+ All Categories
Transcript
Page 1: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Tuberculoza pulmonară

Tuberculoza pulmonară primară

Complexul primar tuberculos

95% cazuri este localizat pulmonar, 4% digestiv, 1% cutanat

Afectul primar

Limfangita tuberculoasă

Adenopatia satelită

Page 2: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

TUBERCULOZA

• Boală infecţioasă produsă de bacterii din genul Mycobacterium, care de obicei afectează plămanul, iar în 1/3 din cazuri şi alte organe.

• Netratată boala este fatală în 5 ani în mai mult de ½ din cazuri

Page 3: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Istoric

• mumiile egiptene prezentau leziuni de TBC spinală• grecii au denumit TBC, ftizie pt. a defini caracterul

comsumtiv al bolii• sec. XVII-XVIII, caracter epidemic în Europa• Robert Koch descoperă bacilul tuberculos 1882• izolarea în sanatorii determină reducerea nr. de cazuri în

prima jum. a sec. XX• introducerea din 1950 a terapiei antibiotice

antituberculoase a determinat reducerea morbidităţii şi mortalităţii

• după 1990 se înregistrează din nou creşterea incidenţei prin cazurile apărute la imunodeprimaţi.

Page 4: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

ETIOLOGIE

• genul Mycobacterium, familia Mycobacteriacee, ordinul Actinomycetales

• specii patogene pt. om sunt: 1. M. tuberculosis(M.t.) / bacil aerob, nesporulat, dim.

de 0,5-3mic. 2. M. bovis – infectare prin laptele nepasteurizat 3. M. africanum – Africa de V. şi Centrală 4. M. avium şi intracellulare – determină boală doar la

imunodeprimaţi(15-24% la pacienţi cu SIDA)

Page 5: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Mycobacterium tuberculosis Col. Ziehl - Neelsen/ bacil 4nm, se dezvoltă optim la o

presiune a O de 14mmHg, inhibat la pH 6,5 şi prezenţa de acizi graşi cu lanţ lung

Page 6: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

EPIDEMIOLOGIE

• OMS – aprox. 4mil. de cazuri noi anual şi 3mil. de decese(1995)

• Factori care au determinat creşterea incidenţei de TBC mai ales după 1990:

- SIDA

- imigraţia din ţările cu prevalenţă crescută

- problemele sociale

- abuzul de droguri

Page 7: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

De la expunere la infecţie

• M.t. este transmisă de obicei de la pacienţi cu infecţie pulmonară prin secreţii aerosolizate de tuse, strănut sau vorbire

• Picăturile se usucă rapid, au dimensiuni de 5-10mic. şi persistă în aer mai multe ore

• Un acces de tuse poate genera mai mult de 3000 de particule infecţioase

• Alte căi de transmitere – laptele nepasteurizat, cutanată sau placentară.

• Importante sunt durata contactului, gradul de infecţiozitate şi mediul de contact

Page 8: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

PATOGENEZĂ

• 1. Bazele virulenţei M.t.

• 2. Relaţia dintre hipersensibilitate şi imunitate la infecţia cu BT

• 3. Patogeneza distrucţiei tisulare şi necrozei cazeoase

Page 9: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Virulenţa M.T.

• patogenitatea MT este datorată capacităţii de a scăpa distrugerii de către macrofage şi de a induce reacţiile de hipersensibilitate întarziată.

• Acestea se datorează mai multor componente ale peretelui bacterian:

a. “cord factor” glicolipid de suprafaţă, prezent doar pe tulpinile virulente, care determină creşterea in vitro a BT în cordoane. Injectarea la şoareci a extractului purificat induce apariţia de granuloame specifice

b. “sulfatidele”, glicoproteine de suprafaţă care conţin sulf, prezente doar pe tulpinile virulente; împiedică fuziunea fagozomilor care conţin BT cu lizozomii, în macrofage

c. LAM, heteropolizaharide cu o structură similară endotoxinei bacteriilor gram negative; inhibă activarea macrofagelor de către interferonul gamma şi induce eliberarea de către acestea de TNF-alfa (care determină febră, scădere în greutate, leziuni tisulare) şi de IL -10 care suprimă proliferarea de LT.

Page 10: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

• Aprox. 10% din particolele infactante inhalate ajung în alveole unde determină un răspuns inflamator nespecific.

• Macrofagele alveolare activate nespecific le ingeră şi le transportă în gg. limfatici hilari.

• Factorii de virulenţă prezentati le conferă rezistenţă.• Bacilii se multiplică rapid şi macrofagele sunt lizate.• Monocite neactivate atrase din sange în focarul inflamator

ingeră BT rezultaţi din macrofagele lizate.• Totodată se produce o diseminare a BT pe cale sanguină în alte

zone ale plămanului sau din corp• Acest stadiu al infecţiei este asimptomatic.• În 2-4 săspătămani după infecţie apar două răspunsuri ale

gazdei: - leziunea tisulară - răspunsul imunitar prin apariţia de macrofage activate

specificeAceste sunt consecinţa dezvoltării imunităţii mediate de celulele T,

moment marcat de pozitivarea IDR la PPD.

Page 11: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

2. Relaţia dintre hipersensibilitate şi imunitate la infecţia cu BT

• LT CD4+ native(virgine) recunosc peptide derivate din BT în asociaţie

cu molecule al Cl. II MCH pe suprafaţa celulelor prezentatoare de

antigen(monocite, macrofage)

• Rezultă diferenţierea LTCD4+ native în LTH1 CD 4+ care iniţiază

reacţia de hipersensibilitate.

• Pt. gazdele neimunizate atacul iniţial ineficient al macrofagelor duce

la eliberarea de IL-12 care conduce la diferenţierea de LTH1CD4+.

Acestea intră în circulaţie unde se menţin perioade lungi de timp.

• Prin eliberarea de citokine specifice LTH1CD4+ induc atat reacţiile

tisulare caracteristice fenomenelor de hipersensibilitate întarziată cat

şi procesele de imunitate specifică(diferntierea de macrofage

specifice)

Page 12: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

3. Patogeneza distrucţiei tisulare şi necrozei cazeoase

• LT interacţionează cu macrofagele pe două căi.1. LT H1CD4+ secretă IFN-gamma care activează

macrofagele să distrugă bacteriile intracelulare via radicali liberi de nitrogen. Aceasta se asociază cu formarea de granuloame epitelioide.

Creşte expresia de molecule de cl. II MHC pe suprafaţă, facilitand exprimarea antigenelor.

Induce eliberarea de factori de creştere, ca TGF- beta care stimulează proliferarea fibroblastică şi producţia de colagen.

2. LTCD8+ supresor/citotoxic, distrug macrofagele infectate determinand formarea de cazeum.

Page 13: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Foliculul tuberculos• Odată cu dezvoltare imunităţii specifice şi acumularea de

macrofage activate la locul leziunii primare se constituie leziunea granulomatoasă specifică numită folicul tuberculos(foliculul Koster), leziune microscopică, nodulară, constituită de la periferie spre centrul leziunii din:

- limfocite /coroana limfocitară - macrofage activate cu aspect de: a. celule epitelioide / cu dispoziţie de obicei radiară b. celule gigante de tip Langhans, cu dimensiuni de 40-

150mic., cu citoplasma acidofilă, uneori granulară şi numeroşi nuclei dispuşi la periferia citoplasmei, în coroană sau potcoavă; în citoplasmă prin coloraţii speciale se pot pune evidenţă B.K. fagocitaţi.

În dezvoltarea lor foliculii au tendinţa de conflua.În centul foliculului se constituie un proces de necroză de

cazeificare care microscopic apare ca o zonă acidofilă, omogenă, fin granulară. Persită fibrele elastice şi de reticulină.

Page 14: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Foliculi tuberculosi

Page 15: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Foliculul TBC

Page 16: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Celule epitelioide - detaliu

Page 17: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Granulom cazeos TBC

Page 18: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Granulom cazeos TBC

Page 19: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Macroscopia leziunilor TBC

• I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE

• II. LEZIUNI DIFUZE

• III. LEZIUNI ULCERATIVE

Page 20: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE

• 1. Granulaţiile miliare – leziuni mici de 1-2mm, izolate, proeminente pe suprafaţa externă sau pe secţiunea organului, de culoare cenuşie-translucidă(recente) sau cenuşie-gălbuie-mată(cand apare cazeificarea). Leziunile sunt aderente de parenchim. Sunt consecinţa unei diseminări hematogene masive în perioada primară sau stadiile finale ale TBC secundare de organ.

• 2. Nodulii simpli – dim. de 0,5-3cm, consecinţă a diseminării hematogene, limfogene şi bronşice.

• 3. Nodulii acinoşi(leziunile acino-nodulare) – caracteristice plămanului; aspect policiclic, consistenţă şi culoare varibilă cu stadiul evolutiv; substratul histopatologic / focare de bronhopneumonie cazeoasă, cu predominenţa leziunilor de tip exudativ.

Page 21: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Granulaţii miliare TBC

Page 22: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Noduli TBC

Page 23: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE

• 4. Tuberculomul – leziune nodulară cu aspect pseudotumoral, bine circunscrisă, cu dim. de 5-10cm.

a. tuberculomul omogen- masă cazeoasă delimitată de o capsulă conjunctivă

b. tuberculomul polimorf(multinodular) / aglomerare de noduli cazeoşi, fiecare înconjurat de o capsulă conjunctivă proprie

c. tuberculomul stratificat – constituit din inele concentrice de cazeum de varste diferite, alternand cu inele de ţesut conjunctiv.

Histopatologic se descriu următoarele zone de la periferie spre centru – capsula fibroasă, ţesut de granulaţie specific, zonă centrală de necroză cazeoasăţ

Tuberculomul reprezintă o formă de evoluţie favorabilă a infecţiei tuberculoase sub terapia specifică.

Page 24: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Tuberculom omogen

Page 25: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

II. LEZIUNI DIFUZE

• caracteristice pt. plăman şi seroasea. Infiltratul tuberculos pulmonar – apare ca o infiltrare

difuză a parenchimului, de întindere variabilă, zonă, lob, plăman în totalitate, omogenă, cu evoluţie spre cazeificare. teritoriul este mărit de volum, de consistenţă crescută, cu dispariţia crepitaţiilor. posibilă eliminare de mase de cazeum ramolite cu constituirea de caverne.

Histopatologic – focare confluente de bronhopneumonie cazeoasă.

b. Serozitele tuberculoase- pleurezia, pericardita, peritonita, poliserozitele. aspect de inflamaţie exudativă de tip sero-fibrinos cu evoluţie spre resorbţie sau transformare cazeoasă sau cazeoasă- purulentă.

Tendinţa la organizare fibroasă cu constituirea de pahipleurite şi periviscerite.

Page 26: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Infiltratul tuberculos pulmonar

Page 27: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

III. LEZIUNI ULCERATIVE

• Ramolirea maselor cazeoase care pot fi eliminate pe căi naturale – arbore traheo-bronşic, tub digestiv, căi urinare, sau pe căi patologice – fistule. se realizează pierderi de substanţă la nivelul tegumentelor sau mucoaselor – ulceraţii tuberculoase, sau la nivelul organelor – caverne tuberculoase.

• 1. Ulceraţia tuberculoasă – formă neregulată cu margini anfractuase; fundul prezintă depozite cazeoase. Histopatologic - procese de hiperplazie reparatorie a epiteliului din jurul ulceraţiei, iar în baza zonei de necroză cazeoasă ţesut de granulaţie specific

• 2. caverna tuberculoasă – pulmonară sau extrapulmonară, se constituie în perioada primară – caverna precoce, sau mai frecvent în perioada secundară.

Cavernele pulmonare – au dimensiuni variavile, unice sau multiple, localizate mai ales subclavicular, formă variabilă, neregulată, pereţi anfractuoşi, cu depozite de cazeum. Pereţii sunt constituiţi din ţesut de granulaţie tuberculos, străbătut de vase cu leziuni de panatrerită, cu evoluţie spre fibroză cu obliterarea lumenului sau constituirea unor dilataţii anevrismale – anevrismele Rassmunssen, cu dimensiuni de 2mm la 2-3cm. Ruperea lor determină hemoptizii. Evacuarea conţinutului printr-o bronhie de drenaj determină extinderea procesului. Sub tratament se obţine încapsularea fibroasă. Pereţii devin netezi şi se pot epiteliza prin proliferarea epiteliului bronhiolelor terminale. Frecvent apar procese de metaplazie epidermoidă.

Page 28: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Cavernă tuberculoasă

Page 29: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Cavernă tuberculoasă

Page 30: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

De la infecţie la boală

• Riscul de dezvolta boala după infecţia cu BT depinde mai ales de susceptibilitatea individuală şi nivelul funcţional al imunităţii mediate celular.

• Afectarea clinică urmand direct infecţiei este denumită – tuberculoză primară.

Page 31: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

TBC primară• TBC primară este localizată în marea majoritate a cazurilor în

plăman şi reprezintă boala clinică care urmează direct complexului lezional care se constituie ca urmare a primoinfecţiei cu BT, cunoscut sub denumirea de complex primar Ranke constituit din:

1. Afectul primar (şancru de inoculare) (Ghon) 2. Limfangita tuberculoasă 3. Adenopatia hilară

Complexul primar se însoţeşte întodeauna de o diseminare hematogenă a infecţiei.

Dacă diseminarea este masivă se realizează generalizarea procesului tuberculos, cu constituirea TBC miliare.

De cele mai multe ori diseminarea este paucibacilară realizand mici leziuni TBC la distanţă care evoluează de obicei spre fibroză şi calcificare – noduli reziduali, care mai conţin BT viabili şi pot reprezenta o sursă de reinfecţie endogenă.

Page 32: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

1. Afectul primar

Localizat subpleural, mai frecvent în lobii superiori şi pl. dr.

91 % -unic, 9% – două sau mai multe afecte primare.

Macroscopie

AP recent - leziune nodulară cazeoasă, diam 0,5 - 2cm, formă rotundă sau triunghiulară.

Cu timpul se încapsulează şi se transformă într-un mic nodul scleros, dur, calcificat.

Page 33: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Microscopie

Iniţial focar de bronho - alveolită nespecifică – exudat fibrinos bogat în macrofage, limfocite, rare granulocite, hematii şi o zonă centrală de necrobioză.

Focarul evoluează spre cazeificare.

În caz de evoluţie favorabilă zona de cazeificare este delimitată de ţesutul de granulaţie specific, care cu timpul suferă un proces de scleroză şi calcificare.

Se constituie AP cicatricial. 20% mai conţin bacili viabili.

1. Afectul primar

Page 34: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

2. Limfangita tuberculoasă

Se constiuie încă din perioada când AP are

caractere nespecifice – vase limfatice dilatate, fibrină şi b.K în lumen, infiltrare limfocitară în perete.

Pe traiect apar leziuni specifice, limfangita devine vizibilă macroscopic sub forma unor dungi subţiri, albicioase, localizate peribronşic, cu granulaţii şi tuberculi miliari pe traiectul limfaticelor.

Limfangita se resoarbe cel mai repede rezultând un proces discret de fibroză.

Page 35: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

3. Adenopatia satelită

Interesează gg. limf. bronho-traheali, care drenează zona AP

Macroscopic: gg. limf. prezintă zone de cazeificare de întindere variabilă.

Microscopic: leziuni tuberculoase proliferative, care evoluează spre încapsulare fibroasă,

cicatrizare şi calcificare.

Page 36: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Complexul primar TBC

Page 37: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Complexul primar complicat

Suprainfecţii cu bK şi deficit de imunitate

AP- dimensiuni mai mari până la un focar masiv de pneumonie cazeoasă.

Prin ramolire se formează caverna primară.

Adenopatia satelită complicată

– periadenită, poliadenopatii, fistule ganglio-bronşice, caverna ganglionară

Page 38: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Tuberculoza primară diseminată

Diseminări pulmonare şi extrapulmonare cu punct de plecare AP sau adenopatia satelită –

pe cale hematogenă, limfatică şi bronşică (deobicei post fistulă gg. - bronşică).

Deobicei aceste diseminări realizează la nivelul plămânului numai focare pulmonare apicale, cu evoluţie spre scleroză dar cu mare potenţial de

reactivare.

Page 39: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Tuberculoza primară diseminată

Se pot produce diseminări importante pulmonare +/- extrapulmonare.

Forme anatomo/clinice:

Tuberculoza miliară şi granulia – diseminare hematogenă şi limfo-hematogenă. Macroscopic – număr mare de granulaţii şi/sau tuberculi miliari răspândiţi în toate ariile pulmonare şi la pleură. Posibil şi în splină, seroase, gg. limfatici, rinichi, ficat, etc.

Bronho-pneumonia cazeoasă – diseminare limfo-hematogenă sau pe cale bronşică din fistulele.

Focare multiple, izolate sau confluente. Leziuni acino-nodulare cu contur neregulat în formă de “viţă de vie”.

Page 40: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Tuberculoza pulmonară secundară – ftizia pulmonară

Tuberculoză de reinfecţie.

Evoluează local pulmonar, adenopatia fiind absentă.

Debutul de la focarele pulmonare apicale, din zona domului pleural(supraclaviculare) – dimensiuni mici, cu centrul cazeos sau calcificat, cu organizare fibroasă în jur.

Reactivarea constă în apariţia în jurul acestor focare de leziuni exudative cu tendinţă la cazeificare şi propagare ulterioară a infecţiei pe cale limfatică şi determinarea de leziuni bronşice.

Ulterior acestea produc însămânţarea pe cale bronşică a ţesutului pulmonar subiacent (zona subclaviculară). Se formează unul sau mai multe focare bronho-pneumonice care prin confluare dau un macronodul, unic, omogen, relativ bine delimitat, care Rx corespunde infiltratului precoce de tip Assmann.

Page 41: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Când cuprind un teritoriu mai întins – conglomerare de tuberculi cazeoşi cu contur neregulat şi cu reacţie perifocală exudativă – Rx – infiltratul nebulos tip Redeker. Extinderea determină zonite sau lobite

Alte mecanisme: reactivarea afectului primar.

Leziunile iniţiale ale F. pot regresa - organizare fibro-conjunctivă.

Frecvent suferă procese de excavaţie – caverna precoce- perete subţire. Punct de plecare pt. extensia

apico-caudală bronhogenă.

Evoluţia cronică cu diseminări repetate şi remanieri fibro-conjunctive determină un mare polimorfism

lezional.

Tuberculoza pulmonară secundară – ftizia pulmonară

Page 42: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Forme anatomo – cliniceTuberculoza infiltrativ-cazeoasă. Evoluţie

spre resorbţie sau TBC cavitară

Tuberculoza ulcero-cazeoasă sau cavitară.

Tuberculoza fibro – nodulară.

Tuberculomul (omogen, polimorf, stratificat).

Tuberculoza pulmonară secundară – ftizia pulmonară

Page 43: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

AP vechi calcificat

Page 44: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

AP reactivat

Page 45: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

TBC miliară

Page 46: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Tuberculom cu debutul cavitaţiei

Page 47: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

TBC pulmonară – numeroşi foliculi tuberculoşi

Page 48: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Foliculi tuberculoşi fuzionaţi

Page 49: Tuberculoza pulmonara 1.ppt

Folicul tuberculos – inflamaţie granulomatoasă specifică cu marcată

necroză de cazeificare.


Top Related