SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE CERVICALE(Dumnici A.)

Cuprins1. Chisturile i fistulele cervicale laterale (branhiale)2. Chisturile i fistulele cervicale mediane3. Hemangioamele cervicale4. Afeciuni cervicale - SIDA5. Traumatismele cervicale 6. Bolile infecioase cervicale

1. CHISTURI I FISTULE CERVICALE LATERALE (BRANHIALE)sunt reminiscene branhiale sau ale canalului timofaringian. Cel mai frecvent aceste chisturi sunt situate pe marginea muchiului sternocleidomastoidian. Anomaliile fantei a doua produc chisturi i fistule care se deschid la nivelul treimii inferioare a muchiului sternocleidomastoidian. Chisturile i fistulele situate deasupra osului hioid se dezvolt din prima fant branhial, avnd traiectorii transparotidiene, terminndu-se n canalul auditiv extern.

CHISTURI I FISTULE CERVICALE LATERALE (BRANHIALE)

ClinicSunt formaiuni chistice elastice sau mici traiecte fistuloase, dispuse pe marginea intern a muchiului sternocleidomastoidian, care nu particip la micrile de deglutiie; diagnosticul se bazeaz pe fistulografie. Perceperea de ctre bolnav a gustului substanei de contrast reprezint o certitudine de comunicare a fistulei cu cavitatea bucofaringian.

Tratamentul este chirurgical i este indicat dup vrsta de 3 ani. Acesta const n extirparea complet a traiectului fistular sau a chistului.Indicaia chirurgical este ntemeiat i de posibilitatea malignizrii. Tratamentul chirurgical este extrem de meticulos, ntruct traiectele fistuloase trebuie disecate de arterele carotide, nervul hipoglos, nervul vag i nervul lingual.

2 CHISTURILE I FISTULELE CERVICALE MEDIANE Sunt anomalii cervicale cauzate de persistena legturii dintre foramen caecum i tiroid, sub forma canalului tireoglos. Traiectul urmat de glanda tiroid, de la baza limbii n loja tiroidian, este marcat de canalul tireoglos care se atrofiaz pn n sptmna a 10a intrauterin. Persistena canalului tireoglos va da natere chistului median i/sau fistulei cu aceeai localizare.

CHISTURILE I FISTULELE CERVICALE MEDIANEChist de duct tireoglos

CHISTURILE I FISTULELE CERVICALE MEDIANEchist gigant tireoglos la sugar

CHISTURILE I FISTULELE CERVICALE MEDIANEfistula de tract tireoglos

MorfopatologieDuctul tireoglos leag lobul piramidal tiroidian de foramen caecum, trecnd n strns legtur cu osul hioid. Chisturile sau ductul prezint un perete propriu i o reacia inflamatorie cronic n jur. Infectarea acestor chisturi se datoreaz comunicrii cu cavitatea bucal. Structurile chistice pot conine esut tiroidian sau tumori maligne dezvoltate pe esut tiroidian aberant. Se descriu i carcinoame scuamoase, propriu-zise, de canal tireoglos.

ClinicDebutul se situeaz sub 16 ani, mai frecvent la sexul masculin, prin apariia unei formaiuni tumorale cervicale mediane. Cel mai frecvent formaiunea este renitent (2-4 cm), ocupnd un segment cervical median cuprins ntre baza limbii i stern. Formaiunea se deplaseaz cu micrile limbii, fiind neinfluenat de micrile de deglutiie. Acest test de micare a limbii difereniaz chisturile canalului tireoglos de adenopatia Delphian sau de alte mase tumorale cervicale.

Examinri paracliniceEchografia ofer informaii asupra pereilor coninutului chistic, a localizrii i a dimensiunilor sale.Tomografia computerizat este util pentru diagnosticul diferenial, fa de alte tumori cervicale.Puncia chistului i examenul citologic stabilesc diagnosticul.Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, pe datele examenului clinic i ale examinrilor paraclinice.

Diagnosticul diferenial trebuie efectuat mai ales cu chisturile mari branhiale (care sunt situate lateral) iar puncia cu examen citologic traneaz diagnosticul:-Adenomul piramidei Lalouette -Tiroida ectopic -Lipoamele regiunii cervicale -Chisturile dermoide -Nodulul delphian -Adenopatiile cervicale

Adenopatiile cervicaleadenopatie subangulomandibulara

Chisturile dermoide

3. HEMANGIOAMELE CERVICALEHemangioamele cervicale sunt caracterizate de proliferri mitotice, deci sunt adevrate tumori neoplazice. Apar la scurt timp dup natere sub forma unor leziuni roietice, care pot crete transformndu-se n adevrate tumori. Complicaiile frecvente sunt ulceraiile, hemoragia. Controlul proliferrii se poate face cu administrare de interferon sau cu injecii intralezionale cu steroizi. Indicaia operatorie este determinat de complicaiile hemoragice, infecii recurente sau sindroame compresive.

HEMANGIOAMELE CERVICALE

4. AFECIUNI CERVICALE - SIDAManifestrile infecioase ale bolii SIDA apar fie sub forma unor adenopatii cervicale de obicei bilaterale, fie concomitent cu afectarea glandelor salivare parotide sau submandibulare, cu formarea de chisturi. Adenopatiile cervicale de origine neprecizat sunt suspecte a fi manifestri timpurii ale bolii SIDA.

Limfoamele maligne cervicale n asociere cu localizrile cervicale (sinusuri paranazale), sunt de obicei extraganglionare i apar att la bolnavii cu SIDA ct i la cei cu consum de droguri intravenoase. Tratamentul localizrilor cervicale ale limfomului este radioterapia, iar n unele cazuri citostaticele (imunodeficien).

Sarcomul Kaposi apare la 15% din pacienii cu SIDA. Boala apare sub sub forma unei adenopatii cervicale. Etiologia acestei boli este nc neclar, asocierea cu infecia cu citomegalovirus fiind frecvent.Tratamentul const n citostatice (etoposide, vinblastina) i interferon 1. Radioterapia cu energii nalte ofer o alternativ satisfctoare. Supravieuirea la 5 ani este de 10%. Apariia carcinomului cu celule scuamoase la bolnavii cu SIDA este sugestiv, fiind de fapt rezultatul unui deficit imunologic.

Sarcomul Kaposi

Sarcom Kaposi (plantar) la bolnav SIDA

TratamentulIndicaia chirurgical se impune la bolnavii cu aceste chisturi, contraindicaiile fiind: vrsta (sub 6 ani) sau tarele organice ale bolnavului. Intervenia chirurgical const n extirparea chistului (Sistrunk, 1923), uneori fiind nevoie de ndeprtarea unei pri din osul hioid.

5. TRAUMATISMELE CERVICALE5.1.Traumatismele nchise (contuziile) se produc cel mai frecvent, cu ocazia accidentelor de circulaie, sportive sau a tentativelor de spnzurare. Ele constau din echimoze, hematoame sau leziuni profunde (vase mari, tiroid, trahee, coloan cervical):-a.Contuzia prilor moi-b.Contuzia laringo-traheal-c.Contuziile vertebromedulare cervicale

5.2.Traumatismele deschise ale gtuluiTraumatismele deschise sunt produse prin secionare (cuit), mpucare, nepare sau leziuni colaterale chirurgicale (iatrogene). Ele mai pot fi provocate de corpuri strine nghiite, aspirate sau manevre de diagnostic. Plgile de suicid sunt tipice, interesnd vasele superficiale sau/i cile aeriene. Arterele carotide sunt bine protejate de musculatura cervical, fiind rar lezate. Pot fii: Plgile venoase Plgile arteriale

Tratamentul este chirurgical, de urgen i vizeaz refacerea continuitii arterio-venoase sau ligatura vaselor. Plgile laringotraheale sunt produse cu intenie de omucidere sau suicid. Simptomatologia este similar contuziilor dar este prezent hemoragia abundent. Aceasta duce la sufocarea bolnavului, fapt ce agraveaz ocul hemoragic. n cazul seciunilor incomplete apare i emfizemul subcutanat.Clinic plaga intereseaz conductul traheolaringian; prin orificiul creat se elimin sput i snge. Bolnavul este dispneic, cianotic, cu tuse frecvent, ineficient. Tratamentul este de maxim urgen i const n hemostaz i traheostomie de urgen.

5.3.Tratamentul urgenelor cervicaleHemostaza, n cazul plgilor venoase sau arteriale, se face provizoriu, prin compresiune digital sau manual. Aceast hemostaz trebuie efectuat pn n momentul instituirii hemostazei definitive.Emboliile cu volum aeric sub 60 ml sunt grave dar cele de peste 70 ml devin mortale, prin declanarea insuficienei cardiace acute. n aceste cazuri compresia plgii, culcarea pe partea stng i flexia forat cervical reduc pericolul emboliei. n cazul stopului cardiac se vor aplica manevrele de resuscitare cardiac, concomitent cu ncercarea de aspiraie a aerului din cord cu ajutorul unor sonde de aspiraie introduse n cord.

HemostazaCompresiunea arterei temporaleCompresiunea arterei carotide

n cazul leziunilor cilor aeriene cu fenomene de asfixie se vor intuba bolnavii, iar dac nu se poate efectua intubaia se va face o traheostomie.Emfizemul masiv subcutanat comprim elementele gtului, motiv pentru care trebuie drenat prin incizii sau ace, aplicate subcutanat, eventual mediastinotomie cervical.Leziunile de glom carotidian, cu instalarea ocului cardiogen, necesit resuscitare cardiovascualar i respiratorie de urgen.

Traheostomia este procedeul chirurgical de introducere a unei canule n arborele respirator superior cu scopul de a asigura ventilaia bolnavului.Avantajele traheostomiei:) protejeaz cile respiratorii superioare lezate;) micoreaz spaiul mort respirator;) creeaz premisele aspiraiei corecte bronice;) n caz de nevoie poate fi adaptat la respiraia mecanic, prin canula de traheostomie.

Dezavantajele traheostomie sunt:) pierderea vocii;) ngreunarea tusei;) dispariia filtraiei nazale.Pe statistici cumulate (19), mortalitatea cauzat de traheostomie este de 5%.Complicaiile mortale ale traheostomiei:) traheobronite acute i infecii cu piogeni;) obstrucii ale cilor respiratorii superioare;) hemoragii;) stenoze de decubit ale tubului;) stopul cardiac n timpul efecturii traheostomiei.n 43 % din cazuri se produc complicaii care nu duc la deces dar produc efecte nedorite (infecii, hemoragie, disfagie, emfizem subcutanat

Canule de traheostomiecanula traheostomie cu balonas de presiune joasacanula traheostomie cu balonas dublu

Indicaiile traheostomieiObstruciile mecanice, de orice natur, ale cilor aeriene superioare sunt indicaii absolute. Dac bolnavul se poate intuba nu necesit traheostomie.Traumatismele nchise (contuziile), cu hematom sau edem traheo-laringian, necesit efectuarea unei traheostomii de urgen. Afeciunile inflamatorii sau tumorale cervicale care comprim traheea au indicaie de traheostomie.Traheostomia - timpii operatoriBolnavul este poziionat cu gtul n dorsoflexie. Incizia pornete de la baza cartilajului tiroidian median mergnd pn la istmul tiroidian. Dup disocierea pe linia alb a musculaturii cervicale (sternohioid) se ptrunde n loja tiroidian. Istmul tiroidian este tractat n jos. Traheea este fixat pe prile laterale cu dou pense apoi se secioneaz inelul traheal 2 sau 3, cu ndeprtarea unui mic fragment. Se introduce apoi tubul de traheostomie corespunztor. Sutura n prile moi din jurul canulei traheale ncheie operaia.

Traheostomia

6. BOLI INFECIOASE CERVICALEInfeciile prilor moi cervicale sunt flegmoanele i abcesele care evolueaz conform dispoziiei aponevrotice cervicale. Focarele infecioase sunt: infeciile feei, sinusurile feei, dinii, vertebrele, amigdalele, limba sau infeciile glandelor salivare.6.1. Abcesele submentoniere sunt cauzate, frecvent, de infecii ale glandelor sublinguale. Evolueaz spre spaiul glotic, cauznd sufocri. Drenajul coleciei se face prin incizie median, n direcia osului hioid.6.2. Abcesul submandibular este superficial i extracapsular. Originea o constituie infecia glandei submandibulare sau adenite supurate, submandibulare.

6.3. Angina LudoviciEste un flegmon care se dezvolt n spaii profunde musculo-faciale ale cavitii bucale. Pe lng o stare general alterat, septic, procesul supurativ evolueaz spre osul hioid, uneori chiar sub acest os, producnd un edem nsemnat. n fazele avansate puroiul poate ajunge pn n mediastin. Mortalitatea este mare, de 25-50 %.Tratamentul este chirurgical, constnd n incizie submandibular i antibioterapie masiv.