Anatomie

Rinichi-macroscopic

ANAMNEZA

VrstaNN: -malformaii externe ale ap reno-urinar:Copii mici: -tubulopatii ereditare:sd Toni-Debre-Fanconi -litiaza renal -nefroblastomul(tumora WILMS)Adolesceni: GNA poststreptococic -infecii uretrale veneriene-uretrite gonococice -complicaii ale uretritelor: -precoce:prostatite acute -tardive :stricturi uretrale-manifestri clinice cu debut precoce ale R polichistic

ANAMNEZA

Adulti:-litiaza renal-infecii urinare joase ,nalteTBC renal-GNC

Vrstnici:-brbai:adenom prostat-nefrongioscleroz(HTA), ATS a arterei renale-HTA reno-vascular

ANAMNEZA

Sexul

: - GNA poststreptococicce-uretrite , prostatite frecvent veneriene-adenom periuretral-stricturi uretrale

_infecii urinare nalte sau joase( particulariti anatomofuncionale:-uretr scurt-vecintatea unor caviti septice:vagin,rect-activitatea sexul-sarcina, congestia pelvin premenstrual

ANAMNEZA

AHC-agenezia i hipoplazia R-acidoza tubular renal-Sd Toni-Debre- Fanconi, sd Alport-DAR polichistic- RALitiaza R: predispoziie familial sau prin obiceiuri alimentare comune

ANAMNEZA

APF-sarcini,nateri,avorturi-sarcini patologice

APPInfecii diverse-infecii cu strepto gr A nefritigen: gr1,4,12,29-infeciile cr specifice: TBC ,lues-supuraii cr: amiloizoza R secundar-bolile ap C-V -EI-nefrita n focare Lochlein -hipo TA coplaps-IRA -HTA : nefrongioscleroz benign sau malign-stenoza arter R-HTA malign, IR-stenoza mitral. FA embolii sistemice-embolie a arterei R

CVM

-locuine aglomerate, neinclzite-infecii strepto, TBC-alimetaie hiperprotidic sau bogat n oxalai-litiaz renal-munc la temp nalte:deshidratare-hiperconcentarea urinii-litiaz-intox prof cu metale grele:Pb, Hg,P-nefropatii tubulare-munca n condiii de trepidaii:-declanarea colicii R-proveniena din zone endemice riverane Dunrii. NEB

SIMPTOME

1.DUREREA2.TULBURRI ALE MICIUNII3.TULBURRI ALE DIUREZEI

DUREREA LOCALIZAT

-Lombar uni sau bilateral-Hipogastric-Perineal

Durerea lombar

Nu este caracteristic bolilor RU putnd aprea i n suferine ale coloanei vertebrale, biliopatii, pancreatopatii, afeciuni ginecologice (uter retroversat).a) Difuz permanent - perceput sub form de jen, discomfort- are tendina de iradiere spre flancurile abdomenului- se accentueaz n ortostatism i trepidaii - diminu n clinostatism1) bilateral- caracterizeaz bolile ce afecteaz simultan ambii rinichi = nefropatii medicale (glomerule, T-I: acute, cronice, rinichi polichistic).2) unilateral caracterizeaz nefropatii chirurgicale (litiaz, hidronefroz, pionefroz, tuberculoz, calcul renal, ptoz renal, abces perirenal.

COLICA RENO-URETERALb) ColicativEste n majoritatea cazurilor unilateral. Cauze - apare prin migrarea pe ureter :calculilor (litiaz reno-ureteral)cheagurilor de snge (hematurii)fragmente de cazeum (tuberculoz)fragmente tumorale (cancer renal)

COLICA RENO-URETERALMecanism de producere - complex, particip mai muli factori, cu cot diferit:spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinetstaza urinar distensia bazinetuluiiritaie mecanic asupra mucoasei pieloureterale edem scderea calibrului

COLICA RENO-URETERALAnaliza semiologicCaracter durere violent, cu caracter de torsiune, traciune, sfiere, de intensitate foarte mareLocalizare lombarIradiere pe traiectul ureterului corespunztor, ctre vezica urinar n hipogastru i organele genitale externe. Durat greu de prevzut, minute-ore-zile.Debut brusc, de cele mai multe ori legat de factori declanatori: efort fizic susinut, zdruncintur (trepidaii), cztur, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice.Circumstane de dispariie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, cldur local.

COLICA RENO-URETERALSimptome de acompaniament:- tulburri urinare: - diurezei oligurie (anuria calculoas)- miciune disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale- modificarea urinii hipercromie, hematurie, tulburi (infecii urinare?)- manifestri generale (extrarenale)ascensiune febril suprainfeciestare de agitaie psihomotorie, pacientul nu-i gsete nici o poziie antalgictranspiraii, hipotensiune arterial, paloaretahicardie, dispneemanifestri digestive - importante (uneori domin tb clinic) grea, sughi, vrsturi, balonare abdominal cu ntreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical Dispariia dureriibrusc datorit eliminrii calculilor n vezica urinar, ntoarcerii n bazineteste marcat de instalarea senzaiei de bine i de eliminarea unei mari cantiti de urin (criz poliuric).

DUREREA HIPOGASTRIC

Simptom al sindromului cistitic alturi de tulburrile de miciune (disurie, polakiurie, tenesme vezicale).Localizare: suprapubian; nu iradiazIntensitate: medie Caracter: jen dureroas, arsuri = cistalgia, permanent, cu exacerbare micionalCauze: patologia vezicii urinare-cistite acute, cronice-litiaz vezical-tumori ale vezicii urinare-retenie acut de urin durerea are caracter de presiune, distensie, se accentueaz la mers sau presiune local, cedeaz dup sondaj vezical.

DUREREA PELVIPERINEAL

tensiune, nepturiradiaz spre organele genitale externensoit de tulburri micionaleCauze: -tuberculoz genital-afeciuni prostatice (prostatite, adenom periuretral, litiaze, calculi)-litiaz uretral

TULBURRILE MICIUNII

POLAKIURIA (POLAKIS adesea, OURON urin)Este creterea anormal a numrului de miciuni n decurs de 24 ore (N = 3-5/zi)Cauze: scdedea capacitii vezicii urinare procese inflamatorii, tumorale, scleroz, tulburri de tonus; compresiuni extrinseci tumori pelvine compresive disectazia colului vezical dificultate n nchiderea/deschiderea colului vezical (pseudopolakiurie, pacienii urineaz greu cnd vezica urinar este plin urinare frecv)hiperreflexia muchiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat n uretra posterioar. secundar poliuriei

TULBURRILE MICIUNII

Polakiuria: cu urini clarecu urini tulburi-infecii urinarediurn litiaz vezical: polakiurie n perioada de activitate, noaptea disparenocturn la brbaii peste 50 de ani cu adenom de prostat, apare n a doua parte a nopii; dac apare n tot timpul nopii tuberculoz renourinar, trebuie difereniat de nicturie = volumul micional normal sau crescut (polakiurie: volum micional sczut)

TULBURRILE MICIUNII

MICIUNI IMPERIOASEScurtarea timpului de la apariia senzaiei de urinare pn la nevoia de a urina propriu-zis. Senzaia imperioas de a urina-TENESM apare n:perturbri ale activitii motorii sfincteriene ale vezicii urinaretulburri de sensibilitate ale colului vezical afeciuni neurologiceafeciuni uretrale, prostatice

TULBURRILE MICIUNII

DISURIADificultate la miciune, caracterizat clinic prin:urinare cu efort marentrzierea actului micional (ntrzierea jetului urinar fa de * senzaia de urinare, prel miciunii miciune lent, modificarea jetului urinarBolnavul cu disurie urineaz lent, greu, fiind nevoit s fac apel la musculatura abdominal. Jetul este modificat: presiunea sa scade pn ajunge vertical, filiform (pacientul urineaz pe vrful pantofului), ntrerupt, pictur cu pictur.Contractura musculaturii abdominale favorizeaz apariia herniilor (inghinale, ombilicale), eventraiilor sau herniilor interne (N.N.)

TULBURRILE MICIUNII

Mecanism: - perturbarea activitii funcionale neuromusculare a zonei cervico-vezico-uretrale.Clasificare disurie:-iniial (dificultate n iniierea actului miciunii) adenom de prostat; apare dup polakiurie-total (complet) disurie pre- i postmicional-terminal : efortul este ndreptat spre eliminarea ultimelor picturi de urinCauze:patologia prostatic (inflamatorie, tumoral)litiaza uretraldisectazia colului uretralpatologia genital feminin

TULBURRILE MICIUNII

DUREREA LA MICIUNE (ALGURIA)Pe parcursul actului micional durerea poate surveni:iniial sugereaz afeciunile uretrei posterioare sau prostateipe tot parcursul miciunii miciuni dureroase total uretrita gonocic, polipi uretraliterminal tensiune dureroas la sfritul miciunii (boli vezicale) tenesme vezicale, deoarece se acompaniaz de miciune imperioas, polakiurie i senzaia de golire incomplet a vezicii urinare.

TULBURRILE MICIUNII

RETENIA URINARDiminuarea incomplet a coninutului vezical cu apariia reziduului vezical.n raport cu cantitatea de urin eliminat:completincompletcorelate cu 2 noiuni: miciunea incomplet i miciunea imposibil.n funcie de modul de instalare: acutcronicRetenia incomplet de urin evolueaz n dou etape:fr distensie vezical (reziduu < 300 ml)cu distensie vezical (reziduu > 300 ml)Imposibilitatea de urinare se acompaniaz de nelinite, jen dureroas sau durere hipogastric intern cu iradiere de-a lungul uretrei i apariia globului vezical.

TULBURRILE MICIUNII

Globul vezical vezic urinar destins ce apare ca o tumor situat median, suprapubian, de consisten remitent; la percuie matitate rotund-ovalar cu convexitatea superioar (difereniere: sarcin, chist ovarian, fibrom uterin, peritonit cloavazonat).Cauze:Retenia acut de urin cauze obstructive (intrinseci, extrinseci)obtrucie uretral (adenom de prostat, stricturi i calculi uretrali, tumori de vecintate, cistorectocel)tulburrile reflexului sau actului micionalvezica neurogen (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni medulare)

TULBURRILE MICIUNII

INCONTINENA URINAR (ENUREZIS)Eliminarea, pierderea involuntar a urinii datorit pierderii controlului, al content vezicale dup vrsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani, pierdere de urin n timpul somnului).n raport cu cantitatea de urin restant n vezica urinar:adevrat situaie n care vezica urinar este n permanen goalfals, paradoxal sau parial dup miciunea involuntar mai rmne urin n vezica urinar.incontient pierderea de urin se face fr ca bolnavul s aib senzaia nevoii de miciune (pictur cu pictur prin prea plin, sau n jet la intervale mari); este miciunea automat la pacienii cu suferin medularinvoluntar pacientul percepe ca prin vis senzaia nevoii de a urina, dar nu se poate opune pierznd urina.

TULBURRILE MICIUNII

Incontinena urinar poate fi:ortostaticde efort (tuse, strnut, sughi, ridicare de greuti)Cauze:vezicale: insuficiena sistemului sfincterian (sarcin, dup natere, intervenii pe micul bazin)neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medularepsihiatrice: psihoze, nevroze isterice

TULBURRI ALE DIUREZEI

Volumul urinar normal variaz n condiii fiziologice ntre 800-2000 ml/24h, n funcie de aportul i pierderile lichidiene.Modificri cantitative urinare: poliuria, oliguria, anuria, nicturia (nocturia)

POLIURIA

Creterea diurezei peste 2000 ml.Mecanism FPcreterea FGscderea resorbiei tubulare a apeiPoliuria poate fi: -trectoare (pasager), -permanent (durabil)

Poliuria pasager, ocazional

Cauze:- fiziologice ingestie crescut de lichideingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea)dup emoii (eliberare de catecolamine)dup expunere la frig (vasoconstricii exagerate)- patologiceperioadele de defervescen (criz poliuric pneumonii)dup evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criz epileptic, colic reno-uretral, angin pectoral)dup administrare medicamente: diuretice, cardiotonice, baze xantice

OLIGURIA

Reducerea volumului urinar 800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3- cauze fiziologice: regim sec, transpiraii profuze- cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic-hipo/izotone - faza iniial a IRA,- faza terminal a IRC

ANURIA

Scderea diurezei < 100 mlsecretorie (adevrat)excretorie (fals)Anuria secretorieApare atunci cnd se produce ncetarea formrii uriniiAnuria excretorieAre drept cauz imposibilitatea drenrii urinii formate. n ambele cazuri avem o vezic urinar goal!

NICTURIA (NOCTURIA)

Egalizarea sau inversarea raportului ntre diureza nocturn i cea diurn. Nu trebuie confundat cu polakiuria nocturn care este o tulburare micional. Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficien cardiac, hepatic,renal.

SIMPTOME EXTRARENALE

Sunt variate i reflect rsunetul general asupra tuturor aparatelor i sistemelor. Alterarea strii generale: indispoziie, astenie, fatigabilitate, GNC, IRCfrisoane, febr, transpiraii: GNA, PNATegmente i mucoaseprurit uneori sever manifestri hemoragipare cutaneo-mucoaseSistemul osteo-articulardureri osoase oseopatia renal din tubulopatii, insificien renal cronicfracturi patologice

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sisteme

Aparatul cardio-vasculardispnee HTAIC stng (EPA n GNA, SN, IRA)tulburri de ritm palpitaii,tahicardie, aritmii (tulburri HE i AB),bradicardie n SN- dureri precordiate: - pericardit anemic stadiul final al IRC- cardiopatii ischemice, cardiomiopatii- sincopa micional (hipervagotonie nocturn)

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sistemeAparatul respirator epistaxisdispnee (uremie-dispnee Kussmaul )pneumopatii repetate tuse, expectoraiehidrotorax drept, bilateral SN

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sistemeAparatul digestivhalen amoniacal: IRanorexie, greuri, vrsturihematemez i melendiaree sau ileus dinamic (colic RU)

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sistemeSistem nervos centralcefalee, vertij, fosfene, acufeneobnubilare, somnolen, comconvulsii (encefalopatie uremic, eclampsie gravidic)tremor ( flapping tremor sindrom extrapiramidal)astenie muscular, scderea forei musculare segmentare (AVC cu hemiparez)

EXAMENUL OBIECTIV LOCAL

INSPECIA-Inspecia regiunii lombarese face cu pacientul n ortostatism sau cu pacientul n poziie eznd, examinatorul fiind plasat n spatele acestuiaSe urmrete:aprecierea reliefului regiunii lombare (contuzii)prezen unui edem local (abces perirenal)tumefacii (bombri): hidronefroz, tumori renaleasimetria n micrile respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)

EXAMENUL OBIECTIV LOCALInspecia abdomenuluicreterea n volum (bombarea difuz) meteorismul din colica R-Uinspecia abdomenului inferior bombarea regiunii hipogastrice n globul vezicalinspecia organelor genitale externe- femei cistorectocel (RVP cu prolaps genitor-urinar)- brbai inflamaia meatului urinar (eritem, tumefacie) n uretrite anterioare acute

PALPAREA

Palparea rinichiuluin mod normal rinichiul nu este accesibil palprii, cu excepia: persoanelor gravide, de constituie astenic la care se poate simi polul inferior al rinichiului n inspir profund. Rinichii devin accesibili palprii n caz de:ptoz renal, mrire n volum din diferite cauze.

Metode de palpare (Tehnici)

Palparea n decubit dorsal ( Guyon)Bolnavul aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin n uoar abducie, cu musculature abdominal relaxat. Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat (dreapta, stnga). Aplic mna aflat de aceeai parte cu rinichiul examinat n regiunea lombar cu degetele spre unghiul costovertebral, iar mna cealalt este aplicat la nivelul hipocondrului drept cu degetele ndreptate spre rebordul costal i n afara dreptului abdomenului (minile sunt aplicate n cruce).Prin mpingerea n jos a minii aflate pe peretele abdominal se realizeaz balotarea rinichiului, mna plasat posterior simind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpeaz astfel prin apropierea celor dou mini (anterior i posterior).

Metode de palpare (Tehnici)

Palparea n decubit lateral ( Israel)Se aeaz pacientul n decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat. Examinatorul aplic o mn la nivelul regiunii lombare i cealalt mn la nivelul hipocordului i flancului respectiv n aa fel nct extremitatea degetelor atinge rebordul costal. Solicitnd bolnavului s respire profund, se incearc prinderea rinichiului ntre cele dou mini.

Metode de palpare

Indiferent de metoda folosit, criteriile de diagnostic pentru palparea rinichiului sunt:poziia posterioar, profundcontactul lombarmobil cu inspiraiaRinichiul are: o consisten elastic-remitent, neted, alunecnd sub mini ca i smburele de cirea; form de bob de fasole atunci cnd nu este distorsionat de un proces patologic.

Palparea vezicii urinare

-Globul vezical rezultat n urma reteniei acute sau cronice de urina se prezinta la palpare sub forma unei formaiuni : hipogastrice, situate median, de form emisferic, suprapubian, superficial, net delimitat, elastic, sensibil. Palparea globului vezical produce pacienilor senzaia de miciune imperioas.Formele vechi de glob vezical sau vezica neurogen nu prezint sensibilitate palpatorieDiagnosticul differenial la femei (uter gravid, tumori uterine)-Formaiunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual n stadiile avansate (formaiune dur, neregulat)

EXAMENUL OBIECTIVTR palparea endorectal pentru explorarea prostatei i palparea uretrei efectuate de specialistul urolog

PERCUIA

lombar manevra Giordano algoprovocatoareglobului vezical matitate hipogastric, de form rotund-ovalar cu concavitatea inferioar

AUSCULTAIA

anomalii ale arterei renale (stenoze, anevrisme)Se poate percepe ascultatoric n regiunea lombar sau anterior paraombilical, subcostal un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul

EXAMENE COMPLEMENTARE N BOLILE RENALE

Examene biochimice: examenul urinii, examenul sngelui.Examenul uriniiexamenul fizicochimicpH (5,7-7,4): - pH alcalin 7,5-8 (diet lacto-vegetarian, dup vrstuir), - pH acid < 5,5 (diet carnat,efort fizic,IRC) densitate urinar (1001-1035) depinde de diet, lichide, vrstosmolaritatea (exprim relaia ntre densitatea urinar i diurez; osm u = 800-1200 m osm/l-hipostenurie 400-600 m osm-izotstenurie 300 m osm-subizotenurie 150-200 m osm

EXAMENUL URINIIDeterminarea unor componente normale urinare:uree urinarcreatinina urinaracid uric urinarionograma urinar

EXAMENUL URINIIDeterminarea unor componente anormaleproteinuria (urme fine = fiziologic < 50-100 mg/24h): -calitativ (bandelete reactive), -cantitativ (Essbach) n g/24huoar 3,5 g/24hpentru microproteinuria din nefropatia diabetic la debut metode colorimetrice(stripuri)

EXAMENUL URINIIglicozuria (N absent, Apare cnd glicemia > 180 mg% depinde de capacitatea de reabs. tubular Poate fi: trectoare, permanentMetode: -calitative (r. Trommer reduce Cu(OH)2),-semicantitative (Clinitest), -cantitative (Fehling)

EXAMENUL URINIIcetonuria (Corpi Cetonici: - aceton, -acid acetilacetic - -hidroxibutiric), r. Legal (nitroprusiat de sodium inel albastru-violet)cauze: cetoacidoz dup: -vrsturi, -inaniie- intoxicaie cu alcool, -diabet zaharat tip I (ID) decomp metabolic

EXAMENUL URINIIbilirubinuria sol de Lugol inel verde la limita de separarepiuria (r. Donne - NaOH) prezena puroiului n urin rsturnare brusc a eprubetei i readus imediat n poziie vertical se observ bule de gaz care rmn suspendate sau se ridic ncet spre suprafa datorit gelificrii puroiului n prezena substanei alcaline.

Examen macroscopic

aprecierea volumului urinar/24h -diurezei variaii ntre 800-2000 ml; diurez nocturnculoarea glbuietransparena limpede (N)miros caracteristic-amoniacal (infecii urinare), -mere acre (diabet zaharat cu cetonurie), -putrid (infecii urinare cu flor anaerob)

Examen macroscopic

Examen microscopic

Evideniaz 3 categorii de elemente: -celule, -cilindrii, -cristale-sediment simplu, -sediment minutat (Addis Hamburger

Celule

Hematii hematuria macroscopic, microscopic (hematii evideniate n urin ex prin examen microscopicsed simp 1-2h/cmp, hematurie > 5-6 H/cmpsed addis < 2000 H/min ,hematurie > 5000/min Leucocite 1-2 L/C, 5 L/min, >5000-6000 L/min- celulele Sternheimer-Malbin (citoplasm albastru-violet cu granulaii, col albastru safranin)Celulele epitelialeN- cteva cellule epiteliate plate/camp- apar prin descuamare i reprezint dovada unui proces inflamator la diferite nivele ale tractului reno-urinara) celule plate, poligonale cu N dublu ci inferioareb) celule n form de rachet vezica urinarc) celule cilindrice ureterd) celule mici, ovale cu N voluminos i citoplasm granular rinichi

HEMATII ASPECT CRENELAT

HEMATII DISMORFE-LEZIUNE GLOMERULAR

Celulele Sternheimer-Malbin

CELULE POLIGONALE

Cilindrii

Mulaje segmentare ale tubilor uriniferi distali, formate prin precipitarea diferitelor substane celulare sau necelulare (N rari cilindri hialini)Cilindri celularihematicileucocitariepitelialiCilindri necelularihialini (incolori, translucizi), consecutiv proteinurieiceroi, granulari (opaci, de culoare glbuie) proteinuriegrsoi (SN cu lipurie)pigmentari ( impregnai cu pigmnet rou-brun n Hb-urie, Mgb-urie sau brun-glbui bilirubinurie)

CILINDRII HEMATICI LA NIVELUL TUBILOR ASPECT HISTO

CILINDRII HEMATICI-suferin glomerular sau TI

CILINDRII LEUCOCITARI-PNA

Cilindrii epiteliali-injuria tubular

CILINDRII HIALINI

CILINDRII GRANULARI

CLINDRII CEROI-WAXI CAST

CILINDRII HIALINI LA UN PACIENT CU HIPERBILIRUBINURIE

CILINDRII GRSOI sau CORPI OVALI-LIPIDURIA din SN

N LUMINA POLARIZAT ASPECT DE CRUCE MALTEZ A CILINDRILOR GRASOI

Cristale

Sruri urinare precipitate sub form de cristaleapar i n sed urinar al persoanelor normalesemnific o stare patologic numai dac sunt n cantitate maren funcie de tipul de alimentaie, pH urinar, predispoziie genetic se gsesc urmtoarele tipuri (mai frecvent):Urai (cristale, urai amorfi) dup uricozurice: Probenecid, alimentae carnat, pH urinar 100 000 gr/mleste foarte sugestiv pentru infecia urinar , nalt asocierea cu piuria, prezena uroculturii pozitive la mai multe specii sugereaz contaminarea la uroculturi repetate (minim 2 acelai germen)

RINICHI ADULT

RINICHI N POTCOAV

URETER DUBLU

CALCUL RENAL n corn de cerb

HIDRONEFROZ

RINICHI ATROFIC UNILATERAL ISCHEMIC

ISCHEMIE ACUT-INFARCT RENAL

INFARCT RENAL-NECROZ DE COAGULARE

INFARCT RENAL ASPECT HISTO

RINICHI POLICHISTIC(RA)

ABCES RENAL

NECROZ PAPILAR-NEFROPATIE PRIN ANALGEZICE

PIELONEFRIT XANTOGRANULOMATOAS

CISTIT ACUT HEMORAGIC

ADENOM PROSTAT

Va multumesc!