SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

SEMIOLOGIA ABDOMENULUII. ANATOMIE

A. LIMITELE CAVITĂŢII ABDOMINALE : superior : diafragmul inferior : perineul (diafragma perineală) anterior : peretele abdominal posterior : coloana vertebrala şi muşchii lombari

B. ZONELE ABDOMENULUI nouă zone (regiuni) rezultă din unirea celor două linii verticale medioclaviculare (ce corespund

marginii externe a drepţilor abdominali) cu două linii orizontale una care trece prin rebordul costal, cealaltă prin cele două spine iliace anterosuperioare

etajul abdominal superior : hipocondru drept, epigastru, hipocondru stâng etajul abdominal mijlociu : flanc drept, mezogastru (periombilical), flanc stâng etajul abdominal inferior : fosa iliaca dreaptă, hipogastru, fosa iliacă stângă

HD = hipocondru dreptHS = hipocondru stângFD = flancul dreptFS = flancul stângFID = fosa iliacă dreaptă

FIS = fosa iliacă stângă

C. PROIECŢIA ORGANELOR ABDOMINALE Etajul abdominal superior

- HD : ficat, colecist, duoden, unghiul hepatic al colonului, rinichi dr (½ inferioară), ureter- Epigastru : stomac (porţiunea antrală), duoden, coledoc, capul pancreasului, colonul

transvers, aorta+trunchiul celiac- HS : stomacul, splina, unghiul splenic (flexura lienală), rinichiul stg, ureter

Etajul abdominal mijlociu- FD : colonul ascendent, ureter dr ± rinichi ptozat- Mezogastru : ansele intestinale, aorta+artere mezenterice şi artere renale, vena cavă inferioară- FS : colon descendent, ureter stg ± rinichi ptozat

Etajul abdominal inferior- FID : apendice, cec, ileonul terminal, ureter dr, ovar dr- Hipogastru : vezica urinară, uter- FIS : colon sigmoid, ureter stg, ovarul stgD. PERETELE ABDOMINAL ANTERIOR

este situat între rebordul costal, crestele iliace şi ligamentul inghinal lateral este delimitat de masele musculare lombare 2 straturi musculare : unul superficial – muşchii drepţi abdominali şi unul

profund – profund : mş oblici şi transvers abdominal

1

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

pe linie mediană, între cei 2 muşchi drepţi abdominali se găseşte linia albă, ce are în mijlocul ei cicatricea ombilicală

sub muşchiul transvers se găseşte fascia properitoneală şi peritoneulE. REPERE PARIETALE ŞI OSOASE, puncte sensibile- cardia : la 2-4 degete deasupra apendicelui xifoid- pilor : sub rebordul costal drept, pe linia medio-claviculară- punctul epigastric : pe linia xifo-ombilicală, la unirea 1/3 superioară cu cea medie – sensibil

în ulcerul gastro-duodenal- punctul solar : pe linia xifo-ombilicală, la unirea 1/3 medii cu cea inferioară – sensibil în

ulcer, apendicită, ptoză viscerală, leziuni pancreatice –Bruckner (..)- bifurcaţia aortei (iliace) corespunde ombilicului şi în spate, celei de-a doua vertebre lombare- punctul cistic : la intersecţia liniei ombilico-axilare cu rebordul costal aproximativ la nivelul

inserţiei coastei a X-a)

- pancreas : 2-3 cm deasupra ombilicului- capul pancreatic+coledoc+duoden se află în

triunghiul pancreatico-duodenal, format între apendicele xifoid, ombilic şi pliul axilar anterior drept

- coada pancreasului : la intersecţia liniei ce uneşte ombilicul cu jumătatea rebordului costal stâng

- apendice : în fosa iliacă dreaptă, poate ocupa orice poziţie „ca pe cadranul unui ceas”, de obicei este

localizat in triunghiul lui Iacobovici, format între ombilic, spina iliacă antero-superioară şi linia bispinoasă (care uneşte cele două spine iliace antero-superioare). La acest nivel au fost descrise mai multe puncte, care sunt dureroase la palparea în caz de apendicită acută :

o punctul Mc Burney, situat la intersecţia treimii externe cu treimea medie a liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă,

o punctul Morris, aflat pe aceeaşi linie, la 3-4 cm de ombilic

o punctul Lantz, situat la intersecţia marginii externe a dreptului abdominal drept cu linia bispinoasă

o punctul Sonnenburg, aflat pe aceeaşi linie cu Lantz, dar la unirea 1-3 externe cu cea medie

- puncte ureterale – situate pe cele două flancuri, corespund traiectului ureterului şi prezintă sensibilitate în colica ureterală :

o punctul subcostal – la intersecţia liniei axilare medii cu rebordul costal (1)

o punctul ureteral superior – la intersecţia orizontalei prin ombilic cu linia medioclaviculară (2)

o punctul ureteral inferior – la intersecţia liniei bispinoase cu verticala trasă prin simfiza pubiană (3)

o punctul costovertebral – la intersecţia coastei XII cu linia paravertebrală

o punctul costomuscular – la intersecţia coastei XII cu musculatura lombară Bruckner (..)

II. EXAMINAREA ABDOMENULUI2

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

Se bazează pe cele 4 metode clasice : INSPECŢIE, PALPARE, PERCUŢIE, AUSCULTAŢIE, de obicei în această ordine.Câteva regului trebuie respectate pentru a efectua o examinare în bune condiţii :1) Bolnavul va fi examinat într-o atmosferă corespunzătoare : lumină corectă, linişte şi se va

asigura o colaborare medic-bolnav – i se vor explica toate manevrele care i se aplică, i se vor supraveghea în permanenţă reacţiile şi la nevoie i se distrage atenţia prin discuţii complementare

2) Examinatorul este plasat de obicei la dreapta bolnavului (cele mai frecvente patologii abdominale sunt mai bine examinate de la acest nivel)

3) Va fi expus întregul abdomen – şi orificiile herniare, de la apendicele xifoid până sub simfiza pubiană.

4) Dacă bolnavul este mobilizabil, examinarea abdomenului în ortostatism poate furniza informaţii importante asupra patologiei parietale : hernii, eventraţii

5) Examinarea corectă a abdomenului necesită o relaxare corespunzătoare a peretelui abdominal, care se obţine prin :

a. Poziţia bolnavului în decubit dorsalb. Membrele superioare vor fi aşezate pe lângă corpc. Membrele inferioare vor fi flectate (semiflexia coapselor pe bazin şi a gambelor pe

coapse)d. Capul va fi uşor ridicat (bolnavii cu ortopnee sunt dificil de examinat în aceste

condiţii, căci ridicarea prea sus a capului va contracta musculatura abdominală) şi rotit spre partea stângă – de partea opusă examinatorului

e. Pentru organele laterale şi posterioare, poate fi utilă examinarea din decubit lateral, cu membrul inferior de aceeaşi parte întins şi celălat flectat la 90º

f. Mâna care palpează abdomenul va fi călduţă şi va fi aşezată cu toată palma pe peretele abdominal

g. Manevrele vor fi executate cu blândeţe, la nevoie crescând presiunea progresiv ; se vor evita mişcările bruşte sau prea puternice

6) Anamneza ne orientează de cele mai multe ori asupra sediului unei dureri abdominale (solicităm bolnavului să ne arate unde este zona cu sensibilitate spontană). Palparea abdomenului va lăsa la urmă zona cu sensibilitate maximă pentru a nu determina contractarea voluntară a peretelui, de teama accentuării durerii.

7) Comunicarea continuă cu bolnavul este obligatorie, prin explicarea manevrelor şi supravegherea expresiei şi a reacţiilor acestuia în timpul examinării (la palpare, percuţie)

A.INSPECŢIA

Inspectarea abdomenului se va face după expunerea acestuia (eliberat de haine de la nivelul liniei bimamelonare până în treimea superioară a coapselor). Lenjeria de corp va fi coborâtă, pentru a permite examinarea orificiilor inghinale şi femurale. Inspecţia va fi executată în ortostatism şi în clinostatism (decubit dorsal). Se vor examina :- forma abdomenului- bombări sau tumefieri simetrice sau asimetrice- cicatricea ombilicală- participarea la mişcările respiratorii- modificările tegumentare sau ale pilozităţii- examinarea orificiilor herniare (de preferat în ortostatism)

1) Forma abdomenului 3

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

Variază în funcţie de vârstă, sex, stări fiziologice (sarcina), patologice (obezitate, meteorism). forma abdomenului este de obicei simetrică fiziologic, abdomenul este situat în planul xifo-pubian abdomenul este situat deasupra planului xifo-pubian în caz de colecţii aerice sau lichidiene intraperitoneale, în caz de meteorism sau ocluzii intestinale, la femeile gravide. Literatura medicală engleză recomandă căutarea celor 5 F care determină un abdomen proeminent (fat=grăsime, faeces=fecale, fluid, flatus=flatulenţă, fetus=sarcină) abdomenul escavat este întâlnit în caz de caşecxie (bolnavi emaciaţi), la stenoze pilorice, deshidratare, enterocolite sau în caz de intoxicaţie saturnină

2) Bombările şi tumefierile abdomenului pot fi simetrice sau asimetrice. Abdomenul simetric bombat A-P apare la : obezi (mai ales jumătatea inferioară a abdomenului, iar ombilicul este înfundat în stratul de grăsime), gravide (ombilicul poate fi eversat sau pot apărea hernii ombilicale), meteorism sau ocluzii intestinale Abdomenul simetric bombat pe flancuri, de aspect batracian apare în caz de colecţii lichidiene intraperitoneale – ascită (ombilicul este lărgit, evaginat, proeminent) Bombările abdominale asimetrice sunt date de creşterea în volum a organelor abdominale (hepato sau splenomegalii), de tumori abdominale voluminoase, de eventraţiile postoperatorii mari

3) Cicatricea ombilicală Normal, aceasta este deprimată, situată la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoid şi simfiza pubiană ea poate fi împinsă în sus de uterul gravid poate fi deplasată în sens caudal de colecţiile intraperitoneale la nivelul ei se deschid :

vena ombilicală – care se transformă după naştere în ligamentul rotund, unind ombilicul cu ficatul. Sunt descrise forme pariculare de ciroză BAUMGARTEN-CRUVEILHIER, îm care hipertensiunea portală determină repermeabilizarea venei ombilicale

uraca ductul omfalo-enteric – care uneşte ombilicul cu intestinul. Fiziologic dispare după naştere,

dar poate persista pe diferite segmente, sub forma : unor bride fibroase (în jurul cărora se pot produce volvulări sau ocluzii), chiste fistule diverticulului MECKEL :

2 % din populaţie, B/F=2/1 20% cu mucoasă gastrică ectopică, care se poate ulcera sau sângera, „2 inches” lungime „2 feet” distanţa de la valvula ileocecală la locul de inserţie

Patologia ombilicului : hernia ombilicală : normal, diametrul orificiului ombilical este aproximativ egal cu cel

al degetului mic al individului. În cazurile în care orificiul este lărgit (congenital sau ca urmare a creşterii presiunii intraabdominale) poate apărea la acest nivel ieşirea viscerelor din cavitatea peritoneală şi constituirea unei hernii (cu expansiune, impulsiune şi reductibilitate – vezi mai departe)

omfalita : este inflamaţia ombilicului ; se poate complica cu pileflebita = inflamaţia venei porte, infecţia fiind transmisă pe calea ligamentului rotund. La nou-născut, infecţia apare ca urmare a igienei necorespunzătoare a resturilor de cordon ombilical, la copii – ca urmare a neobliterării venei ombilicale, ductului omfaleoenteric sau a uracăi, iar la adulţi este asociată cu cancerul de colon

tumori maligne primare sau metastatice : rareori, la nivelul cicatricii obmilicale se pot dezvolta tumori primare sau se localizează metastaze din cancerul gastric sau de colon (nodulul surorii Marie-Joseph)

4

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

4) Participarea la mişcările respiratorii. Fiziologic, peretele abdominal participă la mişcările respiratorii, acest lucru fiind mai vizibil la bărbaţi, care au o respiraţie de tip abdominal (costal inferior).Femeile au o respiraţie de tip costal superior. Uneori, muşchii abdominali sunt utilizaţi ca muşchi respiratori accesori, ceea ce se reflectă prin accentuarea mişcărilor respiratorii abdominale.La bărbaţii cu afecţiuni inflamatorii în etajul abdominal inferior poate apărea o inversare a tipului de respiraţie, care devine de tip costal inferior.Lipsa participării peretelui la mişcările abdominale apare în caz de peritonite, când inflamaţia peritoneului subiacent provoacă dureri exacerbate de cea mai mică mişcare. De aceea, bolnavul cu peritonită – indiferent de etiologia acesteia – stă cât mai imobil şi îşi limitează participarea peretelui abdominal la respiraţii. În ulcerele perforate – în care intensitatea iritaţiei peritoneale atinge valori maxime, din cauza HCl conţinut în sucul gastric – imobilizarea abdomenului ia forma aşa-numitului „abdomen de lemn” – dur, imobil, cu reliefuri musculare vizibile, contractate. 5) Leziuni tegumentare. La nivelul tegumentului abdominal pot fi constatate :

modificări de culoare în cazul anemiei (devenind palid), a icterului (de culoare galbenă – dar atenţie, interpretarea icterului este dificilă în lumina neonului, de aceea se vor verifica sclerele bolnavului). În stările grave de şoc, prin modificări ale microcirculaţiei locale pot apărea zone palide alternând cu zone cianotice (marmorarea tegumentelor). Semnul CULLEN – paloarea periombilicală din hemoragiile interne poate apărea în sarcina extrauterină,

Au fost descrise de asemenea echimoze localizate, de marea valoare asupra gravităţii leziunii, care apar de obicei în hemoragiile retroperitoneale, în pancreatitele acute şi în sarcini extrauterine rupte. Au fost descrise :

semnul GRAY-TURNER - echimoze pe flancuri tumori cutanate benigne :

nevi, veruci, hemangioame, fibroame etc. tumori cutanate maligne :

melanom malign, carcinom spinocelular cicatrici postoperatorii : pot avea aspectul normal, alb-sidefiu, situate în planul cutanat sau pot fi de aspect cheloid când sunt închise la culoare, roşu-violacee, situate deasupra planului cutanat, dureroase (prin hiperproducţie de ţesut conjunctiv la bolnavii cu reactivitate crescută – atenţie! risc de recidivă în lipsa unui tratament adecvat). Localizarea şi mărimea lor sunt dovezile unei intervenţii chirurgicale. În apropierea cicatricilor pot fi constatate eventraţii postoperatorii. Acestea reprezintă ieşirea până la nivelul subcutisului a organelor abdominale, printr-o breşă musculară (de obicei într-un sac peritoneal, dar care în unele cazuri poate lipsi). În lipsa unui tratament adecvat, ansele herniate pot eroda tegumentul, exteriozându-se, ceea ce constituie o evisceraţie.În apropierea unei cicatrici postoperatorii este posibil să existe aderenţe ale viscerelor abdominale, de aceea se va evita realizarea unei puncţii percutanate la acest nivel. vergeturi : situate pe flancuri, în etajul abdominal inferior, de obicei la femei după naştere, apar în momentul în care survine brusc creşterea în greutate, care destinde fibrele elastice din piele, producând ruperea acestora. De obicei au culoare alb-sidefie ; cele de culoare violacee, de apariţie recentă, sunt asociate sindromului Cushing. vene dilatate şi circulaţie colaterală : în cazul unui obstacol pe vena portă (cel mai frecvent prin hipertensiunea portală din ciroza hepatică), sângele ocoleşte ficatul pe calea anastomozelor porto-cave „fiziologice”. În jurul ombilicului se constituie aşa numitul „cap de meduză” (circulaţie colaterală tip porto-cav)

5

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

În cazul obstacolului situat pe vena cavă inferioară, apare dilataţiile venoase pe flancuri (circulaţie colaterală de tip cavo-cav) De asemenea, pe suprafaţă tegumentului pot bomba tumori situate în planurile mai profunde, creând deformări vizibile la suprafaţă :

subcutanat : lipoame, chiste sebacee, fibroame muscular : mioame, sarcoame intraperitoneal : tumori benigne şi maligne.

edeme parietale sau zone inflamatorii apare relativ rar6) Modificări ale pilozităţiiSe consideră că bărbaţii au pilozitatea pubiană de forma unui triunchi cu vârful în sus, spre deosebire de femei, la care este invers. Femeile cu hiperpilozitate sau cu modificarea aspectului acesteia pot fi suspicionate de androgenism (de cele mai multe ori prin tulburări hormonale congenitale sau prin tumori de suprarenală secretante de hormoni androgeni). La bărbaţi, dispariţia pilozităţii sau modificarea ei este asociată cu afecţiunile hepatice cronice (ciroza) în care apare perturbarea metabolismului testosteronului.7) Orificiile herniare Implicate mai frecvent în patologia parietală sunt :

hernia inghinală (hernii mai frecvente la bărbaţi), hernia femurală (mai ales la femei) şi hernia ombilicală (mai ales la femei şi obezi).

Se pot deasemenea constata hernii la nivelul altor zone de slăbiciune – cicatricile postoperatorii (când vorbim de eventraţii sau hernii incizionale), iar pe linie mediană se pot întâlni :

hernia liniei albe – un orificiu la nivelul acesteia prin care expansionează la tuse o formaţiune de dimensiuni mici de cele mai multe ori. Herniile epigastrice sunt rare şi de obicei asociate unei patologii din etajul abdominal superior.

diastaza drepţilor abdominali se observă în momentul în care solicităm bolnavului să-şi ridice capul şi evidenţiem bombarea organelor abdominale între cei doi muşchi drepţi abdominali, care sunt mai îndepărtaţi decât de obicei

Indiferent de localizarea lor, herniile necomplicate au drept caracteristici esenţiale : expansiunea (bombarea viscerelor herniate vizibilă pe peretele abdominal) impulsiunea la tuse şi reductibilitatea, elemente care permit diferenţierea lor de alte formaţiuni tumorale.8) Pulsaţii În regiunea epigastrică, la persoanele slabe pot fi observate pulsaţii ale aortei abdominale. La fel, la bolnavii cu insuficienţă tricuspidă se poate observa „ficatul pulsatil” şi transmiterea bătăilor ventriculului drept în epigastru. În condiţiile existenţei unui anevrism al aortei se pot constata pulsaţii ritmice ale regiunii abdominale9) Mişcări peristalticeÎn mod normal, mişcările peristaltice nu sunt vizibile pe suprafaţa peretelui abdominal. În cazul bolnavilor slabi sau la cei în vârstă, cu perete muscular aton, pot fi vizualizate unde peristaltice ce trec de la stânga la dreapta în stenoza pilorică, sau de la dreapta la stânga în obstrucţia colonului transvers. În ocluziile de intestin subţire, uneori sunt observate mişcări ale anselor – de obicei în aceeaşi direcţie – situate în mijlocul abdomenului.

B.PALPAREA

6

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

Palparea abdomenului reprezintă – pentru chirurg – examinarea care furnizează cele mai multe informaţii despre boala actuală şi despre necesitatea unei operaţii de urgenţă. Constatarea unei apărări sau contracturi musculare la palpare este reflectarea unei peritonite care necesită de cele mai multe ori intervenţia chirurgicală şi în aceste cazuri, palparea nu poate fi substituită de nici o explorare paraclinică.

palparea va fi executată cu mâna încălzită şi cu manevre blânde, apăsând egal pe toată suprafaţa abdomenului şi în toate regiunile începe în zona opusă sensibilităţii spontanese va palpa cu toată palma, căutând o rezistenţă la palpare şi eventuale tumori intraabdominale se va utiliza palparea bimanuală, cu o mână aşezată peste cealaltă, în căutarea

sensibilităţii profunde PALPAREA SUPERFICIALĂ este mai ales o manevră de orientare, dar va căuta

în primul rând existenţa apărării musculare, a sensibilităţii locale dar şi eventualele tumori sau hipertrofii de organe

în plus, prin palpare se pot preciza majoritatea caracteristicilor unei tumori abdominale ca şi suspiciunea de neoplazie.

CONTRACTURA MUSCULARĂ este o contracţie persistentă şi involuntară a întregii musculaturii abdominale (ca urmare a existenţei peritonitei generalizate) sau a musculaturii localizate deasupra unui focar infecţios intraperitoneal. Cea mai reprezentativă contractură abdominală este cea constatată în ulcerul perforat, când acidul clorhidric irită puternic seroasa peritoneală şi peretele abdominal este foarte contractat, având aspectul abdomenului de lemn (imobil, cu reliefuri musculare vizibile). În celelalte cazuri cu iritaţie peritoneală, contractura constatată poate avea grade diferite de intensitate. Intensitatea contracturii musculare depinde de :

tipul peritonitei (scade în sensul : iritaţie chimică HCl, puroi, conţinut intestinal, gaze, sânge) şi hemoperitoneul dă o contractură mai slabă decât puroiul (sau poate exista doar o apărare musculară).

locul iniţial al iritaţiei – dacă infecţia este prezentă în micul bazin, contractura musculaturii abdominale poate fi greu decelabilă (sau absentă) ; pot fi contractaţi psoasul sau musculatura lombară

inegalitatea reflexelor neuro-musculare şi starea musculaturii la bolnavii în vârstă, la cei astenici, cu neoplazii sau boli cronice grave, contractura nu va fi la fel de evidentă ca la tineri, fără boli asociate

epuizarea reflexelor – după un interval variabil apare scăderea contracturii, pe măsură ce musculatura oboseşte

În unele situaţii poate fi constatată o contractură musculară în absenţa unei cauze abdominale. Este vorba de traumatismele toracice inferioare şi inflamaţiile localizate la baza hemitoracelui (pneumonii, pleurezii, infarct miocardic postero-inferior (..)

APĂRAREA MUSCULARĂ reprezintă actul voluntar de contracţie a musculaturii peretelui abdominal, la palpare, atunci când bolnavul ştie că această manevră îi poate provoca accentuarea durerii. Apare în cazurile cu iritaţie peritoneală limitată. Diferenţierea contracturii musculare (involuntare) de apărare (voluntară) se face prin manevra OUDART : în timp ce discutăm cu bolnavul sau îi distragem atenţia, apăsăm cu blândeţe peretele abdominal, încercând să palpăm în profunzime în etape, treptat, la niveluri la care apăsarea moderată nu declanşează durere. Contractura musculară nu poate fi învinsă de apăsarea treptată, pe când apărarea musculară da.Manevra NICOLSON constă în apăsarea puternică pe torace la nivelul sternului cu mâna stângă, în timp ce dreapta palpează peretele abdominal şi este folosită pentru distragerea atenţiei bolnavilor nevropaţi şi a exclude contracţia voluntară a muşchilor abdominali. De asemenea, o falsă contractură musculară dispare la palparea în poziţie genupectorală.

7

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

PALPAREA ORIFICIILOR HERNIARE se va face după reducerea prin taxis (manevre blânde de împingere a conţinutului sacului înapoi în cavitatea peritoneală). Mâna amplasată deasupra orificiului herniar (inghinal, femural, ombilical sau la nivelul cicatricii postoperatorii) va sesiza, atunci când bolnavul tuşeşte, şocul produs de ieşirea viscerelor prin sac ca urmare a creşterii presiunii intraabdominale la efort (se vorbeşte de impulsiune la tuse). Oricare hernie necomplicată mai are drept caracteristică reductibilitatea adică posibilitatea de a-i repune conţinutul în cavitatea peritoneală. Palparea orificiului va preciza dimensiunile acestuia, marginile (elastice, dure, fibroase sau moi) şi eventualele raporturi vasculare (sesizarea unor pulsaţii ritmice). În cazul herniei inghino-scrotale, impulsiunea se va simţi la palparea orificiului inghinal superficial, când indexul este introdus transscrotal, de-a lungul canalului, de la nivelul scrotului în sens lateral şi ascendent, în direcţia spinei iliace antero-superioare de aceeaşi parte.

PALPAREA PROFUNDĂ se va face în toate cadranele abdominale, căutând marginea inferioară a ficatului, splina, rinichii, eventuale formaţiuni tumorale.

PALPAREA FICATULUI : Se începe în flancul drept, introducând degetele mâinii drepte sub marginea inferioară a ficatului (mâna este aplicată pe abdomen şi degetele se insinuează sub rebord în sens cranial). Aceasta nu depăşeşte în mod normal rebordul costal cu mai mult de 1 lat de deget în inspir profund. Ficatul coboară cu diafragmul în inspir şi urcă împreună cu acesta în expir. Palparea ficatului va căuta să precizeze :

mărimea organului (se exprimă în lăţimi de deget sau cm faţă de rebordul costal la nivelul liniei medioclaviculare),

marginea care trebuie să fie uşor rotunjită, este rotundă şi mai largă în hepatite şi hepatomegalii de stază dar devine ascuţită în ciroză

consistenţa lui (normală este fermă, „de organ” ; ficatul cirotic este dur, iar cel din insuficienţa cardiacă dreaptă şi hepatite acute este moale)

suprafaţă – care de obicei este netedă (doar nou-născuţii au ficat lobulat), pot fi prezente eventuale neregularităţi pe suprafaţă (noduli de regenerare, metastaze, chiste hidatice)

sensibilitatea – crescută în ficatul de stază şi în hepatite ; ficatul nu este întotdeauna sensibil în tumori

eventualele pulsaţii existenţa refluxului hepato-jugular : în timp ce se împinge brusc sub marginea

inferioară a ficatului, se urmăresc jugularele bolnavului care devin turgescente sensibilitatea la palpare în punctul colecistic (situat la unirea liniei formate între

ombilic şi axilă cu rebordul costal) este întâlnită în afecţiunile veziculei biliare. Manevra MURPHY – care se realizează introducând degetele sub rebordul costal drept şi solicitând bolnavului să inspire profund – este pozitivă (adică declanşează durerea şi chiar oprirea inspirului din cauza durerii) în caz de colică biliară şi colecistite acute.

în mod normal vezica biliară nu este palpabilă. În situaţii patologice, ea poate fi palpată ca o formaţiune rotund-ovalară, situată sub marginea inferioară a ficatului, pe care îl urmează în mişcările respiratorii. În colecistita acută ea este dureroasă (manevra Murphy este pozitivă), în obstrucţiile coledociene inferioare neoplazice (cancer de cap de pancreas) colecistul este mult destins, dar de obicei puţin sensibil la palpare – semnul COURVOISIER-TERRIER

la bolnavii obezi, palparea ficatului poate fi favorizată de poziţionarea bolnavului în decubit lateral stâng

PALPAREA SPLINEI : De obicei, splina este situată în torace, între spaţiile intercostale IX-XI şi nu se poate palpa decât dacă este mărită.

Se preferă palparea în decubit lateral drept, mâna stângă bolnavului fiind aşezată sub cap, iar membrul inferior stâng flectat.

8

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

Medicul se plasează în spatele bolnavului şi încearcă să acroşeze splina, sub rebordul costal.

Direcţia de mărire a splinei este spre ombilic (de sus în jos şi de la stânga la dreapta).

Marginea anterioară a splinei are contur crenelat, Splina este mobilă cu respiraţia, criterii care ajută la diagnosticul diferenţial. Prin palpare (dar şi prin percuţie) se vor preciza dimensiunile, sensibilitatea,

marginile şi consistenţa. Splenomegalia este întâlnită în toate afecţiunile hematologice care merg cu

distrucţii celulare importante, în leucemii şi limfoame (unele forme). De asemenea, la nicelul splinei se pot produce infarcte, se pot localiza tumori benigne (chistul hidatic) sau maligne. Splina mai este mărită în unele afecţiuni metabolice de tipul : (..)

Splina devine moale în stările septice şi endocardită. În stază, splina este mărită de volum dar de consistenţă fermă, cu atât mai dură

cu cât staza este mai veche. PALPAREA RINICHILOR. Au fost descrise mai multe metode de palpare a

rinichilor, care se bazează pe compresia antero-posterioară a acestora, între mâinile aşezate sub regiunea lombară şi în hipocondru. Palparea poate fi realizată în decubit lateral. Balotarea este manevra prin care organul este împins brusc de mâna situată pe peretele abdominal, iar mâna situată în regiunea lombară simte contactul cu rinichiul (rinichiul are „contact lombar”). Dimensiunile normale ale rinichiului sunt : lungime 11-12 cm, lăţime 4-5 cm, grosime 2-3 cm. Rinichiul palpabil poate fi ptozat (deplasat din loja renală), ectopic (oprit în timpul migraţiei spre loja), mărit de volum. Nefromegalia apare în caz de tumoare renală benignă sau malignă (chist renal, tumoare Wilms), hidronefroză, pionefroză etc. Creşterea bilaterală în volum a rinichilor apare în cazul bolii polichistice

PALPAREA UNEI FORMAŢIUNI ABDOMINALE. Astfel, depistarea la palparea superficială a unei tumori abdominale va fi urmată de precizarea :

localizării ei (în care cadran abdominal) dimensiunilor aderenţei la piele (se încearcă plicaturarea pielii deasupra formaţiunii) sau la

musculatura abdominală (se contractă musculatura prin ridicarea capului) mobilităţii faţă de planurile profunde, limitelor (precise sau imprecise), sensibilităţii (dureroasă sau nu), consistenţei (elastică, fermă, dură, renitentă, moale, fluctuentă), suprafeţei (omogenă, regulată sau nu)

În funcţie de regiunea în care se depistează tumoare, se poate preciza eventuala ei origine sau apartenenţă. O formaţiune din hipocondrul drept sau epigastru care urmează ficatul în mişcările respiratorii (coboară în inspir şi urcă în expir) provine din ficat sau este intim aderentă de el (e.g. colecist). Dacă formaţiunea are contact lombar (este simţită de mâna amplasată sub regiunea lombară în timpul balotării) atunci ţine de rinichi. Formaţiunile colonului drept se pot deplasa spre linie mediană atunci când bolnavul se întoarce spre stânga. Formaţiunile situate în zona centrală a abdomenului, cu mobilitate mare, ţin de obicei de epiplon sau intestinul subţire. Dacă au mobilitate în sens lateral şi nu au mobilitate cranio-caudal pot să aparţină mezenterului (a cărui linie de inserţie coboară dinspre epigastru spre fosa iliacă dreaptă). Formaţiunile din fosa iliacă aparţin ovarelor (chist ovarian, ovar polichistic, alte tumori benigne sau tumori maligne ovariene – util în aceste cazuri este tuşeul vaginal) sau colonului (tumoare benignă sau cancer). În partea dreaptă pot fi localizate tumorile de apendice, blocul apendicular sau tumorile inflamatorii autoimune. În hipogastru se găsesc formaţiunile ce aparţin vezicii urinare sau uterului (de obicei au concavitatea inferioară).

9

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

PALPAREA COLONULUI SIGMOID – ca o coardă în fosa iliacă stângă – este posibilă în bolile colice inflamatorii, sau în cazul prezenţei coproliţilor (conţinut fecal indurat). Tumorile localizate la acest nivel sunt rareori palpabile (spre deosebire de colonul ascendent la care există mai mult o creştere în grosimea peretelui, pe colonul descendent tumorile cresc mai infiltrativ, în sens circumferenţial, pe lungime). De aceea, cancerele de colon stâng se manifestă cu fenomene de ocluzie intestinală şi rectoragii (sângerări la sfârşitul defecaţiei, cu sânge proaspăt) iar cele de colon drept cu formaţiuni palpabile sau anemie prin hemoragii oculte.

PALPAREA COMBINATĂ – utilizată pentru formaţiunile ce sunt localizate la nivelul bazinului este realizată prin palparea abdomenului în acelaşi timp cu realizarea unui tuşeu vaginal sau rectal în scopul de a preciza apartenenţa formaţiunii sau aderenţa la aceste structuri.

C. PERCUŢIA

Percuţia are drept scop identificarea limitelor percutorice ale organelor parenchimatoase (ficatul şi splina fiind predominant situate în torace), evidenţierea colecţiilor lichidiene intraabdominale (ascita, care poate di supravegheată în evoluţie). Depistarea unei hepato sau splenomegalii se bazează în primul rând pe aprecierea limitelor percutorice ale organelor, palparea lor în afara „limitelor obişnuite” adică a rebordului costal fiind posibilă şi în absenţa unei hipertrofii, ca de exemplu în cazul în care organele sunt ptozate. Percuţia va fi realizată cu intensitate egală în toate cadranele abdominale, urmărind o direcţie radiară, de la ombilic spre exterior. În mod normal, abdomenul este timpanic în această zonă. Matităţile vor fi depistate la nivelul hipocondrului drept şi stâng, corespunzând ficatului respectiv splinei. Depistarea altor zone mate la percuţie evidenţiază existenţa colecţiilor intraperitoneale sau a tumorilor.Percuţia va continua deasupra ficatului, a splinei, precum şi deasupra formaţiunilor tumorale, al căror sunet – mat sau timpanic ne informează despre conţinutul lor.

Matitatea ficatului. Limitele normale ale matităţii hepatice sunt de circa 7-12 cm pe linia medio-claviculară. Creşterea diametrului prehepatic peste aceste dimensiuni caracterizează hepatomegalia, iar depistarea unei matităţi mai mici este întâlnită în atrofia hepatică. Emfizemul pulmonar, prin creşterea sonorităţii pulmonare poate duce la reducerea aparentă a matităţii. Hepatomegalia moderată este depistată în :

afecţiuni hepatice : hepatite (acute sau cronice), în steatoza hepatică afecţiuni cardiace : insuficienţa cardiacă,

Hepatomegalii importante pot fi constatate în :afecţiuni hepatice : unele ciroze, tumori hepaticeafecţiuni metabolice :

Atrofia hepatică este întâlnită mai ales la bolnavii cu ciroză hepatică.În cazul ficatului ptozat, spre deosebire de bolnavii cu hepatomegalie, matitatea prehepatică este în limite normale.Dispariţia matităţii hepatice este întâlnită uneori în pneumoperitoneu (dar în cavitatea peritoneală trebuie să fie prezent cel puţin un litru de aer liber).Matitatea splenică. Aflată în torace, splina este percutată cel mai uşor în decubit lateral drept (membrul inferior drept întins, cel stâng îndoit, mâna stângă fiind amplasată pe cap) şi determină matitate la percuţie în spaţiile intercostale IX-XI pe linia axilară posterioară. Splenomegaliile mici nu pot fi palpate, de aceea, diagnosticul clinic se bazează pe percuţie.Splenomegalia este întâlnită mai ales în bolile hematologice (leucemii, limfoame) dar şi în unele afecţiuni metabolice (..)Ascita – colecţie lichidiană liberă în cavitatea peritoneală este evidenţiată la percuţie sub forma unei matităţi declive mobile, cu concavitate craniană.Confirmarea prezenţei ascitei se face prin evidenţierea matităţii mobile pe flancuri. Începând percuţia periombilical, se va continua lateral, spre marginea abdomenului. Zona

10

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

periombilicală este de obicei sonoră, astfel încât depistarea matităţii în sens lateral corespunde lichidului care este aşezat pe flancuri. Fără a mişca mâna din zona unde am obţinut matitate, solicităm bolnavul să se rotească spre partea opusă, ceea ce va mobiliza coloana de lichid, iar în locul unde am avut matitate, vom avea sonoritate (matitate mobilă) Se recomandă începerea percuţiei din epigastrului spre hipogastru, pentru a depista nivelul până la care urcă ascita (bolnavul fiind, bineînţeles, în decubit dorsal).

Timpanismul difuz al cavităţii abdominale este prezent în distensiile abdominale de cauză medicală (..) sau în ocluziile intestinale.

D.AUSCULTAŢIA

Permite diferenţierea ileusului mecanic (chirurgical) de cel dinamic (paralitic) Bruckner (..). Auscultaţia este folosită mai ales în evaluarea zgomotelor intestinale şi a suflurilor vasculare

Zgomotele intestinaleo Ar fi indicat ca auscultaţia să preceada palparea şi percuţia, căci acestea pot stimula

peristaltica Bruckner (..)o Zgomote hidroaerice – aflate normal pe întreaga arie abdominalăo Focar preferat : periombilical drept (concentraţie mare de anse intestinale)o Frecvenţa 5-30/minuto Accentuate în sindroame diareice (ca frecvenţă şi intensitate)o Caracter metalic în ansele de luptă din sindroamele ocluziveo Absente în parezele intestinale din peritonite

Frecatura peritonealăo Cauze : infarctul splenic, hepatic şi în abcesele localizate la nivelul ficatului sau

splinei, o caracter asemanător celor pleurale (ritmată de respiraţie)o se pot auzi frecături între foiţele peritoneale, o datorate depunerii de fibrină

Sufluri vasculareo De obicei componenta sistolică este evidentă, cea distolică mai raro Apar la stenoze de grade mari : 50-90% din lumeno Paramedian, la jumătatea distanţei xifo-ombilicale în stenozele de artera renală la

bolnavii hipertensivi (sau posterior, paramedian, la nivelul coastei XII)o Paramedian stâng pentru arterele mezenterice (stenoză cu risc de ischemie intestinală

Bruckner (..)o În dreptul vertebrei a 2-a lombare pentru bifurcaţia aortei şi arterele iliace în stenozeo În tumorile maligne primare hepatice, superficiale, scurgerea laminară a sângelui prin

vasele de neoformaţie tumorală poate produce un suflu sistolico În circulaţia colaterala porto-cavă importantă din ciroza hepatica se poate ausculta un

suflu venos – continuu, de frecvenţă joasă

C.

III. SINDROAME ABDOMINALEA. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

PERITONITE OCLUZII APENDICITE SD HEMORAGIC

B. PANCREATITA ACUTĂC.

11

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI

IV. PREZENTAREA EXAMENULUI LOCAL AL ABDOMENULUI (fiziologic)A. INSPECŢIEAbdomen în planul xifo-pubian, participă simetric la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală la jumătatea distanţei xifo-pubiene, de formă obişnuită, orificii herniare libere, pilozitate pubiană conform vârstei şi sexuluiB. PALPAREAbdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficială şi profundă. Marginea inferioară a ficatului de consistenţă normală, rotunjită, coboară 1 cm sub rebordul costal în inspir. Polul inferior al splinei nu se palpează.C. PERCUŢIEZone de matitate alternând cu zone de timpanism. Aria matităţii prehepatice 10-12 cm pe linia medioclaviculară, matitate splenică în spaţiile intercostale IX-XI LMCD. AUSCULTAŢIEMurmur instestinal prezent, fără sufluri

V. SEMNE IN PATOLOGIA ABDOMINALĂSemnul Ballance = la percutia laterala a abdomenului, se obtine matitate pe flancuri, mobila pe partea dreapta dar fixa in hipocondrul stang, datorita hematomului perisplenic in ruptura splineiSemnul Kehr = durerea in varful omoplatului stang, asociata cu ruptura splinei (prin iritatia diafragmului de catre sange, pe calea fibrelor aferente ale nervului frenicSemnul Klein = durerea din fosa iliaca dreapta isi modifica pozitia spre stanga, atunci cand pacientul se roteste in decubit lateral stang (limfadenita mezenterica)Semnul Murphy = durerea la palparea in hipocondrul drept se accentueaza in timpul inspirului in colecistite, cand vezica biliara este comprimata intre ficatul care coboara cu diafragmul si mana ce palpeaza. Bolnavul isi limiteaza inspirul din cauza dureriiSemnul Rovsing = durerea in fosa iliaca dreapta la palparea fosei iliace stangi (mobilizarea gazelor din colonul stang spre cec deplaseaza apendicele si produce durere) in apendicita acutaSemnul Blomberg = durerea se aceentueaza la compresiune si decompresiune Lazar (..)Semnul Mandel = percutia fina a abdomenului produce sensibilitate maxima in zona organului inflamat, posibil generalizata la peritonitele difuzeTestul Carnett = diferentiaza o formatiune intraabdominala de un superficiala : solicitam bolnavului sa ridice membrele inferioare intinse – formatiunea profunda dispare, iar cea din peretele abdominal persistaLegea Courvoisier = la pacientul icteric, daca vezica biliara este palpabila si destinsa, cauza este mai probabil o obstructie maligna a cailor biliare (in litiaza biliara, de obicei vezica este contractata)Semnul Cullen = decolorarea in jurul obilicului, asociata cu hemoragia interna, in : SEU rupta, pancreatita, traumatisme abdominale. Triada Saint = litiaza biliara, diverticuloza colica, hernie hiatalaTriada Whipple = crize hipoglicemice in lipsa alimentatiei, cu glicemia sub 2.5 mmol/l, remise prin administrarea de glucoza in insulinoameNodulul surorii Joseph = la nivelul ombilicului, semn de cancer intraabdominal avansat (de obicei gastric, colon, ovarian, chiar san

12