Afectarea coloanei toracale
Matrice dezorganizata
Spondilartrite seronegative-
-grup de afectiuni inflamatorii articulare , caracterizate prin
afectarea sinovialei si enteselor
SpA,SpR,SpP,SpI,SpN
Spondilartritele reprezinta un grup heterogen de afectiuni: spondilita ankilozanta,artrita psoriazica,artrita
enteropatica,spondilartritele nediferentiate,artrita reactiva ,spondilartropatia juvenila
Caractere comune :- pattern tipic de artrita periferica simetrica predominent la
membrele inferioare- sacrolileita- absenta factorului reumatoid ( anticorpi antiCCP) )+/-)- absenta nodulilor subcutanati si a altor manifestari
extraarticulare caracteristice AR- agregare familiala semnificativa- asociere cu HLA-B27
Progresia inflamatorie lezionala din spondilartrite este considerata egala in importanta cu cea din artrita reumatoida
Criteriile de clasificare a spondilartritelor (ESSG 1991)
Durere inflamatorie spinalaSau sinovita asimetrica predominent la nivelul membrelor
inferioareSi una din urmatoarele: - istoric familial pozitiv- psoriazis- afectiune inflamatorie intestinala- durere alternativa in feseEntesopatieSacroileita
• Dactilita : combinatie intre sinovita , tendinita si entesita ( intereseaza intregul deget)- caracterizeaza PsA si artrita enteropatica
Entesita ankilozanta- inflamatie la nivelul zonelor de insertie pe os ale tendoanelor, ligamentelor, capsulei
sinoviale
- caracteristica a spondilartropatiilor - loc initial al debutului inflamatiei la nivelul articulatiilor in
spondilartropatiiProces complex de inflamatie locala, fibroza ,eroziuni
osificare
Bursita si sinovita apar adiacent enteselor Apreciere : - clinica ( indexul entesitei – 66 articulatii)- - histologica – precisa dar irealizabila - ecografica
Componente celulare si peptide implicate(modele experimentale
• Celule proliferante –condroblasti ( bone morphogenetic protein BMP2)
• Condrocite prehipertrofice – BMP7• Condrocite hipertrofice –BMP6• Inhibitori endogeni ai BPMs• Osteoblasti• Osteoprotegerina
• Entesita inflamatorie – evolutiv - osificare• Ankiloza completa apare cind cartilajul articular central este inlocuit
progresiv de osificare encondrala,proces legat de proliferarea vasculara subcondrala si penetraraea vaselor prin platoul cartilaginos
• Sindesmofite- osificare periferica a inelului osos al discului intervertebral
Caractere comune:Articular• Oligoartrita asimetrica ( membre inf.>sup)• Sacroileita si spondilita inflamatorie - prezenta de la debut
sau care apare in cursul evolutiei• Entesita inflamatorie ( axiala si periferica)• Tendinta la agregare familiala• Fara asociere cu FRAfectare sistemica:• - mucoase-conjunctivita,ulceratii bucale (afte?) uretrita,
prostatita,ulceratii intestinale• - cutanat:leziuni pustuloase,distrofie unghiala,• - eritem nodos• - ocular: uveita anterioara• - cardiac:patologie de radacina de aorta,tulburari de
conducere,
Patogenie
• Factori de mediu ( biomecanici,microbieni)- micro-traumatisme sau depuneri persistente la nivelul insertiei enteseale in conditile prezentei HLA-B27 +TNF-α+ limfocit T- entesita- osificare enteseala ( formare de os nou) - ankiloza
Patogenie
• Factori microbieni:• -Shigella,Campylobacter jejuni, Yersinia enter.,
Salmonella,Helycobacter pilori• HLA-B27-este o alela a locusului HLA-B , care
codifica ag.de histocomp.cls.I- molecule polimorfe legate de o ß-microglobulina si care sunt exprimate ca dimeri pe suprafata celulelor
• Alelele variaza la nivelul domeniilor α care codifica receprtori pentru peptide ( capacitate de legare diferita)
Locusurile HLA-A,-B,-C coifica principalele antigene umane de transplant si sunt exprimate in toate celulele nucleate
• -molecula matura de cl.I- ß2microglobulina ( proteina codificata de gene din exteriorul MHC)+polipeptid ( codificat de HLA-A,B,sauC) - are domenii de recunoastere –un buzunar-cu peretii laterali formati din lanturi α si baza formata din benzi plate ß- loc de fixare a antigenului care este prezentat limfocitelor T
• Molecula este compartimentalizata in celula (RE- are loc reactia intre mol.cls.I si ag- tip proteine citosolice)
• Complexul ag.-mol I este transportat la ap.Golgi spre membrana celulara-semnal de recunoastere pt.receptorii celulei T CD8+
• Molecula cls.I leaga peptide sintetizate endogen (virusuri sau bacterii prelucrate in APCs)
Patogenie
• Infectia primara ( genitala,intestinala..) determina raspuns imun prin limfocitele TCD8+, (peptidele generate de microorg.intracelular persistente si greu epurabile, diseminate limfatic la diferite structuri tisulare (+sinoviale)
• Molecular mimicry intre agHLA-B si ag microorganismelor (salmonella,klebsiella)
• HLA-B27 selecteaza un repertoriu de receptori specifici TCR exprimati pe lim.TCD8+ capabili sa raspunda la ag microbiene in mod patogen
• Receptori Toll2,4
TLRs
• Toll-like receptors (TLRs) are sentinels of innate immunity that recognize pathogenic molecules and trigger inflammatory response
• Toll-like receptors (TLRs) form a family of pattern recognition receptors that have emerged as key mediators of innate immunity. These receptors sense invading microbes and initiate the immune response. TLR-mediated inflammation is an important pathogenic link between innate immunity and a diverse panel of clinical disorders.
Criterii diagnostice (ESSG)
Majore:• Durere spinala inflamatorie,sau• Sinovita asimetrica,sau predominent la membrele
inferioareMinore• - istoric familial pozitiv• - psoriazis,afectiune inflamatorie la nivel intestinal ,
uretrita,cervicite, diaree acuta, o luna inaintea artritei,• - durere fesiera• - entesopatie• - sacroileita uni sau bilaterala
Spondilita ankilozanta- artrita inflamatorie cronica care afecteaza predilect articulatiile sacroiliace si coloana
vertebrala Incidenta intre 20-30 B>F(3/1)• Kelbsiella? – prezenta este simultana cu reactivarile
afectarii articulare si oculareClinic:• Debut insidios,redoare matinala• Simptome legate de afectarea
cervicala,toracica,lombara,-cu ankiloza progesiva in pozitii vicioase ( cifoza..), oligoartrite periferice
• +durere pleuritica ( entesite costale),fasciita plantara,tendinita Achilliana,astenie fizica,
Sistemic:uveita anterioara,conjunctivita,prostatita,I.aortica, IM, tulburari de conducere,pericardita,amiloidoza,fibroza pulmonara
Semne clinice
• - durere la palparea articulatiilor sacroiliace,la flexie maxima,abductie si rotatie externa a soldului
• - sensibilitate a musculaturii paraspinale• - mobilitate redusa a coloanei vertebrale( flexie,
extensie,rotatie• - limitarea expansiunii custii toracice• - modificarea staticii ( torace aplatizat anterior,abdomen
protuberant, contractura in flexie la nivelul soldurilor si umerilor
investigatii• VSH, PCR, HLA-B27, fos.alc.crescuta moderat,IgA,teste ventilatorii
modificate
• Radiologic: coloana de bambus• Sacroileita: eroziune la nivelul versantului iliac,cu largirea spatiului apoi
ingustare cu scleroza si osoficare, ankiloza,osteoporoza regionala• Vertebre patrate; eroziuni si scleroza ale partilor anterioare si periostita
laterala• Eroziuni discovertebrale• Sindesmofite marginale simetrice - punti osoase- osificare periferica a
inelului osos al discului intervertebral• Osificare ligamentelor longitudinal anterior, inelului fibros al discului • Ankiloza apofizeala• Fracturi cu pseudoartroza- punct mobil• Afectarea articulatiei atlanto-occipitale• Articulatia coxo-femurala (+ in SpA)
AC 31 ani, disfagie
AC, 31 ani, disfagie
VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic
VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic
Artrita reactiva
• Boala Reiter: uretrita,conjunctivita, artrita asociata cu
• - infectie intestinala: salmonella,Shigella,Campylobacter, Yersinia
• - infectie genitala cu Chlamydia• HIV• Boala a adultului tinar,B/F15/1
clinic
• Debut acut: conjunctivita ,oligoartrita ,uretrita febra,transpiratii• Atipic; debut insidios, semne minime de
conjunctivita sau uretritaArtrita importanta , recidivanta• Primul atac este autolimitant (2-4luni) apoi
evolueaza cu prindere axiala si artrita cronicaAlte manifestari:- keratodermie blenoragica,
distrofie unghiala ,eroziuni bucale, pericardita, convulsii, meningoencefalita, neuropatie periferica( nevrita ulnara)
Artropatia psoriatica -psoriazisul-afectiune inflamatorie autoreactiva cu leziuni cutanate caracteristice-hiperplazie
epidermala,infiltrare limfocitara dermala
• + leziuni cutanate, sau precede ps.cutanat ;debut 20-40ani
Etiologie: infectii (HIV),traumatisme,medicatie,stressPatogenie: reactie inflamatorie activa urmare a stimularii
permanente a APCsClinic:• Oligoartrita asimetrica inflamatorie ( dactilita • Poliartrita simetrica ( predominent la femei)• Artrita interfalangiana distala+ leziuni unghiale• Spondilita psoriatica( barbati)• Artrita mutilanta- degete telescopate,ankiloze• Evolutie in pusee
Artrita enteropatica - apare la10%din pacientii cu rectocolita sau boala Crohn
• Afectate articulatiile mari mai frecvent• Puseele de artrita coincid cu exacerbarile
afectiunii intestinale• Afte• Irita• Eritem nodos
Artrite cristal asociate
1.comune:• Urat monosodic- guta acuta• Pirofosfat de Ca- pseudoguta,artropatie
cronica,condrocalcinoza• Fosfat bazic de Ca- periartrita calcara,calcinoza
2.rare• Colesterol- efusiuni cronice in AR• Oxalat de Ca - artrita acuta la pacienti dializati
Potentialul inflamtaror al cristalelor;-consta in neregularitatea suprafetei si sarcina
electrica negativa
• - activeaza mediatorii inflamatiei direct ( sistemul complementului) indirect prin imunoglobuline adsorbite
• - stimuleaza si distrug membrana neutrofilelor,sinoviocitelor,..
• - leziuni tisulare mecanice directe
• - induc leziuni doar cind sunt eliberate din locurile de depozit
Factori care influenteaza formarea cristalelor:
• - exces de cristale in solutii
• - lipsa de inhibitor care previne cristalizarea
• - prezenta unui promotor anormal al cristalizarii
Guta- reactia patologica a tesutului articular sau periarticular la prezenta cristalelor de
monourat de sodiu
Prevalenta 1% B>F, creste cu virstaEtiologie: acidul uric crescut ; solubilitatea scade
cu scaderea temperaturiiGuta primara - defecte enzimatice ( cunoscute
sau necunoscute)Guta secundara (sinteza purinica de novo
crescuta,scaderea eliminari renale, alte afectiuni, tratamente)-B+F de peste 65 ani
Hiperuricemia- foarte comuna, variabila,se coreleaza pozitiv cu obezitatea,sexul masculin..
• 95% nu fac guta
1/3 din ac.uric –surse alimentare
• 2/3 surse endogene
• Concentratia in lichidele corpului depinde de echilibrul intre sinteza si eliminare renala si intestinala
Factori care predispun la hiperuricemie
Excretie diminuata• Defecte renale tubulare genetice• Insuficienta renala• Tratament cronic cu tiazidice si diuretice de ansa,
aspirina doze mici, ciclospirina, pirazinamida
• Plumb,acidoza lactica( alcool)Formare crescuta• Turnover crescut alpurinelor:sindroame
mieloproliferative,• Sinteza de novo crescuta: idiopatic, defecte enzimatice
(deficit de hipoxantin-guanin fosforibozil transferaza),activitate crescuta a fosforibozil-pirofosfatsintetazei
Factori de risc pentru guta
• Obezitate• Alcoolism( bere)• Hiperlipoproteinemie tip IV,HTA, BIC• Factori neidentificati• Osteoartrita (predispozitie nespecifica pentru
cristalinizare in cartilajul osteoartritic cauzata de modificarea proteoglicanilor sau a altor inhibitori)
Formarea cristalelor depinde de
:• Concentratia uratului in zona, temperatura locala,
concentratia proteoglicanilor care mentin solubilitatea, prezenta inhibitorilor/promotorilor,pH articular scazut,.
• Cristalele se depun preferential in tesutul conjunctiv periferic in si in jurul articulatiilor sinoviale, initial la nivelul membrelor inferioare, apoi superioare la articulatiile mici
• - depunerile se fac succesiv la articulatii mai proximale in zone de eroziune cartilaginoasa, distructii osoase
• - trece mult timp ca sa devina detectabile• Depunerile sunt reversibile daca ac uric este mentinut la
un nivel scazut
Mecanism inflamator
• Cristalele –fagocitate si internalizate in monocite –activeaza NALP3-inflamazom –activeaza caspaze cu activarea pro-interleukinei 1-beta
• IL-1β- actiune pe celulele din sinoviala articulara ( CE,CS,condrocite) determinind semnalizare prin receptorii Toll-like – activare Nf-kB –transcriptie citokinica + metaloproteinaza +No sintetaza- recrutare si activare neutrofilica
Clinic: atacul acut este asociat cu mobilizarea cristalelor din depozit subsinovial
Guta acuta : debut rapid, 2-6 ore maxim de severitate,sensibilitate extrema, tumefiere ,eritem,autolimitant -5-14 zile,febra,stare de rau ,confuzie
• +/- bursita,tendinita, celulita• Dg.diferential este artrita septica- care
progreseaza in timp• Articulatii frecvent afectate: haluce, glezna,
tarsul, genunchi ,cot, pumn
Forme evolutive
• Guta intercritica -intre atacuri pacientii sunt asimptomatici- frecventa altui atac este la un an interval, cu un numar crescut de artriculatii
• 10ani-determinant pentru evolutia cronica este nivelul acidului uric
Forme evolutive
Guta tofacee : tofi - noduli fermi,asimetrici, localizare, galbui, se pot ulcera- apar tardiv
• Articulatiile mtf,glezna, degete, pumn- deformari severe, ankiloze
• Litiaza renala: calculii de urat /mixti -urina are un pH scazut care favorizeaza precipitarea
• Nefropatia cronica cu urat- depunere interstitiala de monourat de sodiu cu reactie inflamatorie secundara,sau precipitarea acidului uric la nivel tubular /canale colectoare cu obstructie secundara la flux
investigatii
• Identificarea cristalelor de acid uric din tofi• Lichid sinovial cu leucocite neutrofile• Ac.uric seric variabil• Aprecierea functiei renale• Excretia pe 24 ore a ac.uric cu dieta hipopurinica• Reactanti de faza acuta in atsac• Radiologie ;ingustarea spatiului
articular,scleroza, chistrui,osteofite,
Criterii diagnostice
• Artrita cu atingerea maxima a inflamatie in 24 ore
• Atacuri de artrita consecutive• Monoartrita• Hiperemie locala• Tumefierea asimetrica a unei articulatii• ( mtf-haluce, articulatii tars)• Tofi• Chisturi subcondrale (RX)lichid sinovial : culturi
negative,cristaledemonourat de sodiu
complicatii
• Artropatie degenerativa secundara,fracturi patologice,chist popliteu disecant,necroza aseptica,sindroame de compresie nervoasa,parapareza prin tofi in spatiul extradural
• Complicatii renale-IRC
Osteoartropatia hipertrofica- sindrom de periostita cronica a oaselor,clubbing,sinovita
• Clasificare:Primara:1.pahidermoperiostita- debut la virsta de1 an/pubertate –
transmitereautosomaldominantaClinic:clubbing insidios,se maresc extremitatile distale,dureri osoase
difuze,pierdereamiscarilor fine,facies leonin,acnee vulgaris,ginecomastie,hipersudoratie
2.Clubbing –initial tumefierea patului unghial,edem unghial,telangiectazii,unghii convexe cu striatii,friabile
Secundara: cauze pulmonare ( neoplasme, infectii, fibroza, sarcoidoza,pneumoconioza)
- cauze cardiace: endocardote,boli congenitalecianogene,anevrisme- cauze digestive:neoplasme,CBI,infectii
Etiologie: stimulare vagala in exces,factori de crestere, interactiune plachete-endoteliu, trombi vasculari plachetari,SAFL
• Clinic:- Tumefiere a extremitatilor- Clubbing- Dureri distale ( periostita)- Subfebra- Eritem cutanat- Mers dificil- Laborator: VSH crescut,Falc.+Patologie: formare de os nou periostal,panus proliferativ + eroziune
cartilaginoasa,proliferare vascularaTratament:- Vagotomie ( atropina,propantelina),pamidronat,AINS,
colchicina,corticoizi
exostoze
• osteoartrita
Rheumatoid arthritis
Early stageSoft tissue swelling
Intermediate stageMild juxtaarticular
osteoporosisNarrowing of joint
spaceand bone erosions
Late stageLarge erosions,
anatomic deformities, ankylosis
sarcoidoza
•Eritem nodos-