+ All Categories
Transcript
Page 1: Semiologia Sistemului Osteoarticular

SEMIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

APARATUL LOCOMOTORExaminarea unei articulaţii se face prin inspecţia şi palparea regiunii articulare afectate,

comparativ cu regiunea articulară simetrică. Pe lângă aspectul general al regiunii afectate, se vor urmări modificările tegumentelor,

părţilor moi periarticulare, muşchi, tendoane, burse, zone de inserţie. Se va examina funcţionalitatea articulară sub raportul posibilităţii şi amplitudinii mişcărilor

proprii. Se va începe prin examinarea mişcărilor active efectuate la cerere, de către bolnav şi numai

după aceea să se încerce, cu menajament, mişcări pasive efectuate de medic. Se urmăresc următoarele aspecte:

1. modificările dimensionale ale articulaţiilor; 2. modificările de formă; 3. mobilitatea articulaţiei; 4. prezenţa sau absenţa semnelor inflamatorii; 5. localizarea procesului patologic. 1. Modificările dimensionale ale articulaţiilor

Tumefierea unei articulaţii se datoreşte modificărilor localizate la nivelul oaselor, cartilajelor, ligamentelor, sauprezenţa unei colecţii lichidiene în cavitatea articulară. Aceasta se apreciază prin palparea articulaţiei care fluctuează. 2. Modificări de formă: • articulaţiile mici sunt modificate în poliartrita reumatoidă, unde sunt tumefiate articulaţiile interfalangiene proximale, ce duce la un aspect fuziform aldegetelor. • articulaţiile mari sunt afectate în reumatismul articular acut, artrita urică, artroze. 3. Mobilitatea articulaţiei

În artropatiile acute (artrite), mobilitatea este limitată din cauza durerii. În artropatiile cronice, mobilitatea este limitată din cauza leziunilor destructive (anchiloze). 4. Prezenţa semnelor inflamatoriila nivelul articulaţiilor

Principalele semne ale inflamaţiei la nivel articular sunt: - durerea; - temperatura cutanată crescută; - eritemcutanat; - tumefierea articulaţiei; - impotenţa funcţională. 5. Localizarea articulară a procesului patologic

Localizarea poate avea oimportanţă diagnostică considerabilă. • reumatismul articular acut: se localizează la nivelul articulaţiilor mari (umeri, coate, genunchi, glezne) cu caracter migrator; • poliartrita reumatoidă: se localizează cu precădere la articulaţiile mici ale mâinilor, picioarelor, în mod simetric; • artrita urică: localizare tipică la articulaţia halucelui.

KINETICA ARTICULARĂ - ACTIVĂ ŞI PASIVĂKinetica unei articulaţii se poate aprecia vizual şi măsura mai exact cu goniometrul. În mod

normal, mişcările principalelor articulaţii sunt: 1. Articulaţia scapulo-humerală

Mişcările braţului în articulaţia scapulo-humerală: - abducţia: ridicarea laterală a braţului până ce acesta atinge urechea (1800);- adducţia este mişcarea de revenire din poziţia abdusă; - flexia sau anteducţia: ridicarea braţului în poziţie verticală (1800);

Page 2: Semiologia Sistemului Osteoarticular

- extensia sau retroducţia cu amplitudinea normală de 50-600; - rotaţia se examinează cu antebraţul în flexie fiind mişcarea în axul longitudinalal braţului. Rotaţia internă are o amplitudine de 90-950 iar cea externă de 60-650; - circumducţia este mişcarea complexă a umărului realizată prin combinarea celor de mai sus; 2. Articulaţia cotului

Mişcările antebraţului în articulaţia cotului: - flexia cu amplitudinea normală de 145-1600; - extensia este mişcarea de revenire a antebraţului; 3. Articulaţia mâinii

Mişcările articulaţiei pumnului sunt: - flexia palmară cu amplitudine la 900; - extensia (dorsoflexia) cu amplitudine la 700; - adducţia (flexia cubitală) cu amplitudine normală de 40-450; - abducţia (flexia radială) cu amplitudine normală de 20-300; - circumducţia care este o mişcare combinată a celor de mai sus; 4. Articulaţia radio-cubitală- pronaţia: orientarea palmei în jos cu amplitudine de 900; - supinaţia: mişcarea inversă cu aceeaşi amplitudine; 5. Articulaţia coxo-femurală- flexia anterioară până la 900 cu genunchiul în extensie şi până la 1250 cu genunchiul flectat; - extensia până la 15-200; - abducţia în medie la 450; - adducţia până la 300; - rotaţia internă în axul longitudinal de 35-450; - rotaţia externă la 450; - circumducţia prin combinarea celor de mai sus; 6. Articulaţia genunchiului- flexia gambei se realizează până la o amplitudine de 120-1400; - extensia este nulă; 7. Mişcările gleznei- flexia (dorsoflexia) de 20-250; - extensia plantară de 450;

În general artropatiile reduc amplitudinile de mai sus. Sunt situaţii când amplitudinile pot fi crescute fiziologic prin exerciţiu (la balerine, gimnaste) sau patologic prin laxitatea articulară congenitală (sindromul Marfan, Ehler-Danlos).

EXAMENUL SISTEMULUI OSTEO-ARTICULARExamenul sistemului osteo-articular trebuie făcut în mod sistematic. Indiferent de ordinea

examinării articulaţiilor (extremitatea cefalică, coloana vertebrală, membrele superioare şi apoi cele inferioare) important este să se examineze toate articulaţiile accesibile examenului clinic.

Examenul mâiniiExamenul mâinii din punct de vedere osteoarticular trebuie să vizeze cercetarea:

- aponevrozei palmare; - articulaţiilor metacarpo-falangiene; - radio-carpiene şi degetele.

Modificări: - retracţia aponevrozei palmare (boala Dupuytren) - a fost descrisă mai sus;

Page 3: Semiologia Sistemului Osteoarticular

Fig. 1 Contractură Dupuytren

- degetele hipocratice: - aspectul extremităţii distale a degetelor se schimbă luând aspectul de “beţe de toboşar”.

Fig. 2 Degete hipocraticeSub denumirea de degete hipocratice distingem trei tipuri de modificări:

- modificarea unghiilor ce cuprinde accentuarea curburilor longitudinale şi transversale, unghiile apărând convexe (unghii “în sticlă de ceasornicar”); - modificarea părţilor moi ale falangelor distale: îngroşarea tegumentelor, îngroşarea părţilor moi, edem elastic, temperatură locală crescută; - modificarea părţilor osoase: modificări de periostoză.

Denumită iniţial degete hipocratice, acest tip de modificări ale degetelor au primit ulterior denumiri diferite. În urmă cu aproape 100 de ani, Pierre Marie defineşte această modificare digitală ca osteo-artropatie hipertrofică pneumică, definiţie care sugerează şi cea mai frecventă cauză. Tot în acelaşi timp, Bamberger descrie această modificare în cursul afecţiunilor pulmonare şi cardiace.

Condiţii patologice care pot induce hipocratism digital: • tumori pulmonare maligne (2/3 din cazuri); • afecţiuni bronho-pulmonare cronice: tuberculoza pulmonară, emfizemul pulmonar, supuraţiile bronhopulmonare, bronşiectaziile; • boli cardio-vasculare: cardiopatiile congenitale cu şunt dreapta-stânga, (cardiopatiile congenitale cianogene), valvulopatiile congenitale (cele dobândite nu produc astfel de modificări), anevrismele aortei, endocardita bacteriană subacută;

Page 4: Semiologia Sistemului Osteoarticular

• hepatopatiile cronice (ciroză hepatică); • degete hipocratice congenitale (apar fără alt substrat patologic);

CotulLa nivelul articulaţiei cotului pot fi depistate suferinţe degenerative de tip artroză,

determinate în special de poziţiile vicioase (de exemplu la şoferi), sau procese inflamatorii (artrite) ca în cazul reumatismului articular acut.

De altfel termenul de “anchiloză” provine din punct de vedere etimologic din limba greacă, unde “ankilos” semnifică cotul. De aici termenul s-a generalizat, fiind folosit pentru a defini suprimarea mişcărilor oricărei articulaţii.

Fig. 3Artrita urică - cot

UmărulProcesele inflamatorii sau degenerative la acest nivel produc durere datorită contracturii

musculare (exemplu Periartrita scapulo-humerală).

Examenul coloanei vertebraleExamenul coloanei vertebrale se face prin inspecţie, palpare şi percuţie. Bolnavul se

examinează în poziţie ortostatică. Putem depista astfel accentuarea curburilor fiziologice sau ştergerea lor. 1. Cifoza dorsală: deformarea coloanei în plan sagital cu concavitatea anterioară. Se disting două tipuri de cifoză: cifoza angulară (Gibus) cu deformarea în unghi a coloanei dorsale cu rază mică de curbură şi cifoza arcuată care are o rază mare decurbură.

Cifozele angulare apar în afecţiunile care produc o distrucţie vertebrală cutasarea corpurilor vertebrale, cum se întâlneşte în fracturi vertebrale, morbul Pott, osteomielită, metastaze vertebrale.

Cifoza arcuată se întâlneşte în afecţiunile ceinteresează coloana vertebrală pe o întindere mai mare, ca în osteoporozele senile, spondilita anchilozantă, rahitism.

Fig. 4 Cifoză

Page 5: Semiologia Sistemului Osteoarticular

2. Scolioza - este o deviere laterală a coloanei vertebrale în plan frontal. Denumirea scoliozei se face în funcţie de partea convexităţii (exemplu dextro-convexă) şi

delocalizarea ei. Scoliozele pot avea diferite etiologii: congenitale, traumatice (fracturi, hernie de disc), infecţioase (spondilită, afecţiuni toracopulmonare), carenţiale (rahitism), posturale (poziţii vicioase profesionale, şcolare).

Fig. 5 Scolioză3. Lordoza - este o deviaţie în plan sagital a coloanei, cu accentuarea flexiei dorsale fiziologice a coloanei cervicale sau lombare.

Cauzele lor pot fi multiple: compensatorii (pantofi cu tocuri înalte, luxaţii congenitale bilaterale de şold), afectări osoase: spondilolisteză. 4. Torticolis - este o deviaţie a coloanei cervicale caracterizată prin înclinarea de o parte a capului.

Poate fi de natură osoasă congenitală, discopatie cervicală (când se însoţeşte de contractura musculaturii paravertebrale cervicale foarte dureroasă).

Fig. 6 Torticolis

Articulaţia genunchiuluiGenunchiul în general este sediul a numeroase traumatisme, procese degenerative sau

inflamatorii. Acumularea de lichid în sinoviala genunchiului = hidartroza. Aceasta duce la mărirea articulaţiei şi apariţia şocului rotulian (apăsarea cu degetul a rotulei în masa de lichid, cu afundarea rotulei şi revenirea ei după aceea).

Modificări ale axului gambei• genu valgum: picioare în X;

Page 6: Semiologia Sistemului Osteoarticular

Fig. 7 Genu valgum• genu varum: picioare în O (apropierea de axul median);

Fig. 8 Genu varum• genu recurvatum: curbarea înapoi a gambei;

Articulaţia tibio-tarsianăEste sediul unor leziuni traumatice (luxaţii articulare) şi inflamatorii. PiciorulÎndeplineşte două funcţii: de susţinere şi de locomoţie. Modificări patologice:

• picior scobit (picior cav): caracterizat prin exagerarea bolţii plantare. Apare în caz de paralizie a membrelor inferioare, urmarea a trofiilor musculare, dar şi la persoane sănătoase. • picior ecvin: accentuarea flexiei plantare a antepiciorului, ceea ce conduce la deformarea piciorului, astfel că persoana respectivă calcă pe pământ cu articulaţiile metatarso-falangiene. • picior plat (platfus): prăbuşirea bolţii plantare.

SINDROAME CLINICE ÎN ARTROPATIISe disting două tipuri de sindroame articulare: artropatii inflamatorii (reumatism inflamator)

şi artropatii degenerative (reumatism degenerativ)I. ARTROPATII INFLAMATORIIArtropatiile inflamatorii (artritele) se caracterizează simptomatologic prin prezenţa semnelor

sindromului inflamator: • eritem (rubor); • temperatură locală crescută (calor); • edem periarticular şi exsudat intraarticular cu deformarea articulaţiei (tumor); • durere (dolor) cu impotenţă funcţională a articulaţiei;

Semnele de artrită sunt mai evidente dacă articulaţia este la suprafaţă. În cazul artritelor profunde (şold, articulaţii intervertebrale, sacro-iliace) fenomenele inflamatorii sunt mai şterse sau absente, rămânând numai durerea (artralgia şi impotenţa funcţională).

Artrita poate interesa numai o singură articulaţie (monoartrită) sau mai multe articulaţii (poliartrită).

Page 7: Semiologia Sistemului Osteoarticular

Monoartritele au în general o etiologie infecţioasă, bacteriană. Poliartritele sunt mai frecvente şi caracterizează o serie de afecţiuni autoimune:

1. Reumatismul articular acut (R.A.A., febra reumatică, reumatismul Sokolski-Bouillaud) Poliartrita din R.A.A. apare la 1-3 săptămâni după o infecţie streptococică (de obicei după o angină netratată corespunzător). Interesează articulaţiile mari, asimetric, cu caracter migrator. Se asociază caracteristic cu febră.

Pe lângă localizarea articulară, boala afectează şi cordul - cardita reumatică (cardiomegalie, tahicardie, tulburări de ritm, apariţia de sufluri cardiace) sau pancardită reumatică (miocardită, endocardită, pericardită), eritem inelar, noduli subcutanaţi periarticulari, leziuni de sistem nervos central (coree = mişcări involuntare necoordonate).

Poliartrita este de obicei recidivantă, cu apariţia repetată de pusee articulare. În mod caracteristic, vindecarea puseului de poliartrită se face fără sechele articulare, cu “restitutio adintegrum”. După cardită rămân însă sechele şi anume valvulopatiile mitrale şi aortice reumatismale. Cu alte cuvinte, reumatismul articular acut “linge articulaţiile dar muşcă inima”.

Sindromul biologic inflamator de tip acut din reumatismul articular acut este caracterizat prin VSH accelerat, proteina C reactivă prezentă, fibrinogen crescut, titrul ASLO este crescut. 2. Poliartrita reumatoidă (P.R., poliartrita cronică evolutivă).

Debutează cu artralgii, redoare matinală a articulaţiilor, cu pusee inflamatori interesând articulaţiile mici ale extremităţilor (metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, tarso - şi metatarso-falangiene) de obicei simetric şi bilateral însoţite de febră.

Fenomenele articulare au o evoluţie prelungită de luni şi ani însoţindu-se de procese distructive ale sinovialei şi cartilajului articular, osteoporoză, semne care se pot observa mai ales radiologic într-o primă fază.

Apar atrofii musculare mai ales ale muşchilor interosoşi ai mâinii. Leziunile distructive articulare duc în timp la deviaţia ulnară a degetelor, anchiloze. Apar grade diverse de impotenţă funcţională, afecţiunea ajungând în final să invalideze grav bolnavul.

Boala este mai frecventă la femei, între 40-50 ani. Fenomenele articulare se pot însoţi de afecţiuni viscerale pulmonare, pleurale, cardiace, hepatice.

Sindromul biologic inflamator este caracterizat prin VSH accelerat, proteina C reactivă prezentă, teste de aglutinare Latex şi Waaler-Rose pozitive ce pun în evidenţă prezenţa factorului reumatoid (anticorp anti-gamaglobulină), hipergamaglobulinemie.

Fig. 9 Poliartrita cronică evolutivă

Page 8: Semiologia Sistemului Osteoarticular

Fig. 10 Deviaţie ulnară3. Spondilita anchilozantă (boala Bechterew)

Fenomenele inflamatorii interesează caracteristic articulaţiile intervertebrale mici, ligamentele intervertebrale, articulaţiile sacroiliace. În fazele incipiente diagnosticul este mai ales radiologic, unde se pun în evidenţă lezarea caracteristică a articulaţiilor sacro-iliace şi intervertebrale, ale ligamentelor intervertebrale (aspect de coloană “în trestie de bambus”).

Boala se întâlneşte mai frecvent la tineri, bărbaţi, în vârstă de 20-40 ani. Într-o fază avansată a bolii apar deformări importante ale coloanei vertebrale, cu instalarea unei cifoze arcuate a întregii coloane cervico-dorso-lombare, care devine rigidă, imobilă.4. Sindromul Sjogren-Gougerot

Se caracterizează prin asocierea poliartritei cu hipertrofia glandelor salivare, xerostomia, keratite, alte leziuni sistemice.5. Sindromul ReiterSe manifestă prin conjunctivită, artrită, uretrită, balanită, keratodermie palmo-plantară, ulceraţii mucoase. Fenomenele de poliartrită se însoţesc de distrucţie articulară.6. Artrita urică

Apare în cadrul hiperuricemiei, determinarea acidului uric crescut confirmând diagnosticul. Se caracterizează mai ales prin afectarea articulaţiei proximale a halucelui, cu fenomene inflamatorii violente (durere, eritem, edem local). Are caracter recidivant.

Fenomenele articulare se asociază cu apariţia de noduli subcutanaţi periarticular şi la nivelul cartilajului urechii (tofi gutoşi).

Hiperuricemia este o tulburare genetic determinată a metabolismului acidului uric. Mulţi dintre bolnavi suferă şi de litiază urinară.

Fig. 11 Artrita urică – genunchi

II. ARTROPATII DEGENERATIVEArtrozele sunt afecţiuni degenerative ale articulaţiilor, mai frecvente la vârstnici. Cele mai

răspândite sunt formele idiopatice, primare. Există şi forme secundare când afectarea articulaţiei apare ca rezultat ale suprasolicitărilor la

care este supusă o articulaţie.

Page 9: Semiologia Sistemului Osteoarticular

Simptomatologia artrozelor este variabilă, mai rar asimptomatice, în general apărând artralgiile şi redoarea articulară mai ales matinală.

Artrozele apar o dată cu înaintarea în vârstă prin uzura cartilajului articular şi apariţia de excrescenţe osoase la marginea cartilajului (osteofite marginale).

Leziunile degenerative pot interesa orice articulaţie, fie ea mare, mijlocie sau mică.Localizări mai frecvente:

• artroza genunchiului = gonartroza;• artroza şoldului = coxartroza;• artroza coloanei vertebrale = spondiloza;• artroza articulaţiilor mici interfalangiene ale mâinilor = nodulii Heberden şi Bouchard.

Aceşti noduli sunt osteofite marginale la nivelul articulaţiilor interfalangiene (Heberden pe falanga distală şi Bouchard pe falanga proximală). Sunt mai frecvenţi la femei, apar după 40 de ani, coincizând cu menopauza.

Pot prezenta fenomene inflamatorii tranzitorii.Se manifestă prin durere, redoare matinală, cracmente la mişcarea articulaţiilor.

Fig. 12 Noduli Heberden şi Bouchard

În artroze, sindromul biologic inflamator lipseşte (VSH normal).• discopatiile (coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare) - care se manifestă prin lumbago sau lombosciatică (la nivel lombar).Lumbago: se caracterizează prin lombalgii, impotenţă funcţională a coloanei vertebrale lombare, eventual scolioză asociată. Se însoţeşte de contractură musculară paravertebrală lombară.

Apare frecvent după ridicarea unor greutăţi mari, mai ales în poziţii vicioase.Lombosciatica: se caracterizează prin asocierea la semnele de mai sus a durerii iradiate în membrul inferior, de obicei unilateral, pe traiectul nervului sciatic, cu impotenţă funcţională.

Flexia pasivă a coapsei pe abdomen cu genunchiul în extensie este dureroasă datorită elongaţiei nervului sciatic (semnul Lasegue care confirmă olombosciatică).

Etiologic cel mai frecvent este vorba de o protruzie a nucleului pulpos al discului intervertebral în canalul medular cu comprimarea rădăcinii spinale pe aparatul ligamentar intervertebral.

Există însă şi lombosciatică secundară în tumori medulare sau vertebrale, metastaze tumorale la acest nivel.

Pentru clarificarea etiologiei unui sindrom de lombosciatică, o valoare deosebită o au tehnicile radiologice (radiografiastandard a coloanei vertebrale lombare, tomografia computerizată, mielografia).

Page 10: Semiologia Sistemului Osteoarticular

SIMPTOME MAJOREAnamneza bolnavilor pune în evidenţă câteva simptome majore, care reprezintă unele dintre

cele mai frecvente motive de consultare. Acestea sunt: durerea, cefaleea, astenia, vertijul, febra, transpiraţia, pruritul, scăderea

ponderală.

DUREREADurerea reprezintă probabil, cel mai frecvent simptom întâlnit în practica medicală.Durerea este un fenomen complex, care presupune mai întâi acţiunea unor stimuli asupra

terminaţiilor nervoase dintr-o anumită zonă. Senzaţia produsă este transmisă prin rădăcinile posterioare şi fascicolul spino-talamic la

talamus şi sistemul reticular ascendent bulbar. Recunoaşterea durerii şi fenomenele asociate îşi au locul la acest nivel. Localizarea ei însă este o funcţie corticală. Stimulii dureroşi sunt variaţi. Astfel, stimulii

fiziologici ca o înţepătură, o tăietură sau o arsură au un efect care este uşor de localizat datorită bogăţiei terminaţiilor nervoase cutanate. Aceşti stimuli însă nu sunt percepuţi de ţesuturi ca plămânul, pleuraviscerală sau tubul digestiv.

În organele aparatului digestiv, terminaţiile nervoase sunt mult mai împrăştiate, ceea ce explică caracterul mai profund al durerii şi distribuirea ei mai puţin precisă.

Stimulii care acţionează la acest nivel sunt diferiţi. Pentru un organ inflamat - apendice, duoden ulcerat, durerea poate fi provocată de presiune sau compresie, iar durerile cu caracter de colică ale tubului digestiv pot fi declanşate de o distensie sau obstrucţie care acţionează asupra terminaţiilor nervoase.

Toate aceste senzaţii viscerale sunt transmise de simpatic. Stimulii dureroşi acţionează prin mecanisme variate. Astfel, factorii mecanici acţionează prin producerea unor modificări chimice. Anumite tipuri de durere sunt datorate în primul rând unui agent chimic nociv, sau făcut nociv de starea ţesuturilor asupra cărora acţionează.

Substanţe ca histamina sau acetilcolina sunt responsabile de durerea din cadrul proceselor alergice. Durerea de origine ischemică – cum este cea din angina pectorală sau cea din claudicaţia intermitentă - este datorată metaboliţilor ce iau naştere ca o consecinţă a lipsei de oxigen.

Analiza dureriiAnaliza sistematică a atributelor durerii este indispensabilă pentru un diagnostic corect.

Trebuie analizate următoarele caracteristici ale durerii: 1. localizarea durerii - la o zonă topografică şi nu la un organ (exemplu durere înhipocondrul drept şi nu durere de ficat);2. iradierea durerii, care poate fi tipică, dând relaţii privind organul de origine, sau atipică (exemplu iradierea durerii în angina pectorală); 3. caracterul durerii (arsură, crampă, gheară) se referă la compararea durerii cu altesenzaţii; 4. intensitatea durerii - se cere bolnavului să-şi aprecieze durerea cu o cifră pe oscară de la 1 la 10;5. durata durerii - în minute, ore, zile;6. frecvenţa şi periodicitatea;7. condiţii de apariţie (efort, repaus, frig, alimentaţie, etc.);8. factori agravanţi: alcool, alimentaţie, etc. 9. factori care ameliorează durerea: alcalinele şi alimentele în ulcerul gastro-duodenal, repausul şi nitroglicerina în angina pectorală; 10. simptome de acompaniament: exemplu tuse şi expectoraţie în pneumopatiile acute, greţuri şi vărsături în ulcerul gastro-duodenal;

Examenul fizic al pacienţilor care prezintă ca simptom o durere, poate fi negativ, dar el trebuie centrat în primul rând asupra zonei dureroase. Uneori, simpla inspecţie a tegumentelor, muşchilor, vaselor superficiale sau nervilor poate clarifica originea durerii.

Page 11: Semiologia Sistemului Osteoarticular

De exemplu, durerea din zona zoster însoţită de erupţia cutanată veziculară de-a lungul unui traseu nervos, sau durerea din arteriopatiile periferice cu caracter de claudicaţie intermitentă care este însoţită de lipsa pulsului periferic indicând origineaei ischemică.

Alteori, durerea este profundă, viscerală şi trebuie lămurită originea ei prin manevre adecvate explorării organului respectiv.

În bolile abdominale mai ales, este de mare importanţă constatarea unei contracturi musculare, “apărarea” musculară fiind produsă de aceleaşi segmente medulare ca şi cele interesate de durere. Ca o măsură de protecţie, bolnavul îşi poate reţine respiraţia în caz de pleurezie, flectează coapsele pe abdomen în cazul unei colici abdominale, sau limitează mişcările unei articulaţii dureroase.

CEFALEEATermenul de cefalee se referă la durerea resimţită la nivelul bolţii craniene. Durereala

nivelul feţei, faringelui şi regiunii cervicale nu sunt cuprinse în această definiţie. Semnificaţia cefaleei poate fi benignă sau potenţial malignă. De cele mai multe ori ea reflectă oboseala, tensiunea psihică. Ea poate fi expresia

simptomatică a unei boli generale. Semnificaţia potenţial malignă a cefaleei rezultă din posibilitatea provocării ei de o boală

situată în structurile intracraniene. Pentru precizarea cauzei cefaleei recurente, se va face un examen complet clinic şiparaclinic

al bolnavului. Anamneza acestor bolnavi trebuie să fie detaliată, ea putând să ne furnizeze o seriede date

folositoare. Se vor preciza următoarele caractere ale cefaleei:

a) debutul şi modul instalării cefaleei: se distinge o cefalee acută sau cronică;b) caracterul durerii: poate fi descris diferit de pacient, putând fi pulsatil în cefaleea vasculară, sau sub formă de parestezii în cefaleea de cauză neuro-psihică; c) intensitatea durerii nu are întotdeauna legătură cu severitatea bolii.

Durerea care trezeşte bolnavul din somn, sau împiedică somnul, este de cele mai multe ori de cauză organică.

Cefaleea cea mai intensă este cea din hemoragia subarahnoidiană, meningită sau tumorile cerebrale.

Migrena, cu toată intensitatea ei, are un caracter benign;d) localizarea durerii: poate aduce informaţii utile diagnosticului.

Astfel, cefaleea fronto-oculo-orbitară, de tip hemicranic apare în migrenă, cea localizată occipital cu iradiere parietală apare în hipertensiunea arterială.

Tumorile cerebrale determină ocefalee unilaterală.Localizarea cefaleei la vertex reflectă originea ei psihogenă.

e) durata cefaleei are importanţă diagnostică. Astfel, migrena clasică debutează în primele ore ale dimineţii sau în cursul zilei, atinge

apogeul în jumătate de oră şi durează de la câteva ore la 1-2 zile. Cefaleea din meningita bacteriană apare de obicei într-un singur episod. Cefaleea din tumorile cerebrale apare în orice moment al zilei sau nopţii, variază în

intensitate şi evoluează către creşterea frecvenţei şi intensităţii. f) condiţiile de apariţie ale cefaleei pot fi legate de fenomene biologice, sau de mediu înconjurător.

Cefaleea premenstruală, cefaleea vertebrogenă, sunt exemple în acest sens. g) simptome de însoţire a cefaleei:• greţuri şi vărsături - însoţesc cefaleea în caz de hipertensiune intracraniană. La fel în migrena clasică şi în migrena de origine biliară; • scotoame în câmpul vizual - în migrenă;

Page 12: Semiologia Sistemului Osteoarticular

ANTECEDENTELE PERSONALE ŞI HEREDOCOLATERALEAntecedentele personale şi heredocolaterale, ne pot da indicii în stabilirea cauzei cefaleei.

Pot fi depistate traumatisme craniene, neoplasme cu diferite localizări cu posibile metastaze cerebrale, infecţii acute sau cronice ale extremităţii cefalice, afecţiuni ale coloanei vertebrale, afecţiuni generale ca hipertensiunea arterială, afecţiuni biliare, colopatii cronice, etc.

EXAMENUL OBIECTIVVa fi complet, pe aparate. Se începe cu examenul fizic al capului, respectiv examinarea epicraniului, nasului, cavitatea

bucală, coloana vertebrală. Examenul general vizează îndeosebi aparatul cardiovascular (palparea pulsului,

determinarea tensiunii arteriale, prezenţa de eventuale sufluri cardiace sau vasculare), aparatul digestiv (ficat, vezica biliară, colon) şi aparatul renal, care pot oferi elemente pentru orientarea diagnostică.

Examenul neurologic, oftalmologic, ORL, psihiatric, completează investigaţia clinică a bolnavului care prezintă cefalee.

EXAMENUL NEUROLOGICAcest examen rămâne cel mai important, putând depista un sindrom de cefalee prin

hipertensiune intracraniană sau o cefalee tumorală. Atunci când se suspicionează o cefalee tumorală, examenul clinic se va completa cu

examinări paraclinice neurologice: examenul fundului de ochi, radiografii simple de craniu, electroencefalografie, encefalograme cu substanţe radioactive, ecografie şi Doppler vascular cranian, arteriografia sistemului vascular cerebral.

EXAMINĂRILE PARACLINICE ŞI DE LABORATORSunt necesare pentru stabilirea cauzei cefaleei sunt: hemograma, VSH, biochimia sângelui,

reacţia Bordet-Wasserman.Se vor face investigaţii cardiologice, gastro-enterologice şi nefrologice.

STRUCTURILE SENZITIV DUREROASE ŞI FIZIOPATOLOGIA CEFALEEICefaleea apare prin stimularea următoarelor structuri:

1. pielea, ţesutul subcutanat, muşchi, artere şi periostul craniului; 2. structurile oculare, ale urechii şi cavităţii nazale; 3. sinusurile venoase intracraniene şi venele tributare; 4. părţi ale durei de la baza craniului (dura mater şi paraarahnoidă); 5. nervii trigemeni, glosofaringian şi vag.

Durerile craniene se pot încadra în unul sau mai multe din următoarele mecanisme:• distensia, tracţiunea şi dilataţia arterelor intra - şi extracraniene;• tracţiunea sau deplasarea venelor mari intracraniene sau a învelişului dureimater;• compresia, tracţiunea sau inflamaţia nervilor senzoriali cranieni şi a celor spinali;• spasmul şi inflamaţia muşchilor cervicali;• creşterea tensiunii intracraniene;• dilatarea arterelor temporale (migrena).

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A CEFALEEII I. Cefaleea prin procese intracraniene expansive:• tumori, abcese, inflamaţii (meningite);• procese intracraniene neexpansive: migrena, cefaleea histaminică (Horton); II. Cefaleea prin procese extracraniene:

Page 13: Semiologia Sistemului Osteoarticular

• cu origine la nivelul calotei craniene: osteita deformantă (boala Paget), hiperostoza frontală anterioară (sindromul Morgagni-Morel); • cu origine vasculară: arterita temporală Horton; • nevralgii; • cu origine otică sau nazală; • cu origine oculară; • cu origine la nivelul coloanei vertebrale cervicale. III. Cefaleea din bolile generale: • din bolile cardiovasculare: hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă; • din bolile renale: glomerulonefrita acută şi cronică, insuficienţa renală; • din boli hematologice: anemii, poliglobulii; • din stările febrile; • din unele afecţiuni digestive: colecistopatii cronice, colopatii cronice. IV. Cefaleea posttraumatică: • hematoame subdurale şi extradurale după traumatisme cranio-cerebrale. V. Cefaleea psihogenă.

VERTIJULVertijul este o senzaţie eronată de deplasare rotatorie - orizontală sau verticală a bolnavului

în spaţiu şi a obiectelor din jur. Această tulburare de echilibru se însoţeşte de greţuri, vărsături, anxietate, transpiraţii.

Vertijul reprezintă simptomul funcţional esenţial al suferinţei vestibulare. Semnul obiectiv al acestei suferinţe este nistagmusul. Vertijul este un simptom complex care necesită o anamneză detaliată şi un examen clinic

complet, însoţite de investigaţii paraclinice necesare formulării unui diagnostic etiopatogenic corect.

ANAMNEZAVa pune în evidenţă principalele caracteristici ale vertijului:

• debutul vertijului poate fi brusc sau insidios; • circumstanţe de apariţie: traumatisme cranio-cerebrale, infecţii virale ale căilor respiratorii superioare, utilizarea de medicamente oto-toxice (unele antibiotice, diuretice, salicilaţi); • factorii declanşatori şi agravanţi: mişcările bruşte ale capului şi corpului; • evoluţia vertijului: poate fi sub forma unor crize paroxistice sau permanente; • simptome de însoţire: pot fi neurologice (diplopie, parestezii, cefalee, tulburări piramidale sau cerebeloase), tulburări vegetative (paloare, transpiraţii, greţuri, vărsături), tulburări psihice (anxietate), tulburări cohleare (acufene).

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICEAntecedentele personale patologice pot evidenţia la aceşti bolnavi o serie de afecţiuni care

pot evolua cu vertij: boli digestive parazitare, stări febrile, traumatisme cranio-cerebrale recente sau mai îndepărtate, toxice (alcool, fumat), tratamente medicamentoase recente cu unele antibiotice (streptomicina, aminoglicozide), diuretice, anticoncepţionale orale, psihotrope, intoxicaţii cu monoxid de carbon.

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALEAntecedentele heredo-colaterale ale bolnavilor pot stabili boli cu tară ereditară ca: boli

degenerative ale coloanei vertebrale, boli vasculare, nevritainterstiţială hipertrofică (boala Friedreich).

EXAMENUL OBIECTIVTrebuie efectuat atât în perioada accesului paroxistic, cât şi în afara lui.

Page 14: Semiologia Sistemului Osteoarticular

În timpul crizei, examinarea trebuie să evidenţieze prezenţa nistagmusului şi tipulacestuia. Nistagmusul (mişcarea involuntară a globilor oculari) este compus dintr-o secusă lentă, greu perceptibilă şi o secusă rapidă, care dă şi denumirea sensului său (orizontal, orizontalo-rotator, rotator vertical, multidirecţional).

Nistagmusul poate fi spontan sau poziţional (la schimbarea poziţiei capului). Examenul obiectiv în afara crizei paroxistice de vertij urmăreşte efectuarea de investigaţii

suplimentare pentru orientarea diagnosticului etiologic. Examenul ORL va fi axat pe examinarea timpanului (poate depista o otită cronică, surditate

de percepţiesau de transmisie), examenul vestibular (pentru depistarea nistagmusului spontan sau poziţional).

Examenul neurologic va consta în primul rând din studiul funcţiei vestibulo-spinale prin efectuarea probei Romberg, probei index-nas, examinarea nervilor cranieni (n. facial, n. trigemen, nervii oculomotori).

EXAMINĂRILE PARACLINICESunt necesare diagnosticului etiologic cuprind examinările de rutină (VSH, hemogramă,

glicemie, colesterol, uree), examinări radiologice (radiografia craniană, a coloanei vertebrale cervicale), tomografie computerizată.

Pe baza acestor elemente putem formula diagnosticul de vertij, orientându-ne spre un vertij periferic (sindrom vestibular armonic - în care alterarea funcţiei vestibulo-spinale şi secusa lentă a nistagmusului se realizează de partea vestibulului lezat), sau un vertij central (sindrom vestibular disarmonic).

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A VERTIJELORII. Vertijul periferic apare în afecţiuni localizate la nivelul urechii interne şi a primului neuron vestibular: • otita cronică; • fracturi de stâncă temporală; • nevrita vestibulară, de obicei de etiologie virală; • labirintite virale; • neurinomul de nerv acustic; • vertijul (boala) Méniere, caracterizat de triada simptomatică: vertij rotator bruscinstalat + surditate unilaterală + acufene unilaterale. II. Vertijul central apare în: • scleroza în plăci; • insuficienţa circulatorie vertebro-bazilară; • accidente vasculare cerebrale, în special trombo-embolice provocate de stenoza mitrală, fibrilaţia atrială, mixomul atrial stâng; • stări post-traumatisme cranio-cerebrale; • unele tumori cerebrale.

ASTENIAAstenia semnifică diminuarea patologică a capacităţii de efort fizic şi/sau intelectual.Este un simptom frecvent întâlnit, descris de către bolnav ca o senzaţie de oboseală

nejustificată de efort şi care nu dispare după repaus. Fiziopatologic, astenia poate fi indusă de scăderea cantităţii de oxigen la nivelul celulelor

nervoase şi musculare, de scăderea aportului de substanţe nutritiv-energogene şi a unor minerale (potasiu, calciu, magneziu, fier).

Astenia trebuie diferenţiată de oboseala fiziologică care apare după activitatea zilnică obişnuită şi care dispare după repaus, ca şi de stările de surmenaj sau de suprasolicitare în care se produce o epuizare a forţelor organismului.

Page 15: Semiologia Sistemului Osteoarticular

Pentru precizarea cauzei unei astenii, este nevoie de o anamneză amănunţită, un examen clinic complet şi o serie de investigaţii paraclinice.

ANAMNEZAVa pune în evidenţă:

- data debutului asteniei (recentă sau veche);- orarul asteniei (matinală, vesperală, postprandială, permanentă);- alte simptome asociate (tulburări de memorie, dificultăţi de concentrare, anxietate, iritabilitate, scădere ponderală, tulburări de somn).

EXAMENUL CLINICTrebuie să fie complet, cu examinarea tuturor aparatelor.

INVESTIGAŢIILE PARACLINICEInvestigaţiile paraclinice necesare pentru clarificarea cauzei sunt cele de rutină (VSH,

hemogramă completă, glicemie, creatinină serică, ionograma serică), examinări radiologice diverse, alte examinări paraclinice specifice diferitelor aparate.

Se consideră că majoritatea cazurilor de astenie sunt de origine psihică, şi mai puţine sunt de origine somatică.

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A ASTENIEIII. Astenia de origine psihogenă: • nevroze astenice; • stări anxioase şi depresive. II. Astenia cu substrat organic: • boli pulmonare cronice (BPOC, fibroze pulmonare, TBC); • boli cardiovasculare (cardiopatii congenitale, insuficienţa cardiacă); • boli hepatice (hepatita cronică, ciroza hepatică); • boli hematologice (anemii, leucemii); • boli de metabolism (diabet zaharat); • boli infecţioase acute şi cronice; • parazitoze intestinale; • boli endocrine; • boli neurologice şi neuromusculare; • neoplasme viscerale; • astenia iatrogenă secundară medicaţiei diuretice, sedative, antihipertensive, laxative.

TRANSPIRAŢIA (SECREŢIA SUDORALĂ)Secreţia sudorală (transpiraţia) - produs al activităţii glandelor sudoripare - are rol deosebit

de important în termoreglare şi variază în funcţie de temperatura mediului extern şi activitatea fizică.

În condiţii normale de repaus şi activitate, cantitatea secreţiei sudorale este de aproximativ 800 ml/24 ore = perspiraţie insensibilă.

În compoziţia secreţiei sudorale intră o serie de elemente (uree, electroliţi), cel mai important în privinţa implicaţiei în patologie fiind clorura de sodiu.

MODIFICĂRI PATOLOGICE ALE SECREŢIEI SUDORALE1. Creşterea cantităţii de secreţie sudorală (hipersudoraţie, hiperhidroză) apare în: • tulburări neuro-vegetative şi emoţii; • boli infecto-contagioase (gripă, bruceloză, etc.); • infecţii pulmonare (pneumonie, tuberculoză pulmonară); • boli endocrine (hipertiroidie);

Page 16: Semiologia Sistemului Osteoarticular

• boli neurologice (boala Parkinson, accidente vasculare cerebrale); • boli dermatologice (infecţii cutanate, pitiriazis versicolor); • hemoragie digestivă superioară sau inferioară, cu anemie secundară posthemoragică; • comă hipoglicemică şi hipercapnică; • boli cardiace:

- debutul infarctului miocardic acut (transpiraţii reci);- după tahicardia paroxistică supraventriculară; - crize paroxistice de hipertensiune arterială;

• după diferite tratamente (antipiretice - aspirină, paracetamol).2. Scăderea cantităţii de secreţie sudorală (hipohidroză, hiposudoraţie) apare în: • boli dermatologice: psoriazis; • boli neurologice: polinevrită; • colagenoze: sclerodermie; • sindromul Claude-Bernard-Horner (hipohidroză pe jumătatea homolaterală afeţei); • hipotensiune arterială ortostatică; • după diferite medicamente: atropină, beladonă; 3. Alte modificări ale secreţiei sudorale: • sudamina: reprezintă o erupţie cutanată caracteristică, sub formă de proeminenţe multiple, de mărimea gămăliei de ac, care acoperă pielea ca o rouă, cu conţinut lichidian limpede. Este consecinţa obstrucţiei canalului glandelor sudoripare. • hidrosadenita: este o inflamaţie (abces) a glandelor sudoripare localizate în regiunea axilară.• modificări ale compoziţiei secreţiei sudorale:- În mucoviscidoză există eliminări crescute de clorură de sodiu (NaCl), peste 70 MEq ‰ (normal sub 55mEq ‰).

PRURITULPruritul este un simptom întâlnit în numeroase afecţiuni şi, în acelaşi timp, un factor de

agravare al acestora (mai ales prin insomnie). Subiectiv reprezintă o senzaţie de mâncărime sau arsură locală iar obiectiv prin nevoia

imperioasă de scărpinare. Pruritul fiziologic apare la orice persoană normală în variate condiţii de mediu extern, şi se

caracterizează prin durată scurtă, intensitate mică şi dispariţie spontană. Pruritul patologicpoate fi localizat sau generalizat, are intensitate mare, greu de suportat,

apare de obicei în crize de 10-30 minute, cu exacerbare nocturnă, care determină nevoia de scărpinare uneori violent, până la sânge, cu leziuni de grataj care se pot infecta. Cauzele pruritului: 1. boli alergice: alergii alimentare sau medicamentoase, şoc anafilactic; 2. boli hematologice: boala Hodgkin, leucemia limfatică cronică, poliglobulie esenţială; 3. boli parazitare: scabie, pediculoză, parazitoze intestinale; 4. boli metabolice: hiperuricemie (gută); 5. diabet zaharat; 6. boli dermatologice: psoriazis, acnee; 7. boli digestive: icter în special obstructiv, ciroză biliară primitivă; 8. boli renale: insuficienţă renală cronică; 9. diverse: prurit senil, nevroză astenică, sarcină.

SCĂDEREA PONDERALĂPierderea de greutate corporală trebuie precizată prin fluctuaţiile ce le-a suferit pacientul în

cursul vieţii, prin diferenţa în kilograme între trecut şi momentul consultării, precum şi viteza cu care s-a realizat.

Page 17: Semiologia Sistemului Osteoarticular

Menţinerea greutăţii corporale depinde, cu mari variaţii individuale, de cantitatea de alimente ingerate, dar şi de modul cum sunt digerate, absorbite şi metabolizate.

Astfel trebuie cercetate: 1. obiceiurile alimentare, în raport cu tipul constituţional şi activitatea individului; 2. scăderea poftei de mâncare cu reducerea alimentaţiei; 3. o boală digestivă cum ar fi afecţiuni ce împiedică o bună masticaţie sau înghiţire (boli ale dinţilor, afecţiuni esofagiene), boli gastrice, sindroame de malabsorbţie şi maldigestie, afecţiuni hepatice, ale vezicii biliare sau pancreatice); 4. o tulburare metabolică (diabet zaharat, hipertiroidie, tuberculoza, boli febrile prelungite); 5. un neoplasm digestiv sau cu altă localizare.


Top Related