 Tuberculoza2
160/173
Examen bacteriologic al sputei pozitiv(microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a4 luni de tratament
Oprirea prematura a tratamentului
Reluarea tratamentului (retratament) confirmare bacteriologica obligatorie antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistenta)
Monitorizarea efecte adverse
7/29/2019 Tuberculoza2
161/173
Hepatita medicamentoasa principalul efect advers determinata de H, R si/sau Z mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice
cronice monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu
factori de risc sau cu enzime crescute la debutultratamentului
depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi saufoarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentruidentificarea medicamentului incriminat care va fi opritdefinitiv
Monitorizarea efecte adverse
7/29/2019 Tuberculoza2
162/173
Eruptii cutanate (S, E)
Neuropatie periferica (H) piridoxina
Surditate, vertij (S) Nevrita optica retrobulbara (E)
Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica,
insuficienta renala acuta (R)
Tratamente adjuvante
7/29/2019 Tuberculoza2
163/173
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt. meningita TB
pericardita TB
Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara
Tratament chirurgicalcomplicatiile TB
TB cu germeni polichimiorezistenti
7/29/2019 Tuberculoza2
164/173
Controlul tuberculozei incomunitate
Controlul tuberculozei incomunitate
7/29/2019 Tuberculoza2
165/173
Elaborarea unor strategii in cadrul unuiProgram National de Control
Obiective:1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.
2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile detuberculoza din comunitate
Componentele programului decontrol
7/29/2019 Tuberculoza2
166/173
1. Rolul autoritatilor guvernamentale
2. Rolul diagnosticului bacteriologic
3. Organizarea tratamentului antituberculos
4. Asigurarea necesarului de medicamente
5. Evaluarea periodica a eficientei acestui
program
Organizarea tratamentului
7/29/2019 Tuberculoza2
167/173
Regimuri standardizate de scurta durata Sub directa observare
Folosirea combinatiilor medicamentoase
Programele DOTS
Evaluarea individuala atratamentului
7/29/2019 Tuberculoza2
168/173
Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologicenegative
Tratament incheiat: tratament corect, fara control
bacteriologic Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament
Deces: deces prin orice cauza
Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat
Evaluare periodica a programului
7/29/2019 Tuberculoza2
169/173
Evaluare prin analiza de cohorta
Proportia de cazuri confirmate bacteriologic
Proportia de cazuri vindecate Proportia de cazuri negativate la 2 luni de
tratament (indicator precoce de eficienta)
Organizarea depistarii
7/29/2019 Tuberculoza2
170/173
Depistare pasiva: printre simptomatici Ex. bacteriologic: minim 3 spute
Examen radiologic
Depistare activa: in grupurile populationale curisc
Preventia tuberculozei si a infectieituberculoase
7/29/2019 Tuberculoza2
171/173
Administrarea gratuita a tratamentului
Administarea chimioprofilaxiei: contacti cu varsta sub 5 ani
selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani
Infectati HIV
Vaccinare BCG
Alte obiective ale programului decontrol a tuberculozei
7/29/2019 Tuberculoza2
172/173
Supravegherea rezistentei bacteriene
Supravegherea prevalentei infectiei HIV Controlul de calitate a laboratoarelor de
bacteriologie
Concluzii
7/29/2019 Tuberculoza2
173/173
Tuberculoza: problema de sanatate publica
Necesitatea unui program national de control
Implicarea intregului personal in indeplinireaobiectivelor
Necesitatea evaluarii periodice