URGENTELE HIPERTENSIVE
Prof. Dr. Doina DimulescuFESCClinica de Cardiologie Elias Bucuresti
Criza HipertensivaDefinitie
Cresteri severe de TA asociate cu leziune acuta de organe-tinta
Orice forma de boala hipertensiva se poate manifesta ca o criza hipertensiva (HTA secundara –feocromocitom, renovasculara, dar si HTA primara)
Urgentele hipertensive sant rare, dar amenintatoare de viata
Necesita tratament prompt, dar reducerile abrupte de TA pot genera hipoperfuzie cerebrala, miocardica, renala
Clasificarea urgentelor hipertensive si terapia recomandata
Antman E, Cardiovascular Therapeutics,2007 Saunders
Situatii clinice definite ca urgente hipertensive
Black HR, Hypertension, ELSEVIERSAUNDERS 2013
Cauze, factori precipitanti ai crizei hipertensive
Antman EM, Cardiovascular Therapeutics ELSEVIER SAUNDERS 2013
Caracterele clinice ale crizei hipertensive
TAd >140mmHg, deseori Ex. FO: hemoragii, exudate, edem papilar Ex. cordului: cardiomegalie, impuls
apexian amplu, insuficienta cardiaca congestiva
Renal: oligurie, azotemie Gastrointestinal: greata, varsaturi Hematologic: hemoliza microangiopatica
Braunwald 2015
Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva
Antman EM, Cardiovascular Therapeutics ELSEVIER SAUNDERS 2013
Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva (II)
Antman EM, Cardiovascular Therapeutics ELSEVIER SAUNDERS 2013
Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva (III)
Antman EM, Cardiovascular Therapeutics ELSEVIER SAUNDERS 2013
Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva (IV)
Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva (V)
Terapia crizei hipertensive cu manifestari cardiovasculareSindroame coronariene acute
Nitroglicerina 5-100mcg/min Nitroprusiatul 0.3-10 mcg/min Nicardipina 5-15 mg/h (utilizata mai ales in
chirurgia de revascularizare )Toate pot produce tahicardie reflexa, dar
efectul coronarodilatator arterial este mai important
β blocant IV asociat –esmolol, labetalol, metoprolol
TA tinta – reducerea cu 10-15% - ameliorare dramatica a simptomelor
CardiovascularTherapeutics, Antman 2013
Tratamentul HTA in IMA
Nieminen, M. S. et al. Eur Heart J 2006 27:2725-2736
Studiul EHFS II Distributia pacientilor dupa clasificarea clinica a
insuficientei cardiace acute
Terapia crizei hipertensive cu manifestari cardiovasculareEdemul pulmonar acut
Enalaprilat 1.25 mg IV (efect in 10-15 min pana la 6h)
Nitroglicerina IV (EPA ischemic si non-ischemic)
Nitroprusiat IV (pacienti care nu raspund la NTG)
Diuretic de ansa Morfina
Cardiovascular Therapeutics, Antman 2007
HTA sistolica
Black HR, Hypertension, ELSEVIERSAUNDERS 2013
Terapia crizei hipertensive cu manifestari cardiovasculareHTA cu suspiciune de disectie aortica(I)
Tratamentul prompt al HTA– mai important ca alegerea procedurii diagnostice in vederea stabilirii indicatiei chirurgicale (eco poate fi suficienta)
Toti pacientii cu disectie –tratament medicala (initial)
Interventia chirurgicala –disectia de tip A (aorta ascendenta, arcul aortic)
CardiovascularTherapeutics, Antman 2013
Terapia crizei hipertensive cu manifestari cardiovasculareHTA cu suspiciune de disectie aortica(II)
Tratament conservator medical –disectia de tip B – exceptand complicatii ischemice critice (ischemie renala, mezenterica, iliaca)
Controlul rapid al TAs <120 mmHg cu combinatie de vasodilatator (nitroprusiat, enalaprilat) si un β blocant IV (esmolol, metoprolol) sau verapamil, diltiazem IV, daca βB sant CI
Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologice Ex oftalmologic (fundoscopia): edemul
papilar, hemoragii sau exudate nou aparute -encefalopatie hipertensiva
Ex. Neurologic – extensia si severitatea deficitelor focale (se pot modifica in timpul tratamentului)
Diagnosticul diferential –dificil (encefalopatia –dg de excludere)
Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceEncefalopatia hipertensiva (I)
Crestere brusca a TA precedata de cefalee severa si urmata de greata, varsaturi, tulburari de vedere, convulsii, coma
Crestere severa a rezistentelor vasculare Reducerea prompta a TA – ameliorare
rapida a tulburarilor neurologice Terapia –medicamente cu efecte adverse
centrale putine sau absente
Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceEncefalopatia hipertensiva (II)
Nitroprusiatul – de electie (desi poate creste presiunea IC)
TA tinta –reducerea cu 25% a TA,obtinuta in cca 1h, cu TAd >100mm Hg
Trebuie evitate:- clonidina- rezerpina- metildopa- guanfacina- diazoxidul (poate reduce fluxul
cerebral)Cardiovascular Therapeutics, Antman 2013
Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceAccidentul vascular cerebral (I) Diagnostic clinic, CT, MRI Hemoragia subarahnoidiana –CT, MRI, punctie
lombara Tratamentul crizei hipertensive -TA tinta –
controversata. Nu se reduce TA in primele 24h, cu exceptia
indicatiei de tromboliza (TA<180 mmHg) Terapia antihipertensiva parenterala in AVC
ischemic –dificil de administrat (reducerea rapida a TA poate agrava suferinta cerebrala –alterarea autoreglarii cerebrale)
2013 ESC Guidelines on HypertensionCardiovascular Therapeutics, Antman 2013
Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceAccidentul vascular cerebral fara indicatie de tromboliza
Reducerea TA –daca TAS>220, Tad >120 Labetalol 10-20 mg in 1-2 min, repetat
pana la max 300 mg, sau Nicardipina 5 mg/h, titrarea dozei pana la
15mg/h Nitroprusiat 0.5 mcg/kg/min, daca TAd
>140mmHg (reducerea TA cu 10-15%)
Cardiovascular Therapeutics, Antman 2013
Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceAccidentul vascular cerebral cu indicatie de tromboliza (t-PA)
Labetalol, daca TAs >185 mmHg, sau Tad >110 mmHg
Nu se administreaza tromboliza daca TA nu scade sub 185/110 mmHg
Cardiovascular Therapeutics, Antman 2007
Tratamentul crizei hipertensive in hemoragia intracerebrala
Reducerea prudenta a TA ( TAs >200 mmHg, Tad>120 mmHg)
Reducerea brutala a TA in primele 24 h dupa hemoragia intracerebrala –crestere a mortalitatii
Nu s-a demonstrat ca reducerea precoce a TA scade riscul de resangerare sau edemul vasogenic
Cardiovascular Therapeutics, Antman 2007
Tratamentul crizei hipertensive in hemoragia subarahnoidiana
Reducerea TA –controversata Nimodipina oral –prevenirea
vasospasmului reflex Tratament –la TA>160 mmHg Nu exista consens privin viteza reducerii
TA
Evaluarea in suspiciunea de hiperaldosteronism primar
Black HR, Hypertension, ELSEVIERSAUNDERS 2013
Criza hipertensiva cu manifestari catecolaminergice
Feocromocitom IMAO Intreruperea brusca a tratamentului
antihipertensiv antiadrenergic (clonidina, βB)
Cocaina, LSD, amfetamine
Clinic: HTA, IC, greata, palpitatii, anxietate, cefalee, risc de precipitare a SCA
Semne si siptome asociate cu tumorile secretante de catecolamine
Antman EM, Cardiovascular Therapeutics ELSEVIER SAUNDERS 2013
Evaluare si tratament in tumorile secretante de catecolamine
Antman EM, Cardiovascular Therapeutics ELSEVIER SAUNDERS 2013
Tratamentul crizei hipertensive cu manifestari catecolaminergice
Tratament: labetalol, fentolamina, nitroprusiat
βB pot exacerba HTA in feocromocitom Reinitierea clonidinei sau βB intrerupte
brusc Intoxicatia cu cocaina –nitrati,
verapamil, ASA, benzodiazepine, labetalol, fentolamina
HTA cu hiperkaliemie
Antman EM, Cardiovascular Therapeutics ELSEVIER SAUNDERS 2013
Pre-eclampsia
Black HR, Hypertension, ELSEVIERSAUNDERS 2013
Tratamentul crizei hipertensive in eclampsie
Sulfat de Mg 1g/min, max4g IV pentru controlul TA, convulsiilor (reducerea vasospasmului cerebral)
Hidralazina IV Nifedipina βB Evacuarea uterina Contraindicatie: nitroprusiat, ACEI,
trimetafan
BRC si HTA
Black HR, Hypertension, ELSEVIERSAUNDERS 2013
Fiziopatologia HTA in BRC
Black HR, Hypertension, ELSEVIERSAUNDERS 2013
HTA perioperatorie
Black HR, Hypertension, ELSEVIERSAUNDERS 2013
Algoritm in criza hipertensiva
Black HR, Hypertension, ELSEVIERSAUNDERS 2013