Tuberculoza extrapulmonară (TBEP)
Tuberculoza extrapulmonară
• Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–)• Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul• Mai frecventă la infectaţii HIV
• Origine – focarele de diseminare hematogenă• Leziuni paucibacilare
• Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic
Tuberculoza diseminată (septicemie TB)
• Cuprinde: – Tuberculoza miliară acută şi cronică– Tuberculoza diseminată areactivă
• Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată)• Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude
diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)
Tuberculoza miliară
• Cea mai frecventă formă de TB diseminată• Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul
organism• Frecvent: plămân, ficat, splină• Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem
nervos central, suprarenale
• Granulie – afectare difuză (nu predominant pulmonară)
Tuberculoza miliară acută
• Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)
• Rapid progresivă
• Fatală în absenţa tratamentului
• Mortalitate crescută (28%) în pofida tratamentului corect
Tuberculoza miliară acută - manifestări clinice -
• Simptome generale – domină tabloul clinic:– febră 38-40°C, – frisoane, – astenie fizică intensă,– anorexie, – scădere ponderală
• Tuse seacă• Dispnee progresivă → detresă respiratorie• Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,
splenomegalie
Radiologic
Diagnostic pozitiv - dificil
• Secreţiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare
• Examen bioptic:– Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de
efectuat– Biopsie hepatică - nespecifică– Biopsie de măduvă osoasă – deseori
diagnostică
Diagnostic diferenţial
• Alte cauze infecţioase:– Citomegalovirus– S. aureus– Pn. carinii
• Carcinomatoza miliară
• Pneumonita de hipersensibilitate
• Sarcoidoza
Tuberculoza diseminată areactivă
• Formă clinică insidioasă, rară
• Frecvent la imunodeprimaţi (terapii biologice!)
• Histologic: arii intinse de necroză pline de bacili,
fără formare de granuloame
• Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică
• Evoluţie nefavorabilă in pofida tratamentului
eficient
Meningita tuberculoasă
• Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul primoinfecţiei
• Apare in prima copilărie
• Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare
Manifestări clinice
• Debut subacut• Iniţial: - febră şi alterarea stării generale
- iritabilitate/ astenie fizică - cefalee - +/- vărsături
• Ulterior: - alterarea stării de conştienţă - redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni• Tardiv: - fotofobie
- poziţie antalgică fetală - comă
Investigatii
• Rx variabilă: - normală
- imagine miliară
- aspectul leziunii primare
• IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)
• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
Tubercul coroid
Examenul LCR (punctie lombara)
• Clar/ opalescent
• Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)
• Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
• Celularitate crescută, predominanţa limfocitelor
• BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură
• Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid
• Vârstă < 5 ani• Copii nevaccinaţi BCG• Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară
activă• LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine
crescute
Diagnostic diferenţialExamenul LCR
Etiologie Celule Proteine Bacteriologie
TB 30-300/mm3
Limfocite
>0,6 g/dl BAAR (-)
Culturi bK (+), PCR
Bacteriană Sute-mii/mm3
Neutrofile >0,6 g/dl Frotiu Gram, culturi
Virală >300/mm3
Limfocite
<0,5 g/l Negativ
Meningism <10/mm3 <0,5 g/dl Negativ
Criptococică Neutrofile ↑
Limfocite ↑
Crescute Paraziţi în coloraţii specifice
Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară
• Adult tânăr, adolescent
• Origine: – rar diseminare hematogenă– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural
• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasă intensă la prezenta Ag micobacteriene
• Poate apărea ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare
Manifestări clinice
Debut acut• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)• Ascensiune termică• Tuse seacă• +/- polipnee
Semne generale anterioare• Astenie fizică• Inapetenţă• Scădere ponderală
Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
• Matitate bazală intensă, deplasabilă
• Abolirea vibraţiilor vocale
• Abolirea murmurului vezicular
• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii
• În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv
Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:– Serocitrin– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)– Numeroase limfocite (> 90%) – ADA crescută
4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice
Radiologic
Diagnostic diferenţialEtiologie Clinic Lichid Diagnostic +TBC Febră, tuse,
junghiSerocitrin,exsudat limfocite ↑
Granulom TB (pleură) culturi + lichid sau fragment
Mycoplasma Tuse, cefalee, mialgii
Serocitrin,exsudat
monocite
Cultură +
Virală Durere toracică, după IACRS
Serocitrin,exsudat
mononucleare
Resorbţie rapidă
Bacteriană Pneumonie iniţială /concomitentă
Serocitrin,exsudat
PMN neutrofile
Lichid purulent
Neoplazică Impregnare neoplazică
Seros/hemoragic exsudat
Citologie +
Mezoteliom Durere toracică, dispnee
Seros/hemoragic exsudat
Histologie din fragment pleural
LES LES cunoscut
Durere toracică
Seros/hemoragic exsudat
Celule lupice
Reumatoidă Artrită, noduli subcutanaţi
Tulbure, exsudat FR prezent
Evoluţie
• Spontană:– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele; – Risc de TB pulmonară in urmatorii 5 ani
• Sub tratament antituberculos– Vindecare completa in toate cazurile– Fara riscul apariţiei TB pulmonare
• Corticosteroizi – fără efect
Tuberculoza ganglionară
• Copil şi adult tânăr
• Mecanism – diseminare limfohematogenă
• Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari
• Clinic:– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderentă– rar apar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionară
• Diagnostic:– Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl– Histologic: fragment ggl
• Diagnostic diferenţial– adenopatii abcedate– sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne– Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
• Evoluţie variabilă sub antituberculoase, uneori necesită tratament chirurgical
Spondilita tuberculoasă (morb Pott)
• Copii şi adulţi• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul
primoinfecţiei, rar diseminare limfatică• Vertebre toracale/ lombare• Leziuni:
– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară
– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale → abces “rece”
CT la mumie din Bolivia
Spondilita tuberculoasă
Manifestări clinice - dependente de localizare– Durere în punct fix, influenţată de palpare– Rareori manifestări generale– Tardiv – gibozitate
Rx. profil:– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale– Tasare vertebrală
Diagnostic pozitiv:– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat– Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase, metastaze osoase
Tuberculoza articulară
• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară
• Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă → distrucţie articulară
• Rx.: leziunile epifizare + mărirea spaţiului articular
• IDR la PPD +
• Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial
Tuberculoza renală
• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenă
• Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare• Clinic:
– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie– rar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent + • Diagnostic: culturi bK din urină• Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală
cronică
Pericardita tuberculoasă
• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV• Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfecţiei
• Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă• Obiectiv: frecătură pericardică, zgomotelor cardiace, • Rx: lărgirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu
contur• ECG: modificări difuze de fază terminală• Diagnostic: biopsie pericardică• Complicaţii: tamponadă cardiacă
Alte localizari
Tuberculoza peritoneala• Evoluţie insidioasă• Clinic: ascită; rareori abdomen acut• Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen
histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana• Formă rară• Intens contagioasă• Se asociază cu TB pulmonară extinsă• Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană
Localizări foarte rare
• Tuberculoame cerebrale• TB cutanată• TB intestinală• TB hepatosplenică• TB auriculară• TB oculară• TB tiroidiană• TB suprarenaliană (insuficienţă
corticosuprarenală)
Tuberculoza si infectia HIV
MTB – HIV
• Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis
• Tuberculoza + infectie HIV = SIDA
• Tuberculoza = cea mai frecventă infectie oportunistă in infectia HIV in tările cu endemie mare
Circumstante de diagnostic
• Pacient cunoscut cu infectie HIV:– Tuse persistentă
• Tuberculoză ca prim semn al infectiei HIV:– La persoane cu risc de infectie HIV– Pacienti cu tratament antituberculos care
prezintă scădere ponderală sau dezvoltă semne clinice de SIDA
Tuberculoza pulmonara
• CD4 > 200/mm3:– Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara
infectie HIV– Predomina cazurile BAAR (+)– Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei
• CD4 < 200/mm3:– Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta
leziunilor cavitare– Prezenta adenopatiilor mediastinale
Diagnosticul tuberculozei pulmonare
• Necesara confirmarea bacteriologica
• Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati
Tuberculoza extrapulmonara
• Ganglionara
• Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
• Meningita
Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!
Evolutia tuberculozei
• Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-)
• Reactii adverse mult mai frecvente
• Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA
• Nu se administreaza:– Rifampicina (in caz de administrare
concomitenta de antiretrovirale)– Thioacetazona: reactii cutanate severe
Preventia tuberculozei
Preventia tuberculozei
• Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa
• Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):– Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase
latente– Vaccinarea BCG
Grupe de risc
• Persoane expuse surselor de infectie– Contacti familiali– Institutii medicale (pacienti, personal)
• Imunodeprimati– Infectie HIV– Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant
de organ, etc
• Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)
Infectia tuberculoasa latenta
• Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)
• Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
Chimioprofilaxie - indicatii
• Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice
• Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)
• Eventual alte categorii:– Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu
viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)– Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica
pozitiva
Vaccinarea BCG
• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis)
• Efect:– Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala– Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB
diseminata, meningita TB)
• Indicatii: nou-născuti (la nastere) sau in primul an• Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu
infectia HIV ci doar SIDA)
Evolutie postvaccinala
• Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm
• Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita
• Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)