SEMIOLOGIA APARATULUI RENOURINARAfeciunile renourinare ocup un loc nsemnat n patologia adultului, din cauza frecvenei lor n continu cretere, ceea ce implic o diagnosticare i un tratament ct mai precoce i complet. Incidena crescnd a insuficienei renale, afeciune sever adesea cu evoluie fatal, impune o abordare ct mai corect a pacienilor cu afeciuni renourinare. Rinichiul, organ retroperitoneal, este dificil de examinat. De aceea anamnez are un rol major n detectarea simptomelor i semnelor de insuficien renal.

Anamnez

La copil, patologia este dominat de nefropatiile tubulare congenitale, malformaii renale i infecii urinare favorizate de refluxul vezico-ureteral. Hidronefroza congenital favorizeaz infeciile ascendente urinare i formarea de calculi. La brbaii tineri sunt frecvente bolile glomerulare acute, precum i infeciile urinare joase ntreinute de o uretrit sau o prostatit cronic, n timp ce patologia femeii, indiferent de vrst, este dominat de pielonefrite sau cistite. La brbaii vrstnici infecia urinar este favorizat de uropatia obstructiv (adenom sau adenocarcinom de prostat, disectazie de col vezical, uretrit) i concur la instalarea insuficienei renale cronice. Insuficiena renal acut la femeia tnr are drept cauz fie ocul toxico-septic, de obicei postabortum, fie intoxicaia cu ciuperci, fie unele medicamente. La femei, indiferent de vrst, cea mai frecvent cauz de insuficien renal cronic este pielonefrita cronic. O dat cu naintarea n vrst, n special dup decada a Vl-a, din cauza leziunilor degenerative de nefroscleroz scade capacitatea muchilor de a se adapta la suprasolicitrile induse de afeciuni extrarenale (febr, infecii, variaiile volemiei), putnd determina o insuficien renal pasager.

Vrsta, sexul i bolile renourinare

Efortul fizic mare i prelungit, precum i munca la temperaturi nalte pot favoriza apariia litiazei urinare (la oelari, sablatori). Frigul i umezeala favorizeaz nefrita de tranee. Expunerea profesional sau accidental la tetraclorur de carbon, arsenic, mercur, plumb, fosfor i sruri de aur poate produce leziuni glomerulare sau interstiiale. Activitatea profesional n colectiviti precolare i/sau colare, unde incidena infeciilor streptococice este mai mare, crete riscul de glomerulonefrit acut. Contactul profesional sau n mediul familial cu purttori de bacili Koch crete riscul de tuberculoz renal. Alimentaia bogat n proteine, n special carnea de vnat sau de animal tnr, favorizeaz apariia litiazei urice, n timp ce alimentaia exclusiv vegetarian favorizeaz litiaza oxalic. Transpiraia excesiv i/sau restricia hidric voluntar sau involuntar duc la creterea incidenei litiazei urinare.

Profesia i modul de via

Persoanele cu suprasolicitare la locul de munc, n special femeile care abuzeaz de analgetice cu fenacetin, fac nefropatie fenacetinic sau nefropatia ceasornicarilor. Abuzul de lapte i de alcaline al bolnavilor ulceroi duce la sindromul lapte-alcaline. Srurile de aur utilizate n tratamentul poliartritei reumatoide (tauredon), unele barbiturice pot provoca leziuni tubulointerstiiale acute sau cronice. De asemenea tratamentul tuberculostatic cu rifampicin poate duce la apariia unei insuficiene renale acute.

n ara noastr unele persoane nscute sau care domiciliaz n judeul Mehedini pot face nefropatie balcanic i insuficien renal cronic.

Regiunea geografic i bolile renale

Este cunoscut transmiterea autosomal dominant n polichistoza renal, n acidoza renal de tip distal, n sindromul Alport, gli cozuria renal, hiperprolinemie, glicinurie, osteodistrofie ereditarei. Se transmit autosomal recesiv cistinoza i boala medulo-chistica . Bolile renale corelate cu anomalii ale cromozomului X sunt: boala Fabry, diabetul insipid, sindromul Lowe, rahitismul hipofpsfatemic. De asemenea, exist posibilitatea transmiterii anomaliilor de form i sediu ale rinichilor, a diabetului insipid nefrogen, a cistinuriei familiale, a diabetului fosfaturic i a unor nefropatii tubulare (sindrom Toni-Debre- Fanconi). Exist, de asemenea, predispoziie familial la litiaza renal, la care se adaug evident motenirea unor obiceiuri alimentare duntoare .

Antecedente heredocolaterale

Antecedentele personale fiziologiceInfecia urinar joas consecutiv unei uretrite (uretrit lunii de miere") incorect i/sau incomplet tratat poate ascensiona insidios ctre parenchimul renal. O infecie urinar joas, trenant la o bolnav cu sterilitate primar este cu mare probabilitate o tuberculoz urogenital. Sarcinile multiple predispun la infecie urinar cronic. Afeciunile genitale inflamatorii (anexite, uretrite) sau tumorale (fibrom, neoplasm uterin) favorizeaz i ntrein pielonefrita. Pacientele vor fi chestionate asupra evoluiei sarcinii, dac au avut edeme, proteinuric i HTA. Astfel, proteinuria i HTA aprute precoce n sarcin denot o afeciune glomerular preexistent acesteia; dac HTA i proteinuria apar n ultimul trimestru sunt semne 2 ale disgravidiei tardive, anunnd preeclampsia. Avorturile provocate i, n general, orice instrumente pot favoriza infecii urinare. Avorturile spontane pot fi uneori una dintre puinele manifestri ale unei insuficiene renale cronice ignorate.

Dintre bolile infecioase ne intereseaz n primul rnd cele provocate de streptococul beta hemolitic grup A (faringit, amigdalit, scarlatina, erizipel). Dup un interval liber de 10-21 zile de la infecia cu streptococ apare un sindrom glomerular acut. Dac nu exist acest interval liber este vorba de o acutizare a unei glomerulonefrite cronice sau o glomerulonefrit n focar". Antecedentele streptococice la

Antecedentele personale patologice Antecedente infecioase

un pacient cu insuficien renal cronic, dac etiologia este incert, pledeaz pentru o glomerulonefrit cronic ca afeciune de fond. i ali ageni patogeni (ricketsii, protozoare, virusuri) sunt incriminai n patogenia bolilor renale. La pacienii cu insuficien renal, orice infecie acut, indiferent de localizarea sau de agentul patogen, produce o agravare a insuficienei. Orice infecie de focar poate provoca apariia i/sau agravarea unei leziuni glomerulare preexistente. Pacienii cu tuberculoz pulmonar n antecedente pot face i o tuberculoz renal. I Supuraiile pulmonare (TBC sau nonTBC), osoase (osteomielit) determin apariia amiloidozei renale i a insuficienei penale cronice.

Antecedentele cardiovasculareHipertensiunea arterial cu evoluie ndelungat duce la nefroangioscleroz i insuficien renal cronic. Agravarea unei HTA la un vrstnic cu valori medii poate fi expresia dezvoltrii unei plci de aterom stenozante pe una sau ambele artere renale. Pe de alt parte HTA face parte din tabloul glomerulonefritei acute, subacute i cronice. HTA nsoete aproximativ 1/3 din totalul pielonefritelor cronice. Majoritatea IRC n stadiul decompensat evolueaz cu HTA secundar renal. Hipotensiunea arterial persistent, indiferent de cauz, determin o scderea a filtratului glomerular cu oligurie i IRA. Scderea semnificatic a volumului circulant (prin hemoragie, deshidratare) poate avea acelai efect. ocul cardiogen i tulburrile paroxistice cu ritm ventricular rapid, din cauza deteriorrii debitului sistolic duc la oligoanurie i IRA. In insuficiena cardiac congestiv, din cauza redistribuiei debitului cardiac cu sacrificarea rinichiului, se produce o scdere a filtrrii glomerulare. Congestia venoas sistemic favorizeaz proteinuria de staz. Acelai proces fiziopatologic explic i proteinuria din cordul pulmonar cronic decompensat. Valvularii cu endocardit infecioas dezvolt leziuni de tip glomerular prin mecanism imun. Embolia septic renal poate complica o endocardit de cord stng. Emboliile sau trombozele vaselor renale pot determina infarcte renale sau IRA.

Vrsturile ntlnite n sindromul piloric, ulcerul n criz, ocluzia intestinal, precum i diareea din enterocolitele acute, ileite, TBC intestinal i sindromul de malabsorbie duc la hipovolemii i diselectrolitemii ce pot provoca o IRA. Bolnavii cirotici crora li se administreaz antiinflamatoare nesteroide pot face nefrit interstiial i IRA. Pacienii cu afeciuni hepatice cronice fac frecvent litiaz oxalic. Infecia cu virus hepatic C se nsoete de afectarea renal de tip glomerular prin mecanism imun.

Antecedente digestive

Lupusul sistemic evolueaz cu afectare de tip glomerular cu proteinuric nefrotic sau nonnefrotic, HTA i IRC. n panarteritele nodoase se ntlnesc leziuni renale de tip vasculit imun. Asocierea dintre hemoptizie i sindromul nefritic acut constituie sindromul Goodpasture.

Bolile de colagen

Purpura Henoch-Schonlein se manifest prin sngerri diverse: hematemez, melen i hematurie. Poliartrita reumatoid se complic cu amiloidoz secundar renal i IRC.

Bolile de nutriie i metabolismAteroscleroza poate interesa arterele renale cu constituirea de stenoze. Afectarea vaselor mai mici duce la scderea filtrrii glomerulare. Diabetul zaharat este un factor favorizant al infeciilor urinare din cauza glicozuriei. Evoluia ndelungat duce la constituirea glomerulosclerozei diabetice (sindromul Kimmelstiel-Wilson), cu sindrom nefrotic. Afectarea mixt, interstiial, glomerular i vascular duce la constituirea nefropatiei diabetice.

Bolile endocrineHiperparatiroidismul evolueaz cu nefrocalcinoz. Criza addisonian se poate nsoi de IRA. Acromegalia este nsoit de nefromegalie, iar uneori de IRC.

Mielomul multiplu provoac o depunere interstiial de lanuri uoare si/sau calciu. Limfoamele evolueaz frecvent cu proteinuric adesea nefrotic i hematurie. n leucemii pot s apr infiltraii leucemice la nivel renal, n anemia falciform apare necroz papilar. Tratamentul citostatic duce frecvent la hiperuricozurie cu posibilitatea nnisiprii" ureterului.

Afeciuni hematologice

PRINCIPALELE SIMPTOME I SEMNE DE SUFERIN RENALDurereaEste un simptom ce nsoete frecvent afeciunile renoureterale, avnd sediul, intensitatea, iradierea, durata i fenomenle de nsoire variabile n funcie de afeciunea cauzal. Ea este frecvent n litiaza ureteral, pielonefrit acut etc. Durerea poate lipsi n unele afeciuni (ex. glomerulonefrit cronic, pielonefrit cronic etc) sau poate fi atribuit unei boli a coloanei, unei afeciuni digestive ori genitale. Localizarea poate fi lombar sau pe traiectul ureterului, pelviperineal sau vezical. Poate fi intermitent, paroxistic, de tip colicativ sau permanent, scitoare, ca o jen dureroas.

Elementul declanant poate fi mersul rapid, efortul fizic intens, trepidaiile, consumul excesiv de lichide (ap, bere etc). Sediul durerii este de regul lombar, cu iradiere anterioar, pe traiectul ureterului, n flanc, hipogastru i ctre organele genitale externe. Durerea ncepe brusc, este paroxistic i intermitent; este accentuat de palparea sau percuia lojei renale, tuse, strnut i respiraie profund. Pacientul este agitat, cutnd o poziie antalgic (colic agitat"). Durata colicii este de cteva ore, mai rar zile. Sediul durerii orienteaz medicul n stabilirea sediului obstacolului. Astfel, dac materialul obstructiv este localizat la nivelul jonciunii pieloureterale, durerea este resimit predominent n lomba. Dac obstacolul este la nivelul strmtorii inferioare a ureterului, durerea este localizat n regiunea abdominal anterolateral i n organele genitale externe. Un obstacol localizat la nivelul jonciunii ureterovezicale determin simptome de iritaie a trigonului vezical: polakiurie, tenesme vezicale, disurie i durere uretral. Colica renal este nsoit de tulburri de miciune: polakiurie i disurie. Dac acestea preced durerea, considerm drept cauz a colicii renale o pielocistit sau pielonefrit acut. Dac acestea se instaleaz n cteva zile de la debutul colicii, le interpretm ca fiind o infecie urinar favorizat de staz. Uneori colica renal se poate nsoi i de tulburri de diurez, i anume de oligurie prin mecanism reflex. Este de fapt o fals oliguric, datorit ingestiei sczute de lichide, transpiraiei, vrsturilor, modificrilor hemodinamice intrarenale etc. Oliguria adevrat apare numai n colica pe rinichi unic. Alte fenomene de nsoire a colicii sunt: - manifestri digestive: grea, vrsturi, ileus, meteorism; - manifestri cardiovasculare: bradicardie, hipotensiune. Modificarea aspectului macroscopic al urinii poate orienta ctre etiologia colicii. Astfel, colica nsoit de hematurie este comun n: litiaz renoureteral, tumori renale, TBC renal, traumatism renal etc. Colica nsoit de urini tulburi i urt mirositoare sugereaz pielonefrit sau pielocistit acut.

Colica nefritic (renal)

De regul, colica renal evolueaz cu afebrilitate. Colica se nsoete de febr n pielonefrit sau pielocistit, TBC i tumor renal.

Colica cedeaz la aplicarea de cldur, antispastice i antialgice. Uneori intensitatea durerii face necesar administrarea de opiacee. Principalele cauze de colic renal sunt: - litiaza renourinar - migrarea calculului din bazinet pe ureter declaneaz durerea, din cauza obstruciei realizat de calculul propriuzis, la care se adaug spasmul musculaturii ureterale i eventual edemul mucoasei. Obstrucia, complet sau incomplet, determin rapid sau progresiv staz retrograd cu dilataie pielo-ureteral. Inclavarea" calculului n peretele ureterului duce la colic trenant, prelungit, frecvent complicat cu infecie. O dat cu eliminarea calculului (n vezic sau n exterior) durerea cedeaz brusc; - obstacolul ureteral mai poate fi constituit de un cheag de snge, dop de puroi sau fragment de esut renal (neoplasm renal, TBC renal etc); - dintre infeciile urinare, pielonefrita acut (n special, cea secundar obstruciei) evolueaz frecvent cu colic renal; - ptoza renal, cudurile ureterale, compresiile de vecintate sau infiltrarea ureterului prin proces neoplazic extrinsec, refluxul vezico-ureteral pot declana colic renal - alte cauze de colic renal sunt: necroza papilar (frecvent ntlnit la diabetici, alcoolici, n nefropatia fenacetinic etc); boala polichistic renal; malformaiile reno-ureterale; traumatismele renale; infarctul renal; Colica nefretic trebuie difereniat de: lumbago acut; tiflit; apendicita acut; colic biliar; saturnism neprofesional; porfirie acut intermitent; afeciuni genitale etc.

Modaliti de calmare a durerii

Poate fi acut sau cronic, unilateral sau bilateral de intensitate variabil, de la simpla jen dureroas lombar (ca n gomerulonefrita cronic) pn la durerea vie, progresiv i continu (n flegmonul perirenal). Se deosebete de colica nefretic prin absena caracterului paroxistic i absena iradierii descendente. Principalele cauze sunt: - pentru durerea lombar acut: pielonefrit sau pielocistit acut, glomerulonefrit acut, flegmonul perinefritic; - pentru durerea cronic: litiaza coraliform, nefropatia interstiial, glomerulonefrit cronic. Dac durerea lombar este necolicativ ne mai putem gndi la nefroptoz, litiaz bazinetal, TBC renal i neoplasm renal.

Durerea lombar necolicativ de cauz renal

Este localizat la nivelul bazinului cu iradiere n perineu, uretr, funiculo-scrotal. Se accentueaz la mers, poziie eznd, palparea hipogastrului sau tueu rectal sau vaginal. Se nsoete de polakidisurie. Cauze: - cistit, polipi, tumori ale vezicii urinare; - afeciuni ale prostatei i glandelor seminale; - afeciuni ale uretrei. Durerea trebuie difereniat de metroanexita acut i cronic i de artrita sacroiliac. Este localizat n hipogastru, cu iradiere ctre meat la femeie i gland la brbai. Se accentueaz la sfritul miciunii o dat cu contracia detrusorului vezical. Cistalgia poate fi difuz, prin retenie progresiv de urin (ca n adenomul de prostat) i distensie secundar sau se poate prezenta sub form de tenesme vezicale (miciuni ineficiente, imperioase). Momentul apariiei cistalgiei poate orienta asupra cauzei. Astfel, cistalgia diurn apare n cistita bac teri an, fiind frecvent asociat cu urini tulburi. Cistalgia nocturn i diurn cu urini clare apare n TBC vezical. In carcinomul vezicii urinare, cistalgia este permanent i se nsoete de piohematurie.

Durerea pelviperineal de origine urinar

Durerea de origine vezical

Tulburrile de miciune sunt: - polakiurie; - disurie; - miciune dureroas; - retenie i incontinen de urin; - micliunea imperioas; - micliunea rar.

Tulburrile de miciune

Polakiuria reprezint creterea frecvenei miciunilor (normal 3-4miciuni n 24 ore). Cnd se nsoete de creterea volumelor urinare vorbim de polakiurie prin poliurie. Aceasta poate fi fiziologic (dup ingestie crescut de lichide) sau poate fi indus medicamentos (diuretice). Polakiuria prin poliurie mai apare n diabetul zaharat, insuficiena renal compensat i diabetul insipid. Principalele cauze ale polakiuriei sunt: - cistita acut; - cistit tuberculoas; - calculii vezicali; - adenomul de prostat; - disectazia de col; - compresia vezical (sarcin, tumori uterine, ovariene). Dup momentul apariiei sale, polakiuria poate fi diurn sau nocturn. Polakiuria din a doua jumtate a nopii apare n adenomul de prostat, polakiuria nocturn este sugestiv pentru tuberculoza urogenital, iar polakiuria diurn apare n litiaza vezical sau prolapsul genital. Disuria poate fi definit ca dificultate a actului micional, ea putnd fi iniial, terminal sau total.

Disuria:- iniial se ntlnete n adenomul i carcinomul de prostat; - terminal - n cistite, calculi vezical i trigonit; - total - leuconevraxit, mielit, afeciuni ale uretrei (uretrit, polipoz uretral). n adenomul de prostat cu retenie cronic de urin, miciunea este foarte laborioas, jetul este ntrerupt, foarte slab, pictur cu pictur. n litiaza vezical, miciunea se poate face n muli timpi, fiind ntrerupt i reluat dup schimbarea poziiei bolnavului. Durerea sau usturimea la urinat sunt produse de aceleai afeciuni ce provoac i disuria. Retenia de urin reprezint incapacitatea vezicii urinare de a-i goli coninutul. Poate fi complet sau incomplet, acut sau cronic. Retenia incomplet de urin apare n afeciuni ce determin obstacol subvezical (adenomul de prostat). Postmicional rmne n vezic un v o l u m de urin ce constituie reziduul vezical. Acesta favorizeaz infecia. Retenia complet de urin poate fi cronic (bolnavul urineaz prin prea plin") sau acut (cu instalarea brusc la o persoan fr simptomatologie urinar anterioar). La examenul fizic se deceleaz prezena globului vezical", iar sondajul vezical sau puncia vezical suprapubian duce la evacuarea unor cantiti njari de urin. Incontinena de urin reprezint pierderea funciei de rezervor a vezicii urinare, urina scurgndu-se din vezic, parial sau total. Ea poate fi fals, de exemplu la bolnavii cu retenie (urineaz prin prea plin, n vezic existnd reziduu vezical), sau adevrat, cnd urina se pierde pe msur ce ajunge n vezic, vezica fiind permanent goal. Incontinena adevrat se ntlnete n afeciuni medulare S -S5 i, uneori, dup intervenii chirurgicale pentru adenom de prostat. Incontinena urinar de efort apare la femeile multipare, n rupturile de perineu, dup intervenii pe prostat. Enurezisul reprezint pierderea involuntar de urin. Se ntlnete la copiii cu spina bifida i cu afeciuni renourinare. Miciunea imperioas reprezint nevoia de a urina imediat ce a aprut senzaia de miciune. Tenesmele vezicale sunt miciuni imperioase dureroase, ineficiente. Apar n cistite, afeciuni ale uretrei posterioare, malformaii pelviene. Miciunea rar - numrul de mictiuni este redus la 1-2 la 24 de ore. Miciunea rar cu oligurie apare n IRA i glomerulonefrit acut. Miciunea rar cu diurez normal apare n boli care cresc capacitatea vezical (megavezic congenital sau dobndit i diverticuloz vezical).

Miciunea dureroas

Tulburrile de diurezVariaiile fiziologice ale diurezei sunt ntre 800 i 2 000 ml la 24 de ore (sau ntre 0,5 i 1,5 ml/minut). Tulburrile de diurez sunt poliuria, oliguria, anuria, nicturia i opsiuria.

Poliuria- definete creterea diurezei peste 2 litri n 24 de ore. Poliuria poate fi: - fiziologic; - patologic: tranzitorie; permanent. Cauzele poliuriei pot fi: renale; extrarenale. Principalele mecanisme fiziopatologice implicate n producerea poliuriei sunt: - creterea filtrrii glomerulare; - scderea reabsorbiei tubulare de ap; - scderea reabsorbiei facultative de ap. A. Poliuria de filtrare poate fi: - fiziologic - cur hidromineral, stres, dup expunerea la frig; - patologic. a. de cauz renal - n faza de vindecare a glomerulonefritei acute; - n convalescena unor boli infecioase grave (febr tifoid, hepatit viral); - n faza de reluare a diurezei n insuficiena renal acut; - n faza poliuric a pielonefritei cronice. b. de cauz cardiac: dup accesul de tahicardie paroxistic supraventricular; c. de cauz medicamentoas: dup administrarea de diuretice la persoane cu insuficien cardiac, ascit i edeme; d. hipertiroidie e. crize dureroase (colici, criz de angor). B. Diurez osmotic apare prin scderea reabsorbiei tubulare obligatorii de ap. Se ntlnete n: - diabet zaharat, fiind provocat de creterea osmolaritii urinare prin glicozurie; este o poliurie de 3-6 l/zi, hiperstenuric, persistent; - insuficiena renal acut n faza de reluare a diurezei este o poliurie hipostenuric, datorat leziunilor tubulare; - n IRC, poliuria este secundar leziunilor tubulare ce mpiedic reabsorbia apei, creterii filtratului glomerular per nefron, ncrcturii osmotice crescute per nefron, lipsei de rspuns la ADH". Poliuria nu este corelat cu osmolaritatea crescut a plasmei, are valori de 3-4 l/zi i se nsoete de densitate urinar sczut. - n boala Addison, poliuria este secundar hipocortizolemiei, este hiperstenuric (se pierde NaCl). C. Poliuria prin scderea reabsorhiei facultative de ap (diurez apoas) se ntlnete n: - diabetul insipid (datorat lipsei hormonului antidiuretic); este o poliurie masiv de la 10-30 l/zi, cu densitate frecvent sub 1008; se corecteaz prin administrare de ADH; - diabetul insipid nefrogen: poliurie masiv ce nu se corecteaz la administrare de ADH.

Oliguria- diurez este ntre 500 ml i 800 ml/24 h. Pentru a elimina cei aproximativ 600 mOsm deeuri produi prin catabolism, rinichiul sntos trebuie s aib o diurez de minimum 500 ml/24 ore. Oliguria poate fi: - fiziologic - prin reducere sever a aportului de ap voluntar sau involuntar, transpiraii excesive: n aceste condiii densitatea urinar este mare. - patologic, de cauz: a. prerenal (prin scderea filtratului glomerular datorat hipotensiunii, ocului hipovolemic, dezechilibrelor hidroelectrolitice); densitatea urinar este normal sau crescut; b. renal propriu-zis n afeciuni glomerulare (GN acut) sau tubulointerstiial; c. postrenal n uropatia obstructiv. Oliguria poate avea un caracter tranzitor (oliguria fiziologic) sau permanent (oliguria din stadiul final al IRC).

AnuriaEste o tulburare de diurez ntotdeauna patologic. Se definete ca fiind scderea diurezei sub 300 ml/24 ore. Cnd diurez este ntre 500 i 300 ml/24 ore, vorbim de oligoanurie. Anuria poate fi: - reversibil (n IRA);. - ireversibil (n stadiul terminal al ICR). Cauzele anuriei pot fi: - funcionale: hipovolemie, hipotensiune arterial, pierderi electrolitice masive, acidoz etc. - organice: glomerulonefrite, nefropatii tubulo-interstiiale acute, nefropatii vasculare. Anuria trebuie difereniat de retenia de urin (n aceasta din urm exist urin n vezic).

NicturiaSe vorbete de nicturie cnd volumul diurezei nocturne este egal sau l depete pe cel diurn. n mod normal, diurez nocturn reprezint doar lA din cea total. Nicturia apare n: - insuficiena renal cronic compensat; - insuficiena cardiac dreapt sau global; - ciroza hepatic decompensat vascular. Mecanismele fiziopatologice implicate n apariia nicturiei sunt: - creterea fluxului plasmatic i a filtrrii glomerulare n clinostatism; - acidoza nocturn; - dominana tonusului vagal.

OpsiuriaEste eliminarea ntrziat de urin fa de momentul ingestiei. La subiectul sntos aproape toat cantitatea de lichide ingerate se elimin n urmtoarele 4 ore. Opsiuria apare la ciroticii decompensai, n hiperestrogenism, n caz de hipersecreie de hormon antidiuretic etc.

Mecanismele fiziopatologice implicate sunt tulburri de absorbie i de reabsorbie a apei din cauza dereglrilor n sinteza sau metabolizarea principalilor hormoni ce regleaz circuitul apei (aldosteronul i hormonul antidiuretic).

Edemul renalEste de dou tipuri: - nefritic - produs din cauza incapacitii rinichiului de a excreta sodiul ingerat (ex. n GNA); - nefrotic - produs prin scderea presiunii coloidosmoticii a plasmei (ex. n sindromul nefortic); Este un edem alb, moale, pufos, las uor godeu, iar temperatura cutanat este normal. Iniial apare la pleoape, fa, perimaleolar i la nivelul organelor genitale externe, fiind mai accentuat dimineaa. Are tendin la generalizare (anasarca).

HematuriaEste eliminarea prin miciune a unei urini cu snge provenit din tractul urinar situat deasupra uretrei anterioare (parenchin renal, calice, bazinet, uretere, vezic, uretr posterioar prostat). Sngerarea din uretra anterioar se numete uretroragie. Hematuria trebuie difereniat de modificarea culorii urinii din cauza eliminrii unor substane cum ar fi: - urobilin n afeciuni hepatice; - bilirubin n icter mecanic ; - urocrom - n urina hiperconcentrat; - urai - n hiperuricemii; - mioglobin n sindrom de strivire; - hemoglobina n sindroamele hemolitice, hemoglobinuria paroxistic, accidente transfuzionale etc. - porfirine - n porfiria cutanat tardiv a adultului; - medicamente - aminofenazon, noraminofenazon, rifampicin, urovalidin; - alimente - sfecl roie, mure etc. Hematuria poate fi microscopic (cnd se pierd prin filtrul renal ntre 1 000 i 1 000 000 h/cm3/minut) sau macroscopic (cnd se pierd > 1 000 000 h/cm3/minut). Sediul hematuriei poate fi precizat prin proba celor trei pahare: pacientul i fracioneaz aceeai miciune n trei vase. - hematuria n primul pahar (iniial) este de cauz uretro-prostalic; - hematuria n ultimul pahar (terminal) este de cauz vezical; - hematuria n toate cele trei pahare '(total) poate fi de cauz renal-parenchimatoas, bazinetal sau ureteral.

Principalele cauze de hematuriea. cauze generale: - boli hematologice (hemofilie, trombopatie, purpur trombocitopenic, leucemii, hemoglobinoze etc.); - vasculite sistemice (panarterit nodoas, sindrom Goodpasture); - boli de colagen (lupus sistemic); - cauze iatrogene (administrarea de an ti coagulante, n special cele dicumarinice, citostatice, ciclofosfamid, anticoncepionale). b. cauze renourinare: - renale propriu-zise: glomerulonefrit acut i cronic acutizat, tumorile renale, tuberculoz renal, rinichiul polichistic, gut,

nefrocalcinoz, oxaloza, necroza papilar, nefropatia interstiial boala Berger, boala Fabry, boli vasculare renale, traumatisme; - pieloureterale: litiaz, infecii, tumori, traumatism; - vezicale: infecii acute i cronice, tumori, litiaz, diverticuli; - uretroprostatice: adenom sau carcinom de prostat, prostatite, uretrit, corpi strini uretrali, polipi.

Asocierea hematuriei cu alte simptome sau semne orienteaz asupra etiologiei: - hematuria precedat de o colic renal sugereaz o litiaz renoureteral. Acelai lucru l sugereaz apariia hematuriei dup efort fizic sau trepidaii (mers cu biclicleta, crua etc.) - hematuria nsoit de colic renal i febr la un diabetic orienteaz ctre o necroz papilar, complicaie frecvent la aceti pacieni; - hematuria diurn, calmat de repaus, cu sau fr durere hipogastric sugereaz o litiaz vezical; - hematuria nsoit de frison i polachidisurie evideniaz adesea o infecie urinar joas (cistit); - hematuria nsoit de febr, frison, polachiurie i manevra Giordano pozitiv orienteaz spre o pielocistit sau pielonefrit acut; - hematuria nsoit de retenie de urin la un brbat vrstnic sugereaz un adenom de prostat; - hematuria aprut la 10-21 zile dup o infecie streptococic, nsoit de edeme, HTA, proteinurie, exprim o glomerulonefrit acut; - hematuria la un pacient cu rinichi mari, boselai, nedureroi semnific rinichi polichistici; - hematuria nsoit de nefromegalie unilateral, neregulat, dur sugereaz un neoplasm renal; - hematuria total capricioas, indolor este cvasipatognomonic pentru neoplasmul renal; - hematuria nsoit de pierdere ponderal i alterarea strii generale este de origine neoplazic (rinichi, ureter, vezic); - hematuria capricioas asociat cu frison, eventual febr, pierdere ponderal sugereaz adesea un neoplasm renal; - hematuria trenant, nsoit de polakidisurie i retenie de urin este frecvent revelatoare de neoplasm vezical; - hematuria asociat cu manifestri hemoragipare diverse orienteaz ctre o tulburare de coagulare, trombopatie sau leucemie.

Corelaii clinice

Piuria i leucocituriaEste definit ca prezen de puroi n urin. Cel mai adesea este microscopic i se caracterizeaz prin prezena de leucocite frecvente, izolate i grupate, ceea ce face ca urina s-i piard limpezimea i luciul. Cnd piuria este macroscopic urina este tulbure i opac. Cuantificarea leucocituriei se face prin sedimentul urinar cantitativ i anume: - proba Stansfeld-Webb: 5-10 l/mm3; - proba Addis-Hamburger: 5 000-6 000 l/ml/minut. Vorbim de piurie cnd leucocituria este mai mare de 100 000/1 /mm3. Sediul piuriei se poate preciza prin proba celor trei pahare.

Principalele cauze de piurie: cauze parenchimatoase: nefrit interstiial; TBC renal; neoplasm; litiaz suprainfectat. - cauze vezicale: cistit; tuberculoz vezical; litiaz vezical suprainfectat; malformaii vezicale, diverticuli; - cauze uretro-prostatice: prostatit; uretrit.

Principalele cauze (renale) de hematurie a. Hematurii prin afeciuni ale cilor urinare inferioare, vezicii i ureterelor - infecii specifice i nespecifice - cistit - prostatit - uretrit - parazitoze - bilhariaza vezical - litiaza vezical sau ureteral - corpi strini intravezicali i intraureterali - traumatisme vezicale i ureterale - tumori benigne sau maligne - adenom de prostat - adenocarcinom de prostat - polipoza vezical - neoplazii vezicale - diverticuli vezicali b. Hematurii prin afeciuni renale i pielocaliceale - infecii specifice sau nespecifice, acute, subacute sau cronice - glomerulonefrite - pielonefrite - abcese corticale renale - necroza papilar - litiaza renal - nefrocalcinoza - oxaloza - rinichi gutos - polichistoza renal - hidronefroza i alte anomalii congenitale - infarct renal - tromboza venei renale - traumatisme lombare c.Hematurii iatrogene - cistit hemoragic postradioterapie - cistit hemoragic medicamentoas (ciclofosfamid)

Condiii patologice generale ce pot produce hematuria Boli infecioase acute - scarlatina - rujeola - febra tifoid - bruceloza - variola - amigdalite - septicemii Boli infecioase cronice - endocardit - infarct renal - malaria Boli hematologice - hemofilia - policitemia vera - purpura hemoragic - siclemia - leucemii Avitaminoze - scorbut - pelagra Insuficiena hepatic Ciroza Medicamente - metenamin - acid nalidixic - sulfonamida - salicilai - barbiturice Alte afeciuni - boala Hodgkin - HTA cu afectare renal - Ateroscleroz sistemic cu atingere renal - periarterita nodoasAsocierea piuriei cu alte simptome sau semne orienteaz asupra etiologiei. astfel piurie + disurie + polachiurie se ntlnesc n cistit acut. Manevra Giordano pozitiv asociat cu simptomatologia de mai sus nseamn pielocistit acut sau pielonefrit acut; piuria steril" asociat cu pH acid + hematurie + polachiurie nocturn se ntlnete n tuberculoza renovezical; piuria persistent + pH alcalin + litiaz sugereaz infecie cu proteus la un pacient cu litiaz amoniaco-magnezian; piuria sau leucocituria persistent + proteinuric mic + pierderea capacitii de concentrare a rinichiului se ntlnete n pielonefrit cronic.

Corelaii clinice

Chiluria Definete prezena de limf n urin. Se nsoete de proteinuric, fiind asemntoare cu sindromul nefrotic. Chiluria apare n efracia limfaticelor renale datorat neoplasmelor sau limfangioamelor. O cauz de chilurie nentlnit n ara noastr este filarioza.

LipuriaDefinete prezena de lipide n urin. Urina normal nu conine lipide. Lipuria se ntlnete n sindromul nefrotic, lipidele prezentnduse ca ester de colesterol nglobai n celulele epiteliale izolate sau n cilindri epiteliali (aspect de cruce de Malta).

PneumaturiaDefinete prezena de gaze n urin provenite fie din fermentaia glucozei prezente n urina diabeticilor, fie din intestin n cazul prezenei unor fistule vezico-intestinale.

ProteinuriaLa adultul sntos proteinuria are valori sub 100 mg/24 ore. Proteinuria fiziologic este constituit n totalitate de albumine. Principalele mecanisme fiziopatologice de producere a proteinuriei sunt: - creterea permeabilitii filtrului glomerular + scderea reabsorbiei tubulare; - secreie tubular de proteine; - secreie de proteine la nivelul vezicii, uretrei, secundar unor procese inflamatorii.

permeabilitii glomerulare. Are valori ntre 0,2 g i 20 g/24 ore. Poate fi: - selectiv, cnd este constituit apoape n exclusivitate de albumine; - neselectiv, cnd alturi de albumine sunt prezente globuline plasmatice n proporii asemntoare celor din ser (ser diluat"). Dup valorile proteinuriei ea poate fi: - nefrotic cnd se pierd peste 3,5 g /1,73 m2 suprafa corporal /24 ore; - non nefrotic cnd se pierd mai puin de 3,5 g /24 ore. In timp ce proteinuria nefrotic este constituit aproape n totalitate din albumine, cea nonnefrotic conine, pe lng albumine, i fraciuni globulinice. Principalale tipuri de proteinurii glomerulare: proteinuria tranzitorie din: stri febrile, expunere la temperaturi mult crescute sau mult sczute, efort fizic, insuficien cardiac congestiv; este tranzitorie, are valori mici, sub lg/24 ore i dispare o dat cu ndeprtarea cauzei care a produs-o.; proteinuria ortostatic apare dup ortostatism prelungit, atinge 1-2 g/zi i dispare dup repaus. microalbuminuria nseamn creterea excreiei normale de albumin nsoit de meninerea unei proteinurii totale sub 150 mg/24 ore. Este utilizat ca marker n nefropatia diabetic la debut i n HTA care se renalizeaz; proteinuria nonnefrotic este cuprins ntre 150 mg i 3,5 g/zi, se ntlnete n sindromul nefritic acut i cronic i n unele sindroame tubulare; proteinuria nefrotic mai mare de 3,5 g/zi este ntlnit n boli gomerulare, sindrom nefrotic etc. Mrimea proteinuriei nu se coreleaz cu afectarea ratei de filtrare glomerular n fazele iniiale ale bolii. Cnd rata de filtrare glomerular scade sub 50 ml/min, proteinuria scade.

Proteinuria glomerular se produce prin ultrafiltrare i creterea

Se produce prin reabsorbie neadecvat de proteine filtate, asociat sau nu cu secreie tubular de proteine. n mod fiziologic, urina tubular conine pn la 20 g proteine care sunt resorbite la nivelul tubilor. Scderea reabsorbiei proteinelor filtrate duce la pierdere de alfa-2-globuline, beta- i gama-globulin, beta-2-microglobilin i lizozim. Acest tip de proteinurie se ntlnete n nefropatiile tubulointerstiiale. Hipersecreia de proteine tubulare se ntlnete n procesele inflamatorii cronice. Electroforeza proteinelor urinare evideniaz prezena de IgM i IgA. Proteinuria tubular se ntlnete n: nefropatii interstiiale cu leziuni dominante la nivelul tubului contor proximal: - nefropatia lupic; - uropatia obstructiv; - nefropatiile tubulo-interstiiale cronice. - nefropatie toxic - intoxicaii cu mercur, plumb, cadmiu, dup administrare de arginin, tetraciclin etc.

Proteinuria tubular

Proteinuria de flux"Se caracterizeaz prin existena unei proteinuri cu proteine variate i/sau modificate ce traverseaz filtrul renal, fr semne de afectare glomerular sau tubular Acest tip de proteinurie se ntlnete n mielomul multiplu (proteina Bence-Jones), amiloidoz, leucemie limfatic cronic, leucemie mielo-monocitar, metastaze osoase, dup distrucii tisulare masive sau hemoliz. Proteinuria poate s ating cteva zeci de grame. Chair cnd este mare, ea nu se nsoete de edeme sau tulburri ale metabolismului lipidic ca n sindromul nefrotic.

Proteinuria nsoit de hematurie trdeaz originea sa glomerular. n aceast situaie, hematiile sunt dismorfice sau apar i cilindri eritrocitari. Proteinuria nsoit de hematurie, dar cu pstrarea morfologiei normale a eritrocitelor este cauzat de leziuni ale tractului urinar. Sediul proteinuriei se poate preciza n contextul semnelor clinice i paraclinice care o nsoesc. Dup cantitatea de proteine pierdute proteinuria poate fi: minim - sub 0,5 g/24 ore, ntlnit n: nefropatii interstiiale, nefropatii tubulare, uropatie obstructiv, insuficiena renal cronic sever, nefro-angioscleroza hipertensiv; medie - cuprins ntre 0,5-3 g/24 ore, ntlnit n glomerulonefritele acute sau cronice; masiv - depind 4-5 g/24 ore ntlnit n sindromul nefrotic, mielom multiplu etc.

Corelaii clinice

Anemia Anemia ce apare n afeciunile renale are ca principal mecanism deficitul de eritropoietin. In infeciile renale cronice poate aprea anemie cronic simpl, moderat sau uoar, iar n afeciunile renale imuno-alergice anemia poate fi de tip hemolitic.

Tulburrile echilibrului acido-bazic Dezechilibrele acido-bazice i, n special, acidoza metabolic sunt severe i progresive odat cu deteriorarea funciei renale.

Cel mai frecvent ntlnite sunt hiperpotasemia i hiponatremia de diluie.

Tulburrile hidroelectrolitice

Manifestrile cardiovasculareCele mai frecvente sunt: - hipertensiunea arterial de tip diastolic sau sistolo-diastolic; - insuficiena cardiac stng sau congestiv; - pericardita uremic.

Sunt datorate edemului cerebral i/sau diselectrolitemiilor. Sunt foarte variate de la simpla obnubilare pn la coma uremic. Edemul cerebral difuz favorizeaz apariia convulsiilor tonicoclonice. Polinevrita uremic este de asemenea foarte frecvent.

Manifestrile neurologice

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RENOURINARtipic: infiltrat palid cu piele ptat prin depunere de urocromie; edemele au localizare predominent palpebral i sunt mai accentuate dimineaa, la trezirea din somn. Tegumentele sunt palide, n special la pacienii cu sindrom glomerular. Paloarea bolnavilor cu insuficien renal cronic se accentueaz progresiv o dat cu creterea creatininemiei. Pacienii cu nefropatii interstiiale cronice i insuficien renal au tegumente cu aspect teros, ptat. Frecvent bolnavii prezint leziuni de grataj, datorate pruritului uremie. La bolnavii dializai se pot observa cile de abord vascular, fistula arteriovenoas Cimino-Brescia sau shuntul Scribner. Edemele sunt albe, moi, pufoase, cu temperatur cutanat normal, domin retromaleolar i la nivelul feei. Au tendin la generalizare (anasarca). Unghiile sunt albe, plate i opace. Uneori se ntlnete unghia jumtate -jumtate". Prul este friabil, moale, i pierde strlucirea i culoarea, devenind cenuiu. Starea de nutriie este precar, renalii prezentnd frecvent deficit ponderal mascat de edeme. Topirea maselor musculare i modificrile osoase caracteristice sunt frecvente la aceti pacieni. Atitudinea pacienilor cu afeciuni renale este n general activ, cu excepia celor afectai n com uremic. Cei cu colici renale caut o poziie antalgic pe care ns nu o gsesc (colic agitat").

Inspecia general Faciesul renal este

Atitudine - poziie

Examenul fizic local poate evidenia:- bombarea uni sau bilateral la nivelul lombelor sau flancurilor unei formaiuni tumorale: rinichi polichistic, hidronefroz sau tumor renal; - modificarea culorii i temperaturii tegumentelor regiunii lombare ce devin mpstate, roii i calde: flegmon perinefretic; - bombarea unci formaiuni localizate n hipogastru, pe linia median: globul vezical din adenomul sau carcinomul de prostat; - examenul organelor genitale externe poate evidenia: fimoz, parafimoz, inflamaia meatului urinar sau prezena unui varicocel ori tumor testicular.

- Palparea- Rinichii normali nu se palpeaz. La persoanele longiline i/sau subponderale se poate simi polul inferior al rinichiului drept, n apnee postinspiratorie. - Principalele metode de palpare a rinichilor sunt: - metoda Guyon sau balotarea: bolnavul fiind n decubit dorsal este examinat cu mna dreapt situat n hipocondrul i flancul drept, iar cu mna stng n unghiul costo-vertebral; n timp ce bolnavul respir profund, mna situat n regiunea lombar ncearc s apropie ct mai mult rinichiul de cea plasat anterior. La sfritul expirului, mna aflat n lomb mpinge brusc i repetat rinichiul spre cea aezat anterior. Se evideniaz astfel o formaiune cu contact lombar;

- metoda Israel se face la fel ca metoda Guyon, cu bolnavul plasat n decubit lateral drept sau stng cu gambele flectate; - metoda Glenard sau monomanual folosit la copii i la persoane subponderale. Policele se plaseaz anterior, iar celelalte 4 degete n regiunea lombar. Bolnavul este aezat n decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin i este rugat s respire profund. Palparea rinichilor trebuie fcut obligatoriu i n poziie ortostatic. Prin palpare se pot decela: nefromegalii i ptoze renale. Principalele cauze de nefromegalie sunt: unilateral: - neoplasmul renal (nefromegalie dur, neregulat uneori sensibil); - chistul renal localizat la un pol al rinichiului; - hipertrofia compensatorie dup nefrectornie sau excluderea funcional a celuilat rinichi (rinichiul este neted, mobil nedureros); bilateral: - boal polichistic renal (rinichi mari, cu suprafa neregulat, boselat, adesea proemineni); - hidronefroza (nefromegalie regulat, n tensiune); - pionefroza rezultat din suprainfecia unei hidronefroze (rinichi mare, dureros).

Ptozele renalePtoza de gradul I se caracterizeaz prin posibilitatea de a palpa polul inferior al rinichiului. Ptoza de gradul II se palpeaz ntregul rinichi. Ptoza de gradul III cnd rinichiul se palpeaz integral i este mobil; uneori este localizat n pelvis. Ptoza poate s apar numai n ortostatism sau se accentueaz o dat cu acesta. Ea favorizeaz infecia urinar i formarea de calculi.

Punctele dureroase renalePunctul costo-vertebral este situat n unghiul format de coasta a XII-a cu coloana vertebral. La acest nivel de proiecteaz rinichiul, bazinetul i treimea superioar a ureterului. Punctul costo-muscular este situat n unghiul format de marginea inferioar a coastei a XII-a cu musculatura spinal. Punctele ureterale superioare se gsesc la intersecia orizontalei care trece prin ombilic cu marginea drepilor abdominali. La acest nivel se proiecteaz treimea superioar a ureterului. Punctele ureterale mijlocii sunt situate la intersecia orizontalei ce unete spinele iliace antero-superioare cu marginea drepilor abdominali. Punctele ureterale inferioare se palpeaz prin tueu rectal la brbat i/sau vaginal la femeie.

Percuia Manevra GiordanoPercuia descendent ctre regiunea lombar cu marginea cubital a minii determin durere la nivelul lojilor renale. Manevra este dureroas (pozitiv) n: pielonefrita i pielocistit acut, hidronefroz, litiaz renoureteral i tumor renal. Percuia regiunii hipogastrice poate decela o matitate convex corespondent unui glob vezical, iar la femeie mai poate fi vorba de tumor uterin sau sarcin.

Cuprinde auscultaia arterelor renale poziionnd stetoscopul fie n regiunea lombar, fie la nivelul regiunii inferioare a rebordului costal, fie paraombilical bilateral. Se pot decela sufluri sistolice datorate unor stenoze.

Auscultaia

EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI RENOURINARUrina normal este limpede, nemirositoare, de culoare glbuie. Analizm caracterele fizice, i anume densitatea, volumul, transparena, pH-ul urinar, mirosul i culoarea. Analiza chimic identific i cuantific substanele eliminate n mod normal prin urina definitiv, precum i prezena unor compui urinari anormali. Sedimentul urinar pune n eviden calitativ i cantitativ prezena de epitelii, leucocite, hematii i, n cazuri patologice, cilindri. Volumul urinar are valori normale cuprinse intrare 800-2000 ml/24 ore, diurez diurn fiind de 4 ori mai mare dect cea nocturn. Densitatea urinar este cuprins ntre 1001 i 1040, cel mai adesea fiind ns ntre 1015-1024. Scderea densitii urinare se ntlnete dup ingestie masiv de lichide (ex. cura de diurez), n insuficiena renal cronic, n pielonefrita cronic etc. Cele mai mici densiti urinare 1001-1002 se ntlnesc n diabetul insipid i diabetul insipid nefrogen. Densitatea de 1010 se numete izostenurie i este egal cu a plasmei deproteinizate. Densitatea mai mic de 1010 se cheam subizostenurie. Densiti foarte mari se ntlnesc n cazul prezenei n urin a unor compui osmotic activi (ex.: glicozurie masiv, proteinuric, dup eliminarea produilor de contrast iodai). Corecia densitii urinare se face n aceste condiii astfel: - se scade o unitate de densitate pentru fiecare 2g de proteine pierdute; se scade o unitate de densitate pentru fiecare 2,5g glucoza pierdut. pH-ul urinar este cuprins ntre 4,6-8. Este dependent de aportul alimentar, regimurile bogate n vegetale provocnd o alcalinizare a urinii, n timp ce excesul de proteine acidific urina. Aciditatea urinii mai este de asemenea crescut la bolnavii cu acidoz metabolic (diabetici decompensai, insuficien renal). ntre aciditatea urinii i litiaz exist o relaie bine determinat. Astfel calculii urici se formeaz n urinile acide, n timp ce calculii fosfato-amoniaco-magnezieni se produc n mediul alcalin i urinile infectate.

Examenul sumar de urin

Culoarea uriniiCuloarea glbuie a urinii normale este determinat de prezena unor pigmeni fiziologici (urocrom, urobilin, pigmeni biliari, cantiti mici de porfirin etc.). Urini hipercrome se ntlnesc n: - aport hidric redus; - transpiraii abundente; - febr;

- vrsturi, deshidratare; - exces de proteine; - prezena unor constitueni anormali (ex. hematurie macroscopic, hemoglobinurie, melanurie etc). Urini hipocrome se ntlnesc n: - ingestie mare de lichide; - diabet insipid; - diabet zaharat decompensat; - insuficien renal cronic; - insuficien renal acut (faza de reluare a diurezei); - dup administrare de diuretice.

MirosulMirosul normal al urinii proaspete este datorat acizilor volatili. Urina infectat are un miros neplcut amoniacal. n diabetul dezechilibrat i n inaniie urina are un miros de mere putrede din cauza prezenei corpilor cetonici. Urina conservat are un miros amoniacal persistent din cauza descompunerii ureei.

Examenul chimic al urinii BilirubinaValori normale sunt ntre 0-0,02 mg%. Este crescut n afeciunile hepatice (hepatita acut, cronic, ciroz hepatic).

UrobilinogenulValori normale n urin l-4mg/24 ore. Este crescut n hepatit i ciroz hepatic, insuficien cardiac, infarct pulmonar i anemii hemolitice.

Acidul vanii mandelicValorile normale sunt sub 9 mg/24 ore. Este crescut n feocromocitom, neuroblastom i ganglioblastom. Mai poate fi de asemenea crescut n strile de inaniie sau dup ingestie de ceai, cafea, cacao, banane, sucuri de fructe, brnz etc.

17 hidroxisteroizi i 17 cetosteroizi

Valorile normale sunt: -17 0H-CS = 10 mg/24 ore; - 17 -CS =5-15 mg/24 ore la femeie; = 8-18 mg/24 ore la brbat. Valori crescute ale 17 OH-CS se ntlnesc n tumori sau hiperplazie de corticosuprarenal, sindrom adrenogenital, n sindromul Cushing i pancreatita acut, dup tratament cu ACTH. Valori sczute se ntlnesc n boala Addison i insuficiena hipofizar global.

Porfirine i porfobilinogen

Valori normale pentru: - porfirine 50-300 mg/24 ore; - porfobilinogen 0-2 mg/24 ore. Cresc eliminrile urinare ale acestor compui n hepatopatii, n special cea alcoolic, intoxicaia cu tetraclorur de carbon sau benzen.

Amilaze urinareValori normale sunt de 2-16 Ui/or. Valori crescute sunt ntlnite n pancreatita acut i litiaza coledocian.

Electroliii urinari SodiuValori normale n urin: 100-200 mEq/24 ore sau 4-8 g NaCl.

Hipernatriureza- Creterea excreiei de sodiu apare n: stri de deshidratare; insuficien renal cronic; unele nefropatii interstiiale; acidoza diabetic; dup administrare de tiazide etc. Hiponatriureza se ntlnete n: insuficiena renal acut; insuficiena cardiac congestiv; boala Cushing; diaree; sindrom de malabsorbie; hiperaldosteronism.

Potasiu

Valori normale: 40-80 mEq/1 de urin.

Hiperkaliureza apare n:IRC; boala Cushing; hiperaldosteronism: acidoz diabetic; acidoz tubular renal; intoxicaie cu salicilai; dup administrare de tiazid, ederen. Hipokaliureza apare n: sindrom de malabsorbie; IRA; sindrom diareic; insuficien adrenocortical.

CalciuValorile normale ale calciuriei: 150-250 mEq/24 ore.

Hipercalciuria apare n: hiperparatiroidism; neoplasme mamare, pulmonare; metastaze; mielom multiplu; sarcoidoz; acidoz tubular renal; exces de glucocorticoizi, dup administrarea de anabolizante, androgeni i vitamina D; aport excesiv de lapte i derivate. Hipocalciuria se ntlnete n: deficit de vitamina D; sindrom de malabsorbie; hipoparatiroidism; dup tiazide etc. Fosfaturia normal: 2-3 g/24 ore. Este crescut n hiperparatiroidism, acidoz metabolicii, leucemii, dup Roentgen-terapie. Este sczut n rahitism, ciroz hepatic, boli infecioase febrile etc.

Fosforul

ClorulValorile normale sunt de 110-250mEq/24 ore sau 10-20g NaCl.

Hipocloruria se ntlnete n: stenoz piloric; diaree trenant; transpiraii abundente; sindrom de malabsorbie; insuficien cardiac. Hipercloruria se ntlnete n: boala Addison; inaniie prelungit; stare de deshidratare; intoxicaie cu salicilai; dup diuretice tiazidice sau mercuriale.

Compoziia ionic (valori normale) a urinei n mEqCationi Na = 120-190 mEq K+ = 50 Eq ++ Ca = 150-250 mEq Mg++ = 8 Eq+

Anioni Cl"= 120.190 mEq P04H"= 25-30 mEq C04 = 20-30 mEq

Creatinina este cel mai fidel indicator al filtrrii glomerulare. Creatinina filtreaz glomerular (800-1500 mg/24 ore) i se elimin integral prin urin, din cauza greutii moleculare mici i a faptului c nu circul legat de proteinele plasmatice. In condiii patologice cnd se produce reducerea sever a numrului de nefroni funcionali activi apare i o breatinin secretat tubular. n stadiile precoce ale insuficienei renale, determinarea creatinine! sanguine nu este relevant; nivelul ei ncepe s depesc normalul cnd se pierde peste 50 % din funcia renal. Creatinina secretat tubular are o valoare variabil, astfel nct la un umr de nefroni funcionali activi sub 10% creatininemia nu mai reflect rata de filtrare glomerular.

Produii de catabolism proteic Creatinina urinar

UreeaUreea este produsul final al catabolismului proteic. Ea este excretat de ctre rinichi, fiind un indicator al capacitii de concentraie a rinichiului. Cantitatea de uree eliminat se coreleaz cu aportul de proteine. Eliminarea urinar depinde de filtrarea glomerular i de reabsorbia tubular a ureei - normal 13-37 g/24 ore. Valorile ureei urinare eliminate de bolnavii cu afeciuni renale trebuie interpretate n relaie cu cantitatea de proteine ingerat, diurez i starea funcional tubular. Cu ct debitul urinar este mai mic cu att proporia de uree urinar este mai mic.

Acidul uricEliminrile urinare de acid uric sunt ntre 0,4-2 g /24 ore. Uricozuria este crescut n: - gut; - stri febrile; - leucemia granulocitar cronic; - policitemia vera; - afeciuni hepatice;

- sindromul Fanconi. Valorile uricozuriei pot fi crescute sub aciunea unor medicamente: - diureticele (tiazidicele, furosemidul, acidul etacrinic, antialdosteronicele etc) Creterea concentraiei PDF se ntlnete n: - infecii urinare (n special pielonefrita acut); - tumori renale; - boli cardiovasculare (anevrisrn de aort, ischemie coronarian, arteriopatii periferice, trombembolism sistemic). Pot proveni de la nivelul vezicii i tractului urinar, de la nivelul parenchimului renal sau pot fi enzime de provenien leucocitar, eritrocitar etc. Enzimele de origine renal sunt utile pentru aprecierea severitii afectrii parenchimatoase. Cel mai frecvent este utilizat determinarea LDH-ului urinar. n urina normal exist celule epiteliale rare, leucocite rare i hematii foarte rare. Urina normal nu conine cilindri. Celulele epiteliale provin din descuamarea fiziologic a epiteliului cilor urinare. Celulele rotunde sunt de origine renal, celulele poligonale provin din uretr, iar cele n form de rachet provin din vezica urinar. Apariia de celule epiteliale grupate, semnific un proces inflamator intens. Leucocitele sunt rare, intacte i izolate. Leucocituria semnific o infecie urinar. Asocierea ei cu cilindrii leucocitari arat originea nalt a infeciei. Celulele Sternhaim-Malbin sunt leucocite peroxidazo-pozitive i apar specific n pielonefrita cronic. Cilindrii iau natere n tubii renali i pot fi: - hialini (sau granulari); numrul i mrimea cilindrilor hialini depind de intensitatea proteinuriei; apar n leziuni renale glomerulare, n glomerulonefrit i pielonefrita cronic, angioscleroza hipertensiv, necroza tubular acut etc; - leucocitari apar n pielonefrite sau nefrite interstiiale, uneori i n glomerulonefrite (n aceast situaie cilindrii leucocitari sunt mai puin numeroi dect cei eritrocitari). Cilindri leucocitari nsoii de leucociturie sugereaz o infecie parenchimatoas; - eritrocitari (sau hematiei) apar n afeciunile glomerulare acute i cronice. La bolnavii cu nefropatie lupic se nsoesc de cilindri epiteliali; - epiteliali apar n sindromul nefrotic pur, afeciuni tubulare acute i amiloidoz; - ceroi sunt marked ai insuficienei renale grave; apar n special n nefropatiile interstiiale. - Poate fi macroscopic sau microscopic. - Circumstanele ei de apariie au fost detaliate la capitolul respectiv. Cuantificarea hematuriei se face prin proba Stansfield-Webb sau Addis-Hamburger. Valori normale n proba Stansfield-Webb: Hematii 0-5/ml Leucocite 5-10 /ml

Produii de degradare afibrinei

Enzimele urinare

Sedimentul urinar

Hematuria

Este indicat pentru decelarea agentului etiologic al infeciilor urinare. Insmnarea urinii proaspete se face pe medii de cultur pentru aerobi i/sau anaerobi, precum i pe medii speciale (Lowenstein- pentru tuberculoza renal sau Sabouraud pentru infeciile fungice). Urocultura este pozitiv dac se identific un numr de peste 100 000 de germeni/ml. Infecia urinar este improbabil dac numrul de germeni este mai mic de 10 000/ml. Intre 10 000/ml i 100 000/ml vorbim de infecie urinar probabil. Dup identificarea germenului, se testeaz sensibilitatea acestuia la antibiotice, fapt ce permite stabilirea unei atitudini terapeutice corecte. In caz de suspiciune de tuberculoz renourinar se face nsmnarea pe medii speciale i inocularea la cobai.

Urocultura

Se calculeaz dup formula CI ml/minut = UxV/P. Clearance-ul este folosit pentru determinarea cantitativ a valorilor filtrrii glomerulare. Substanele ideale pentru clearance sunt cele filtrate glomerular, neresorbite i nesecretate. Cel mai utilizat este clearance-ul la creatinina. Valori normale: - la brbai 125-140 ml/min/1,73 m2 suprafa corporal; - la femei 90-120 ml/min/1,73 m2. Valoarea sa este identic cu valoarea filtratului glomerular. Inulina este substana ideal pentru determinarea clearance-ul. La nivel renal ca este numai filtrat glomerular, clearance-ul fiind independent de concentraia plasmatic a substanei. Principalul dezavantaj este costul ridicat. Valori normale: - 120-130 ml/min/1,73 m2 suprafa corporal la ambele sexe ntre 20-30 de ani; - scade cu 10 ml/min/1,73 m2 pentru fiecare decad dup vrsta de 30 ani. Eliminarea ureei se face att pe cale renal, ct i extrarenal. Ea este filtrat liber n glomeruli i resorbit n tubul contort proximal i distal. n tubul contort proximal se resoarbe o cantitatea mare din ureea filtrat, indiferent de diurez. n tubul contort distal resorbia se produce n prezena hormonului antidiuretic. Clearance-ul la uree are valori mai mici dect rata filtrrii glomerulare. Raportul dintre clearance-ul la uree i rata de filtrare glomerular este de pn la 0,65 n poliurie i pn la 0,35 n oliguric La pacienii cu IRC raportul clearance uree/rata filtrrii glomerulare este crescut (0,7-0,9) i nu este influenat de diurez. Clearance-ul la uree nu este un marker fidel al filtrrii glomerulare.

Probele funcionale renale Clearance la creatinina

Clearance la inulin

Clearance la uree

Are drept scop testarea capacitii rinichilor de a realiza concentraii urinare mari. Rinichiul sntos n condiii de restricie hidric + regim hipersodat elimin n 24 de ore sub 800 ml d e u r n cu o i densitate mai mare de 1023-1025. Proba se face impunnd bolnavului o restricie important de lichide (cel mult 800 ml de lichide timp de 24 de ore, n condiiile unui regim hipeiprotidic i hipersodat. Se recolteaz eantioane de urin la interval de 4 ore, determinndu-se pentru fiecare volumul i densitatea. Scderea capacitii de concentrare se ntlnete n bolile tubulare i n nefropatiile tubulo-interstiiale cronice. Are drept scop testarea capacitii rinichilor de a elabora o urin hipoosmolar. Proba se efectueaz n condiii de repaus la pat i const n ingestia de 1-1,5 1 de ap sau ceai slab n timp de 30-60 minute. Se adun urina fornat timp de 4 ore n vase separate. n mod normal n primele 2 ore se elimin mai mult de jumtate din apa ingerat. Densitatea probelor de urin scade, unele probe avnd densitatea de 1001-1003 (ct a apei). n 4 ore din momentul ingestiei rinichiul sntos elimin un volum de urin egal cu cel al apei ingerate. La pacienii cu insuficien renal sever se elimin o cantitate mai mic de ap n urmtoarele 4 ore, cantitatea eliminat n primele 2 ore fiind aproximativ egal cu cea din ultimele 2 ore. Densitatea urinar rmne relativ fix, n jur de 1010 (izostenurie).

Proba de concentraie

Proba de diluie

EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI RENALRadiografia renal simpl este o investigaie simpl, uor de efectuat, ce ofer indicaii asupra: - poziiei, dimensiunilor i configuraiei rinichilor; - prezenei unei opaciti (calculi, calcificri de ganglioni, tuberculom calcificat, corp strin etc.) n aria de proiecie a rinichilor. n mod normal rinichii sunt simetrici, egali ca dimensiuni, cu contur extern regulat, rinichiul drept avnd polul inferior mai jos dect cel stng. Prin aceast explorare se identific calculii radioopaci (calculi coraliformi, bazinetali, migrai pe ureter, czui n vezica urinar).

UrografinEste o explorare a aparatului renourinar cu ajutorul unei substane de contrast iodate. Ea ofer date morfologice (dimensiuni, contur extern, poziie i numr) despre rinichi i cile urinare. Se evideniaz imagini lacunare sau de semiton ce pot fi expresia unor calculi radio-transpareni, formaiuni tumorale sau cheaguri de snge. Urografia ofer, de asemenea, date funcionale prin evidenierea nefrogramei, precum i a excreiei substanei de contrast cu

vizualizarea arborelui pielo-caliceal i a vezicii urinare. Ea evideniaz i prezena unui reziduu vezical post micional la pacienii cu uropatie obstructiv. Persistena unei imagini radio-opace tardive a arborelui pielo-caliceal are semnificaia unei hidronefroze sau a unei obstrucii ureterale. Tehnica const n efectuarea dup post alimentar i clism evacuatoare a unei radiografii renale simple i dup injectarea substanei de contrast n bolus a unor radiografii seriate. Prima radiografie efectuat imediat dup injectarea substanei de contrast evideniaz umbrele renale" prin distribuia substanei la nivelul parenchimului renal. Radiografia efectuat la 5 minute dup injectarea substanei de contrast evideniaz cu exactitate conturul renal i apariia substanei n cile urinare intrarenale. Urmtoarea radiografie se efectueaz dup 10 minute i evideniaz calicele, bazinetul i ureterele proximale simetrice cu contur regulat i cu aceeai intensitate a opacitii. Se opacific de asemenea vezica urinar. Urmtoarea secven urografic se face dup 30 de minute i servete la vizualizarea unor eventuale ntrzieri de secreie uni sau bilaterale. Ultima secven urografic vizualizeaz vezica urinar i este completat cu efectuarea unui ultim clieu postmicional. n cazul evidenierii unor contururi neregulate ale tijelor caliceale sau bazinetului se efectueaz compresie abdominal simetric. Principalele aspecte semeiologice urografice: Dimensiunea: ntre cei doi rinichi exist o mic diferen de diametre; se consider aceasta ca patologic dac unul dintre rinichi este mai mare cu 2,5-3 cm. Rinichii mici bilaterali se ntlnesc n IRC terminal, indiferent de afeciunea cauzal i n pielonefrita cronic bilateral. Rinichii mari boselai sunt rinichi polichistici. Rinichiul mare cu contur extern neregulat i distrucia sistemului pielocaliceal este de regul rinichi tumoral. Anomalii de numr. Rinichiul supranumerar este mic, rudimentar, cu bazinet i ureter proprii. Uneori este situat ectopic. n agenezia renal unilateral, rinichiul este mic, atrofie, iar cel sntos sufer un proces de hipertrofie compensatorie. Anomalii de form i volum: rinichiul hipoplazic congenital (cu funcionalitate normal), rinichiul atrofie congenital (nu are imagine la urografie), rinichiul hipertrofiat compensator, rinichiul n potcoav etc. Anomalii de poziie: rinichiul ectopic (situat n pelvis, lombar, sacrat sau sub rinichiul contralateral), malrotaia unui rinichi (imagine alterat a arborelui pielocaliceal). Anomalii ale bazinetului i ureterelor: duplicitatea pielocaliceal, ureterocelul, valva ureteral posterioar etc. Aspectul urografie n afeciuni glomerulare: n glomerulonefrit acut, radiografia renal simpl i urografia evideniaz un rinichi de dimensiuni crescute, cu contur extern neted i calice de aspect normal. n glomerulonefrit cronic se observ o scdere a dimensiunilor ambilor rinichi, cu meninerea unui aspect normal al arborelui pielocaliceal i cu contur extern regulat.

Aspectul urografie n pielonefrite: n pielonefrita acut rinichiul afectat este mrit ca volum i se constat o scdere a intensitii concentrrii substanei de contrast cu ntrzierea opacifierii calicelor, n bazinet apar striaii liniare din cauza edemului mucoasei. Calicele sunt deformate n mciuc. n pielonefrita cronic rinichii sunt mici, asimetrici, cu indice parenchimatos sczut, cu contur extern neregulat, iar calicele sunt deformate i efilate. Aspectul urografie n tuberculoza renal. Semnul radiologie tipic pentru tuberculoza renal este strictura localizat la nivelul calicelui ce capt aspect n mciuc" sau n lalea. Cnd ngustarea intereseaz un calice mare, calicele mici aferente se dilat lund aspect de calice n margaret. Stenoza bazinetal determin dilatarea tuturor cavitilor renale i a ureterului subiacent. Triada clasic radiologic de diagnostic pentru TBC este: calice dilatate, bazinet ngustat, ureter dilatat. n tuberculoza renal mai pot s apar aspec noros, umbra renal aprnd fie mrit, fie micorat (rinichi mastic) i opaciti dispuse n dungi (rinichi tigrat). Aspectul urografie n litiaza renal. 80% dintre calculii renali sunt radioopaci, fiind evideniabili prin radiografie renal simpl. Calculii radiotranspareni se identific prin urografie, aprnd ca zone lacunare sau defecte de umplere. Uneori caracteristicile radiologice ale calculilor permit aprecierea compoziiei lor chimice: calculii de acid uric i de xantin sunt radio-transpareni, calculii de fosfat i carbonat de calciu sunt opaci, uneori stratificai, calculii de oxalat dau opaciti omogene cu margini zimate, calculii amoniaco-magnezieni se vd pe radiografia renal simpl ca imagini slab opace. Calculii coraliformi umplu complet bazinetul pe care se muleaz.

Pielografia ascendentSe realizeaz prin introducerea unui catater n ureter pn la jonciunea pieloureteral i injectarea lent a unei substane de contrast care opacifieaz bazinetul i calicele.

CistografiaEste o metod de investigaie ce const n introducerea pe sonda uretral a 100-200 cm3 de substan de contrast iodat, urmat de efectuarea ctorva radiografii n timpul i la sfritul injectrii.

EcografiaEste o metod de explorare cu ajutorul ultrasunetelor, rapid, neinvaziv, repetabil, fr substan de contrast. Imaginea de pe monitor poate fi examinat n dinamic i de ctre mai muli ecografiti. De asemenea, imaginea poate fi printat cptnd valoare de document. In ultimii ani ecografia renal a devenit un test screening n afeciunile renale. Ea ofer: detalii morfologice: poziia rinichilor, eventual ptoza renal, dimensiunile prin msurarea diametrului longitudinal i transversal; grosimea i ecogenitatea corticalei; permite calcularea indicelui parenchimatos; vizualizeaz sistemul pielocaliceal. - ecografia evideniaz de asemenea prezena de calcificri la nivelul parenchimul renal sau formaiuni hiperecogene n sistemul pielocaliceal cu sau fr fereastr acustic; - ea vizualizeaz formaiuni nodulare parenchimatoase cu alt ecostructur dect cea normal, oferind informaii preioase referitoare la o posibil tumor renal;

- vizualizeaz vasele hilului renal; - vizualizeaz ureterele n special n condiii de dilataie a acestora. Ecografia Doppler este indicat cnd se suspicioneaz tromboz de arter sau ven renal.

n pielonefrita acut, dimensiunile rinichilor sunt uor crescute, conturul renal este net. n pielonefrita cronic, rinichii apar micorai cu contur neregulat i ngustarea corticalei. n glomerulonefrit acut, rinichii sunt mari, n timp ce n cea cronic dimensiunile rinichilor sunt reduse, dar conturul lor se menine regulat. Tumorile renale pot fi evideniate ecografic doar la dimensiuni mai mari sau egale cu 3 cm. Ele se evideniaz sub forma unor zone cu ecogenitate modificat fa de parenchimul din jur cu contur neregulat, neomogene, cu zone centrale de necroz i calcificri interioare. Chisturile renale se vizualizeaz ca formaiuni hipoecogene cu perei regulai fr ecouri n interior. La persoanele vrstnice prezena a 1-3 chisturi este considerat nepatologic. Existena a peste 10 chisturi de dimensiuni diferite asociate cu rinichi mrii de volum cu distrugerea arhitecturii normale se ntlnete n boala polichistic renal. Majoritatea chisturilor sunt situate n cortical. Chisturile septate sau cu perei nodulari sugereaz aspect malign. Calculii se vizualizeaz cnd dimensiunile lor depesc 5 mm. Au fereastr acustic posterioar. Calculii coraliformi se vizualizeaz ca formaiuni hiperecogene mulate pe bazinet. Hidronefroza secundar litiazei se evideniaz sub aspectul unei dilataii progresive pielocaliceale cu subierea n timp a corticalei. Nefrocalcinoza se traduce prin calcificri n special n medular. Acestea se vd ca zone intens hiperecogene, localizate la nivelul piramidelor, fr con de umbr posterior. Amiloidoza - rinichii sunt mrii, cu aspect edematos, cu cretere uniform a ecogenitii corticalei. Treptat rinichii se micoreaz devenind mici, retractai. n diabetul zaharat se evideniaz leziuni asemntoare celor din glomerulonefrit cronic, sugestive pentru glomeruloscleroza diabetic. De asemenea, mai pot fi prezente aspecte ecografice de pielonefrit cronic, pionefroz, flegmon perirenal etc. Insuficiena renal acut - aspectul ecografic este de rinichi mrii de dimensiuni cu accentuarea ecogenitii parenchimului renal sau aspect de hidronefroza bilateral sau pe rinichi unic. Insuficiena renala cronic - indiferent de etiologia sa, rinichii sunt mici, uncoi cu aspect scleroatrofic. n stadiile finale ale IRC, la aproximativ jumtate dintre bolnavi apar modificri proliferative cu apariia unor mici chisturi i adenoame - boala renal chistic dobndit. Tuberculoza renal d modificri ecografice nespecifice: chisturi n parenchim, cavern, hidrocalcinoz, abces etc. Progresiv se produce o distracie a perenchimului i a cilor de eliminare. Mai pot s apar i calcificri intraparenchimatoase. Abcesul renal se evideniaz doar cnd diametrul este mai mare de 2 cm. El se vizualizeaz ca o mas cu contur neted sau neregulat ce face s bombeze conturul renal. Coninutul acestei mase, la

Principalele aspecte semeiologice ecografice

nceput hipoecogen, capt diverse grade de ecogenitate. Abcesul renal trebuie difereniat de un chist renal suprainfectat.

Scintigrafia renal se efectueaz cu ajutorul izotopilor radioactivi. Scintigrafia renal cu glucon - Te 99 ofer detalii morfologice, putnd evidenia cu mare acuratee prezena de tumori renale, chisturi, abcese etc. Ea nu ofer detalii funcionale. Nefrograma izotopic nregistreaz tranzitul renal al unor izotopi radioactivi. Cea mai utilizat este cea cu Tc 99-DTPA sau MAG 3. Curba radioactivitii este format dintr-o pant rapid ascendent (faza vascular corespunztoare circulaiei arteriale renale urmat de o ascensiune mai lent timp de 3-4 minute (corespunztoare secreiei i acumulrii tubulare a substanei marcate). Aceasta este urmat, dup nscrierea unui peak, de o pant descendent, la nceput rapid i apoi mai lent (corespunztoare excreiei), nregistrarea ntregii curbe realizndu-se n decurs de 20 de minute de la injectare. Se obin curbele celor doi rinichi care, n mod normal, sunt simetrice. Nefrograma ofer multiple detalii funcionale: - evidenierea fazei vasculare (important pentru diagnosticul HTA reno-vasculare); - evidenierea caracterului unilateral al unor boli renale de natur ischemic (plac de aterom pe artera renal, hiperplazie fibro-muscular etc.). Curba corespunztoare rinichiului ischemic este mai joas si are un peak tardiv; - evidenierea unei obstrucii complete sau incomplete la nivelul cilor urinare. Curba de eliminare rmne n platou sau chiar are un traiect oblic ascendent n caz de obstrucie complet; - evideniaz afectarea rinichilor uni sau bilateral n nefropatii interstiiale i n IRC (curbe cu faz vascular normal, dar cu curbe de eliminare plate). Nefrograma izotopic cu captopril este un test foarte util n depistarea hipertensiunii renovasculare (dup administrarea de inhibitor al enzimei de conversie se constat modificarea semnificativ a fazei vasculare).Este o investigaie extrem de util n diagnosticul tumorilor renale. Investigaia se poate face cu sau fr substan de contrast iodat administrat intravenos; Se efectueaz seciuni tomografice la nivelul zonelor de interes pentru evidenierea formaiunilor tumorale, precum i a raporturilor acestora cu structurile de vecintate. Principalele aspecte semeiologice ale tomografiei computerizate: Tumorile renale se vizualizeaz sub forma unei mase solide cu densitate omogen sau heterogen care distorsioneaz conturul renal. Adenocarcinomul renal este o tumor unic spre deosebire de metastazele renale care sunt mici, bilaterale, multifocale i localizate n cortical. TC permite de asemenea depistarea extensiei carcinomului spre vena renal i/sau vena cav inferioar i spre ganglionii retroperitoneali. La copil cea mai frecvent tumor neoplazic este tumora Wilms ce apare ca mas solid heterogen unilateral.

Tomografia computerizat renal

Limfoamele produc invazie metastatic ce apare sub forma unor noduli multipli, bilaterali sau mai rar sub forma unui rinichi mrit ca volum, distorsionat. Chisturile renale se prezint ca i colecii bine delimitate cu perete subire greu evideniabil cu contur omogen neiodofil. In boala polichistic renal la debut, ca i n boala chistic renal dobndit TC este o investigaie de foarte mare utilitate. Litiaza renourinar - utilitatea TC este evident pentru localizarea exact a calculului, n special a calculilor mici radiotranspareni i pentru diferenierea unor calculi de alte cauze de obstrucie (tumor, cheag de snge etc.). Este util i monitorizarea exact a dimensiunilor calculilor n timpul unor tratamente. n pielonefrita acut se evideniaz discret nefromegalie, eventual prezena unor striaii. n pielonefrita cronic se evideniaz rinichii mici, asimetrici, precum i eventuala prezen a cicatricelor. n tuberculoza renal aspectul TC caracteristic este de rinichi mici, asimetrici, bazinet mic sau obliterat prin fibroz, stenoz de ureter sau jonciune uretero-pelvic, dilatri caliceale, caviti n cortical etc. n pionefroz, rinichiul apare mare, fr parenchim funcional, coninutul cilor urinare este lichidian, iar uneori sunt prezente bule de gaz. n traumatismele renale, TC poate evidenia hematoame subcapsular, peri i pararenale, infarcte renale focale, eventual leziuni retroperitoneale.

Rezonanaa magnetic nuclear este o investigaie laborioas foarte costisitoare, care nu prezint mari avantaje fa de tomografia computerizat. Ea poate evidenia: - anomalii renale: agenezie, rinichi n potcoav, hidronefroz congenital, duplicitate pieloureteral etc; - tumori renale: evideniaz i mai exact dect TC extensia tumorii spre vena cav superioar; n rest nu ofer date superioare TC sau ecografiei; - infecia renal acut are aspect RMN de cretere a dimensiunii rinichiului cu tergerea diferenei medular-cortical. Abcesul renal apare ca o mas cu intensitate slab a semnalului, asemntoare celei date de neoplasmul renal ulcerat sau chistul renal. n uropatia obstructiv diferenierea dintre cortical i medular este foarte dificil, iar dimensiunile renale sunt mult micorate, n concluzie, RMN nu ofer detalii superioare fa de TC.Este o explorare invaziv ce const n prelevarea de material biopsie, cu ajutorul acului Franklin-Silverman. Puncia poate fi ghidat ecografic sau la CT. - glomerulonefrit acut cu evoluie rapid progresiv sau cea care evolueaz cu HTA persistent; - sindromul nefrotic al adultului i sindromul nefrotic la copil care nu rspunde la tratament cortizonic; - glomerulonefrit lupic; - afectarea renal n poliarterita nodoas, granulomatoz Wegener; - proteinurie asimptomatic; - hematurie izolat cnd se bnuiete o cauz parenchimatoas;

Biopsia renal

- IRC cu rinichi de dimensiuni normale; - IRA (pentru precizarea cauzei sau cnd IRA nu are tendin de vindecare). Principalele contraindicaii sunt: - diateza hemoragic; - tumora renal; - rinichiul unic; - tratament anticoagulant cronic. Contraindicaii relative sunt febra, hipertensiunea, anemia sever, IRC terminal, abcesul perinefretic etc. Cistoscopia este o explorare invaziv, ce const n introducerea cistoscopului pn la nivelul vezicii urinare. Ea ajut la depistarea tumorilor vezicale, polipilor vezicali, diverticulilor vezicali, calculilor, proceselor inflamatorii cronice, nespecifice sau specifice (TBC vezical). Se poate vizualiza de asemenea sursa unei sngerri prin evidenierea unui jet de urin hematuric la nivelul unuia din orificiile ureterale. Prin cistoscop se poate recolta material bioptic din procesele patologice. In afara scopului diagnostic, cistoscopia are i rol terapeutic (rezecia unor tumori, polipi sau introducerea unor medicamente n vezic, cum ar fi citostaticele). Arteriografia renal i flebografia sunt explorri radiologice invazive cu substane de contrast ce vizualizeaz arborele arterial i, respectiv, venos renal. Se indic cnd exist suspiciunea de infarct renal sau cnd se urmrete precizarea extensiei unei tumori renale maligne. Arteriografia renal se indic, de asemerfea, n suspiciunea de HTA secundar renal.

Principalii factori cauzator) de boli renourinareBoli infecioase i parazitare - acute i cronice Bacteriene - nespecifice - febr tifoid - leptospiroz - difterie - disenterie bacilar - endocardit bacterian - septicemii - specifice - sifilis - tuberculoz Virale - herpes zoster - varicel - grip - mononucleoz infecioas - hepatita acut viral - n special B - enteroviroze Rickettsi Parazitare - malarie - echinococoza - trichineloza Infecii diferite - amigdalite acute sau cronice - infecii genitale - din timpul sarcinii - avortul complicat - prostatite - infecii intestinale - angiocolecistite acute - litiaza renal infectat - supuraii cu diferite localizri Toxice Endogene - toxemia gravidic Exogene - sruri de metale grele - aur - mercur - bismut - etc - medicamente - fenacetin - sulfamid - fenitoin - sruri de aur Boli dismetabolice - diabet -gut Colagenoze - lupus eritematos sistemic - sclerodermic - dermatomiozita - periarterita nodoas - poliartrita reumatoid - boala Sjogren Alte boli - mielom multiplu - amiloidoza - crioglobuinemii Agresiuni fizice brutale sau agresiuni ocante - traumatisme grave cu zdrobiri musculare - arsuri ntinse i profunde - insolaii - iradiere - electrocutare - operaii grele, mari, intens ocante, delabrri - oc transfuzional - oc cardiogen - infarct miocardic - oc alergic: - medicamentos i seruri - postvaccinal - nepturi de insecte

(continuare)

Boli ale diferitelor organe i sistemeBoli cardiovasculare: - HTA - ateroscleroza - angeita obliterant Boli hepato - colecistice - angiocolecistite - hepatite cronice - ciroze Boli intestinale: - colite cronice - boala Crohn - constipaii cronice Boli hematologice - anemie drepanocitar - poliglobulie - leucoz limfatic cronic Boli cutanate: - piodermite - eczeme suprainfectate Cancer - cu diferite localizri

SINDROAMELE RENALE

Sindromul nefritic acutEste un ansamblu de manifestri clinice, urinare i funcionale ce rezult din lezarea iniial sau preponderent a glomerulilor. Etiopatogenia este imun, fapt dovedit de pricipalele mecanime patogenice implicate n apariia sindromului, i anume: - evidenierea de anticorpi antimembran bazal glomerular, vizualizai prin tehnici de imunofluorescen sub forma unirir depozite liniare de imunoglobuline de-a lungul pereilor capilarelor glomerulare; - depistarea unor complexe imune circulante depozitate n glomeruli, formate din imunoglobuline i complement. Se produce activarea complementului i formarea complexului C5b-9 sau complex de atac al membranei, care mpreun cu factorii mediatori ai inflamaiei, prin activarea imunitii celulare extrinseci sau intrinseci, agregarea plachetar i coagularea, produc alterarea progresiv a funciei renale i leziuni glomerulare permanente. Intensitatea i calitatea rspunsului imun sunt dependente de factori genetici individuali. Din punct de vedere anatomo-patologic se pot produce dou tipuri de proliferri celulare: endocapilar (celule endoteliale i mezangiale de pe versantul intern al capilarului) i extracapilar (celule epiteliale situate pe versantul extern al capilarului). Principalele tipuri histologice de glomerulonefrit acut sunt: - Glomerulonefrit acut endocapilar: ex: - glomerulonefrit acut poststreptococic; - Glomerulonefrit acut proliferativ mezangial: ex: - boala Berger; - Glomerulonefrit proliferativ extracapilar; ex: - vasculite sistemice. - Glomerulonefrit mazangiocapilar; - Glomerulonefrit focal i segmentar: ex: - n endocardite, lupus, panarterita nodoas etc. Precizarea tipului histologic se face prin puncie-biopsie renal i este foarte important n stabilirea evoluiei i prognosticului. Proliferarea epitelial la care se adaug reacia macrofagelor duce la formarea unor formaiuni semilunare ce intereseaz parial sau integral glomerulul. Aceast situaie se produce n glomerulonefritele rapid progresive. Alt form anatomo-patologic o constituie leziunile neproliferative vizualizate prin microscopie electronic, care constau din modificri ale celulelor epiteliale, deci cu tergerea i fuziunea pedicelelor. Lezarea pereilor capilarului glomerular se prezint sub forma unei ngrori a membranei bazale sau sub forma unor depozite de material proteic situat pe versantul epitelial ori n interiorul membranei bazale. In timp se produc leziuni mezangiale cu proliferarea endocapilar, apariia de depozite de fibrin, imunoglobuline i amiloid. Se produce de asemenea obstruarea lumenului capilar prin depozite de fibrin i/sau imunoglobuline. Manifestrile clinice sunt rezultatul scderii numrului de nefroni funcionali, modificrilor adaptative ale nefronilor restani, tulburrilor hemodinamice intrarenale i sistemice.

Alterarea permeabilitii peretelui capilar glomerular duce la trecerea unei cantiti mari de proteine n spaiul Bowman i secundar n urin. Din cauza alterrii suprafeei de filtrare i ngustrii anselor capilare glomerulare, rata de filtrare glomerular scade ceea ce are drept urmare retenia de produi azotai (uree, creatinina, acid uric), retenie hidrosalin i reducere a diurezei. Se produce de asemenea o tulburare n excreia de sodiu, ceea ce duce la creterea volemiei care are drept urmare apariia hipertensiunii i/sau a edemelor. Principalii ageni etiologici sunt: - infecioi (streptococ beta hemolitic grup A- 1, 2, 3, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60; stafilococ, pneumococ, meningococ, salmonella Tiphy, treponeme, virus citomegalic, virus Ebstein-Barr, virusul hepatitic B, virusul Coxsackie etc); - noninfecioi: colagenoze - lupus sistemic, purpur reumatoid, vasculite imune, boala Goodpasture etc; boli glomerulare primitive - boala Berger, glomerulonefrit proliferativ mezangial, glomerulonefrit membrano-proliferativ.

Semeiologia sindromului glomerular acutPrototipul glomerulonefritei acute este reprezentat de glomerulonefrit acut poststreptococic. Debutul afeciunii survine la un interval de 10-14 zile de la o infecie rinofaringian cu streptococ beta-hemolitic grup A (tulpinile nefritigene) sau de 30-45 zile de la o infecie cutanat. Principalele manifestri sunt: - hematuria - capricioas, macroscopic, rareori microscopic; ea poate fi prima sau unica manifestare a unei glomerulonefrite acute. Durata i severitatea ei reprezint un factor important de apreciere a vindecrii sau cronicizrii unei glomerulonefrite acute. - edemul renal se instaleaz rapid; la nceput apare la fa i la membrele inferioare; se generalizeaz uor i repede (anasarca). Apare n principal din cauza incapacitii rinichiului de a excreta sodiul ingerat. Nu este dependent de nivelul proteinuriei. Regreseaz spontan dup vindecarea leziunilor glomerulare. - oliguria este frecvent n perioada de debut. Oligoanuria sau oliguria persistent se coreleaz de obicei cu un prognostic nefavorabil. Uneori glomerulonefrit acut poate debuta ca sindrom de insuficien renal acut. - Oliguria se coreleaz bine cu creterea rapid i progresiv a produilor de catabolism azotat, precum i cu tulburrile hidroelectrolitice i acido-bazice severe. - hipertensiunea arterial este de tip sistolo-diastolic cu maxima n general sub 200 mm Hg. Se coreleaz bine cu oliguria, retenia hidrosalin i cu hematuria. Dispare o dat cu vindecarea sindromului glomerular. Puseul hipertensiv se poate nsoi de edem pulmonar acut sau manifestri neurologice (encefalopatie nefritic). Semne bioumorale Creterea reteniei azotate este datorat scderii ratei de filtrare glomerular. Se nregistreaz o cretere a ureei, creatininei i acidului uric ce se coreleaz bine cu severitatea i durata oligoanuriei. Valorile sunt moderat crescute. Se normalizeaz dup 6-8 sptmni; Scderea global a complementului seric; Creterea titrului ASLO;

Pozitivarea reactanilor de faz acut (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, alfa 2 globuline).

Tipic se nregistreaz scderea clearance-ul la creatinina, proporional cu gradul afectrii glomerulare. Densitatea urinar este normal. Existena unei densiti urinare peste 1020 sugereaz o proteinurie masiv. Particular, pentru sindromul nefritic acut este pstrarea unei capaciti normale de concentrare a urinii fa de scderea important a clearence-ului la creatinina. Principalele cauze ale sindromului nefritic acut sunt: - glomerulonefrit acut poststreptococic; - glomerulonefrit acut bacterian, viral i parazitar; - afectri glomerulare n boli de colagen (LED, PAN); - glomerulonefrit cu depozite de IgA i de IgM; - glomerulonefrit proliferativ mezangial; - nefropatia gravidic.

Probe funcionale

chiar depi 1020 cnd proteinuria este masiv. Natriureza este sczut. Proteinuria este n general ntre 1 i 3 g%o; proteinuria de rang nefrotic este rareori ntlnit. Electroforeza proteinelor urinare evideniaz prezena, pe lng albumine, a unor fraciuni globulinice, deci este o proteinurie neselectiv. Persistena proteinuriei la doi ani de la debutul sindromului nefritic acut sugereaz cronici/arca. Hematuria este macroscopic de regul. Poate fi singura manifestare a sindromului nefritic acut. Hematiile sunt dismorfice. Pot exista i cilindri eritrocitari. Apare dup un interval liber de 10-14 zile dup infecia rinofaringian cu streptococ (3-hemolitic grup A (tulpinile nefritice). Incidena maxim este n perioada copilriei (ntre 2 i 6 ani), bieii fiind de dou ori mai frecvent afectai. Patogeni a este imun, fiind o boala cauzala de depunerea de complexe imune circulante la care se adaug formarea in situ" de complexe imune, cu activarea complementului. De asemenea apar anticorpi anti IgG propriu, desializat care se fixeaz pe IgG fixat anterior n glomeruli, ceea ce duce la autontreinerea procesului imun. Anatomopatologic se evideniaz leziuni de glomerulonefrit endocapilar difuz acut. La acestea se poate aduga o proliferare extracapilar segmentar, ce afecteaz mai puin de jumtate din nefroni. Proliferarea extracapilar are o evoluie i un prognostic net nefavorabil. Predominena leziunilor proliferative extracapilare este un indicator de evoluie ctre o glomerulonefrit rapid progresiv. Dac exist i leziuni de scleroz segmentar i focal, evoluia se va face ctre cronicizarea glomerulonefritei i spre insuficien renal cronic.

Sindromul urinar n glomerulonefrit acut Volumul urinii este redus (oliguric sau oligoanurie). Densitatea urinar spontan este normal, putnd atinge sau

Glomerulonefrit acut difuz poststreptococic

Tabloul clinicDup un interval liber de la infecia streptococic pot s apar simptome de ordin general: astenie, inapeten, transpiraii etc. Debutul este brusc, adesea nocturn, cu frisoane, febr, stare general alterat. Poate aprea, de asemenea, jen dureroas lombar bilateral, grea, vrsturi, atralgii, erupii cutanate etc. Sindromul nefritic clasic (edeme, hematurie, hipertensiune arterial) apare doar la 40% dintre pacieni, restul pacienilor prezentnd doar unul sau dou semne. Copiii prezint mai frecvent dect adulii toate elementele sindromului nefritic. Edemul apare n primele zile la fa i este moderat. Severitatea lui se coreleaz cu oliguria sau oligoanuria i nu cu proteinuria. La copii poate aprea anasarca. Hematuria este macroscopic doar la 33-35 % dintre pacieni, n perioada de debut ns majoritatea pacienilor au hematurie macroscopic, care devine ulterior microscopic. Reapariia hematuriei macroscopice sugereaz un nou episod de nefrit acut. Oliguria este prezent la aproximativ jumtate din bolnavi. Oligoanuria persistent este un element de prognostic negativ. Hipertensiunea arterial este de tip sistolo-diastolic i apare la aproximativ 65% dintre pacieni. Mai apar complicaii cardiace de tipul edemului pulmonar acut i/sau neurologice (encefalopatia nefritic: cefalee, tulburri de vedere, convulsii, stare confuzional etc).

pacieni. Valorile sale sunt < 100 mg% cu excepia glomerulonefritelor cu anurie prelungit sau febr. Creatininemia este moderat crescut iar clearance-ul su este sczut n faza iniial a bolii. Hiponatremia este fals, fiind datorat hemodiluiei. De fapt capitalul sodic al organismului este crescut. In perioada de vindecare se produce o eliminare urinar crescut de sodiu i poate aprea hiponatremie adevrat. Reactanii de faz acut sunt de regul crescui: leucocite, fibrinogen, protein C reactiv, 2 globuline i VSH. Complementul seric este sczut, ceea ce constituie un marker histologic important. Se normalizeaz la 3-4 sptmni. La majoritatea pacienilor cresc IgM i IgG, iar IgA rmn normale. De asemenea, mai pot aprea crioglobuline, anticorpi anticolagen IV i complexe imune circulante. Testele serologice de depistare a streptococilor sunt: ASLO, antistreptokinaz, antihialuronidaz, antidezoxiribonucleaz B. Titrul ASLO poate rmne crescut pn la trei luni de la episodul infecios. Streptozin-testul este pozitiv la aproximativ 90% dintre pacienii cu infecii rinofaringiene i deceleaz mai multe tipuri de anticorpiantistreptococici. La examenul urinii n glomerulonefrit acut post streptococic sunt prezente: - proteinuria neselectiv cuprins n general ntre 1-3 g/24 h;

Sindromul biologic n glomerulonefrit acut poststreptococic Ureea sanguin este moderat crescut la jumtate dintre

- hematuria este la majoritatea bolnavilor microscopic, hematiile fiind dismorfice. Sunt prezeni, de asemenea, cilindri hematiei. Sedimentul mai poate conine i leucocite, dar leucocituria are valori mult inferioare hematuriei. - densitatea urinar este normal; - natriureza este sczut. Vindecarea glonerulonefritei acute poststreptococice este marcat clinic prin normalizarea diurezei, dispariia edemelor i hematuriei, normalizarea tensiunii arteriale, iar urina prin dispariia proteinuriei i hematuriei. Vorbim de cronicizarea glonerulonefritei acute poststreptococice n condiii de persisten a proteinuriei i hematuriei la doi ani de la debut. n aceast situaie de impune efectuarea punciei-biopsie pentru stabilirea tipului histologic i orientarea terapiei.

Sindromul nefritic cronicAnsamblu de manifestri clinice, urinare i funcionare renale ce apar ca rezultat al evoluiei cronice a unor leziuni ce intereseaz glomerulii. n funcie de predominena unora dintre manifestrile clinice (hipertensiune arterial sau edeme) i de evoluia ctre insuficiena renal se descriu patru forme clinice (ELLIS). I. Forma hipertensiv, cu proteinurie sub 3,5 g/24 h; II. Forma edematoas cu sindrom nefrotic avnd o proteinurie 3,5 g/24 h; III. Forma mixt (cu hipertensiune arterial i edeme); IV Forma rapid progresiv cu evoluie ctre insuficien renal cronic terminal n 6 luni-2 ani de la debut. Principalele manifestri clinice sunt: - hipertensiunea arterial este de tip sistolo-diastolic, tensiunea arterial sistolic nedepind de obicei 200 mmHg. Este rezistent la tratament, n special valoarea diastolic. Se agraveaz pe msura evoluiei bolii i cnd apare insuficiena renal cronic. Se complic cu edem pulmonar acut sau cu insuficien cardiac congestiv. - manifestri neurologice: scderea performanelor intelectuale, memoriei, obnubilare, cefalee, tulburri de vedere etc. Sunt expresia reteniei azotate, diselectrolitemiei, acidozei etc. - tulburrile de diurez: oliguria apare n caz de acutizare a glomerulonefritei cronice. O dat cu apariia insuficienei renale cronice apare poliuria compensatoare. - cu excepia formelor de glomerulonefrit cronic ce evolueaz cu sindrom nefrotic, toate celelalte forme de glomerulonefrite cronice evolueaz fr edeme. Apariia acestora orienteaz fie ctre o acutizare a glomerulonefritei, fie ctre apariia insuficienei cardiace sau renale, fie ctre o diet necorespunztoare (deficit proteic sever i prelungit, exces de sare). Reinem faptul c manifestrile clinice n sindromul glomerular cronic pot fi minime, ignorate de pacient, diagnosticul fiind stabilit o dat cu apariia complicaiilor. Evoluia afeciunii ctre insuficien renal cronic dureaz ani sau decade. Se produce o reducere progresiv a numrului de nefroni funcionali, n final rinichii fiind mici i cu aspect granular.

Manifestri urinare n sindromul nefritic cronic Proteinuria este obligatorie pentru definirea bolii. Are valori de 0,5-2 g/24 ore i este neselectiv. In puine cazuri apare o proteinurie nefrotic. Ea este p