7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

1/23

REGLAREA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

Scop: redistribuirea permanent, moment cu moment, a fluxului sanguin la organe n funcie de

necesitile variabile ale acestora.

Mrimea reglat: presiunea arterial

PA = Qcx Rp = VS x FC x Rp

Mecanisme de reglare

A. Mecanisme intrinseci

B. Mecanisme extrinseci

- nervoase

- umorale

Clasificarea mecanismelor de reglare

a.

Mecanisme de reglare rapid, pe termen scurt (secunde minute)Sunt mecanisme de reglare bazate pe intervenia sistemului nervos cu reflexe de tip

feedback negativ i feedback pozitiv.

Organe int: cordul, vasele sanguine i glanda medulosuprarenal (MSR).

b. Mecanisme de reglare pe termen mediu i lung (ore zile)

Sunt mecanisme de reglare ale volumului de lichid extracelular (plasm + lichid interstiial).

Organe int: rinichiul i vasele sanguine.

A1. Mecanisme intrinseci de reglare la nivelul cordului

1. Reglarea heterometric prin meanism Frank-Starling

2. Reglarea homeometric se realizez prin:

a.

Modificarea contractilitii miocardului prin mecanism Anrep.

Performana miocardului se modific independent de presarcin, numai prin

creterea contractilitii.

Explicaie:

Eliberarea brusc de catecolamine n miocard

Receptorii de tensiune din pereii cordului acioneaz prin deschiderea

canalelor de Na+ i canalelor de Ca2+, care permit intrarea acestor ioni n

citoplasm.

b. Modificarea frecvenei cardiace (fenomen n scar sau fenomen Bowditch).

Explicaie: creterea frecvenei cardiace produce creterea forei de contracie.

A2. Mecanisme intrinseci de reglare a circulaiei sanguine

Sunt mecanisme prin care fluxul circulator se menine adecvat necesitilor metabolice locale

independent de modificrile presiunii de perfuzie.

Observaie: Teritoriul circulator cerebral i teritoriul coronarian sunt reglate preponderent prin

mecanisme intrinseci i foarte puin prin mecanisme extrinseci.

a. Autoreglarea miogen: creterea tensiunii n musculatura vaselor produce

vasoconstricie suplimentar, iar relaxarea muchilor netezi din peretele vaselor

antreneaz vasodilataie suplimentar.

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

2/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

3/23

Zona posterolateral conine neuroni simpatici.

Efecte fiziologice:

Influeneaz centrii bulbo-pontini n efort fizic, variaii ale temperaturii mediului,

agresiuni, alimentaie, act sexual, stri emoionale, etc.

Are rol important n reflexele chemoreceptoare care se manifest prinbradicardie i scderea rezistenei periferice vasculare.

2. Cerebelul

Stimuleaz activitatea SN simpatic i reduce activitatea SN parasimpatic prin

stimularea nucleului fastigial.

Intervine n realizarea reflexului presor la modificarea posturii din clino n

ortostatism.

3. Sistemul limbic

Sistemul limbic mpreun cu hipotalamusul moduleaz activitatea cardiac n strile

emoionale.

Zona rostral a girusului cingulat inhib SN simpatic i excit SN parasimpatic;

Zona anterioar a girusului cingulat excit SN simpatic i inhib SN parasimpatic;

(Efectele sunt: tahicardie i hipertensiune arterial)

4. Arii corticale

n reglarea cardiovascular sunt implicate urmtoarele arii corticale: cirus sigmoid, lob

temporal anterior, aria orbital a lobilor frontali i amigdala;

Exist trei sisteme corticale cu pondere semnificativ n influenarea activitii SN vegetativ:

cortexul senzorial i motor, zona temporo-cingulat i zona orbital-cingulat.

Rol: integrarea stimulilor de la nivelul cortexului n reglarea sistemului cardiovascular n efort

fizic i stri emoionale.

Reglarea sistemului cardiovascular prin SNV

Se realizez prin 3 componente: SNV parasimpatic, SNV simpatic i sistemul nervos intrinsec al inimii.

1. Reglarea sistemului cardiovascular prin SNV parasimpatic

Anatomia SNV parasimpatic

Centrii nervoi parasimpatici sunt formai din neuroni localizai n trunchiul cerebral (bulb

rahidian, punte i mezencefal) i n mduva sacrat S2-S4.Axonii neuronilor preganglionari se ataeaz nervilor cranieni: III, VII, IX i X i nervilor pelvieni.

Neuronii din ganglioni sunt localizai periferic, larg distribuii, foarte frecvent n peretele

organelor int.

Axonii neuronilor postganglionari sunt scuri i se distribuie organelor int.

La cord ajung fibre preganglionare ataate nervului vag, care respect fenomenul de

teritorializare: nervul vag drept se distribuie la nodulul sinoatrial; nervul vag stng se

distribuie la nodulul atrio-ventricular i musculatura atrial; musculatura ventricular

primete foarte puine fibre parasimpatice care nu au efecte fiziologice

semnificative.

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

4/23

La vasele sanguine ajung fibre parasimpatice numai n teritoriul nervilor cranieni i n

zona pelvin.

Exist teritorii n care vasele nu au inervaie parasimpatic: teritoriul mezenteric,

musculatura scheletic i pielea.

Receptori membranari pentru mediatorii SNV parasimpatic(vezi note de curs).

2. Reglarea sistemului cardiovascular prin SNV simpatic

Anatomia SNV simpatic

Centrii nervoisunt formai din neuronii motori simpatici preganglionari, situai n coarnele

intermediolaterale din mduva spinal n zona C1-L3.

Axonii acestor neuroni ies prin rdcina ventral mpreun cu axonii neuronilor motori somatici, pe

care i prsesc i se asociaz cu nervii spinali. Majoritatea fibrelor simpatice sunt mielinizate.

Lanul ganglionilor paravertebrali

Axonii asociai nervilor spinali ajung n ramurile comunicante albe i intr n ganglionii simpatici

paravertebrali:

Ganglionul cervical superior este format din axonii neuronilor simpatici C1-C4.

Ganglionul cervical mijlociu este format din fibrele simpatice C5-C6.

Ganglionul cervical inferior este format din fibrele simpatice C7-C8.

Frecvent ganglionul cervical inferior i primul ganglion toracic formeaz ganglionul stelat.

Fibrele simpatice post ganglionare se distribuie organelor din cutia toracic: cord, plmni, bronhii,

vase de snge.n ganglionii paravertebrali se gsete al doilea neuron al cii simpatice. Axonii acestor neuroni au

traiect lung, sunt numite fibre postganglionare i sunt n majoritate nemielinizate.

Lanul ganglionilor prevertebrali

Ganglionii prevertebrali sunt dispui n faa aortei i n jurul ramurilor mari ale aortei. Sunt formai

din ganglioni prevertebrali, arteriali i fibre interconectate.

Exemple: ganglionul celiac, ganglionul mezenteric superior, ganglionul mezenteric inferior, ganglionii

aortico-renali, etc.

Ganglionii prevertebraliconin al doilea neuron al cii simpatice.

Fibrele postganglionare trec n ramurile comunicante gri i se ataeaz nervilor spinali care prsec

mduva spinal din regiunile C2-C3pn la coccis.

Axonii postganglionari ajung la organele int asociai nervilor spinali sau prin peretele vaselor

sanguine.

Glanda medulosuprarenal

Fibrele preganglionare trec prin ganglionii paravertebrali i ajung la glanda medulosuprarnal, unde

fac prima sinaps. MSR funcioneaz ca un ganglion specializat n producerea de adrenalin.

Receptori membranari pentru mediatorii SNV simpatic(vezi note de curs).

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

5/23

3. Sistemul nervos intrinsec al inimii

Este format din plexuri nervoase localizate n paniculii adipoi cu rol aferent de interconexiune i

eferent simpatic i parasimpatic. Este o structur nervoas cu rol integrativ al activitii cardiace i

implicat n patologia ischemic a miocardului i n neuropatia diabetic.

Reglarea nervoas a sistemului cardiovascular: organe efectoare

Organele efetoare n sistemul cardiovascular sunt: cordul, arterele, venele i glanda suprarenal.

Cordul

Efectele stimulrii simpaticese produc prin intermediul nervilor cardiaci, formai din fibre

postganglionare simpatice, care realizeaz un plex nervos lng inim.

Mediatori: noradrenalina (NA) n atrii, ventriculi i nodulul sinoatrial (NSA).

Efecte: creterea frecvenei cardiace i creterea contractilitii miocardului.Observaii: simpaticul stimuleaz toate proprietile miocardului; teritorializarea fibrelor

simpatice:

- Fibrele simpatice drepte, inerveaz NSA.

- Fibrele simpatice stngi inerveaz miocardul atrial, miocardul ventricular i celelalte

componente ale sistemului excito-conductor.

Observaii: efectul de cretere a frecvenei cardiace nu este foarte intens. n repaus efectul

parasimpaticului are pondere mult mai mare dect efectul simpatic.

Efectele stimulrii parasimpaticese produc prin intermediul nervilor vagi, i sunt de tip inhibitor

asupra tuturor proprietilor miocardului. Mediatori: acetilcolina eliberat din fibrele postganglionare parasimpatice;

Efecte preponderente: scderea frecvenei cardiace i contractilitii miocardului atrial

Observaii: teritorializarea inervaiei parasimpatice:

- Nervul vag drept inerveaz NSA

- Nervul vag stng inerveaz NAV i musculatura atrial.

- Nervii vagi se distribuie foarte puini la miocardul ventricular i nu produc manifestri

clinice.

Vasele sanguineEfectele stimulrii simpaticesunt reprezentate de vasoconstricie.

Observaii:

- Fibrele simpatice sunt abundente n piele i rinichi;

- Fibrele simpatice sunt rare n arterele coronare i arterele cerebrale;

- Fibrele simpatice sunt absente n placent

Vasodilaia se produce prin scderea descrcrilor tonice ale nervilor simpatici, deci prin reducerea

vasoconstriciei.

Efectele stimulrii parasimpaticesunt reprezentate de vasodilataie n teritoriul nervilor cranieni, la

care s-au asociat fibre parasimpatice i n teritoriul nervilor pelvieni.

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

6/23

Observaii: vasodilataie apare i la nivelul glandelor salivare, sudoripare, esut erectil i tub

gastrointestinal.

Mediatori:

Acetilcolina

Co-transmitori: NO, VIP, neuroptida Y, etc.

Observaii: muchii scheletici primesc

Fibre simpatice adrenergice: efect vasoconstrictor

Fibre simpatice colinergice care elibereaz acetilcolina i ali mediatori care au efect de

relaxare a muchilor netezi din peretele vaselor

Efectul vasodilatator se manifest anticipativ n efortul fizic la sportivii antrenai i n reaciile la stres

de tipulfight or flight.

n general vasoconstricia are pondere redus n vasele muchilor scheletici.

Glanda medulosuprarenal

Primete fibre simpatice preganglionare, care elibereaz acetil colina.

Receptorii colinergici de tip N2dispui pe celulele cromafine.

Efecte: Elibereaz n circulaia sanguin adrenalina (80%), noradrenalin (20%) i dopamin.

Observaii: Catecolaminele sunt eliberate n snge, deci au efecte generale.

B2. REGLAREA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR PE TERMEN MEDIU I LUNG (Reglarea umoral)

Acioneaz lent comparativ cu reglarea prin sistem nervos, n interval de ordinul ore zile.Exist dou tipuri de reglare umoral:

1. Prin substane vasoactive eliberate n snge sau n apropierea muchilor netezi din peretelevaselor sanguine (MN-VS). Aceste substane au urmtoarele efecte:

Modific tonusul vasomotor la nivelul arterelor i venelor, deci modific presiuneaarterial.

Modific distribuia fluxului sanguin.2. Mecanisme prin care se modific volumul de snge circulant (volemia) i volumul extracelular

Pe larg:

1. Compui vasoactivi cu aciune endocrin i paracrin

a. Amine biogene: adrenalin, serotonin, histamin.b. Peptide sau proteine vasoactivec. Derivai de acid arahidonicd. Gaze monoxidul de azot (NO)

a.

Amine biogeneAdrenalina este sintetizat n:

- medulosuprarenal (MSR) i este eliberat n snge (80%)-

neuronii simpatici postganglionari i este eliberat n spaiul sinaptic(20%)

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

7/23

Receptorii pentru adrenalin sunt:

- 1 se gsesc n MN-VS, efectul stimulrii constnd n vasoconstricie.

- 2 se gsesc n MN-VS, efectul stimulrii constnd n vasodilataie.

- 1 se gsesc n cord, efectul constnd n stimularea proprietilormiocardului; ponderea mai mare avnd-o creterea frecvenei

cardiace i creterea contractilitii miocardului.-

Observaii:

Receptorii 2se gsesc n vasele sanguine din muchii scheletici, cord, ficat iMSR, deci adrenalina nu este un vasodilatator sistemic.

Adrenalina (A) are afinitate asemntoare pentru receptorii i .

Noradrenalina (NA) are afinitate mai mare pentru receptorii dect pentru

receptorii .Adrenalina eliberat din MSR n condiii de repaus sau de activitate normalnu are pondere important n reglarea sistemului cardiovascular comparativcu NA eliberat din neuronii simpatici postganglionari.

Adrenalina eliberat n condiii de stimulare a MSR, n situaii de stres i nreacii de tipul Fight or Flight, ajunge n snge i are efecte intense pe

organele cu receptori 2, prelungind n timp i modulnd efectele stimulriisimpatice.

Serotonina este sintetizat n neuroni serotoninergici, celuleenterocromafine, celule cromafine din MSR, trombocite i mastocite.Receptorii pentru serotonin sunt: 5H2Ai 5H2B. Receptorii sunt plasai n MN-VS.Efecte: vasoconstricie.

Observaii:Serotonina nu particip la reglarea sistemic.Serotonina particip la reglarea local, are podere semnificativ n leziunilevasculare prin intervenia n hemostaz.

Histamina este sintetizat n neuroni i mastocite. Este eliberat n leziunitisulare i n inflamaie.Receptorii pentru histamin prezeni n MN-VS sunt receptori de tip H2.Efecte:vasodilataie, relaxarea musculaturii netede, contracia musculaturiinetede din viscere.Observaii:

Histamina produce contracia musculaturii netede din bronhii n astmulbronic.

b. Peptide sau proteine vasoactiveAngiotensina II este un vasoconstrictor puternic.

Sintez (conform schemei din figura de mai jos):

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

8/23

Fig. 1. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron.

Receptoriipentru angiotensina II sunt:- Receptorii membranari AT1.

Efecte:- Controlul volemiei: ANG II stimuleaz eliberarea aldosteronului, care

regleaz eliminarea Na+i K+la nivelul tubului distal al nefronului.-

Controlul rezistenei periferice: ANG II produce vasoconstricie.Mecanismele vasoconstriciei sunt:

- ANG II acioneaz direct pe receptorii AT1din MN-VS;- Crete eliberarea NA din terminaiile axonale simpatice;- Crete eliberarea endotelinelor la nivelul endoteliului

vascular.Alte efecte ale ANG II:

-

Crete contractilitatea miocardului;- Scade fluxul plasmatic renal, producnd creterea reabsorbiei Na+la

nivel renal;- Stimuleaz corticosuprarenala n sensul eliberrii de aldosteron;- n SNC stimuleaz: setea i eliberarea argininvasopresinei (AVP), care

are efect vasoconstrictor;-

Faciliteaz eliberarea NA la nivelul terminaiilor nervoase simpaticepostganglionare;

- Acioneaz asupra factorului de cretere cardiac, favoriznddezvoltarea hipertrofiilor miocardice;

- Are efect proliferativ asupra endoteliului vascular cu rol nremodelarea pereilor vasculari.

-

Angiotensinogen(sintetizat n ficat i eliberat n snge)

(- 10 aa)Renin(eliberat din rinichi)

Angiotensin I

(- 8 aa)

ACE(enzima de conversie eliberat din celuleleendoteliale, mai ales din plmn)

Angiotensin II

Aminopeptidaze

Angiotensin III(peptide cu activitate redus)

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

9/23

Mecanism de aciune intracelularn MN-VS, ANG II se leag cu proteina G cuplat cu receptorii AT1. Se activeazcalea fosfolipaz C-IP3 / DAG rezultnd creterea [Ca2+]i i consecutivvasoconstricie.Observaii:

-

ANG II nu are concentraie suficient de mare n plasm pentru aproduce vasoconstriciei sistemic. Are importan n hemoragii, efortfizic i alte situaii n care scade fluxul sanguin renal, scade presiuneade perfuzie la rinichi, situaii n care rinichiul elibereaz renin.Creterea concentraiei plasmatice a ANG II produce vasoconstriciela nivelul rinichiului i altor viscere.

- Sistemul renin-angiotensin tisular dispus n peretele vaselor dinplmn, miocard i creier produce ANG II cu rol n reglarea local acirculaiei.

Argininvasopresin (AVP).

Sintez: hipofiza posterioar.Receptori: V1a n MN-VS.Efecte:

- Antidiuretic- Vasoconstrictor la concentraii mult mai mari dect concentraiile

necesare pentru efectul antidiuretic.Observaii:

- Nu particip n reglarea sistemic;- Are importan numai n ocul hemoragic.

Endoteline

Sintez: celulele endoteliale.Receptori: ETA n MN-VS.Efecte: vasoconstricie prin aciune paracrin.

Factor natriuretic atrialSintez: celulele musculare atriale n cazul distensiei atriale i stimulrii princatecolamine, endoteline i ADH.Receptori: A n MN-VS.Efecte:

- Vasodilatatoare- Diuretic, reduce volumul plasmatic.

Alte peptide natriuretice:-

Urodilatin: are rol n eliminarea renal de ap i electrolii;- Peptidul natriuretic cerebral este sintetizat n hipertrofii i insuficien

cardiac;- Peptidul natriuretic de tip C este sintetizat n: SNC, hipofiza anterioar,

rinichi, celule endoteliale din vasele sanguine.Receptoriide tip A i tip B, mediaz efectele renale i cardiovasculare. Mecanismintracelular: activeaz sistemul goanilatciclaz-GMPc.Receptorii de tip C au rol n metabolizarea peptidelor natriuretice prininternalizarea complexului hormon-receptor si in metabolizarea extracelularprin endopeptidaze.Efecte:

-

Vasodilataie- Crete permeabilitatea vascular

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

10/23

- Controlul volemiei prin efect natriuretic- Efecte renale prin aciune direct pe vasele renale- Efecte asupra funciei tubulare prin antagonizarea SRAA-

Inhibiia procesului de remodelare vascular

KinineleTipuri de kinine:1. Bradikinin(9aa), este format n plasm.2. Lizil-bradikinin(10aa), se gsete n esuturi.3.

Methionil-bradikinin, segsete n urin.Receptori: Pentru bradikinin receptorul este de tip B2pe celulele endoteliale.Efecte:

- Vasodilatatoare prin eliberare de NO i prostaglandine- Relaxeaz musculatura neted.- Contract musculatura neted din viscere.

n plasm:

Fig. 2. Sinteza kininelor.

Observaii:Kininele sunt degradate de kininazele I i IIKininaza II este identic cu enzima de conversie.

Kininogen

Kalicreine(enzime prezente n: plasm, esuturi, glandesalivare, pancreas, glande sudoripare, glandeintestinale, rinichi)

Kinine

F XII

Plasmin

Fragmente cu activitate proteolitic

Prekalicrein Kalicrein

Kininogen

Kinine

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

11/23

Prostaglandinele

Tipuri de prostaglandine:1. Prostaciclina(PGI2), este un puternic vasodilatator

Receptori: prostanoid IP n MN-VS.

2.

Prostaglandina E2 (PGE2), are efect vasodilatator.Receptori: prostanoid de tip EP2i EP4n MN-VS.

NO

Sintez:NO-sintetaza acioneaz asupra argininei n celulele endoteliale.Efecte: NO activeaz guaninilciclaza solubil n MN-VS cu efect vasodilatatorprin mecanism paracrin.

2. Mecanisme prin care se modific volumul de snge circulant (volemia) i volumul extracelular

Rinichiuleste regulator primar pe termen lung al presiunii arteriale medii prin controlul volumului delichid extracelular.Observaie: volumul de lichid extracelular = volumul plasmei + volumul lichidului interstiial.

Mecanisme de reglare a volumului de lichid extracelulara.

Reglare pe termen scurt prin receptori de presiune nalt (high pressure) din sinusul carotidiani aort. Sunt implicate reflexe baroreceptoare care regleaz presiunea arterial prin efectecardiovasculare directe.

b. Reglare pe termen lung prin receptori de presiune joas (low pressure) din artera pulmonar,jonciunea atrii vene, atrii i ventriculi. Sunt implicate reflexe baroreceptoare care regleazvolumul sanguin prin efecte cardiovasculare directe i indirecte.

c.

Reglare pe termen lung prin ali senzori: baroreceptori din artera renal, receptori de ntindere(stretch) din ficat i miocitele atriale i osmoreceptori din SNC.

Rinichiul primete semnale de la senzori din periferie i aioneaz prin modificarea ratei de excreie aNa+n urin.Concluzii: Reglarea volumului extracelular pe termen lung se realizez prin 4 ci paralele:

1.

Sistemul RAA2. SN vegetativ3. AVP eliberat de hipofiza posterioar4. FNA din miocitele atriale

Rolul endoteliului vascular n reglarea cardiovascular

Funciile endoteliului vascular:1. Eliberarea de substane vasoactive: NO, endoteline, prostaciclin, angiotensin I i II.2.

Protecia muchiului neted vascular fa de vasoconstricie; se realizez prin substanevasodilatatoare de tipul: acetilcolina, serotonin, bradikinin, etc.

3. Activitatea enzimatic: sinteza enzimei de conversie a angiotensinei 1.4. Efecte antitrombotice: barier mecanic ntre sngele circulant i esutul subendotelial,

sintez de trombomodulin, sintez de prostaciclin, sinteza activatorului tisular alplasminogenului.

5.

Sinteza de factori de cretere ai muchiului neted (factorul de cretere derivat dinendoteliu).

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

12/23

Endoteliul vascular sintetizeaz substane cu aciune asupra muchiului MN-VS, cu rol n reglarea locala circulaiei. Substanele sintetizate i secretate au efecte:

Vasodilatatoare: prostaciclina, NO, factorul endotelial hiperpolarizant;Vasoconstrictoare: endotelina.

Prostaciclina (PGI2)Efecte vasodilatator i antiagregant plachetar; efectele sunt mediate intracelular prin creterea AMPc.Sinteza se realizez din acid arahidonic pe calea ciclooxigenazei.Caracteristici: este o substan instabil, inactivat de enzime locale i antiinflamatoare nesteroide(indometacin).

NOEste un gaz sintetizat din L-arginin sub ciunea enzimei NO-sintetaz care are 3 izoforme:

Endotelial, prezent n celulele endoteliale i endocardice;Neuronal, prezent n nervi i miocite cardiace; Inductibil exprimat n diferite celule, sub influena citokinelor.

Acetilcolina, bradikinina, serotonina i stresul de forfecare la suprafaa celulelor endoteliale au efectvasodilatator prin eliberarea NO n circulaie.NO difuzeaz n fibrele musculare din peretele vaselor sanguine i scade [Ca2+]i prin sistemulguanilatciclaz-GMPc.Efectul vasodilatator prin NO este continuu, acesta fiind transformat rapid n peroxidnitric la contactulcu oxigenul.

Factorul vasodilatator hiperpolarizantEste derivat din endotelin.Face parte dintr-un grup de factori care activeaz canalele de K+ din membrane i producehiperpolarizarea membranei muchilor netezi.Efectul este de vasodilataie pe arterele mici.

EndotelineleSunt substane puternic vasoconstrictoare sintetizate de endoteliile vasculare.ET-1 (endotelina 1) este sintetizat sub aciunea unor substane ca: trombina, angiotensina II i ADH.

Observaii: Rspunsul anormal al endoteliului vascular este numit sindrom de disfuncie endotelial ieste un marker de risc precoce n boli cardiovasculare de tipul ateromatoz, hipertensiune arterial.

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

13/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

14/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

15/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

16/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

17/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

18/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

19/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

20/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

21/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

22/23

7/25/2019 Reglarea Sistemului Cardiovascular

23/23