5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 1/26
INTRODUCERE
Spondilita anchilozantǎ (SA) este consideratǎ o boalǎ ce dateazǎ din
antichitate i care nu apare numai la specia umanǎ. Unii cercetǎtori au afirmat cǎș
aceasta boalǎ ar fi la fel de veche ca omul, anchiloze asemǎnǎtoare celor
nt lnite nSA au fost descrise i la scheletul omului preistoric.ȋ ȃ ȋ ș
n1962, la Roma, se stabile te primul set de criterii de diagnostic pentruȊ ș
SA. Dupǎ numeroase dezbateri, Moll i Wright au propus, n 1974, termenul deș ȋ
spondilartropatii sau spondilite seronegative, boli reumatice cu etiologie
neprecizatǎ, al cǎror prototip l reprezintǎ SA.ȋ
Termenul de spondilitǎ anchilozantǎ provine din limba greacǎ, n careȋ
ankylos nseamnǎ aplecat (implic nd fuziunea vertebrelor) i spondylos - discȋ ȃ ș
vertebral. Deoarece anchiloza coloanei tinde sǎ aparǎ n stadiile tardive ale boliiȋ
i nu este evidentǎ la multi pacien i cu boalǎ ce evolueazǎ mai bl nd, s-aș ț ȃ
sugerat cǎ ar fi mai bine sǎ se foloseascǎ termenul de spondilita.
1
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 2/26
CAPITOLUL I
1. Defini ieț
Spondilita anchilozantǎ este o boalǎ inflamatorie cronicǎ de etiologie
necunoscutǎ, caracterizatǎ prin inflama ia articula iilor coloanei vertebrale iț ț ș
structurilor adiacente ce conduc la fuziuni progresive ale vertebrelor.
Articula iile periferice sunt mai pu in afectate. Totu i, articula ia oldului iț ț ș ț ș ș
umerilor, considerate manifestǎri ale scheletului axial, sunt implicate in 1/3 din
cazuri. Leziunile inflamatorii extraarticulare, cum ar fi afectarea ochilor si inimii
pot de asemenea sǎ aparǎ.
Spondilita anchilozantǎ este din punct de vedere genetic, clinic,
epidemiologic i radiologic asociatǎ unui istoric de boalǎ familialǎ cunoscutǎș
sub denumirea de spondilartropatii seronegative.Acest grup include:
• spondilita juvenilǎ,
• artritele reactive, artropatia psoriazicǎ ( artrita i spondilita psoriazicǎ),ș
• artopatiile asociate bolilor inflamatorii intestinale iș
• spondilita nediferen iatǎ.ț
Elementele comune ale spondilartropatiilor se referǎ la :
-implicarea articula iilor coloanei, cauz nd sacroileitǎ i spondilitǎ;ț ȃ ș
-artritǎ perifericǎ, oligoarticularǎ i asimetricǎ la extremitǎ ilor;ș ț
-inflama ia inser iilor osoase ale tendoanelor i ligamentelor ( entezite),ț ț ș
considerate caracteristice acestei boli;
-debutul simptomelor la o v rstǎ t nǎrǎ;ȃ ȃ
-absen a factorului reumatoid;ț
2
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 3/26
-predispozi ie familialǎ i asociere cu sistemul major de histocompatibilitateț ș
HLA-B27 (human leukocyte antigen).
2. Criterii de diagnostic
Diagnosticul de SA se bazează pe caracteristicile clinice. Ea este
"primarǎ" sau "idiopatică" în cazul în care nu se asociazǎ cu nici o boalǎ şi este
"secundarǎ", în cazul în care boala este asociată cu psoriazis sau boli cronice
inflamatorii intestinale.
În practica de zi cu zi, un diagnostic prezumtiv clinic de SA este, de obicei
susţinut de probe radioligice de sacroileitǎ; într-adevăr, mulţi se g ndesc la SAȃ
ca la sacroileitǎ simptomaticǎ. Cu toate acestea, prezenţa sacroileitei nu indică
neapărat prezenţa SA. În plus, deşi sacroilileita radiologicǎ este frecventă în SA,
ea nu este nicidecum o manifestare precoce sau obligatorie a bolii.
Lipsa de sensibilitate sau specificitate în clasificările anterioare a dus la o
modificare a criteriilor de la New York pentru SA 9.
Două criterii-limitarea mişcării coloanei vertebrale lombare şi limitarea
expansiunii cutiei toracice, par să reflecte durata bolii, ele nu sunt de obicei
prezente în stadii iniţiale ale bolii.
Trebuie subliniat faptul că, criteriile de clasificare nu sunt de obicei utile
pentru diagnosticul precoce ca urmare a lipsei de sensibilitate. În special, în faza
timpurie a SA, radiografiile convenţionale sacroiliace pot fi normale.
Existǎ c teva clasificǎri pentru spondilita anchilozantǎ. Totu i,ȃ ș
diagnosticul final este de cele mai multe ori tardiv din cauza cǎ se bazeazǎ pe
criteriile radiologice de sacroileitǎ i eforturi ne ntrerupte sunt in desfa urareș șȋ
pentru a dezvolta criterii de diagnostic care sa ajute la identificarea pacien ilor ț
afla i n stadii incipiente de boalǎ.ț ȋ
Criterii New York modificate:
3
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 4/26
• Dureri lombare joase cu durata de cel putin 3 luni care se amelioreaza cu
exercitiul fizic si nu cedeaza la repaus;
•
Limitarea coloanei lombare in plan sagital si frontal• Scaderea expansiunii cutiei toracice raportata la valorile normale pentru
varsta si sex;
• Sacroileita bilaterala, grad 2-4;
• Sacroileita unilaterala, grad 3-4.
Pentru diagnostic pozitiv se accepta un criteriu radiologic- sacroileita
unilaterala grad 3-4 sau bilatarala grad 2-4 si orice criteriu clinic.Grading of radiographs: 0 = normal; 1 = suggestive; 2 = minimal sacroiliitis; 3 = moderate
sacroiliitis; 4 = complete ankylosis.
Noi tehnici imagistice ca rezonan a magneticǎ si ultrasonografia pot fi deț
folos n acest proces, iar identificarea anticorpilor anti -ȋ Saccharomyces
cerevisiae (ASCA) poate oferi un alt element de diagnostic pentru pacien ii ceț
prezintǎ forme atipice sau nediferen iate de boalǎ.ț
3.Stadializare
Sacroileita se mparte, potrivit Criteriilor New York, n mai multe grade:ȋ ȋ
Table 70-8 -- Grading of Sacroiliitis: New York Criteria
Gradul 0, normal
Gradul 1, suspiciune de sacroileită
Gradul 2, sacroileitǎ minimǎ cu zone mici, localizate, deeroziune şi scleroză fără
modificarea dimensiunilor spaţiului articular;
Gradul 3, sacroileitǎ moderatǎ, modificări certe, cu eroziuni, scleroză, lărgirea
sau îngustarea spaţiului articular sau anchiloză parţială;
Gradul 4, anchilozǎ totală.
4
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 5/26
Pentru diagnosticul de certitudine al SA este necesară sacroileită bilaterală
de cel puţin gradul 2 sau sacroileită unilaterală de gradul 3 sau 4.
CAPITOLUL II
1. Inciden a i prevalen a bolii ț ș ț
Spondilita anchilozantǎ afecteazǎ de 2-3 ori mai mult bǎrba ii dec t femeile,ț ȃ
care adesea au forme atipice i sunt subdiagnosticate.ș
V rsta debutului este n general la adul ii tineri de 35 de ani i atinge v rfulȃ ȋ ț ș ȃ
la 28 de ani. La aproximativ 15% dintre adul ii americani si europeni debutulț
este n copilǎrie, n timp ce n ǎrile dezvoltate debutul apare mai precoce.ȋ ȋ ȋ ț
a) PREVALENŢA
Prevalenţa SA merge în paralel cu frecvenţa HLA-B27. Aceasta este
valabil pentru acele subtipuri de B27 care sunt asociate cu boala, dar nu este
valabil pentru populaţii în care anumite subtipuri nu se asociază frecvent cu AS,
cum ar fi populaţia indoneziană.
Printre albi, rata de prevalenţă estimată a SA, aşa cum este definită de
Criteriile New York Modificate, variază de la 68 la 100.000 la populaţia în
vârstă de 20 de ani în Ţările de Jos, la 197 la 100.000 în Statele Unite.Boala este mult mai frecventa în rândul rudelor HLA-B27-pozitive de
gradul întâi ale pacienţilor HLA-B27-pozitivi; aproximativ 10% - 30% dintre ei
au semne sau simptome de SA. Un istoric familial pozitiv de AS este un
puternic factor de risc pentru boala.
b) INCIDENŢA
5
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 6/26
Nu există dovezi suficiente că incidenţa AS s-a schimbat în ultimele
decenii. Caracteristicile clinice, vârsta de debut, şi timpul de supravieţuire au
rămas stabile.Un studiu a arătat o incidenţă de 7,3 la 100.000 de persoane pe an.
Această cifră este comparabilă cu cea a unui studiu finlandez ce a relevat o
incidenţă stabilă de 8,7 (95% interval de încredere [CI] 6.4 - 11.0) la 100.000 de
persoane cu vârsta de 16 sau mai mari.
2. Geneticǎ i particularitǎ i demografice ș ț
Boala se dezvoltǎ in aproximativ 20% din cazuri nelegatǎ de antigenul
HLA B-27 pozitiv. Asocierea dintre HLA B-27 si spondilita ankilozantǎ variazǎ
n func ie de rasǎ. Studii moleculare recente au definit HLA B-27 caȋ ț
specificitatea serologicǎ ce con ine 26 de alele diferite care codeaza 24 deț
proteine diferite sau subtipuri. HLA B-2705 pare a fi principala genǎ de la care
celǎlalte se dezvoltǎ i este cea mai obi nuitǎ alelǎ asociatǎ cu spondilitaș ș
ankilozantǎ la americani i europeni, mexicani, siberieni i africani americani,ș ș
n timp ce HLA B-2702 este prezentǎ in aproximativ 10% din aceste popula ii,ȋ ț
mai frecvent apǎr nd la pacien ii din nordul Africii i Orientul Mijlociu. HLAȃ ț ș
B-2703 apare la popula ia din Africa de vest i pacien ii africani din America,ț ș ț
de i studii recente au contrazis asocierea cu boala. Printre pacien ii chinezi,ș ț
thailandezi i indieni cu spondilitǎ ankilozantǎ, predominǎ HLA B-2704, nș ȋ
timp ce HLA B-2707 apare cu o frecven ǎ mai scǎzutǎ. HLA B2706, cel maiț
comun subtip la popula ia asiaticǎ nu pare a fi asociatǎ cu spondilita ankiloznatǎ.ț
Un istoric familial de spondilitǎ poate fi gasit n 15-20% din cazuri.ȋ
Riscul unui pacient de a dezvolta boala dacǎ are o rudǎ cu HLA B27 pozitiv este
de aproximativ 20% , n timp ce pentru pacien ii cu HLA B 27 negativ, nuȋ ț
existǎ risc. Pacien ii cu SA ce au HLA B 27 negativ prezintǎ acelea i manifestǎriț ș
articulare ca i n cazul pacien ilor HLA B 27 pozitivi. Apar totu i diferen e nș ț ș țȋ ȋ
6
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 7/26
ceea ce prive te v rsta mai mare la debut, absen a istoricului familial de SA iș ț șȃ
apari ia mai rarǎ a iritei i manifestǎrilor cardiace.ț ș
Studiile genomului au confirmat MHC pe cromozomul 6 cu semnifica ieț in dezvoltarea SA.
Concordan a pentru boalǎ este de 63-75% la gemenii monozigo iț ț
comparativ cu 12.5% la to i gemenii bizigo i i 27% la bizigo ii HLA B27ț ț ș ț
pozitivi. Ca un ntreg, genele MHC, ce includ i HLA B27, sunt responsabileȋ ș
doar de jumǎtate din susceptibilitatea de a dezvolta SA. De aceea, factorii
genetici adi ionali sau de mediu sunt implica i i au o importan ǎ deosebitǎ.ț ț ș ț
O altǎ clasǎ de alele, HLA B60, cresc riscul SA de trei ori mai mult, at tȃ
la pacien ii HLA B 27 pozitivi, c t i la cei HLA B27 negativi, iar efecteleț ȃ ș
MHC din a doua clasǎ de alele HLA DR1 i HLA DR8 i posibil clasa a treia,ș ș
promotorii TNF au fost raportate.
3. MANIFESTǍRI CLINICE I COMPLICA II Ș Ț
1.Manifestǎri articulare
a) Durerea de spate i senza ia de amor ealǎ ș ț ț
Durerea de spate este un simptom extrem de comun, ce apare la mai mult
de 80% din popula ia generalǎ. De aceea este important sǎ men ionǎm cǎț ț
durerea de spate n SA are caracteristici speciale ce o diferen iazǎ de durerea deȋ ț
spate de tip mecanic.
Caracteristicile durerii n spondilita anchilozantǎ:ȋ
Durere spinalǎ inflamatorie
Debut nainte de 40 de aniȋ
Debut insidios
Persisten ǎ pentru cel pu in 3 luniț ț
Amor eli matinale cu durata mai mare de 30 de minuteț
7
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 8/26
Amelioararea prin exerci iuț
ntreruperea somnului n a doua jumǎtate a nop iiȊ ȋ ț
Dureri toraciceDureri fesiere alternative
Uveitǎ acutǎ anterioarǎ
Sinovitǎ(predominant la membrele inferioare,asimetricǎ)
Entezite (la nivelul cǎlc iului, plantar)ȃ
Sacroilieita radiologic
Istoric familial pozitiv de:
Spondilitǎ ankilozantǎ
Boalǎ inflamatorie intestinalǎ cronicǎ
Psoriazis
Durerea este:
• ini ial perceputǎ n regiunea fesierǎ,ț ȋ
• are caracter difuz,
• este dificil de localizat,
• debutul fiind insidios.
Durerea poate fi i severǎ n aceastǎ fazǎ incipientǎ; se localizeazǎ laș ȋ
nivelul articula iilor sacroiliace, dar se ndreaptǎ cǎtre:ț ȋ
- creasta iliacǎ,
- regiunea marelui trohanter
- coboarǎ pe fa a posterioarǎ a coapsei.ț
Iradierea spre regiunea fesierǎ poate sugera o compresie la nivelul rǎdǎcinii
nervului sciatic. Durerea fesierǎ poate apare la nivelul feselor, altern nd dintr-oȃ
parte n alta. Tusea, strǎnutul sau alte manevre care produc rǎsucirea bruscǎ aȋ
spatelui pot accentua durerea. De i durerea este de obicei unilateralǎ sau ini ialș ț
intermitentǎ, n c teva luni devine persistentǎ i bilateralǎ, regiunea lombarǎȋ ȃ ș
8
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 9/26
joasǎ devenind amor itǎ i dureroasǎ. Durerea este nso itǎ de o senza ie deț ș ȋ ț ț
amor ire la nivelul acestei regiuni, mai accentuatǎ diminea a, ce de multe oriț ț
poate trezi pacintul din somn, mai ales n a doua jumǎtate a nop ii.ȋ țMul i pacien i nu diferen iazǎ durerea de aceastǎ senza ie de amor ealǎ, ceț ț ț ț ț
poate dura p nǎ la trei ore. Ambele par a fi amelioarate de o baie fierbinte sauȃ
un program de exerci ii fizice. Oboseala poate fi o problemǎ importantǎ i poateț ș
fi accentuatǎ de tulburǎrile de somn ce apar n urma acestor simptome.ȋ
b) Durerile toracice
Cu urmǎtoarele implica ii ale coloanei toracice (incluz nd articula iileț ȃ ț
costovertebrale i costotransverse) i inciden a entezelor la nivelul articula iilor ș ș ț ț
costosternale i manubriosternale, pacien ii pot prezenta dureri toraciceș ț
accentuate de tuse sau strǎnut, adesea denumit „pleuretic”. Aceastǎ durere este
uneori asociatǎ cu sensibilitate la nivelul articula iilor sternocostale sauț
costosternale. Este prezentǎ scǎderea expansiunilor cutiei toracice n fazeleȋ
incipiente ale SA. Durerile toracice apar destul de frecvent la pacien ii cu istoricț
de HLA B27 pozitiv, chiar i n absen a sacroileitei radiologice.ș țȋ
c) Sensibilitatea
Sensibilitatea extra-articularǎ n anumite zone este un motiv pentru careȋ
unii pacien ii solicitǎ consult de specialitate.ț
Zonele cele mai frecvent afectate sunt jonc iunile costosternale, proceseleț
spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiadicǎ, tuberculii
tibiali i cǎlc iele ( tendinita achileanǎ). Din punct de vedere radiologic, seș ȃ
dezvoltǎ excrescen e osoase n aceste regiuni.ț ȋ
d) Articula iileț
9
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 10/26
Articula iile centurilor, scapulo-humeralǎ i la nivelul oldului sunt celeț ș ș
mai frecvent implicate articula ii extra axiale n SA i durerea n aceste arii esteț ȋ ș ȋ
simptomul prezent la mai mult de 15% dintre pacien i. Implicarea umerilor, dar ț n special articula ia oldului poate cauza numeroase tulburǎri de mi care.ȋ ț ș ș
Coexisten a bolii i la nivelul coloanei lombare contribuie considerabil laț ș
incapacitatea membrelor inferioare. Şoldul i umerii apar ntr-un anumit stadiuș ȋ
al bolii ntr-un procent de 35% din pacien i. Afectarea oldului este oȋ ț ș
manifestare mai comunǎ n cazul bolilor cu debut n copilǎrie. La bǎie ii ntre 8ȋ ȋ ț ȋ
i 10 ani, afectarea oldului ca manifestare a SA juvenile este cea mai frecventǎș ș
formǎ de artritǎ cronicǎ. Ace ti copii prezintǎ HLA B27 pozitiv i anticorpiș ș
antinucleari negativi n ser. Articula ia genunchiului poate fi de asemeneaȋ ț
afectatǎ n SA, n timp ce articula ia temporomandibularǎ este afectatǎ laȋ ȋ ț
aproximativ 10% din pacien i.ț
2. Manifestǎri extraarticulare
Simptome comune precum fatigabilitatea, pierderea n greutate iȋ ș
subfebrilitatea apar frecvent. Alte manifestǎri extraarticulare sunt mult mai
localizate:
a) Manifestǎri oculare
Uveita anterioarǎ acutǎ sau iridociclita este cea mai frecventǎ manifestare
extra-articularǎ a SA i apare la 25-30% dintre pacien i ntr-un anumit momentș ț ȋ
al evoli iei bolii. Nu existǎ o legǎturǎ clarǎ ntre activitatra bolii articulare iț ȋ ș
aceastǎ manifestare extra-articularǎ. Debutul inflama iei la nivelul ochiului esteț
n general brusc i unilateral, dar atacurile pot alterna. Ochiul este ro u iȋ ș ș ș
dureros, cu tulburǎri de vedere. Pot fi prezente fotofobia i hiperlacrima ia.ș ț
Uveita anterioarǎ acuta este mai frecventǎ la cei cu HLA B27 pozitiv spre
deosebire de pacien ii HLA B2 negativi cu SA.ț
10
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 11/26
b) Manifestǎri cardiovasculare
Implicarea cardiacǎ poate rǎm ne silen ioasǎ sau se poate manifesta clinicȃ ț prin aortita, insuficien a aorticǎ, tulburǎri de conducere, cardiomegalie,ț
pericardita. n unele situa ii aortita poate precede alte manifestǎri ale SA.Ȋ ț
• Insuficien a aorticǎ a fost eviden iatǎ la 3.5% din pacien ii care prezentauț ț ț
boala de 15 ani i la 10% cu boalǎ de peste 30 de ani.ș
• Tulburǎrile de ritm cardiac se observǎ cu o frecven ǎ crescutǎ de-aț
lungul timpului, apǎr nd n 2.7% din cazurile cu durata mai mare de 15ȃ ȋ
ani i n 8.5% dupǎ 30 de ani. 80. At t insuficien a aorticǎ c t iș ț șȋ ȃ ȃ
defectele de conducere apar de douǎ ori mai frecvent la pacien ii la careț
sunt implicate articula iile periferice.ț
c) Manifestǎri pulmonare
Implicarea plǎm nului n SA este rarǎ i de multe ori tardivǎ. Seȃ ȋ ș
caracterizeazǎ prin fibroza progresivǎ a lobilor superiori ai plǎm nilor, i apar,ȃ ș
n medie, la aproximativ 20 de ani de la debutul bolii. Pacien ii prezintǎ tuse,ȋ ț
dispnee i uneori hemoptizii.ș
Ventila ia pulmonarǎ este n general men inutǎ; o contribu ie mai mare oț ȋ ț ț
are diafragmul care compenseazǎ rigiditatea pulmonarǎ datoratǎ implicǎrii
articula iilor toracelui n procesul inflamator. Capacitatea vitalǎ poate fi moderatț ȋ
redusǎ ca o consecin ǎ a limitǎrii mi cǎrilor cutiei toracice, n timp ce volumulț ș ȋ
rezidual i capacitatea func ionalǎ rezidualǎ sunt de obicei crescute.ș ț
d) Manifestǎri neurologice
Complica iile neurologice ale SA pot fi cauzate de fracturi, compresiuniț
sau inflama ii. Accidentele sau traumatismele minore pot provoca fracturi, celeț
mai frecvente segmente afectate fiind C5-C6 sau C6-C7.
11
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 12/26
Ca i n artrita reumatoidǎ, subluxa ia articula iei dintre atlas i axis,ș ț ț șȋ
atlanto-occipitalǎ pot apǎrea ca o consecin ǎ a procesului inflamator. Subluxa iiaț ț
spontanǎ atlanto-axiale anterioarǎ este recunoscutǎ drept o complica ie ce apareț la 2% dintre pacien i i se manifestǎ cu sau fǎrǎ semne de compresie medularǎ.ț ș
Se observǎ mai mult la pacien ii cu spondiloze i artrite periferice dec t la cei cuț ș ȃ
implicǎri axiale.
Cauzele complica iilor neurologice datorate compresiei pot fi: osificareaț
ligamentului longitudinal posterior, leziuni distructive ale discurilor
intervertebrale i stenoze spinale.ș
Sindromul de coadǎ de cal este o complica ie rarǎ dar gravǎ a SA de lungǎț
duratǎ. Sindromul constǎ n afectarea rǎdǎcinilor nervoase lombosacrate, ceea ceȋ
dǎ na tere la dureri i pierderea sensibilitǎ ii, cu frecvente simptome urinare iș ș ț ș
intestinale cu debut progresiv. Deficitul motor, dacǎ este prezent, este moderat.
e) Manifestǎrile renale
Amiloidita renalǎ secundarǎ este cea mai frecventǎ cauzǎ pentru
implicarea renalǎ n SA, urmatǎ de nefropatia cu IgA i glomerulonefritaȋ ș
mezangioproliferativǎ. Alte cauze includ: nefropatia membranoasǎ,
glomeruloscleroza focalǎ segmentarǎ i glomerulonefrita focalǎ proliferativǎ.ș
Proteinuria apare n general, iar progresia spre insuficien ǎ renalǎ esteȋ ț
comunǎ. Asociatǎ sau nu cu insuficien ǎ renalǎ, proteinuria indica prezen aț ț
nefropatiei IgA, de o importan a considerabilǎ n serul pacien ilor cu SA.ț ȋ ț
At t disfunc ia renalǎ c t i proteinuria pot apǎrea n urma administrǎriiȃ ț ȃ ș ȋ
antiinflamatoarelor nesteroidiene i sulfasalazinei sau unei administrǎriș
ndelungate de analgezice.ȋ
5. Evolu ie i prognostic natural ț ș
12
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 13/26
Evolutia SA este foarte variabilă, caracterizată prin remisii spontane şi
exacerbări. Prognosticul său a fost în general considerat destul de favorabil.
Boala poate avea o evolutie blandă sau auto-limitată. Cu toate acestea, boala poate rămâne activa timp de mulţi ani. Speranţa de viaţă este oarecum redusă, în
special după 10 ani de boala.
Un studiu din Finlanda indică faptul că riscul de a muri pentru pacienţii cu
SA este majorat cu 50% in comparaţie cu populaţia generală de aceeaşi vârstă şi
sex. Cauzele de deces sunt complicaţii ale bolii, cum ar fi amiloidoza şi fracturi
ale coloanei, precum şi bolile cardiovasculare, gastro-intestinale, şi renale.
Nu există dovezi convingătoare că istoria naturală a bolii s-a schimbat pe
parcursul ultimelor decenii. Nu există diferenţe între SA familiale şi sporadice
în ceea ce priveşte vârsta de debut, vârsta la momentul diagnosticului, sau
prevalenţa aparitiei artritei periferice şi uveitei anterioare acute.
Limitarea functionala este in creştere cu durata bolii. Deşi daune
structurale vazute pe radiografii sunt în mod evident asociate cu funcţia fizică
şi mobilitatea coloanei vertebrale, pacienţii cu radiografiile normale ar putea
manifesta o reducere majora a mobilităţii coloanei vertebrale, în timp ce aceia cu
anomalii severe radiografice ar putea funcţiona destul de bine în sarcinile de zi
cu zi.
În general, primii 10 ani de boală sunt deosebit de importanti pentru
rezultatele ulterioare. Pierderea functionalitaţii în rândul pacienţilor cu SA are
loc în această perioadă şi este asociată cu prezenţa de artrita periferică,
modificări radiologice şi dezvoltarea aşa-zisei „coloane de bambus”.
CAPITOLUL III
13
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 14/26
Examenul fizic
Mobilitatea coloanei
Pentru a contura un diagnostic specialistul realizeazǎ examenul fizic ceeviden iazǎ o limitare a mi cǎrilor la nivelul coloanei lombare, produsǎ de flexiaț ș
anterioarǎ, hiperextensia sau flexia lateralǎ. Pierderea precoce a lordozei
fiziologice este adesea primul semn u or depistat la inspec ie.ș ț
Testul Schober este o metodǎ utilǎ de apreciere a flexiei coloanei lombare.
Pacientul stǎ n picioare cu cǎlc iele apropiate i se marcheazǎ douǎ puncte peȋ ȃ ș
coloanǎ la 5 cm dedesubtul i la 10 cm deasupra jonc iunii lombosacrateș ț
( identificatǎ prin trasarea unei linii orizontale ntre spinele iliaceȋ
posterosuperioare). Pacientul executǎ apoi o flexie maximalǎ i se mǎsoarǎș
distan a dintre cele douǎ puncte. Aceasta cre te cu 5 cm sau mai mult n cazulț ș ȋ
unei mobilitǎ i anormale a coloanei i cu mai pu in de 4 cm n cazul uneiț ș ț ȋ
mobilitǎ i lombare scǎzute. Flexia lateralǎ poate fi scǎzutǎ i rota ia poateț ș ț
produce durere.
Expansiunea cutiei toracice
O limitare medie a expansiunii cutiei toracice este adesea descoperitǎ nȋ
stafiile precoce ale SA. Valorile normale depind de v rstǎ i sex. Expansiuneaȃ ș
toracicǎ se mǎsoarǎ ca diferen a ntre un inspir for at i un expir maxim for at nț ȋ ț ș ț ȋ
spa iul patru intercostal la bǎrba i i dedesubtul s nilor la femeie. O scǎdere subț ț ș ȃ
5 cm a expansiunii cutiei toracice la persoanele tinere, cu debut insidios, durere
lombarǎ de tip imflamator sugereazǎ SA.
Entezite
14
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 15/26
Examinarea tuberozitǎ ilor ischiadice, marelui trohanter, proceselor ț
spinoase, articula iilor costocondrale i manubriosternale, inser iaț ș ț
supraspinosului i crestele iliace pot sugera prezen a entezitei. Durerea laș ț nivelul cǎlc iului, mai ales c nd pacientul coboarǎ din pat, este o manifestareȃ ȃ
caracteristicǎ.
Sacroileita
Durerea la nivelul articula iilor sacroiliace poate fi provocatǎ fie prinț
presiune directǎ, fie prin manevre care solicitǎa rticula ia, dar aceste tehnici suntț
imprecise pentru diferen ierea sacroileitei inflamatorii. Sunt prezente frecventț
dureri declan ate de palparea n zonele osoase cu sensibilitate crescutǎ i nș șȋ ȋ
zona cu contracturǎ a musculaturii paravertebrale.
Pozi iaț
În evolu ia bolii, pacientul i pierde postura normalǎ. Implicǎri aleț ȋș
coloanei cervicale se manisfestǎ prin durere i limitarea mi cǎrilor la nivelulș ș
g tului, rezult nd o flexie anterioarǎ a g tului. La pacien ii cu evolu ie severǎ,ȃ ȃ ȃ ț ț
ntrega coloanǎ poate deveni rigidǎ, cu pierderea lordozei fiziologice iȋ ș
dezvoltarea cifozei toracice.
Progresia bolii poate fi urmǎritǎ prin mǎsurarea nǎl imii pacientului, eȋ ț
expansiunii toracelui, prin testul Schober i distan a occiput perete, pacientulș ț
st nd n pozi ie verticalǎ cu cǎlc iele i spatele lipite de perete.ȃ ȋ ț ȃ ș
CAPITOLUL IV
1. Date de laborator
Testele uzuale de s nge nu eviden iazǎ modificǎri semnificative. Valorileȃ ț
normale ale VSH ului si PCR nu exclud existen a bolii. Valori crescute aleț
15
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 16/26
acestora sunt cunoscute la mai mult de 75% dintre pacien i, dar nu se coreleazǎț
cu activitatea bolii. Pacien ii pot avea o anemie normocromǎ u oarǎ, niveluriț ș
crescute ale fosfatazei alcaline serice, dar fǎrǎ a avea o legǎturǎ cu boala sauevolu ia acesteia. Nivelurile crescute de IgA sunt frecvent nt lnite i seț ȋ ȃ ș
coreleazǎ cu reactan ii de fazǎ acutǎ. Scǎderi ale nivelurilor proteinelor suntț
asociate cu activitatea bolii, n special scǎderea HDL colesterolului.ȋ
2. Studii imagistice
a) Radiografia
Modificǎrile radiologice tipice ale SA sunt observate ini ial la nivelulț
scheletului axial, n special la nivelul articula iilor sacroiliace, discovertebrale,ȋ ț
apofizare, costovertebrale i costotransverse. Ele evolueazǎ n decursul anilor,ș ȋ
pornind de la cea mai precoce i caracteristicǎ modificare observatǎ la nivelulș
articula iilor sacroiliace. Sacroileita este n general simetricǎ i apare ca oț ȋ ș
suprafa ǎ neclarǎ a osului subcondral, urmatǎ de eroziuni i sclerozǎ la nivelulț ș
osului adiacent. Modificǎrile n sinoviala articula iei apar ca rezultat al sinoviteiȋ ț
inflamatorii i osteitei osului subcondral.ș
Cartilajul care acoperǎ partea iliacǎ a articula iei este mai sub ire dec tț ț ȃ
cea care acoperǎ partea sacratǎ. Astfel, eroziunile i scleroza subcondralǎ suntș
tipic primele observate i au tendin a de a predomina pe partea iliacǎ. În treimeaș ț
superioarǎ a articula iei sacroiliace, unde ligamentele intraarticulare intervin nț ȋ
men inerea in contact a oaselor, procesul inflamator poate duce la modificǎriț
radiologice. Eroziuni progresive la nivelul osului subcondral pot duce la
pseudolǎrgiri ale spa iului articular sacroiliac. Treptat apar fibroza, calcificǎrile,ț
legǎturile interosoase i osificǎrile. Eroziunile devin mai pu in evidente, dar ș ț
scleroza subcondralǎ persistǎ, devenind elementul radiologic cel mai ntalnit.ȋ
Anchiloza completǎ a articula iilor sacroiliace este definitivǎ, cu rezolu iaț ț
sclerozei osoase.
16
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 17/26
Eroziunile osoase i osteita sunt adesea nt lnite, n special la nivelulș ȋ ȃ ȋ
calcaneului, tuberozitǎ ii ischiadice, crestei ilieace, trohanterului femural,ț
inser iei supraspinosului i proceselor spinoase ale vertebrelor. În stadiileț ș precoce de evolu ie ale sindesmofitelor, se produce o inflama ie a foi eiț ț ț
superficiale a annulus fibrosus, cu sclerozǎ reactivǎ consecutivǎ i eroziuni aleș
corpurilor vertebrale.
Aceastǎ asociere ntre osteitǎ i procesele reparatorii duce la modificareaȋ ș
formei corpurilor vertebrale- vertebre pǎtrate, nso itǎ de osificǎri de diferiteȋ ț
grade ale annulus fibrosus i eventuale pun i osoase ce leagǎ succesiv corpiiș ț
vertebrali anteriori i laterali, duc nd la formarea de sindesmofite marginale.ș ȃ
Sunt prezente i modificǎri inflamatorii, anchiloze la nivelul apofizelor iș ș
osificǎri ale ligamentelor adiacente. La un numǎr mare de pacien i, acestea ducț
la o unire completǎ ale vertebrelor, form nd ”coloana de bambus”.ȃ
Implicarea oldului duce la ngustarea simetricǎ a spa iilor articulare,ș țȋ
neregularitǎ i ale osului subcondral cu sclerozǎ subcondralǎ, formarea deț
osteofite la marginea suprafe ei articulare i n ultimul r nd la anchiloze aleț ș ȋ ȃ
acestei articula ii.ț
La nivelul coloanei lombare, progresiunea bolii duce la rectitudine
determinatǎ de pierderea lordozei i sclerozǎ reactivǎ cauzatǎ de osteitaș
marginilor anterioare ale corpurilor vertebrale.
Existǎ c teva metode de evaluare a modificǎrilor structurale n SA, ca deȃ ȋ
exemplu scorurile BASRI, SASSS.
BASRI include at t scorul pentru coloana cervicalǎ i lombarǎ, c tȃ ș ȃ
i pentru articula iile sacroiliace;ș ț
scorul SASSS evalueazǎ numai coloana lombarǎ.
b)Computer tomografia i RM ș
17
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 18/26
CT i RM pot eviden ia modificǎrile ntr-un stadiu mai precoce dec tș ț ȋ ȃ
radiografia simplǎ, dar rolul acestor tehnici pentru diagnosticul de rutinǎ nu s-a
stabilit ncǎ.ȋ
CAPITOLUL V
Diagnostic pozitiv i diferen ialș ț
Manifestǎrile clinice de SA ncep t rziu n adolescen ǎ sau precoce laȋ ȃ ȋ ț
adul i. În cazuri rare acestea debuteazǎ dupǎ 40 de ani. Diagnosticul este dificilț
de stabilit i depinde de un atent examen fizic, alǎturi de anamneza bineș
condusǎ. Sunt importante: momentul durerii lombare cu caracter inflamator iș
istoricul familial pozitiv de SA. Durerea lombarǎ joasǎ are caracteristici speciale
ce o diferen iazǎ de durerea noninflamtorie, de cauzǎ mecanicǎ.ț
În mod curent sunt folosite pentru diagnostic pe scarǎ largǎ criteriile New
York (1984) modificate. Acestea sunt urmatoarele:
1) istoric de durere inflamatorie de spate
2) limitarea mi cǎrilor coloanei lombare în plan sagital i frontalș ș
3) limitarea expansiunii cutiei toracice, raportatǎ la valorile standard pentru
vârstǎ i sexș
4) sacroileita definitǎ radiologic.
Dupǎ aceste criterii, prezen a radiograficǎ a sacroileitei plus unul dinț
celelalte criterii este suficientǎ pentru diagnosticul de SA definitǎ.
SA trebuie diferen iatǎ de numeroase alte cauze de durere lombarǎ joasǎ,ț
unele dintre acestea fiind cu mult mai frecvente decât SA. Durerea inflamatorie
de coloanǎ din SA se distinge de obicei prin urmǎtoarele cinci criterii:
1) debut sub 40 ani,
2) debut insidios,
18
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 19/26
3) duratǎ mai mare de 3 luni înainte de a- i pune problema unui consult medical,ș
4) redoare matinalǎ
5) ameliorarea cu exerci iul sau activitatea.ț
Cele mai frecvente cauze de durere lombarǎ în afara SA, sunt mai degrabǎ
de naturǎ mecanicǎ sau degenerativǎ, decât de cauzǎ inflamatorie i nu prezintǎș
caracterele descrise. Mai pu in frecvente sunt bolile metabolice, infec ioase iț ț ș
maligne care pot determina durere lombarǎ si trebuie de asemenea diferen iateț
de SA.
La mul i pacien i, SA poate fi diagnosticatǎ clinic, fǎrǎ a testa Agț ț
HLA b-27. La pacien ii tineri cu durere lombarǎ de tip inflamator, testul HLA Bț
27 cre te probabilitatea de a avea boala, mai ales dacǎ imaginile radiologice aleș
articula iilor sacroiliace nu asigurǎ rezultate concrete.ț
Monitorizarea i evaluarea pacientuluiș
Simptomul clasic cu care se prezintǎ pacien ii n SA este durerea lombarǎț ȋ
joasǎ cu debut insidios, datoratǎ sacroileitei. Aceastǎ durere este localizatǎ nȋ
regiunea lombarǎ joasǎ, sau poate fi alternantǎ, localizatǎ la nivel fesier. Durerea
se accentueazǎ la repaus, se amelioreazǎ cu exerci iul i este nso itǎ deț ș ȋ ț amor ealǎ matinalǎ ce dureazǎ 30 de minute sau mai mult.ț
Se pot observa c teva elemente la examenul obiectiv al pacien ilor cuȃ ț
SA. Palparea i manevrele specifice eviden iazǎ durere la nivelul articula iilor ș ț ț
sacroiliace, dar aceste teste sunt relative i nespecifice, datoritǎ numeroaselor ș
structuri anatomice care se suprapun n aceea i arie anatomicǎ.ȋ ș
19
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 20/26
Pentru evaluarea globală a pacinţilor cu SA, s-a format, în 1995, un grup
internaţional ( Ankylosing Spondylitis Assessment Society- ASAS) cu scopul de
a propune, selecta şi testa setul de măsurători pentru toate aspectele evolutive ale bolii, inclusiv răspunsul la tratament.
Criteriile New York care evaluează limitarea mobilităţii coloanei lombare
şi limitarea expansiunii cutiei toracice reflectă durata bolii, fiinde de puţin ajutor
în diagnosticul precoce al bolii. Măsurătorile utilizate de-a lungul timpului
pentru evaluarea pacientului au reflcetat progresia bolii şi amelioararea
mobilităţii dupa tratament. Cele mai întrebuinţăte au fost indicele Schober,
Macrae- Wright, distanţa degete-sol, indicii de apreciere a expansiunii cutiei
toracice şi a mobilităţii cervicale ( menton- stern, tragus- umăr, tragus- perete,
distanţa occiput- perete). În urma evaluării rezultatelor metrologiei s-a decis că
cele care reflectă cel mai fidel mobilitatea pacientului cu SA sunt: distanţa
tragus- perete (măsurată cu centimetrul, cu valori normale sub 9 cm) , rotaţia
cervicală ( măsurată cu goniometrul), indicele Schober modificat ( reperul distal
este situat la 5 cm sun vârful apofizei spinoase L5; la subiecţii normali, în timpul
flexiei, indepărtarea celor două repere creşte cu mai mult de 10 cm) , flexia
laterală dorso lombară (măsurată prin distanţa degete- sol) şi distanţa
intermaleolară. Aceste 5 măsurători au fost grupate in indicele de metrologie al
SA propus de Spitalul Naţional Regal pentru Boli Reumatice din Bath (Anglia) :
Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index sau BASMI. Acest indice se
calculează prin acordarea unui punctaj pe o scară de la 0 la 10 pentru fiecare
măsurătoare, urmată de efectuarea unei medii a celor 5 rezultate. Evaluarea
mobilităţii bolnavului în acest fel este rapidă, fiabilă, validă, reprezintă o bună
corelaţie inter- şi intra-observator şi este sensibilă la tratament. Pentru că
evaluează parametri potenţial reversibili, BASMI este utilă în monitorizarea
răspunsului la tratament, spre deosebire de evaluarea radiologică care
evidenţiază numai modificări stabile sau cu evoluţie spre agravare.
20
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 21/26
Evaluarea funcţională
Capacitatea funcţională a pacientului este un indicator important alefectulul net al bolii în SA. Mobilitatea şi capacitatea funcţională pot fi
ameliorate prin fizioterapie şi programe speciale de exerciţii fizice.
Indicii funcţionali cei mai folosiţi, specifici spondilitei anchilozante, sunt:
• Indicele funcţional francez;
• The Leeds Disability Questionnaire;
•
Versiunea olandeză a indicelui funcţional francez;• Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI).
BASFI, indicele funcţional pentru SA propus de Călin şi colaboratori
constă în 10 întrebări care reflectă activităţile zilnice. Opt dintre acestea
evaluează anatomia funcţională ( mobilitatea structurilor anatomice) şi două
apreciază capacitatea pacientului de a face faţă traiului de zi cu zi.
Chestionarul a fost conceput de o echipă formată din reumatologi,fizioterapeuţi şi mai ales pacienţi, aportul acestora din urmă fiind decisiv pentru
redactarea variantei finale. BASFI este un indice rapid şi comod, fiabil şi
sensibil în a sesiza diferenţele funcţionale mici între bolnavi. A fost validat şi s-a
demonstrat utilitatea sa atât în cercetarea clinică pentru compararea loturilor de
bolnavi, cât şi în evaluarea pacienţilor individuali în practica clinică.
Evaluarea perioadelor de activitate a bolii
Indicele de activitate denumit BASDAI ( Bath Ankilosing Spindylitis
Disease Activity Index) constă în 6 întrebări privind cele cinci simptome majore
ale SA.
21
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 22/26
BASDAI a fost considerat de pacienţi a fi un instrument simplu şi rapid,
reflectând în mod fidel deosebirile clinice semnificative între pacienând în mod
fidel deosebirile clinice semnificative între pacienţi. Este sensibil la ameliorareasub tratament si poate fi folosit în studiile farmaceutice.
Capitolul VI
Tratament
Recomandǎri
1.Tratamentul SA trebuie adaptat n func ie deȋ ț
a) manifestǎrile bolii – afectare axialǎ, perifericǎ, entezite, manifestǎri
extraarticulare.
b) Nivelul simptomelor, examenului obiectiv i indicilor de prognostic:ș
- activitate bolii, inflama iaț
- durerea
- func ia, handicapulț
- deformǎri spinale, implicarea articula iilor oldului.ț ș
c) Date generale referitoare la pacient ( v rstǎ, sex, comorbiditǎ i,ȃ ț
medica rstǎ, sex, comorbiditǎ i, medica ia administratǎ)țȃ ț ț
d) Dorin ele i a teptǎrile pacien ilor.ț ș ș ț
1. Monitorizarea pacien ilor include istoricul bolii, parametri clinici, teste deț
laborator i imagistice. Frecven a monitorizǎrilor este specificǎ fiecǎruiș ț
pacient, se bazeazǎ pe simptome, severitate i tratamentul urmat.ș
2. Managementul optim al bolii necesitǎ at t tratament farmacologic c t iȃ ȃ ș
non-farmacologic.
3. Tratamentul non-farmacologic include educarea pacientului i exerci iiș ț
fizice regulate.
22
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 23/26
4. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt recomandate ca primǎ linie de
tratament pentru pacien ii ce prezintǎ dureri i amor ealǎ. Acestea suntț ș ț
nso ite de un agent gastroprotector sau un inhibitor de COX-2.ȋ ț5. Analgezicele, precum paracetamolul i opioidelor, sunt folosite pentruș
controlul durerii la pacien sunt folosite pentru controlul durerii la pacien iiț
la care AINS sunt ineficiente, contraindicate sau pu in tolerate.ț
6. Injec iile cu corticosteroizi la nivelul inflama iei sunt folositeț ț
7. Nu este cunoscutǎ eficacitatea DMARDs, ca sulfasalazina i metotrexatulș
pentru tratamentul afectǎrilor axiale. Sulfasalazina se administreazǎ la
pacin ii cu artritǎ perifericǎ.ț
8. Tratamentul cu anti TNF se prescrie la pacien ii cu activitate crescutǎ aț
bolii.
9. Artroplastia totalǎ de old se ia n discu ie n cazul pacien ilor cu durereș ț țȋ ȋ
refractarǎ i modificǎri radiologice evidente. Interven iile la nivelulș ț
coloanei se realizeazǎ la pacien i atent selec iona i.ț ț ț
Tratament farmacologic
AINS sunt n general necesare, cel pu in la nceput, pentru a u ura durerea iȋ ț ȋ ș ș
amor eala. Aspirina nu este n general folositǎ. Indometacinul este unț ȋ
antiinflamator des nt lnit n schemele terapeutice. Administrareaȋ ȃ ȋ
indometacinului poate fi orientata in functie de severitatea simptomatologiei si
nivelul rezultatului obtinut, dar administrarea a 75mg noaptea, poate fi utilǎ nȋ
prevenirea durerilor nocturne i redorii matinale.ș
Multe alte AINS, incluz nd tolmetin, piroxicam i diclofenac, seȃ ș
dovedesc a fi mai eficiente. Ad ugarea recentǎ a inhibitorilor de COX 2, cuȃ
toxicitate gastrointestinalǎ mai micǎ, oferǎ poten ial suplimentar. Rezultateleț
studiilor clinice confirmǎ efectul antiinflamator ale inhibitorilor de COX 2, ca
celecoxib, cu mbunǎtǎ iri semnificative n cazul durerii i func ionalitǎ ii laȋ ț ȋ ș ț ț
23
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 24/26
pacien ii cu SA. Pacien ii care iau AINS necesitǎ monitorizare n vedereaț ț ȋ
complica iilor gastrointestinale i renale, produse de aceste medicamente.ț ș
A doua linie de tratament este luatǎ n discu ie nu numai c nd un pacientȋ ț ȃ
devine rezistent la AINS sau dezvoltǎ reac ii adverse induse de administrareaț
AINS, dar i atunci c nd pacientul are o boalǎ progresivǎ. Unele DMARDs caș ȃ
sulfasalazina, metotrexatul, azathiprina i ciclosporina au fost recomandateș
pacien ilor cu SA cronicǎ, progresivǎ.ț
Multiple studii clinice au demonstrat eficacitatea sulfasalazinei ( nȋ
general n dozǎ de 2-3g/ zi) n fazele incipiente ale bolii. Studii ca acestea auȋ ȋ
demonstrat o mbunǎtǎ ire a simptomatologiei i a mobilitǎ ii coloanei, artriteiȋ ț ș ț
periferice i reducerii nivelului reactan ilor de fazǎ acutǎ.ș ț
Este nsǎ neclar dacǎ sulfasalazina mbunǎtǎ e te simptomatologia prinȋ ȋ ț ș
efectul antibiotic asupra bacteriilor intestinala sau prin alte proprietǎ iț
imunomodulatoare i antiinflamatoare. Puls-terapia cu metilprednisolon s-aș
dovedit eficace n procesele acute (flare ups).ȋ
Terapia pe termen lung cu doze scǎzute de corticosteroizi poate fi
necesarǎ, mai ales n cazul artritei periferice refractare. Efectele secundareȋ
osteoporotice ale corticoterapiei trebuie luate n considerare i monitorizate.ȋ ș
Noii agen i terapeutici includ inhibitorii de TNF: etanercept i infliximab;ț ș
inhibitori de pirimidine leflunomide? i inhibitori de interleukina 1 anakinra.ș
Numeroase rapoarte au demonstrat eficacitatea inhibitorilor de TNF n cazulȋ
pacien ilor cu SA.ț
Etanercept este de asemenea indicat n artrita psoriazicǎ, iar ȋ infliximab nȋ
boala Crohn. Baz ndu-se pe studiile fǎcute timp de un an pe pacien ii cu SA,ȃ ț
infliximab s-a dovedit a fi eficace i a fost aprobat ca medica ie pentru SA nș ț ȋ
24
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 25/26
Uniunea Europeanǎ. Potrivit altor studii complexe, etanercept este un
medicament eficace i bine tolerat de pacien ii cu SA.ș ț
Rezultatele acestor studii aratǎ nu numai eficacitatea etanerceptului nȋ tratarea pacien ilor cu SA care primesc terapie conven ionalǎ cu AINS, ciț ț
demonstreazǎ cǎ nici o terapie suplimentarǎ cu DMARDs i steroizi nu eș
necesarǎ pentru a ob ine rezultate.ț
Efectele antiinflamatorii ale inhibitorilor de TNF, au dus la administrarea
lor n multiple afec iuni pe l ngǎ indica ia lor ini ialǎ n reumatismul articular.ȋ ț ȃ ț ț ȋ
Cercetǎrile continue i urmǎtoarele studii vor ncerca sǎ eviden iezeș țȋ
poten ialul acestor agen i terapeutici n alte disfunc ii inflamatorii.ț ț ȋ ț
Complica iile ce apar n cadrul SA necesitǎ de asemenea interven ieț ȋ ț
farmacologicǎ. Uveita anterioarǎ acutǎ beneficiazǎ de tratament n serviciul deȋ
oftalmologie. Corticosterioizii locali i picǎturile midriatice sunt n general deș ȋ
primǎ inten ie.ț
Pacien ii cu boli refractare necesitǎ injec ii retrobulbare sau corticoterapieț ț
sistemicǎ pentru perioade scurte. Nu se cunoa te tratamentul medicamentosș
pentru complica iile cardiace, pulmonare i leziunile renale ale SA.ț ș
Terapia fizicǎ
Adoptarea unei posturi adecvate i exercit iile de accentuare a mobilitǎ iiș ț ț
coloanei i ntǎrirea extensorilor coloanei ar trebui asiguratǎ fiecǎrui pacient.ș ȋ
Exerci iile de mobilitate ale g tului, umerilor i oldurilor, precum i exersareaț ȃ ș ș ș
respira iilor profunde ce men in expansiunea toracicǎ, ar trebui de asemeneaț ț
amplificate.
Înotul este un mod excelent de a realiza aceste obiective. Utilizarea
bastoanelor poate fi necesarǎ pentru pacien ii cu cifozǎ accentuatǎ sau artritǎ laț
nivelul articula iilor periferice. Gulere cervicale u oare sunt folosite la pacien iiț ș ț
cu fuziuni ale vertebrelor la nivel cervical sau subluxa ii n cazul n care ace tiaț ȋ ȋ ș
25
5/9/2018 spondilita anchilozanta] - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spondilita-anchilozanta-559ca2986c269 26/26
sunt expu i la accidente. Dispozitive adaptate ca ochelarii prismatici asigurǎș
vederea nainte la cei cu flexie cervicalǎ severǎ, iar oglinzile speciale montate nȋ ȋ
ma ini ii ajutǎ sǎ limiteze rota iile coloanei.ș ț
Studiile realizate au demonstrat faptul ca un program de fizioterapie
supravegheat este superior programului individual n vederea imbunǎtǎ iriiȋ ț
mobilitǎ ii toraco lombare. Programul a inclus hidroterapie, exerci ii i activitǎ iț ț ș ț
sportive de douǎ ori pe sǎptǎm nǎ, timp de 3 ore pe edin ǎ i s-a finalizat cuȃ ș ț ș
mbunǎtǎ irea stǎrii generale i reducerea amor elilor. Folosirea AINS a fostȋ ț ș ț
mult redusǎ n aceastǎ perioadǎ.ȋ
26