5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

1/49

Tratamentul chirurgicalal anomaliilordento maxilare severeAlexandru Bucur, lul o Acero, Drago Stanciu,Alberto Carreiio, Riidiger Marmulla, Manuela Popescu,Octavian D i n c Horia Ionescu

Anomaliile dento maxi are r e p r e z i n t t u l b u r r i de c r e t e r e si dezvoltare ale arcade -lor dento-alveolare siiS U ale oaselor maxilare. care induc u l b u r r i mor{oJogice functia nole variate.

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

2/49

774 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVEREPrincipii generale

Anomaliile dento-faciale implica modi ficari semnificative ale arhitecturii viseerocra nlului, asociate cu maloduzie dentara. Acestemalformatii se constituie n ursul c r e t e r i i idezvoltarii somatice postnatal sau sunt congenitale, n cadrul unor sindroame complexe. Fac torul etiologie poate i genetic, metabolic.endocrin, traumatic sau f u n c i o n a l obiceiuri vicioase, respiratia orala, deglutitia infantila).n anomaliile severe, cu dezechilibreseheletale importante, planul general de trata -ment cuprinde procedee combinate ortodontice

i chirurgicale. Pentru stabilirea modului deabordare terapeutica este esentiala elaborareaunui diagnostic complet i corect, ortodontic ichirurgical. Vom face. astfel, o scurta trecere nrevista a pri ncipalelor clasificari ale anomaliilordentomaxilare.Clasificarea Anglea anomaliilor dentomaxilare

Conceputa de E. Angle la nceputul secolului XX este cea mai utilizata clasificare pe plani n t e r n a i o n a l . Criteriul clasificarii este raportulde ocluzie n plan sagitalla nivelul molarilor de a s e ani. Din acest punct de vedere, exista treiclase de anomaliP Fig. 1S.1 : Casa 1Intercuspidarea se realizeaza ntre cuspidul meziovestibular al molarului unu superior i a n t u l mezio vestibular al molarului unuinferior, raportul fiind neutra\. Anomalia estelocalizata la nivelul zonei frontale. Casa a II-a: a n t u l meziovestibular al molarului unu mandibular este distalizat fata decuspidul mezio vestibular al molarului unu

maxilar. Se descriu doua diviziuni, n f u n c i ede raporturile d i n i l o r frontali:diviziunea 1: axul incisivilor centrali superiori formeaza un unghi mai mare de15 cu perpendiculara pe planul de oclu zie, incisivii fiind n prodentie cores punde sindromului de ocluzie adnca na c o p e r i din clasificarea c o l i i germane)diviziunea 2: axul incisivilor centrali su periori formeaza un unghi mai mic de 15cu perpendiculara pe planul de ocluzie,incisivii fiind n r e t r o d e n i e corespundesindromului de ocluzie adnca acoperita,din clasificarea c o l i i germane).

Clasa III-a: a n l U l mezio-vestibular al molarului unu inferior este situat mezi al f a a de cuspidul mezio-vestibular al molarului unusuperior, raportul fiind mezializat.

Clasa I

Clasa a II-adiviziunea 2)

lasa a Iadiviziunea 1)

Clasa a IIIaFgura 15.1. Clasificarea Angle a anomaliilordento -maxilare

lund n considerare doar relatia de odu zie n plan sagitalla nivelul molarilor de a s eani, deci un criteriu strict dentar, clasificarea nueste relevanta pentru raporturile scheletalemaxilo-mandibulare. u att mai mult cu ct potexista diferente ntre tipul relatiei dento-alveo Iare bimaxilare i tipul r e l i e i scheletale. Deexemplu, un raport de ocluzie distalizat la nivelul de molarilor a s e ani poate corespunde uneirelatii scheletale neutra le n plan sagital.Astfel ca, ulterior, pornind de la clasifica rea Angle, s-astabilit o clasificare scheletala aanomaliilor, n functie de raportul n plan sagitalal bazelor, maxilara i mandibulara. Pentru adefini aceasta relatie se ia in considerare raportuln plan sagital al punctelor antropometrice AB situate pe baza maxilara, respectiv mandibu Iara, defin ite prin valoarea unghi urilor SNA, SNB

i a unghiului ANB care se delimiteaza ntreacestea .Astfel, se descriu trei clase de anomaliischelelale Fig. 15.2), lasa I scheletalCi: corespunde unor valori normale ale unghiurilor SNA, SNB, ANB. Clasa a I -a scheletala: corespunde unui unghiANB marit, care apare prin marirea unghiuluiSNA i / s a u m i c o r a r e a unghiului SNB. Clasa a II-ascheletala: corespunde unui unghiANB m i c o r a t sau negativat punctul Beste situat anterior de punctul A n plan sagita1).

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

3/49

Acest raport apare prin m i c o r a r e a unghiuluiSNA i / s a u marirea unghiului SNB.Aceasta completare a clasificarii Angleeste foarte utila n stabilirea diagnostic ului complex al anomaliilor dentomaxilare scheletale.orientnd, de la nceput, alegerea tipului de tra tament, ortodontic sau asociat, ortodontic ehirurgicalortodontic.Anomaliile ortodontice sunt caracterizatede modificari care intereseaza: strict arcadele dentare (anodontii dinti supra nume rari etc); arcadele dentoalveolare;

Figura 15.2. Clasificarea Angle adaptata pen tru definirea tiparului sagital de dezvoltareascheletala. (cazuistica Of M Popescu

arcadele dento -alveolare baza scheletalCm a x i l a r i / s a u mandibularC .Acestea din urmC sunt anomaliile dentomaxilare scheletale n care, pe l n g patologiaortodonticC n t o a l v e o l a r apar m o d i f i c r imorfologice de m r i m e f o r m i / s a u p o z i i e amaxilarelor. Ele pot coexista n cadrul unor anomalii craniofaciale complexe (sindromul erou zon, Apert etc).Anatomo-clinic. tulburarile se regasesc nunumai la nivelul arcadelor dento-alveolare darla nivelul faciesului n ansamblu: profil pro

p o r i a etaje lor figurii, simetria faciala .

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

4/49

776 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVEREClasificarea anomaliilor dento-maxilare dupa c o a l a franceza"

ClasiFIcarea c o l i i franceze de or/o d o n i e 3 , l are un caracter descriptiv complex,anomalia fiind definita n ansamblul structurilordento-maxilare implicate ( d i n i , procese alveoIare, baze osoase maxilar: m a n d i b u l a r ) , nraport cu s i t u a i a n o r m a l . Termeni; u t i i z a i suntp r e z e n t a i n continuare:

Anomalia va fi astfel, caracterizat: attden/o alveolar c / i schele/al. Unul din avan/a-jele clasificarii este faptul ca permite definireapatologiei la nivelul fiecarei structuri anatomiceimplicate, n cele trei planuri (sagital, transver -sal, vertical). Astfel, de exemplu oanomalie declasa a III-a Angle poate corespunde unui prognatism mandibular cu retrognatism maxilar.

Tabel 9.1. Termenii u t i l i z a i n clasifica rea . , c o l i i franceze .Anomalii n plan Pro- avansatsagital Retro- = retrudatExo - = r g i tAnomalii n plan Endo- ngustattra nsversal Latero- deviat lateralAnom alii n plan Supra- = raport vertical m r i tvertical lnfra - = raport verticalm i c o r a t

Clasificarea anomaliilor dentomaxi-Iare dupa c o a l a germana"Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate n sin droame, lund n considerare principalele mod i f i c r i patologice specifice f i e c r e i a dintreacestea:1. Sindromul de compresie de maxilar, cu d o u tipuri: cu p r o d e n i e cu nghesuire2. Sindromul de ocluzie n c r u c i a t a ;3. Sindromul de ocluzie adnca n a c o p e r i ;4. Sindromul de ocluzie adnca acoperita;5. Sindromul progenic: d e v r a t fals: - prin retrognatism maxilar- de conducere- prin modificarea axelor dentare alegrupulUi frontal superior/inferior6. Sindromul de ocluzie deschisa: forma dismetabollca prin i n t e r p o z i i e7. Anomalii dento-alveolare: m e z i a l i z r i dentarede grup, urmare apierderii precoce a i n i l o rtemporari din zona de sprijin Korkhaus;8. Anomalii dentare izolate: a n o d o n i i , d i n i su

pranumerari, ectopia, t r a n s p o z i i a , reincluziaetc.

D e n i e = anomalie d e n t a r Alveolie anomalie aprocesului alveolarG n a i e = anomalie abazelor(gnatism) osoase m a x i l a r sau m a n d i b u l a r Genie anomalie amentonului

Clasificarea Arnettu p examenul clinic. topografic i

f u n c i o n a l se s t a b i l e t e planul de tratament celmai adecvat. Din acest punct de vedere. mettM [ L a u g h l i n d i f e r e n i a z trei grupe de p a c i e n i : Grupa G1 - p a c i e n i cu malocluzie. dar f r dezechilibre faciale, t r a t a t exclusiv prin procedee ortodontice. Grupa G2 - p a c i e n i cu malocluzie i dizamoniifaciale. La a c e t i a restabilirea armoniei dentareaduce i o restabilire aechilibrului facial. Tratamentul este, de asemenea, strict ortodontic. Grupa G3 - p a c i e n i cu malocluzii i d i z g n a i i severe. a a c e t i p a c i e n i tratamentul va fi combinat ortodontic i chirurgical. Utilizarea tehnicilorortodontice, ca unic mijloc terapeutic r e p r e z i n t o r a v eroare, cu i m p l i c a i i asupra esteticii fa ciale i f u n c i o n a l i t i i aparatului dento-maxilarOnclusiv ATM i starea p a r o d o n i u l u i ) .Cele mai multe probleme de diagnostic itratament le ntlnim la p a c i e n i i a f l a i la limitaG2 -G3, pentru c , uneori, m b u n t i r e a aspec tului fetei doar prin mijloace ortodontice poateduce la rezultate inacceptabile.n anomaliile scheletale maxilo -faciale chirurgia o r t o g n a t r e d i m e n s i o n e z i re

p o z i i o n e a z structuri le osoase, t o t o d a t resta b i l e t e r e l a i i l e ocluzale intermaxilare normale,n asociere cu terapia o r t o d o n t i c .

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

5/49

I n d i c a i i i c o n t r a i n d i c a i iInd icatiile tratamentului chirurgical-ortodontic sunt urmatoarele:

anomalii dento maxilare severe, cu decalajescheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are i n d i c a i e nici n perioada dec r e t e r e ; anomalii dento-maxilare severe diagnosticatetardiv, pentru care tratamentul ortodontic ested e p 3 i t ca vrst3 prezentare tardiv3 sau refu zul pacientulUi de aurma terapia ortodontica); e c u r i ale tratamentelor ortodontice.

C o n t r a i n d i c a i i l e interventiilor de chirurgie ortognaU sunt relative, fiind legate de prez e n a unor a f e c i u n i generale asociate s i t u a i irare, fiind vorba n general de p a c i e n i tineri), nivelul nerealist al a t e p t 3 r i l o r post-terapeutice ic o m p l i a n a redusa a pacientului fata de trata ment. Ocontraindicatie importanta este nencheierea perioadei de c r e t e r e .

biectivele tratamentuluin fata unui caz de anomalie dento-maxi Iara de cele mai multe ori se i v e t e ntrebarea:

Mij Ioacele ortodontice sunt suficiente pentru re stabilirea oeluziei, a rapoartelor maxilo -mandi bulare i , implicit a aspectului facial nparametrii estetici sau tratamentul va fi combinat ortodontic chirurgical? Amett t a b i l e t e 7obiective ale tratamentului complex al anomaliilor dento -maxilare:1 Redarea p o z i i e i normale a arti-

c u l a i e i temporo mandibulare. Articulatiatemporo -mandibulara normala este aceea carepermite deschiderea minima a gurii pe o dis t a n a de 40 mm, f3r3 dureri i n deplin echilibru cu fiziologia musculara i contacteledentare. Sanatatea ATM reprezinta un obiectivimportant n planul de tratament.

2 . Simetria i estetica a c i a I . Un aspect facial estetic este greu de definit i urmaritpentru ca implica personalitatea, nivelul cultu ral i social al pacientului. Pentru ndeplinireaobiectivului sus-mentionat se vor realiza analizecefalometrice att la nivelul p 3 r i o r moi, ct ila nivel sche letal teleradiografla de profil) pentru a determina exact tipul de dizarmonie iobiectivele tratamentului. Un rol important auexamenul clinic i examenul fotostatic facial.

3. Ocluzie e c h i l i b r a t i f u n c i o n a l Un alt obiectiv al tratamentu lui este obtinereaunei oeluzii statice normale a unor raporturif u n c i o n a de echilibru fat3 de ATM i paro dontiu_ e d e f i n e t e conceptul de oeluzie echilibrata -balansat3 bilaterala, prin coincidentacelor dou3 pozitii - intercuspidare r e l a i e centric3 - i prin masticatia functional3 unilateral3alternativ.

4 P a r o d o n i u s n t o s Orice modificare a pozitiei d i n i l o r trebuie realizata n limitele biologice ale p a r a d o n i u l u i , aplicnd f o r ecu directie intensitate opt ime. nainteaoricaror procedee ortodontice se evalueaza statusul parodontal pentru a interveni n cazul depistarii bolii parodontale. Fara ndoiala, unp a r o d o n i u sanatos reprezinta un element cheieal ocluziei fiziologice.

5. o t i v a i a pacientului. Pentru a i ctmai bine elucida li n aceast3 privint3, pacientulva comp leta un chestionarn care i va exprimaopinia referitor la aspectu l facial, dinti algii nespecifice, disconfort.6 Aspectul tridimensional al arca-delor dentare i viscerocraniului. Permeabilitatea c i l o r aeriene.

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

6/49

778 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVEREProtocolul standard privindetapizarea tratamentuluianomaliilor dento-maxilare

severeConform datelor recente din literatura despecialitate, s-adefinit un protocol standard pri vind conduita diagnostic3 i terapeutica pentrua c e t i paeienti. 6 Aceasta consta n urmatoareleetape: Stabilirea diagnosticului i a conduitei lera -peutice ehi rurgieal -ortodontice; Tratament ortodontic pre-chirurgical 9-12 luni); Tratament chirurgical; Tratament ortodontic pasI -chirurgical 12 -16luni); Tratamente asociate.Stabilirea diagnosticului ia conduitei terapeuticechi urgical ortodontice

Urmatoarele investigatii sunt fundamentale n stabilirea diagnostieului complet al ano maliei dento-maxilare i orientarea planului detratament: Istoricul bolii i chestionarul de motivatie; Examenul clinic - facial i intraoral; Examenul fotostatic - facial i intraoral; Examenul f u n c i o n a l Analiza modelelor de studiu; Investigatii complementare radiologice. Analiza cefalometrica.n continuare vom face odescriere schema tica aetapelor investigatiei medicale, n ordineaadecvata a parcurgerii lor.

Istoricul olii i chestionarulde m o t i v a i eAnamneza va cuprinde ntrebari referi toare la antecedentele patologice personale i

heredo-colaterale, momentul de debut alafectiunii existenta factorilor etiologiei de tiptraumatisme, infectii boli asociate boli endo crine)_ Se recomanda de asemenea completareade catre pacient a unui chestionar de m o t i v a i eca de exemplu cel cel propus deAmett -Tabel15.2.) pentru a u n o a t e opiniile i d o r i n e l e pacientilor.Examenul clinic i fotostatic facial

Cu toata importanta medicala remarcabilape care o are evaluarea caracteristicilor de dezvoltare cranio-faciala prin analiza cefalometricape teleradiografii sau prin studii 30 de prima.importanta insa, chiar n raport cu aceste me tode de evaluare cantitativa a starii patologice,este examenul clinic facial al paCientului.Modificarile de dezvoltare scheletala idento-alveolara. sunt manifeste, n primul rnd,la nivelul aspectului facial, iar unul dintre celedoua. obiective terapeutice decisive pentru pacient i implicit pentru medic, este restabilireaarmoniei faciale. Al doilea obiectivesenlial este,de buna seama, refacerea unei f u n c i o n a l i t a t inormale.Astfel ca, examenul clinic facial, efectuatdin norma frontala i laterala, n cele trei planurisagital, transversal, vertical), este cel care vastabili tipul modifica.rilor patologice i va conturadeja principalele obiective terapeutice.Examenul fotostatic n norma. frontala, laterala i semiprofil) este o completare a examenului clinic facial, permitnd masurarea exacta aparametrilor morfologici. Tocmai pentru ca examenul clinic i rotostatic, ca metode calitative icantitative de analiza a conditiei cranio-facialea pacientului, se completeaza reciproc, in celece urmeaza vor fi considerate i discutate n ansamblu.

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

7/49

Tabel 9.2. Chestionar al motivatiei n ehirurgia ortognata 1IPlan de evaluare lI Chestionar l m o t i v i e i pacientuluiva rugam sa c o m p l e t a i acest chestionar pentru ca noi sa i n e l e g e m problemele cu care vaconfruntati i ce anume d o r i i sa m o d i f i c a i F o l o s i i cuvintele mai mult mai putin nainte na-poi mai mare mai mic etcD i n i iCum a i dori sa se modifice pozitia d i n i l o r ? n sens vertical d int ii anter iori): sus{jos

n sens vertical dintii posteriori): sus/jas Dintii superiori sa fie mai lungi/mai s c u r i Dintii superiori sa fie: mai n f a a / m a i n spate Dintii inferiori sa fie: mai n fata/mai n spate Nivelarea planului aduzal al d i n i l o r superiori Modificarea liniei mediane a i n i l o r superiori/inferiori:la dreapta/Ia stnga Altele ......

S F a aCum a i dori sa se modifice trasaturile fetei? Remodelarea barbiei nainte/napoi ndepartarea barbiei duble Deplasarea barbi ei la dreapta / Ia stnga /centrat Buza inferioara modificata: nainte/napoi Buza superioara modificata: nainte/napoi Zona din jurul nasului :nainte/napoi Profilul nasului: largi t/scurtat Zonele din jurul ochilor: nainte/napoi Pometii: mai p r o n u n a t i / m a i putin p r o n u n t a i Expunerea mai mult/mai p u i n a i n i l o r g i n g i i l o r cnd zmbesc Fanta labiala sa fie nchisa/deschisa atunci cnd mestec Buzele sa nu se atinga sa ramna complet separate atunci cnd mestec Tonusul barbi ei/buzelor mai scazut atunci cnd apropii buzele Fata mai lata/ngusta Reducerea l a i m i i l a r g i m i i mandibulei Altele ....C Durere/DisconfortPentru acestea semnalati exact locul durerii de partea dreapta sau stnga Anterior de urechi: dreapta/stnga Inferior de urechi: dreapta/s tnga Superior de urechi: dreapta/stnga Gt: dreapta stnga Umeri: dreapta/stnga Sni: dreapta /s tnga D i n i : dreapta stnga Sinusurile nazale: dreapta/stnga Ochi:dreapta/stnga Altelerezuma n general la aspectul oduziei simptomatologie dureroasa i armonie faciala- - ---

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

8/49

780 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Din norma fTontala (Fig. 15.3), se vor analiza: P r o p o r i a etajelor figurii (superior, mijlociu, in ferior); Simetria fadala (in special n etaje le mijlociuinferior ale figurii); Raportul interlabial (raportul in3ltimilor buzeisuperioare inferioare); Raportul bizigomatic/bigoniac; Conturul genian etc.

e asemenea, se vor evalua n dinamica: p a i u l interlabial; suprafata incisivului superior expusa n repausn surs;-linia sursului.

Figura 15.3. Analiza fotostatica n norma fTontala, la opaeienta (u anomalie brna xilara clasa a. (e3zuis tica rof Or. A. Bucur

Din normo laterala (Fig. 15.4 , se vor evalua: profilul facial n ansamblu; profilul n etajul inferior al figurii; treapta labiala, a n t u l l a b i o - m e n t o n i e r contu rul mentonului; cmpul de profil facial; proportia etajelor figurii (realizata din normafrontatl ; unghiul mandibular; conturul osului malar; unghiurile nazo-Iabial, labio-mentonier sub mento-cervical etc.

Un element e s e n i a l este realizarea foto grafiei astfel nct orizontala de la Frankfurt safie parale la cu planul orizontal real.Toate aceste elemente contribuie la definirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.

Fgura 15.4. Analiza fotostatica n norma laterala, la opacienta cu anomalie brna xilar. i clasa a III-a. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

9/49

Examenul f u n c i o n a lTulburarile de dezvoltare ale aparatuluidentomaxilar se repereuta i asupra functiona-

l i t i i acestuia. n a c e a i timp, disfunctiiledentomaxilare pot genera modificari dec r e t e r e fiind factori etiopatogenici cu o pon -dere considerabila in etiologia patologiei orta -dontiee.Dupa cum m e n i o n a m al doilea obiectivprincipal n tratamentul anomaliilor este resta -bilirea f u n c i i l o r aparatului dento maxilar, nconditiile n care, respectivele anomalii nu suntdoar cauza unor d i s f u n c i i ci pot fi rezu ltatulacestora. Este astfel, obligatorie evaluareaurmatorilor parametrii: respiratia; tonicitatea grupelor musculare eircumorale; starea a r t i c u l a i e i temporo mandibulare; deglutitia; mastieatia; fonatia;Examenul clinic i fotostaticintraoral

in cadrul examenului intraoral, realizatprin examen clinic i fatostatic i completat ul terior de analiza modelelor de studiu, se vor evalua: modificari la nivelul p3r1ilor moi intraorale. in-clus iv n s e r i a frenurilor; i t u a i a odontala a i n i l o r prezenti pe arcad3Ieziuni carioase. restur i radicu lare. spatii dee d e n t a i e . tratamente stomatologice);

sta rea p a r a d o n i u l u i ; malpozitii dentare rotatii, inclinari, ectopii,ineluzii, transpozilii etc); morfologia boltii palatine; larusul palatin; oeluzia statica i dinamica a carei analiza va ficompletata pe modelele de stud iu) fig. 15.5).Pe ntru aprecierea oeluziei dinamice. sevor evalua m i c a r i l e mandibulare:- Iate rali la te stnga /dreapta; propulsia / retropulsia manibulei; deschiderea/inchiderea gurii

unghiul f u n c i o n a l masticator.Acest unghi se formeaza ntre O inie ori zonta la o in ieoblica nclinata variabil ce materia-lizeaza deplasarea laterala apunctului interincisivinferior din p o z i i a de intercuspidare maxima Fig.15 .5). e regula, p a c i e n i i realizeaza m a s t i c a i a de

Figura 15.5. Analiza ocluzala statica i dina mica. Unghiul f u n c i o n a l mastieator. cazuis-tica Praf. Dr J Acero

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

10/49

782 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE S V ~Analiza modelelor de studiu

Examenul intraoral este urmat de analizamodelelor de studiu care furnizeaza i n f o r m a i iprivind: dezvoltarea sagitala i t r a n s v e r s a l a arcade lor dento -alveolare superioara i n f e r i o a r in

dicii lui Pont, Korkhaus, Bolton); dezvoltarea verticala a arcadelor dento alveo-Iare curba Spee); simetria forma areadelor; raportul ntre perimetrul areadei dentare i perimetrul arcadei alveolare; dezvoltarea t r i d i m e n s i o n a l a o l i i palatine; oduzia statica habituala. n cele trei planuri.Dintre metodele moderne de i n v e s t i g a i etehnica modelelor de studiu digitale F ig. 15 .6),ncepe sa se impuna n practica curenta, n ciudacosturilor relativ ridicate , deoarece aduce foartemulte avantaje practicianului:

m b u n a t a e t e tehnica masuratorilor tridi -mensionale; reduce gradul de eroare, care apare frecventn masuratorile directe; permite o evaluare mult mai exacta compara-

tiva a situatiei clinice n diferite etape tera peutice; reduce considerabil s p a i i l e de depozitarenecesare stocarii modelelor de studiu_n completare este utila o analiza a modelelor de studiu montate n articulator, ce permite evaluarea oduziei dinamice_ Toate datele

o b i n u t e se transfera pe diagrama diagnosticaocluozograma) care ofera ortodontului i chi rurgului date despre deplasarile dentare necesare , x t r a c i i s p a i i dentare ce trebuie nchiseetc. Astfel se poate stabili i vizualiza tratamen tul ortodontic prechirurgical prin a a n u m i t u l,.obiectiv vizual al tratamentului Fig. 15.7).

Figura 15 .6. Modele de studiu virtuale cazuistica Or M Popescu)

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

11/49

Model Schema diagnostic3 Trat. ortodontic prechirurgjeal

Figura 15.7 Ocluzograma: stabili rea obiectivului vizual al tratamentului ortodontic prechirurgi-cal , (cazuistica Praf Or j Acero, Of A CarrefloAnaliza cefalometricli

Analiza eefolometrie3 este indispensabilanu numai pentru stabilirea exacta a diagnostieului unei anomalii dentomaxilare scheletale.dar i pentru elaborarea planului de tratamentortodontic i chirurgical.

1n acest sens, teleradiog rafia de profilr3mne examenul radiologic cel mai utitizat decatre o r t o d o n i i chirurgi, cu toata e v o l u i spec-tacu loasa a ehnicilor de investigat ie 3D. Furni-zeaza i n f o r m i i privind dezvoltarea structuriloranatomice ale e x t r e m i t i i eefaliee, in doua pla nuri: sagital i vertical, caracterul ei bidimensional fiind singurul dezavantaj n stadiul actualal tehnicilor exploratorii.

Sau conceput numeroase metode de analiza cefalome trica pe te leradiografia de profil:Tweed, Ricketts, Downs, Steiner. Mc Namara.Dela ire etc.

Toate aceste metode. pornesc de la trasa-rea pe teleradiografia de profil a unor reperepunctuale. reprezentnd locul de ntlnire aunorstructuri anatomice: puncte cefalometrice. ebaza acestor puncte se pot trasa linii i unghiuri,masurabile ca distanta, respectiv valori angulare.Exista cinci planuri de rererinta la care seraporteaza masuratorile eranio faciale: planul SN Sellae Nasion). p o r i u n e orizon taia abazei craniului; orizontala de la Frankfurt (f); planul bispinos intre spina nazala anterioara

Figura 15 .8. Planurile de r e f e r i n eran iofacia le

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

12/49

784 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO MAXILARE SEVERENSA, i spina nazal( posterioara NSP); planul aduzal; planul bazat mandibular (Fig. 15.8).Tipul anomaliei dento maxilare se va sta-bili prin m s u r a t o r i liniare i angulare n raport

cu aceste r e f e r e n i a l e P r e z e n t m n continuarecteva din m s u r a t o r i l e pe care le utilizam celmai frecvent pentru stabilirea p r e d i c i e i chirur-gicale pentru anomaliile scheletale severen plan sagital se m i s o a r (Fig. 15.9): unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, de-limitat ntre p o r i u n e a orizontala p o r i u n e adecliva a bazei craniului N SBa); unghiul SNA (valoare n o r m a l 822); unghiul SNB (valoare normala 78 2); unghiul ANB (valoare n o r m a l 24).

Figura 15.9. Masuratori cefalometricen plansagital, SNA, SNB, ANB.n plan vertical se masoara (Fig. 15.10)raportul ntre n a l i m e a facia la anterioara i

n a l i m e a faciala posterioara.

Figura 15.10. Masuratori cefalometrice n planvertical: raportul ntre n a l i m e a faciala ante -rioara i n a l i m e a faciala posterioara.

Teleradiografia de profil permitemasuratori i la nivelul partilor moi (Fig. 1S.l l :

a

b

Unghiul nasolabial;Unghiullabiomentonier;Unghiul Z.

Figura 15.11. a masurarea unghiului Z acial;b masurarea unghiurilor nasolabial. labio -mentonier.n anomaliile dento maxilare scheletalecu modificari n plan transversal este necesara

i teleradiografia frontala (postero anterioara)(Fig. 15.12).

E v o l u i a tehnicilor imagistice a acut posi -bila, pe baza tomografiei computerizate (CBCT-ConeBeam Computerized Tomography). reali-zarea r e c o n s t r u c i e i tridimensionale a extre -m i t a i i cefalice. Examenul tridimensional estedin ce n ce mai mult utilizat n stabilirea planu -lui de tratament chirurgical ortognat i n eva-luarea rezultatului chirurgical. n prezent.dezavantajele metodei sunt legate n primulrnd de costurile ridicate (Fig. 15.13).

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

13/49

Figura 15.12. Analiza cefalometric pe teleradiografie: a- de profil, la opacient cu anomaliedentomaxilara de clasa a I a, div. ; b - de fata, la un pacient cu anomalie dentomaxilara n plantransversal. cazuistica raf Or. ). Acera, Or. A. Carreno

Figura 15.13. Reconstructie tridimensionala T care evidentiaza oanomalie dento-maxilara n plantransversal. cazuistica Prof. Or. J Acero, Or. A Carreno

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

14/49

786 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVEREn 1999 mett t a b i l e t e cinci categoriide valori numerice pentru o n a l i z eefalome

t r i c : valori dento-scheletale. valori verticale. valori pentru p r i l e moi, p r o i e c i a sagitala adiveselor puncte f a t de o linie e r t i c a l ce treceprin punctul subnazal i n final valori ale armoniei faciale. A c e a s t a n a l i z d o m p o r t a n

majora p r i l o r moi i c o r e l e a z examenul cliniccu cefalometria Rg. 15.14).Obiectivul vizual al tratamentului u t i l i z e a z cefalometria pentru d e p l a s r i l e teoretice, att aled i n i l o r , ct i ale maxilarului, n vederea ame-l i o r r i i aspectului facial restabilirii ocluziei fiziologice p r e d i c i e cefalometrica) Rg. 15 .15).

igura 15.14. A n a l i z eefalomet r i c de profil, conform principiilor e n u n a t e de Arnett - pentrustabilirea diagnostic ului i pla nului de tratament ortodonticpreoperator. la o pacientC cuanomalie compresie de maxilar i retrognatism mandibular.(cazuistica rof Dr_ AceroDr_ A. Carreno

Figura 15.15. Schema cefalometricC preoperatorie i cea de p r e d i c i e la o pacientC cu anomaliedento-maxilarC clasa a III-a. (cazuistica Prof Dr. J Acero Dr. A. Carreno

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

15/49

TratamentulortodonticprechirurgicalEste prima etapa n planul general de tratament asociat ortodontic i chirurgical ortognata1 nomaliilor dento-maxilare scheletale severe.Consta in decompensarea oeluzal.1 in cele treiplanuri, p o z i i o n a r e a d i n i l o r in functie de bazaosoasa i c o r e c i a arcadelor dentare. Pentru determinarea s e c v e n e i ortodontico-chirurgicaletrebuie sa se tina cont de urmatorii factori: Vrsta. Tratamentul chirurgical poate fi instituit doar cnd c r e t e r e a somatica este completincheiata. Rezultatul chirurgical depinde de tratamentulortodontic; obiectivele terapiei ortodontice se

stabilesc din etapa de diagnostic, n f u n c i e detipul i n t e r v e n i e i chirurgicale care se prefigu reaza. Deplasarile dentare se fac mai rapid n primeletrei luni postoperator. Chirurguluiii revine sarcina sa aduca anomaliadentofaciala n parametrii ocluzali i scheletali de clasa I pentru ca ortodontul sa continue i sa finalizeze tratamentul.Pentru astabili un plan de tratament prechirurgical trebuie gasit raspunsul la urmatoarele ntrebari:

1. Este nevoie de e x t r a c i i dentare?2. Care dinti vor fi e x t r a i ?3. e deplasari dentare trebuie efectuate?4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat ca zului?5. Exista suficient os alveolar?6. Care este gradul de decompensare necesar?Deeompensarea ortodontie3Un obiectiv de maxima importanta alacestei etape este decompensarea anomaliei.e ce decompensore la p a c i e n i i cu ano malii dento -maxilare, n mod fiziologic, dentitiava compensa f u n c i o n a l anomalia, pentru aobtine cea mai favorabila ocluzie n c o n d i i i l eanomaliei bazei osoase.Astfel, de exemplu ntr -o anomalie scheletala de elasa a III-a, pacientul prezinta initial obasculare agrupului frontal inferior spre linguala grupului frontal superior spre vestibular. n

c o n d i i i l e unei baze osoase normale (sau corectate chirurgical), fara corectarea prealabila aacestor basculari, pacientul ar prezenta o ino cluzie sagitala i verticala semnificativa. Estedeci obligatorie r e p o z i i o n a r e a ortodontica aarcedelor dento-alveolare n f u n c i e de tipul inter

v e n i e i preconizate.Deplasarile dentare ortodontice se fac pebaza ocluzogramei. analizei pe modele de stu diu, schemelor de p r e d i c i e cefalometrica i chi rurgicala. n modul de c o n c e p i e al tratamentuluitrebuie sa luam in calcul i p o t e n i a l u l recidivantpostch irurgical. n compresia de maxilar sau altetulburari accentuate ale planului oeluzal potapare frecvent recidive daca tratamentul seaplica sectorial pe arcada superioara (chirurgiasegmentara).Oproblema dificila i controversata estefaptul ca una dintre i n d i c a i i l e tratamentului chi rurgical pentru a c e t i p a c i e n i este chiar e e c u ltratamentului ortodontic. Astfel, pot existas i t u a i i n care ntr-o anomalie scheletala declasa a lll a pacientul se prezinta la chirurguloro-maxilo -facial dupa un tratament ortodonticcare aavut ca obiectiv retrudarea grupului fron tai inferior i / s a u avansarea grupului frontal su perior. n acest context, un nou tratamentortodontic, de data aceasta prechirurgical. caresa urmareasc.1 decompensarea anomaliei. va fianevoios i expus unor riscuri importante deaparitie aunei m o b i l i t 1 i dentare accentuate.Din acest motiv, pentru p a c i e n i i cu anomalii dento -maxilare severe este necesara sta bilirea unei cond uite terapeu tice corecte nca dela nceput, n colaborare interdisciplinara ehi rurgie oro-maxilo-faciala - o r t o d o n i e

Tratamentul chirurgicallanificarea i n t e r v e n i e ich irurgicale pe b zstudiulu i cef lometric

Dupa etapa de tratament ortodontic prechirurgical, este necesara onoua evaluare cefa lometrica. n vederea planificarii i n t e r v e n i e ichirurgicale. pentru evaluarea fezabilit3tii interv e n i e i i pentru definirea reperetor necesare in traoperator.Planificarea cefalometrica prechirurgicalaofera informatii e s e n i a l e pentru i n t e r v e n i a ehirurgical.1. in plus. se poate eva lua preoperatorrezultatul i n t e r v e n i e i efectuata dupa etapa decompensarii ortodontice, prin compararea repe relor de p r e d i c i e cu cefalometria postoperatorie.Planificarea i n t e r v e n i e i se va face cu ajutorul unei noi teleradiografii de profil pe bazac.1reia se va elabora analiza cefalometric.1 preoperatorie i schema cefalometrica de p r e d i c i e

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

16/49

788 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.16. Schema eefalometricCl preoperatorie cea de p r e d i c i e pentru o anomalie de clasa a-a l care se va practica oosteotomie tip Obwegeser-Dal Pont cu retrudare.

Figura 15.17. Planificarea i n t e r v e n i e i chirurgicalepe baza analizei cefalometrice Delaire computerizate: etapa de simulare a retrudarii mandibulei,pentru o nterventie bimaxilara pentru oanomaliedento-maxilara de clasa a -a. cazuisticaProf. Dr. A. Bucur, Or. M. Popescu

Trasarea repere lor u r m C l r e t e s stabileasc;l vii toarea p o z i i e a fragmentelor osoase necesita tea i amploarea unei genioplastii precum inecesitatea unor n t e r v e n i i asociate Fig. 15.16 .

Planificarea i n t e r v e n i e i pe baza scheme lor de p r e d i c i e o f e r ~ informatiile e s e n i a l e pentru orientarea reperelor intraoperatorii_Evaluarea c e f a l o m e t r i c ~ i planificarea in t e r v e n i e i chirurgicale se poate realiza i prinmijloace moderne, computerizate. Avantajulacestora este n primul rnd legat de posibilitatea s i m u l ~ r i i aspectului facial postoperator, faptbenefic att pentru medic, u u r n d elaborareaplanului de tratament, ct pSihologic, pentrupacient. Pe de l t ~ parte a c e a s t ~ m e t o ~ pre

z i n t ~ dezavantajul introducerii unor factori deeroare suplimentari la marcarea reperelor cefa lometrice, un p r e ridicat, precum i necesitateacalific3rii personalului pentru elaborarea digi tal3 aschemelor cefalometrice Rg. 15.17).n plus, rezultatul i n t e r v e n i e i poate fiu o r evaluat prin suprapunerea schemei de pre

d i c i e cu cefalometria imediat postoperatorie.D i s c r e p a n e semn ificative ntre cele doua indicaun posibil e e c al i n t e r v e n i e i

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

17/49

lanificareai n t e r v e n i e i pe mo-dele de studiu re liz re gutie-relor de ocluzien functie de planul de tratament chirurgical stabilit pe baza datelor clinice i a analizeicefalometrice preoperatorii, se va realiza o planificare a interventiei chirurgicale pe modelelede studiu.Se vor realiza modele de studiu, iar aces tea vor fi montate n articulator semireglabil n

r e l a i e e n t r i ~ (Fig. 15.18a). O x c e p i e oconsti -tuie necesitatea avansarii i dezimpactarii maxilarului, s i t u a i e n care modelele se mon teaza n "pozitia de repaus", cu spatiu de ino cluzie fiziologica ( freeway space"). Modelelefixate n articulator se conformeaz anatomic.Se traseaza pe modelul maxilar oserie delinii verticale i orizontale de referinta , iar mo-delul maxilarului superior se s e c i o n e a z a la nivelul viitoarei linii de osteotomie, daca aceastaeste necesara. Modelul mandibular se s e c i oneaza pe o linie orizontala care reprezintaaproximativ conturul bazilarei mandibulei.in cazul i n t e r v e n i i l o r bimaxilare pentruanomalii de clasa a IIa, se avanseaza" mai ntimaxilarul superior care se stabilizeaza cu ceara np o z i i a vizata, conform schemei cefalometrice intermediare de p r e d i c i e . Se c o n s t r u i e t e acum ogutier3 chirurgicala intermediara, care va reflectaraporturile ocluzale ntre maxilarul avansat imandibula n e s e c i o n a t a . Aceasta gutiera este necesara intraoperator, pentru a stabiliza primarblocul osos maxilar n raport cu mandibula. intretimpul chirurgical de osteotomie amaxilarului icel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate

o b i n e o stabilitate a acestui fragment maxilar(altfel imposibila din lipsa altor repere ocluzale n

aceasta etapa chirurgicala intermediara), n ve derea stabiliza rii prin osteosintez3 (Rg. lS.18b).e n i o n a m ca gutiera intermediara este necesaradoar pentru i n t e r v e n i i l e chirurgicale bimaxilare.n cazul n care este vizata doar o n t e r v e n i e pemandibula, aceasta etapa nu este necesara. Seretrudeaza mandibula conform p o z i i e i vizate, pebaza datelor o i n u t e din schema cefalometric3finala de p r e d i c i e , dar i n raport cu modelulmaxilar. n cazul in care se constata ca ocluzia rezultata este instabila, este necesara c o n f e c i o n a -rea unei gullere chirurgicale finale, care sa creezerepere in plan sagital i transversal, (dar nu i nplan vertical ) n vederea unei imobilizari intermaxilare postoperatorii stabile.

I n t e r v e n i a c h i r u r g i c a l propriu-z i s Tehnici chirurgicale de osteotomie amandibuleiTehnicile chirurgicale de osteotomie utilizate n prezent pentru mandibula sunt urmatoarele: Osteotomia sagitala a ram ului mandibular (Ob-wegeser-Dal PontS9 modificata de Epker10 , curetrudare;Osteotomia verticala a ramului mandibular(Caldwell letterman , cu retrudare; Osteotomia n L nversat a ram ului mandi-bular(DatiUo 11 , cu retrudare; Osteotomia cu ostectomia corpului mandibu-Iar (Blair 11 modificat( 14 .

Pe lnga aceste tehnici chirurgicale, adeseori este necesara o n t e r v e n i e asociata cu rep o z i i o n a r e a mentonului prin genioplastie(Obwegeser ).Au fost aplicate de-a lungul timpului di-verse alte procedee chiru rgicale ortognate la

Figura 15 .18. Planificarea i n t e r v e n i e i pe model de stud iu: a - montarea modelelor n articula tor,trasarea reperelor, s e c i o n a r e a i r e p o z i i o n a r e a acestora; b - c o n f e c i o n a r e a gutierelor chirurgicale intermediare. (cazuistica rof Or A. Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

18/49

790 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVEREmandibula: i n t e r v e n i i pe condilul mandibularDufourmentePS, alte tipuri de osteotomii verticale ale ramului mandibular (Kosteeka 16 Wass mund l 7 , interventii pe unghiul mandibular(Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpului mandibular (Piehler l8 Dingman l9 ConverseShapiro lO Toman l1 etc.). n prezent acestea numai sunt de actualitate, avnd in vedere riscu rile de lezare a diferitelor structuri anatomice,pe care le implicau. n t e r v e n i i l e utilizate n prezent prezinta un risc de morbiditate minim deasemenea permit corectarea diverselor tipuri deanomalii dento-maxilare la mandibula. n plansagital, vertical sau transversal.Osteotomio o g i t o l O romulu imondibular Obwegeser-Dal PontEste tehnica cel mai frecvent utilizati: pentru mandibuli: _ I n t e r v e n i a se practica cu abordoral, f a r a implica deci e x i s t e n a unor cicatricicutanate.linia de osteotomie i n t e r e s e a z corti cala intern3 a ramului mandibular dinainte - na poi, ntre spina Spix i incizura sigmoid3, apoimarginea anterioar3 a ramului mandibular, njos i n afar3, continund la nivelul corticalei ex-

teme acorpului mandibular, pna n dreptul ni velul molarului doi i e x t i n s p n la bazilaramandibulei. I n t e r v e n i a se p r a c t i c bilateral. Sedesprinde fragmentul distal format din corpulmandibular mpreuna cu o o r i u n e a ramului,bilateral, care include canalul mandibular, decele o u fragmentele proximale, care includmarginea p o s t e r i o a r a ramului, condilul man dibular coronoida, precum i corticala e x t e r n a ramului (Rg.1S.19).Aceasta va permite r e p o z i i o n a r e a liber

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

19/49

Osteotomia v e r t i c a l a ramuluimandibular Caldwell-Lettermann)Este, de asemenea, o metoda practicatafrecvent. I n t e r v e n i a se poate realiza pe cale orala

sau eutanat3. periangulomandibular3.Consta n s e c i o n a r e a vert icala a ramuluimandibular, bilateral, posterior de spina Spix,pentru anu lez pachetul vasculo-neNOs alveolaTinferior.Unia de osteotomie are traiect de la unghiulmandibulei pn3 la incizura sigmoida. interesndntreaga grosime a ramului mandibulei (Fig.15.20).Astfel se obt indoua fragmente proxima leformate din p o r i u n e a retrospingian3 a ramuluimandibular mpreuna u condilul mandibulei,respectiv un fragment distal format din corpu lmandibulei mpreuna cu p o r i u n e a a t a a t a Tamutui mandibular, bilateral.Fragmentul distal va fi astfel r e p o z i i o n a tliber, n sensul retrudarii pentru anomaliile declasa a III-a, sau avansarii, pentru cele de clasa a-._ Fixarea fragmentelor n noua pozitie sepoate realiza cu p l a c u e de osteosinteza u r u -buri din titan, srma, sau u r u b u r transcorticale_

Figura 15 .20. Reprezentarea schematica a osteotomiei verticale a ramutui mandibularC. ldwe -lellerm .nn)_

Osteotomio ramului mandibulorn Linversat Da tii/o)Este o n t e r v e n i e mai rar folosita, putndfi aplicata ca alternativa pentru celelalte tehnici

descrise mai sus. Este indicata n general ns i t u a i i l e n care exista o d i v e r g e n a marcataspre posterior a ramurilor mandibulare. Aceastatehnica este preferata n cazul n care exista variante anatomice ale ramului mandibular carepredispun la despicaTi necontrolabile n urmaosteotomiei sagitale a ramuluL I n t e r v e n i a sepractica pe ca le ora la sau cutanatil vizeazaefectuarea unei osteotomii orizontale supraspingiene auneia verticale retraspingiene a ramului mandibular Fig. 15.21). Astfel sed e t a e a z a doua fragmente: fragmentul proximal, care include condilul mandibular, coro noida p o r i u n e a postera -superioara a ramuluimandibular, respectiv un fragment distal, careinclude corpul mandibular p o r i u n e a antera inferioara a ramului, bilateral, cu pachetul vasculo -nervos alveolar inferior. R e p o z i i o n a r e alibera a fragmentelor, n sensul retrudarii sauavansarii, permite corectarea anomali ilor sagitale de clasa a III-a respectiva II -a. Fixareafragmentelor n noua p o z i i e se poate realiza cu

p l a c u e de osteosinteza u r u b u r i din titan,srma. sau u r u b u transcorticale.

Figura 15.21_ Reprezentarea schematica aosteotomiein l inversat a ramutui mandibutarO.lillo)_

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

20/49

792 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVEREOsteotomia u ostectomiacorpului mandibular Slair)

Este o i n t e r v e n i e mai rar practicata dincauza riscului crescut de lezare apachetului vascula-nervos alveolaT inferior. C o n d i i a de bazapentru a se putea practica aceasta i n t e r v e n i eeste ooduzie f u n c i o n a l 3 l a nivelul grupului late-ral sau o ocluzie care poate deveni functionalaprin tratamentul ortodontic preehirurgical). Esteindicata pentru anomalii de clasa a III-a cu prognatism mandibular n cazurile cu e d e n t a i e la-terala sau t e r m i n a t sau n cazurile culinguoversiune a c c e n t u a t agrupului frontal inferior, lipsind nsa nghesuirile dentare la acestnivel. n prognatismul mandibular extrem desever mai mare de 12 mm), se poate opta pentruasocierea a doua tehnici , pe corp i pe ram man dibular, bilateral. I n t e r v e n i a se practica pe caleorala consta n ndepartarea unui segment decorp mandibular, cu conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior fig_ 15 .22). Fixareafragmentelorn noua p o z i i e se va face cu p l a c u ede osteosinteza i u r u b u r i din titan.

Figura 15.22. Reprezentarea schematica a osteotomiei cu ostectomie a corpulUi mandibular.

GenioplastiaEste o n t e r v e n i e asociata, practicata si multan cu una dintre i n t e r v e n i i l e descrise maisus, pentru re o z i i o n a r e a mentonului , n cazu rile n care diagnosticul de anomalie s c h e l e t a l

i m p l i c necesitatea acestei i n t e r v e n i iSe practica pe cale orala i consta n practicarea unei linii de osteotomie orizontala amen tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia.Se pot practica la nevoie ostectomii nV , care sa permita r e p o z i i o n a r e a n plan ver -tical sau transversal a mentonului.Fixarea se va face cu c u e de osteosinteza i u r u b u r i din titan, sau cu s Fig.15.23 .

Fgura 15 .23. a - reprezentarea schematicaa gen ioplastiei; b - imagine intraoperatoriecazuistica Praf. Dr. A Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

21/49

Tehnici chirurgicale deosteotomie amaxilaruluiSe adreseaza anomaliilor n plan sagitalsau vertical cu componenta care implica osulmaxilar.Trebuie mentionat faptul c3 anomaliilemaxilarului sunt n majoritatea cazurilor asociate cu anomalii ale mandibulei.Situatiile n care st interesat doar osulmaxilar sunt rare sunt de obicei prin retro gnatism maxilar n contextul unor sechele dupadespie3turi labio-maxilo-palatine.Pentru anomaliile de clasa a III-a cu componenta maxilar3, cel mai adesea este indicata

i n t e r v e n i a tip Le Fort I cu avansarea maxilarului n,in cazul unor anomalii severe cu hipopla -zia intregului etaj mijlociu al fetei se recurge laalte tehnici chirurgicale alternative.Osteotomio tip e ort I

I n t e r v e n i a se realizeaza pe cale oralaconsta n practicarea unor osteotomii orizontalela nivelul maxilarului.Planul de osteotomie p o r n e t e de la aper-

tura piriforma intereseaza peretele antero lateral al sinusului maxilar, prin puncte situate la35 mm deasupra vrfurilor cuspizilor caninilorsuperiori respectiv la 25 mm deasupra vrfurilor cuspizilor primilor molari superiori,la nivelul crestei zigomato -alveolare.Qsteotomia se continua spre posterior, retrotuberozitar, pna la nivelul apofizelor pterigoi de, 7n treimea inferioara aacestora.Se continua cu osteotomia peretelui nazallateral de asemenea cu osteotomia septuluinazal cartilaginos a vomerului, la nivelul

p l a n e u lui nazal.n acest mod, ntreg blocul maxilar estedesprins se poate avansa conform planificariipreoperatorii, pentru anomaliile de clasa a III-a(Fig. 15.24). De asemenea, se poate r e p o z i i o n amaxilarul n plan vertical, n sensul impaetariisau dezimpactarii acestuia f a a de bazaosoasa craniana, precum n plan transversal,pentru corectarea unor asimetrii n acest plan.Fixarea blocului maxilar la baza osoasa,n noua p o z i i e se va realiza prin osteosintezacu p l a c u e u r u b u r i din titan, cu un designspeCific pentru chirurgia ortognata, cu treaptacare sa permita fixarea n p o z i i e avansata.Atunci cnd grosimea osoasa o permite.se pot practica osteosinteza cu srma, saususpendari scheletice tip Adams.

Fgura15.24. Reprezentarea schematica aosteotomiei tip le Fort 1

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

22/49

794 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERETehnici chirurgicale alternative

Os teotomia tip le Fort I nalta poate fiaplicata n unele s i t u a i i n care deficitul de dezvoltare m a x i l a r se ntinde n ntreg etajul mijlociu alf e e i p n la marginea i n f r a o r b i t a l n aceste cazuri osteotomia p o r i u n i i laterale a maxilarului sepracticii mai sus. Metoda are multiple dezavantaje:f a a anterioar3 a maxilarului este uneori foartesubtire i deci e x p u s fracturi lor neeontrolate;creasta z i g o m a t o a l v e o l a r poate proemina multincazul unor v a n s r i importante ale maxilarului; potapare tulburari f u n c i o n a l e datorate avansc'lrii maxi larului i m o d i f i c r i i conturului aperturii piriforme;sunt contra indicate n cazurile de asociere cu anomalii n plan transversal (asimetrii faCiale).

Osteotom iite tip l Fort II sau l e Fo rtsunt practicate n unele cazuri cu anomalii saumalformatii faciale severe, cu hipoplazia ntre gului etaj mijlociu al f e e iOsteotomia tip LeFort II se poate realizapentru anomaliile de elasa a III-a cu deficitmaxilo -nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselornazale i maxilare, asociate cu un anumit grad dehipoplazie a regiunii infraorbitare, nse' Mre' afectarea oaselor malare i aperetelui lateral al orbi tei. De asemenea, osteotom iade tip leFort II esteindicate' pentru alungirea vertica le' anasulu i prinr o t a complexului nazo-maxilo -mandibula r (Fig.15.25).

Figura 15.25 . Reprezentarea schematice' aosteotomiei tip le Fort IL

Osteotomi a tip l e Fort III se adreseazaanomaliilor de elasa a II-acu deficit maxilo-malarsau maxilo -nazo-malar: hipoplazia sau retruda rea oaselor nazale i maxilare, a regiunii infraorbitare, inelusiv a peretelu i lateral al orbitei.Pentru osteotomiile tip l Fort II i III,abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelulscalpului), combinat cu abordul oraLOsteotomiile Le Fort II i III sunt i n t e r v e n i ichirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitatadin cauza f i c u l t a i l o r i riscurilor semnificativepe care le mplica (In primul rnd fracturi necontrolate alebazei craniului). Din aceste motive, chiar

i pentru aceste cazuri severe, i n d i c a i a de e l e c i eeste osteotomia tip le Fort 1asociate' cu i n t e r v e n i ide a d i i e osoasa la nivelul structurilor hipoplazice.Protocol postoperator

Indiferent de tipul de i n t e r v e n i e de caracterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia i de metoda de osteosinteza, se recomande'imobilizarea intermaxilare' ca ultime' etape' a int e r v e n i e i chirurgicale_n prima zi postoperatorie: Control ra diologic. Verificarea blocajului intermax ilar i ses t a b i l e t e durata m e n i n e r i i acestuia.fn a doua zi: x e r c i i i de nchidere i deschide re a gu rii pentru mobilizarea condililor.Evalua rea oeluziei (raporturile oeluzale la nivelcan in molar, oeluzia psalidodonta, linia mediana)_ Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 deore. Se continue' cu e x e r c i i i l e de deschidere agurii (elasticele se vor schimba la fiecare doue'zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas

t i c e e n c r u c i a t e de elasa aII-asau a III-a odate'pe se' pte' mne' . Se ve ri fice' igiena orala dacaexiste' tulbu re' ri senzoriale, pierderi de greutate,edem. ntre s p t m n i i e a 2 0 i o 7 0 seindeparteaza gut iera (dace' aceasta a fostpastrate' ). Se schimbe' arcurile i elastice le. Semobilizeaza arcu rile interarcadice. Se exami neaze' oeluzia, igiena ora le' , daca existe' dis

f u n c i e senzor iale' . E x e r c i i i de deschide re agurii(fiz ioterapie active' ). p t m n i i e 8-1.2: Elasticele se m e n i ndoar pe perioada n o p i i Arcuri otodontice rectangu lare (daca spatiile s-au nch iS). Examinareoeluzala. Fizioterapie activa.

S p t m n o o 1.6 0: ndepartarea elas ti celor nocturne. Examenul ocluziei. E x e r c i i i dedeschidere a gurii. Se continua tratamentul ortodontic postoperator.

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

23/49

o m p l i c a i i l ch irurgie iortognatePot fi intraoperator sau postoperatorii.Cele tardive includ reeidiva sau e e c u l tratamentului consecutive unui plan terapeutic in corect. Complicatiile intraoperatorii la nivelmaxilar cuprind Iezi unile nervului infraorbitar,fractura lamelor pterigoide. s e c i o n a r e a artereimaxilare. leziuni ofta Imice i ale canalului la crima l, necroe i n s u f i c i e n a velofa ringiana.

d e v i a i a de sept nazal, tistulele arterio -venoase.Dupa osteotomia sagitala i verticala amandibulei pot apare [eziuni ale nervului alveoIar inferior, tulburari neurosenzoriale (in 10-30%din cazuri, respectiv 1 ). Alte complicatii sunthemangioame, fracturi, necroze.Postoperalor se poate constata un Tezul lai estetic nesatisfacator prin malpozitionareacelor doua maxilare, resorbtia condilului mandibular dupa protruzia mandibu lei, pseudartroze.Tratamentulortodonticpost-chirurgical

Aceasta etapa are loc de preferinta ct maidevreme, imediat dupa indepartarea imobilizariiintermaxilare. practic la 34 saptamni de la in t e r v e n i a chirurgicala.Obiectivu l principal al etapei ortodont icepost -chirurgicale este c o n t e n i a ocluzala a rezu ltatului operator. Alte obiective sunt: inc hde rea s p a i i l o r interdentare reziduale , corectareainocluziei verticale, alin ierea den tara, sau altecorectii ocluzale minore.

Tratamentul chirurgicalortodontic pentru anomaliilen plan sagitalAnomalii de clasa a III-aAngle

Conceptual, pentru pacientii cu anomaliidento -maxilare de clasa a III-a se descriu treisituatii clinice: (1) prognatism mand ibular, (2)retrognatism maxilar i (3) asocierea dintre acestea. Pot fi prezente totodata alte ano malii, nplan vertical sau transversal.Incidenta anomal iilor dento -maxi lare severe de clasa a III-a datorate numai prognatis mului mandibular anatomic, care prezintai n d i c a i e de tratament chirurgical, au o ncidentain popu latia generala de aproximativ 0,5. 3 Oproblema dificila de conduita terapeutica o reprezinta anomaliile asociate, la care pacientiiprezinta pe de o parte un prognat ism mandibuIar anatomic i totodata un deficit de c r e t e r e sagitala a maxilarului. Aceasta asociere esteprezenta la aproximativ 18-20% dintre pacientiicu anomalii dento-maxita rede clasa a III-a.s

Diagnosticul tipului de anomaliescheletal3 i stabilirea conduiteiterapeuticeExamenul cervico-facial aduce o serie deda teclinice cu caracter orien tativ pe baza carorase poate stabili un diagnostic prezum tiv de anoma lie dento-maxilara. Se remarca sim ilitudineanumeroaselor date cu caracter clinic pentrusituatiile cu prognatism mandibular, retrogna tism maxila r deci i pent ru anoma liile asociate. Indi ferent de tipu l anoma liei de clasa a IIa. profilu l facial este concav. iarin cazu l anomaliilor cu prognat ism mandibula r. aspect ulcaracteristic este de fata prelunga f o n g f e ,.Diagnosticul di ferential intre anoma li iledento maxila re de clasa a II I-a se va stabili nurma analize i cefalometrce pe baza te leradio grafie i de profi l. Sunt descrise in literatura despecia litate oser iede protocoa lede ana liza ce

fa lometrica n vederea stabilirii diagnostic uluide anomal ie den to -maxilara. n contex tul uneianomalii de clasa a III-a, metoda Steiner areurmatoa rele semnificati i: SNA m i c o r a semnifica un e trognatism maxila r

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

24/49

796 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NOM liiLOR DENTO-MAXILARE SEVERE

r -Tabel 15.3. Aspecte clinice n anomaliile dento -maxitare de clasa a III-a.1 11 Prognatism mandibular Retrognatism maxilar

E ~ x a ~ m ~ e ~ n ~ c ~ e 7 ~ ~ i ~ c o ~ - f ~ a ~ c i 7 a ~ I : ~ n ~ o ~ r m ~ a ~ f ~ r o ~ n ~ t ~ a I ~ a ____ ~ ~ ____________ ~ ~ __ ~ ~ 1Etajul inferior al f e e i _ _ Marit _ _ MCiri .ll.Parent marit

1

D i t a n ~ b i z i g o m a t i 3 - __Norma_la_ Normala scazutaAspectul regiunii paranazale ___ Normal r p t concav ~ 1l 3 i m e a alar3_ _ _ _ Normala scazutaNormalaIVizibilitatea incisivi lor in repausVizibilitatea r o u l u i de buza _ _ ~ r m a l U 2 ( 3 z u t a I

1Examen c e ~ i c o f a c i a l : norma lateralaP r o i e c i a rebordului infraorbitalAspectul regiunii geniene

Normala Normala sc(lzut3 _Normala NormalaLPost __ 1Normal Normal i aplatizat

I~ ~ ( t u ~ i u n j i paranazale_Dimensiunea regiunii nazale_ _

~ a n ~ a c o l u m e l a r _ _~ r m _ _ _ _ _ _ ~ e p t l P . . c a v _ _

1

R o t a i a sag.ital3 a (olumeleiP r o i e c i a mentonulu___Distanta mento" hioidP r o i e c i a rebordului infraorbital

- - Normala Crescuta - 1Normal AbsentNormala scazuta- - Crescuta Normala _ 1Crescuta NormalaNormala Normala/post.

Examen oral:~ e c t u l arcadelor dentarenclinare' .8 Qului frontal _ _Ocluzia grupului lateral n plan sagitalOcluzia grupului frontal n plan sagital

~ u n g i t a la mandibula Scurtata la maxilar \Vestibulo-nclinare S\ p. Un&. Q-inclinare i n f ~ ~__ Clasa I n ~ ___ Clasa a III -a Angle _1Cap la cap inversa Cap la cap / inversa

SNB marit semnifica un prognatism mandibular; SNA m i c o r a t i SNB marit semnifica o ano malie asociata, cu prognatism mandibular i retrognatism maxilar.Tratamentul ortodontic pre-chirurgicalObiectivele tratamentului ortodontic pre chirurgical suntn principal legate de "decom pensarea" anomaliei, corectarea formeiarcadelor dentare, alinierea dentara i corecta rea bascularilor dentare.Tratamentul chirurgicaln cazul anomaliilor dento maxitare declasa a IIIa, tratamentul vizeaza: retrudarea mandibulei prognate; avansarea maxilarului n cazurile cu retroga tism maxilar; asocierea ntre acestea.Aceasta etapa are loc dupa terminareatratamentului ortodontic prechirurgical. Obiectivul principal al i n t e r v e n i e i chirurgicale esteobtinerea unor r e l a i i optime ntre oasele maxiIare, cu beneficii fizionomice evidente, precum

i a unei ocluzii favorabile:

raporturi ocluzale de clasa I n plan sagital (raporturi ocluzale normale); overbite (supraacoperire frontala) i overjet (raportul incisiv n plan sagital) normale; ra porturi ocluzale normale n plan transversal.I n t e r v e n i a c h i r u r g i c a l prapriu-

z i s A a cum am aratat, principial

i n t e r v e n i i l e chirurgicale pentru anomaliile declasa a III-a vizeaza retrudarea mandibulei,s a u / i avansarea maxilarulu. Asocierile cu alteanomalii n plan sagital, vertical sau transversal,vizeaza corectarea suplimentara a acestora, fieprin modificari ale tehnicilor de baza (de exem plu dezimpactarea maxilarului odata cu inter

v e n i a de tip le Fort 1 , fie timpi operatorisuplimentari (de exemplu genioplastia).I n t e r v e n i i de osteotomie bimaxilare

Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxi Iare, se va practica o n t e r v e n i e chirurgicala complexa care va viza att maxilarul, ct i

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

25/49

mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica oosteotomie de tip Lefort 1 u avansarea maxila rului osteotomie sagitala a ramului mandibu Iar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori oosteotomieverticala a ramului mandibular, tip Caldwell-Letterman), cu retrudarea mandibulei. Daca este necesar, n a c e e a i etapa chirurgicalil se realizeazao nterventie de genioplastie (Rg. 1\.26 .Se va practica mai nti osteotomia maxilarului, cu avansarea acestuia in pozitia stabi lita n planificarea preoperatorie, transferataintraoperator cu ajutorul gutierei intermediare,care ghideaza maxilarul in pozitia avansata, pebaza raporturilor de oc uzie cu caracter temporar pe care acesta le are cu mandibula nca prognata. Dupa fixarea prin osteosinteza a

maxilarului, gutiera intermediara se

a

indeparteaza se practica osteotomia mandi bulei retrudarea acesteia cu obtinerea raporturilor oc uzale normale n plan sagitat (oc uziede clasa I)(Rg. 1\.27 . a cum am aratat, din cauza contactelorinterdentare prematu re care pot fi incil prezentecare ar afecta stabilitatea ocluziei finale, esteuneori necesaril gutiera finala, care sa permitaun contact interarcadic stabil, pna la consoli darea fragmentelor osoase in noua pozitie_ Oalternativa mai rar aplicata este practicareaosteotomiilor att la maxilar. ct la mandibulaimobilizarea intermaxitara prin intermediulgutierei finale in raporturi de oc uzie corecte_ Ulterior blocul rigid rezultat, format de maxitar -gutier3 finala - mandibul3 va fi fixat prin osteo

sintez3 (cu srm3 sau placute).

Figura 15.26. l n t e l V e n i a chiurgicala ortognatabimaxilara de tip osteotomie Le Fort I cu avan sarea maxilarului osteotomie sagitala a ra mului mandibular cu retrudarea mandibulei,asociata cu genioplastie: a - reprezentareschematica; b, c d, e - aspect radiologic cornparativ pre- postoperator. (cazuis-tica Prof Or A. BucUlj

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

26/49

798 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO MAXILARE SEVERE

Figura 15 27 Etapele i n t r v n i i de chirurgieortognat3 bimaxilar3 de tip osteotomie e Fort Icu avansarea maxilarului osteotomie sagi -ta ld ramu lui mandibular cu retrudarea man dibulei. eazuistica Prof. Or A Sucul

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

27/49

Figura 15.28. o m p a r a i e ntre aspectul i n i i l i rezultatul la un an postoperator la o pacientc1 uanomalie bimaxilarc1: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care sapracticat osteotomia tip le Fort I amaxilarului cu avansare i osteotomia sagitalc1 a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare_ cazuistica Praf. Or. A Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

28/49

800 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO MAXILARE SEVERE

Figura 15.29. o m p a r a i e ntre aspectul initial rezultatul postoperator la o pacienta cu anomaliebimaxilara: prognatism mandibular retrognatism maxilar, la care sapracticat osteotomia tip eFort I amaxilarului u avansare osteotomia sagitala a ramutui mandibular de tip ObwegeserDalPont, u retrudare. cazuistica Praf. Or. A Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

29/49

i ur15 .30 . Pacienta cu prognatism mandibu[ar retrognatism maxilar [a care s-a practicat osteotomia tip e Fort 1a maxilarului cu avansare osteotomia sagita[a a ramului mandibular de tipObwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparat iv pre- postoperator. cazuistica Prof A.Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

30/49

802 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO MAXILARE SEVERE

Figura 15 31 o m p a r a i e intre aspectul i n i i l i rezultatul postoperator la o pacienta u anomaliebimaxila ra: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip eFort I a maxilaru lui cu avansare i osteotomia sagita la a ramu lui mand ibular de tip ObwegeserOalPont. cu retrudare. eazuistiea Praf. Or A Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

31/49

Fgu ra15.32. Anomalie dento -maxilara clasa a III-a dupa despicatura labio -maxilo -palatina operata n copilarie, la care s-a practicat osteotom ia tip LeFort cu avansarea maxilarului osteotomiasagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont u retrudare; ulterior, s-apracticat rinosep toplastia cazuistica pro r_ A Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

32/49

804 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVEREAnomalii de clasa a II-a Angle Diagnosticul tipului de anomaliescheletala stabilirea conduiteiterapeuticeonceptual pentru pacientii cu anomaliidento -maxi lare de clasa a II -a se descriu treisituatii clinice: (1) retrognatism mandibular, (2)progna tism maxi lar (3) asocierea nt re acestea. Pot fi prezente totodata alte anomalii nplan vertical sau transversal.

n anomaliile dento -maxilare de clasa a -a profilul facia l este accentuat convex de celemai multe ori datorndu-se hipoplaziei mandibule i, care poate ajunge pn3 [a aspectul clinicde profil de pasare (Fig. 15.33).Pe baza analizei eefalometrice de profil.se s t a b i l e t e diagnosticul de anomalie schele-ta ia, cel mai adesea pe baza metodei Steiner,bazata pe masurarea unghiurilor SNA SNB: SNA marit semnifica un prognatism maxilar; SNB m i c o r a t semnifica un retrognatism man

dibular (Fig. 15.34), SNA marit i SNB m i c o r a t semnifica o anomalie asociata, cu retrognatism mandibularprognatism maxilar; aceste situatii sunt rare.

Tabel 15.4. Aspecte clin ice n anomaliile dento-max ilare de clasa a I -a.1Retrognatism mandibular Prognatism maxilar

Examen cervico -facial: norma frontataEtaju l inferior al fetei M i c o r a t Aparent m i c o r a ti s t a n a bizigomatica Normala Normala / crescutaAspectu l regiunii paranazale Aparent re lie fat Reliefat, accentuatl3timea atara Normala scazutaVizibilitatea incisivilo r n repaus Normala CrescutaVizibilitatea r o u l u i de buza scazuta Crescuta, dar buza subtire

Examen cervico -facial: norma lateralaP r o i e c i a rebordu lui infraorbilal Normala Normala/anI.Aspectul regiunii geniene Normal/hiperconvex Normal/hiperconvexAspectul regiunii paranazale Normal HiperconvexDimensiunea regiunii nazale Aparent crescuta Crescuta

a n t supraco lumelar Normal t e r sR o t a i a sagitala acolumelei Normala CrescutaP r o i e c mentonului scazuta Aparent scazutaDistanta menton hioid scazuta NormalaP r o i e c i a rebordului infraorbital Normala Norma la/ant.Examen oral:

linguo-nclinare inf.Aspectu l arcadelor dentare Scurtata la mandibula Alungitala maxilarnclinarea grupului frontal Vestibulo-nclinare sup.Ocluzia grupului latera l n plan sagital Clasa a IaAngle Clasa a I aAngleOcluzia grupu lui frontal Adnca Adnca

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

33/49

Tratamentul ortodontic pre-ch irurgicalObiectivele tratamentului ortodontic pre -chirurgical sunt n principal legate de corectareaformei areadelor dentare, alinierea dentara i co -rectarea bascularilor dentare. e asemeneaeste necesara crearea spatiului pentru eventualeosteotomii segmentare la maxilar i realizarea

c o m p a t i b i l i t 3 i i ocluzale a arcadelorn vedereao b i n e r i i unei ocluzii ct mai stabile imediatdupa i n t e r v e n i a chirurgicale' . n cazurile n carese v i z e a z osteotomia Le Fort I segmentare' amaxilarului se va practica n cadrul tratamentu -lui ortodontic pre ehirurgical e x t r a c i a primilorpremolari care s p e r m i t crearea s p a i u l u i pen -tru viitoarea t r a n a de osteetomie.

gur 15.33. Aspectul clinic cervico facial dinn o r ~ f r o n t a l ~ n o r ~ l a t e r a l ~ i aspectulocluziei la o a c i e n t ~ cu anomalie dento maxi-l a r ~ clasa a I a prin hipoplazia mandibulei da-torate unei fracturi bicondiliene de m a n d i b u l ~n c o p i l ~ r i e (cazuistica Prof. Or A Bucur

gur15.34. Teleradiografia de profil caree v i d e n i a z ~ hipoplazia s e v e r ~ a mandibulei im i c o r a r e a a c c e n t u a t ~ a unghiului SNB.(cazuistica Prof. Or A Bucur

Tratamentul chirurgicaln cazul anomaliilor dento maxilare declasa a I a, tratamentul v i z e a z ~ : avansarea mandibulei retrognate; retrudarea maxilarului prognat; asocierea ntre acestea.I n t e r v e n i a are ca obiectiv refacerea

f u n c o n a l ~ aocluziei cu as igurarea raporturilorocluzale de clasa I a raporturilor normale ntrebazele osoase, cu refacerea fizionomiei.

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

34/49

806 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVEREPlanificarea i n t e r v e n i e ichirurgic le pe bazastudiului cef l metric

Planificarea eefalometric3 preehirurgicalase face pe a c e l e a i principii ca pentru anoma liile de clasa a II-a, viznd, de aceasta data, avan sarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig.15.35).

Figura 15.35. Schema eefalometric3 preopera torie cea de p r e d i c i e pentru o anomalie declasa a I a, la care se va practica o osteotomietip Obwegeser-Dal Pont cu avansare.

Planificarea i n t e r v e n i e ipe modele de studiun mod similar se vor realiza modele de

studiu care vor fi montate n articulator semireglabil se va stabili noua p o z i i e a bazelorosoase, precum raporturile de ocluzie. Dacaeste necesar (ocluzia rezultata este instabila), seva c o n f e c i o n a Ogutier3 finala.I n t e r v e n i a c h i r u r g i c a l proprIU ZIsa

Principial, interventiile chirurgicale orto gnate sunt similare celor pentru anomaliile declasa a III-a, n aceste cazuri urmarindu-se nsaavansarea mandibulei s a u i retrudarea maxi larului. Trebuie m e n i o n a t ca pentru avansareamandibulei, este necesara folosirea unei grefeosoase de interpozitie, pentru asiguarea conti nuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie.Cea mai utilizata este grefa monocorlcala decreasta iliaca. Oexceptie exista: n unele situatiin interventiile de osteotomie sagitala a ramuluimandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permitealunecarea fragmentelor cu m e n i n e r e a unei su prafete osoase de contact.

I n t e r v e n i i de osteotomie cu avansa-rea mandibuleiTehnicile chirurgicale de osteotomie folo site pentru avansarea mandibulei sunt practicsimilare celor pentru retrudare: Osteotomia sagitala aramului mandibular (ObwegeserOal Pont) Fig. 15.36 ; Osteotomia verticala a ramului mandibular(Caldwell letlerman), cu avansare grefa de

i n t e r p o z i i e ; Osteotomia n l inversat a ramulul mandibular Oatillo) Fig. 15.37).Pe lnga aceste tehnici chirurgicale,uneori este necesara o n t e r v e n i e asociata degenioplastie cu avansare.

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

35/49

Figura 15.36. Pacienta cu anomalie dento maxilar3 clasa a a la care sa practicat osteotomiesag ita l i a ramului mandibular tip ObwegeserDal Pont, cu avansarea mandibuleicazuistica Praf. or. A. Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

36/49

808 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

figura 15 37 Pacienta cu anomalie dentomaxilara clasa a II-a prin hipoplazia mandibulei, la cares-a practicat osteotomie n.,L inversat a ramutui mandibular OaUtla), U avansare de 22 mmgrefa de interpozitie din creasta iliaea:a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei grefa de interpozitie;, d - aspect comparativ pre postoperator pe teleradiografia de profil;e, f, g h - aspect comparativ pre postoperator, de profil facial al oeluziei dentare.

(eazuistica raf Dr. A. Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

37/49

I n t e r v e n i i de osteotomie cu retrudarea maxilaruluiPentru anomaliile de clasa a Iacu compo-

n e n t ~ m a x i l a r ~ , se poate practica osteotomia tipLe Fort cu retrudarea maxi la ru lu i. Osteotomiatip Le Fort e g m e n t r cu retrudare este ova -r i n t ~ de i n t e l V e n i e i n d i c a t ~ n cazul unor proal-veolodentii maxilare sau aaltor i t u i i n care doar

a

premaxila este proeminenta. Se va practica o in -telVentie h i r u r g i c a l ~ similara cu cea de tip Le Fort1 cu exceptia faptului ca aceasta va continua la ni-velul primilor premolar; cu Oosteotomie v e r t i c a l ~cu ostectomie aunui segment osos maxilar. e ase-menea, este n e c e s a r ~ osteotomia cu ostectomiaunui segment n V din palatul dur. Astfel va fi po-sibila retrudarea segmen tului ante rior maxilar n

p o z i i a vizata Ag. 15.38, 15.39 .

Figura 15.38. Osteotomia tip Le Fort 1 egmen-t a r ~ : a reprezentare s c h e m a t i c ~ ; b aspectintraoperator (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur .

Figura 15.39. Pacienta cu p r o a l v e o l o d e n i e maxilar3,Ia care sapracticat osteotomia tip Le Fort Isegmentar3 cu retrudare: aspect comparativ pre postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

38/49

810 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERETratamentul chirurgical-ortodontic pentru anomaliile nplan verticalnomalii n plan vertical pr ndeficit maxilar

Deficitul maxilar n plan vertical se asociazasau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a.Clinic se caracterizeaza prin urmatoarele:etajul inferior al f e e i m i c o r a t (masurat n adu-zie), buza superioara pare scurtata, unghiulnasolabial este a s c u i t iar mentonul pare / esteproeminent. la a c e t i p a c i e n i n repaus liniaincisivilor superiori este situata (u c i v a milimetri mai sus de linia buzei superioare. Trebuiementionat c3 n repaus, buza superioara are aspect normal unghiul naso Iabial este normal iarmentonul pare de asemenea normal, datorita

r o t a i e i inferioare i posterioare a mandibulei.Caracteristica pentru a c e t i p a c i e n i este marireasemnificativa a p a i u l u i de inocluzie fiziologica( freeway space ), de 5-15 mm. Tratamentul ur-meaza a c e e a i etapizare i principii generaledescrise mai sus. I n t e r v e n i a chirurgicala constan pozitionarea inferioara amaxilarului. Aceastase asociaza tel mai adesea cu avansarea maxila rului, pentru corectarea deficitului sagital.Planificarea preoperatorie a n t e r v e n i e ide r e p o z i i o n a r e inferioara amaxilarului implicaurmatoarele etape: (1) realizarea unei schemede p r e d i c i e pe baza unei cefalometrii efectuate pozitia de repaus a mandibulei; (2) plani ficarea i n t e r v e n i e i chirurgicale pe modele destudiu fixate n articulator semiajustabil, n

p o z i i e de repaus amandibulei, p o z i i e nregis trata cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)realizarea unui sistem de imobiliza re, daca estenecesar. Reperele cefalometrice preoperatorii ide p r e d i c i e . precum i reperele de pe model semarcheaza ca i pentru i n t e r v e n i a de avansareamaxilarului, doar ca n acest caz se bazeaza pe

p a z i i a de repaus a mandibuleiInterventia chirurgicala va fi de osteoto mie tip le Fort 1amaxilarului, acesta fiind rotatinferior pna in p o z i i a optim.a (..dezimpactare ) i dac.a este necesar va fi avansat. Dupa p o z i i onarea fragmentului in plan vertical i efectuareamasur.atorilor la nivelul aperturii piriforme, seadapteaza n spatiul dintre fragmente doua grefeosoase sau se aplica n defect os autogen fragmentat, recoltat prin racla re de pe creasta iliaca(Ag. 15.40).

Figura 15 .40. Reprezentarea schematica a n t e r v e n i e i de tip le Fort I cu dezimpactare iaplicarea unor grefe osoase de i n t e r p o z i i e .nomalii plan vertical pr nexces maxilar

Deficitul maxilar in plan vertical se asociaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa aIl -a. Tratamentul urmeaza a c e e a i etapizare iprincipii generale descrise mai sus, interventiade tip Le Fort tviznd n aceste cazuri p o z i i o n a -rea superioara a maxilarului ( impactare ), cusau far a retrudarea acestuia, n functie desituatia clinica. Pentru realizarea unei impactaride mai mare amploare, este necesara ostecto mia n V cu vrful posterior,la nive lul liniei deosteotomie orizontala (Fig. 15.41).

figura 15.41. Reprezentarea schematica a n t e r v e n i e i de tip le Fort rcu impactare .

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

39/49

Anomalii n plan verticalprin u l u r r de cresterea mandibulei:anomalii de clasa aIII au ocluzie e s c h s

Acestea fac parte dintr un complex deanomalii musculoseheletale care, n generat,dezvolta anomalii n toale ce le trei planuri.Anteroposte rior. mandibu la prez inta unexces de c r e t e r e cu un exces de c r e t e r e posterioara, care determina ocluzia deschisa ante-rioara, printro rotatie n jos i napoi amandibulei i care mascheaza magnitudineareata aexcesului mandibula r.Uneori se asociaza un retrognatism maxilar cu ngustare n plan transversal, rezultnd ooduzie n c r u c i a t a posterioara.Tratamentul complex consta n decompen -sarea ortodonticCi preehirurgicata i interven tii dechirurg ieortognata bimaxila r3.Se indica n aceste cazuri osteatomia sagi-ta ia a ramu tui mandibu lar Obwegeser-Da l Pont),care perm ite pe l n g ~ retrudare i r o t n sus amandibule i.la aceasta se a s o c a z ~ i n t e r v e n i a m a x i l a r ~de osteotomie tip e Fort 1 cu interesarea intre-

gului maxilar, i eventua l asocierea cu osteotom ias e g m e n t a r ~ care s ~ p e r m t ~ impactarea inde-p e n d e n t ~ a fragmentelor maxilare.Uneori este n e c e s a r ~ i geniop lastiacu relropozitionar. Rg.15.42,15.43).

Fgura 15.42 . Reprezentarea s c h e m a t i c ~ a nt e r v e n i e i chirurgicale bimaxilare pentru anomalii lede clasa allI a cu ocluzie deschisa.

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

40/49

812 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO MAXILARE SEVERE

a 15.43 . Pacienta cu anomalie de clasa a IIIa ocluzie deschisa. Se practica osteotomia tipe Fort I a maxilarului cu avansare osteotomia sagital3 a ramului mandibular de tip Obwegeser-DaI Pont. cu retrudare aspect comparativ pre postoperator. eazuistiea rof Or A Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

41/49

Tratamentul chirurgical-ortodontic pentru anomaliilen plan transversalompresia de m xil r

Compresia de maxilar st o tulburarefrecventa. asociata cel mai adesea cu alte ano-malii n plan sagital i vertical.n cele mai multe cazuri tratamentul stortodontic i se realizeaza n etapa ortodonticapre-chirurgieaICl, care vizeaz:l dilatarea maxila -TU lui cu dispozitive disjunctoare.Pentru formele scheletale severe stnecesara dilatarea maxilara prin asocierea dispozitivului ortodontic cu interventia chirurgi-cala. Se va practica o n t e r v e n i e de tip Le Fortr la care se va asocia o osteotomie sagitalC demaxilar.

Dupa aceasta osteotomie, se mobilizeazafragmentele maxilarului separate sagital, prin in-serarea unei dalti, pna se o b i n e o deschiderede 24mm anterior. Oseparare suplimentara nueste posibila datorita p r e z e n e i aparatului orto dontic.Se activeaza dispozitivul disjunctor pnase obtine odistanta de 35mm, dupa care se sutureaza partile moi. O i s j u n c i e mai mare de 5mm este contraindicata deoarece se poate dilacera papila interincisiva.Trebuie avut3 n vedere p r i i unei diasteme importante. care va fi rezolvata prin tratamentul ortodontic postchirurgical (Fig. 15.44).Oalta posibilitate de tratament chirurgicaleste realizarea unei osteotomii le Fort I segmentare, cu separarea maxilarului n trei fragmente:premaxila i doua fragmente posterioare.Cele trei fragmente se pot r e p o z i i o n astfel confo rm planificarii chirurgicale, obtinndu -se astfel un maxilar cu o o n f o r m anatomcanormala.

Figura 15.44 Reprezentarea schematica a i s j u n c i e i intermaxilare chirurgicale n asociere cu int e r v e n i de tip le Fort 1

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

42/49

814 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

9

Fgura 15.45 . Pacienti: u compresie bimaxi Iara retrognatism mandibular:a, b- aspect clinic facial oral;- se practica osteotomie LeFort I segmentar3cu avansare impaetarea maxilarului;d - osteotomie sagital3 a ram ului mandibular,cu avansare de 6 mm rotatie n plan sagital;osteodistractorn plan vertical l nivelul zoneianterioare acorpului mandibular;e f - aspectul arcadelor dentare dupa trata mentul chirurgical tratamentul ortodonticpostchirurgical;g- aspectul pacientei la terminarea tratamen-tului ortodontic post-chirurgical. (eazuisticaProf. Dr ). Acero

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

43/49

Asimetrii n plan transversalAsimetriile severe n plan transversal,asociate sau nu u alte tipuri de anomalie dento

maxilar3 se corecteaz3 chirurgical prin a c e l e a iprocedee chirurgicale pentru maxilar s a u imandibul3, u avansarea sau respectiv retruda rea inegal3 a fragmentului de o parte i de cealalt3, respectnd u s t r i t e e linia median3.

a

Acest fapt va permite ocorectare aasimetriilor transversale.Suplimentar, se pot realiza osteotomiimodelante ale bazilarei mandibulare, n vedereaobtinerii unui contur osos optim la acest nivelRg. 1\.46 .

Figura 15.46. Asimetrie facial3 prin hipertrofie condilomandibular3 stng3.Se practic3 condilectomie nalt3 i osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a,b - aspect clinic pre postoperator; c- reprezentarea schematic3 a n t e r v e n i e i chirurgicale; d - aspect intraoperator.cazuistica Prof Or j Acero

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

44/49

816 TRATAMENTUL CHIRURGICAL l NOM LIilOR DENTO MAXILARE SEVERE

Figura 15 .47. Aspect clinic pre si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al f i prin atro fia corpului ramului mandibular dreapta cazuistica raf Dr A Bucur

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

45/49

E10ngarea d i r i j a t n anomaliile dento-maxilareMetodele de elongare dirijata osteodis -tractian ) au fost folosite initial pentru oaselelungi, cum ar fi femuTul sau tibia. recent fiinddezvoltate pentru scheletul viseerocraniuluj2 ,Au fost aplicate n cazurile de retrognatism man dibular sau hipoplazie aetajului mijlociu al f e e i .Tehnica consta n practicarea unei ostea-tamii strict (orticale perpendiculare pe directiade t r a c i u n e i aplicarea unui dispozitiv de alun gire osoasa gradual3, fixat cu u r u b u r i de titan,care prezinta o componenta de activare care vafi situata n vestibulul bucal sau la nivelul tegu

mentului.Dispozitivul se activeazd gradual, timp de20-30 de zile i se m e n i n e n pozitia finala nca

6-8 s3ptamni. Metoda permite formarea unuicalus osos care urmeaza deplasarea progresivaa fragmentelor osoase.Elongarea dirijata i propune sa nlatureunele dintre riscurile i n t e r v e n i i l o r de chirurgieortognata fractura necontrolata, necesitateaunor grefe de i n t e r p o z i i e lipsa consolidariidupa osteotomie) i de asemenea, sa permitaadaptarea progresiva a partilor moi la modificarile substrat ului osos Fig. 15.48).Din pacate nsa, elongarea dirijata la ni-velul viscerocraniului ridica probleme majore dei n f e c i e apartilor moi, dar i de osteita i osteo mielita asegmentului osos pe care sunt aplicate.Din aceste motive. utilizarea lor este extrem delimitata n prezent, pulnd constitui eventual oalternativa pentru i n t e r v e n i i l e chirurgicale artognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile lfort sau III.

Fgura 15.48. T r a c i u n e a gradata poate constitui oalternativa pentru osteotomiile le Fort sau III.

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

46/49

818 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVEREUn nou concept n chirurgia

o r t o g n a t i c Chirurgia i s de computer repre

zinta un set de concepte metode care folosesctehnologii informatice medicale pentru planifi carea preoperatorie, ghidarea s a u / i realizareaunor i n t e r v e n i i chirurgicale.rearea unui set de date

n primul rnd. este necesara o b i n e r e aunui model virtual computerizat al pacientului(n fapt a regiunii anatomice vizate) . Acest lucruse poate realiza pe baza unei n r e g i s t r r i CT sauRMN. n urma i n v e s t i g a i e i imagistice preopera tarii, se o b i n e un a a n u m i t set de date, reprezentnd matricea tridimensionaL: . carereproduce exact geometria structurilor normale

s a u / i patologice ale regiunii anatomice respective. Setul de date este de obicei reprezentat deo o l e c i e de s e c i u n i CT (sau respectiv RMN), fiecare s e c i u n e fiind n fapt o imagine a structuri IQr de la acel niveL Pentru chirurgia ortognata,se pre fera examenul preoperator CT, deoarece

e v i d e n i a z a cu o buna specificitate structurileosoase_CT spiral este o p i u n e a de e l e c i e pentru r e c o n s t r u c i i l e tridimensionale virtuale _Exa-menul RMN prez inta unele deformarivolumetrice, care pot constitui un factor majorde eroare; n plus, RMN este n general nespeci fic pentru structurile osoase_ n prezent se potrealiza RMN care sa e v i d e n i e z e specific struc turile osoase, pe baza unor s e c v e n e RMN specifice, folosind aparatura de ultima g e n e r a i e ,care de altfel reduce semnificativ deformarile volumetrice . Pentru chirurgia ortognata, este necesara izolarea din setul de date a structurilorosoase. Acesta este un proces automatizat realizat pe computer, numit segmentare careconsta n selectarea structurilor care au tomo densitatea (in cazul n sau respectiv intensi tatea de semnal (n cazul RMN) - specificastructurilor dure (oase, d i n i _nregistrarea r e f e r e n i a l a a pacientului

Una din problemele majore n chirurgiaasistata de computer este nregistrarea refe r e n i a l a apacientului (sau, mai pe scurt, "nre gistrarea pacientului ) . Aceasta reprezintacorelarea ("suprapunerea" tridimensionala) a

Figura 15.49 . Planificarea preoperatorie aos-teotomiilor, pe modele fixate n articulator, lacare se asociaza sisteme de localizare cu ctetrei t r a n s m i a t o r i IR Aceste sisteme sunt denu mite DRF (Dynamic Reference Frame). (con t r i b u i e Praf. Or R_ Marmulla

, ,

Fgura 15.50. Reprezentarea schematica aSSN(Surgical Segment Navigator): 1, 2 - DinamicReference Frames, cu cte trei t r a n s m i a t o r i IR;3 - pointer de n a v i g a i e cu doi transmitatoriIR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul demonitorizare computerizata.

c o n t r i b u i e prof. Dr R Marmulla

Figura 15.51. DRF (Dynamic Reference Frame),a t a a t la gutiera chirurgicala.c o n t r i b u i e prof. Dr R Marmulla

5/24/2018 Tratamentul Chirurgical Al Anomaliilor Dento-maxilare Severe

47/49

p o z i i e i modelului virtual deci al setului de date)cu p o z i i reala apacientului. Acesta este un element-cheie pentru reproductibilitatea p o z i i e istructurilor anatomice din timpul examenuluiimagistic preoperator, cu cea din timpul interv e n i e i chirurgicale. Este deci necesara asocierea examenului imagistic cu diferite metode deobtinere a unui sistem de r e f e r i n perfect re productibil intraoperator. n acest scop, dealungul timpului au fost folosite diferite metode:cadre metalice headframes), markeri a p l i c a ipe tegument, markeri sub forma de implanturiosoase, gutiere ocluzale cu markeri, sau corela rea cu scanarea de suprafata a regiunii analo miceH Planificarea i n t e r v e n i e i chirurgicale

ncepnd cu anii 1990, au fost dezvoltatesisteme moderne de planificare virtuala a nterv e n i e i chirurgicale. Acestea permit simulareaosteotomiilor i a deplas3 rilor fragmentelorosoase, ntr-un mediu virtual bazat pe setul dedate o b i n u t preoperator. Primul program care

permite simularea chirurgicala ntr-un mediu virtual este lUCAS laboratory Unit for ComputerAssisted Surgery), dezvoltat n 19971a Universitatea din Regensburg, Germania. cu sprijinu lcompaniei Cari Zeiss26 Sistemul de navigare chirurgicala

Transferul liniilor de osteotomie din pla nificarea preoperatorie n cmpul operator reprezinta conceptul de navigare chirurgicala 2nca din 1997. a fost realizata planificarea operatorie pe modele stereolitografice din materialeacrilice, modelate pe baza r e c o n s t r u c i i l o r tridi mensionale CT preoperatorij28Precizia metodeieste mai buna de 1 mm Fig. 1 .49).Primul sistem care permite navigarea chi rurgicala n chirurgia oro-maxHo-faciala este Surgical Segment Navigator SSN), dezvoltat deasemenea la Universitatea din Regensburg. Acestsistem nu necesita markeri suplimentari pentrunregistrarea pacientului. Este bazat pe ocamera

cu i n f r a r o i i lR) i o serie de t r n s m i t o r e IRcare se t e z la oasele craniului Fig. 15.50).

Figura 15.52. Imagine SSN Surgical Segment Navigator) din timpul interventiei chirurgicale.