SEMIOLOGIA FICATULUISEMIOLOGIA FICATULUI

DOINA GEORGESCUDOINA GEORGESCU

Funcţiile esenţiale hepaticeFuncţiile esenţiale hepatice

-sinteza de glucoză, proteine, colesterol şi bilă;-sinteza de glucoză, proteine, colesterol şi bilă;-metabolismul glicogenului, vitaminelor şi mineralelor -metabolismul glicogenului, vitaminelor şi mineralelor -clearance-ul hormonilor, drogurilor, toxinelor şi NH3;-clearance-ul hormonilor, drogurilor, toxinelor şi NH3;

-suferinţele hepatice de orice fel: infecţii (virale, -suferinţele hepatice de orice fel: infecţii (virale, bacteriene, fungice, protozoare), toxice (droguri, toxice bacteriene, fungice, protozoare), toxice (droguri, toxice industriale, noxe de mediu), boli sistemice, autoimune, industriale, noxe de mediu), boli sistemice, autoimune, metabolice pot determina : metabolice pot determina : -↓ abilităţii hepatice de filtrare a -↓ abilităţii hepatice de filtrare a sângelui (decompensarea vasculară : HTP, ascită) sângelui (decompensarea vasculară : HTP, ascită) -alterarea capacităţii funcţionle -alterarea capacităţii funcţionle (decompensare parenchimatoasă: icter sever, sângerare, (decompensare parenchimatoasă: icter sever, sângerare, encefalopatie severă);encefalopatie severă);

Obiectivele etapei cliniceObiectivele etapei cliniceRecunoaşterea simptomelor şi semnelor Recunoaşterea simptomelor şi semnelor clinice revelatorii pentru o suferinţă clinice revelatorii pentru o suferinţă hepatică.hepatică.

Identificarea sindroamelor biochimice Identificarea sindroamelor biochimice (citoliză, retenţie biliară, hepatopriv, (citoliză, retenţie biliară, hepatopriv, inflamator- mezenchimal, hematologic, inflamator- mezenchimal, hematologic, imunologic).imunologic).

Cunoaşterea investigaţiilor paraclinice Cunoaşterea investigaţiilor paraclinice necesare diagnosticului specific.necesare diagnosticului specific.

Concepte “cheie”Concepte “cheie”

1. 1. Anamneza pacientului poate revela: Anamneza pacientului poate revela:

factori de riscfactori de risc (AHC, APP, CVM: (AHC, APP, CVM: expunere profesională etc.) expunere profesională etc.)

simptome sugestivesimptome sugestive pentru suferinţa pentru suferinţa hepatică (astenie, icter, sângerări, hepatică (astenie, icter, sângerări, tulburări dispeptice).tulburări dispeptice).

Concepte “cheieConcepte “cheie

2. Examinarea fizică poate preciza 2. Examinarea fizică poate preciza prezenţa stigmatelor hepatice : prezenţa stigmatelor hepatice :

icter,icter,

angiom stelat,angiom stelat,

eritroză palmo-plantară, eritroză palmo-plantară,

ascită,ascită,

hepatomegalie ± sensibilitate a hepatomegalie ± sensibilitate a hipocondrului drept.hipocondrului drept.

Concepte “cheieConcepte “cheie3. 3. Explorarea biochimic-funcţionalăExplorarea biochimic-funcţională

Creşterea marcată a transaminazelor cu citoliză Creşterea marcată a transaminazelor cu citoliză (ALAT/ASAT) ce implică distrucţia hepatocelulară; (ALAT/ASAT) ce implică distrucţia hepatocelulară; colestază: ↑FAL bilirubinemiei.colestază: ↑FAL bilirubinemiei.Nivelul albuminei serice şi timpului de Nivelul albuminei serice şi timpului de protrombină = indicatori ai statusului funcţional protrombină = indicatori ai statusului funcţional hepatic, în special al funcţiei de sinteză.hepatic, în special al funcţiei de sinteză.Alte teste biochimice - dg etiologic : Ag şi Ac Alte teste biochimice - dg etiologic : Ag şi Ac antivirale → pot confirma infecţia cu virusuri antivirale → pot confirma infecţia cu virusuri hepatice; alte teste → boli autoimune, metabolicehepatice; alte teste → boli autoimune, metabolice

Concepte “cheieConcepte “cheie

Explorarea morfologică prin PBH este Explorarea morfologică prin PBH este o metodă de diagnostic utilă în o metodă de diagnostic utilă în stabilirea:stabilirea:

cauzei cauzei

stadiului bolii stadiului bolii

monitoriza eficienţei terapiei.monitoriza eficienţei terapiei.

ANAMNEZAANAMNEZAVârstaVârstaNN - icter nuclear (incompatibilitate Rh maternofetalã, ictere NN - icter nuclear (incompatibilitate Rh maternofetalã, ictere infantile cu hiperbilirubinemie neconjugatã)infantile cu hiperbilirubinemie neconjugatã)copilãrie - diverse tulburãri metabolice în captarea, conjugarea şi copilãrie - diverse tulburãri metabolice în captarea, conjugarea şi excreţia bilirubinemiei (s. Gilbert, s. Criggler-Najjar, S. Dubin-excreţia bilirubinemiei (s. Gilbert, s. Criggler-Najjar, S. Dubin-Johnson şi Rotor).Johnson şi Rotor).tumori benigne, malformaţii congenitaletumori benigne, malformaţii congenitalehepatita acutã cu virus A, cu evoluţie favorabilã (nu se hepatita acutã cu virus A, cu evoluţie favorabilã (nu se cronicizeazã)cronicizeazã)adolescenţi şi adulţi - hepatita viralã (HVA, HVB cu virus delta, adolescenţi şi adulţi - hepatita viralã (HVA, HVB cu virus delta, HVC), mononucleoza, v. citomegalic.HVC), mononucleoza, v. citomegalic.Vãrsta de debut influenţeazã evoluţia hepatitei virale, la vârste Vãrsta de debut influenţeazã evoluţia hepatitei virale, la vârste mai înaintate tabloul clinic fiind mai sever, cu cronicizare mai mai înaintate tabloul clinic fiind mai sever, cu cronicizare mai frecventã.frecventã.vârstnici - cancerul primitiv şi metastatic al ficatului.vârstnici - cancerul primitiv şi metastatic al ficatului.Suferinţele cronice hepatice: hepatita cronicã şi ciroza hepaticã se Suferinţele cronice hepatice: hepatita cronicã şi ciroza hepaticã se pot manifesta la orice vârstã.pot manifesta la orice vârstã.

ANAMNEZAANAMNEZASexulSexul

Dat fiind particularitãţile hormonale ale Dat fiind particularitãţile hormonale ale femeii, (ciclul menstrual, sarcina), existã o femeii, (ciclul menstrual, sarcina), existã o predispoziţie pentru suferinţele hepatice predispoziţie pentru suferinţele hepatice de tipul celor colestatice primitive sau de tipul celor colestatice primitive sau secundare. Hepatita epidemicã la gravide secundare. Hepatita epidemicã la gravide are o evoluţie severã.are o evoluţie severã.

Ciroza alcoolicã şi neoplasmul hepatic Ciroza alcoolicã şi neoplasmul hepatic primitiv survine mai frecvent la bãrbaţi.primitiv survine mai frecvent la bãrbaţi.

ANAMNEZAANAMNEZAAHC(antecedente heredo-colaterale)AHC(antecedente heredo-colaterale)

existã numeroase suferinţe hepatice care existã numeroase suferinţe hepatice care au penetranta geneticã (icterele familiale au penetranta geneticã (icterele familiale prin deficite enzimatice, colestaza prin deficite enzimatice, colestaza recurentã familialã = boala Byler).recurentã familialã = boala Byler).ficatul polichisticficatul polichisticconvieţiurea în cadrul familial poate convieţiurea în cadrul familial poate favoriza contagiune în hepatitele favoriza contagiune în hepatitele epidemice, sau diverse toxiinfecţii epidemice, sau diverse toxiinfecţii alimentare, intoxicaţii cu ciuperci alimentare, intoxicaţii cu ciuperci otrãvitoare.otrãvitoare.

ANAMNEZAANAMNEZAAPP( antecedente personale patologice)APP( antecedente personale patologice)boli infecţioase acuteboli infecţioase acutehepatita viralã acutã (B, C, Delta)hepatita viralã acutã (B, C, Delta)leptospirozeleleptospirozelefebra tifoidã, toxiinfecţii alimentarefebra tifoidã, toxiinfecţii alimentaresepticemiilesepticemiileboli infecţioase cu:boli infecţioase cu:supuraţii pulmonaresupuraţii pulmonare amiloidoza hepaticã amiloidoza hepaticãosteomielita→ amioidoză hepaticăosteomielita→ amioidoză hepaticăboli infecţioase specifice: TBC, sifilis boli infecţioase specifice: TBC, sifilis afectare afectare hepaticã secundarãhepaticã secundarã

ANAMNEZAANAMNEZAboli digestive satelite:boli digestive satelite:suferinţele VB + cãi biliare : hepatite cronice colestaticesuferinţele VB + cãi biliare : hepatite cronice colestaticehepatite cronice colestatice hepatite cronice colestatice ciroze biliare secundare ciroze biliare secundareboala inflamatorie nespecifică a intestinuliuiboala inflamatorie nespecifică a intestinuliui ( rectocolita hemoragică, b. Crohn)( rectocolita hemoragică, b. Crohn)boala ulceroasã, pancreatitele boala ulceroasã, pancreatitele hepatite satelite hepatite sateliteboli cardiovasculare însoţite de stazã cronicã în ficat, (ciroza "cardiacã")boli cardiovasculare însoţite de stazã cronicã în ficat, (ciroza "cardiacã")intoxicaţiile voluntare sau involuntare pot determina apariţia unor :intoxicaţiile voluntare sau involuntare pot determina apariţia unor : -hepatite acute ,unele cu evoluţie fulminantă -hepatite acute ,unele cu evoluţie fulminantă - hepatite cronice - hepatite cronice - ciuperci, organofosforice- ciuperci, organofosforice - metale grele- metale grele - tetraclorura de carbon- tetraclorura de carbon -toxice medicamentoase (anestezice, oxifenisatinele, -toxice medicamentoase (anestezice, oxifenisatinele, hidrazida, tetracicli na, eritromicina, alfa metil Dopa, paracetamol)hidrazida, tetracicli na, eritromicina, alfa metil Dopa, paracetamol)intervenţii chirurgicale, transfuzii, tratamente parenterale, tatuajeintervenţii chirurgicale, transfuzii, tratamente parenterale, tatuaje

ANAMNEZAANAMNEZACVM( condiţii de viaţă şi de muncă)CVM( condiţii de viaţă şi de muncă)

profesiaprofesia-medici + personal sanitar (expuşi la infecţia -medici + personal sanitar (expuşi la infecţia

hepatiticã). hepatiticã). -anesteziştii: intoxicaţii cu Halotan.-anesteziştii: intoxicaţii cu Halotan.-muncitorii din industria lacurilor şi -muncitorii din industria lacurilor şi

vopselelor, pielãrie, marochinãrie, fabrici vopselelor, pielãrie, marochinãrie, fabrici de bere.de bere.

-muncitorii din zootehnie: leptospiroze, -muncitorii din zootehnie: leptospiroze, antropozoonoze (chist hidatic).antropozoonoze (chist hidatic).

ANAMNEZAANAMNEZAcãlãtorii în ţãri Asiatice, Africane (contractarea unor boli cãlãtorii în ţãri Asiatice, Africane (contractarea unor boli tropicale cu tropism hepatic: schistostomiazã, tropicale cu tropism hepatic: schistostomiazã, fascioloză,Leishmanioza).fascioloză,Leishmanioza).traiul în colectivitãţi (şcoli, internate, cazarme), traiul în colectivitãţi (şcoli, internate, cazarme), favorizeazã apariţia micilor epidemii de hepatitã viralã.favorizeazã apariţia micilor epidemii de hepatitã viralã.condiţii de trai precare (locuinţa insalubrã), posibilitãţi condiţii de trai precare (locuinţa insalubrã), posibilitãţi materiale limitate, (promiscuitate) reprezintã factori materiale limitate, (promiscuitate) reprezintã factori favorizanţi pentru apariţia hepatitelorfavorizanţi pentru apariţia hepatitelorconsumul cronic de etanol (40-60 g/zi) determinã apariţia consumul cronic de etanol (40-60 g/zi) determinã apariţia cirozei în 15-20 ani, femeile având o sensibilitate crescutã cirozei în 15-20 ani, femeile având o sensibilitate crescutã la toxicitatea etanolicã.la toxicitatea etanolicã.tratamente îndelungate cu droguri cu potenţial tratamente îndelungate cu droguri cu potenţial hepatotoxichepatotoxictratamente care pot favoriza cronicizarea unei hepatite tratamente care pot favoriza cronicizarea unei hepatite virale (corticoterapia).virale (corticoterapia).

ANAMNEZAANAMNEZA

I.B.( istoricul bolii)I.B.( istoricul bolii)

modalitatea de debutmodalitatea de debut

-acut cu o afectare hepaticã cunoscutã -acut cu o afectare hepaticã cunoscutã (hepatita acutã postviralã, toxicã, (hepatita acutã postviralã, toxicã, infecţioasã)infecţioasã)

- insidios:hepatite cronice, CH- insidios:hepatite cronice, CH

ANAMNEZA ANAMNEZA

Există un istoric familial pentru boala Există un istoric familial pentru boala hepatică ?hepatică ?Unele boli hepatice sunt moştenite:Unele boli hepatice sunt moştenite: icterele familiale prin deficite icterele familiale prin deficite diverse, diverse, colestaza recurentă familială,colestaza recurentă familială, hemocromatoză, hemocromatoză, b.Wilsonb.Wilson

ANAMNEZAANAMNEZAPacientul a fost supus expunerii la anumite toxice ?Pacientul a fost supus expunerii la anumite toxice ?

Numeroase medicamente pot fi hepatotoxice: Numeroase medicamente pot fi hepatotoxice: acetaminofen (paracetamol), anestezice, acetaminofen (paracetamol), anestezice, oxifenisatinele din laxative, tuberculostaticele: oxifenisatinele din laxative, tuberculostaticele: HIN, antibioticele: tetraciclină.HIN, antibioticele: tetraciclină.

-intoxicaţii cu substanţe industriale: lacuri şi -intoxicaţii cu substanţe industriale: lacuri şi vopsele, diluanţi (solvenţi organici), metale grele vopsele, diluanţi (solvenţi organici), metale grele (Pb, Hg), Cl4;(Pb, Hg), Cl4;

-conduită addictivă : etilism cronic, droguri;-conduită addictivă : etilism cronic, droguri;-toxine din alimente : ciuperci toxice,toxine -toxine din alimente : ciuperci toxice,toxine

microbiene,diverşi aditivi şi conservanţi microbiene,diverşi aditivi şi conservanţi alimentarialimentari

ANAMNEZAANAMNEZAExistă riscul pentru hepatită virală ?Există riscul pentru hepatită virală ?

--hepatita Ahepatita A (epidemii hidrice → “boala mâinilor (epidemii hidrice → “boala mâinilor murdare”) ;hepatita acută este o boală contagioasă ce murdare”) ;hepatita acută este o boală contagioasă ce apare frecvent în colectivităţile de copii şi tineri din şcoli, apare frecvent în colectivităţile de copii şi tineri din şcoli, internate, tabere, armată. În general nu se cronicizeazăinternate, tabere, armată. În general nu se cronicizează

--hepatitele B, C, D, Ghepatitele B, C, D, G = care au potenţial de = care au potenţial de cronicizare, cu atât mai mult cu cât pacientul este expus şi cronicizare, cu atât mai mult cu cât pacientul este expus şi la alte toxice (alcool, toxice industriale, droguri la alte toxice (alcool, toxice industriale, droguri hepatotoxice);hepatotoxice);

-transfuzii, abuz de droguri i.v., expunere -transfuzii, abuz de droguri i.v., expunere profesională (înţepare accidentală în timpul manevrării profesională (înţepare accidentală în timpul manevrării instrumentarului), contact sexual cu persoane infectate (B, instrumentarului), contact sexual cu persoane infectate (B, C);C);

Cu toată anamneza riguroasă, aproximativ 40 % Cu toată anamneza riguroasă, aproximativ 40 % dintre pacienţii cu hepatită B sau C, nu recunosc factorii de dintre pacienţii cu hepatită B sau C, nu recunosc factorii de riscrisc

ANAMNEZAANAMNEZA

Pacientul prezintă alte boli sistemice Pacientul prezintă alte boli sistemice ??

Anumite suferinţe:Anumite suferinţe:

insuficienţa cardiacă, insuficienţa cardiacă,

bolile autoimune, bolile autoimune,

degenerative , degenerative ,

metabolice pot afecta şi ficatul.metabolice pot afecta şi ficatul.

ANAMNEZAANAMNEZA

Pacientul prezintă scădere ponderală Pacientul prezintă scădere ponderală sau astenie marcată ?sau astenie marcată ?

-majoritatea hepatopatiilor evoluează -majoritatea hepatopatiilor evoluează cu astenie;cu astenie;

-scăderea ponderală ridică -scăderea ponderală ridică suspiciunea unui suspiciunea unui hepatocarcinom(HCC) frecvent pe hepatocarcinom(HCC) frecvent pe fondul unei ciroze hepatice;fondul unei ciroze hepatice;

ANAMNEZAANAMNEZAPrezintă prurit sau icter ?Prezintă prurit sau icter ?

Aceste simptome apar în cursul colestazei Aceste simptome apar în cursul colestazei de lungă durată şi pot fi asociate cu urini de lungă durată şi pot fi asociate cu urini hipercrome şi scaune decolorate;hipercrome şi scaune decolorate;

Cauze:Cauze:

-neoplasm de cap de pancreas sau cancer -neoplasm de cap de pancreas sau cancer de căi biliare, iniţial nedureroase;de căi biliare, iniţial nedureroase;

-litiază veziculară/coledociană → dureri de -litiază veziculară/coledociană → dureri de tip colicativ;tip colicativ;

ANAMNEZAANAMNEZAEpistaxis, gingivoragii sau alte manifestări Epistaxis, gingivoragii sau alte manifestări

hemoragipare cutaneo-mucoasehemoragipare cutaneo-mucoase -pacienţii cu hepatopatii cronice au -pacienţii cu hepatopatii cronice au frecvent tulburări de crază exteriorizate frecvent tulburări de crază exteriorizate clinic prin hemoragii cutaneo-mucoase;clinic prin hemoragii cutaneo-mucoase;-în stadiul de ciroză hepatică( CH) cu -în stadiul de ciroză hepatică( CH) cu hipertensiune portală( HTP) poate apărea hipertensiune portală( HTP) poate apărea hematemeză prin ruptură de varice hematemeză prin ruptură de varice esofagiene , sângerare în pânză în cadrul esofagiene , sângerare în pânză în cadrul gastropatiei portal hipertensive sau bolii gastropatiei portal hipertensive sau bolii ulceroase frecvent asociate;ulceroase frecvent asociate;

ANAMNEZAANAMNEZAA prezentat pacientul episoade confuzionale, A prezentat pacientul episoade confuzionale,

modificarea personalităţii, tulburări de modificarea personalităţii, tulburări de somn ?somn ?-aceste simptome sunt precizate sau -aceste simptome sunt precizate sau confirmate de aparţinători; confirmate de aparţinători; pot fi revelatorii pentru prezenţa pot fi revelatorii pentru prezenţa encefalopatiei porto-sistemice sau encefalopatiei porto-sistemice sau hepatice terminale, ce apare în cadrul hepatice terminale, ce apare în cadrul insuficienţei hepatice sau HTP cu şunturi insuficienţei hepatice sau HTP cu şunturi porto-sistemice;porto-sistemice;

ANAMNEZAANAMNEZADistensia abdominală este prezentă ?Distensia abdominală este prezentă ?

Aceasta poate fi expresia:Aceasta poate fi expresia:-meteorismului ireductibil şi greu tolerat la -meteorismului ireductibil şi greu tolerat la pacienţii cu HTP (“le vent avant la pluie”) din pacienţii cu HTP (“le vent avant la pluie”) din cadrul sindromul dispeptic gazos, însoţit de cadrul sindromul dispeptic gazos, însoţit de eructaţii, plenitudine şi balonări postprandiale, eructaţii, plenitudine şi balonări postprandiale, flatulenţă;flatulenţă;-ascitei ca marker al decompensarii vasculare a -ascitei ca marker al decompensarii vasculare a unei hepatopatii cu acumulare de lichid în unei hepatopatii cu acumulare de lichid în cavitatea peritoneală (transudat în general sau cavitatea peritoneală (transudat în general sau exudat în caz de suprainfecţie sau transformare exudat în caz de suprainfecţie sau transformare neoplazică a CH);neoplazică a CH);

Simptome în afecţiunile hepaticeSimptome în afecţiunile hepaticeSimptome de ordin localSimptome de ordin local

Hepatalgia = Durerea hepaticã Hepatalgia = Durerea hepaticã Apare prinApare prin -distensia capsulei Glisson (ficat de -distensia capsulei Glisson (ficat de

stazã),stazã), -coafectarea peritoneului visceral prin -coafectarea peritoneului visceral prin

procese inflamatorii sau tumorale procese inflamatorii sau tumorale (abces hepatic, angiocolita, (abces hepatic, angiocolita, hepatocarcinom).hepatocarcinom).

HepatalgiaHepatalgiaa. Hepatalgia de eforta. Hepatalgia de efort acompaniazã tabloul acompaniazã tabloul clinic al insuficienţei cardiace congestiveclinic al insuficienţei cardiace congestiveb. Hepatalgia cu caracter difuzb. Hepatalgia cu caracter difuz (jena în (jena în hipocondrul drept) acompaniazã hepatitele virale hipocondrul drept) acompaniazã hepatitele virale acute, abcesul hepatic la debut, chistul hidatic, acute, abcesul hepatic la debut, chistul hidatic, hepatocarcinom la debut.hepatocarcinom la debut.c. Hepatalgia severãc. Hepatalgia severã (durere hepaticã vie, cu (durere hepaticã vie, cu caracter acut).caracter acut).insuficienţa V.D. acutã (tromboembolismul insuficienţa V.D. acutã (tromboembolismul pulmonar, pericardita acutã cu tamponadã), pulmonar, pericardita acutã cu tamponadã), tromboza venelor suprahepatice (s. Budd-Chiari)tromboza venelor suprahepatice (s. Budd-Chiari)abcesul hepatic cu peritonita localizatã, abcesul hepatic cu peritonita localizatã, hepatocarcinomul.hepatocarcinomul.

HepatalgiaHepatalgiaDurerea hepaticã esteDurerea hepaticã este

-localizatã în hipocondrul drept,-localizatã în hipocondrul drept,

-poate iradia în-poate iradia în

epigastru, epigastru,

posterior, uneori la baza posterior, uneori la baza hemitoracelui drept, hemitoracelui drept,

omoplatul drept. omoplatul drept.

-Se însoţeşte frecvent de tulburãri -Se însoţeşte frecvent de tulburãri dispeptice.dispeptice.

Tulburãrile dispepticeTulburãrile dispeptice

tulburãri ale apetitului: inapetenţã tulburãri ale apetitului: inapetenţã anorexia marcată acompaniată de greţuri anorexia marcată acompaniată de greţuri caracterizează hepatitele virale şi alcoolice. caracterizează hepatitele virale şi alcoolice. intoleranţa faţã de alimentele colecistochinetice intoleranţa faţã de alimentele colecistochinetice (grãsimi)(grãsimi)gust amargust amarbalonãri postprandiale (severe la bolnavi cu balonãri postprandiale (severe la bolnavi cu sindrom de hipertensiune portalã),sindrom de hipertensiune portalã),eructaţii, flatulenţăeructaţii, flatulenţătulburãri de tranzit intestinal (constipaţie, tulburãri de tranzit intestinal (constipaţie, diaree)diaree)

Simptome de ordin generalSimptome de ordin general

Alterarea stãrii generale Alterarea stãrii generale

hepatitele acute fulminantehepatitele acute fulminante

ciroze hepatice ciroze hepatice

hepatocarcinomhepatocarcinom

Frisoane, febraFrisoane, febra

hepatite virale, alcolice infecţioase hepatite virale, alcolice infecţioase (stãri septice)(stãri septice)

abcesul hepaticabcesul hepatic

hepatocarcinomulhepatocarcinomul

la un pacient cu obstrucţie biliară la un pacient cu obstrucţie biliară sugerează colangitasugerează colangita

Tulburãri de tip asteno-vegetativTulburãri de tip asteno-vegetativ

astenie, stare de slăbiciune, astenie, stare de slăbiciune, fatigabilitate: manifestări comune ca fatigabilitate: manifestări comune ca expresie a disfuncţiei hepatocelulare expresie a disfuncţiei hepatocelulare

diminuarea capacitãţii de muncãdiminuarea capacitãţii de muncã

scãderea randamentului intelectualscãderea randamentului intelectual

iritabilitate, stãri depresiveiritabilitate, stãri depresive

tulburãri ale somnuluitulburãri ale somnului

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţãa.a.Cardio-vasculare:Cardio-vasculare:

Un status hiperkinetic cu creşterea debitului cardiac şi Un status hiperkinetic cu creşterea debitului cardiac şi tahicardie pot acompania insuficienţa hepatică acută şi tahicardie pot acompania insuficienţa hepatică acută şi ciroza avansată. Pacienţii cirotici cu circulaţie colaterală pot ciroza avansată. Pacienţii cirotici cu circulaţie colaterală pot prezenta desaturare arterială cu apariţia hipocratismului prezenta desaturare arterială cu apariţia hipocratismului digital.digital.Patogeneza acestor tulburări circulatorii rămâne încă Patogeneza acestor tulburări circulatorii rămâne încă obscură, deşi vasodilataţia arterială periferică poate juca un obscură, deşi vasodilataţia arterială periferică poate juca un rol în apariţia sindromului hiperkinetic si-al hipotensiunii rol în apariţia sindromului hiperkinetic si-al hipotensiunii arterialearterialehipotensiunea arterialã: sincope (ciroza hepaticã), poate hipotensiunea arterialã: sincope (ciroza hepaticã), poate contribui la apariţia insuficienţei renalecontribui la apariţia insuficienţei renalebradicardie în icterul colestaticbradicardie în icterul colestaticpalpitaţii, dureri precordiale (cardiomiopatii asociate prin palpitaţii, dureri precordiale (cardiomiopatii asociate prin factori etiologici comuni – etanolul, hemocromatoza).factori etiologici comuni – etanolul, hemocromatoza).

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţãb. Respiratorii:b. Respiratorii:

dispneedispnee-tulburãri în mecanica ventilatorie (ascita)-tulburãri în mecanica ventilatorie (ascita)-pleurezie-pleurezietusetuse-infecţii respiratorii frecvente-infecţii respiratorii frecventedureri toracice dureri toracice -abces hepatic, chist hidatic, meta -abces hepatic, chist hidatic, meta pleuropulmonare ( hepatocarcinom)pleuropulmonare ( hepatocarcinom)

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţã c. Renale, hibroelectrolitice şi c. Renale, hibroelectrolitice şi

acidobaziceacidobazice– hipopotasemia prin hiperpotasiurie consecutivă hipopotasemia prin hiperpotasiurie consecutivă

hiperaldosteronismului secundar, retenţiei hiperaldosteronismului secundar, retenţiei renale de ioni de amoniu,acidoză tubulară renale de ioni de amoniu,acidoză tubulară secundară renală şi tratamentului diureticsecundară renală şi tratamentului diuretic

– hiponatremia reflectă o suferinţă hepatică hiponatremia reflectă o suferinţă hepatică avansată frrecvent asociată cu retenţia masivă avansată frrecvent asociată cu retenţia masivă de apăde apă

– variate tulburări ale echilibrului acido-bazic pot variate tulburări ale echilibrului acido-bazic pot apărea: alcaloză, acidoză( metabolică sau apărea: alcaloză, acidoză( metabolică sau respiratorie)respiratorie)

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţã– concentraţia ureei serice este de obicei scăzută concentraţia ureei serice este de obicei scăzută

consecutiv sintezei hepatice deficitare. HDS consecutiv sintezei hepatice deficitare. HDS determină creşterea acesteia şi nu exprimă determină creşterea acesteia şi nu exprimă apariţia unei insuficienţe renale dacă apariţia unei insuficienţe renale dacă creatininemia se mentine normală.creatininemia se mentine normală.

– insuficienţa renală în blile hepatice poate insuficienţa renală în blile hepatice poate reflecta:reflecta:

– suferinţe care afectează direct ambele suferinţe care afectează direct ambele organe(tetraclorură de carbon)organe(tetraclorură de carbon)

– insuficienţă circulatorie cu scăderea perfuziei insuficienţă circulatorie cu scăderea perfuziei renale cu sau fără necroză tubulară acutărenale cu sau fără necroză tubulară acută

– insuficienţă renală funcţională . cunoscută ca insuficienţă renală funcţională . cunoscută ca sindrom hepato-renal cu oligurie şi azotemie sindrom hepato-renal cu oligurie şi azotemie insidioasă, prognostic rrezervatinsidioasă, prognostic rrezervat

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţãd. Cutaneo-mucoase:d. Cutaneo-mucoase:

fenomene hemoragipare epistaxis, gingivoragii, fenomene hemoragipare epistaxis, gingivoragii, purpura, peteşii, echimoze: (coagulopatie, purpura, peteşii, echimoze: (coagulopatie, vasculopatie, hipersplenism) vasculopatie, hipersplenism) erupţii cutanate alergice (prin insuficienţa erupţii cutanate alergice (prin insuficienţa clearance-ului antigenelor intestinale)clearance-ului antigenelor intestinale)prurit cu grataj în ciroze biliare (primitive şi prurit cu grataj în ciroze biliare (primitive şi secundare)secundare)noduli subcutanaţi (TBC, sarcoidoza, colagenoze)noduli subcutanaţi (TBC, sarcoidoza, colagenoze)fenomene Raynaud (crioglobulinemii în hepatitele fenomene Raynaud (crioglobulinemii în hepatitele cronice autoimune, colagenoze: sclerodermie)cronice autoimune, colagenoze: sclerodermie)

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţãeritroza palmarã, retracţia Dupuytren eritroza palmarã, retracţia Dupuytren (ciroza hepaticã)(ciroza hepaticã)icter (hepatite acute şi cronice, ciroze icter (hepatite acute şi cronice, ciroze hepatice)hepatice)hiperpigmentaţie (hemocromatoza)hiperpigmentaţie (hemocromatoza)fotosensibilizare şi erupţie tegumentarã fotosensibilizare şi erupţie tegumentarã (porfiria hepaticã, colagenoze: lupus (porfiria hepaticã, colagenoze: lupus eritematos sistemic)eritematos sistemic)paloare dupã hemoragia digestivã paloare dupã hemoragia digestivã superioarã sau hemoragia digestivã superioarã sau hemoragia digestivã inferioarã: (ciroza hepaticã cu inferioarã: (ciroza hepaticã cu hipertensiunea portalã).hipertensiunea portalã).

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţãe. Ale aparatului locomotor:e. Ale aparatului locomotor:

dureri articulare (artralgii):dureri articulare (artralgii):

hepatite acute virale,hepatite acute virale,

hepatite cronice autoimune (cola genoze)hepatite cronice autoimune (cola genoze)

dureri musculare (mialgii): dureri musculare (mialgii):

hepatite acute virale (debut pseudogripal),hepatite acute virale (debut pseudogripal),

hepatita cronicã autoimunã (miozite prin hepatita cronicã autoimunã (miozite prin crioglobuline).crioglobuline).

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţãf. Endocrine:f. Endocrine:

Tulburările endocrine sunt comune Tulburările endocrine sunt comune stadiilor avansate ale disfuncţiei hepatice:stadiilor avansate ale disfuncţiei hepatice:

Intoleranţa la glucoză,hiperinsulinismul, Intoleranţa la glucoză,hiperinsulinismul, rezistenţa la insulină, hiperglucagonemia, rezistenţa la insulină, hiperglucagonemia, sunt frecvente în ciroză. Creşterea sunt frecvente în ciroză. Creşterea nivelului de insulină reflectă mai degrabă nivelului de insulină reflectă mai degrabă scăderea degradării hepatice , decât o scăderea degradării hepatice , decât o creşterea secreţiei acesteia.creşterea secreţiei acesteia.

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţãDisfuncţia tiroidiană trebuie interpretată cu prudenţă, în Disfuncţia tiroidiană trebuie interpretată cu prudenţă, în condiţiile alterărilor hepatice privind clearance-ul hormonal, condiţiile alterărilor hepatice privind clearance-ul hormonal, conjugat cu modificarea nivelului plasmatic al proteinelor conjugat cu modificarea nivelului plasmatic al proteinelor transportoare. Hipertrofia tiroidianã cu sau fãrã transportoare. Hipertrofia tiroidianã cu sau fãrã hipertiroidism poate apărea (coafectare autoimunã).hipertiroidism poate apărea (coafectare autoimunã).Modificări complexe apar în metabolismul hormonilor Modificări complexe apar în metabolismul hormonilor sexuali: sexuali: – femeile - amenoree, sterilitatefemeile - amenoree, sterilitate– bãrbaţii cu ciroză în special de etiologie alcoolică bãrbaţii cu ciroză în special de etiologie alcoolică

prezintă:prezintă: -fenomene de hipogonadism: atrofie testicularã, -fenomene de hipogonadism: atrofie testicularã,

scãderea libido u lui,potenţei,scăderea spermatogenezeiscãderea libido u lui,potenţei,scăderea spermatogenezei -fenomene de feminizare: ginecomastie, -fenomene de feminizare: ginecomastie,

hipopilozitate. hipopilozitate.

Fenomene de rezonanţãFenomene de rezonanţãh. Neuropsihiceh. Neuropsihice

tulburãri de comportament: tulburãri de comportament:

-schimbarea tipului de personalitate,-schimbarea tipului de personalitate,

-bizarerii comportamentale.-bizarerii comportamentale.

tulburãri neurologice: - flapping tremor, tulburãri neurologice: - flapping tremor,

tulburarea stãrii de conştienţã: obnubilare, tulburarea stãrii de conştienţã: obnubilare, comă comă

nevralgii prin polineuropatie etanolicãnevralgii prin polineuropatie etanolicã

Examenul obiectivExamenul obiectiv poate furniza examinatorului numeroase poate furniza examinatorului numeroase

date utile în :date utile în :-stabilirea potenţialilor factori cauzali -stabilirea potenţialilor factori cauzali

ai hepatopatiei;ai hepatopatiei;-stabilirea severităţii bolii hepatice -stabilirea severităţii bolii hepatice

(ascită, transformarea neoplazică- CHC,);(ascită, transformarea neoplazică- CHC,);-aducerea în prim plan a unei -aducerea în prim plan a unei

hepatopatii la un pacient fără boală hepatopatii la un pacient fără boală hepatică cunoscută anterior examinării, hepatică cunoscută anterior examinării, chiar dacă aceasta nu a fost suspicionată chiar dacă aceasta nu a fost suspicionată în timpul anamnezei.în timpul anamnezei.

Examenul clinic generalExamenul clinic generalInspecţie generală de ansambluInspecţie generală de ansamblu::

aprecierea stării generale:aprecierea stării generale: - bunã în hepatitele acute- bunã în hepatitele acute -alteratã în ciroze, neoplazii-alteratã în ciroze, neoplazii

aprecierea stării de conştienţă:aprecierea stării de conştienţă:păstratăpăstratăalterată: ciroză hepatică, hepatite acute alterată: ciroză hepatică, hepatite acute fulminantefulminanteaprecirea stării de nutriţie:aprecirea stării de nutriţie:

- precarã în neoplazii, ciroze hepatice- precarã în neoplazii, ciroze hepatice -obezitate  - litiazã biliarã, ulcer duodenal-obezitate  - litiazã biliarã, ulcer duodenal

FaciesulFaciesul -sclere subicterice-icterice :-sclere subicterice-icterice :

hepatite acute şi cronice,hepatite acute şi cronice,ciroze hepaticeciroze hepatice

-venectazii ale pomeţilor : frecvent asociate -venectazii ale pomeţilor : frecvent asociate cu etiologia etanolică a hepatopatieicu etiologia etanolică a hepatopatiei

-buze carminate, glas stins : ciroză -buze carminate, glas stins : ciroză hepatică;hepatică;

-cheiloza, glosita, venectazii ale -cheiloza, glosita, venectazii ale pomeţilor :ciroza hepaticãpomeţilor :ciroza hepaticã

- Faciesul peritoneal (supt, pãmântiu) – - Faciesul peritoneal (supt, pãmântiu) – neoplaziineoplazii

Examenul tegumentelor, fanerelor şi Examenul tegumentelor, fanerelor şi mucoaselormucoaselor

IcterulIcterul sclerotegumentar secundar depunerii de bilirubină în sclerotegumentar secundar depunerii de bilirubină în exces, sugerează leziune hepatocelulară sau obstrucţie a exces, sugerează leziune hepatocelulară sau obstrucţie a căilor biliare.căilor biliare.Asocierea cu leziuni de grataj, consecutiv pruritului, pune Asocierea cu leziuni de grataj, consecutiv pruritului, pune problema colestazei (icterului mecanic).problema colestazei (icterului mecanic).Nuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:Nuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:

-icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic-icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic-icter cu nuanţã roşcatã, RUBIN = icter hepatitic-icter cu nuanţã roşcatã, RUBIN = icter hepatitic-icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter -icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter

colestatic(obstructiv)colestatic(obstructiv)-icter cu nuanţã teroasã, MELAS = neo de cap de pancreas-icter cu nuanţã teroasã, MELAS = neo de cap de pancreas

Examenul tegumentelor, fanerelor şi Examenul tegumentelor, fanerelor şi mucoaselormucoaselor

prezenţa xantoamelor cutanate şi xantalasmelorprezenţa xantoamelor cutanate şi xantalasmelor la femei = ciroza biliarã primitivãla femei = ciroza biliarã primitivãprezenţa leziunilor de gratajprezenţa leziunilor de grataj (consecutiv (consecutiv pruritului) = forma colestaticãpruritului) = forma colestaticãleziuni vasculiticeleziuni vasculitice - boli autoimune - boli autoimuneulcerele cronice de gambãulcerele cronice de gambã şi şi hemosideroza hemosideroza cutanatãcutanatã sugereazã icterele hemolitice sugereazã icterele hemolitice congenitalecongenitaletulburãrile trofice ale fanerelortulburãrile trofice ale fanerelor

-ciroze hepatice-ciroze hepatice -ictere colestatice-ictere colestatice

modificări ale patului unghialmodificări ale patului unghial (albirea : white (albirea : white nails) ;nails) ;

Semnele de mică insuficienţă Semnele de mică insuficienţă hepaticăhepatică

-apar în hepatitele cronice severe şi CH -apar în hepatitele cronice severe şi CH

-reprezintă o consecinţă a -reprezintă o consecinţă a hiperestrogenemiei prin insuficienta hiperestrogenemiei prin insuficienta inactivare hepatică a acestui inactivare hepatică a acestui hormon;hormon;

Semnele de mică insuficienţă Semnele de mică insuficienţă hepaticăhepatică

eritroza palmo-plantarăeritroza palmo-plantară

coloraţia roşiatică a palmelor la coloraţia roşiatică a palmelor la nivelul eminenţelor tenare şi nivelul eminenţelor tenare şi hipotenare, vârfurilor degetelor, hipotenare, vârfurilor degetelor, precum şi-a plantelor, precum şi-a plantelor,

tegumente fine, catifelate (frecvent tegumente fine, catifelate (frecvent asociată cu boala hepatică de cauză asociată cu boala hepatică de cauză alcoolică);alcoolică);

Semnele de mică insuficienţă Semnele de mică insuficienţă hepaticăhepatică

angiomul stelatangiomul stelat (spider angiomas) = localizat de (spider angiomas) = localizat de elecţie în teritoriul cav superior : faţă, gât, elecţie în teritoriul cav superior : faţă, gât, torace anterior, posterior , antebraţe şi mâini;torace anterior, posterior , antebraţe şi mâini;-apare consecutiv ectaziei arteriolare, dispare la -apare consecutiv ectaziei arteriolare, dispare la vitro şi digitopresiune, vitro şi digitopresiune, are caracter pulsatil,are caracter pulsatil,reumplerea după încetarea presiunii, se face de reumplerea după încetarea presiunii, se face de la centru la periferie;la centru la periferie;Angioamele stelate sau steluţele vasculare apar Angioamele stelate sau steluţele vasculare apar uneori brutal (caracter exploziv), marcând un uneori brutal (caracter exploziv), marcând un puseu de activitate al bolii hepaticepuseu de activitate al bolii hepaticecaracter de gravitate şi semnificaţie prognostică caracter de gravitate şi semnificaţie prognostică negativă.negativă.

Semnele de mică insuficienţă Semnele de mică insuficienţă hepaticăhepatică

manifestări hemoragiparemanifestări hemoragipare-epistaxis, gingivoragii;-epistaxis, gingivoragii;-purpură, peteşii (trombocitopenie) -purpură, peteşii (trombocitopenie)

prin hemoliza autoimunã sau prin hemoliza autoimunã sau hipersplenism)hipersplenism) echimoze, hematoame (spontane sau echimoze, hematoame (spontane sau iatrogene la locurile de puncţii), iatrogene la locurile de puncţii), expresia decompensării parenchimatoase expresia decompensării parenchimatoase a hepatopatiilor cronice ( ciroze hepatice, a hepatopatiilor cronice ( ciroze hepatice, ictere colestatice)ictere colestatice)

Semnele de mică insuficienţă Semnele de mică insuficienţă hepaticăhepatică

hipopilozitateahipopilozitatea cu dispoziţia ei de tip cu dispoziţia ei de tip feminin; purpurã, petesii feminin; purpurã, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza (trombocitopenie) prin hemoliza autoimunã sau hipersplenismautoimunã sau hipersplenism

ginecomastia, atrofia testicularăginecomastia, atrofia testiculară (frecvent asociată hepatopatiilor (frecvent asociată hepatopatiilor etanolice);etanolice);

Examenul ţesutului celular subcutanatExamenul ţesutului celular subcutanat

-denutriţie; caşexie în:-denutriţie; caşexie în:

bolile hepatice avansate,bolile hepatice avansate,

neoplaziineoplazii

-edeme declive → anasarcă, în corelaţie cu -edeme declive → anasarcă, în corelaţie cu dimensiunile ascitei: dimensiunile ascitei:

- caracter carenţial,- caracter carenţial,

- hipoprotidic;- hipoprotidic;

-infiltrare neoplazicã a sistemului limfatic-infiltrare neoplazicã a sistemului limfatic

Sistemul limfoganglionilor Sistemul limfoganglionilor superficial superficial 

prezenţa adenopatiilor - boala prezenţa adenopatiilor - boala limfoproliferativãlimfoproliferativã

metastaze ale unui neoplasm metastaze ale unui neoplasm digestivdigestiv

Aparatul locomotorAparatul locomotor

-Atrofia musculaturii scheletice, asociată -Atrofia musculaturii scheletice, asociată cu diminuarea, până la dispariţie a cu diminuarea, până la dispariţie a ţesutului celular subcutanat, realizează un ţesutului celular subcutanat, realizează un aspect contrastant, discordant cu aspect contrastant, discordant cu abdomenul voluminos consecutiv ascitei abdomenul voluminos consecutiv ascitei → aspect caricatural “om păianjen” → aspect caricatural “om păianjen”

( asociat impropriu de vechii semiologi cu ( asociat impropriu de vechii semiologi cu tipul constituţional Chwosteck);tipul constituţional Chwosteck);

Aparatul locomotorAparatul locomotor-Dureri la palparea sistemului osos:-Dureri la palparea sistemului osos:

1.1.-Osteoporoza din : -Osteoporoza din : 

ictere hemolitice congenitaleictere hemolitice congenitale

ictere colestaticeictere colestatice

2.2.-metastaz-metastazee osoas osoasee la un bolnav cu la un bolnav cu neoplasm (hepatic, pancreatic, cãi biliare).neoplasm (hepatic, pancreatic, cãi biliare).

-Deformãri articulare - osteoartropatie -Deformãri articulare - osteoartropatie hipertroficã = sindrom paraneoplazichipertroficã = sindrom paraneoplazic

Hipocratismul digitalHipocratismul digitalcaracterizat prin hipertrofia ţesuturilor moi caracterizat prin hipertrofia ţesuturilor moi

ale ultimei falange însoţită de modificări ale ultimei falange însoţită de modificări unghiale ( CH, CHC); poate îmbrăca 2 unghiale ( CH, CHC); poate îmbrăca 2 aspecte: aspecte: 1.degete cu aspect de onicogripoză (cioc 1.degete cu aspect de onicogripoză (cioc de papagal sau sticlă de ceasornic) prin de papagal sau sticlă de ceasornic) prin accentuarea patologică a convexităţii accentuarea patologică a convexităţii plăcii unghiale plăcii unghiale 2.degete cu aspect de băţ de tobă ( drum-2.degete cu aspect de băţ de tobă ( drum-stick) cândstick) când predomină hipertrofia părţilor predomină hipertrofia părţilor moimoi

Examenul ochiuluiExamenul ochiului

- subicterul-icterul : coloraţia - subicterul-icterul : coloraţia gălbuie a sclerelor,gălbuie a sclerelor, - inelul Kayser-Fleischer (inel - inelul Kayser-Fleischer (inel brun, pericornean evidenţiabil la brun, pericornean evidenţiabil la examinarea specială cu lampă cu fantă) examinarea specială cu lampă cu fantă) caracteristic bolii Wilson sau caracteristic bolii Wilson sau degenerescenţa hepato-lenticulară;degenerescenţa hepato-lenticulară; - xantelasma : caracteristică - xantelasma : caracteristică colestazei cronicecolestazei cronice

ICTER SCLERO-TEGUMENTARICTER SCLERO-TEGUMENTAR

Aparatul respiratorAparatul respirator

Torace Torace -conoid în distensiile abdominale prin -conoid în distensiile abdominale prin

meteorism sau conţinut asciticmeteorism sau conţinut ascitic -astenic cu dispariţia ţesutului musculo--astenic cu dispariţia ţesutului musculo-adipos consecutiv denutriţieiadipos consecutiv denutriţiei-revărsat pleural bazal drept sau bilateral cu -revărsat pleural bazal drept sau bilateral cu deformare unilaterală mai vizibilă la deformare unilaterală mai vizibilă la denutriţi.Uneori apare în cadrul anasarcei;denutriţi.Uneori apare în cadrul anasarcei;-dispnee consecutiv:-dispnee consecutiv:

- tulburărilor complexe de ventilaţie şi - tulburărilor complexe de ventilaţie şi perfuzie;perfuzie;

- fibrozei pulmonare (hepatite cronice - fibrozei pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)autoimune, ciroze hepatice)

Aparatul cardiovascularAparatul cardiovascular

-hipotensiune arterială (hipovolemia -hipotensiune arterială (hipovolemia consecutivă hipoproteinemiei);consecutivă hipoproteinemiei); - hipotensiune arterialã şi bradicardie - - hipotensiune arterialã şi bradicardie - icterele intenseicterele intense -existenţa unor tromboflebite migratorii -existenţa unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazic= sindrom paraneoplazic

-sufluri, tulburări de ritm -sufluri, tulburări de ritm (cardiomiopatie asociată în cadrul (cardiomiopatie asociată în cadrul etilismului cronic, hemocromatoză);etilismului cronic, hemocromatoză); -sufluri în focarul pulmonar în caz de -sufluri în focarul pulmonar în caz de hipertensiune pulmonarã din ciroza hipertensiune pulmonarã din ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã severã.hepaticã cu hipertensiune portalã severã.

SNCSNC

-dezorientare temporo-spaţială -dezorientare temporo-spaţială

- tulburări de comportament- tulburări de comportament

- scăderea randamentului intelectual- scăderea randamentului intelectual

- obnubilare - obnubilare

- comă cu flapping –tremor- comă cu flapping –tremor

( asterixis)( asterixis)

Examenul aparatului digestivExamenul aparatului digestiv

Examenul cavităţii bucaleExamenul cavităţii bucale::-buze roşii,carminate (cheiloza), -buze roşii,carminate (cheiloza), -ragade ale comisurilor bucale (hipovitaminoză);-ragade ale comisurilor bucale (hipovitaminoză);-limbă roşie, depapilată, glosita din CH -limbă roşie, depapilată, glosita din CH (hipovitaminoză);(hipovitaminoză);-ex.gingiilor : gingivite, paradontopatie;-ex.gingiilor : gingivite, paradontopatie;-edentaţie în grade variabile;-edentaţie în grade variabile; -foetorul hepatic = halenă caracteristică : -foetorul hepatic = halenă caracteristică : respiraţie de tip particular, determinată de respiraţie de tip particular, determinată de prezenţa metilcarptanului de origine intestinală prezenţa metilcarptanului de origine intestinală rămas neactivat de către ficatul insuficient;rămas neactivat de către ficatul insuficient;

Examenul abdomenuluiExamenul abdomenului

InspecţiaInspecţia

- modificarea conformaţiei - modificarea conformaţiei abdomenuluiabdomenului

- aspectul cicatricei ombilicale- aspectul cicatricei ombilicale

- aspectul tegumentelor - aspectul tegumentelor

ABDOMEN ASCITIC înainte şi ABDOMEN ASCITIC înainte şi după TIPSdupă TIPS

Abomen asciticAbomen ascitic

Examenul abdomenuluiExamenul abdomenuluiBOMBAREABOMBAREA

- - meteorism ireductibilmeteorism ireductibil ca o consecinţă a ca o consecinţă a sindromului dispepsiei gazoase asociat HTPsindromului dispepsiei gazoase asociat HTP --ascitaascita= acumularea de lichid în cavitatea = acumularea de lichid în cavitatea abdominală. abdominală. Abdomenul ia fie aspectul deAbdomenul ia fie aspectul de

- “obuz” = proeminent anterior spre - “obuz” = proeminent anterior spre ombilic,în ascitele recente sub presiune; ombilic,în ascitele recente sub presiune;

- “batracian” = abdomen revărsat pe - “batracian” = abdomen revărsat pe flancuri în ascitele mai vechi)flancuri în ascitele mai vechi)

Examenul abdomenuluiExamenul abdomenului- hernierea cicatricii ombilicale → “deget de mănuşă” cu - hernierea cicatricii ombilicale → “deget de mănuşă” cu aspect de ombilic obscen;aspect de ombilic obscen;-circulaţia colaterală (HTP):-circulaţia colaterală (HTP): -tip cavo-cav = flancuri şi toraco-abdominal;-tip cavo-cav = flancuri şi toraco-abdominal; -tip porto-cav = în “cap de meduză” (caput medusae), -tip porto-cav = în “cap de meduză” (caput medusae), periombilical;periombilical;

-repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom -repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten);Cruveilhier-Baumgarten);-tegumentele abdominale pot fi:-tegumentele abdominale pot fi:

- edemaţiate (coajă de portocală), - edemaţiate (coajă de portocală), - alteori subţiate, lucioase, cu vergeturi pe flancuri;- alteori subţiate, lucioase, cu vergeturi pe flancuri;

-la pacienţii denutriţi, cu ascită în cantitate mică, se poate -la pacienţii denutriţi, cu ascită în cantitate mică, se poate evidenţia bombarea localizată a hipocondrului drept, evidenţia bombarea localizată a hipocondrului drept, sugerând o hepatomegalie (CHC pe fondul unui ficat sugerând o hepatomegalie (CHC pe fondul unui ficat cirotic);cirotic);

CIRCULAŢIE COLATERALĂCIRCULAŢIE COLATERALĂ

CAP DE CAP DE

MEDUZĂMEDUZĂ

PercuţiaPercuţia

1. 1. Percuţia matităţii hepaticePercuţia matităţii hepatice

Percuţia furnizeazã date privind Percuţia furnizeazã date privind dimensiunile şi poziţia ficatului, se dimensiunile şi poziţia ficatului, se efectueazã pe linii verticale paralele cu efectueazã pe linii verticale paralele cu sternul de sus în jos, anterior, lateral şi sternul de sus în jos, anterior, lateral şi posterior; se delimiteazã marginea posterior; se delimiteazã marginea superioarã a ficatului marcând locul unde superioarã a ficatului marcând locul unde sonoritatea pulmonarã se transformã în sonoritatea pulmonarã se transformã în matitate hepaticã. matitate hepaticã.

Percuţia matităţii hepaticePercuţia matităţii hepatice

Modificări patologice ale ariei Modificări patologice ale ariei hepaticehepatice

Deplasarea matităţii hepaticeDeplasarea matităţii hepaticeHepatoptoză = deplasarea în jos a matitãţii hepatice, Hepatoptoză = deplasarea în jos a matitãţii hepatice, diametrul vertical hepatic fiind nemodificat, atât marginea diametrul vertical hepatic fiind nemodificat, atât marginea superioarã, cât şi cea inferioarã sunt coborâte. Cauze: superioarã, cât şi cea inferioarã sunt coborâte. Cauze: femei multipare, stãri de denutriţie femei multipare, stãri de denutriţie Deplasarea “în sus” a matităţii hepatice se produce prin Deplasarea “în sus” a matităţii hepatice se produce prin cauze abdominale (meteorism, ascită, sarcină, TU cauze abdominale (meteorism, ascită, sarcină, TU abdominale);abdominale);Deplasarea “în jos” a matităţii hepatice se produce prin Deplasarea “în jos” a matităţii hepatice se produce prin cauze toracice (pleuro-pulmonare, cardiace): pleurezii cauze toracice (pleuro-pulmonare, cardiace): pleurezii exudative, pneumotorax, TU pulmonare, pericardite exudative, pneumotorax, TU pulmonare, pericardite exudative, cardiomegalii); exudative, cardiomegalii);

Dispariţia matităţii hepatice :Dispariţia matităţii hepatice : - pneumoperitoneu, - pneumoperitoneu, -meteorism accentuat, -meteorism accentuat, -sindrom Chilaiditi (interpoziţia diafragmatică a colonului);-sindrom Chilaiditi (interpoziţia diafragmatică a colonului);

Palparea ficatuluiPalparea ficatuluiFurnizează informaţii importante privind :Furnizează informaţii importante privind :

-volumul;-volumul;-consistenţa;-consistenţa;-suprafaţa;-suprafaţa;-marginea inferioară;-marginea inferioară;sensibilitatea;sensibilitatea;

-În mod normal doar LHS este accesibil -În mod normal doar LHS este accesibil palpãrii.palpãrii.

-Obezitatea, prezenţa ascitei şi a -Obezitatea, prezenţa ascitei şi a meteorismului pot îngreuna explorarea meteorismului pot îngreuna explorarea prin palpare a ficatului.prin palpare a ficatului.

Procedee de palpare a ficatuluiProcedee de palpare a ficatului

Procedee Procedee monomanuale monomanuale ::-monomanual simplu → prin glisare, cu -monomanual simplu → prin glisare, cu faţa palmară a mâinii drepte în inspir faţa palmară a mâinii drepte în inspir profund;profund;-monomanual prin acroşare : cu marginea -monomanual prin acroşare : cu marginea cubitală a mâinii drepte sau cu degetele cubitală a mâinii drepte sau cu degetele flectate “gheară”; se încearcã "prinderea" flectate “gheară”; se încearcã "prinderea" marginii inferioare a ficatului în timpul marginii inferioare a ficatului în timpul inspirului.inspirului.

Procedee monomanualeProcedee monomanuale

Procedee bimanualeProcedee bimanuale

-bimanual simplu cu -bimanual simplu cu faţa palmară a faţa palmară a ambelor mâini; ambelor mâini; (tehnica glisãrii):(tehnica glisãrii):

Palparea ficatului Palparea ficatului în caz de ascităîn caz de ascităProcedeul prin Procedeul prin balotarebalotare, în , în caz de ascită → semnul caz de ascită → semnul “cubului de gheaţă”, se “cubului de gheaţă”, se realizează prin imprimarea realizează prin imprimarea unei presiuni bruşte asupra unei presiuni bruşte asupra abdomenului în HD. abdomenului în HD. Senzaţia particulară tactilă Senzaţia particulară tactilă de impact cu ficatul se de impact cu ficatul se realizează la realizează la decompresiune, când decompresiune, când ficatul împins în jos revine ficatul împins în jos revine în poziţia iniţială, dând în poziţia iniţială, dând impresia unui cub care impresia unui cub care pluteşte.pluteşte.

Modificări de volumModificări de volum

--hepatomegalie hepatomegalie difuză:difuză:boli ale parenchimului hepatic: hepatite boli ale parenchimului hepatic: hepatite cronice, acute, cirozecronice, acute, cirozeboli cardio-vasculare: insuficienţa boli cardio-vasculare: insuficienţa cardiacã, tromboza de venã cavã cardiacã, tromboza de venã cavã inferioarã, suprahepatice (hepatomegalie inferioarã, suprahepatice (hepatomegalie de stazã)de stazã)boli generale (colagenoze, tulburãri boli generale (colagenoze, tulburãri metabolice - tezaurismoze, amiloidoza)metabolice - tezaurismoze, amiloidoza)boli hematologice (leucoze, limfoame).boli hematologice (leucoze, limfoame).

Modificări de volumModificări de volum

- hepatolmegalie - hepatolmegalie regionalăregională

(interesând un anumit segment sau (interesând un anumit segment sau lob hepatic):lob hepatic):

chist hidatic,chist hidatic,

abces hepatic,abces hepatic,

neoplasm primitiv sau metastaticneoplasm primitiv sau metastatic

Modificări de volumModificări de volum

--atrofie hepaticăatrofie hepatică în cirozele în cirozele hepatice avansate;hepatice avansate;

Modificări ale marginii anterioareModificări ale marginii anterioare

În mod normal marginea anterioarã a În mod normal marginea anterioarã a ficatului este îngustã şi netedã.ficatului este îngustã şi netedã.

- modificãri patologice :- modificãri patologice :

-rotunjită : hepatita cronică, -rotunjită : hepatita cronică, ficatul de stază;ficatul de stază;

-neregulată, tăioasă : CH, HCC;-neregulată, tăioasă : CH, HCC;

Modificări ale consistenţei Modificări ale consistenţei hepaticehepatice

Normal consistenţa ficatului este moale.Normal consistenţa ficatului este moale.-consistenţă de organ: steatoza hepatică, -consistenţă de organ: steatoza hepatică, hepatita acută;hepatita acută;-consistenţa uşor ↑: hepatite cronicec, -consistenţa uşor ↑: hepatite cronicec, ficat de stază;ficat de stază;

-consistenţa extrem de ↑ = dură ca -consistenţa extrem de ↑ = dură ca piatra = HCH;piatra = HCH;

-consistenţa elastică (mingea de -consistenţa elastică (mingea de tenis) = chist hidatic;tenis) = chist hidatic;

Modificări ale suprafeţeiModificări ale suprafeţeiNormal: netedă, regulată; Normal: netedă, regulată; În practica medicală putem decela În practica medicală putem decela hepatomegalii:hepatomegalii:

-cu suprafaţă regulată : hepatite -cu suprafaţă regulată : hepatite acute cronice, steatoză hepatică;acute cronice, steatoză hepatică;

-cu suprafaţă neregulată: CH, -cu suprafaţă neregulată: CH, HCH, chist hidatic;HCH, chist hidatic;

-mici: micronodulare;-mici: micronodulare;-mari: macronodulare;-mari: macronodulare;

Modificări ale sensibilităţiiModificări ale sensibilităţii

HEPATOMEGALII:HEPATOMEGALII:

-nedureroase: hepatite cronice, -nedureroase: hepatite cronice, steatoze, ciroze;steatoze, ciroze;

-dureroase: hepatita acută, -dureroase: hepatita acută, ficatul de stază, CHC, abces hepatic, ficatul de stază, CHC, abces hepatic, chist hidatic suprainfectatchist hidatic suprainfectat

Modificări ale mobilităţii ficatuluiModificări ale mobilităţii ficatului

Normal mobil, cu mişcările Normal mobil, cu mişcările respiratorii;respiratorii;

-absenţa mobilităţii = -absenţa mobilităţii = perihepatită (inflamaţia ţesutului perihepatită (inflamaţia ţesutului perivisceral), abces subfrenic drept;perivisceral), abces subfrenic drept;

Asocierea cu splenomegaliaAsocierea cu splenomegaliasemnifică :semnifică :

-activitatea unei suferinţe hepatice → -activitatea unei suferinţe hepatice → hepatită cronică activă;hepatită cronică activă;- sindrom de hipertensiune portală( HTP) : - sindrom de hipertensiune portală( HTP) : ciroză hepatică;ciroză hepatică; -prezenţa unei boli de sistem (Hepato--prezenţa unei boli de sistem (Hepato-Splenomegalie):Splenomegalie):

-limfo- şi mieloproliferări,-limfo- şi mieloproliferări,-amiloidoze, -amiloidoze, -colagenoze, -colagenoze, -tuberculoză-tuberculoză

AuscultaţiaAuscultaţia

utilitate redusă;utilitate redusă;

-în anumite situaţii utilă:-în anumite situaţii utilă:

- perceperea unei frecături în - perceperea unei frecături în aria hepatică (CHC, infarcte hepatice, în aria hepatică (CHC, infarcte hepatice, în boli hematologice, tromboză de venă boli hematologice, tromboză de venă portă);portă);

-sufluri datorită -sufluri datorită neoangiogenezei tumorale: hemangioame neoangiogenezei tumorale: hemangioame subcapsulare, CHCsubcapsulare, CHC

Explorarea biochimic-funcţionalăExplorarea biochimic-funcţională 3 scopuri principale , evidenţiind:3 scopuri principale , evidenţiind:

pattern-urile specifice de laborator- sindroame biochimic-pattern-urile specifice de laborator- sindroame biochimic-umorale: sindrom citolitic, sindrom inflamator-umorale: sindrom citolitic, sindrom inflamator-mezenchimal, sindrom de colestază , sindrom hematologic, mezenchimal, sindrom de colestază , sindrom hematologic, sindrom imunologic;sindrom imunologic;testele care măsoară sinteza proteică sau enzimatică ce testele care măsoară sinteza proteică sau enzimatică ce asigură aprecierea parametrilor funcţionali hepatici asigură aprecierea parametrilor funcţionali hepatici (sindromul hepatopriv);(sindromul hepatopriv);testele specifice menite să elucideze etiologia suferinţei testele specifice menite să elucideze etiologia suferinţei hepatice:hepatice:

-markerii virali: Ag, Ac virali;-markerii virali: Ag, Ac virali; -markerii imunologici;-markerii imunologici; -dozarea unor proteine specifice (α1 antitripsină, -dozarea unor proteine specifice (α1 antitripsină,

ceruloplasmina, crioglobulina);ceruloplasmina, crioglobulina); - teste genetice- teste genetice

EXPLORAREA PARACLINICĂEXPLORAREA PARACLINICĂ

Explorarea radiologicăExplorarea radiologică-Rx abdominală pe gol:-Rx abdominală pe gol:

-hemidiafragm drept ascensionat, boseluri – -hemidiafragm drept ascensionat, boseluri – hepatomegalie, tumori hepatice;hepatomegalie, tumori hepatice;

-opacităţi calcare în aria hepatică: chist -opacităţi calcare în aria hepatică: chist hidatic, metastaze hepatice calcificate, litiaza hidatic, metastaze hepatice calcificate, litiaza biliară;biliară;

-imagini hidroaerice: abcese hepatice;-imagini hidroaerice: abcese hepatice;-dispariţia matităţii hepatice → -dispariţia matităţii hepatice →

pneumoperitoneu;pneumoperitoneu;

PNEUMOPERITONEU -dispariţia PNEUMOPERITONEU -dispariţia matităţii hepaticematităţii hepatice

Explorarea laparascopicăExplorarea laparascopică

-inspecţia cavităţii abdominale: -inspecţia cavităţii abdominale: peritoneu, ficat, colecist, splină;peritoneu, ficat, colecist, splină;

- Puncţie biopsie hepatică(PBH) - Puncţie biopsie hepatică(PBH) dirijată;dirijată;

Scanning-ul hepaticScanning-ul hepatic

1. Ecografia abdominală1. Ecografia abdominală ( bazată pe emiterea US cu anumite ( bazată pe emiterea US cu anumite frecvenţe şi captarea ecourilor transmise de diferite organe frecvenţe şi captarea ecourilor transmise de diferite organe din cavitatea abdominală).din cavitatea abdominală).

Furnizează informaţii :Furnizează informaţii :-formă, dimensiunile, conturul, poziţie;-formă, dimensiunile, conturul, poziţie;-structură : -structură : -omogenă-omogenă

-neomogenă → prezenţa proceselor înlocuitoare de -neomogenă → prezenţa proceselor înlocuitoare de spaţiu: -solide;spaţiu: -solide;

-lichide; -mixte-lichide; -mixteEco Doppler furnizează informaţii privind:Eco Doppler furnizează informaţii privind:

-viteza, direcţia de deplasare a sângelui -viteza, direcţia de deplasare a sângelui -vasele hepatice:vena portă, artera hepatică, vena cavă -vasele hepatice:vena portă, artera hepatică, vena cavă inferioară, venele hepatice.inferioară, venele hepatice.

-poate fi practicată:-poate fi practicată:-transabdominal;-transabdominal;-intraoperator;-intraoperator;-corelată cu endoscopia (echoendoscopia)-corelată cu endoscopia (echoendoscopia) -EUS-EUS

Secţiuni de examinare ecograficăSecţiuni de examinare ecografică

Patternuri echograficePatternuri echografice

Ficat de stazăFicat de stază

Scanning-ul hepaticScanning-ul hepatic

Scanning-ul hepaticScanning-ul hepatic

Ficat atrofic plutind în ascităFicat atrofic plutind în ascită

Ascită cloazonatăAscită cloazonată

Scanning-ul hepatic-hemangiomScanning-ul hepatic-hemangiom

Scanning-ul hepaticScanning-ul hepatic

Scanning-ul hepaticScanning-ul hepatic

Tumora hepaticăTumora hepatică

Scanning-ul hepaticScanning-ul hepatic

Tumora hepaticăTumora hepatică

Ecografie TIPSEcografie TIPS

TIPS eco şi ecoDopplerTIPS eco şi ecoDoppler

Computer tomografia (CT)Computer tomografia (CT)Se bazează pe absorbţia razelor X în Se bazează pe absorbţia razelor X în

ţesuturi, în funcţie de densitatea acestora.ţesuturi, în funcţie de densitatea acestora.

-informaţii : -anatomice -informaţii : -anatomice (morfologice),(morfologice),

-structurale;-structurale;

Se poate efectua : Se poate efectua :

-nativ (fără substanţă de contrast);-nativ (fără substanţă de contrast);

-cu substanţă de contrast (sc nonionice, -cu substanţă de contrast (sc nonionice, Omnipaque, Ultravist, Iopamiro);Omnipaque, Ultravist, Iopamiro);

CTCT

Tumoră hepaticăTumoră hepatică

Imageria prin rezonanţă Imageria prin rezonanţă magnetică (IRM)magnetică (IRM)

se bazează pe detectarea densităţii se bazează pe detectarea densităţii protonilor de H+ din ţesuturi, după protonilor de H+ din ţesuturi, după emiterea unui impuls energetic şi timpul emiterea unui impuls energetic şi timpul acestora de relaxare (T1,T2); acestora de relaxare (T1,T2); utilă în studiul proceselor înlocuitoare de utilă în studiul proceselor înlocuitoare de spaţiu hepatice;spaţiu hepatice;AngioIRM asigură furnizarea de date AngioIRM asigură furnizarea de date privind particularităţile circulaţiei hepatice privind particularităţile circulaţiei hepatice ( utilă preoperator : tumori hepatice , ( utilă preoperator : tumori hepatice , transplant)transplant)

Angio-MRIAngio-MRI

Scintigrafia hepaticăScintigrafia hepatică

-radiotrasor cu tropism electiv: Au, Tc, Tl, -radiotrasor cu tropism electiv: Au, Tc, Tl, care se fixează pe celulele Kupffer ale care se fixează pe celulele Kupffer ale ficatului → se obţine astfel o “hartă” a ficatului → se obţine astfel o “hartă” a organului:organului:-în hepatitele active: transformare pătrată -în hepatitele active: transformare pătrată a formei de organ, cu fixare extrahepatică a formei de organ, cu fixare extrahepatică (splină);(splină);-în CH: structură neomogenă hepatică -în CH: structură neomogenă hepatică (noduli) cu captare de SRH extrahepaticcă (noduli) cu captare de SRH extrahepaticcă (splină, măduvă);(splină, măduvă);

Scintigrafie hepato-biliarăScintigrafie hepato-biliară

Investigaţii angiograficeInvestigaţii angiografice

-angiografia hepatică selectivă : -angiografia hepatică selectivă : tumori hepatice;tumori hepatice;

-splenoportografia : diagnosticul -splenoportografia : diagnosticul sindromului de HTP;sindromului de HTP;

Explorarea morfologică hepaticăExplorarea morfologică hepatică

PBH( puncţia biopsie hepatică):PBH( puncţia biopsie hepatică):oarbă - tehnica Menghini,oarbă - tehnica Menghini, (puncţie – (puncţie – aspiraţie) durată < 1 sec., mai puţin aspiraţie) durată < 1 sec., mai puţin traumatizantă;traumatizantă;

-sp.VIII-IX intercostal drept, pe linia -sp.VIII-IX intercostal drept, pe linia axilară medie, în plină matitate hepatică;axilară medie, în plină matitate hepatică;dirijatădirijată : :

-ghidajul direct → laparascopic;-ghidajul direct → laparascopic; -ghidajul indirect → Echo, CT;-ghidajul indirect → Echo, CT; -puncţia biopsie în varianta -puncţia biopsie în varianta

transjugulară transjugulară

PBHPBH

PBHPBH

PBHPBH

Explorarea morfologică hepaticăExplorarea morfologică hepaticăIndicaţiiIndicaţii PBH PBH -oarbă → hepatopatiile difuze: hepatite cronice, -oarbă → hepatopatiile difuze: hepatite cronice,

steatoze, CH, tezaurismoze, amiloidoză;steatoze, CH, tezaurismoze, amiloidoză; -ghidaj → leziuni circumscrise: CHC, meta -ghidaj → leziuni circumscrise: CHC, meta

hepatice;hepatice;ContraindicaţiiContraindicaţii : : -IP < 60 %, Tr. < 60.000 – 80.000 /mmc;-IP < 60 %, Tr. < 60.000 – 80.000 /mmc; -colestază: dilatarea căii biliare principale (CBP) -colestază: dilatarea căii biliare principale (CBP)

sau căilor biliare intrahepatice ( CBI) → risc de sau căilor biliare intrahepatice ( CBI) → risc de fistulă biliară;fistulă biliară;

-ficat mic, ascită;-ficat mic, ascită; -pacienţi agitaţi, necooperanţi;-pacienţi agitaţi, necooperanţi; -refuzul pacientului;-refuzul pacientului;

Explorarea morfologică hepaticăExplorarea morfologică hepaticăValoarea metodeiValoarea metodei::

-diagnosticul bolii hepatice (hepatita -diagnosticul bolii hepatice (hepatita cronică, steatoză, CH);cronică, steatoză, CH);-evaluarea stadiului evolutiv (scorul Knodell);-evaluarea stadiului evolutiv (scorul Knodell);-posibilitatea elucidării etiologiei:-posibilitatea elucidării etiologiei:

-virală;-virală;-etanolică;-etanolică;-autoimună;-autoimună;

-b.metabolice moştenite ereditar (boala Willson, -b.metabolice moştenite ereditar (boala Willson, hemocromatoza);hemocromatoza);-urmărirea utilităţii (eficienţei) terapiei aplicate;-urmărirea utilităţii (eficienţei) terapiei aplicate;

Explorarea morfologică hepaticăExplorarea morfologică hepatică